universidad regional autonoma de los...
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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
TESIS PREVIA A LA OBTENCION DEL TÍTULO:
MEDICO CIRUJANO
TEMA:
TRANSFUSIONES SANGUINEAS, INFLUENCIA EN EL TIEMPO DE RECUPERACION POSCESAREA EN
EL SERVICIO DE GINECOBSTETRICIA DEL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL LATACUNGA
AUTOR: FERNANDO ANDRES PAREDES PERALTA
TUTOR: DRA. MARLENE LOPEZ.
AMBATO
2013
I
CERTIFICACIÓN DEL ASESOR
La Dra. Marlene López Domínguez, en calidad de Asesora de Tesis asignada por disposición de la Rectoría
de la Universidad UNIANDES certifica: Que el Sr. Fernando Andrés Paredes Peralta, estudiante de la Carrera
de Medicina, ha concluido con el trabajo de tesis con el tema: TRANSFUSIONES SANGUINEAS,
INFLUENCIA EN EL TIEMPO DE RECUPERACION POSCESAREA EN EL SERVICIO DE
GINECOBSTETRICIA DEL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL LATACUNGA. La mencionada Tesis ha sido
revisada en todas sus páginas, por tanto autorizo la presentación para los fines legales pertinentes, ya que es
original y cumple con los requisitos de fondo y forma, exigidos por la Universidad.
II
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE TESIS
Quien suscribe Señor Fernando Andrés Paredes Peralta, hace constar que es el autor del trabajo de Tesis de
Grado, titulado: “TRANSFUSIONES SANGUINEAS, INFLUENCIA EN EL TIEMPO DE RECUPERACION
POSCESAREA EN EL SERVICIO DE GINECOBSTETRICIA DEL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL
LATACUNGA”, constituye una elaboración personal realizada únicamente con la dirección de la Asesora de
Tesis.
III
DEDICATORIA
Quiero dedicar el presente trabajo a mi Madre, mis hermanos, mi
familia, mis amigos, compañeros y colegas de la Salud, todos
trabajamos por un bien común, sigamos haciéndolo.
IV
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por la vida, y a mi Madre Irina por estar ahí, a
mis Hermanos Andrea y Jherá, a mi Familia, a mis Amigos, a los
Docentes: Dr. Jesús Chicaiza, Dra. Marlene López, Dra. Mullo, Dr.
Valle, Ing. Marco Herrera, a todo el personal en salud del Hospital
Provincial General Latacunga, a los docentes, personal
administrativo y de servicio que conforman UNIANDES, gracias
por el apoyo en estos años de estudio.
V
RESUMEN EJECUTIVO
Las transfusiones sanguíneas constituyen uno de los avances en la Medicina más importantes, han
permitido salvar la vida de muchos pacientes, pero no siempre fue así, en sus inicios causaba la muerte
en la mayoría de las situaciones, con la mejora en la clasificación, manejo, almacenaje esto se ha
reducido a muy pocos casos que son producto de su propia naturaleza porque la sangre y sus
derivados son tejidos vivos que presentan antígenos de superficie que causan reacciones
inmunológicas en el receptor aunque sean compatibles en los grupos ABO y RH, y por tanto estas
reacciones pueden ir desde leves hasta potencialmente letales, si a esto le sumamos las
complicaciones no inmunológicas como la contaminación bacteriana o la sobrecarga circulatoria, entre
otras hacen que el acto de transfundir sea una de las decisiones que más debe sopesarse, pero aún
importante, aún necesaria.
El presente estudio buscó la relación que existe entre el acto de transfundir y la recuperación
posquirúrgica, en el campo quirúrgico nos enfocamos en la cesárea siendo una de las cirugías
ginecológicas más realizadas a nivel mundial y de mayor inclusión en la sociedad con un porcentaje de
aumento cada vez mayor, la investigación se realizó en el servicio de Ginecobstetricia del Hospital
Provincial General Latacunga mediante un estudio de carácter retrospectivo en el período Marzo-Agosto
del 2013.
Los resultados de esta Investigación revelan que las pacientes que recibieron transfusiones sanguíneas
en promedio su estancia hospitalaria se prolonga aproximadamente en 1 a 1,3 días más del promedio
(3,2 días).
Finalmente se aporta con un Protocolo Basado en Evidencia para el correcto uso de Transfusiones
Sanguíneas y sus alternativas, con la finalidad de mejorar la práctica transfusional.
VI
EXECUTIVE SUMMARY
Blood transfusions are one of the most advances in medicine , it has saved the lives of many patients,
but not always was that, at the beginning causing death in most of the situations , with the improvement
in classification , handling , and storage, it has been reduced to few cases that are the product of his
own nature because the blood and its derivatives are living tissues that have surface antigens that cause
immune reactions in the recipient are compatible with ABO and Rh groups, for that reason these
reactions can range from mild to life-threatening , if we add non-immunological complications such as
bacterial contamination or circulatory overload among others make the act of transfusion is one of those
decisions which must be balanced , but still important , still needed.
This study found the relation between the transfusion act and postoperative recovery in the surgical, we
focus in the field cesarean section being one of the most commonly gynecological surgeries worldwide
performed and greater inclusion in society with an increasing percentage, this research was produced in
the Gynecology deparment in Provincial Hospital from Latacunga by a retrospective study in March to
August of 2013 period.
The results of this research show that patients who received blood transfusions stay lasts approximately
1 to 1.3 days percentage more than the regular average ( 3.2 days ) in the hospital.
Finally, a protocol is provided based on evidence for the correct use of Blood Transfusion and with its
alternatives, with the purpose to improving the transfusion practice.
VII
INDICE GENERAL
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 1
CAPITULO 1 ........................................................................................................................ 8
MARCO TEORICO ................................................................................................................ 8
1. TRASFUSIONES SANGUINEAS ................................................................................... 8
1.1 DONACIÓN ...................................................................................................................... 8
1.2 PRUEBAS ANALÍTICAS ..................................................................................................... 9
1.3 ETIQUETADO DE COMPONENTES SANGUÍNEOS ................................................................. 9
1.4 CONSENTIMIENTO INFORMADO ........................................................................................ 9
1.5 DESCRIPCIÓN DE LOS COMPONENTES SANGUINEOS: ..................................................... 10
1.5.1 CONCENTRADOS DE GLÓBULOS ROJOS: ......................................................................................... 10
1.5.2 CONCENTRADO DE PLAQUETAS: ...................................................................................................... 11
1.5.3 PLASMA FRESCO CONGELADO: ........................................................................................................ 11
1.5.4 CRIOPRECIPITADO: ........................................................................................................................... 11
1.6 REACCIONES ADVERSAS PROVOCADAS POR TRANSFUSIÓN DE HEMOCOMPONENTES: ... 12
1.6.1 COMPLICACIONES AGUDAS INMUNOLÓGICAS: ................................................................................. 12
1.6.2 COMPLICACIONES AGUDAS NO INMUNOLÓGICAS: ........................................................................... 15
1.6.3 COMPLICACIONES TARDIAS INMUNOLOGICAS: ................................................................................ 16
1.6.4 COMPLICACIONES TARDIAS NO INMUNOLOGICAS: ........................................................................... 19
1.7 INDICACIONES PARA TRANSFUNDIR: .............................................................................. 19
1.7.1 GLOBULOS ROJOS ............................................................................................................................ 19
1.7.2 PLAQUETAS ....................................................................................................................................... 22
1.7.3 PLASMA: ............................................................................................................................................ 23
1.7.4 CRIOPRECIPITADO ............................................................................................................................ 25
1.7.5 HEMOCOMPONENTES CELULARES LEUCORREDUCIDOS ................................................................. 25
1.7.6 HEMOCOMPONENTES CELULARES IRRADIADOS: ............................................................................. 26
2. ALTERNATIVAS A LAS TRANSFUSIONES ................................................................. 26
2.1 ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE ALOGÉNICA NO FARMACOLÓGICAS ...... 27
2.1.1 TERAPIA TRANSFUSIONAL RESTRICTIVA EN PACIENTES NO SANGRANTES .................................... 27
2.1.2 DONACIÓN PREOPERATORIA DE SANGRE AUTÓLOGA ..................................................................... 27
2.1.3 HEMODILUCIÓN AGUDA NORMOVOLÉMICA ...................................................................................... 28
2.1.4 RECUPERACIÓN PERIOPERATORIA DE SANGRE AUTÓLOGA ........................................................... 28
2.1.5 TROMBOELASTOGRAFÍA. MANEJO DE LA COAGULACIÓN A LA CABECERA DEL PACIENTE ............ 29
VIII
2.2 ALTERNATIVAS FARMACOLÓGICAS ............................................................................... 29
2.2.1 CONCENTRADO DE COMPLEJO PROTROMBÍNICO ............................................................................ 29
2.2.2 FIBRINÓGENO .................................................................................................................................... 30
2.2.3 ANTIFIBRINOLÍTICOS ......................................................................................................................... 31
2.2.4 DESMOPRESINA ................................................................................................................................ 31
2.2.5 FACTOR VII ACTIVADO RECOMBINANTE ........................................................................................... 31
2.3 ALTERNATIVAS FARMACOLÓGICAS A LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE ALOGÉNICA PARA
INCREMENTAR LA ERITROPOYESIS ........................................................................................... 32
2.3.1 HIERRO .............................................................................................................................................. 32
2.3.2 ERITROPOYETINA .............................................................................................................................. 33
2.4 ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE ALOGÉNICA PARA INCREMENTAR EL
TRANSPORTE DE OXÍGENO ....................................................................................................... 33
2.4.1 CRISTALOIDES Y COLOIDES .............................................................................................................. 33
2.4.2 PEFLUOROCARBONADOS Y HEMOGLOBINAS MODFICADAS ............................................................ 35
3. CESÁREA ............................................................................................................... 36
3.1 TIPOS DE CESÁREA ....................................................................................................... 36
3.2 INDICACIONES DE CESÁREA .......................................................................................... 37
3.2.1 INDICACIONES DE CESÁREA ELECTIVA: ........................................................................................... 37
3.2.2 INDICACIONES DE CESÁREA EN CURSO DE PARTO o de RECURSO: ................................................ 37
3.2.3 INDICACIONES DE CESÁREA URGENTE / EMERGENTE: .................................................................... 38
3.3 TÉCNICAS ..................................................................................................................... 38
3.3.1 Cesárea segmentaria transversa transperitoneal (CSTT) ......................................................................... 38
3.3.2 Cesárea clásica (corporal) .................................................................................................................... 38
3.4 MEDICACIÓN INTRAOPERATORIA ................................................................................... 39
3.4.1 PROFILAXIS ANTIBIÓTICA .................................................................................................................. 39
3.4.2 PROFILAXIS ATONIA .......................................................................................................................... 39
3.5 COMPLICACIONES ......................................................................................................... 39
3.5.1 COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS ........................................................................................... 39
3.5.2 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS ............................................................................................ 40
3.6 MEDICACIÓN POSTOPERATORIA .................................................................................... 40
3.6.1 SUEROTERAPIA: ................................................................................................................................ 40
3.6.2 UTEROTÓNICOS: ............................................................................................................................... 40
3.6.3 PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA: ...................................................................................................... 41
3.6.4 ANALGESIA: ....................................................................................................................................... 41
3.7 POSTOPERATORIO INMEDIATO ....................................................................................... 41
3.8 POSTOPERATORIO EN SALA DE HOSPITALIZACIÓN: ........................................................ 42
4. CONCLUSIONES PARCIALES: .................................................................................. 43
IX
CAPITULO II ...................................................................................................................... 44
MARCO METODOLÓGICO .................................................................................................. 44
1. PARADIGMA O MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................. 44
1.1 Cuantitativa: ................................................................................................................... 44
1.2 Cualitativa: .......................................................................................................................................... 44
2. TIPO DE DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN .............................................................................. 44
3. TIPO DE INVESTIGACIÓN POR SU ALCANCE ........................................................................ 45
4. POBLACIÓN. ...................................................................................................................... 45
5. MÉTODOS Y TÉCNICAS ...................................................................................................... 45
5.1 Métodos del nivel teórico del conocimiento ............................................................................................. 45
5.2 Métodos y técnicas de nivel empírico del conocimiento ........................................................................... 46
5.3 Instrumentos de la Investigación ............................................................................................................ 46
5.4 Recolección de la información ............................................................................................................... 47
6 ANÁLISIS DE RESULTADOS DE INSTRUMENTOS APLICADOS. ............................................... 47
7 CONCLUSIONES PARCIALES: ............................................................................................. 70
CAPÍTULO III ..................................................................................................................... 72
MARCO PROPOSITIVO ....................................................................................................... 72
1. TITULO: ............................................................................................................................. 72
2. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................. 72
3. OBJETIVOS ....................................................................................................................... 72
3.1 Objetivo General .................................................................................................................................. 73
3.2 Objetivos Específicos: .......................................................................................................................... 73
4. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................. 73
5. DESARROLLO DE LA PROPUESTA ...................................................................................... 73
5.1 Identificación del Problema: ................................................................................................... 73
5.2 Tipo de sujeto ...................................................................................................................................... 74
5.3 Lugar de desarrollo. ............................................................................................................................. 74
Servicio de Ginecobstetricia del HPGL. ........................................................................................ 74
5.4 Metodología empleada ......................................................................................................................... 74
6. PROTOCOLO PARA EL USO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS Y SUS ALTERNATIVAS: ........ 75
6.1 SANGRE TOTAL ................................................................................................................................. 75
6.2 CONCENTRADO DE GLOBULOS ROJOS ............................................................................................ 76
6.3 SUSPENSION DE GLOBULOS ROJOS ................................................................................................. 77
X
6.4 GLOBULOS ROJOS LEUCODEPLETADOS .......................................................................................... 77
6.5 PLAQUETAS ....................................................................................................................................... 80
6.6 CONCENTRADOS PLAQUETARIOS (RECOLECCIÓN POR AFÉRESIS) ................................................ 80
6.7 CONCENTRADOS PLAQUETARIOS (PREPARADOS A PARTIR DE SANGRE TOTAL) ........................... 81
6.8 PLASMA ............................................................................................................................................. 82
6.9 CRIOPRECIPITADO ............................................................................................................................ 85
6.10 ALTERNATIVAS MÉDICAS A LAS TRANSFUSIONES............................................................................ 87
7. CONCLUSIONES PARCIALES .............................................................................................. 89
CONCLUSIONES GENERALES: ........................................................................................... 90
RECOMENDACIONES: ....................................................................................................... 91
1
INTRODUCCIÓN
Hoy día la práctica de transfusiones de sangre humana, ocupa una posición prominente en el ámbito de
la atención medica moderna, tanto personas del campo médico como muchas otras consideran, la
transferencia de sangre de un ser humano a otro como método Terapéutico acepto, al grado que las
transfusiones han sido llamadas "La Dádiva de la Vida". En los últimos años la ciencia médica ha ido
perfeccionando las alternativas seguras y eficaces en prácticamente todas sus especialidades de la
medicina, lo que ha hecho posible una norma terapéutica mejor para todos los pacientes.
Sin embargo las primeras transfusiones no daban los resultados esperados, al parecer la idea nació
hace varios siglos, la causa más importante era la pérdida por hemorragia, en el siglo XVII utilizaban
sangre de animales con tantas muertes como transfusiones se realizaban, hay indicios de que
solamente los Incas realizaban transfusiones sanguíneas con éxito en esa época la razón es que en la
mayoría de habitantes nativos de América del Sur su tipo de sangre es O y por tanto podían donar
sangre sin inconvenientes.
A principios del siglo XX resurgieron las transfusiones de sangre, defendida principalmente por el
obstetra ingles JAMES BLUNDELL, quien resucito el interés por dicho método a mejorar las técnicas.
Utilizar instrumental más avanzado e insistir en el uso exclusivo de sangre humana.
Sin embargo, en 1983 el médico POLACO F. GESELLIUS freno el reavivamiento de las transfusiones
sanguíneas al publicar un inquietante descubrimiento donde dijo lo siguiente: "Las transfusiones
sanguíneas han ocasionado la muerte de ya casi la mitad de los pacientes que han sido transfundidos".
Al conocerse estos datos, las transfusiones y sus procedimientos fueron blancos de críticas inminentes,
de modo que decayó la popularidad de las transfusiones.
Hasta no hace mucho las trasfusiones de sangre se consideraban, como algo de rutina en la cirugía
mayor; casi todos los médicos pensaban que tenían que usarla. Hoy día ya no es así, más médicos
reconocen ahora que pueden operar con buen éxito, sin administrar sangre han perfeccionado técnicas
nuevas para hacerlo; los pacientes que no desean transfusiones de sangre aprecian mucho estos
nuevos métodos.
2
La OMS/OPS, señala, como un factor de gran relevancia, el aprender de las experiencias y emular los
logros de otros países.
Uno de los estudios de referencia sobre transfusión es el realizado por el grupo SANGUIS (seguridad y
buen uso de la sangre en cirugía), que analizó a 7.195 pacientes tratados en 43 hospitales de 10 países
europeos. En este estudio, y para los pacientes sometidos a artroplastia de cadera, la probabilidad de
recibir sangre homóloga variaba ampliamente del 0-100%. Muchos factores parecen causantes de estas
discrepancias: existen sesgos como por ejemplo la existencia o no de enfermedad cardíaca,
intravascular o circulatoria cerebral, etc., o bien la consideración de distintos valores hemáticos tomados
como referencia para transfundir.
La evaluación más cuidadosa de los parámetros del hemograma por parte de los anestesiólogos es una
de las causas de este cambio, como refleja el estudio de Atlas et Al las cifras 10/30 de
hemoglobina/hematocrito en cirugía electiva ya no son determinantes para realizar transfusión, y esta
indicación se hace ahora de forma más individualizada.
Se aprecia, en general, una tendencia generalizada a disminuir el número de transfusiones sanguíneas,
que, por ejemplo, ha descendido en EE.UU. hasta en un 6,2% durante el período 1989-1996.
Se realizó también un estudio en España en el Hospital Universitario "Miguel Servet". Zaragoza de
carácter retrospectivo, transversal, descriptivo y analítico sobre la incidencia de transfusión
intraoperatoria (TIO) y su evolución, tras la aplicación de un programa educacional sobre transfusión
sanguínea. El estudio fue realizado en un Hospital Universitario de 1.300 camas, en el que se realizan
entre 25.000 y 30.000 intervenciones cada año. Los datos se recopilaron tras la revisión de los
protocolos anestésicos de los pacientes intervenidos bajo anestesia general y/o regional en el Hospital
General entre el 1 de enero y el 30 de junio de los años 1996 y 2001 respectivamente. Fueron
evaluadas las intervenciones realizadas por los servicios de Otorrinolaringología, Cirugía Oral y
Maxilofacial, Cirugía General y del Aparato Digestivo, Urología, Cirugía Torácica y Cirugía Vascular.
