Valoración SecundariaValoración Secundaria

FRECUENCIAVENTILATORIA

SIGNOS VITALES

PULSO PRESIÓNARTERIAL

20 A 30 R/MIN

- Anomalía limítrofe

- Suplementos de O2

> 30 R/MIN

- Fase avanzada

- Ventilación asistida

- Volumen Corriente

< 60 / MIN

Isquemia cardiaca

Bloqueo cardíaco completo

100-120 / MIN Shock inicial con taquicardia

> 120 / MIN Shock Definitivo

> 140 situación crítica o muerte inminente

Hipovolemia Profunda

Pérdida de sangre > 30%

Fallan mecanismos de compensación

PA Sis. 90 mmHg

Evitar equiparar la presión arterial sistólica con el gasto cardíaco y Evitar equiparar la presión arterial sistólica con el gasto cardíaco y la perfusión de los tejidos.la perfusión de los tejidos.

Si hay hipotensión la hemorragia ya es de tipo III con gasto Si hay hipotensión la hemorragia ya es de tipo III con gasto cardíaco bajo y un trastorno de la oxigenación de los tejidos, cardíaco bajo y un trastorno de la oxigenación de los tejidos, aunque la tensión sistólica se haya mantenido normal.aunque la tensión sistólica se haya mantenido normal.

Cuando se valora a un paciente politraumatizado, debe recordarse Cuando se valora a un paciente politraumatizado, debe recordarse siempre que las lesiones encefálicas no causan hipotensión hasta siempre que las lesiones encefálicas no causan hipotensión hasta que el cerebro comienza a herniarse a través de la incisura y el que el cerebro comienza a herniarse a través de la incisura y el agujero occipital, la hipotensión se debe a una hipovolemia agujero occipital, la hipotensión se debe a una hipovolemia secundaria a otras lesiones.secundaria a otras lesiones.

Los lactantes pequeños (< 6 meses) constituye la excepción ya que Los lactantes pequeños (< 6 meses) constituye la excepción ya que puede surgir una hemorragia que conduce al shock hipovolémico puede surgir una hemorragia que conduce al shock hipovolémico en el interior del cráneo debido a que las suturas y fontanelas en el interior del cráneo debido a que las suturas y fontanelas permanecen aún abiertas.permanecen aún abiertas.

Evaluación del Shock hemorrágico Evaluación del Shock hemorrágico compensado y descompensadocompensado y descompensado

Signos Vitales Compensado Descompensado

Pulso Rápido, Taquicardia

Muy rápido, taquicardia pronunciada que progresa a

bradicardia

Piel Blanca, fria, húmeda

Blanca, Fría, Cérea

Límites de P.A. Normales Bajos

Nivel de conciencia

Sin alteración Alterado, desde desorientación a coma

Lesiones MusculoesqueléticasLesiones Musculoesqueléticas

FracturasFracturas

Hemorragias Internas ImportantesHemorragias Internas Importantes

más preocupantesmás preocupantes

FémurFémur PelvisPelvis

Se pierde de 2 a 4 unidades de Se pierde de 2 a 4 unidades de Mecanismos de aplastamientoMecanismos de aplastamientosangre (1000 a 2000 ml)sangre (1000 a 2000 ml) o caídas importanteso caídas importantes

Pérdida del 30 al 40% del volumenPérdida del 30 al 40% del volumen Hemorragia interna masiva en Hemorragia interna masiva en sanguíneo del adultosanguíneo del adulto el espacio retroperitoneal el espacio retroperitoneal

A veces la víctima de un traumatismo contuso presenta fracturas múltiples y un A veces la víctima de un traumatismo contuso presenta fracturas múltiples y un shock de clase III o IV sin signos de hemorragia externa, hemotórax, shock de clase III o IV sin signos de hemorragia externa, hemotórax,

hemorragia intra-abdominal o fractura pélvica.hemorragia intra-abdominal o fractura pélvica.

