Katherine HenríquezUROLOGÍA

VARICOCELE

VARICOCELEDEFINICIÓN

Dilatación del plexo venoso pampiniforme y de la vena

espermática interna

VARICOCELEEPIDEMIOLOGÍA

Patología escrotal más común

15-20% adultos

30-40% adultos con infertilidad

Desarrollo durante adolescencia

Frecuencia en 16% de adolescentes

Menos frecuente en obesos

Asociación con menor IMC

56.5% prevalencia en familiares 1° grado consanguinidad

Khera M, Lipshultz L. Evolving approach to the varicocele. Urol Clin North Am 2008;35(2):183–9.Nielsen ME, Zderic S, Freedland SJ, et al. Insight on pathogenesis of varicoceles: relationship of varicocele and body mass index. Urology 2006;68(2):392–6.

VARICOCELEDRENAJE VENOSO TESTICULAR

VARICOCELEDRENAJE VENOSO TESTICULAR

Vena espermática interna

Izquierdo → vena renal izquierda

Derecho → vena cava inferior

Vena vasal (deferencial) → vena vesical inferior

→ vena hipogástrica → vena iliaca interna

Vena espermática externa (cremastérica) → vena epigástrica inferior

→ vena iliaca externa

VARICOCELEEPIDEMIOLOGÍA

Izquierdo 80-90%

Ángulo perpendicular de vena testicular hacia renal izquierda

Ausencia de valvas antirreflujo en la unión de vena testicular con renal izquierda

↑ presión de vena renal por compresión entre arteria mesentérica superior y aorta (efecto cascanueces)

Vena renal izquierda es 8-10 cm más larga que la derecha con mayor resistencia al flujo

VARICOCELEFISIOPATOLOGÍA

Intercambio contracorriente de

calor de sangre arterial a venosa

(↓ 37° a 33°C)

MecanismoALTERADO

Temperatura sangre arterialTemperatura testicularFlujo sanguíneo testicular

Efecto Varicocele• progresivo• cumulativo

VARICOCELEFISIOPATOLOGÍA

• Atrofia células de Leydig ↓ testosterona intratesticular ↑ FSH/LH

• Disfunción células Sertoli↓ inhibina B

• Alteración de la espermatogénesis

REFLUJO VENOSO

VARICOCELECLÍNICA

Mayoría asintomático

Dolor escrotal que mejora al acostarse

Empeora con el ejercicio físico

Masa escrotal izquierda

Consistencia “bolsa de gusanos”

↑ tamaño de pie y con valsalva

VARICOCELECLASIFICACIÓN CLÍNICA

VARICOCELECLÍNICA

Varicocele izquierdo → Varicocele bilateral

35-40% durante examen escrotal

80% por imagenología

Varicocele clínico izquierdo coexiste con varicocele derecho subclínico

VARICOCELEDIAGNÓSTICO

Ultrasonido escrotal con Doppler

Sensibilidad 97%, Especificidad 94%

2 ó 3 venas con diámetro > 3 mm con flujo retrógrado en Valsalva

VARICOCELEDIAGNÓSTICO

CT o ultrasonido abdominal/pélvico

Inicio súbito

No reduce en supino

Lado derecho

VARICOCELEINFERTILIDAD

Pobre drenaje venoso interrumpe el intercambio de calor del cordón espermático

Elevación de temperatura escrotal

Alteración de espermatogénesis

Varicocele es la causa más común de infertilidad

Khera M, Lipshultz L. Evolving approach to the varicocele. Urol Clin North Am 2008;35(2):183–9.

VARICOCELEINDICACIÓN QUIRÚRGICA

Dolor testicular persistente

Atrofia testicular (volumen < 20 ml, longitud < 4 cm)

Pareja infértil

Presencia de varicocele no significa necesariamente tratamiento quirúrgico

VARICOCELEINDICACIÓN QUIRÚRGICA

Arresto del crecimiento testicular en 25-75% de los adolescentes

VARICOCELEINDICACIÓN QUIRÚRGICA

Pareja infértil

Varicocele grado II y III

Espermograma anormal

Pareja femenina con fertilidad normal o infertilidad potencialmente corregible

Male Infertility Best Practice Policy Committee of the American Urological Association; Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Report on varicocele and infertility . Fertil Steril 2004;82(Suppl 1): S142–5.

VARICOCELETÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Retroperitoneal

Inguinal

Subinguinal (microscópica) → Menor tasa de complicaciones

Laparoscópica

Al-Kandari AM, Shabaan H, Ibrahim HM, et al. Comparison of outcomes of different varicocelectomy techniques: open inguinal, laparoscopic, and subinguinal microscopic varicocelectomy: a randomized clinical trial. Urology 2007; 69:417–20.

Igual efectividad en revertir parámetros anormales del espermograma

VARICOCELETÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Al-Kandari, Shabaan, Ibrahim, Elshebiny, and Shokeir. Comparison of Outcomes of Different Varicocelectomy Techniques: Open Inguinal, Laparoscopic, and Subinguinal Microscopic Varicocelectomy: A Randomized Clinical Trial. UROLOGY 69: 417– 420, 2007.

VARICOCELETÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Al-Kandari, Shabaan, Ibrahim, Elshebiny, and Shokeir. Comparison of Outcomes of Different Varicocelectomy Techniques: Open Inguinal, Laparoscopic, and Subinguinal Microscopic Varicocelectomy: A Randomized Clinical Trial. UROLOGY 69: 417– 420, 2007.

VARICOCELETÉCNICAS QUIRÚRGICAS

VARICOCELEVARICOCELECTOMÍA RETROPERITONEAL

Procedimiento de Palomo

VARICOCELEVARICOCELECTOMÍA INGUINAL

Procedimiento de Ivanissevich

VARICOCELEVARICOCELECTOMÍA SUBINGUINAL

MICROSCÓPICA

VARICOCELEVARICOCELECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

VARICOCELETRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Menos invasivo (percutáneo)

Embolización retrógrada

Escleroterapia anterógrada

Beutner S, May M, Hoschke B, et al. Treatment of varicocele with reference toage: a retrospective comparison of three minimally invasive procedures. Surg Endosc2007;21:61–5.

Tasa de complicación similarTasa de falla mayor a la laparoscopia

VARICOCELERESULTADOS QUIRÚRGICOS

Varicelectomía

Mejoría de parámetros anormales de espermograma

¿Mayor tasa de embarazos?

MetaanálisisOR 1.1

CI 0.73 – 1.68

Evers JL, Collins JA. Assessment of efficacy of varicocele repair for male subfertility: a systematic review. Lancet 2003;361:1849–52.Evers JL, Collins JA, Evers Johannes. Surgery or embolisation for varicocele in subfertile men (Cochrane Review). Chichester, UK: John Wiley and Sons, Ltd; 2007. The Cochrane Library Issue 1. Richardson I. Outcomes of varicocelectomy treatment: an updated critical analysis. Urol Clin North Am 2008;35:191–209.

VARICOCELERESULTADOS QUIRÚRGICOS

Richardson, Grotas, Nagler. Outcomes of Varicocelectomy Treatment: An Updated Critical Analysis. Urol Clin N Am 35 (2008) 191–209

VARICOCELERESULTADOS QUIRÚRGICOS

VARICOCELERESULTADOS QUIRÚRGICOS

La evidencia no apoya la varicocelectomía como tratamiento seguro de infertilidad masculina

VARICOCELECOMPLICACIONES QUIRÚRGICAS

Hidrocele postvaricocelectomía 7%

Por obstrucción linfática

6.4% retroperitoneal vs 1.6% subinguinal microscópico

Atrofia testicular

Por lesión de arteria testicular

Hematoma inguino-escrotal

Infección de herida quirúrgica

Ghanem H, Anis T, El-Nashar A, et al: Subinguinal microvaricocelectomy versus retroperitoneal varicocelectomy: comparative study of complications and surgical outcome. Urology 64: 1005– 1009, 2004.

VARICOCELECOMPLICACIONES QUIRÚRGICAS

Recurrencia de varicocele 0.6-45%

Retroperitoneal 15.1% vs subinguinal microscópica 2.1%

Incidencia de hidrocele Recurrencia de varicocele

Sin magnificación 5.9 % 8.8 %

Con magnificación 2.9 % 2.9 %

Microcirugía 0 % 0 %

Cayan S, Acar D, Ulger S, et al: Adolescent varicocele repair: long-term results and comparison of surgical techniques according to optical magnification use in 100 cases at a single university hospital. J Urol 174: 2003–2006, 2005.Cayan S, Kadioglu TC, Tefekli A, et al: Comparison of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele. Urology 55: 750–754, 2000.

Microcirugía es la mejor técnica con la menor tasa postoperatoria de formación de hidrocele y recurrencia de varicocele

¡ GRACIAS !