Fueron excluidas las intervenciones realizadas bajo anestesia local y/o sedación. Se observó una
reducción global de la TIO (número de pacientes transfundidos) estadísticamente significativa (4,9% de
los pacientes en 1996 frente a 3,6% en 2001). Este descenso transfusional (18,8% menos de pacientes
3
transfundidos), fue más acusado en Cirugía General y Urología especialmente en cirugía programada
(4,1% en 1996 frente 2,6% en 2001). Sin embargo, el consumo total de concentrados de hematíes no
mostró diferencias siendo el consumo por paciente mayor en 2001 (2,8 unidades/paciente) frente al de
1996 (2,4 unidades/paciente). En cirugía de urgencia la tasa transfusional aumentó del 7,6% en 1996
frente al 8,1% en 2001. También observamos una tasa de politransfusión (considerada como el
consumo de 5 o más concentrados de hematíes durante la cirugía) mayor en el año 2001. Se concluyó
que La introducción de un programa educacional entre los anestesiólogos se ha mostrado útil en la
reducción de TIO, aunque el consumo de hemoderivados no haya disminuido.
Se realizó un estudio en GIEMSA - Facultad de Medicina. Universidad de Málaga, donde el profesor
Manuel Muñoz Gómez evaluó la eficiencia del tratamiento con OrthoPAT® el mismo que es un
dispositivo de recuperación de sangre intraoperatoria para evitar la TSA (transfusión de sangre
alogénica) y sus complicaciones en pacientes con Hb ≤ 14 g/L intervenidos de PTR( artroplastia total de
rodilla), mediante un análisis de coste-efectividad, concluyendo en su estudio que la efectividad de la
terapia transfusional con recuperador es superior a la terapia con sangre alogénica, se reduce el
número de unidades alogénica transfundidas y el de días de estancia postoperatoria.
Un estudio en Antioquía, Colombia, sobre: Muertes maternas por hemorragia en el departamento de
Antioquia en los años 2004 y 2005, reveló que en el año 2004 fallecieron veintitrés mujeres por
hemorragia y en el 2005 dieciocho. La muerte por hemorragia se destacó como la principal causa de
muerte materna para ambos años, con un porcentaje del 43% para el 2004 y el 28% para el 2005.
Dentro de las conclusiones mencionaron que existe dificultad para la administración de hemoderivados,
apenas el 48,8% de las pacientes los recibieron. La mediana del tiempo de inicio de la primera unidad
fue de tres horas, que está muy por encima del estándar ideal en la hemorragia obstétrica masiva que
es de 15 minutos. La mediana de la hemoglobina pre transfusión fue de 5,5 g/dl (p5 = 1,6 y p95 =10), lo
que nos confirma que se está demorando mucho la transfusión inicial, lo que expone a las pacientes a
un riesgo mayor.
Ahora bien estos estudios son una muestra de cómo ha ido evolucionando nuestro entendimiento sobre
las transfusiones, las indicaciones han cambiado, los procesos de recolección, lavado, almacenaje e
infusión también, y existe una tendencia cada vez mayor a mejorar en este campo, aunque no se
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reportan estudios en el Ecuador que valoren de forma única las transfusiones y el tiempo de estadía
postoperatoria si existen estudios que indican por ejemplo las complicaciones postoperatorias
relacionadas a las transfusiones y obviamente al tener complicaciones la estancia hospitalaria se
alarga, es el caso del estudio Carson realizado retrospectivamente sobre 9,598 pacientes consecutivos
con fractura de cadera y mayores de 60 años. El análisis de los datos reveló que, una vez eliminados
los otros factores de riesgo, la transfusión de sangre homóloga se asoció a un 35% de aumento en el
riesgo de padecer una infección postoperatoria grave y 52% de aumento en el riesgo de padecer
neumonía, siendo además este aumento dosis-dependiente.
En el Hospital Provincial General Latacunga no se han realizado estudios que analicen esta situación
particular a saber que el uso de transfusiones de sangre pueda repercutir de alguna manera sobre la
recuperación luego de una cesárea, ahora bien ¿cómo determinar si la práctica transfusional que se
está brindando es la adecuada para cada situación?, ¿influyen las transfusiones sobre el tiempo de
recuperación poscesárea?, ¿Podemos disminuir el tiempo de estadía hospitalaria, reducir costes de
hospitalización, reducir unidades transfundidas, y avanzar hacia nuevas técnicas alternativas y
complementarias a las transfusiones?; el presente estudio busca encontrar las respuestas a estas
interrogantes.
Basándonos en la problemática planteada, tenemos como formulación del problema lo siguiente:
¿Cómo influye el uso de transfusiones sanguíneas en el tiempo de recuperación poscesárea?
La investigación se realizará en el Hospital Provincial General de Latacunga (HPGL), provincia de
Cotopaxi, en el período Marzo – Agosto 2013, cuyo objeto de estudio es: Transfusiones sanguíneas y
Cesárea y su campo de acción es: Influencia de la transfusión sanguínea en el tiempo de recuperación
poscesárea en el servicio de Ginecobstetricia del HPGL.
El objetivo general de éste trabajo investigativo es:
Establecer un Protocolo basado en la evidencia para el uso de transfusiones sanguíneas y sus
alternativas.
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Los objetivos específicos son:
Fundamentar científicamente lo referente a Transfusiones sanguíneas y Cesárea.
Determinar los factores principales que influyen sobre la estancia hospitalaria poscesárea.
Determinar la repercusión al usar transfusiones sanguíneas sobre el tiempo de hospitalización
poscesárea y sus costes económicos.
Sistematizar las últimas actualizaciones sobre las indicaciones de transfusiones en un Protocolo
que se dirigirá al Servicio de Ginecobstetricia del HPGL.
La línea de investigación es: Microbiología, Inmunología, oncología, genética y farmacología clínica
La principal idea a defender en ésta investigación es que al elaborar una Guía basada en la evidencia
para el correcto uso de transfusiones sanguíneas se mejorará: la calidad en la terapia transfusional y
se disminuirá el tiempo de recuperación luego de una cesárea en el área de Ginecobstetricia del HPGL.
En lo referente a la Metodología, la modalidad de la investigación será cuali-cuantitativa; cualitativa
porque ayudará a entender el fenómeno clínico-posquirúrgico y sus características, cuantitativa
porque para la investigación de campo se utilizará la estadística descriptiva.
El Tipo de Investigación es de carácter: Diseño No experimental porque se recolectará datos,
describirá las variables, analizará incidencia e interrelación durante el corte de estudio.
Variable Independiente: Uso de transfusiones sanguíneas.
Variable Dependiente: Tiempo de recuperación poscesárea.
De corte transversal de período, porque el estudio se realizara en el período de Marzo a Agosto del
2013.
Aplicada por cuanto ofrece propuestas factibles para la solución del problema de estudio.
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Es de investigación - acción ya que la finalidad del estudio es mejorar la práctica transfusional y
disminuir la estancia hospitalaria poscesárea.
El Método Teórico que se utilizará:
Inductivo, deductivo porque nos permitirá lograr los objetivos propuestos y ayudarán a
verificar las variables planteadas.
Descriptivo, porque es una observación actual de los fenómenos y casos, procurando la
interpretación racional.
La estructura de la tesis consta de:
Introducción, en donde se presentan antecedentes de estudios relacionados con este tema, tomando en
cuenta que en el país no se han realizado investigaciones sobre esta temática específica.
En el primer capítulo se desarrolla el marco teórico donde se fundamenta científicamente y se sintetiza
los conceptos claves que participarán en esta investigación.
En el segundo capítulo se muestra la metodología, instrumentos, procedimientos empleados para
obtener información, recolección de datos y análisis de los resultados.
En el tercer capítulo se detalla el marco propositivo que es la implementación de una guía basada en la
evidencia para el correcto uso de transfusiones sanguíneas que permitirá mejorar la calidad en la
terapia transfusional y la recuperación poscesárea en el área Ginecobstetricia del HPGL.
En cuanto al aporte teórico, al finalizar el estudio contaremos con un Protocolo basado en la evidencia
sobre el uso adecuado de transfusiones sanguíneas y sus alternativas actualizado a fin de mejorar la
calidad en el tratamiento clínico-quirúrgico implicado en las Cesáreas practicadas en el Hospital
Provincial General Latacunga y que seguramente podrá aplicarse a otros tipos de intervenciones
quirúrgicas.
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La significación práctica: Al desarrollar un Protocolo basado en evidencia para optimizar el uso de
transfusiones sanguíneas y sus alternativas podremos concientizar en el personal de salud hacia un
lineamiento a seguir para mejorar la calidad de tratamiento, reducir estancia hospitalaria y costes de
giro de cama, colaboraremos con el Banco de sangre en el sentido de que se reducirán las
transfusiones innecesarias, y dispondremos de más unidades de sangre para los pacientes que
realmente lo necesiten.
La novedad de la tesis: contaremos por primera vez en el país con un estudio que evalúe la influencia
del uso de transfusiones sobre el tiempo de hospitalización posquirúrgico, tomando la cesárea como el
representante quirúrgico, los resultados que arroje el estudio invitarán a reflexionar sobre el tratamiento
que estamos brindando, el alcance de inclusión de los nuevos criterios, las últimas actualizaciones en el
tratamiento de hemorragias, las alternativas al uso de transfusiones y el uso de transfusiones mismo.
8
CAPITULO 1
MARCO TEORICO
1. TRASFUSIONES SANGUINEAS
La transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos continúa ocupando un lugar
prominente en la medicina del siglo XXI y gracias a los esfuerzos invertidos se han logrado unos niveles
de seguridad inigualados hasta ahora. Sin embargo, como otras muchas terapéuticas, sigue
presentando riesgos potenciales que sólo pueden ser minimizados si todas las actividades relacionadas
con la recolección, preparación y transfusión de componentes sanguíneos se realizan siguiendo
protocolos de trabajos definidos sobre la base de preservar al máximo la seguridad del donante y
receptor.
El primer paso es la indicación, que debe estar fundamentada en guías actualizadas y contrapesarse
con el conocimiento de los riesgos actuales asociados a la transfusión, y el siguiente paso es elegir cuál
componente es el más adecuado para corregir la situación demandante.
1.1 DONACIÓN
Sigue siendo la principal y la única fuente disponible de componentes sanguíneos para la transfusión.
El concepto de donación no retribuida es el establecido por el Consejo de Europa: “La donación se
considera voluntaria no remunerada cuando la persona dona sangre, plasma o componentes celulares
de forma altruista y no recibe compensación económica, ya sea en efectivo o en otra forma que pudiera
ser considerada como sustituto del dinero, incluyendo tiempo libre en el trabajo más allá del razonable
para la donación y el desplazamiento”. Para garantizar un suministro adecuado de sangre y
componentes para las necesidades sanitarias del país, es imprescindible la incorporación activa
y continua de nuevos donantes, y en esta tarea la promoción de la donación entre los distintos
colectivos juega un papel fundamental.
9
1.2 PRUEBAS ANALÍTICAS
Las donaciones de sangre y componentes son sometidas a una serie de determinaciones analíticas,
entre las que se incluyen el grupo sanguíneo ABO y Rh(D) (incluyendo las formas débiles),escrutinio de
anticuerpos antieritrocitarios irregulares, el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B, los
anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 1 y 2, anticuerpos contra el virus de la
hepatitis C (VHC),detección genómica directa del VHC y aun así existe un riesgo residual mínimo
relacionado, entre otras causas, con las donaciones realizadas durante el “período ventana”, período
silente aún para los marcadores de detección.
1.3 ETIQUETADO DE COMPONENTES SANGUÍNEOS
Datos del centro procesador.
Nombre del producto, incluyendo cualquier modificación realizada en su composición final
Número de identificación de la donación.
Grupo ABO y Rh (D).Otros sistemas antigénicos cuando sea necesario.
Fechas de extracción y caducidad (y hora del día cuando sea necesario).
Resultados de la detección de marcadores infecciosos.
Anticoagulantes y/o conservantes utilizados.
Volumen del producto.
Temperatura y condiciones de conservación.
1.4 CONSENTIMIENTO INFORMADO
La transfusión sanguínea es un procedimiento terapéutico que implica ciertos riesgos para la paciente.
Estos riesgos deben ser evaluados por el médico a cargo en el servicio y ser convenientemente
transmitidos, junto con las posibles alternativas terapéuticas, con el fin de obtener el consiguiente
CONSENTIMIENTO INFORMADO del paciente o persona responsable en caso de incapacidad del
primero. Las situaciones excepcionales, contempladas por la Ley Básica sobre Bancos de Sangre,
Servicios de Transfusión Sanguínea y Control de la Serología- propuesta por el Parlamento
Latinoamericano, en las que el médico no está obligado a pedir el consentimiento informado son:
10
Situaciones en las que la no intervención constituya un grave peligro para la salud pública.
Situaciones de urgencia, con riesgo de muerte o de lesiones irreversibles.
Cuando se considera que el paciente no es competente para entender la información y/o para
tomar una decisión.
En circunstancias en las que haya un imperativo legal.
En aquellos casos en los que el enfermo se niega a recibir la información, se le debe preguntar
si desea que se la dé a otra persona.
Debe incluir en el consentimiento:
Descripción del procedimiento diagnóstico o terapéutico propuesto.
Riesgos y posibles efectos secundarios, especialmente los más importantes, así como
los infrecuentes pero no excepcionales.
Riesgos personalizados relacionados con las circunstancias individuales del paciente.
Beneficios esperados y riesgos previsibles en el caso de no realizarse el procedimiento.
Posibles alternativas diagnósticas o terapéuticas, con explicación de riesgos y beneficios y
argumentos por los que el médico elige una de éstas.
Ofrecimiento del médico para ampliar la información
Libertad del enfermo para reconsiderar su decisión
1.5 DESCRIPCIÓN DE LOS COMPONENTES SANGUINEOS:
1.5.1 CONCENTRADOS DE GLÓBULOS ROJOS:
1-1 CGR
11
1.5.2 CONCENTRADO DE PLAQUETAS:
1.5.3 PLASMA FRESCO CONGELADO:
1.5.4 CRIOPRECIPITADO:
1-2 CP
1.4 CRIO
1 -3 PFC
12
1.6 REACCIONES ADVERSAS PROVOCADAS POR TRANSFUSIÓN DE
HEMOCOMPONENTES:
La transfusión de componentes sanguíneos presenta en la actualidad un alto nivel de seguridad, sin
embargo, aún posee riesgos que obligan a considerar los beneficios reales versus las complicaciones.
Los efectos adversos y riesgos asociados a la transfusión de hemocomponentes se clasificarán de la
siguiente manera
1.6.1 COMPLICACIONES AGUDAS INMUNOLÓGICAS:
1.6.1.1 REACCIÓN TRANSFUSIONAL HEMOLÍTICA
Es el efecto adverso asociado a la transfusión más grave. Los hematíes transfundidos son destruidos
de forma aguda por anticuerpos presentes en el plasma del receptor. La causa más frecuente es la
incompatibilidad ABO, que ocurre con una frecuencia entre 1/6.000 y 1/20.000 unidades transfundidas
debida a errores de identificación en cualquiera de las fases de la cadena transfusional. Es la causa
1-5 COMLICACIONES
13
más frecuente de muerte evitable asociada a la transfusión (1/100.000 y 1/500.000 unidades
transfundidas).
Clínica: La sintomatología inicial es frecuentemente dolor torácico o lumbar, taquicardia, disnea,
escalofríos, fiebre, sangrado, e incluso shock. Puede acompañarse con las siguientes alteraciones en
los exámenes: hemoglobinemia, hemoglobinuria, aumento de la bilirrubina sérica, prueba de la
antiglobulina humana positiva y alteración de las pruebas de coagulación En pacientes anestesiados
los primeros signos pueden ser la hipotensión y los secundarios a la instauración de una coagulación
intravascular diseminada (CID).
1.6.1.2 REACCIÓN TRANSFUSIONAL FEBRIL NO HEMOLÍTICA:
La causa más frecuente es la presencia de citoquinas en el producto transfundido, liberadas por los
leucocitos o las plaquetas principalmente durante el periodo de almacenamiento. También podría
deberse a la presencia de anticuerpos antileucocitarios en el plasma del receptor. La leucorreducción
universal ha disminuido notablemente los episodios de reacción febril no hemolítica. La disminución es
significativa, cercana al 50 %, en el caso de la transfusión de hematíes y aún más importante, superior
al 90 %, en las asociadas a transfusión de concentrados de plaquetas.
Clínica: Se produce un aumento de temperatura superior a 1ºC durante, o hasta 2 horas después de
finalizada la transfusión. Suele acompañarse de escalofríos, no hay hipotensión, ni shock. Se trata de
un diagnóstico de exclusión, y debe tenerse en cuenta que las reacciones febriles pueden ser el primer
síntoma de reacciones muy graves como la contaminación bacteriana o las reacciones hemolíticas.
1.6.1.3 REACCIONES TRANSFUSIONALES ALÉRGICAS
Se presentan en aproximadamente el 1% de los pacientes transfundidos. Se deben a la existencia de
alguna sustancia en el producto transfundido (proteínas, fármacos, etc.) a la cual el receptor es alérgico.
Clínica: Es muy variada, desde manifestaciones cutáneas localizadas (eritema, prurito, etc.) a
reacciones anafilácticas generalizadas (broncoespasmo, laringoespasmo, shock).
14
1.6.1.4 LESIÓN PULMONAR AGUDA ASOCIADA A TRANSFUSIÓN (TRALI):
Se trata de un edema pulmonar no cardiogénico. No existe certeza en relación con la patogénesis del
TRALI, una de las hipótesis más aceptadas es la denominada “teoría de los dos eventos”, en la que se
postula que el TRALI estaría ocasionado por dos eventos independientes, el primero respondería a
circunstancias clínicas propias del receptor, que provocarían daño endotelial pulmonar y el segundo
vendría ocasionado por la infusión pasiva de anticuerpos o modificadores de la respuesta biológica,
incluyendo lípidos activos, procedentes del donante.
Incidencia: La incidencia real de TRALI es desconocida. En Estados Unidos la incidencia de TRALI
comunicados es aproximadamente de 1/5.000 transfusiones. En Europa la incidencia es menor,
aproximadamente 1/8.000 transfusiones. Muchas opiniones de expertos coinciden en que TRALI es una
complicación transfusional sub diagnosticada.
Clínica: Se caracteriza por escalofríos, fiebre, cianosis, hipotensión e insuficiencia respiratoria,
después de la transfusión de un volumen de componente sanguíneo que habitualmente no produce
hipervolemia. La expresividad clínica del cuadro puede ser variable: desde una caída en la saturación
de oxígeno de la sangre hasta un síndrome de distress respiratorio del adulto. Generalmente aparece
entre 2 y 4 horas después de la transfusión.
1.6.1.5 ALOINMUNIZACIÓN CON DESTRUCCIÓN INMEDIATA DE PLAQUETAS:
Se produce en pacientes con anticuerpos anti-HLA o anti antígenos plaquetarios específicos, por
transfusiones o embarazos previos. Estos anticuerpos producen la destrucción de las plaquetas que
contengan el antígeno correspondiente, manifestándose generalmente por incrementos menores a los
esperados inmediatamente tras la transfusión de plaquetas. Debe diferenciarse de aquellos casos de
supervivencia acortada de las plaquetas por razones no inmunológicas (CID, sepsis, esplenomegalia;
etc.). La refractariedad plaquetaria es una complicación relativamente frecuente en pacientes que
reciben soporte crónico con concentrados de plaquetas (5 – 15 %).
