Uropatía ObstructivaUropatía Obstructiva

Florencia Dall’Armellina

Uropatía obstructiva Uropatía obstructiva Concepto: obstrucción es

cualquier impedimento (mecánico o funcional) al flujo urinario

Dilatación de la vía excretora no es sinónimo de obstrucción

ClasificaciónClasificación SEGÚN NIVEL•Uropatía obstructiva alta •Uropatía obstructiva baja (infravesical)SEGÚN CAUSA •Congénita •AdquiridaSEGÚN DURACIÓN •Aguda •Crónica

SEGÚN SU CAUSASEGÚN SU CAUSA

Uropatía obstructiva altaUropatía obstructiva altacausas luminales de causas luminales de dilatación dilatación

• Litiasis• Hidátides• Coágulos

Causas parietales Causas parietales

Estenosis ureteropielica

Estenosis ureterovesical Tumores de la vía urinaria

OBSTRUCCION INFRAVESICAL

REFLUJO VESICOURETERAL

DILATACION CONGENITA

POLIURIA

VEJIGA DE BAJA CAPACIDAD Y COMPLACENCIA

EMBARAZOADENOMEGALIAS

TUMOR GINECOLOGICO O RETROPERITONEALFIBROSIS RETROPERITONEAL

VASO SANGUINEO ANOMALO

CAUSAS EXTRINSECASCAUSAS EXTRINSECAS

Dilatación Dilatación

Unilateral Bilateral

Pensar en una patología en la unión ureterovesical o por arriba de esta

• Pensar en una causa en el cuello de la vejiga o por debajo – Adenoma de prostata

– Estrechez del cuello vesical o de la uretra

– Carcinoma de prostata

• Obstrucción o reflujo bilateral

• Vejiga con poca capacidad y baja compliance

Clinica de la obstruccion Clinica de la obstruccion aguda aguda

• Colico renal: la obstrucción aguda de la vías excretoras (ej: litiasis) provoca una distención retrograda del sistema calicial que se traduce clinicamente como un cólico renal –Ubicación: region lumbar o flanco– Irradia: region inguinopudenda –Aparece y desaparece de forma brusca– intensidad: en general muy aguda –Tipo: con exacerbaciones–Suele estar acompañado de micro o macro

hematurias y síntomas generales (nauseas, taquicardia, vomitos)

Clinica de obstruccion Clinica de obstruccion aguda aguda

• Anuria obstructiva– Anuria: fallo renal que se manifiesta por

ausencia de orina en la vejiga comprobada por cateterismo o ecografía

–Oliguria extrema o oligoanuria: fallo renal que se manifiesta por la caida del filtrado glomerular (menos de 10 ml por hora)

• Diagnostico:–Cateterismo vesical (descarta retención

aguda)– Ecografía renal (identifica dilatación de via

excretora)–Urograma excretor (para ver nivel de lesión,

placas retardadas) si no es posible pielografía ascendente o punción percutanea

Tratamiento de anuria Tratamiento de anuria obstructivaobstructiva

• Sintomático – Del dolor • Calor local • Analgésicos y antiinflamatorios• Progesterona de deposito

– Derivación urinaria • Interna: colocación de cateter ‘‘doble Jota’’• Externa: nefrostomia percutanea o quirúrgica

• Sostén:– Equilibrar medio interno – Diálisis previa a cirugía (pacientes de riesgo)– Antibioticoterapia si hay infección

• Etiologico– Tratamiento del calculo – Correción de ligaduras – Liberación de compresiones extrínsecas – Corrección de obstrucciones por neoplasias

• Posdesobstruccion: compensar poliuria y la posible hipocalemia

Utilidad de los distintos Utilidad de los distintos estudios estudios • Urograma excretor • ¿QUE ES?• QUE INFORMACIÓN DA• Suficiente en casos avanzados• Orientando a veces a etiología• Imagen anatómica estática • No siempre certifica la obstrucción

ECOGRAFIA Es importante en casos de silencio renal funcional para

certificar la presencia de un riñón patológico dilatado Pielografía ascendente y pielografía percutánea Son útiles para evaluar el nivel de la lesión cuando el urograma no fue concluyente Estudios radioisotópicos Determinar el grado de función renal existente TAC Y TAC helicoidal (94%) Superan a la sensibilidad de la ecografía (53%) para detectar litos en especial del tercio medio del uréter RM Gran especificidad y sensibilidad. Con una muy buena

calidad de imagen de alta resolución. Con porcentajes mayores al 80% en precisión diagnostica en el aparato urinario

Radiorrenograma diuréticoCuando hay dilatación de la vía

presenta una tercera fase acumulativa la cual es ‘’lavada’’ después de administras diurético en casos de dilatación sin obstrucción

