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Clínica de las adicciones

Dr. Gonzalo Acuña, MScwww.centroneveria.cl

Uso ritual v/s adicción

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Cocaína

� Eritroxilum coca posee 0.1% clorhidrato cocaína

� Vías de administración� Oral� Nasal� Respiratoria� Endovenosa

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Cáñamo

� Usos Cannabis sativa:� Industriales (fibra)

� Psicotrópicos� Medicinales

� Planta contiene más de 400 sustancias químicas (70 son cannabinoides)

Cáñamo

� Productos de la planta:

� Mezcla de hojas, tallos e influorescencias (5% THC)

� Hashish . Resina de la planta mezclada con tabaco o marihuana (15-20% THC)

� Aceite de hashish . Resina destilada (20-60% THC)

Tabaco

� Lejos nuestra adicción más cara!!

� Más de 4000 sustancias en un cigarrillo!!

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Síndrome Dependencia Alcohol

� Review Article

� Alcohol dependence: provisional description of a clinical syndrome

GRIFFITH EDWARDS, MILTON M GROSSBritish Medical Journal, 1976, 1, 1058-1061

Definiciones

� Uso� Mal uso� Consumo riesgoso� Bebedor problema/consumo perjudicial/abuso� Dependencia ¿o adicción?

Ingesta aguda excesiva (binge drinking)

� Puntos de corte: 5-4 (H/M) tragos en dos horas.

� Problema:� Deteriora funciones cognitivas

� Riesgo de accidentes automovilísticos� Riesgo de asaltos, violación

Pirámide de consumo

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Criterios CIE-10 para Consumo Perjudicial Criterios DSM-I V-TR para Abuso de Sustancias

Duración El patrón de consumo ha persistido por al menos un mes o ha ocurridorepetidamente a lo largo de un año.

Por lo menos uno de los siguientes síntomas ha persistido a lolargo deun mes o ha ocurrido repetidamente durante un período de tiempo másprolongado.

Síntomas El uso de sustancias es responsable o claramente contribuyente alestablecimiento de daño físico o psicológico.

(1) Consumo continuado a pesar de la existencia de daños en áreassociales, laborales, psicológicas o físicas. Estos daños pueden sercausados o exacerbados por el consumo.

(2) Uso recurrente de sustancias en situaciones en las cuales elconsumo es físicamente riesgoso.

Exclusión Este cuadro no cumple con criterios diagnósticospara cualquier otrodesorden mental o conductual, excepto intoxicación aguda porsustancias.

El cuadro no cumple con criterios para dependencia a sustancias.

Adicción: una forma de alienación

� Pérdida del contacto vital con la realidad:� Psicosis

� Trastornos de alimentación� Adicciones� Violencia

� Adicciones como alienación biológica, psicológica y social

Dependencia CIE-10 Dependencia DSM-IV-TR

Duración Por lo menos tres de los siguientes síntomas hanpersistido por lo menos un mes o han ocurridorepetidamente por un período de tiempo más prolongado.

Tres o más, de 1 a 7 han sido experimentados en algúnmomento durante los 12 meses previos.

Deseos intensos (craving)

a) Un intenso deseo o sensación de compulsión paraconsumir la sustancia.

Pérdida de control b) Dificultad en controlar la conducta de consumo,respecto de inicio, terminación o cantidad.

3.- La sustancia es consumida en mayores cantidades y porperíodos más largos que lo que la persona planificó en unprincipio.4.- Deseo persistente o uno o más esfuerzos infructuosospor abstenerse o controlar el consumo.

Abstinencia c) Presencia de un estado físico de abstinencia. El uso dela sustancia alivia o evita la presencia de síntomas deabstinencia.

2.a.- Síntomas de abstinencia característicos de lasustancia.2.b.- a sustancia es consumida para aliviar o evitarsíntomas de abstinencia.

Tolerancia d) Presencia de tolerancia, es decir que se requieren incrementar significativamente el consumo de la sustancia, con el fin de alcanzar la intoxicación o el efecto deseado.

1.a.- Presencia de marcada tolerancia: necesidad deincrementar la cantidad de la sustancia con el fin dealcanzar la intoxicación o el efecto deseado.1.b.- Clara disminución del efecto si se mantiene elconsumo de la misma cantidad de sustancia.

Hábito sobresaliente(salience)

e) Abandono progresivo de intereses o actividadesplacenteras debido al uso de la sustancia; crecientecantidad de tiempo dedicada a obtener la sustancia,consumirla y recuperarse de sus efectos.f) Persistencia en el consumo a pesar de existir clarapresencia de consecuencias perjudiciales.

5.- Empleo de una buena parte del tiempo en actividadesdestinadas a obtener la sustancia, consumirla y recuperarsede sus efectos.6.- Abandono de importantes actividades ocupacionales,sociales o recreacionales debido al uso de sustancia.7.- Mantención del consumo de sustancia a pesar de tenerclara noción de los problemas físicos o psicológicos que suuso crea o exacerba.