15
Clínica: Puede no presentar ninguna clínica añadida a la propia de la plaquetopenia que indujo a la
transfusión de plaquetas. En ocasiones se observa una reacción transfusional de tipo escalofríos con
hipertermia, cuando se administra la transfusión de plaquetas incompatibles.
1.6.2 COMPLICACIONES AGUDAS NO INMUNOLÓGICAS:
1.6.2.1 CONTAMINACIÓN BACTERIANA
Se trata de una complicación poco frecuente, pero de consecuencias potencialmente mortales. Se
sospecha que entre el 0.002 y el 0,4 % de los concentrados de glóbulos rojos y el 0,01 y el 1 % de los
concentrados de plaquetas pueden estar contaminados con bacterias, mayoritariamente procedente de
la flora saprófita cutánea existente en la piel del donante. La presencia de las bacterias en los
componentes sanguíneos suele deberse a la persistencia de los gérmenes en la zona de la punción. En
general los gérmenes gram negativos se asocian a la contaminación de los concentrados de hematíes,
mientras que los gram positivos suelen ser los responsables de las sepsis producidas por los
concentrados de plaquetas ya que éstos últimos mueren a temperaturas de 4-6°C, que es la que
corresponde a la de almacenamiento de los concentrados de glóbulos rojos. Cambios en la coloración
de los concentrados de hematíes o la desaparición en los “remolinos” de los concentrados de plaquetas
nos deben poner sobre aviso de riesgo de contaminación.
Clínica: Se caracteriza por la presencia de fiebre alta, escalofríos, hipotensión y shock durante o
inmediatamente después de la transfusión.
1.6.2.2 SOBRECARGA CIRCULATORIA
Existe el riesgo de provocar una sobrecarga de volumen con velocidad desde transfusión superior 2-4
ml/kg /hora, sobre todo en pacientes con anemia crónica (con volumen plasmático normal o aumentado)
y en pacientes con funciones cardiacas o renales comprometidas.
Clínica: Disnea, hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva, etc.
16
1.6.2.3 HEMÓLISIS NO INMUNE:
Existen diversas situaciones capaces de provocar la hemólisis de hematíes del donante o del receptor
durante el acto transfusional, y cuyo origen no es inmune: hemólisis mecánica por ciertas válvulas
cardiacas o circulación extracorpórea, la infusión de soluciones hipotónicas o determinados
medicamentos en la misma vía de transfusión, el calentamiento excesivo de los hematíes,
contaminación bacteriana de la unidad de sangre, etc.
Clínica: La primera manifestación suele ser hemoglobinuria, y la presencia de hemoglobinemia, que
alertan de la posible hemólisis intravascular. Posteriormente se producirá un aumento de la bilirrubina
sérica.
1.6.2.4 REACCIONES HIPOTENSIVAS
Se las ha relacionado con la generación de citoquinas (generalmente bradiquinina) durante la filtración
de componentes sanguíneos celulares en la cabecera del enfermo, especialmente si éste está
recibiendo tratamiento con fármacos inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina. Debido a la
corta vida media de la bradiquinina, estas reacciones no se observan cuando la leucorreducción es
realizada pre almacenamiento.
Clínica: Cuadro de hipotensión sistólica y/o diastólica al poco de inicio de la transfusión. Se suele
acompañar de síntomas o signos respiratorios (disnea y/o hiperemia) y un tercio de los casos presentan
manifestaciones alérgicas (urticaria, prurito, eritema facial).
1.6.3 COMPLICACIONES TARDIAS INMUNOLOGICAS:
1.6.3.1 REACCIÓN HEMOLÍTICA RETARDADA:
La transfusión de glóbulos rojos puede inducir la formación de anticuerpos contra antígenos
eritrocitarios después de días (respuesta anamnésica a una inmunización previa) o semanas
(inmunización primaria) de la transfusión. El riesgo de sensibilización por cada unidad transfundida a
antígenos eritrocitarios (exceptuando el antígeno Rh D) es entre 1-2%.La reacción de estos anticuerpos
17
con los hematíes recientemente transfundidos puede producir una reacción hemolítica de carácter
extravascular, que rara vez compromete la vida del paciente, o precisa tratamiento de soporte.
Clínica: La inmunización primaria pocas veces produce hemólisis de los hematíes transfundidos y por lo
tanto no se suele acompañar de ninguna sintomatología clínica. En la respuesta anamnésica a una
inmunización previa, los datos clínicos más frecuentes son febrícula, malestar general, ligera ictericia a
los 3 a 7 días de la transfusión, lo que hace difícil su asociación con la transfusión. La sospecha
diagnóstica se produce ante una caída inexplicable de la hemoglobina con aparición de una prueba de
antiglobulina directa positiva (coombs directo) y elevación de LDH o bilirrubina. La búsqueda de
anticuerpos irregulares suele ser entonces positivo
1.6.3.2 ALOINMUNIZACIÓN FRENTE A ANTÍGENOS CELULARES O DE PROTEÍNAS
PLASMÁTICAS
La inmunización puede evidenciarse tiempo después de la transfusión, y generalmente sin
sintomatología clínica. Si posteriormente se administran componentes que contienen los antígenos
correspondientes, puede provocarse un acortamiento de la vida media de los mismos acompañado, o
no, de clínica.
1.6.3.3 PÚRPURA POSTRANSFUSIONAL
El púrpura postransfusional (PPT) se manifiesta por un descenso brusco de plaquetas después de una
transfusión, en un paciente con sensibilización previa, por transfusión o gestación. Casi siempre se trata
de mujeres multíparas, en las que se produce una brusca respuesta anamnésica dirigida frente el
antígeno de alta frecuencia plaquetar HPA-1 (conocido formalmente como PL-A1). Con mucha menos
frecuencia se han visto implicados otros antígenos, diferentes del HPA-1 en casos de PPT.
El anticuerpo, paradójicamente, se comporta, como si fuera un autoanticuerpo, destruyendo tanto las
plaquetas transfundidas HPA-1- positivo como las del paciente, que son HPA-1-negativo. El mecanismo
por el que ocurre es poco conocido. Una hipótesis es que en el plasma de la unidad transfundida hay
antígeno HPA-1, que se adsorbe sobre las plaquetas del receptor. Otros mecanismos sugeridos son la
18
existencia de complejos inmunes que se adhieren a las plaquetas antígeno-negativos, dando lugar a
una destrucción acelerada por el sistema reticuloendotelial, o la producción precoz, en la respuesta
inmune, de autoanticuerpos o aloanticuerpos con reacción cruzada con las plaquetas autólogas.
Clínica: La aparición de trombopenia, muchas veces acompañada de púrpura petequial, en los 3-10
días siguientes a la transfusión de concentrado de hematíes o plaquetas. En un cuadro de PPT los
niveles de plaquetas pueden ser tan bajos como 10.000-20.000/µL y, pueden persistir durante
semanas.
1.6.3.4 ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUÉSPED POSTRANSFUSIONAL (EICH):
Se trata de una complicación, casi siempre fatal originada por la transfusión de linfocitos T viables a
pacientes con una inmunodepresión intensa (receptores de progenitores hematopoyéticos, transfusión
intrauterina, enfermedad de Hodgkin, etc.) o receptores inmunocompetentes que comparten algún
halotipo con el donante (familiares en primer o segundo grado, o pacientes transfundidos con productos
HLA compatibles seleccionados). Los linfocitos injertan y proliferan, atacando diversos órganos y tejidos
del receptor.
Clínica: El cuadro clínico comienza unos días después de la transfusión (entre 10 y 15) acompañado
de fiebre, diarrea, erupción cutánea, alteraciones de las pruebas hepáticas y pancitopenia.
1.6.3.5 INMUNOMODULACIÓN:
La transfusión de componentes sanguíneos puede originar una desregulación de la inmunidad celular, y
ello está asociado, en parte, con la infusión de leucocitos y sus productos (IL-4, IL-10, TGF-1).
Clínica: Después de una transfusión viene un estado de hiporrespuesta o inmunotolerancia antigénica
que puede tener implicaciones en mecanismos que dependen de la respuesta inmune normal como son
el crecimiento tumoral y el desarrollo de infecciones o procesos autoinmunes.
19
1.6.4 COMPLICACIONES TARDIAS NO INMUNOLOGICAS:
1.6.4.1 TRANSMISIÓN DE AGENTES INFECCIOSOS:
Todas las donaciones son analizadas para la detección de agentes infecciosos como la hepatitis B,
hepatitis C, VIH 1 y 2, o sífilis. A pesar de ello, existe un riesgo mínimo de transmisión de estos virus,
producidos cuando la donación se realiza durante el período ventana silente o por limitaciones técnicas
en la detección.
1.6.4.2 HEMOSIDEROSIS INDUCIDA POR TRANSFUSIÓN
En pacientes que requieren transfusiones de concentrados de hematíes de manera continuada y
durante largos períodos de tiempo, se produce acumulo de hierro y puede desarrollarse una
hemosiderosis. Una unidad de concentrado de hematíes contiene unos 250 mg de hierro y después de
múltiples transfusiones, la sobrecarga de hierro del organismo puede llegar a ser de hasta 100g.
Clínica: El hierro se acumula en el corazón, el hígado y otros órganos, siendo principalmente
preocupante el desarrollo de una miocardiopatía. La determinación periódica del nivel de ferritina
sérica, permite realizar un seguimiento preciso del hierro acumulado.
1.7 INDICACIONES PARA TRANSFUNDIR:
1.7.1 GLOBULOS ROJOS
Genéricamente se pueden dividir las indicaciones en casos de anemia aguda, anemia crónica y anemia
preoperatoria.
La anemia aguda es casi siempre debida a una hemorragia aguda y en este caso el tratamiento irá
dirigido, en primer lugar, a reponer la volemia con soluciones cristaloides y coloides. En un enfermo
adulto previamente sano, pérdidas de hasta un 25% de la volemia son toleradas y no precisan
transfusión, mientras que un neonato o un niño, no deben de soportar pérdidas más allá del 15% de su
volumen sanguíneo total (vst) sin ser transfundidos. La causa de la hemorragia y la rapidez de la misma
20
deberán determinar la actuación terapéutica. Una vez restablecida la volemia y controlada la
hemorragia, cifras de hemoglobina entre 7-9 g/dl son suficientes para mantener a un adulto con una
buena oxigenación hística, y solamente se transfundirá si existen síntomas de hipoxia tisular
Indicaciones:
Hb< 7 g/dl en paciente previamente sano.
Hb< 8 g/dl en paciente con hemorragia incontrolada o dificultad de adaptación a la anemia
Hb< 9 g/dl en paciente con antecedentes de insuficiencia cardiaca coronaria.
Reponer factores de coagulación según estudio de hemostasia cuando las pérdidas sean
mayores a una volemia.
En caso de anemia crónica, la transfusión está indicada cuando la anemia es sintomática y refractaria
al tratamiento etiológico. De forma general cuando la concentración es mayor de 10 g/dl de
hemoglobina la transfusión casi nunca está indicada, salvo en anemias congénitas de la infancia. La
decisión depende de otros criterios clínicos cuando está comprendida entre 5-8 g/dl, mientras que la
mayoría de los enfermos requieren transfusiones repetidas si no alcanzan cifras mayores de 5 g/dl.
En cuanto a la anemia preoperatoria, hay que señalar que no existe una cifra de hemoglobina
determinada por debajo de la cual no se pueda practicar una anestesia general o regional. Un adulto
normovolémico con cifras de 7-8 g/dl, si está asintomático y no tiene una patología cardio-respiratoria
de base, puede ser anestesiado sin riesgos de complicaciones por hipoxia, teniendo en cuenta la cifra
inicial para reponer posibles pérdidas. Sin embargo, si la patología quirúrgica lo permite y la etiología de
la anemia es conocida y tratable, se puede posponer la intervención hasta conseguir cifras de
hemoglobina que permitan evitar la reposición de pérdidas medianas durante el acto quirúrgico
(habitualmente, cifras superiores a 10 g/dl). Así tenemos:
Enfermo anémico, normovolémico, sin morbilidad cardiopulmonar que debe someterse a cirugía
en breve plazo, transfundir si hemoglobina es < a 7gr/dl., preferentemente durante la cirugía o
en el post operatorio.
21
En enfermos con síntomas de enfermedad vascular, coronaria, cerebral o respiratoria crónicos
se deberán transfundir para alcanzar una hemoglobina mayor a 8gr/dl.
Pacientes con anemias crónicas compensadas transfundir si hemoglobina es < de 6g/dl.
Anemia Postoperatoria:
En pacientes normovolémicos sin morbilidad asociada evaluar transfusión con hemoglobinas
menores de 7 - 8gr/dl
En pacientes con morbilidad coronaria, pulmonar o mayores de 65 años transfundir si
hemoglobina es menor de 9 - 10gr/dl.
No se recomienda transfundir:
1. Anemias tratables con productos específicos a excepción que la sintomatología obligue a
tratamiento inmediato.
2. Profiláctico
3. Para mejorar el estado general del paciente
4. Como expansor plasmático
DOSIFICACIÓN:
Un concentrado de glóbulos rojos eleva en tres puntos el hematocrito o en 1 gr aproximadamente la
hemoglobina. En los pacientes normovolémicos se puede controlar la efectividad de la transfusión a los
15 minutos de finalizada ésta. En pacientes que ha presentado hemorragia controlar
hematocrito/hemoglobina a las 24 horas post transfusión. En adultos se administrará la dosis necesaria
para eliminar la sintomatología. El antiguo paradigma de dos unidades como mínimo ya no es vigente,
en muchas ocasiones un solo concentrado es suficiente para aliviar los síntomas y luego seguir con el
tratamiento etiológico. En pacientes con enfermedad cardiovascular o edad avanzada muchas veces es
mejor transfundir sólo una unidad, incluso fraccionada.
22
ADMINISTRACIÓN:
En toda transfusión de concentrados de glóbulos rojos debe respetarse la compatibilidad ABO. Se
requiere siempre realizar prueba de compatibilidad serológica entre donante y receptor. En caso de
extrema urgencia se transfundirá grupo O Rh negativo previo toma de muestra para realizar la
clasificación del receptor y la prueba de compatibilidad de todas maneras. La transfusión debe
comenzar lentamente 10 gotas /min observando aparición de alguna sintomatología los primeros 5 a 10
minutos. El goteo siguiente dependerá de la tolerancia cardiovascular del receptor. En un adulto sin
problemas cardiovasculares una unidad puede transfundirse en 1 a 2 horas (30 a 60 gotas/min.) No
debe prolongarse la transfusión de una unidad más de 4 horas, si se prevé que así será deberá
fraccionarse por medio de un circuito de conexión estéril para almacenar la alícuota correctamente
1.7.2 PLAQUETAS
TRANSFUSIÓN PROFILÁCTICA:
En pacientes con insuficiencia medular (aplasia, enfermedades hemato - oncológicas,
quimioterapia, transplante médula), transfundir con recuentos menores a 10 x 109 /L.
Cuando existe otro factor de riesgo de hemorragia como infecciones graves, tratamiento
anticoagulante etc. transfundir con recuentos menores a 20 x 10 9/L.
En procedimientos invasivos como instalación de catéter, endoscopía, fibrobroncoscopía, etc.,
transfundir para mantener recuentos sobre 50 x 10 9/L. Procedimientos oculares o de SNC
mantener recuentos superiores a 20 x 109 /L
TRANSFUSIÓN TERAPEÚTICA:
Se realiza cuando hay un defecto cuantitativo o cualitativo de plaquetas más hemorragia atribuible a
este defecto. Se recomienda transfundir con menos de 50 x 109/L si el defecto es de número. Si el
defecto es de función se transfunde independiente del recuento.
23
No se recomienda transfundir:
Trombocitopenias secundarias a aumento de la destrucción por autoanticuerpos,
Púrpura Trombocitopénica Inmune. La excepción está dada por hemorragias graves
gastrointestinales, hemorragias del sistema nervioso central y oculares.
Púrpura Trombocitopénica Trombótica
Trombocitopenia por Heparina
DOSIFICACIÓN:
Para un adulto corresponde a una unidad por cada 10 kilos de peso. En condiciones normales una
transfusión de dosis terapéutica de plaquetas obtenida de donaciones de sangre o de plaquetoféresis
debe aumentar el recuento de plaquetas en el paciente en un 30 a 50 x 109/L., tomado a los 10 minutos
o media hora de finalizada la transfusión
ADMINISTRACIÓN:
No es necesario realizar pruebas de compatibilidad si el contenido de glóbulos rojos es menor a 2ml en
el concentrado plaquetario. Es conveniente que la transfusión sea ABO y Rh compatible. En el caso que
la transfusión sea de un componente Rh positivo a un paciente Rh negativo la sensibilización se puede
evitar mediante el uso de inmunoglobulina antiD. La transfusión debe realizarse a través de un filtro de
170-200um en 20 a 30 minutos. No debe exceder a las 4 horas para evitar el riesgo de la contaminación
bacteriana.
1.7.3 PLASMA:
Las indicaciones de transfusión de plasma son limitadas y siempre se deben intentar alternativas a ésta
que no estén asociadas a riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas.
Púrpura Trombocitopénica Trombótica
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Cuando exista hemorragia grave en concomitancia con pruebas de coagulación alteradas en:
Transfusión masiva
Transplante hepático
Déficit de vitamina K que no permita esperar respuesta a ésta.
Neutralización inmediata de efecto de anticoagulantes orales
Coagulación intravascular aguda
Hemorragias secundarias a tratamientos trombolíticos
Cirugía cardiaca con circulación extracorpórea
Cuando hay ausencia de clínica, pero con pruebas de coagulación alteradas en:
Déficit congénitos de factores de coagulación cuando no se cuenta con concentrados de
factores específicos y serán sometidos a un procedimiento invasivo
Con anticoagulación oral y cirugía urgente que no puede esperar efecto de vitamina K
endovenosa.
No se recomienda transfundir:
1. Como expansor de volumen o para mejorar presión oncótica
2. Para aportar inmunoglobulinas
3. Profiláctico para procesos invasivos menores
4. Para mejorar nutrición o proteinemia
DOSIFICACIÓN:
10 a 20 ml/Kg
ADMINISTRACION:
No necesita pruebas de compatibilidad. Debe ser compatible con el grupo ABO de los hematíes. El
plasma debe transfundirse idealmente inmediatamente después de descongelado o bien antes de 2
horas. Si esto no es posible debe almacenarse a una temperatura de 1 a 6° por no más de 24 hrs. Una
25
unidad de plasma de 200 a 300ml se transfundirá en 20 a 30 minutos, si las condiciones del paciente no
permiten esa velocidad, no se deberá demorar más de dos horas en transfundirse para preservar los
factores lábiles de la coagulación.
1.7.4 CRIOPRECIPITADO
Su utilización es de uso restringido. Sólo estará indicado cuando no haya acceso a productos liofilizados
de Factor VIII, factor von Willebrand, fibrinógeno.
INDICACIONES:
Hemofila A
Enfermedad de von Willebrand
Hipofibrinogenemia
Disfibrinogenemia.