Patologia Tratamiento

litiasis Nefrolitotomía Litotricia ultrasónica Ondas de choque

Obstrucción pieloureteralVaso aberrante

Pieloplastía

Obstrucción extrínseca Remoción de la causa

Tumor de vía excretora Nefroureterectomia

Lesión ureteral Plástica ureteral

RVU o obstrucción de la porción distal del uréter

Reimplante ureteral

Vejiga de baja capacidad

Ampliación vesical

Obstrucción infravesical Corrección del obstaculo

Obstrucciones Obstrucciones infravesicalesinfravesicales

Hiperplasia Prostática Hiperplasia Prostática BenignaBenigna• Tumor benigno de próstata • Es la causa más común de obstrucción

urinaria• Se produce en la porción cefálica de la

glándula • Se caracteriza por el crecimiento de los

lóbulos laterales de la próstata. • En mayor medida por hipertrofia de

estroma fibromuscular y en menor medida por el componente glándular.

• Glándulas periureterales comprimen a las principales contra la cápsula prostática atrofiándolas

HPB: PATOGENIAHPB: PATOGENIAVEJIGA COMPENSADORA

◦OBSTRUCCIÓN MECÁNICA◦OBSTRUCCIÓN DINÁMICA◦AUMENTO DE LA PRESION

ENDOVESICAL◦PROVOCA UNA HIPERTROFIA

COMPENSADORA (X 2/3) PERMITE VACIAR VEJIGA

VEJIGA HIPERTRÓFICA◦Trabéculas ◦Celdas ◦Divertículos

Etapa de descompensación◦Muy variable ◦Agrandamiento progresivo◦Descompensación del detrusor ◦Con orina residual hasta 500 ml o

mas ◦Vejiga distendida ◦Modifica factores antireflujo

HPB: VIAS ALTAS HPB: VIAS ALTAS URETER

◦ETAPA DE HIPERTROFIA HIPERTROFIA Y TORTOUSIDAD

◦ETAPA DE DESCOMPENSACIÓN ADELGAZAMIENTO

RIÑON◦Signos de hidronefrosis

Cálices: romos y redondos Papilas se aplanan y convexan Atrofia por compresión Atrofia isquémica

Síntomas Síntomas Obstructivos

◦Retardo miccional ◦Disminuye fuerza y calibre del chorro

miccional ◦Goteo posmiccional ◦Sensación de evacuación incompleta

Irritativos ◦Polaquiuria diurna y nocturna ◦Disuria ◦Urgencia miccional

Examen Físico Examen Físico Inspección, palpación y percusión

del hipogastrio evidencian la presencia de un globo vesical

Tacto rectal muestra la glándula prostática aumentada de tamaño, lisa, elástica, límites netos, movilidad conservada

Estudios complementariosEstudios complementariosEcografía

renoureterovesicoprostática Urograma excretor

◦Sobreelevación del piso vesical Imagen de gorra de vasco

◦Vejiga con bordes irregulares (divertículos pueden estar presentes)

◦Residuo en la placa posmiccional ◦Compromiso de vías altas◦Ureter en J o anzuelo por elevación

del piso vesical

Laboratorio◦PSA: normal es de 0 a 4 ng/ml

Diagnostico diferencial◦Ca de próstata ◦Estrechez ureteral ◦Prostatitis crónica ◦Cálculos vesicales ◦Vejiga neurogénica

Tratamiento Tratamiento Medicamentoso

◦Deben utilizarse mientras no haya complicaciones o con residuo vesical menor a 100 ml

◦Bloqueantes adrenérgicos alfa 1ª: tamsulosina

◦Bloqueantes androgénicos Inhibidores de 5 alfa reductasa

Finasteride Dutasteride

Competidores de la DHT en receptores androgénicos Flutamida Nilutamida Bicalutamida

Tratamiento Tratamiento Quirúrgico

◦Sucesión de IU ◦Retención urinaria ◦Existencia de ureterohidronefrosis

(mejorar previamente con sonda vesical)◦Sintomatología importante (disconfort

social)◦Residuo vesical mayor a 100 ml ◦Otras complicaciones (hamaturia,

litiasis, etc.)Resección endoscópica Cirugía a cielo abierto

Otras patologías de vías Otras patologías de vías bajasbajasEnfermedad del cuello vesical

◦ ‘‘los prostáticos sin próstata’’Estenosis de la uretra

◦ Disminución permanente del calibre uretral, debido a alteración en su pared

◦ Congénitas o adquiridas◦ Uretrografía retrograda y cistouretrografía

miccional Retención aguda de orina

◦ Imposibilidad de lograr micción con la vejiga llena

◦ Por una obstrucción o falta de contractibilidad del detrusor

◦ Colocar sonda vesical por via ureteral (tipo foley)

MUCHAS

GRACIAS