1

USO PRCTICO DE LQUIDOS Y ELECTROLITOS La terapia hidroelectroltica constituye uno de los mayores retos en la prctica peditrica como consecuencia de la diversidad de situaciones clnicas que se presentan debido a la gran variedad de enfermedades que provocan alteraciones de lquidos y electrolitos. La terapia debe establecerse mediante un orden lgico que permita el abordaje priorizado de los desequilibrios segn riesgo potencial de morbimortalidad de cada uno de ellos. Se debe recordar tambin que a medida que se implementan las opciones teraputicas, se van corrigiendo simultneamente la gran mayora de alteraciones presentes en el paciente; resultando que el mismo al final presenta correccin parcial o completa de todas las anomalas

I.- JERARQUIZACIN DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLTICOS (DHE)

1.- Volemia. 2.- Equilibrio cido-base. 3.- Osmolaridad (Na+). 4.- Otros iones (K+, Ca++, Mg++, etc.). 5.- Aporte calrico (Carbohidratos). 6.- Sustrato (Protenas, grasas, minerales, etc.).

Es importante considerar al respecto que con relativa frecuencia se presenta hipoglucemia en casos de pacientes con D. H. E., por esa razn se debe realizar GLUCOTEST o GLUCEMIA a todo pequeo con D. H. E. moderada a severa o si hay sospecha clnica de dicho trastorno metablico (ayuno, lactante menor, frmulas hipocalricas, desnutricin, etc.). En caso de corroborarse HIPOGLUCEMIA, esta debe tratarse paralelamente al trastorno de VOLEMIA.

II.- REQUERIMIENTOS HIDROELECTROLTICOS:

a) REQUERIMIENTOS DE AGUA: Para fines prcticos se consideran similares a los requerimientos calricos, es decir que por cada calora metabolizada se requiere un mililitro de agua.

Requerimientos por Kg. de peso corporal (Sistema de Holliday-Segar):

0 a 10 Kg.: 100 mL.Kg.da 10 a 20 Kg.: 50 mL.Kg.da > a 20 Kg.: 20 mL.Kg.da.

Un nio de 23 Kg. requerira 1000 mL por los primeros 10 Kg., 500 mL por los siguientes 10 Kg. y 60 mL por los 3 Kg. que pasan de los 20 Kg., para un total de requerimientos de agua de 1560 mL por da.

2

Requerimientos por A. S. C.: Se necesita calcular la superficie corporal en metros cuadrados. Aunque idealmente se requiere un nomograma que aplica la talla y el peso, si no est disponible, estimarlo con las siguientes frmulas: Nios < de 10 Kg. y obesos:

Peso en Kg. x 4 + 9 100

Nios > de 10 Kg., prematuros, bajo peso y desnutridos:

Peso en Kg. x 4 + 7 Peso en Kg. + 90

Una vez obtenida el A. S. C. se procede a calcular los requerimientos de la siguiente forma:

Requerimientos: 1500 - 2000 mL.m2.da

BALANCE HDRICO NORMAL

Elementos Lactantes(hasta 24

meses) mL/kg/24 horas

Preescolares2 aos y escolares mL/ m2/24 horas

Adultos mL/24 horas

Ingresos

Va oral 100-130 1,000-1,600 1,700-2,700

Agua de oxidacin 10-12 200 300

Total 110-140 1,200-1,800 2,000-3,000

Egresos

Prdidas insensibles 45-55 600 900 Orina 50-80 600-1,200 1,200-2,000 Heces 5-10 70-100 100-150 Total 110-140 1,200-1,800 2,000-3,000

Fuente: Velsquez Jones L. Metabolismo del agua. En: Alteraciones hidroelectrolticas en Pediatra. Ed Mdicas, Hospital Infantil " Federico Gmez, Mxico, 1991:9.

b) REQUERIMIENTOS DE SODIO Y POTASIO:

Sodio: 2 a 3 mEq.Kg.da. 20 a 40 mEq.m2.da. Potasio: 2 a 3 mEq.Kg.da. 20 a 40 mEq.m2.da.