DOSIFICACION:
1bolsa por cada 10 kilos de peso
ADMINISTRACION:
Debe administrarse en 10 a 20 minutos. Nunca en más de dos horas
1.7.5 HEMOCOMPONENTES CELULARES LEUCORREDUCIDOS
Una unidad de concentrado de glóbulos rojos contiene en promedio 1x 109 leucocitos. Estos pueden
eliminarse por centrifugación, lavado, congelación o desglicerolización y filtración. Este último es el más
recomendado y más ampliamente utilizado.
RECOMENDACIONES DE LEUCORREDUCCION
Prevención de una tercera reacción febril no hemolítica
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Pacientes que necesitarán soporte transfusional a largo plazo, ej: anemias aplásicas,
mielodisplasias, hemoglobinuria paroxística nocturna, Insuficiencia renal crónica, etc.
Pacientes que serán sometidos a transplante de médula, hígado, riñón.
1.7.6 HEMOCOMPONENTES CELULARES IRRADIADOS:
Se utiliza para disminuir el riego de reacción injerto vs. Huésped transfusional. Esta es una complicación
rara y grave. Puede afectar a personas inmunocomprometidas e inmunocompetentes. Es provocado por
los linfocitos T presentes en el donante, los cuales reconocen como extraños antígenos celulares del
receptor.
RECOMENDACIONES DE HEMOCOMPONENTES IRRADIADOS.
Inmunodeficiencias congénitas
Transfusión intrauterina (TIU)
Exanguinotransfusión en neonatos con antecedentes de TIU
Neonatos con peso < 1250 gramos.
Transplante de células hematopoyéticas.
Enfermedad de Hodgkin.
Receptores de hemocomponentes de donantes relacionados en primer y segundo grado
Receptores de donantes conocidos HLA compatibles
Receptores heterocigotos para un locus HLA para el cual el donante es homocigoto
Pacientes en tratamiento con drogas análogas a las purinas.
2. ALTERNATIVAS A LAS TRANSFUSIONES
La escasez de sangre, la imposibilidad de lograr un riesgo cero para este producto biológico, la falta de
evidencia de que la transfusión de sangre alogénica (TSA) pueda incrementar el consumo o disminuir la
deuda tisular de oxígeno en pacientes seleccionados y, sobre todo, la existencia de una asociación
entre la administración de TSA y el incremento de la morbimortalidad, han favorecido la aparición de
alternativas a la misma (ATSA).
27
Para mostrar las últimas actualizaciones sobre alternativas a la transfusión alogénica y enfocarlas en la
influencia en la hemorragia intraoperatoria, especialmente en la cesárea, y sabiendo que no toda la
información existente abarca el procedimiento quirúrgico cesárea se incluirá datos sobre cirugías
similares, hemorragia intraoperatoria con pérdidas equivalentes, y cirugías no planificadas como el caso
de cesáreas de emergencia, para ello se tomó en cuenta el Documento de Sevilla cuya última
actualización fue en junio del 2013, el cual recopila un Consenso de 6 sociedades: Anestesiología y
Reanimación (SEDAR), Hematología y Hemoterapia (SEHH), Medicina Intensiva y Unidades Coronarias
(SEMICYUC), Trombosis y Hemostasia (SETH) y Transfusiones Sanguíneas (SETS) y Farmacia
Hospitalaria (SEFH) de España y expone las últimas actualizaciones sobre alternativas a las
transfusiones.
2.1 ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE ALOGÉNICA NO FARMACOLÓGICAS
2.1.1 TERAPIA TRANSFUSIONAL RESTRICTIVA EN PACIENTES NO SANGRANTES
Se recomienda la TCH (terapia transfusional restrictiva) para mantener cifras de hemoglobina (Hb)
entre 70 y 90g/L, con objeto de disminuir la tasa transfusional. Estudios controlados realizados en
pacientes críticos euvolémicos adultos y niños, incluyendo pacientes quirúrgicos, han documentado que
la mayoría de las personas pueden tolerar cifras de Hb tan bajas como 70-80g/L y estos niveles de Hb
son los recomendados por la Asociación Americana de Bancos de Sangre. La tolerancia del paciente a
la anemia normovolémica está condicionada por la reserva cardiopulmonar, el volumen y velocidad de
las pérdidas sanguíneas, y el carácter agudo o crónico de la anemia.
2.1.2 DONACIÓN PREOPERATORIA DE SANGRE AUTÓLOGA
La DPSA (donación preoperatoria de sangre autóloga) es una modalidad de autotransfusión que
consiste en la extracción, en los días o semanas previos a la intervención, de una o varias unidades de
la propia sangre del paciente. Estas unidades se someten a tamizado serológico y almacenamiento,
precedido o no de fraccionamiento, y su reinfusión al paciente se realiza durante la intervención y/o en
el postoperatorio inmediato.
28
2.1.3 HEMODILUCIÓN AGUDA NORMOVOLÉMICA
La HAN (hemodilución aguda normovolémica) consiste en la extracción y anticoagulación de un
volumen determinado de sangre y su sustitución simultánea por cristaloides y/o coloides para mantener
la normovolemia. Aunque se ha utilizado la HAN extrema y otros tipos de hemodilución, la HAN
moderada hasta alcanzar generalmente valores de hematocrito del 25-30% es la más empleada. Se
utiliza en intervenciones de cirugía mayor con hemorragia moderada-grave y habitualmente se realiza
después de la inducción a la anestesia y antes de la fase hemorrágica de la cirugía. No se recomienda
el uso rutinario de la HAN como técnica única de ahorro de sangre, dada su escasa eficacia para
disminuir la tasa transfusional. Los resultados de 2 metanálisis demostraron una pequeña reducción
significativa de la tasa transfusional. Sin embargo, la eficacia de la HAN quedó prácticamente eliminada
cuando existía un protocolo de transfusión y cuando se asoció o se comparó con otras técnicas de
ahorro de TSA (DPSA, ácido tranexámico e hipotensión controlada)
2.1.4 RECUPERACIÓN PERIOPERATORIA DE SANGRE AUTÓLOGA
La RSA (recuperación perioperatoria de sangre autóloga) puede efectuarse en diversas intervenciones
quirúrgicas en las que se produce un sangrado significativo. En el periodo intraoperatorio, la RSA se
realiza utilizando dispositivos que aspiran, anticoagulan, lavan y concentran la sangre vertida en el
campo quirúrgico, retornándola al paciente en forma de concentrado de hematíes en suero salino. En el
periodo postoperatorio, la RSA consiste en la recolección y reinfusión de la sangre procedente de los
drenajes postoperatorios. Cuando no se efectúa recuperación intraoperatoria, la postoperatoria se
realiza habitualmente con dispositivos que recuperan y reinfunden sangre total filtrada y no lavada. Se
sugiere el uso de la RSA intraoperatoria de sangre lavada, filtrada y/o irradiada para disminuir la tasa
transfusional en intervenciones de cirugía tumoral hepática o urológica, traumatismos abdominales,
cesárea o ruptura de embarazo ectópico.
La RSA intraoperatoria estaría indicada en pacientes sometidos a cirugía electiva en la que se prevé un
sangrado mayor de 1.500mL y pueda recuperarse al menos el equivalente a 1,5-2 unidades de
concentrado de hematíes.
29
2.1.5 TROMBOELASTOGRAFÍA. MANEJO DE LA COAGULACIÓN A LA CABECERA DEL
PACIENTE
La TEG (tromboelastografía) es un método que valora las propiedades viscoelásticas de la coagulación
de forma global (modelo celular de la coagulación). Presenta los resultados gráficamente, permitiendo
valorar la formación y la lisis del coágulo en menos de 10min. Puede ser realizada a la cabecera del
paciente (point-of-care) y tiene las siguientes ventajas sobre los test convencionales de la coagulación:
1. Rapidez en la obtención de resultados, conduciendo a decisiones clínicas precoces
2. Valoración global de la coagulación en sangre total
Los pacientes quirúrgicos manifiestan diferentes alteraciones de la coagulación, que deben tratarse de
forma individualizada. La TEG permite la administración individualizada de hemocomponentes
(concentrados de plasma y plaquetas) y de concentrados de factores de coagulación (FBN y complejo
protrombínico
2.2 ALTERNATIVAS FARMACOLÓGICAS
La reducción de las pérdidas sanguíneas perioperatorias es primordial a la hora de disminuir la
exposición del paciente a la transfusión de sangre alogénica (TSA). Puede conseguirse con un manejo
adecuado de antiagregantes y anticoagulantes, con el mantenimiento de la normotermia, hipotensión
controlada, inducida o permisiva, la realización de una hemostasia quirúrgica cuidadosa y, cuando sea
posible, de una cirugía mínimamente invasiva, el uso selectivo de drenajes, y en su caso, con la mínima
presión de aspiración. Finalmente, debe valorarse la administración de fármacos que, al incrementar los
niveles de los factores de coagulación, puedan favorecer la formación del coágulo, aseguren su
estabilidad y/o retrasen su lisis.
2.2.1 CONCENTRADO DE COMPLEJO PROTROMBÍNICO
Los CCP (concentrado de complejo protrombínico) son derivados plasmáticos que contienen cantidades
variables de los factores de coagulación II, IX Y X (CCP de «3 factores», comercializados en EE. UU.) o
de los factores de coagulación II, VII, IX Y X (CCP de ‘‘«4 factores»’’, comercializados en Europa). Para
30
evitar trombogenicidad tras su administración, los CCP contienen proteína C, proteína S, antitrombina III
y/o heparina. Cuando el objetivo de administrar CCP es evitar el sangrado en pacientes que van a ser
sometidos a cirugía u otros procedimientos invasivos, o disminuirla hemorragia en pacientes con
sangrado activo, la mayoría de los estudios documentan disminución o cese del sangrado
2.2.2 FIBRINÓGENO
La presencia de niveles adecuados de FBN (fibrinógeno) es crítica para lograr una hemostasia eficaz.
La concentración plasmática de FBN es de 1,5-4,5g/L. El FBN facilita la agregación plaquetaria y,
cuando se activa mediante la trombina, forma polímeros de fibrina, que son la base de formación del
coágulo. La hemorragia grave implica pérdida de factores de coagulación, incluyendo FBN. La
reanimación intensa con soluciones hidroelectrolíticas diluye los factores de coagulación existentes y,
como resultado, los pacientes sangrantes presentan bajos niveles plasmáticos de FBN y del resto de los
factores de coagulación. Además, los coloides pueden interferir en la formación de un coágulo eficaz, al
alterar su firmeza y estabilidad. Ambos mecanismos (pérdida y dilución de factores de coagulación)
conducen a coagulopatía. La presencia de esta es un factor independiente de mal resultado clínico. El
FBN es el primer factor plasmático en deplecionarse en la hemorragia activa; además, los niveles
prequirúrgicos de FBN son predictivos del sangrado periquirúrgico. Hay 3 formas de aportar FBN: PFC,
Crioprecipitado y concentrado de FBN. Se sugiere la administración de FBN para disminuir el sangrado
y la tasa transfusional.
Dosis: El PFC contiene aproximadamente 2g/L de FBN, por lo que se requieren grandes volúmenes de
PFC (2L) para aumentar los niveles de FBN en 1g/L. El Crioprecipitado es un derivado del plasma que
contiene más altas concentraciones de FBN que PFC. No hay acuerdo sobre una dosis estándar de
FBN. Se han administrado dosis profilácticas de 2g antes de la cirugía y de 6g en sangrados
instaurados graves aunque la dosis publicada más habitual es entre 2 y 4g. La siguiente fórmula puede
ser útil para calcular la dosis de FBN a administrar: dosis de FBN=incremento de FBN deseado (g/L)
×volumen plasmático (L). El volumen plasmático puede estimarse en 0,04L/kg.
31
2.2.3 ANTIFIBRINOLÍTICOS
El ATX (Ácido tranexámico) y el e-ACA (Épsilon acido amino caproico) son análogos sintéticos de la
lisina, que inhiben competitivamente la unión del plasminógeno a los residuos de lisina en la superficie
de fibrina, evitando la conversión del plasminógeno a plasmina. El ATX es 10 veces más potente que el
e-ACA. Se sugiere el tratamiento con ATX para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional en
pacientes sometidos cirugía ginecológica o urológica.
En cesárea electiva, un estudio con 660 pacientes mostró que la administración de ATX reduce el
volumen de sangrado, el porcentaje de mujeres con un sangrado>1.000mL y la necesidad de
administrar agentes uterotónicos
.Dosis: Cesárea: 1g preoperatorio
2.2.4 DESMOPRESINA
La desmopresina (DDAVP) es un análogo sintético de la vasopresina que muestra propiedades
hemostáticas derivadas de su capacidad de incrementar la adhesividad plaquetaria (aumenta la
expresión del receptor GPIb plaquetario) y de incrementar los niveles plasmáticos de los factores VIII y
von Willebrand desde sus lugares de producción en las células endoteliales. En pacientes sometidos a
cirugía electiva no se recomienda el tratamiento con DDAVP para disminuir el sangrado y/o la tasa
transfusional.
Un metanálisis realizado sobre 18 estudios con un total de 1.295 pacientes ha determinado que la
administración de DDAVP no redujo las pérdidas sanguíneas ni la tasa transfusional.
2.2.5 FACTOR VII ACTIVADO RECOMBINANTE
El RFVIIA (factor VII activado recombinante) es un preparado con propiedades procoagulantes. En
pacientes con hemorragia refractaria a la hemostasia quirúrgica y soporte hemoterápico se sugiere el
uso de rFVIIA también se ha empleado en pacientes con hemorragia crítica en el contexto de diferentes
procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos, como trauma, cirugía cardiaca y hepática o hemorragia
32
posparto. Sin embargo, no se ha observado efecto beneficioso sobre la mortalidad y solo un efecto
variable sobre la morbilidad y requerimientos transfusionales.
Dosis: Si bien las dosis de rFVIIA varían entre los diferentes estudios (100g/kg), cuando se administra
a pacientes con hemorragia crítica refractaria que requieren transfusión masiva, una dosis de 90g/kg
parece razonable.
2.3 ALTERNATIVAS FARMACOLÓGICAS A LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE ALOGÉNICA
PARA INCREMENTAR LA ERITROPOYESIS
2.3.1 HIERRO
Es bien conocido que el nivel preoperatorio de Hb es el principal factor independiente de riesgo de
recibir TSA. La eritropoyesis precisa de una médula ósea sana con un aporte adecuado de diferentes
nutrientes (Fe y vitaminas C, B1, B6, B12 y fólico) y hormonas (eritropoyetina, tiroideas y esteroideas).
En el tratamiento postoperatorio no se recomienda el Fe oral para mejorar el nivel postoperatorio de Hb
y disminuir la tasa transfusional.
2.3.1.1 Hierro intravenoso.
En el preoperatorio se sugiere el tratamiento con Fe iv en pacientes anémicos, para mejorar los niveles
de Hb y reducir la tasa transfusional. En pacientes anémicos programados para cirugía ortopédica,
ginecológica o digestiva, la administración de Fe iv sacarosa o carboximaltosa corrigió la anemia y
redujo la tasa de TSA. En cirugía ginecológica tumoral o cesárea la administración de Fe iv mejoró
significativamente los niveles postoperatorios de Hb.
Dosis:
Fe oral: Para el tratamiento de la anemia preoperatoria se recomienda una dosis de 100mg de
Fe elemental/día durante 2-6 semanas, en función del tiempo disponible hasta la cirugía.
33
Fe iv: Se debe administrar la cantidad de Fe necesaria para cubrir la deficiencia total de Fe
(DTH), utilizando la fórmula de Ganzoni (DTH= [Hb objetivo-Hb actual] ×peso×0,24+500),
añadiendo 200mg más por cada 500ml de sangre perdida. La dosificación dependerá del
preparado utilizado:
• Fe sacarosa: 3mg/kg/sesión, máximo 200mg/sesión, máximo 600mg/semana.
• Carboximaltosa de Fe: 20mg/kg/sesión, máximo 1.000mg/sesión, máximo
1.000mg/semana.
• Fe dextrano de bajo peso molecular: hasta 20mg/kg/sesión.
2.3.2 ERITROPOYETINA
La rHuEPO (eritropoyetina), obtenida por ingeniería genética, fue inicialmente autorizada para tratar la
anemia de la insuficiencia renal crónica. Tras su administración por vía subcutánea o iv, mimetiza los
efectos de la eritropoyetina endógena estimulando la eritropoyesis, al inhibir la apoptosis de los
precursores eritroides y promover su proliferación y maduración a eritrocitos. En la actualidad, sus
indicaciones se han ampliado para corregir la anemia y evitar la TSA de pacientes con quimioterapia, en
neoplasias no mieloides, en programas de donación preoperatoria de sangre autóloga y en cirugía
ortopédica programada.
2.4 ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE ALOGÉNICA PARA INCREMENTAR EL
TRANSPORTE DE OXÍGENO
2.4.1 CRISTALOIDES Y COLOIDES
La corrección de la hipovolemia mediante la administración iv de cristaloides y/o coloides es prioritaria y
constituye la primera ATSA (alternativas a la transfusión de sangre alogénica) a considerar ante
cualquier tipo de anemia aguda o subaguda de origen hemorrágico, ya que la tolerancia del organismo
a la hipovolemia es mucho menor que a la anemia. Los cristaloides más empleados son la solución
salina isotónica al 0,9%, la solución de Ringer y otras soluciones «balanceadas», como la de Hartmann
(Ringer lactato).
34
Habitualmente solo el 25% del volumen administrado permanece en el espacio intravascular. Son
baratas, no alteran la hemostasia ni la función renal, y hay una gran experiencia en su empleo, sobre
todo con la salina isotónica al 0,9%. Las soluciones cristaloides hipertónicas (ClNa 1,8-7,2%) pueden
mejorar la hipovolemia y tendrían las teóricas ventajas de una corrección más rápida de la hipovolemia
y una mejoría en la corrección del edema cerebral. Sin embargo, no existen pruebas concluyentes de su
eficacia y pueden dar lugar a hipernatremia. Los coloides disponibles son los hidroxietil almidones
(HEA), las gelatinas y la albúmina humana. La infusión de albúmina al 5% produce una expansión
plasmática igual al 75% del volumen infundido. Las gelatinas, dado su bajo peso molecular, tienen una
vida media intravascular corta (2-3h) y su capacidad expansora es limitada (70-80%). Los HEA al 6%
tienen una vida intravascular media más larga (6-8h) y mayor capacidad expansora (80-120%). Los
HEA son, en la actualidad, los coloides más usados para la expansión de volumen.
En pacientes con pérdidas leves o moderadas de sangre se recomienda el tratamiento inicial con
fluidos (cristaloides y/o coloides) para disminuir la tasa transfusional. La adecuada exposición del
volumen circulante, y por tanto del gasto cardiaco, permite el mantenimiento del aporte de oxígeno a los
tejidos. Los coloides podrían reservarse para los pacientes con inestabilidad hemodinámica a pesar de
la infusión de cristaloides.
En pacientes con pérdidas graves de sangre se recomienda el tratamiento inicial con fluidos
(cristaloides y/o coloides) para disminuir la tasa transfusional. No obstante, parece justificado añadir
fármacos vasoactivos, tras la reanimación inicial con cantidades moderadas de cristaloides.