FactoresFactoresdede

confusiónconfusión

Edad

Forma Física

Embarazo

Enfermedadespreexistentes

Mediaciones

Intervalo entre lalesión y el tx

Edades extremas de la vida. Los traumatismos pueden causar Edades extremas de la vida. Los traumatismos pueden causar un shock descompensadoun shock descompensado

Los niños y adultos jóvenes tienen gran capacidad para Los niños y adultos jóvenes tienen gran capacidad para compensar la pérdida de sangrecompensar la pérdida de sangre

Los niños en shock descompensado constituyen una urgencia Los niños en shock descompensado constituyen una urgencia extremaextrema

Los ancianos son más propensos a complicaciones del shock Los ancianos son más propensos a complicaciones del shock prolongadoprolongado

En los atletas bien entrenados, la capacidad de compensaciónEn los atletas bien entrenados, la capacidad de compensaciónes mayor. Con frecuencias cardíacas en reposo de 40 a 50es mayor. Con frecuencias cardíacas en reposo de 40 a 50latidos/min. Una frecuencia cardíaca de 100 a 110 latidos/min olatidos/min. Una frecuencia cardíaca de 100 a 110 latidos/min ouna hipotensión indican una hemorragia importante.una hipotensión indican una hemorragia importante.

- El vol. sanguíneo aumenta hasta el 48% junto con la frecuencia - El vol. sanguíneo aumenta hasta el 48% junto con la frecuencia y gasto cardíaco.y gasto cardíaco.

- El feto se afecta porque la circulación placentaria es sensible a - El feto se afecta porque la circulación placentaria es sensible a los efectos de las catecolaminas liberadas en respuesta a la los efectos de las catecolaminas liberadas en respuesta a la situación de shock.situación de shock.

La capacidad de los pacientes con enfermedades gravesLa capacidad de los pacientes con enfermedades gravesprevias, para compensar la hemorragia o el shock es menor.previas, para compensar la hemorragia o el shock es menor.

- Los B-bloqueantes antagonistas del Ca para tratar la HTA, - Los B-bloqueantes antagonistas del Ca para tratar la HTA,

pueden impedir que se desarrolle una taquicardia compensadorapueden impedir que se desarrolle una taquicardia compensadora

para mantener su PA.para mantener su PA.

- La admon. de AINE para artritis y dolor musculoesquelético,- La admon. de AINE para artritis y dolor musculoesquelético,

pueden alterar la actv. de las plaquetas y la coagulación de lapueden alterar la actv. de las plaquetas y la coagulación de la

sangre.sangre.

Siempre se debe realizar una valoración completa incluso de Siempre se debe realizar una valoración completa incluso de los signos más sutiles de shock y debe sospecharse una los signos más sutiles de shock y debe sospecharse una hemorragia interna hasta que sea posible descartarla por hemorragia interna hasta que sea posible descartarla por completo.completo.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Asegurar la vía aérea y ventilar al paciente para mantener la Asegurar la vía aérea y ventilar al paciente para mantener la oxigenación.oxigenación.

Objetivos Principales del tratamiento del shock Objetivos Principales del tratamiento del shock

– Identificar la causaIdentificar la causa– Tratarla de forma lo más específica posibleTratarla de forma lo más específica posible– Apoyar la circulación.Apoyar la circulación.

Es frecuente identificar la causa de una hemorragia externa, peroEs frecuente identificar la causa de una hemorragia externa, perolas causas internas del shock no se peden tratar de forma las causas internas del shock no se peden tratar de forma

definitivadefinitivadebe trasladarse al paciente con rapidez al lugar de tratamientodebe trasladarse al paciente con rapidez al lugar de tratamientodefinitivo al tiempo que se mantiene la circulación de la mejordefinitivo al tiempo que se mantiene la circulación de la mejorforma posible.forma posible.

Reanimación PrehospitalariaReanimación Prehospitalaria

Mejorar la oxigenaciónMejorar la oxigenaciónde los hematíes en losde los hematíes en lospulmones mediante unpulmones mediante untratamiento adecuadotratamiento adecuado

de la vía aéreade la vía aérea

Proporcionar sosténProporcionar sosténrespiratorio con un sist. derespiratorio con un sist. debolsa, válvula y mascarillabolsa, válvula y mascarilla

con aporte de O2 encon aporte de O2 enconcentraciones elevadas.concentraciones elevadas. Controlar tanto unaControlar tanto una

hemorragia externa comohemorragia externa comouna interna a niveluna interna a nivel

prehospitalaria, en laprehospitalaria, en la

medida de lo posiblemedida de lo posible..

Mejorar la circulación paraMejorar la circulación paralograr un mayor aportelograr un mayor aporte

de hematíes oxigenadosde hematíes oxigenadosa los tejidos y favorecera los tejidos y favorecerla oxigenación celular.la oxigenación celular.

Instaurar un tratamientoInstaurar un tratamientodefinitivo tan pronto comodefinitivo tan pronto comosea posible para controlarsea posible para controlar

la hemorragia y reponer losla hemorragia y reponer loshematíes perdidos.hematíes perdidos.

