anestesia en revascularizacion miocardica
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ANESTESIA EN REVASCULARIZACION
MIOCARDICA
Dr. Richard Hinojosa Galindo
ANESTESIOLOGiA Y TERAPIA INTENSIVA CARDIOVASCULAR
EPIDEMIOLOGIA
La enfermedad arterial coronaria sigue siendo la principal causa de muerte en los países industrializados.
En EEUU cada año se realizan mas de 500,000 procedimientos de revascularización con injerto de derivación arterial coronaria
MORTALIDAD POR ENFERMEDAD CORONARIA EN CHILE
0
10.000
20.000
30.000
40.000
1990 2000 2010 2030
EPIDEMIOLOGIA
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte de la población adulta en el Perú, donde alrededor de tres infartos se registran diariamente, según la Sociedad Peruana de Cardiología.
Uno de cada cuatro peruanos mayores de 18 años sufre de HTA, casi 1 de cada 10 mayores de 18 años tiene el colesterol elevado, mientras el 26% de la población fuma (40% hombres y 13% mujeres).
Angina Crónica Angina Vasoespástica Angina Inestable Infarto del Miocardio Insuficiencia Cardíaca Muerte Súbita
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ISQUEMIA MIOCARDICA
PATOGENESIS DE ENFERMEDAD ATEROSCLEROTICA
FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD ATEROSCLEROTICA
FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD ATEROSCLEROTICA
HISTORIA Y PERSPECTIVAS DE LA RVM
1951. Vineburg implanta la AMI directamente el miocardio.
1967. Favaloro y Effler realizan derivaciones con vena safena invertida.
1968. Green realiza la anastomosis de la AMI directamente en una arteria coronaria.
Años 90. Ingresa el uso de estabilizadores miocárdicos, cirugía mínimamente invasiva, revascularización transmiocardica, cirugía robótica.
El EuroSCORE se comporta como un modelo probabilístico útil en un hospital público y docente. Por ello puede ser utilizado para estimar el riesgo de mortalidad en pacientes intervenidos de derivación coronaria y evaluar los resultados de la práctica asistencial. El modelo logístico es el más fiable, especialmente en pacientes en mayor riesgo.
EVALUACION DE RIESGO
EUROSCORE ADITIVO
EVALUACION DE RIESGO
La viabilidad y funcionamiento del corazón se basan en el EQUILIBRIO, relativamente delicado, entre el aporte y la demanda de oxigeno.
APORTE/DEMANDA MIOCARDICO DE OXIGENO
Normofuncionamiento: Equilibrio entre demandas y ofertas.
Desequilibrio: Hipoxia miocárdica. (Insuficiencia coronaria)
AUMENTAR EL APORTE
VD coronarios Nitratos
Bloqueantes cálcicos
DISMINUIR EL CONSUMO
Bloqueantes
Bloqueantes cálcicos
Nitratos
TRATAMIENTO FISIOPATOLOGICO
SOBRE LA “SANGRE”
AAS
Clopidogrel
Inhibidores IIb/IIIa
Heparina
Trombolíticos
SOBRE LA PLACA
Hipolipemiantes
TRATAMIENTO FISIOPATOLOGICO
FuerzasFuerzas compresivascompresivas extravascularesextravasculares
FactoresFactores humoraleshumorales
ControlControl neuralneural
AutorregulaciónAutorregulación
Control Control metabólicometabólico
RESISTENCIA RESISTENCIA VASCULARVASCULAR
FLUJO SANGUINEOFLUJO SANGUINEO CORONARIOCORONARIO
Fase diastólicaFase diastólica
CAPACIDAD DE CAPACIDAD DE TRANSPORTE DE OTRANSPORTE DE O22
APORTEAPORTE DEMANDADEMANDA
RITMO CARDIACORITMO CARDIACO
CONTRACTILIDADCONTRACTILIDAD
TENSION DE LA PARED TENSION DE LA PARED SISTOLICASISTOLICA
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL APORTE Y DEMANDA DE OXIGENO
CONSUMO DE OXIGENO MIOCARDICO
Ciclo cardiaco: se producen cambios dinámicos de la geometría cardiaca en sístole y diástole con variación drástica del grosor y curvatura de la pared del ventrículo
TENSION DE LA PARED VENTRICULAR
Directamente proporcional a la Pº dentro del
ventrículo y al diámetro ventricular, e
inversamente proporcional al grosor de la pared.
ESTRÉS (TENSION) DE LA PARED VENTRICULAR
Ley de Laplace
Determina que en una esfera la presión dentro de ella se correlaciona directamente con la tensión y el grosor de la pared e inversamente con el radio de la esfera
El estrés de la pared es el principal determinante del consumo de oxigeno miocárdico.