3

III.- ESTIMACION DE PRDIDAS: El dficit de lquidos y electrolitos depende de cada uno de los trastornos nosolgicos que producen desequilibrio; no tiene valor prctico abordarlos en este momento. Me referir nicamente a aspectos prcticos para la reposicin de volumen en casos de prdida enteral de lquidos y electrolitos.

Se considera que a la prdida de 1% de peso corporal, corresponde una prdida de volumen de lquido de 10 mL x Kg. de peso en el paciente. Con esta premisa podramos estimar con el diagnstico clnico del dficit, cual es el volumen a reponer para reestablecer la volemia; as como realizar un diagnstico retrospectivo aproximado del porcentaje de deshidratacin (Ej.: nio que se rehidrat con 80 mL.Kg se infiere que estaba deshidratado del 8%).

Clculo de volumen para lquidos de mantenimiento: En casos en que no se puedan medir las prdidas de heces por las condiciones del servicio, se debe calcular el volumen de lquidos a administrar como mantenimiento. Una forma grosera y antojadiza, que en la experiencia me ha sido de gran utilidad, ha sido la siguiente (LO IDEAL ES MEDIR EL GASTO DE CADA EVACUACIN): DIARREA LEVE: 6 a 10 evacuaciones al da. 140 a 160 mL.kg.da. 2000 a 2500 mL.m2.da. DIARREA MODERADA: 10 a 16 evacuaciones al da. 160 a 180 mL.kg.da. 2500 a 3000 mL.m2.da. DIARREA SEVERA (GASTO FECAL ALTO): > de 16 evacuaciones al da o ms de 10 mL.Kg.h. 180 a 220 mL.Kg.da. 3000 a 3500 mL.m2.da. Debido a la gran variabilidad de volumen de las evacuaciones an en el mismo paciente, estas son estimaciones aproximadas que evitan o disminuyen el riesgo de dficit de lquidos, pero es necesaria la valoracin peridica y continua del nio evaluando el estado de hidratacin y eventuales complicaciones por exceso de aporte hdrico. La composicin de las heces diarreicas nos orienta hacia el tipo de soluciones a utilizar en la terapia de sostn de lquidos y electrolitos. Podemos ver que en la diarrea de alto gasto (> 10 mL.Kg.h), predominan las prdidas de sodio, cloro y bicarbonato, por tanto esperaramos encontrar ms casos de hiponatremia, y acidosis metablica. En cambio en la diarrea simple que se presenta comnmente en nios, hay prdidas menos marcadas de los electrolitos mencionados, pero aumentan las de potasio con mayor riesgo de hipocalemia.

4

COMPOSICION DE LAS HECES DIARREICAS: TIPO DE DIARREA Na+ K+ Cl- HCO3- ________________________________________________________________________________________________________

_ Clera 140* 13 104 44 Nios (alto gasto) 101 27 92 32

No clera (Nios) 52-56 25 55 14 __________________________________________________________________________ * mmol/L

SOLUCIONES GLUCOSADAS.

DW5% = cinco gramos de glucosa por cien mL (1 dL). DW10% = diez gramos de glucosa por cien mL. DW25% = veinticinco gramos de glucosa por cien mL. DW50% = cincuenta gramos de glucosa por cien mL.

IV.- SOLUCIONES UTILIZADAS EN LA PREPARACION DE LIQUIDOS (mmol/L). __________________________________________________________________________ TIPO DE SOLUCION Na+ K+ Cl- Ca++ Lactato Glucosa __________________________________________________________________________ Lactato de Ringer 130 4 109 3 28 0 S. S. N. 0.9% 145 0 145 0 0 0 S. S. N. 0.45% (77) 77 0 77 0 0 0 Sol. Polielectroltica* 90 20 80 0 30** 111 Solucin 51 51 0 51 0 0 0 Solucin 30 30 0 30 0 0 0 Solucin 512 512 0 512 0 0 0 S. Salina 17.7 % 3028 0 3028 0 0 0 Na2HCO3 hipertnico 900 0 0 0 900** 0 KCl Hipertnico 0 2000 0 2000 0 0 __________________________________________________________________________

Se biotransforma a bicarbonato mmol/L * Equivalente parenteral de las S. R. O. ** mmol/L de bicarbonato

5

GUIA DE INDICACIONES DE LOS TIPOS DE SOLUCION. La indicacin del tipo de solucin debe individualizarse para cada paciente segn la situacin clnica presente; se requiere al momento de decidir, un pleno conocimiento de las alteraciones fisiopatolgicas que afectan al nio. Por esa razn no se puede precisar una prescripcin absoluta para cada caso y se debe recurrir a la experiencia y juicio clnico del mdico tratante, y a las mejores evidencias cientficas disponibles; evaluando con cada opcin el riesgo-beneficio para el paciente.