Al decidir el tratamiento a administrar a un paciente en Al decidir el tratamiento a administrar a un paciente en shock deben plantearse cuatro preguntas:shock deben plantearse cuatro preguntas:

1.- ¿Qué origen tiene el shock del paciente?1.- ¿Qué origen tiene el shock del paciente?

2.- ¿Cuál es el tratamiento definitivo del shock 2.- ¿Cuál es el tratamiento definitivo del shock del paciente?del paciente?

3.- ¿Dónde recibirá el paciente el mejor 3.- ¿Dónde recibirá el paciente el mejor tratamiento definitivo?tratamiento definitivo?

4.- ¿Qué medida provisionales pueden tomarse 4.- ¿Qué medida provisionales pueden tomarse para corregir el estado del paciente durante su para corregir el estado del paciente durante su

evacuación al centro donde se realizará el evacuación al centro donde se realizará el tratamiento definitivo?tratamiento definitivo?

Vía AéreaVía Aérea

En todos los casos es necesario efectuar una valoración inicial En todos los casos es necesario efectuar una valoración inicial de la vía aérea. Los pacientes que precisan un tratamiento de la vía aérea. Los pacientes que precisan un tratamiento inmediato de la vía aérea son:inmediato de la vía aérea son:

– Los que no respiranLos que no respiran

– Los que tienen un compromiso respiratorio evidenteLos que tienen un compromiso respiratorio evidente

– Los que tienen frecuencias respiratorias superiores a Los que tienen frecuencias respiratorias superiores a 20 resp./min.20 resp./min.

– Los que emiten ruidos fuertes durante la respiración.Los que emiten ruidos fuertes durante la respiración.

RespiraciónRespiración

Recibir inicialmente Recibir inicialmente concentraciones de concentraciones de oxígeno lo más cercanas oxígeno lo más cercanas posibles al 100 % (Fio2 de posibles al 100 % (Fio2 de 1).1).

Vigilar la saturación de O2 Vigilar la saturación de O2 con pulsioximetríacon pulsioximetría

Reducir la cant. de O2 si el Reducir la cant. de O2 si el paciente no respira, iniciar paciente no respira, iniciar la asistencia respiratoria.la asistencia respiratoria.

No hiperventilar, sobre No hiperventilar, sobre todo en pacientes con todo en pacientes con shock hipovolémicoshock hipovolémico

Una ventilación muy rápida Una ventilación muy rápida o profunda causa alcalosis.o profunda causa alcalosis.

Circulación: control de la Circulación: control de la HemorragiaHemorragia

Asegurar la vía aérea e iniciar la Asegurar la vía aérea e iniciar la oxigenoterapia y el soporte oxigenoterapia y el soporte ventilatorioventilatorio

Controlar de forma inmediata Controlar de forma inmediata cualquier hemorragia externa.cualquier hemorragia externa.

Un reconocimiento y tx precoz Un reconocimiento y tx precoz de la hemorragia externa en el de la hemorragia externa en el paciente traumatizado ayuda a paciente traumatizado ayuda a conservar el volumen de sangre conservar el volumen de sangre y hematíes garantizando la y hematíes garantizando la perfusión de los tejidos. Incluso perfusión de los tejidos. Incluso una pequeña pérdida de sangre una pequeña pérdida de sangre causa una pérdida importante si causa una pérdida importante si se deja durante mucho tiempo.se deja durante mucho tiempo.

Hemorragia ExternaHemorragia Externa

El control de una hemorragia externa se El control de una hemorragia externa se debe realizar escalando las intervenciones debe realizar escalando las intervenciones si las medidas iniciales no consiguen su si las medidas iniciales no consiguen su control.control.

PresiónPresiónLa aplicación directa de presión sobre el lugar que sangra es la La aplicación directa de presión sobre el lugar que sangra es la técnica inicial para el control de la hemorragia externa. La técnica inicial para el control de la hemorragia externa. La capacidad del organismo de responder y controlar la hemorragia capacidad del organismo de responder y controlar la hemorragia procedente de un vaso lacerado es función de:procedente de un vaso lacerado es función de:1) El tamaño del vaso1) El tamaño del vaso2) la presión dentro del mismo2) la presión dentro del mismo3) La existencia de factores de coagulación3) La existencia de factores de coagulación4) La capacidad del vaso dañado de desarrollar espasmos.4) La capacidad del vaso dañado de desarrollar espasmos.