Una vez restablecida la volemia, se valorará la necesidad de TSA según pruebas complementarias y
pérdidas estimadas. Un metanálisis que comparó varios almidones concluyó que la administración de
HEA 130/04 puede reducir significativamente las necesidades transfusionales en cirugía mayor.
En pacientes con sangrado crítico se sugiere el tratamiento inicial con fluidos (cristaloides y/o coloides),
seguido de la transfusión de hemocomponentes y derivados plasmáticos, para disminuir la tasa
transfusional. Para los pacientes con hemorragia crítica (más del 40%de la volemia), que no responden
a la infusión inicial de 2L de fluidos, presentan sangrado grave con deterioro hemodinámico o una
pérdida de sangre de 150ml/min, se recomienda la transfusión inmediata de hemoderivados.
35
Dosis: Se recomiendan dosis iniciales de 3mL de cristaloides por ml de sangre perdida con una
velocidad de infusión de 60-80mL/kg/h (preferiblemente Ringer lactato), mientras se controla la fuente
de la hemorragia. El objetivo debe ser mantener una PAS de 90mmHg (hipotensión permisiva). Las
soluciones de salino hipertónicas tienen el riesgo potencial de hipernatremia, por lo que solo se puede
administrar una dosis única. Para los coloides, la dosis es de 1mL por ml de sangre perdida. La dosis
máxima de HEA es de 20mL/kg/día para HEA 200/0,5 y de 50mL/kg/día para HEA 130/0,4. Para las
gelatinas no existe en principio dosis máxima, dado que no se acumulan en el organismo, pero se
recomienda no sobrepasar los 20mL/kg/día.
2.4.2 PEFLUOROCARBONADOS Y HEMOGLOBINAS MODFICADAS
Los perfluorocarbonados (PrFC) son compuestos hidrocarbonados lineales, cíclicos o policíclicos, en los
que los átomos de hidrógeno han sido sustituidos por átomos de fluorina. Se caracterizan por tener una
alta capacidad de disolución de gases (O2, CO2, N y NO). Son biológicamente inertes y su capacidad
para fijar y liberar oxígeno se basa en la solubilidad. La cantidad de oxígeno disuelto está directamente
relacionada con la fracción de oxígeno inspirada por el paciente. Las HBOC son compuestos con
capacidad transportadora de oxígeno, basados en la Hb (humana, animal o recombinante) y libres de
elementos celulares. Se utiliza en pacientes sangrantes y/o con necesidad de transfusión de sangre
alogénica.
36
3. CESÁREA
La operación cesárea es el procedimiento quirúrgico que se realiza con el fin de obtener el nacimiento
de un feto, usualmente vivo, a través de una incisión en el hipogastrio que permita acceder al útero. La
cesárea tiene un origen incierto y anecdótico que se remonta al año 1.500 d.C. Inicialmente la
mortalidad asociada al procedimiento fue de casi el 100%. El advenimiento de la era antibiótica y la
evolución de las técnicas y materiales quirúrgicos han hecho de este procedimiento obstétrico una de
las cirugías más realizadas alrededor del mundo. Su implementación ha permitido mejorar el pronóstico
de patologías que antes representaban una causa importante de morbimortalidad materna y perinatal
tales como las distocias, las hemorragias del tercer trimestre, el bajo peso al nacer y la preeclampsia,
entre otras entidades obstétricas.
La proporción de cesáreas ha aumentado sustancialmente en los últimos años en los diferentes centros
hospitalarios por factores como la reducción en la paridad (aumento de nulíparas), postergación de la
maternidad (aumento de primigestantes añosas), el uso de pruebas de vigilancia del bienestar fetal, alto
riesgo médico-legal y factores socioeconómicos y culturales como el estrato y la preferencia social, el
tipo de hospital y de aseguramiento
3.1 TIPOS DE CESÁREA
Cesárea electiva: es aquella que se realiza en gestantes con patología materna o fetal que
contraindique o desaconseje un parto por vía vaginal. Es una intervención programada.
Cesárea en curso de parto o de recurso: se indica y realiza durante el curso del parto por distintos
problemas, generalmente por distocia. Se incluyen: desproporción pélvico fetal, inducción del parto
fallida, distocia de dilatación o descenso y parto estacionado. No existe riesgo inminente para la madre
ni para el feto.
Cesárea urgente: es aquella que se realiza como consecuencia de una patología aguda grave de la
madre o del feto, con riesgo vital materno-fetal o del pronóstico neurológico fetal, lo que hace
aconsejable la finalización del embarazo rápidamente
37
3.2 INDICACIONES DE CESÁREA
3.2.1 INDICACIONES DE CESÁREA ELECTIVA:
De acuerdo con la evidencia médica disponible son indicaciones de cesárea electivas:
Presentación de nalgas, transversa u oblicua
Macrosomia fetal
Placenta previa
Infecciones maternas: gestantes portadoras de condilomas acuminados que afecten
extensivamente el canal blando. Pacientes VIH+, afectas de herpes genital.
Cesárea iterativa: ≥ 2 cesáreas anteriores (riesgo de ruptura uterina del 1,4%).
Gestantes sometidas a cirugía uterina previa con apertura de cavidad endometrial
(miomectomia)
Cesárea previa con incisión uterina corporal vertical o clásica o histerotomía transversa
ampliada en “T”: (riesgo de ruptura uterina del 1.6% y 6% respectivamente).
Compromiso fetal que contraindique la inducción - monitorización de la FCF del parto:
(malformaciones fetales, alteraciones Doppler, alteraciones del RCTG arritmias fetales...)
Patología medica materna que desaconseje parto vaginal (cardiopatía, riesgo AVC…)
En algunos casos de prematuridad, CIR (retraso de crecimiento intraútero) y gestaciones
múltiples: dependerá de las circunstancias individuales de cada caso.
3.2.2 INDICACIONES DE CESÁREA EN CURSO DE PARTO o de RECURSO:
Fracaso de inducción
Parto estacionado
Desproporción pelvifetal
Cesáreas electivas que inician trabajo de parto espontaneo: por ejemplo, presentación
podálica o cesárea iterativa.
38
3.2.3 INDICACIONES DE CESÁREA URGENTE / EMERGENTE:
Sospecha/perdida de bienestar fetal
DPPNI (desprendimiento previo de placenta normalmente inserta)
Prolapso de cordón
Ruptura uterina
Embolia de líquido amniótico
3.3 TÉCNICAS
3.3.1 Cesárea segmentaria transversa transperitoneal (CSTT)
Es la técnica utilizada en la mayoría de las situaciones obstétricas antes descritas y también la más
usada alrededor del mundo. De relativa simplicidad, permite un rápido acceso a la cavidad uterina y por
ello es el método de elección. El sangrado de la pared uterina es menor gracias a la formación del
segmento uterino.
3.3.2 Cesárea clásica (corporal)
En este tipo de cesárea el acceso en pared abdominal es el mismo. Sin embargo, la incisión a nivel
uterino se realiza longitudinalmente a nivel de la cara anterior del cuerpo uterino. Tiene la ventaja de
permitir una rápida extracción fetal. Como desventajas, se refiere que la pérdida sanguínea suele ser
mayor, es más difícil de reparar, origina más adherencias y tiene mayor riesgo de ruptura en un
posterior embarazo, por lo cual se contraindica un subsecuente parto vaginal. Sus indicaciones son:
Segmento con mioma o tumor.
Vejiga adherida sobre el segmento.
Carcinoma invasivo de cérvix.
Placenta previa anterior.
Situación transversa fetal.
39
3.4 MEDICACIÓN INTRAOPERATORIA
3.4.1 PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
Se realizará sistemáticamente profilaxis antibiótica endovenosa con una dosis única de
cefalosporina de primera generación (CEFAZOLINA 2g ev), inmediatamente tras clamplaje del
cordón umbilical, para reducir el riesgo de endometritis, infecciones del tracto urinario e infección de la
herida quirúrgica (que ocurren hasta en el 8% de las mujeres sometidas a una cesárea). Si es alérgica
a la penicilina: CLINDAMICINA 600 mg ev + GENTAMICINA 240 mg ev (adaptar a 3-5 mg/Kg en caso
de IMC extremos).
3.4.2 PROFILAXIS ATONIA
De elección, se realizará alumbramiento dirigido con un bolo de 3 U de oxitocina endovenosa
para facilitar la contracción uterina y disminuir la pérdida hemática. No se ha de esperar a la salida de la
placenta para administrar la oxitocina.
3.5 COMPLICACIONES
La cesárea, como todo procedimiento quirúrgico, no está exenta de complicaciones, aun en manos
experimentadas. La mortalidad asociada al procedimiento es en la actualidad muy baja, siendo de
aproximadamente el 5,8 x 100.000 nacimientos, aunque se evidencia que la operación cesárea aislada
de otras complicaciones del embarazo representa un riesgo relativo de 5 para mortalidad comparada
con el parto vaginal y éste es mayor cuando el procedimiento se realiza de manera no electiva. Esta
premisa es igualmente válida para la morbilidad materna, ya que se aprecia una tasa mayor de
complicaciones intra y posparto en las pacientes sometidas a este procedimiento, comparadas con
aquellas pacientes que tienen su parto por vía vaginal.
3.5.1 COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
Durante el procedimiento quirúrgico pueden presentarse lesiones intestinales, vesicales, ureterales y
vasculares que de no ser reconocidas y manejadas a tiempo pueden tener consecuencias catastróficas.
40
La mejor manera de manejar estas complicaciones consiste en la prevención y el diagnóstico
temprano. Para ello debe evitarse, en lo posible, el acceso acelerado a la cavidad abdominal, el uso a
ciegas y desesperado de las pinzas hemostáticas para el control de la hemorragia, el conocimiento
profundo de la anatomía pélvica y de la técnica quirúrgica, así como una planeación adecuada del
procedimiento, conociendo los antecedentes y la historia clínica condición actual de la paciente, ya
que antecedentes de enfermedad pélvica inflamatoria, cirugía abdominal o pélvica previa,
endometriosis, tumores o condiciones como obesidad extrema, pueden generar adherencias y bridas
que originan dificultades técnicas predisponentes a las complicaciones.
El conocimiento adecuado del tamaño, la posición, situación y actitud fetales también son
indispensables para la planeación y ejecución del procedimiento, evitando así los desgarros o
prolongaciones de la histerotomía, que pueden afectar las arterias uterinas y por cercanía al uréter, o en
las incisiones segmentarias verticales a la vejiga y la vagina, como ya se mencionó. Estas
prolongaciones incrementan el sangrado, prolongando la estancia y aumentando el riesgo de
transfusiones y de infección posparto.
3.5.2 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Las complicaciones postoperatorias pueden ser secundarias a la anestesia o al procedimiento
quirúrgico. Las más importantes son: sangrado posparto, infección puerperal y embolismo de líquido
amniótico, complicaciones tromboembólicas como TPM (tromboembolismo pulmonar masivo).
3.6 MEDICACIÓN POSTOPERATORIA
3.6.1 SUEROTERAPIA:
- 1500 ml de suero glucosado al 10% y ringer 1000-1500 ml alternados, en 24 horas.
3.6.2 UTEROTÓNICOS:
- 10 unidades de Oxitocina en sueros alternos, las primeras 12 horas.
41
3.6.3 PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA:
Se aconseja profilaxis con heparina de bajo peso molecular a las gestantes sometidas a una
cesárea que presenten algún otro factor de riesgo trombótico.
Se administrará heparina de bajo peso molecular (5000-7500 UI / 24 horas subcutánea), a las
6 horas post-retirada del catéter o de IQ (si anestesia general) y se mantendrá hasta la
movilización de la gestante, si coexiste algún otro factor de riesgo como:
- Edad materna > 35 años
- Obesidad (IMC>25 antes de la gestación)
- Insuficiencia venosa severa
- Infección con repercusión sistémica
- Preeclampsia
- Patología materna asociada con riesgo trombótico: cardiopatía, patología pulmonar,
enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome nefrótico o neoplasia
3.6.4 ANALGESIA:
Según la técnica anestésica utilizada durante la cesárea, (Epidural o Intradural) se prescribe el
protocolo analgésico:
- AINES ev (o Metamizol 2 g e.v., como segunda opción) cada 8 horas.
- Analgesia de rescate: Paracetamol 1g/8h/ev
- Ondansetrón 4mg ev para tratamiento de náuseas o vómitos postoperatorios
- Protección gástrica si está indicada: pantoprazol 40 mg ev, o Ranitidina 50 mg/iv/c8-12h
3.7 POSTOPERATORIO INMEDIATO
Una vez finalizada la cesárea, la paciente pasa al área de reanimación postoperatoria donde esta unas
2 horas para seguir con el control y tratamiento postoperatorio:
42
El sangrado de lecho quirúrgico y altura uterina
Valoración hemodinámica y respiratoria: con monitorización continua de ECG y saturación de
oxígeno.
Anotación de constantes cada 15-30 minutos: temperatura, frecuencia cardíaca y tensión
arterial.
Control de la regresión del bloqueo neurológico si anestesia local/regional.
Control del estado de consciencia.
Sangrado vaginal
Diuresis horaria
Control de la intensidad del dolor
3.8 POSTOPERATORIO EN SALA DE HOSPITALIZACIÓN:
Control de constantes rutinario.
Analgesia según las órdenes médicas. Se ofrecerá tratamiento pautado del dolor, no a
demanda, con opiodes durante las primeras 24 horas tras la cesárea.
Iniciar la ingesta hídrica a las 6 horas de la cirugía, y progresar la dieta si la paciente la tolera.
Retirar la sonda vesical permanente a partir de las 6 horas de la cirugía, y controlar la primera
micción espontánea.
Respecto a la herida quirúrgica, mantener el apósito compresivo durante 24 horas, y realizar la
cura diaria de la herida. Evaluar diariamente el sangrado, aumento del dolor, y posibles
signos inflamatorios o dehiscencia de la herida.
AVISAR A ANESTESIOLOGÍA, ante signos o síntomas de alarma: cefalea, dolor lumbar
intenso, déficit neurológico (motor o sensitivo), depresión respiratoria (<12x minuto) o
convulsiones.
Se recomienda retirar los puntos de sutura o grapas de una incisión de Pfannenstiel a partir de
los 5-6 días poscesárea. En caso de laparotomía media, mantener durante 7 días.
43
4. CONCLUSIONES PARCIALES:
El Concentrado de Glóbulo Rojo está indicado para corregir la hipoxia tisular y eleva
aproximadamente 1gr/dl la Hb por paquete transfundido, es importante recordar que los
valores de Hb deben colaborar en el diagnóstico, así que con valores de entre 6 – 10 gr/dl
la decisión de transfundir debe basarse en la clínica de la paciente.
En casos de Hipovolemia por hemorragia activa que es lo que podría ocurrir en el trans y
posquirúrgico de una cesárea, la indicación correcta es corregir con expansores de volumen
como soluciones coloides o cristaloides hasta controlar el sangrado.
El uso de Hierro endovenoso puede ayudar a corregir los niveles de Hb, sabiendo que este
valor es el principal indicador predictivo para recibir una transfusión; se puede utilizar en el
pre y posoperatorio, si la paciente no presenta signos de hipoxia tisular, esta es una buena
alternativa para reducir la tasa transfusional.
La cesárea como cualquier otra cirugía conlleva riesgos, es así que presenta una
probabilidad de morbilidad 5 veces mayor en comparación con el parto normal, ahora bien
si a esto le sumamos el uso de transfusiones sanguíneas entonces la situación se vuelve
más delicada, la conclusión es que la cesárea debe realizarse bajo una técnica pulida, por
personal entrenado, con profundo conocimiento de la anatomía pélvica, con entrenamiento
para resolver complicaciones y en el caso de que existan utilizar juicio clínico para saber en
qué casos afirmativamente es necesario el uso de transfusiones sanguíneas, se resalta
aquí la importancia de este estudio al proporcionar un Protocolo basado en evidencia para
mejorar la práctica transfusional.
44
CAPITULO II
MARCO METODOLÓGICO
1. PARADIGMA O MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN
La modalidad de la investigación tiene un carácter Cuantitativo - Cualitativo, que se detalla a
continuación:
1.1 Cuantitativa:
El momento en que se realiza selección de datos y tabulación de la información, determinando la
cantidad de cesáreas realizadas en el período en estudio, cuántas requirieron y no transfusiones y la
relación en el tiempo de hospitalización entre ambos grupos.
1.2 Cualitativa:
Por la selección de pacientes que cumplan con las características que se incluye en la investigación,
identificando la influencia de las transfusiones sanguíneas en el tiempo de recuperación poscesárea
2. TIPO DE DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
DISEÑO NO EXPERIMENTAL, con estudio de carácter TRANSVERSAL para caracterizar
momentos específicos en los fenómenos. Su propósito es recolectar datos, describir variables y
analizar incidencia e interrelación en un momento dado.
INVESTIGACIÓN - ACCIÓN porque la finalidad es mejorar la práctica transfusional aportando con
una guía basada en evidencia que promueva una reforma en los procesos que se vienen realizando
en el área de estudio.
45
3. TIPO DE INVESTIGACIÓN POR SU ALCANCE
EXPLORATORIA:
Porque desconocemos el impacto de las transfusiones sobre el tiempo de estadía luego de una
cesárea en el área de Ginecobstetricia del HPGL (Hospital Provincial General Latacunga)
DESCRIPTIVA:
Al evaluar diversos componentes del fenómeno a investigar. Analiza cómo es y cómo se manifiesta
un fenómeno y sus componentes
CORRELACIONAL:
Al tratar de buscar una causa para el efecto estudiado evaluando el grado de relación existente
entre los fenómenos. Pretenden ver cómo se relacionan o vinculan diversos fenómenos
(conceptos, variables) entre sí.
EXPLICATIVA:
Porque la investigación da una propuesta para el estudio planteado. Dirigidas a encontrar las
causas que provocan determinados fenómenos o procesos.
4. POBLACIÓN.
Son 514 pacientes realizadas cesáreas, de las cuales 42 pacientes recibieron transfusiones. Se realizó
el estudio con la población total debido a la factibilidad y a los permisos obtenidos para acceder a la
información global.
5. MÉTODOS Y TÉCNICAS
5.1 Métodos del nivel teórico del conocimiento
Analítico - Sintético: Analiza conceptos generales referentes a las transfusiones sanguíneas, los
avances en la terapia transfusional, de forma tal que sinteticemos en un protocolo que permita disminuir
la estancia hospitalaria poscesárea.
46
Inductivo – Deductivo: Permite recolectar datos útiles que se emplearan en el caso de estudio, para
poder dar posibles soluciones, de acuerdo a las necesidades que encontramos al realizar ésta
investigación.
Histórico – Lógico: Recopila datos que fundamentaran el marco teórico al ofrecer un aporte científico
para que se origine un proceso secuencial.
Enfoque en Sistemas: Utilizada para construir la propuesta a base de una integración total del
proyecto, ya que la investigación ofrece un protocolo basado en evidencia para mejorar la práctica
transfusional.
5.2 Métodos y técnicas de nivel empírico del conocimiento
Observación científica
La observación será realizada sobre todas las pacientes a las que se les realizo cesárea en el período
de estudio, y se clasificara en relación a si requirieron transfusiones o no.