1. Lactato de Ringer: Rehidratacin parenteral rpida y choque hipovolmico. 2. Solucin 512: Correccin de hiponatremia sintomtica (Na+ srico < a 120 mEk/L). 3. Solucin salina normal (sol. 154): Alternativa para rehidratacin parenteral rpida

y choque hipovolmico, estados de COMA de cualquier etiologa, edema cerebral, SIHAD, infecciones del SNC, traumatismos craneales, tumores del SNC y cualquier condicin en que la administracin de soluciones hipotnicas conlleve el riesgo inconveniente de promover o aumentar la formacin de lquido de edema.

4. Solucin polielectroltica (sol. 90): Rehidratacin parenteral rpida, mantenimiento en diarrea con gasto fecal alto y pos correccin de acidosis metablica.

5. Solucin salina medio normal (sol. 77): Alternativa para rehidratacin parenteral rpida y para las indicaciones sealadas en el acpite de SSN (exceptuando choque hipovolmico), cuando se opta por manejo conservador con el fin de evitar sobrecarga de sodio; tambin como solucin de mantenimiento en diarreas con elevado gasto fecal (concentracin de Na+ equivale a las prdidas estimadas en este tipo de diarrea).

6. Solucin 51: Por corresponder su concentracin de sodio a la de las prdidas estimadas de Na+ en la mayora de casos de diarrea lquida que se presenta en nios, es la solucin de mantenimiento indicada en dichos casos.

7. Solucin 30-40: Es la solucin de mantenimiento utilizada en la gran mayora de trastornos que no producen prdida de Na+ adicional. La concentracin es adecuada para restituir las prdidas normales diarias de sodio. Por ser hipotnica con respecto al plasma, es la solucin a utilizar en la segunda fase en casos de hipernatremia.

8. Solucin salina hipertnica (17.7%, 20%): Aporte de sodio y para preparar las soluciones anteriores segn necesidades de concentracin de electrolitos.

9. Solucin de bicarbonato de sodio hipertnico (7.5%, 8.4%): Se usa en la correccin de dficit de base; hay que considerar en los clculos los mEq de Na+ que se proporcionan. En el PCR se usa como componente de la RCP 1:1. Preparacin de solucin polielectroltica.

10. Solucin de cloruro potsico hipertnico: A razn de 1 mL por cada 100 mL de solucin restituye las prdidas diarias normales de potasio. Manejo de hipocalemia. Preparacin de solucin polielectroltica y otras soluciones.

11. Soluciones glucosadas: Con estas se garantiza el aporte de glucosa para el aporte calrico basal necesario en la terapia de mantenimiento con lquidos. La concentracin se modula mezclando DW5% (bsica) con DW10%, DW25% o DW50%. Las soluciones de glucosa hipertnica se usan en el tratamiento de hipoglucemia; la DW10% se emplea como lquido de mantenimiento en recin nacidos.

6

V.- USO Y PREPARACIN DE SOLUCIONES PARENTERALES. Las soluciones parenterales pueden ser usadas por dos vas: ENDOVENOSA E INTRAOSEA. La va intrasea se reserva para aquellos casos en que no es posible lograr un acceso venoso rpido y el riesgo para la vida del paciente es muy alto (choque, PCR, etc.); con sta se logra administrar el volumen de lquidos y electrolitos, y medicacin necesaria para mejorar el pronstico del caso. Nos permite disminuir el colapso vascular y por tanto favorece las posibilidades de canalizacin endovenosa posterior. Es una medida salvadora que debe usarse transitoriamente por un perodo no mayor de 6-12 horas. No se ha documentado mayor incidencia de osteomielitis cuando es usada correctamente.

REHIDRATACIN PARENTERAL RPIDA. Usada para deshidratacin grave o en casos de deshidratacin en que no es posible la T. R. O.