Los vasos y arterias que se dividen suelen retraerse y sufrir Los vasos y arterias que se dividen suelen retraerse y sufrir espasmos. La velocidad de pérdida de sangre en un vaso lesionado espasmos. La velocidad de pérdida de sangre en un vaso lesionado guarda una relación directa con el tamaño del agujero de su pared y guarda una relación directa con el tamaño del agujero de su pared y con la presión transmural (diferencia en la presión dentro del vaso y con la presión transmural (diferencia en la presión dentro del vaso y fuera del mismo). La presión directa sobre el lugar de la hemorragia fuera del mismo). La presión directa sobre el lugar de la hemorragia aumenta la presión extraluminal, reduciendo la presión transmural y aumenta la presión extraluminal, reduciendo la presión transmural y deteniendo o retrasando la hemorragia, al comprimir la parte lateral deteniendo o retrasando la hemorragia, al comprimir la parte lateral del vaso roto se reduce el área del orificio y contribuye a reducir del vaso roto se reduce el área del orificio y contribuye a reducir más el flujo de sangre hacia el exterior del vaso.más el flujo de sangre hacia el exterior del vaso.

Se destacan tres aspectos más de la presión directa. Se destacan tres aspectos más de la presión directa. Cuando se trata una herida con un objeto empalado, se Cuando se trata una herida con un objeto empalado, se debe aplicar presión a los lados del mismo, no encima. debe aplicar presión a los lados del mismo, no encima. Los objetos empalados no se deben extraer sobre el Los objetos empalados no se deben extraer sobre el terreno porque pueden haber causado lesiones en un terreno porque pueden haber causado lesiones en un vaso y el propio objeto se comportaría con un vaso y el propio objeto se comportaría con un taponamiento del sangrado, su retirada podría asociarse taponamiento del sangrado, su retirada podría asociarse con una hemorragia interna. Si se necesitan manos para con una hemorragia interna. Si se necesitan manos para realizar otras misiones orientadas a salvar la vida, se realizar otras misiones orientadas a salvar la vida, se puede crear un vendaje comprensivo con compresas y puede crear un vendaje comprensivo con compresas y una venda elástica, se aplica de forma directa en el una venda elástica, se aplica de forma directa en el punto sangrante. La aplicación directa de presión sobre punto sangrante. La aplicación directa de presión sobre una hemorragia que puede culminar en el una hemorragia que puede culminar en el desangramiento del paciente se debe considerar desangramiento del paciente se debe considerar prioritario sobre la colocación de vías intravenosas o prioritario sobre la colocación de vías intravenosas o reanimación con líquidosreanimación con líquidos

TorniquetesTorniquetes

Se han diseñado con una corbata plegada de Se han diseñado con una corbata plegada de anchura de unos 10 cm que debe rodear la anchura de unos 10 cm que debe rodear la miembro dos veces. Se ata un nudo en el miembro dos veces. Se ata un nudo en el vendaje y se coloca en cima del nudo un bastón vendaje y se coloca en cima del nudo un bastón de metal o madera, posteriormente se ata un de metal o madera, posteriormente se ata un segundo nudo. Se gira el bastón en esta segundo nudo. Se gira el bastón en esta posición, se evitan los torniquetes estrechos en posición, se evitan los torniquetes estrechos en forma de banda. Los anchos controlan de forma de banda. Los anchos controlan de manera más eficaz las hemorragias con una manera más eficaz las hemorragias con una menor presión.menor presión.

Sitio de aplicación: El torniquete se debe aplicar Sitio de aplicación: El torniquete se debe aplicar proximal a la herida que sangra. Tras aplicarlo no se proximal a la herida que sangra. Tras aplicarlo no se debe tapar para poder controlar una hemorragia debe tapar para poder controlar una hemorragia repetida.repetida.

Presión de la aplicación: Se coloca con firmeza Presión de la aplicación: Se coloca con firmeza suficiente para detener el flujo arterial. Debe aplicarse suficiente para detener el flujo arterial. Debe aplicarse con mayor presión para controlar el sangrado en una con mayor presión para controlar el sangrado en una pierna que en un brazo.pierna que en un brazo.