Análisis Documental
Se utilizarán datos obtenidos por medio de historias clínicas y libros de registro de Procedimientos de
Partos por Cesárea del área de Ginecobstetricia del HPGL, incluidos los libros de registro que están a
cargo del personal de Enfermería y los datos referentes a transfusiones sanguíneas que se encuentran
en las áreas de Trabajo Social y Estadística, además del Informe Estadístico de Egreso Hospitalario.
5.3 Instrumentos de la Investigación
La presente investigación basará sus resultados en instrumentos como:
Registro de partos por Cesárea.
Historial de Transfusiones sanguíneas.
47
Historia Clínica Materno Perinatal
Informe Estadístico de Egreso Hospitalario.
5.4 Recolección de la información
Para la obtención de información necesaria para ésta investigación nos basamos en lo siguiente:
Recolección de datos
Tabulación de datos en el programa Excel
Representación gráfica de los resultados obtenidos
Análisis e interpretación
6 ANÁLISIS DE RESULTADOS DE INSTRUMENTOS APLICADOS.
Se realizó el análisis, tabulación y representación gráfica de la información obtenida de las fuentes
citadas en Instrumentos de la Investigación y se describen los hallazgos siguientes:
48
15,92
15,34
17,09 17,48
19,03
15,15
PORCENTAJE (%)-CESAREAS PERIODO MARZO-AGOSTO 2013
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
1. Total de pacientes a las que se les realizo Cesárea durante el
período de estudio Marzo – Agosto 2013:
Fuente: Registro de Partos por Cesárea - Servicio de Ginecobstetricia del Hospital Provincial General
Latacunga.
Autoría Propia.
Análisis e Interpretación:
Aproximadamente se realizan mensualmente un promedio de 80 – 90 Cesáreas en el servicio de
Ginecobstetricia del HPGL, no parece haber diferencias significativas en relación de un mes con
respecto a otro teniendo una distribución promedio de 15 a 17% por mes (6 meses estudio).
PACIENTES- CESAREADAS PORCENTAJE
Marzo 82 15,92
Abril 79 15,34
Mayo 88 17,09
Junio 90 17,48
Julio 98 19,03
Agosto 78 15,15
515 100
Tabla 1
0-1
49
92%
8% CESAREAS
No recibierontransfuiones 91,80%
RecibieronTransfusiones 8,20%
2. Inclusión – Exclusión de pacientes realizadas cesáreas en relación a si recibieron transfusiones o no:
Fuente: Registro de Partos por Cesárea - Servicio de Ginecobstetricia y Registro de Transfusiones
Sanguíneas del área de Trabajo Social del Hospital Provincial General Latacunga.
Autoría Propia.
Análisis e Interpretación:
Del total de Cesáreas realizadas (515) durante el período de estudio, el 8,2% recibieron
transfusiones sanguíneas, siendo este un porcentaje alto para el área de Ginecobstetricia, tomando
en cuenta que la Cesárea es la Cirugía más realizada y sobre la que más se ha estudiado a fin de
reducir hemorragia, dolor, y complicaciones postoperatorias.
No recibieron transfusiones
% Recibieron
Transfusiones %
Marzo 74 14,37 8 1,55
Abril 75 14,56 4 0,78
Mayo 81 15,73 7 1,36
Junio 83 16,12 7 1,36
Julio 92 17,86 6 1,17
Agosto 68 13,20 10 1,94
473 91,84466019 42 8,155339806
CESAREAS
No recibieron transfusiones Recibieron Transfusiones 91,80% 8,20%
Tabla 2
0-2
50
3. División porcentual mensual sobre inclusión – exclusión en relación a si recibieron transfusiones o no:
Fuente: Registro de Partos por Cesárea - Servicio de Ginecobstetricia y Registro de Transfusiones
Sanguíneas del área de Trabajo Social del Hospital Provincial General Latacunga.
Autoría Propia.
Análisis e Interpretación:
El mes de Agosto presenta la mayor tasa porcentual de transfusiones con un 1,94%, sin embargo la
distribución en el tiempo es similar con porcentajes que oscilan entre 1 y 2% mensuales.
No recibieron transfusiones
% Recibieron
Transfusiones %
Marzo 74 14,37 8 1,55
Abril 75 14,56 4 0,78
Mayo 81 15,73 7 1,36
Junio 83 16,12 7 1,36
Julio 92 17,86 6 1,17
Agosto 68 13,20 10 1,94
91,84466019 8,155339806 Tabla 3
0-3
51
4. Relación entre: Transfusiones sanguíneas y la Estancia hospitalaria:
Fuente: Registro de Transfusiones Sanguíneas del área de Trabajo Social e Informe Estadístico de
Egresos Hospitalarios del Hospital Provincial General Latacunga.
Autoría Propia.
Análisis e Interpretación:
Se observa claramente que las pacientes que recibieron transfusiones sanguíneas en promedio su
estancia hospitalaria se alarga aproximadamente en 1 a 1,3 días, tomando en cuenta que en el
grupo control también hubo cuadros similares referente a pérdida sanguínea, patologías añadidas
como Preeclampsia o Sind HELLP entre otras variables importantes.
CESAREAS - ESTANCIA HOSPITALARIA
Pacientes recibieron transfusiones
Días de hospitalización (PROMEDIO)
Pacientes sin transfusiones
Días de hospitalización ( PROMEDIO)
42 4,5 473 3,2
Tabla 4
0-4
52
5. División porcentual referente a las pacientes transfundidas por Grupos de Edad:
Fuente: Registro de Transfusiones Sanguíneas del área de Trabajo Social del Hospital Provincial General
Latacunga.
Autoría Propia.
Análisis e Interpretación:
La mayor tasa porcentual transfusional se da en el grupo de edad entre 20 – 30 años con un 57%
del total de transfusiones.
PACIENTES TRANSFUNDIDAS
GRUPO DE EDAD %
12-19 7 16,67
20-30 24 57,14
31-40 8 19,05
41-50 3 7,14
Tabla 5
0-5
53
6. Diagnósticos como causas para Indicar la transfusión:
Fuente: Registro de Transfusiones Sanguíneas del área de Trabajo Social del Hospital Provincial General
Latacunga.
Autoría Propia.
Análisis e Interpretación:
La Anemia Agua y la Atonía Uterina son los principales diagnósticos encontrados en las pacientes
que recibieron transfusiones con un 40,4% y 16,6% respectivamente.
PRINCIPAL DIAGNOSTICO AL TRANSFUNDIR
DIAG CANTIDAD %
ANEMIA AGUDA 17 40,48
HIPOTONIA - ATONIA UTERINA 7 16,67
PLACENTA PREVIA 5 11,90
SIND HELLP 3 7,14
DESGARRO UTERINO 3 7,14
DNP 3 7,14
PRECLAMPSIA 2 4,76
HEMORRAGIA TRANSQUIRUGICA 1 2,38
OTROS 1 2,38
Tabla 6
0-6
54
7. Número de paquetes globulares (Concentrado de Glóbulos Rojos) solicitados por cada Transfusion:
Fuente: Registro de Transfusiones Sanguíneas del área de Trabajo Social del Hospital Provincial General
Latacunga.
Autoría Propia.
Análisis e Interpretación:
En la mayoría de las transfusiones sanguíneas se indicaron 2 paquetes globulares correspondientes
a un 59,5% del total de transfusiones, seguido por la indicación de un solo paquete globular con un
21%.
PAQUETES GLOBULARES POR PACIENTE
NUMERO DE PAQUETES PACIENTES PORCENTAJE
1 9 21,43
2 25 59,52
3 7 16,67
4 1 2,38 Tabla 7
0-7
55
98%
2%
HEMODERIVADO USADO-%
CGR
SANGRE TOTAL
PLAMA FRESCO
OTROS
8. Hemoderivado más solicitado al transfundir:
Fuente: Registro de Transfusiones Sanguíneas del área de Trabajo Social del Hospital Provincial General
Latacunga.
Autoría Propia.
Análisis e Interpretación:
El Hemoderivado más solicitado es el Concentrado de Glóbulos Rojos, el 98% de las transfusiones
utilizaron CGR como indicación por los Médicos Tratantes del servicio de Ginecobstetricia del HPGL.
HEMODERIVADO USADO PACIENTES %
CGR 41 97,62
SANGRE TOTAL 1 2,38
PLAMA FRESCO 0 0,00
OTROS 0 0,00
Tabla 8
0-8
56
9. ¿Cuántas pacientes presentaron sangrado activo al momento de Indicar la Transfusión?
Fuente: Registro de Transfusiones Sanguíneas del área de Trabajo Social del Hospital Provincial General
Latacunga.
Autoría Propia.
Análisis e Interpretación:
Solo el 31% de pacientes que fueron transfundidas presentaban sangrado activo al momento de
indicar la transfusión, en el 69% restante la hemorragia estaba controlada.
HEMORRAGIA ACTIVA AL MOMENTO DE TRANSFUNDIR
SI NO
13 29
30,95 69,05
Tabla 9
0-9
57
10. ¿Cuántas pacientes habían recibido una transfusión previa?
Fuente: Registro de Transfusiones Sanguíneas del área de Trabajo Social del Hospital Provincial General
Latacunga.
Autoría Propia.
Análisis e Interpretación:
En el 95% de los casos fue la primera vez que recibieron una transfusión, el 5% ya habían recibido
por lo menos una transfusión previa.
TRANSFUSIONES PREVIAS AL TRANSFUNDIR
SI NO
2 40
4,76 95,24
Tabla 10
0-10
58
11. Dentro del grupo de pacientes que recibieron transfusiones, ¿cuál fue el grupo sanguíneo predominante?
Fuente: Registro de Transfusiones Sanguíneas del área de Trabajo Social del Hospital Provincial General
Latacunga.
Autoría Propia.
Análisis e Interpretación:
La tipificación previa a las transfusiones reveló que el 97,6% correspondía al grupo sanguíneo
ORH+.
TIPIFICACION DE TRANSFUSIONES REALIZADAS
TIPO DE SANGRE PACIENTES %
O RH + 41 97,62
A RH + 1 2,38
AB RH + 0 0,00
B RH + 0 0,00
O RH - 0 0,00
OTROS 0 0,00
Tabla 11
0-11
59
12. Relación entre la Edad Gestacional al momento de la cesárea y la Estancia Hospitalaria.
Fuente: Registro de Partos por Cesárea - Servicio de Ginecobstetricia e Informe Estadístico de Egresos
Hospitalarios del Hospital Provincial General Latacunga.
Autoría Propia.
Análisis e Interpretación:
Al parecer las pacientes que tienen su cesárea entre las semanas de gestación 35 y 36 presentan
una estancia hospitalaria más larga con un promedio de 3,5 a 4,3 días en comparación con los 3,2
días de promedio general.
RELACION ENTRE EG A LA CESAREA Y ESTANCIA HOSPITALARIA
EG A LA CESAREA (SEMANA) PROMEDIO DIAS HOSPITALIZACION
32 3
33 3
34 3,33
35 3,56
36 4,31
37 3,19
38 3,10
39 3,28
40 3,13
41 2,93
42 3,28
Tabla 12
0-12
60
13. Relación entre Paridad a la cesárea y Estancia hospitalaria:
Fuente:
Registro de Partos por Cesárea - Servicio de Ginecobstetricia e Informe Estadístico de Egresos Hospitalarios
del Hospital Provincial General Latacunga.
Autoría Propia.
Análisis e Interpretación:
No se evidencia una diferencia significativa que relacione la paridad con el alargamiento de la
estancia hospitalaria, existe un pico en la tercera gesta que revela que las pacientes que tienen
Cesárea anterior y más las que corresponden a Cesárea Iterativa su estancia se alarga en 0,2 a 0,4
días eso en tiempo sería 4 – 9 horas más.
RELACION ENTRE PARIDAD A LA CESAREA Y ESTANCIA HOSPITALARIA
PARIDAD PROMEDIO ESTANCIA HOSPITALARIA
1 3,09
2 3,25
3 3,48
4 3,04
5 o más 3,00
Tabla 13
0-13
61
14. Relación entre Edad Materna a la cesárea y Estancia hospitalaria:
Fuente:
Registro de Partos por Cesárea - Servicio de Ginecobstetricia e Informe Estadístico de Egresos Hospitalarios
del Hospital Provincial General Latacunga.
Autoría Propia.
Análisis e Interpretación:
Las pacientes adolescentes encasilladas en el grupo de edad de 14 – 18 años presentan una
estancia hospitalaria superior con un promedio de 3,3 días y contrariamente a lo que se pudiera
pensar las pacientes con más de 40 años al momento de la cesárea presentan una estancia menor
con un promedio de 2,8 días.
RELACION ENTRE EDAD MATERNA A LA CESAREA Y ESTANCIA HOSPITALARIA
GRUPO DE EDAD PROMEDIO ESTANCIA HOSPITALARIA
14-18 3,34
19-29 3,20
30-39 3,21
40 o más 2,88
Tabla 14
0-14
62
15. Relación entre la muy común asociación Cesárea + Salpingoclasia Bilateral y la Estancia Hospitalaria.
Fuente: Registro de Partos por Cesárea - Servicio de Ginecobstetricia e Informe Estadístico de Egresos
Hospitalarios del Hospital Provincial General Latacunga.
Autoría Propia.
Análisis e Interpretación:
Paradójicamente las Cesáreas asociadas a Salpingoclasia presentan un promedio de estancia
hospitalaria ligeramente menor de 3,19 vs 3,2 de la cesárea sola, al parecer esto se debe a que en
este grupo de Cesáreas más Ligadura la cirugías en su mayoría son planificadas con mayor
antelación y no corresponden a Cesáreas de Emergencia, aunque en algunas de ellas si se presentó
patologías como Hipertensión Inducida por Embarazo, Preeclampsia entre otras asociadas, sin
embargo la diferencia entre ambos grupos es de apenas 0,1 día.
RELACION ENTRE CESAREA + SALPINGOCLASIA Y ESTANCIA HOSPITALARIA
PROMEDIO ESTANCIA HOSPITALARIA
CESAREA SOLA 3,20
CESAREA + SALPINGOCLASIA 3,19
Tabla 15
0-15
63
16. Relación entre pacientes con Preeclampsia + Cesárea y la Estancia Hospitalaria:
Fuente: Registro de Partos por Cesárea - Servicio de Ginecobstetricia e Informe Estadístico de Egresos
Hospitalarios del Hospital Provincial General Latacunga.
Autoría Propia.
Análisis e Interpretación:
La asociación más importante que aumenta el tiempo de estadía hospitalaria es la Cesárea en una
paciente Preclámptica con un promedio de 5,1 días en comparación de los 3,4 días en una Cesárea
con cualquier otro diagnóstico asociado. Se debe tomar en cuenta que el único tratamiento efectivo
en la Preeclampsia es la finalización del Embarazo y si el Médico Tratante considera utilizar la vía
alta, ese es el procedimiento correcto.
RELACION ENTRE PRECLAMPSIA + CESAREA Y ESTANCIA HOSPITALARIA
PROMEDIO ESTANCIA HOSPITALARIA
CESAREA + OTRO DIAGNOSTICO 3,04
CESAREA + PRECLAMPSIA 5,10
Tabla 16
0-16
64
17. Cambios en la Hb luego de una transfusión, se indica la relación entre el número de paquetes globulares transfundidos y los cambios en la Hb, además la relación entre el número de paquetes transfundidos y la Estancia Hospitalaria.
Fuente: Registro de Partos por Cesárea - Servicio de Ginecobstetricia e Informe Estadístico de Egresos
Hospitalarios del Hospital Provincial General Latacunga.
Autoría Propia.
Tabla 17
CAMBIOS EN HB LUEGO TRANSFUSION - EN PROMEDIOS INFLUENCIA ESTANCIA HOSPITALARIA (DH) PAQUETES TRANSFUNDIDOS HB PRETRANSFUSION HB POSTRASNFUSION
1 7 7,6 4,5
2 7 8,9 4,4
3 7 10 4,8
4 7 10 5
0-17
65
Análisis e Interpretación:
Los cambios que se observan son equivalentes a lo presentado en la literatura a saber que la
transfusión de un paquete eleva el valor de Hb en 1gr/dl, los resultados obtenidos son:
1 paquete eleva en 0,6gr/dl en promedio la Hb
2 paquetes elevan en 1,9gr/dl en promedio la Hb
3 paquetes elevan en 3gr/dl en promedio la Hb
4 paquetes elevan en 3gr/dl en promedio la Hb
Ahora bien, ¿Cómo influyen el número de paquetes transfundidos sobre el tiempo de estancia
hospitalaria poscesárea?
Fuente:
Registro de Partos por Cesárea - Servicio de Ginecobstetricia e Informe Estadístico de Egresos Hospitalarios
del Hospital Provincial General Latacunga.
Autoría Propia.
Análisis e Interpretación:
Existe una clara elevación del tiempo de recuperación poscesárea, a más paquetes transfundidos el tiempo
se alarga, así es que con 4 paquetes por transfusión el promedio de estancia hospitalaria es de 5 días, al
parecer el menor tiempo se obtiene con una transfusión de 2 paquetes globulares con un promedio de 4,4
días.
0-18
66
18. Reacciones adversasen pacientes transfundíos.
Fuente: Registro de Partos por Cesárea - Servicio de Ginecobstetricia e Informe Estadístico de Egresos
Hospitalarios del Hospital Provincial General Latacunga, Revisión de Historia Clínica.
Autoría Propia.
Análisis e Interpretación:
Aproximadamente el 4,7% de las pacientes transfundidas presentaron alguna reacción desfavorable luego de
la transfusión, cabe recalcar que las reacciones fueron leves, a saber: en los 2 casos fueron alza térmica de
38,5 ° C una hora postranfusión y en el segundo caso prurito más eritema en brazos, en ambas situaciones
se resolvió con medidas paliativas y no se mencionaron como Diag. al egreso solo consta en la HC.