DESHIDRATACIN LEVE: - Sol. Lactato de Ringer: carga inicial 30 mL.Kg.h. Continuar con 20 mL.Kg.h si persisten

datos de deshidratacin o PLAN B previa prueba de tolerancia oral. Si el diagnstico clnico fue correcto y no han ocurrido prdidas adicionales, con las dos cargas esperaramos tener hidratado al nio; entonces podemos pasar a PLAN A si tolera.

DESHIDRATACIN MODERADA:

- Carga inicial 30 a 40 mL.Kg.h. Continuar con cargas de 20 mL.Kg.h hasta rehidratar.

Eventualmente podemos pasar a PLAN B en el curso de la rehidratacin, PLAN A al momento de rehidratarse o soluciones parenterales de mantenimiento si no tolera la va oral.

DESHIDRATACION GRAVE:

- Carga inicial 40 a 50 mL.Kg.h. Continuar con cargas progresivamente descendentes en

volumen (30, 20, 10 mL.Kg.h) a medida que el paciente se rehidrata para evitar los riesgos de sobrehidratacin. Cuando el paciente este rehidratado parcialmente (deshidratacin leve), podemos probar tolerancia oral dependiendo de otras condiciones clnicas (estado de conciencia, distensin abdominal, etc.) y pasar a PLAN B si la prueba es positiva. Una vez rehidratado se valora el manejo posterior con terapia parenteral de mantenimiento o PLAN A. Obviamente en los casos de deshidratacin grave hay mayor riesgo de complicaciones y por tanto la mayora de estos pacientes requerirn una vez rehidratados, lquidos parenterales por perodos variables de tiempo.

- Las cargas de volumen para nios mayores de 10 Kg. se calculan en general a razn de 400

a 600 mL.m2.hora las iniciales y de 200 a 400 mL.m2.hora las subsecuentes hasta lograr la hidratacin.

7

ESTADO DE CHOQUE HIPOVOLMICO: - Condicin de urgencia que requiere restablecimiento rpido de la volemia para evitar daos

permanentes y mortalidad. Se requiere la valoracin y abordaje estrecho al lado del paciente hasta que el estado de choque es revertido o el deceso ocurre. Carga inicial 20 mL.Kg.20 minutos. Continuar con cargas similares (dos a tres; en casos de choque distributivo como en el dengue o septicemia se pueden requerir ms cargas, se han descrito hasta seis) hasta que se revierte el choque. La terapia de apoyo no debe descuidarse en ningn momento (oxgeno, aporte de glucosa, RCP, etc.). Una vez el paciente es revertido del estado de choque, se contina segn la situacin presente (manejo convencional de rehidratacin).

IMPORTANTE: LA CONDICION HEMODINAMICA DEL PACIENTE ES MUY VARIABLE. RECORDAR QUE LA PERDIDA FECAL CONTINUA DURANTE LA REHIDRATACION Y QUE EL DIAGNOSTICO CLINICO DEL ESTADO DE HIDRATACION ES APROXIMADO (NO REAL). POR TANTO ESTA GUIA NO DEBE TOMARSE COMO RECETA ABSOLUTA, LO MAS IMPORTANTE ES LA EVALUACION EVOLUTIVA DEL PACIENTE AL MOMENTO QUE SE CUMPLE CADA CARGA DE VOLUMEN, LA APRECIACION CLINICA NOS PERMITIRA DISCERNIR LA TERAPIA CONSECUTIVA A SEGUIR.

COMO PREPARAR LAS SOLUCIONES DE MANTENIMIENTO. La mejor forma de aprender a preparar las soluciones es practicando. Debemos conocer los insumos que tenemos disponibles y la concentracin de solutos de los mismos. A continuacin tenemos ejercicios paso a paso. Mientras ms prctica realice, ms capaz ser de hacer indicaciones de lquidos y electrolitos. En este tema es bien cierto que la prctica hace al maestro. EJERCICIO #1: Nio de 5 meses, peso 4.3 Kg., fue rehidratado por va parenteral, no tolera la va oral, tiene diarrea moderada. Calcule los lquidos de mantenimiento para ocho horas y haga la indicacin mdica. Lquidos: 160 mL x 4.3 Kg. = 688 mL para 24 horas 3 = 229.3 mL (230 mL) para 8 horas. Solucin 51: Si 1000 mL 51 mEq de Na+ 230 mL x = 11.73 mEq. - 1 mL de NaCl 17.7% = 3 mEq de Na+. 11.73 3 = 3.9 mL. - K+ a 2 mEq/100 mL. 1 mL de KCl hipertnico = 2 mEq de K+, o sea que se administra 1mL de