Utilidad síndrome dependencia

� Aplicable a distintas sustancias y contextos� Describe una variedad de hechos clínicos

aparentemente no conectados� Se asocia a altos niveles de consumo y de

problemas� Predice evolución� Orienta a un tratamiento intensivo y dirigido a

la abstinencia

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Límites del síndrome dependencia

� ¿Qué tan ancho?� Trastornos de alimentación

� Adicción al sexo� Adicción al chocolate� Adicción a internet� Amores adictivos??

Límites del síndrome de dependencia

� ¿Qué tan representativo de cada dependencia?� Ej: tabaco no altera la conducta, la persona no deja de

lado el resto de su vida.

� Ej: dependencia a tabaco no incorpora una característica muy central del consumo (como la hora del primer cigarrillo).

� Ej: patrón de consumo dependencia cocaína

Adicciones

� Abiertas: sin problemas en diagnóstico

� Encubiertas: problemas en diagnóstico

Salud Pública

� ¿Cuál es el problema?� Consumo Problemático

� �246.132 Consumidores Problemáticos de drogas ilícitas

� �545.971 Consumidores Problemáticos de alcohol

� �681.527 Consumidores Problemáticos de sustancias

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Sin embargo…

� 8% recibe tratamiento� Por lo tanto, se requiere detección precoz:

� Tamizaje� Intervención breve� Derivación

� Seguimiento

Intervenciones

� Riesgo bajo------consejería simple� Riesgo intermedio-------intervención breve� Riesgo alto-------derivación a tratamiento

SBIRT

� •Screening(S)

� •BriefIntervention(BI)

� •ReferraltoTreatment(RT)

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Pregunta 0 1 2 3 4

1.- ¿Qué tan seguido toma usted alguna bebida alcohólica?

Nunca 1 vez almes omenos

2 a 4 veces al mes

2 ó 3 veces a lasemana

4 ó más vecesa la semana

2.- ¿Cuántos tragos suele tomar usted en un día típicode consumo de alcohol?

0 a 2 3 ó 4 5 ó 6 7 a 9 10 ó más

3.- ¿ Qué tan seguido toma usted 6 o más tragos en una sola ocasión?

Nunca Menos de una vez al mes

Mensualmente Semanalmente Todos losdías o casitodos los días

4.- ¿Qué tan seguido, en el curso de los últimos 12 meses, usted no pudo parar de beber una vez que había empezado?



5.- ¿Qué tan seguido, en el curso de los últimos 12meses, su consumo de alcohol alteró el desempeño desus actividades normales?



6.- ¿Qué tan seguido, en el curso de los últimos 12meses, usted necesitó beber en la mañana pararecuperarsede haber bebido mucho el día anterior?



7.- ¿ Qué tan seguido, en el curso de los últimos 12meses, usted tuvo remordimientos o sentimientos deculpa después de haber bebido?



8.- ¿ Qué tan seguido, en el curso de los últimos 12meses, usted no fue capaz de recordar lo que sucedióla noche anterior porque había estado bebiendo?


Mensualmente Semanalmente Todos los días o casi todos los días

9.- ¿Usted o alguna otra persona ha resultadofísicamente herido debido a que usted había bebidoalcohol?

No Sí, pero no en elcurso del últimoaño

Sí, en el último año

10.- ¿Algún familiar, amigo, médico u otroprofesional de la salud ha mostrado preocupación porla forma en que usted consume bebidas alcohólicas ole ha sugerido que deje de beber?

No Sí, pero no en elcurso del últimoaño

Sí, en el último año

Total

AUDIT Chile

� Puntos de corte adulto:� 6 consumo riesgoso

� 9 consumo perjudicial y dependencia

� Puntos de corte adolescente:� 3 consumo riesgoso� 5 consumo perjudicial� 7 dependencia

Intervenciones Breves

� Entrevista Motivacional

� Brief Negotiation Interview (BNI)

FRAMES

� Feedback (Retroalimentación) � Responsibility (Responsabilidad)� Advice (Consejo) � Menu of Options (Menú de opciones)� Empathy (Empatía) � Self-efficacy (Autoeficacia)

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Brief Negotiation Interview (NIAAA)

� 1)Plantear el Tema (Raise The Subject) • Establecer relaciones• Elevar el tema del consumo

� 2)Devolución (Provide Feedback ) • Revisión de las cantidades y los patrones de consumo• Haga la conexión entre el consumo y la asistencia SE (si procede)• Comparar el nivel de consumo de la persona con las normas nacional

� 3)Mejorar la motivación (Enhance Motivation) • Evaluar la prontitud para el cambio• Desarrollar discrepancia entre el consumo del usuario y los problemas reales o potenciales relacionados con el consumo

� 4)Negociar y Asesorar (Negotiate and Advise) • Negociar la meta• Dar consejos• Resumir y completar el acuerdo

Based on TIP 34

� Brief Interventions and Brief Therapies for Substance Abuse

� http://kap.samhsa.gov/products/tools/cl-guides/pdfs/QGC_34.pdf

Modelos de comprensión y abordaje

� Necesidad de conocer distintas epistemologíascon que se aborda el fenómeno de la adicción

� Siempre que alguien habla de un sujeto adicto se habla desde uno de estos modelos (pacientes, familiares, profesionales, autoridades sanitarias, políticas, etc.).