REACCIONES ADVERSAS EN PACIENTES TRANSFUNDIDOS %
NO PRESENTARON 40 95,24
PRESENTARON 2 4,76
100,00 Tabla 18
0-19
67
19. Relación: Coste económico – Estancia Hospitalaria en pacientes transfundidas vs no transfundidas.
Tabla 19
Tabla 21
Tabla 22
COSTE HOSPITALIZACION DIARIO DOLARES FUENTE
GIRO DE CAMA SERVICIO DE MATERNIDAD HPGL 95 UNICO VALOR ESPECIFICO
PROPORCIONADO POR DEPARTAMENTO FINANCIERO HPGL
PAQUETE DE MEDICAMENTOS CESAREA 90 COSTO NACIONAL MSP
TOTAL POR DIA DE HOSPITALIZACIÓN 185
NOTA: NO SE INCLUYE HONORARIOS PERSONAL (MEDICOS, ANESTESIOLOGO, CIRUJANO, ENFERMERAS, AUXILIARES, PARAMÉDICOS, INTERNOS ROTATIVOS, ENTRE OTROS
RELACION COSTE GIRO DE CAMA EN: TRANSFUSIONES VS NO TRANSFUIONES EN POSCESAREA PROMEDIO ESTANCIA HOSPITALARIA
(DIAS) COSTE DIARIO TOTAL
CON TRANSFUSION 4,5 185 832,5
SIN TRANSFUSION 3,2 185 592
DIFERENCIA POR PACIENTE 240,5
EN PORCENTAJE 40,54%
Tabla 20
COSTE GLOBAL PROMEDIO 1 CESAREA (INCLUYE ESTADIA HOSPITALARIA)
DOLARES
SIN TRANSFUSION CON TRANSFUSION
CESAREA COMUN PROMEDIO (1 HORA DE QUIROFANO) 150 150
TOTAL DIAS HOSPITALIZACION PROMEDIO 592 832
TOTAL 742 982
NOTA: NO SE INCLUYE HONORARIOS PERSONAL (MEDICOS, ANESTESIOLOGO, CIRUJANO, ENFERMERAS, AUXILIARES, PARAMÉDICOS, INTERNOS ROTATIVOS, ENTRE OTROS
REPERCUSION ECONOMICA DURANTE EL PERIODO MARZO-AGOSTO 2013 CESAREA+TRANSFUSION VS CESAREA SOLA (CON POBLACIONES NUMERICAMENTE IGUALES)
COSTE PROMEDIO 1
CESAREA DOLARES
42 CON TRANSFUSION 982 41244
42 SIN TRANSFUSION 742 31164
DIFERENCIA SEMESTRAL 10080
NOTA: NO SE INCLUYE HONORARIOS PERSONAL (MEDICOS, ANESTESIOLOGO, CIRUJANO, ENFERMERAS, AUXILIARES, PARAMÉDICOS, INTERNOS ROTATIVOS, ENTRE OTROS
68
Fuente: Registro de Partos por Cesárea - Servicio de Ginecobstetricia, Informe Estadístico de Egresos
Hospitalarios, Registro de Transfusiones Sanguíneas del área de Trabajo Social, Departamento Financiero, lo
citado del Hospital Provincial General Latacunga, además: artículo de EL DIARIO (Prensa de Manabí) titulado
Cesáreas Incrementan gastos (24/07/2007) e informe de INEC (Instituto Nacional de Estadísticas y Censos
del 2011) último informe disponible en Internet.
Autoría Propia.
0-20
0-21
69
Análisis e Interpretación:
El Costo de Hospitalización diario en el área de Ginecobstetricia del HPGL es de $ 185 incluye giro
de cama y paquete básico de medicamentos para cesárea, hay que sumarle el gasto básico
promedio de una cesárea (quirófano) en una Unidad del Ministerio que es de $ 150, si calculamos
según el promedio de estancia hospitalaria en los dos grupos estudiados:
Cesárea : $ 742 (3,2 días de estancia)
Cesárea + Transfusión: $ 982 (4,5 días de estancia)
Nota: No se incluye honorarios del personal de salud.
El resultado es un incremento en el gasto por paciente de $ 240 (40%), y en un cálculo hipotético
para ver la diferencia en el período de estudio (marzo-agosto 2013) esta Unidad Hospitalaria gastó $
10080 dólares más en 42 pacientes que realizadas cesárea recibieron transfusiones que en el
mismo número de pacientes con cesárea sola.
70
7 CONCLUSIONES PARCIALES:
Aproximadamente se realizan mensualmente un promedio de 80 – 90 Cesáreas en el servicio
de Ginecobstetricia del HPGL, Del total de Cesáreas realizadas (515) durante el período de
estudio, el 8,2% recibieron transfusiones sanguíneas.
Se observa que las pacientes que recibieron transfusiones sanguíneas en promedio su estancia
hospitalaria se alarga aproximadamente en 1 a 1,3 días.
La mayor tasa porcentual transfusional (57%) se da en el grupo de edad entre 20 – 30 años.
La Anemia Agua y la Atonía Uterina son los principales diagnósticos encontrados en las
pacientes que recibieron transfusiones con un 40,4% y 16,6% respectivamente.
El 98% de las transfusiones utilizaron CGR (Concentrado de Glóbulos Rojos) como indicación
por los Médicos Tratantes del servicio de Ginecobstetricia del HPGL., de estas solo el 31%
presentaban sangrado activo al momento de indicar la transfusión, en el 69% restante la
hemorragia estaba controlada.
Dentro de las variables estudiadas que pueden influir sobre el tiempo de recuperación
poscesárea las más relevantes son:
1. La edad gestacional a la cesárea, las pacientes que tienen su cesárea entre las
semanas de gestación 35 y 36 presentan una estancia hospitalaria más larga con un
promedio de 3,5 a 4,3 días en comparación con los 3,2 días de promedio general.
2. Las pacientes adolescentes encasilladas en el grupo de edad de 14 – 18 años
presentan una estancia hospitalaria superior con un promedio de 3,3 días.
71
3. La asociación más importante que aumenta el tiempo de estadía hospitalaria es la
Cesárea + Preclampsia con un promedio de 5,1 días en comparación de los 3,04 días
en una Cesárea con cualquier otro diagnóstico asociado
Se evidencia una relación directamente proporcional entre la cantidad de paquetes
transfundidos y la estancia hospitalaria, es así que con 4 paquetes por transfusión el promedio
de estancia hospitalaria es de 5 días, al parecer el menor tiempo se obtiene con una transfusión
de 2 paquetes globulares con un promedio de 4,4 días.
La repercusión económica sobre la Unidad Hospitalaria (HPGL) es de $ 240 dólares más (40%)
por paciente y por estadía hospitalaria total promedio (cesárea + transfusión vs cesárea sola) y
en un cálculo hipotético para ver la diferencia en el período de estudio (marzo-agosto 2013)
esta Unidad Hospitalaria gastó $ 10080 dólares más en 42 pacientes que realizadas cesárea
recibieron transfusiones que en el mismo número de pacientes con cesárea sola.
72
CAPÍTULO III
MARCO PROPOSITIVO
1. TITULO:
“PROTOCOLO BASADO EN EVIDENCIA PARA EL CORRECTO USO DE TRASNFUSIONES
SANGUÍNEAS Y SUS ALTERNATIVAS”
2. INTRODUCCIÓN
La práctica transfusional ha avanzado conjuntamente como lo ha hecho la Medicina, hoy en día se
utilizan para tratar diversas situaciones del paciente, destacándose la hemorragia y la consiguiente
descompensación en el aporte de oxígeno tisular como una de las principales causas.
Ahora bien no se puede negar que aún con todos estos avances persisten los riesgos y las
complicaciones al transfundir, algunos de ellos relacionados a la elaboración y almacenaje de los
hemoderivados, sin embargo se sabe que los riesgos no están asociados principalmente a la
elaboración y calidad de los componentes producidos sino a los errores que tan frecuentemente se
cometen con los protocolos y procedimientos que preceden y acompañan a la transfusión de éstos en
las Unidades de Salud. La indicación de transfundir debe estar a cargo de un facultativo familiarizado
con la terapéutica transfusional actualizada, debe conocer las alternativas que están a su alcance y
debe valorar si la transfusión cumplió su objetivo, no solo clínicamente sino con datos de laboratorio.
Este Protocolo basado en evidencia pretende ayudar a los facultativos del área de Ginecobstetricia del
HPGL a mejorar la práctica transfusional, implementar alternativas avaladas por guías y estudios
internacionales, reducir el número de unidades transfundidas y que eso repercuta en una mejor calidad
en el tratamiento, reducir estancia hospitalaria, reducir costes de hospitalización, reducir morbi-
mortalidad materna.
3. OBJETIVOS:
73
3.1 Objetivo General
Establecer un Protocolo basado en la evidencia para el uso de transfusiones sanguíneas y sus
alternativas.
3.2 Objetivos Específicos:
Sistematizar las últimas actualizaciones sobre las indicaciones de transfusiones.
Aportar con un Protocolo basado en evidencia para mejorar la práctica transfusional.
4. JUSTIFICACIÓN
Siendo la operación Cesárea una de las más realizada en el país, y considerando que como en otras
cirugías la anemia aguda, en pocos casos la crónica, es indicación para realizar transfusiones
sanguíneas, surge la importancia de realizar un estudio que evalúe la influencia de la práctica
transfusional, se ha tomado en cuenta un factor, el tiempo de recuperación poscesárea, pero dentro de
este punto están involucrados muchos más: ¿Están correctamente indicadas las transfusiones para
cada situación?, ¿influyen las transfusiones sobre el tiempo de recuperación poscesárea?, ¿Podemos
disminuir el tiempo de estadía hospitalaria, reducir costes de hospitalización, reducir unidades
transfundidas, y avanzar hacia nuevas técnicas alternativas y complementarias a las transfusiones?; se
expuso ya las respuestas a la mayoría de estas interrogantes, sin embargo para lograr cambios es
necesario seguir las indicaciones ya establecidas y actualizadas para el uso de transfusiones, el
presente protocolo brindará esta información a los facultativos del área de Ginecobstetricia del HPGL.
5. DESARROLLO DE LA PROPUESTA
5.1 Identificación del Problema:
Dentro de los procedimientos quirúrgicos que se llevan a cabo en el área de Ginecobstetricia del
Hospital Provincial General Latacunga, la cesárea es la principal representante, siendo la cirugía más
realizada, en ocasiones surge la necesidad de utilizar transfusiones sanguíneas, sea por compromiso
74
hemodinámico, por complicaciones intra y post operatorias y demás, no se reportan estudios a la
presente fecha dentro de esta unidad hospitalaria sobre el tema en cuestión, pero es evidente que en
una gran cantidad de pacientes se utilizan transfusiones de hemoderivados, como revelo el estudio es
un factor que eleva el tiempo de estadía hospitalaria con significativos costos para el Hospital.
5.2 Tipo de sujeto
El Protocolo está dirigido al área de Ginecobstetricia del HPGL, en un inicio, con la finalidad de mejorar
la práctica transfusional, y que pueda revisarse para los diferentes casos que a juicio clínico ameriten el
uso de transfusiones sanguíneas.
5.3 Lugar de desarrollo.
Servicio de Ginecobstetricia del HPGL.
5.4 Metodología empleada
Comenzamos fundamentando científicamente las transfusiones sanguíneas, desde sus orígenes,
avances, indicaciones actuales, complicaciones y alternativas actuales, luego fundamentamos el
procedimiento quirúrgico cesárea, las técnicas actuales, las indicaciones, las complicaciones, y el
tratamiento poscesárea
El siguiente paso fue la recolección de datos, su tabulación, análisis, y expresar los resultados con
tablas y gráficos explicativos.
Finalmente se redacto las conclusiones parciales de cada capítulo, que nos lleva directamente a aportar
con un Protocolo basado en evidencia para el correcto uso de las transfusiones sanguíneas.
75
6. PROTOCOLO PARA EL USO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS Y SUS ALTERNATIVAS:
6.1 SANGRE TOTAL
Volumen total hasta de 510 ml (este volumen puede variar de acuerdo a las políticas locales)
450 ml de sangre donada
63 ml de anticoagulante
Hemoglobina aproximadamente 12 g/ml
Hematocrito 35 (45%)
Sin plaquetas funcionales
Sin Factores De Coagulación Lábiles (V Y VIII)
Indicaciones
1. Reemplazo de glóbulos rojos en la pérdida sanguínea aguda con hipovolemia
2. Exanguinotransfusión
3. Pacientes que requieren transfusión de glóbulos rojos cuando no existe disponibilidad de
concentrados o suspensiones de glóbulos rojos
Contraindicaciones
Riesgo de sobrecarga de volumen en pacientes con:
Anemia crónica
Insuficiencia cardiaca incipiente
Administración
Debe ser ABO y Rh compatible con el receptor
Debe completarse la transfusión dentro de las 4 horas de comenzar
Nunca debe agregarse medicamentos a la unidad de sangre
76
6.2 CONCENTRADO DE GLOBULOS ROJOS
Contiene aproximadamente 220ml de volumen, de 50 a 60 grs de hemoglobina y 250 mgs de Hierro.
Indicaciones
1. Síntomas de deficiencia en la capacidad de transporte de oxígeno o de hipoxia tisular
2. Para reponer capacidad transportadora de oxigeno en perdida aguda de volumen sanguíneo
mayor al 25 % (en hemorragias mayor a 1000 ml de pacientes entre 50 a 60 Kgs de peso y con
Hb previa mayor a 10 gr/dl, y sin factores de riesgo de hipoxia tisular)
3. Recambio de Glóbulos Rojos; p. ej. Crisis pulmonar aguda en Enfermedad de Sickle Cell.
Administración
Duración de la transfusión: de 60 a 120 minutos (no más de 4 horas).
Frecuencia de la transfusión: de 30 a 60 gotas por minuto
Dosis / Respuesta
Una unidad de Glóbulos Rojos incrementa el nivel de Hb aproximadamente en 1 gr/dl en un paciente
adulto de talla estándar que no esté sangrando ni hemolizando.
Recomendaciones de la Sociedad Americana de Anestesiólogos:
1. La transfusión siempre se realiza cuando el nivel de Hb es < a 6 gr/dl y es raramente indicada
cuando el nivel de Hb es > 10 gr/dl.
2. La determinación de la transfusión en pacientes con niveles de Hb de 6 – 10 gr/dl estará
basada en la clínica y requerimientos de oxigenación tisular.
3. El uso de medidas alternativas para reducir el uso de glóbulos rojos alogénicos puede ser
considerado:
77
Donación preoperatoria antóloga
Recuperación de sangre autóloga durante el intraoperatorio y postoperatorio
Hemodilución normovolémica aguda
Medidas mecánicas y farmacológicas para reducir la perdida sanguínea.
Anemia Crónica:
En el caso de las anemias crónicas asintomáticas no se debe transfundir.
El tratamiento de elección es con agentes farmacológicos específicos.
Las anemias crónicas sintomáticas podrían requerir transfusión de acuerdo a criterio clínico.
La transfusión en otras patologías hematológicas se realizará en base a las recomendaciones
de la especialidad.
6.3 SUSPENSION DE GLOBULOS ROJOS
Bolsa de 150 – 200 ml de glóbulos rojos con una mínima cantidad de plasma residual a la que se le ha
agregado aproximadamente + / - 100 ml de solución salina normal, adenina, glucosa, solución de
manitol (SAG-M) o una solución nutritiva equivalente para los glóbulos rojos. El contenido aproximado
de hemoglobina es de 15 grs / 100 ml (no menos de 45 grs por unidad. Hematocrito entre 50 – 70%
6.4 GLOBULOS ROJOS LEUCODEPLETADOS
Suspensión o concentrado de glóbulos rojos conteniendo <5 x 106 Glóbulos Blancos por unidad de
preparados por filtración a través de un filtro de leucodepleción. La concentración de hemoglobina y
hematocrito depende de si el producto es sangre total, concentrado de glóbulos rojos o suspensión de
glóbulos rojos. La depleción de leucocitos elimina el riesgo de transmisión de citomegalovirus (CMV).
Indicaciones:
1. Minimiza la inmunización por glóbulos blancos en pacientes que reciben transfusiones a
repetición, para lograrlo, todos los componentes sanguíneos administrados a los pacientes
deben ser leucodepletados.
78
2. Reduce el riesgo de la transmisión de CMV en situaciones especiales
3. Pacientes que han experimentado dos o más reacciones febriles previas a la transfusión por
glóbulos rojos.
Administración
Igual a la sangre total
Al momento de la transfusión podría utilizarse un filtro de leucocitos si los glóbulos rojos o
sangre total leucodepletada no está disponible.
La capa leucoplaquetaria debe ser removida por el personal del banco de sangre en un
ambiente estéril inmediatamente antes de trasladar la sangre a la cama del receptor.
La administración deberá comenzar antes de los 30 minutos de recibida, con un filtro
leucocitario.
La transfusión deberá completarse a las 4 horas de iniciado el procedimiento
INDICACIONES EN EL AREA DE GINECOBSTETRICIA.
1. Se considera que una gestante tiene anemia cuando su concentración de hemoglobina es
menor de 11 g/dl en el primer y tercer trimestre y, menor de 10.5 g/dl en el segundo trimestre.
2. El diagnóstico y tratamiento efectivo de la anemia crónica en el embarazo es una forma
importante de reducir la necesidad de transfusiones futuras. La decisión de transfundir sangre
no debe basarse solo en los niveles de hemoglobina, sino en las necesidades clínicas de la
paciente.
3. Las perdidas sanguíneas durante un parto vaginal normal o una cesárea normalmente no
necesitan transfusión, si la hemoglobina materna está sobre 10 – 11 g/dl antes del parto.
4. Si se sospecha una coagulación intravascular diseminada, no demore el tratamiento mientras
espera los resultados de los estudios de coagulación.
5. La administración de inmunoglobulina anti-RhD a todas las madres RhD negativas dentro de las
72 horas del parto es la medida más común para la prevención de la enfermedad hemolítica del
recién nacido.
79
6. La mayoría de las cirugías electivas no tienen como resultado una pérdida de sangre que
requiera una transfusión. Raramente existe justificación para realizarla en una cirugía electiva.
7. La evaluación y manejo cuidadoso de los pacientes antes de la cirugía reducirá la morbilidad y
mortalidad.
8. Identificación y tratamiento de la anemia antes de la cirugía
9. Identificación de trastornos hemorrágicos y suspensión de los medicamentos que alteran la
hemostasia.
10. Minimizar las pérdidas de sangre mediante:
Una técnica quirúrgica meticulosa
Uso de postura
Uso de vasoconstrictores
Técnicas anestésicas
Uso de agentes antifibrinolíticos.
11. A menudo un grado significativo de pérdidas quirúrgicas se pueden dejar fluir antes de que la
transfusión se haga necesaria, siempre que las pérdidas sean reemplazadas con fluidos de
reemplazo endovenosos.
12. La transfusión autóloga es una técnica efectiva tanto para cirugía electiva como de urgencia
para reducir o eliminar la necesidad de sangre homóloga. Sin embargo, esta solo debe ser
considerada cuando se anticipe que la cirugía resultará en una pérdida de sangre suficiente
para requerir transfusión homóloga.
13. La pérdida de sangre e hipovolemia se pueden desarrollar aún en el periodo post-operatorio.
Un monitoreo vigilante de los signos vitales y del sitio de la cirugía es una parte esencial del
manejo del paciente.
14. Previa a la transfusión en Cesárea electiva valorar:
Edad
Anemia preexistente
Enfermedades médicas
80
Anestesia (puede enmascarar signos clínicos)
Concentración de hemoglobina
Estado de hidratación.
6.5 PLAQUETAS
Volumen de la unidad individual de plaquetas: entre 50-60 ml. Número de plaquetas:
- La unidad de concentrado de plaquetas simples: más de 5.5 x 1010 plaquetas.
- La unidad de concentrado de plaquetas por aféresis: Aprox. 6 a 9 x 1011 plaquetas.
- La unidad individual : < 1.2 x 109 plaquetas y < 0.12 x 109 leucocitos
Vida media de las plaquetas transfundidas:
- En paciente no sensibilizado: 72 horas aproximadamente
- En paciente sensibilizado, con sepsis, o con un proceso inflamatorio: de 12 a 24 horas.