TENSION DE LA PARED VENTRICULAR
El MVO2 se incrementa con el aumento de la
FC, de la precarga, de la poscarga y de la
contractilidad.
Especialmente importante es la generación
de presión dentro del Ventrículo (tensión).
CONSUMO MIOCARDICO DE OXIGENO
ml O2/min x 100 gr
En ejercicio consume 70 mL.
En reposo consume normalmente 8 mL.
Consume 5.6 mL en corazón latiendo vacío.
Consume 1.1 en parada inducida por potasio.
Consume 0.8 mL en parada inducida con
enfriamiento.
CONSUMO MIOCARDICO DE OXIGENO
ANATOMIA CORONARIA
Se define por la arteria que da origen al ramo DP que nutre la pared posterior del VI.
85% --- CDEl resto son de la Cx o codominancia.
DOMINANCIA
Electrocardiografía.Electrocardiografía. Barato, indicado 5 Barato, indicado 5
derivadas.derivadas. Análisis del segmento ST.Análisis del segmento ST. Onda T.Onda T.
Montorización de arteria Montorización de arteria pulmonar.pulmonar. Cuando los riesgos quedan Cuando los riesgos quedan
compensados con las compensados con las ventajas.ventajas.○ Precarga, GC, Resistencias Precarga, GC, Resistencias
vasculares, FE de VDvasculares, FE de VD ecotransesfágicoecotransesfágico
MONITORIZACION
Evitar los incrementos del consumo de oxigeno miocardico.
Evitar la taquicardia, esta compromete la oferta de oxigeno frente a cualquier PAM.
Apreciar el patrón isquémico basal del paciente continuamente en el pre e intraoperatorio. Cualquier evento debe ser manejado apenas sea reconocido.
METAS ANESTESICAS
IMBALANCE MIOCARDICO
IsquemiaIsquemiaAnginaAnginaInfartoInfarto
ArritmiasArritmiasICCICC
MuerteMuerte
OFERTA OFERTA DE DE
OXIGENOOXIGENO
DEMANDA DEMANDA DEDE
OXIGENOOXIGENO
RETO RETO PRINCIPALPRINCIPAL
INDUCCION Y INDUCCION Y MANTENIMIENTO MANTENIMIENTO
ANESTESICOANESTESICO
MANTENER EL MANTENER EL EQUILIBRIO EQUILIBRIO
ENTRE ENTRE DEMANDA Y APORTEDEMANDA Y APORTE
DE O2DE O2
MANEJO INTRAOPERATORIO
La ketamina no es de elecciónAumenta FCAumenta PAAumenta consumo de oxigeno
La laringoscopia e intubación se acompaña de estimulación simpática.
Laringoscopia 15 seg.Lidocaina 1.5 mg/kg (90seg. Antes)Nitroprusiato 1 a 2 mcg/kg (15 seg. Antes)Esmolol 100 a 300 mcg/kg (antes y durante)Fentanilo 1 a 3 mcg/kg (antes)Nitroglicerina 0.25 a 1.0 mcg/kg (infusión –
preventiva)
INDUCCION ANESTESICA
Función ventricular normal (controlar la depresión miocárdica)Isoflurano, sevoflurano y desflurano.N2O – opioídes / vecuronio, cisatracurio
Deterioro severo de función ventricular (no puede controlarse la depresión miocárdica)
Opioídes (mejor que anestésicos volátiles) Fentanilo 50 a 100 mcg/kg
Para asegurar la amnesia: BZD, baja dosis de anestésicos volátiles.
Vecuronio, Cisatracurio.
* La anestesia regional es aceptable, pero deteriora el FSCor (Estreches por ateroesclerosis) que es dependiente de presión
MANTENIMIENTO ANESTESICO
PROCEDIMIENTO ANESTESICO FAST TRACK EN LA FACULTASD DE MEDICINA ROBERT WOOD JOHNSON
La cirugía coronaria sin CEC se considera una técnica alternativa de revascularización miocárdica tan segura como la técnica con CEC.
REVASCULARIZACION MIOCARDICASIN CEC
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE CIRUGIA DE BYPASS ARTERIAL CORONARIO SIN CEC (OPCAB)
CONSIDERACIONES ANESTESICAS:
Administrar dosis total o mitad de heparina. Maquina de CEC debe estar lista, si se
requiriera.
REVASCULARIZACION MIOCARDICASIN CEC
CONSIDERACIONES ANESTESICAS:
Durante la anastomosis distal administrar cargas de líquidos intravenosos junto con infusión intermitente o de dosis bajas de algún vasopresor.
Durante anastomosis proximal usar vasodilatador para reducir la presión sistólica a 90 – 100 mmHg durante el pinzamiento aórtico.
REVASCULARIZACION MIOCARDICASIN CEC
GRACIAS…..