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VARICOCELE

INTRODUCCIÓN

El varicocele consiste en la dilatación y tortuosidad anormal del plexo panpiniforme, en el interior del cordón espermático.

El varicocele izquierdo es común, y afecta a 15% de la población masculina incluyendo niños. El que se eleva en el paciente infértil con variación de 21 a 41%. La incidencia por edades es de 6% a los diez años, 15% a los 13 años. Su localización en el lado derecho es de aproximadamente 1 a 7%, el izquierdo más frecuente es de 78 a 93%, reportándose como bilateral del 2 al 20%.

En la antigüedad se conocía bajo el nombre de cirsocele y Celsus propuso que el testículo ipsilateral se volvía más pequeño, como resultado de un aporte insuficiente de sangre.

El manejo quirúrgico del varicocele en la pubertad puede disminuir la frecuencia de atrofia testicular comparativamente con aquellos pacientes sin tratamiento quirúrgico del mismo (varicocelectomía).

A pesar de su prevalencia y de largo tiempo de familiaridad de los médicos con el varicocele, la patogénesis de este problema no ha quedado clara hasta la fecha. Han sido sugeridas numerosas diferentes etiologías para el varicocele izquierdo, principalmente la ausencia de valvas en la vena espermática izquierda y el llamado fenómeno cascanuez.

Se ha puesto mucho énfasis en problemas de infertilidad y aproximadamente el 30% de los hombres infértiles presentan varicocele, representando la causa más frecuente de infertilidad masculina posible de tratamiento quirúrgico.

Dublin y Amelar, en 1970 realizaron un sistema general de clasificación del grado de varicocele. (Cuadro 1).

FORMA DE PRESENTACIÓN

Como ya se mencionó el varicocele es la dilatación del plexo panpiniforme el lado que se afecta más frecuentemente es el izquierdo. Estas venas desembocan en la vena espermática interna, en la región del anillo inguinal interno. Se sitúa por fuera del conducto deferente en el anillo inguinal interno; la del lado izquierdo desemboca en la vena renal, y la del lado derecho desemboca en la vena cava.

Se ha atribuido como válvulas incompetentes a la vena correspondiente que combinado con el efecto de gravedad puede conducir paulatinamente a la dilatación y elongación de estas venas en forma gradual.

Se puede encontrar dolor en la región, particularmente en los varones sexualmente castos.

En la exploración de un varón con varicocele se debe de realizar de pie y se encontrará una masa de venas dilatadas, tortuosas y situadas por detrás y encima del testículo, la dilatación puede aumentar con la maniobra de Valsalva. En posición recumbente, la dilatación venosa desaparece. En algunas ocasiones se puede encontrar atrofia testicular por alteraciones en la circulación.

ESTUDIOS

Jhonson y Col. estudiaron a 1592 jóvenes de la Fuerza Aérea, de los cuales 151 presentaban varicocele (9.5%), se les realizó análisis seminal en 94 de los jóvenes y demostró disminución de la concentración de espermatozoides en un 25% y disminución de la motilidad en un 56%.

MacLeod (1969) encontró hallazgos similares detectando varicoceles en 9.4% de 8,000 varones, la mitad de los cuales presentaban un semen deficiente.

Braedel (1994) en un estudio con 659 pacientes les realizo una venografía para la evaluación de varicocele izquierdo idiopático antes de escleroterapia. En 484 casos no se pudo demostrar valvas en la vena espermática izquierda, en 172 se demostró valvas competentes y una inserción de la vena espermática en una posición atipica, especialmente dentro del sistema venoso intrarrenal con flujo retrogrado (26.2%). En 103 pacientes (15%) se encontró estenosis de la vena renal. En tanto que sólo en 3 pacientes (0.5%) se observó estenosis en el curso de la vena ilíaca izquierda, sugerente del llamado fenómeno de cascanueces distal. Braedel y col. proponen que durante la embriogénesis ocurren alteraciones en el desarrollo del sistema venoso secundario y esto da origen al varicocele izquierdo idiopático.

Desde el reporte de Tulloch de un paciente azospérmico que alcanzó una recuperación afortunada después de varicocelectomía bilateral, el varicocele escrotal se ha vuelto extensamente reconocido como causa de infertilidad masculina.

Kondoh (1993) estudió a 64 hombres de 26 a 41 años con función normal de la glándula tiroides, adrenal y pituitaria, sin evidencia de disfunción sexual, pero infértiles desde los últimos 24 meses; se les realizaron cuando menos tres análisis de esperma a cada uno demostrando disminución en el recuento de espermatozoides (menos de 40 x 106/ml) y disminución de la motilidad (menos de 60%). Todos tuvieron un varicocele izquierdo idiopático clínicamente palpable con o sin maniobra de Valsalva, pero sin varicocele derecho palpable clínicamente. Se ligó la vena espermática izquierda con el procedimiento modificado de Palomo a todos los pacientes. Sus espermatobioscopias fueron evaluadas meses después. Se realizó US con una sonda linear de 3.5MHz en el cuello del escroto (como se había realizado en el izquierdo), adoptándose la clasificación de Rubin que es la dilatación del diámetro principal de la vena dominante durante la maniobra de Valsalva de más de 1.00mm comparado con la relajación en posición vertical. (en algunos pacientes también se realizo US Doppler).

De 56 pacientes a los que se les pudo realizar el US del lado derecho 30 presentaron varicocele derecho subclínico (diagnosticado por sonografía) grupo 1, de los 26 restantes

sólo se mostró clínicamente y por sonografía varicocele izquierdo grupo 2 (véase Cuadro 2)

Con relación a la técnica diagnóstica usada la sonografía escrotal es controversial, siendo preferible con alta resonancia como con 7.5 a 10 MHz que 3.5 MHz. La certeza de la sonografía Doppler es reportada de casi el 90% en comparación a la venografía. En el postoperatorio se piensa que la combinación de ultrasonido Doppler y la escrotal es la mejor elección. (Al parecer de utilidad igual o mejor que la termografía radionuclear escrotal y la venografía gonadal).

Se concluye que el varicocele derecho subclínico también daña la espermatogénesis en pacientes que tienen un varicocele izquierdo clínico. Y anotan que ellos ligaran en el futuro los varicoceles derechos subclínicos.

TRATAMIENTO

Sólo hay quirúrgico. El método quirúrgico más útil es ligar las venas espermáticas internas en el anillo inguinal interno. Se puede realizar inclusive como pacientes externos. Recientemente se están realizando métodos percutáneos, como líquido esclerosante, para ocluir las venas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Braedel HU et al. A posible ontogenic etiology for idiopathic left varicocele (University of Saarland, Germany). J. Urol 1994; 151:62-66.

2. Kondoh N. et al. Significance of subclinical varicocele detected by scrotal sonography in male infertility: a preliminary report (University Osaka, Japon). Jj Urol 1993;1158-1160.

3. Walsh, Retik,Stamey,Vaughan. Campbell Urología. Sexta edición Panamericana 1994.

4. Okuyama A. et al. Surgical repair of varicocele at puberty: preventive treatment for fertility improvement. J. Urol 1980; 139:562

5. Dubin L. Amelar RD Varicocele size and results of varicocelectomy in selected subfertil men with varicocele. Fertil Steril 1970; 21:606-9