- In Vitro: Hasta 5 días en rotación continua y a temperatura constante de 20 a 22°C.
Dosis / respuesta
Dosis de concentrado de plaquetas simples:
- Niños: 10 – 15 ml / Kg. de peso corporal.
- Adultos: Una unidad / 10 Kg. de peso corporal.
Unidades de plaquetas por aféresis: 3.5 x1010 plaquetas por dosis en adultos con peso
promedio de 70 Kg. Realizar el recuento de plaquetas de 10 a 60 minutos después de la
transfusión. Se espera un incremento en el recuento plaquetario de aproximadamente 7,000 a
10,000/mm3 por cada unidad transfundida
6.6 CONCENTRADOS PLAQUETARIOS (RECOLECCIÓN POR AFÉRESIS)
Volumen 150-300 ml.
Contenido de plaquetas: 150-500 x 1011, equivalente a 3-10 donaciones individuales.
81
El contenido planetario, volumen de plasma y contaminación leucocitaria depende del
procedimiento de recolección.
Indicaciones
1. Uso para tratamiento de sangrado debido a disminución crítica de la cuenta de las plaquetas
circulantes o funcionamiento anormal plaquetario.
2. Uso profiláctico para prevenir sangrado por baja previa en la cuenta de las plaquetas
Contraindicaciones
No debe usarse en pacientes con trombocitopenia autoinmune o púrpura trombocitopénica trombótica
excepto cuando compromete la vida del paciente.
Dosis
Un concentrado plaquetario recolectado de un donante único por aféresis usualmente equivale
a una dosis terapéutica.
Generalmente equivalentes a la dosis de concentrados planetarios de la sangre total.
Si se requiere un donante compatible especialmente estudiado para el paciente, varias dosis
pueden obtenerse del paciente seleccionado
6.7 CONCENTRADOS PLAQUETARIOS (PREPARADOS A PARTIR DE SANGRE TOTAL)
Indicaciones
1. Trombocitopenia
2. Defectos en la función plaquetaria.
3. Prevención del sangrado por trombocitopenia como el de la falla de la médula ósea.
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Contraindicaciones
No indicado para la profilaxis del sangrado en pacientes quirúrgicos, a menos que se sepa de
una deficiencia plaquetaria significativa preoperatoria.
Púrpura trombocitopénica idiopática autoinmune
Púrpura trombocitopénica trombótica
Coagulación intravascular diseminada no tratada
Trombocitopenia asociada a la septicemia, hasta que el tratamiento haya sido iniciado o en
casos de hiperesplenismo
Dosis
Una unidad de plaquetas / 10 kg peso: en un adulto de 60 – 70 kg, 4 – 6 unidades individuales
que contienen por lo menos 240 x 109 plaquetas incrementarán el recuento plaquetario en 20 –
40 x 109 / L. El incremento será menor si hay:
- Esplenomegalia
- Coagulación intravascular diseminada
- Septicemia
Un concentrado planetario recolectado de un donante único por aféresis usualmente equivale a
una dosis terapéutica.
Generalmente equivalentes a la dosis de concentrados planetarios de la sangre total.
Si se requiere un donante compatible especialmente estudiado para el paciente, varias dosis
pueden obtenerse del paciente seleccionado
6.8 PLASMA
El volumen de cada unidad varía según el método de preparación: de 200 a 300 ml por centrifugación
de una unidad de Sangre Total y de 400 a 600 ml cuando es obtenido por aféresis. Conserva todos los
factores estables y lábiles de la coagulación, así como los inhibidores fisiológicos de la coagulación: 0.7
– 1 UI/ml de Factor VIII y 250 mg de Fibrinógeno.
83
Dosis
El volumen de transfusión es determinado por el peso y la condición clínica del paciente y, debería ser
monitoreado por exámenes de coagulación. Generalmente 5 a 10 ml/Kg de peso son necesarios para
producir niveles de factores de coagulación en concentraciones suficientes para conseguir una
hemostasia adecuada.
Respuesta
En alteraciones de la coagulación, usado correctamente, debería normalizar el nivel de Fibrinógeno y
llevar a que el Tiempo de Protrombina y el Tiempo Parcial de Tromboplastina (APTT) estén dentro del
rango de hemostasia (generalmente menor a 1.5 tiempos de los valores normales).
Indicaciones
1. Existen pocas situaciones clínicas en las que el plasma fresco congelado tiene utilidad terapéutica
demostrada:
Púrpura Trombótica Trombocitopénica
Púrpura fulminante del Recién Nacido secundaria a déficit congénito de Proteína C o
Proteína S, cuando no se disponga de concentrados específicos de dichos factores.
Exanguinotransfusión en neonatos para reconstituir el concentrado de hematíes.
2. Indicaciones en las que su uso está condicionado a la existencia de hemorragia grave y
alteraciones significativas de las pruebas de coagulación.
Pacientes que reciben transfusión masiva (reposición de un volumen igual o superior a su
volemia en menos de 24 horas).
Transplante hepático.
Reposición de factores de coagulación en las deficiencias congénitas, cuando no existen
concentrados específicos.
84
Situaciones clínicas con déficit de Vitamina K que no permite esperar la respuesta a la
administración de Vitamina K o no responde adecuadamente a esta (malabsorción,
enfermedad hemorrágica del Recién Nacido, etc.).
Neutralización inmediata del efecto de los Anticoagulantes Orales.
Secundarias a tratamiento trombolítico cuando el sangrado persista tras suspender la
perfusión del fármaco trombolítico y después de administrar un inhibidor específico de la
fibrinolisis.
CID aguda, una vez instaurado el tratamiento adecuado.
Cirugía Cardiaca con circulación extracorpórea siempre que se hayan descartado otros
motivos de hemorragia (trombocitopenia).
Insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvascular difusa o hemorragia
localizada con riesgo.
Reposición de factores plasmáticos de la coagulación deplecionados durante el recambio
plasmático, cuando se haya utilizado la albúmina como solución de recambio.
3. Indicaciones en las que su uso está condicionado a otros factores (en ausencia de clínica
hemorrágica será suficiente la alteración de las pruebas de coagulación):
En pacientes con déficit congénitos de la coagulación, cuando no existen concentrados
específicos, ante la eventualidad de una actuación agresiva (cirugía, extracciones
dentarias, biopsias, etc.).
En pacientes sometidos a anticoagulación oral que precisen cirugía inminente.
4. Situaciones en las que existe controversia sobre su efectividad:
Prevención de la hemorragia microvascular difusa en enfermos que tras haber sido
transfundidos masivamente, tengan alteraciones significativas de las pruebas de
coagulación, aunque no presenten manifestaciones hemorrágicas.
85
Como profilaxis de la hemorragia en pacientes con hepatopatías y trastornos importantes
de la coagulación que deben ser sometidos a una intervención quirúrgica o proceso
invasivo.
Contraindicaciones
En todas aquellas situaciones que puedan resolverse con terapias alternativas o coadyuvantes.
En la reposición de la volemia.
Prevención de Hemorragia Intraventricular del Recién Nacido prematuro.
Como aporte de Inmunoglobulinas.
Uso profiláctico en pacientes con diagnóstico de hepatopatía crónica con alteraciones de las
pruebas de coagulación que van a ser sometidos a procesos invasivos menores.
Pacientes con Hepatopatía Crónica e Insuficiencia Hepatocelular avanzada en fase terminal.
No debe utilizarse como aporte nutricional o para la corrección de hipoproteinemia o
alimentación parenteral. No para el tratamiento de la hipoalbuminemia ni para fundir edemas,
de ser el caso, usar albúmina y coloides respectivamente.
Corrección del efecto anticoagulante de la heparina.
Reposición de volumen en las sangrías del Recién Nacido con policitemias.
6.9 CRIOPRECIPITADO
De 80 a 100 UI/unidad de Factor VIII.
De 150 -300 mg/unidad de Fibrinógeno.
De 40 a 70% de recuperación del factor Von Willebrand.
De 20 A 30% de factor XIII y Fibronectina
Indicaciones
Como una alternativa al concentrado del Factor VIII, en el tratamiento de las deficiencias congénitas:
Enfermedad de Von Willebrand
86
Hemofilia A (Factor VIII)
Factor XIII
Como una fuente de fibrinógeno en las coagulopatías adquiridas: Coagulación intravascular
diseminada
Dosis
La dosis a administrar dependerá del volumen sanguíneo del receptor y de su situación clínica. Por
ejemplo puede indicarse 1 unidad de Crioprecipitado por cada 10 kg. de peso. En situaciones con
múltiples signos de hemorragia y dosaje de fibrinógeno < 100mg/dl el cálculo se hará de la siguiente
manera: Volemia Plasmática = Volemia total – Hcto%.
Volemia Total:
- Peso del paciente adulto x 70 ml
- Peso del paciente niño x 80 ml
- Peso del neonato x 85 – 90 ml
El Crioprecipitado puede administrarse, mediante bolsas individuales o mediante pool
87
6.10 ALTERNATIVAS MÉDICAS A LAS TRANSFUSIONES
6.10.1 FARMACOLÓGICAS
I Agentes Hematopoyéticos
Glóbulos Rojos Glóbulos Blancos Plaquetas
1. Hematínicos: Vitamina
B12, Ac. Fólico y fierro.
2. Eritropoyetina
Recombinante
3. Hormonas
anabolizantes andrógenos
1. Factor Recombinante
estimulador de colonias de
granulocitos
2. Factor Recombinante
estimulador de colonias de
granulocitos y macrófagos.
1. Interleukina 11
recombinante
2. Trombopoyetina:
Factor de crecimiento y
desarrollo
megacariocítico
II Agentes hemostáticos
1. Acido aminocaproico
2. Acido Tranexámico
3. Aprotinina
4. Desmopresina
5. Vasopresina
6. Agentes hemostáticos tópicos
7. Adhesivos tisulares
8. Vitamina K
9. Factores de la coagulación recombinantes:
Factor VII
Factor VIII
Factor IX Recombinante
III Expansores no sanguíneos
del volumen plasmático
1. CRISTALOIDES: Solución salina normal, lactato de Ringer, solución salina
hipertónica
2. COLOIDES: Gelatina y Dextrán
3. QUIMICOS PERFLUORADOS
Fuente: Compendio para el uso clínico de Sangre y Componentes. Programa nacional de hemoterapia
y bancos de sangre. 2005.
88
6.10.2 NO FARMACOLOGICAS
Fuente: Compendio para el uso clínico de Sangre y Componentes. Programa nacional de hemoterapia
y bancos de sangre. 2005.
Técnicas operatorias y
anestésicas para limitar la pérdida
sanguínea intraoperatoria
1. Hemodilución intraoperatoria 2. Hemodilución hipervolémica 3. Recuperación intraoperatoria 4. Hipotermia inducida 5. Anestesia hipotensiva 6. Planificación preoperatoria *Incremento del equipo quirúrgico
*Posición quirúrgica
Aparatos para controlar el
oxígeno en la sangre y técnicas
que limitan las pruebas de sangre
1. Oxímetro del pulso 2. Equipo de microtest pediátrico 3. Monitor de oxigeno transcutáneo 4. Planificación anticipada de acto quirúrgico
Aparatos y técnicas que facilitan
la hemostasia interna
1. Electrocauterio 2. Cirugía Láser 3. Radiocirugía con bisturí de rayos gamma 4. Bisturí de microondas para la coagulación 5. Endoscopía 6. Embolización arterial 7. Coagulador de rayos argón 8. Adhesivos de tejidos: Gel plaquetario
Aparatos y técnicas que facilitan
la hemostasia externa
1. En Hemorragia: *Compresión directa
*Cirugía inmediata
*Uso de hielo
*Torniquete
2. En Shock: Posición Ttrendelenburg
89
7. CONCLUSIONES PARCIALES
Los valores de Hb deben ayudar en el criterio de transfusión no definirlo, el diagnóstico y
tratamiento oportuno de la anemia en lo posible antes de realizar la cesárea disminuye la
necesidad de transfusión, y si lo que se desea es elevar los valores de Hb en pacientes
hemodinámicamente estables podemos recurrir a las alternativas como el Hierro
endovenoso, suplementos vitamínicos y otras alternativas especificadas en los protocolos
para transfusiones y sus alternativas.
La transfusión de CGR (Concentrado de Glóbulos Rojos) debe estar indicada para
solucionar la hipoxia tisular más no la hipovolemia, en hipovolemia se utiliza soluciones
como cristaloides o coloides, se ha demostrado que estas soluciones son efectivas en la
resucitación inicial ante hemorragia activa pues proporcionan tiempo para controlar el
sangrado y valorar la necesidad de transfusión.
No realizar transfusiones para facilitar el alta elevando teórica y rápidamente la Hb.
La colaboración de todo el personal en Salud, permitirá mejorar la práctica transfusional en
esta Unidad Hospitalaria, en el sentido de aprender y dejamos guiar por los avances en los
estudios sobre Transfusiones Sanguíneas y sus Alternativas, estas últimas deben ser
tomadas en cuenta pues no opacan a las primeras sino que las complementan, hacen que
el tratamiento avance y repercuta directamente en mejorar la salud de las pacientes, en
reducir costos de hospitalización, y en ahorrar unidades de Sangre.
90
CONCLUSIONES GENERALES:
Se fundamentó científicamente en el Marco Teórico sobre Transfusiones Sanguíneas y
Cesárea utilizando fuentes actualizadas.
Durante este estudio se realizaron 515 Cesáreas correspondientes al período de Marzo -
Agosto 2013, con un promedio de 80 a 90 por mes; del total de pacientes cesareadas, el 8, 2%
recibieron transfusiones sanguíneas. De este 8,2% (pacientes recibieron transfusiones) en el
40,4% de los casos el Diagnóstico para indicar la transfusión fue Anemia Aguda, el segundo
lugar lo ocupo: Atonía – Hipotonía uterina con un 16,6%, luego le siguen con menor porcentaje
y en orden descendente: Placenta Previa, Sind. HELLP, Desprendimiento normoplacentario,
entre otros.
Los factores adicionales encontrados que pueden influir en el aumento de la estancia
hospitalaria son: Edad gestacional a la cesárea entre la semana 35 y 36, Edad materna entre
14 y 18 años (adolescentes), Cesárea en pacientes con Preclampsia y Número de paquetes
globulares transfundidos, de todos estos factores la asociación más fuerte encontrada es la de
Cesárea en pacientes Preclampticas, en ellas el tiempo de hospitalización en promedio es de
5,1 días vs los 3,4 días de una paciente con cualquier otro diagnóstico más cesárea.
En promedio las pacientes que recibieron transfusiones su estancia hospitalaria se prolonga 1 a
1,3 días más que las que no recibieron (4,5 vs 3,2 días respectivamente), eso en término
económicos representa $ 240 dólares más (40%) por paciente y por estadía hospitalaria total
promedio (cesárea + transfusión vs cesárea sola), para entender esto en un cálculo hipotético
durante marzo-agosto 2013 esta Unidad Hospitalaria gastó $ 10080 dólares más en 42
pacientes que realizadas cesárea recibieron transfusiones que en el mismo número de
pacientes con cesárea sola.
Basado en la evidencia de los resultados del estudio se estableció un Protocolo actualizado
dirigido al uso de Transfusiones Sanguíneas y sus Alternativas.
91
RECOMENDACIONES:
Podemos disminuir el porcentaje de pacientes que reciben transfusiones, y los costos que eso
le genera, implementando una terapéutica actualizada, se recomienda a las Autoridades del
Hospital Provincial General Latacunga revisar las guías que se siguen en esta campo, este
Protocolo puede ayudar a este fin, en particular a los Médicos Residentes quienes muchas
veces quedan a cargo del servicio y son responsables del cuidado de las pacientes y de la toma
de decisiones
Se recomienda especificar en la Historia Clínica no solo el diagnóstico de Anemia Aguda, el
cual fue el más encontrado, sino ¿que llevo a esa Anemia Aguda?, así como una cuantificación
correcta del sangrado, tomar en cuenta que los valores de Hb y Hcto justo después de la
hemorragia no suelen ser del todo reales por el proceso de Hemoconcentración, en primera
instancia, y Hemodilución cuando se utiliza expansores de volumen, por tanto los controles de
laboratorio deben solicitarse por lo menos desde 6 a 24 horas después del procedimiento.
Si en el servicio de Ginecobstetricia se encontró datos que invitan a reflexionar sobre la
terapéutica transfusional que se está brindando, ¿se podría averiguar qué está pasando en
otros servicios por ejemplo: Traumatología o Emergencia, o en todo el Hospital?, ¿En los
establecimientos privados?, ¿Cuál es el alcance que tienen las unidades del Ministerio de Salud
a Alternativas a las transfusiones?, ¿Disponen de máquinas recuperadoras de sangre,
Eritropoyetina, se llevan a cabo procedimientos como Ahorro de sangre, hemodilución
preoperatoria, autotransfusiones?, se invita a realizar investigaciones en estos campos que
están en auge en Medicina.
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16. AMALIA CÁRCAMO. Protocolo: Criterios para la Indicación y Transfusion de
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17. HOSPITAL DE SANTIAGO DE CHILE. Protocolos para la Indicación de Transfusión de
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Asociación Mexicana de Medicina Transfusional, A.C. Agrupación Mexicana para el Estudio de
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19. CONSENSO DE EXPERTOS EN MEDICINA TRANSFUSIONAL. Recomendaciones para la
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21. JORDI ESTEVE Protocolo General de Transfusion de Hematíes. Comisión de Transfusiones
del Hospital Clínica de Barcelona Coordinador: Hematología, ICMHO
22. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA. Guía sobre la transfusión de
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23. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. El uso clínico de la sangre en medicina,
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[internet]. [citado el 18 Octubre del 2013]. Disponible en
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24. AKIE CANCHO RIOS. Compendio para el uso clínico de Sangre y Componentes. Programa
nacional de hemoterapia y bancos de sangre Lima – Perú. 2005. Dra. Pilar Mazzetti Soler.
Ministra de Salud [citado el 18 Octubre del 2013]
ANEXOS
ANEXO 1
SOLICITUD DIRIGIDA A LA GERENCIA HOSPITALARIA Y DIRECCION ASISTENCIAL DEL HPGL
PARA ACCEDER A LOS DIFERENTES SERVICIOS: MATERNIDAD, CENTRO OBSTETRICO,
TRABAJO SOCIAL Y ESTADISTICA.
ANEXO 2
HOJA DE REGISTRO DE PARTOS – CESÁREA SERVICIO DE GINEGOBSTETRICIA (MUESTRA
1/55) PERIODO MARZO – AGOSTO 2013.
ANEXO 3
REGISTRO DE TRANSFUSIONES EN TRABAJO SOCIAL DEL HPGL (MUESTRA 1/10)
ANEXO 4
SOLICITUD DE SANGRE – SERVICIO DE GINECOBSTETRICIA Y TRABAJO SOCIAL (MUESTRA
1/56)
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ANEXO 5
INFORME DE EGRESOS HOSPITALARIOS – INEC (INSTITUTO NACIONAL DE ESTADISTICAS Y
CENSOS) PROPORCIONADO POR EL AREA DE ESTADISTICA DEL HPGL (MUESTRA 1 DE
APROXIMADAMENTE 240)