KCl/100 mL. 230 mL = 2.3 dL (1 dL = 100 mL). Entonces 2.3 dL x 1 mL = 2.3 mL de KCl. INDICACION: DW5% 230 mL

NaCl 3.9 mL KCl 2.3 mL

Total 236.2 mL IV c/8 h a 10 gotas o 29 microgotas por minuto. Recordar: Goteo = volumen horas x 3.

8

Microgoteo = volumen horas. EJERCICIO #2: Nia de 15 meses, desnutrida, con diarrea de 7 das de evolucin y pobre ingesta de frmulas hiposmolares. Lleg deshidratada y fue manejada con un volumen de 120 mL.k en 4 horas. Persiste con datos de deshidratacin y letargia, acompaado de piel pastosa por escleredema y llenado capilar de 4. Na+ srico 108 mEq/L. IDx: Hiponatremia sintomtica. Peso de 8 kg. Calcule el dficit de sodio, prepare los lquidos y haga la indicacin. Dficit de Na+: Na+ ideal (120) - Na+ real (108) x 0.6 x 8 Kg. = 57.6 mEq de Na+. Sol. 512: si 1000 mL 512 mEq de Na+

X 57.6 mEq x = 112.5 mL de sol. NaCl al 3% (512). Como no contamos con esta solucin, tenemos que prepararla con NaCl al 17.7% y DW5%: - Requerimos 57.6 mEq de Na+ 3 que tiene cada mL de NaCl 17.7% = 19.2 ml. El volumen de

solucin es de 112.5 mL, de los cuales 19 mL sern de NaCl. 112.5 - 19 = 93.5 mL en forma de DW5%. 112.5 mL 8 Kg. = 14 mL, por tanto dicho volumen lo podemos administrar como carga en 1 hora.

INDICACION: DW5% 93.5 mL NaCl 19 mL, total 112.5 mL IV en 1 hora a 37 gotas o 112 gotas por minuto. EJERCICIO #3: Nio de 12 aos que sufri trauma craneal, peso 37 Kg. Se encuentra en estado de Coma por edema cerebral a consecuencia del trauma. Inicie manejo hidroelectroltico. A.S.C.: 37 Kg x 4 + 7 37 Kg. + 90 = 1.22 m2 Lquidos a requerimientos: 1500 mL x 1.22 m2 = 1830 mL da 3 = 610 mL cada 8 horas. Solucin 77 para no aumentar el edema cerebral.

Si 1000 mL 77 mEq de Na+ 610 mL x = 47 mEq de Na+ - 47 mEq de Na+ 3 mEq que tiene cada mL de NaCl 17.7% = 15.7 mL de NaCl. El KCl a 1 mL por dL

= 6.1 mL. INDICACION: DW5% 610 mL NaCl 15.7 mL

KCl 6.1 mL, total 631.8 mL IV c/8 horas a 26 gotas o 79 gotas por minuto. EJERCICIO #4: Nia de 7 aos que acude por crisis de asma bronquial moderada, ha presentado vmitos, se ingresar con lquidos IV. Peso de 24 kg. Indquele los lquidos. A.S.C.: 24 Kg. x 4 + 7 24 Kg. + 90 = 0.90 m2

9

Lquidos: 2000 mL x 0.90 m2 = 1800 mL da 3 = 600 mL cada 8 horas. Solucin 30 cubre los requerimientos de sodio. Si 1000 mL 30 mEq de Na+ 600 mL x = 18 mEq de Na+ - 18 mEq de Na+ 3 mEq que tiene cada mL de NaCl 17.7% = 6 mL de NaCl. El KCl a 1 mL por dL = 6

mL. INDICACION: DW5% 600 mL

NaCl 6 mL KCl 6 mL, total 612 mL IV c/8 horas a 25 gotas o 76 gotas por minuto.