Límite temporal: Aflojar de forma periódica el torniquete Límite temporal: Aflojar de forma periódica el torniquete para prefundir los tejidos distales al mismo. Se emplean para prefundir los tejidos distales al mismo. Se emplean de 120 a 150 minutos sin lesiones musculares o de 120 a 150 minutos sin lesiones musculares o nerviosas importantes. Debe dejarse en su lugar hasta nerviosas importantes. Debe dejarse en su lugar hasta que el paciente reciba la asistencia definitiva. Es mayor que el paciente reciba la asistencia definitiva. Es mayor la probabilidad de que el paciente necesite una cirugía la probabilidad de que el paciente necesite una cirugía urgente para controlar la hemorragia. El torniquete urgente para controlar la hemorragia. El torniquete puede causar dolor al paciente consciente y se debe puede causar dolor al paciente consciente y se debe plantear el tratamiento del dolor siempre que no tenga plantear el tratamiento del dolor siempre que no tenga signos de shock clase III o IV.signos de shock clase III o IV.

Protocolo para la aplicación del Protocolo para la aplicación del torniquetetorniquete

.- Los intentos de aplicar presión directa o vendajes compresivos .- Los intentos de aplicar presión directa o vendajes compresivos deben haber fracasado.deben haber fracasado..- Se aplica un torniquete comercializado, un manguito de .- Se aplica un torniquete comercializado, un manguito de esfigmomanómetro o un mantón español sobre la extremidad esfigmomanómetro o un mantón español sobre la extremidad proximal a la herida sangrante.proximal a la herida sangrante..- Se aprieta el torniquete hasta que se detiene la hemorragia y .- Se aprieta el torniquete hasta que se detiene la hemorragia y después se asegura en esa posición.después se asegura en esa posición..- La hora de aplicación del torniquete se anota en un trozo de .- La hora de aplicación del torniquete se anota en un trozo de esparadrapo y se fija sobre el torniquete (“TK 21:45”)esparadrapo y se fija sobre el torniquete (“TK 21:45”).- El torniquete no debe cubrir para poder vigilar la aparición de una .- El torniquete no debe cubrir para poder vigilar la aparición de una nueva hemorragia.nueva hemorragia..- El tratamiento del dolor se debe plantear, salvo en pacientes con .- El tratamiento del dolor se debe plantear, salvo en pacientes con shock de clase III o IV.shock de clase III o IV..- El paciente debería ser trasladado en condiciones ideales a una .- El paciente debería ser trasladado en condiciones ideales a una unidad con servicios de cirugía.unidad con servicios de cirugía.

Hemorragia InternaHemorragia Interna

El manejo brusco de la extremidad lesionada no El manejo brusco de la extremidad lesionada no solo puede hacer que una fractura cerrada se solo puede hacer que una fractura cerrada se convierta en abierta sino que puede agravar el convierta en abierta sino que puede agravar el sangrado interno por los huesos. Músculos sangrado interno por los huesos. Músculos adyacentes y vasos lesionados. Todas las adyacentes y vasos lesionados. Todas las posibles fracturas de la extremidad se deben posibles fracturas de la extremidad se deben inmovilizar para reducir la hemorragia. Cando inmovilizar para reducir la hemorragia. Cando los pacientes tienen shock descompensado los pacientes tienen shock descompensado (hipotensión) y se sospecha hemorragia (hipotensión) y se sospecha hemorragia intraabdominal o posible fractura pélvica, los intraabdominal o posible fractura pélvica, los PNAS taponan la hemorragia internaPNAS taponan la hemorragia interna

Evaluación de la función cerebralEvaluación de la función cerebral

Exposición/ambienteExposición/ambiente

Transporte del pacienteTransporte del paciente

Colocación del pacienteColocación del paciente

REPOSICIÓN DEL VOLUMENREPOSICIÓN DEL VOLUMEN

Acceso VascularAcceso VascularVía Intravenosa:Vía Intravenosa:

1)1) El paciente está sangrando a una velocidad de 25-100 ml/minEl paciente está sangrando a una velocidad de 25-100 ml/min2)2) La vel. De la administración IV de líquidos es igual a la de sangradoLa vel. De la administración IV de líquidos es igual a la de sangrado3)3) El tiempo hasta la llegada al lugar y el tiempo de traslado superan El tiempo hasta la llegada al lugar y el tiempo de traslado superan

los 30 min.los 30 min.

En los pacientes con Shock o posibles lesiones graves deben En los pacientes con Shock o posibles lesiones graves deben insertarse dos catéteres IV cortos (de unos 2.5 cm de longitud) y de insertarse dos catéteres IV cortos (de unos 2.5 cm de longitud) y de gran calibre (14 0 16 G) por punción percutánea.gran calibre (14 0 16 G) por punción percutánea.

Vía IntraóseaVía Intraósea