Modelo moral

� Para este modelo, los adictos hacen daño a al resto y a sí mismos con absoluta voluntariedad (pecado, maldad)

� Se tiende a hablar de “los adictos” y se les considera personas meramente viciosas.

� Debe abandonar su hábito convirtiéndose, para lo cual basta su fuerza de voluntad.

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Modelo moral

� Modelo más prevalente hasta el siglo XIX

� Aún presente en:� Pacientes

� Familiares

� Profesionales de la salud (“Este paciente es un adicto con personalidad psicopática ´de base´”)

� Resto de la sociedad

� Modelo ignorante, marginalizador y punitivo.

Modelo de enfermedad

� Superación histórica del modelo moral.

� El adicto es víctima de una enfermedad (biológica), más que un victimario de los demás.

� El adicto abandonará el consumo cuando deje de negar que ha perdido el control de su hábito.

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� Ventajas:� Permite una relación de ayuda (terapeutas,

familias).� Mayor aceptabilidad social a la hora de

planificar políticas públicas.� La idea de enfermedad provee un marco

comprensivo que facilita entender el problema como una condición de vida (similar a DM, HTA), fortaleciendo adherencia a tratamiento.


� Desventajas:� Puede fomentar rol pasivo de la persona ante

una conducta de la cual él “no es responsable”.

� Confiere una identidad de adicto a alguien que quiere dejar de serlo.

� Insistencia en la pérdida de control incrementala pobre autoeficacia del paciente.

Modelo conductual

� Superación histórica del modelo de enfermedad

� Se entiende la adicción como una conducta maladaptativa

� Mecanismos de aprendizaje� Condicionamiento clásico

� Condicionamiento operante

� Modeling

Modelo conductual

� Condicionamiento clásico

alcohol o droga � deseos de consumir

objetosoloressonidos � deseos de consumirlugarespersonas

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Modelo conductual

� Condicionamiento operante

� Refuerzo positivo

� Refuerzo negativo

� Castigo

Wise RA. et al., 1992. Ann N Y Acad Sci 654:192-198

Modelo conductual

� Observación clínica� Mendelson laboratory (1960s)� Rutinización de la conducta� Paradoja de control

� Estudios experimentales en animales y en humanos� Marlatt y el diseño doble placebo (1970s)

� Integración con neurobiología

Aprendizaje social

� Bandura años 70’s

� Aprendizaje a través de la observación de la conducta de otros

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Modelo conductual

� Ventajas:� Enfoque muy estudiado en teoría y validado en

aplicaciones prácticas� Programas de prevención de recaídas: terapias

manualizadas, cortas, flexibles y fáciles de implementar

� Proveen un buen sostén para primeras fases del tratamiento

Modelo conductual

� Desventajas:� Modelo superficial, simplista

� Poca consideración por el rol de los afectos� Poca consideración por la relación terapéutica

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Modelo psicodinámico

� Se entiende la adicción como un síntoma de conflictos intrapsíquicos que tienen su raíz última en la infancia

� Rol fundamental de los afectos, particularmente de la oposición impotencia-omnipotencia


� Ventajas:� Consideración holística del sujeto: biografía,

personalidad, síntoma actual

� Releva rol de los afectos

� Entendimiento y manejo de la relación terapéutica

� Entendimiento y manejo dinámicas grupales

� Permite anticipar conductas del paciente

� Psicoterapia permite profundizar el proceso de recuperación


�Desventajas:� Epistemología cuestionada por el

mundo científico� Poca validación empírica de

intervenciones terapéuticas

Problemas no resueltos en el modelo psicodinámico

� ¿Adicción como un síntoma?� ¿Adicción como una condición homogénea?� Dado su origen temprano no específico

¿puede asumirse como real causa?� Curar lo que subyace al problema

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Modelo social

� Se entiende la conducta de los individuos como determinada por su contexto

� Contexto proximal� Familia� Pares

� Contexto distal� Cultura � Medios de comunicación

Modelo social

� Factores socioeconómicos� Disponibilidad (producción, restricciones legales

a la oferta)� Costo (impuesto)� Ocupación

� Un experimento natural: los veteranos de Vietnam (Robins, 1974, 1993)

Modelo social

� Factores culturales (Chick, 1992):

� Abstinente (islámica)� Ambivalente (irlandesa: fuerte temperancia,

pero fomenta el beber)� Permisiva (judía: se acepta el beber, se

condena el beber excesivo)� Sobre permisiva (países mediterráneos)

Modelo social

� Ventaja:� Considera poderosas fuerzas que influyen en

la conducta adictiva

� Desventaja:� Por su foco en lo relacional, no toma en

cuenta factores individuales.

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Conclusiones finales

� Distintos modelos de comprensión:� Teoría del origen

� Teoría del cambio

� Terapeutas requieren conocer sus propios modelo y el de sus interlocutores

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