EJERCICIO #5: Nio con diarrea rehidratado en emergencia, 4 meses de edad, 5 Kg. de peso; presenta patrn respiratorio acidtico con rayos X de trax que refleja nicamente atrapamiento areo; gasometra arterial reporta pH: 7.12, BS: 7 mEq/L, PCO2: 23 mm de Hg. Indique como corregir este trastorno. Diagnstico: Acidosis metablica descompensada. Dficit de bicarbonato: Bicarbonato ideal (18) - bicarbonato real (7) x 0.5 x 5 kg = 27.5 mEq de HCO3

-. Este dficit lo administraremos en dos partes iguales, la primera en 1 hora y la otra en 7 horas. La dosis inicial la prepararemos como solucin de bicarbonato de sodio a 1/6 M, o sea que por cada ml de bicarbonato correspondern cinco mL de solucin diluyente (dw5% o agua destilada), para disminuir la osmolaridad hasta hacerla isotnica; la segunda porcin en la solucin de mantenimiento que administramos al paciente. Se debe recordar considerar el Na+ aportado por el Na2HCO3 para el tipo de solucin de mantenimiento que usamos. Aunque cada ml de Na2HCO3 hipertnico tiene 0.9 mEq de HCO3

-, para fines prcticos se considera 1 mEq por mL. 27.5 mEq de Na2HCO3 = 27.5 mL de Na2HCO3 2 = 13.75 mL, o sea 14 mL. 14 mL x 5 partes de diluyente = 70 mL de DW5%. INDICACION: DW5% 70 mL Na2HCO3 14 mL, total 84 mL IV en 1 hora a 28 gotas u 84 gotas por minuto. Lquidos de mantenimiento: 140 mL x 5 kg = 700 mL da 3 = 233 mL cada 8 horas solucin 51 por tratarse de caso de diarrea. Entonces los 14 mL de Na2HCO3 restantes los pasaremos en forma de solucin 51 en 7 horas. Si 1000 mL 51 mEq de Na+ 233 mL x = 11.9 mEq. - Como 14 mL de Na2HCO3 aportan en la prctica 14 mEk de Na

+, no necesitaramos agregar NaCl a la solucin. 233 mL - 14 mL de bicarbonato de sodio = 219 mL. KCl 1 mL por dL = 2.3 mL.

INDICACION: DW5% 219 mL Na2HCO3 14 mL KCl 2.3 mL, total 235.3 mL IV en 7 horas a 11 gotas o 34 gotas por minuto.

10

Aun podemos calcular la concentracin de Na+ en esta solucin: Si sol 51 11.9 mEq de Na+ x 14 mEq. x = solucin 60. Despus que corregimos la acidosis, continuamos con sus lquidos de mantenimiento aportando el Na+ para la solucin 51 en forma de NaCL 17.7% (hipertnico). Haga Usted el ejercicio, le aseguro que ya est capacitado.

COMO PREPARAR Y CALCULAR EL APORTE DE GLUCOSA Y CALORIAS. Tambin el mejor mtodo es la prctica. EJERCICIO #6: En el caso anterior tenemos de lquidos: DW5% 219 mL que se administrarn supongamos cada 8 horas. Recordemos que se trata de un lactante de 5 kg. Calcular el aporte calrico que recibir en 24 horas y el aporte de glucosa por kilogramo por minuto (g.Kg.m.). - DW5% = 5 g de glucosa por 100 mL (1 dL). 219 mL = 2.19 dL, entonces 2.19 dL x 5 g = 10.95 g de

glucosa o 10950 mg. - 1 g de glucosa proporciona 4 caloras (kcal), entonces 10.95 g x 4 cal = 43.8 cal en 8 horas x 3 =

131.4 cal en 24 horas. - 131.4 cal 5 kg = 26.3 cal.k.da que es un aporte que no llena ni los requerimientos basales de un

nio postrado (50 cal.k.da). - 10.95 g x 1000 mg = 10950 g de glucosa 8 horas = 1368.75 mg 60 = 22.81 mg 5 kg: g.k.m =

4.56 mg. EJERCICIO #7: Recin nacido de 1240 g de peso, tres das de edad, prematuro, MBPN; cursa con hipoglucemia con dextrostix de 0 mg/dL. Inicie correccin de hipoglugemia con un bolo de glucosa a 200 mg.kg y posteriormente maneje el mantenimiento con 8 mg de g.k.m y lquidos a 100 mL.k.d. Podemos hacerlo con DW25% o DW50%, en nuestro hospital contamos con DW50%. Al final calcule la concentracin de glucosa de la solucin de mantenimiento. Tener presente que la mxima concentracin permitida de dextrosa en vena perifrica es de 12.5% para evitar lesiones endoteliales qumicas y sus efectos. Durante la administracin del bolo de glucosa se pueden usar concentraciones mximas de 25% ya que el tiempo de exposicin a la solucin hiperosmolar es ms breve y se requiere restituir los valores de glucemia rpidamente (igual en casos de PCR de etiologa dudosa en nios pequeos). Bolo inicial: 1.24 kg x 200 mg = 248 mg de glucosa. Si hay 50000 mg 100 mL de DW50% 248 mg x = 0.495 o sea 0.5 mL. Diluimos en igual cantidad de agua destilada para convertir la DW50% en DW25%. INDICACION: DW50% 0.5 mL Agua destilada 0.5 mL, pasar IV en bolo. - Mantenimiento: Lquidos, 100 mL x 1.24 kg = 124 mL para 24 horas. Requerimientos de

glucosa: 8 mg.k.m. Entonces 8 mg x 1.24 kg x 60 minutos x 24 horas = 14284.8 mg. Vamos a proporcionar estos mg de glucosa en forma de DW5% y DW50%, para lo cual con

11

el conocimiento de que en cada 100 mL o 1 dL hay 5000 mg y 50000 mg respectivamente, procederemos por el mtodo de tanteo a calcular las proporciones de cada una de dichas soluciones glucosadas. La prctica continua le ir agilizando en el clculo.

- Volumen total 124 mL. Si usamos DW5% 110 mL: 1.1 dL x 5000 mg = 5500 mg, y

DW50% 14 mL: 0.14 dL x 50000 = 7000 mg (1 mL de DW50% = 500 mg). 5500 mg + 7000 mg = 12500 mg; lo cual es insuficiente, por lo que debemos aumentar la cantidad de DW50%; nos faltan aun: 14285 - 12500 = 1785 mg de glucosa 500 mg que tiene cada ml de DW50% = 3.6 mL. Entonces podramos indicar de DW50% 14 + 4 mL = 18 mL, y de DW5% el volumen restante que sera 124 - 18 = 106 mL. Solucin 30 con KCl 1 mL x 1.24 dL = 1.2 mL.

Sol. 30: Si 1000 mL 30 mEq de Na+

124 mL x = 3.72 mEq 3 mEk c/mL de NaCl = 1.2 mL. INDICACION: DW5% 106 mL DW50% 18 mL NaCl 1.2 mL

KCl 1.2 mL, total 126.4 mL (3 para pasar volmenes cada 8 horas), bajar 42 mL IV cada 8 horas a 5 microgotas por minuto o mediante bomba de infusin a 5 mL por hora.

Concentracin de glucosa: 1.06 dL (de DW5%) x 5 g = 5.3 g y 0.18 dL (de DW50%) x 50 g = 9 g. 5.3 g + 9 g = 14.3 g sea 143000 mg. 14.3 g 1.26 dL = glucosa a 11.35% es decir DW11.35%. G.K.M.: 14300 mg entre 24 horas = 595.83 entre 60 = 9.93 1.24 kg = 8 mg.k.min. Finalmente puedes hacer el ejercicio sacando la g.Kg.m. y concentracin de glucosa de la solucin con la cual iniciamos el tanteo: DW5% 110 mL + DW50% 14 ml para 24 horas en el mismo nio de 1240 g.

Varias fuentes y experiencia personal.

DR. MANUEL SALVADOR ALFARO GONZLEZ HOSPITAL MATERNO INFANTIL FERNANDO VLEZ PAIZ FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS, UNAN - MANAGUA

Managua, 9 de mayo de 1997 Actualizado el 30 de agosto de 2006