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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN AGUSTIN AREQUIPA
FACULTAD DE MEDICINA
“Características clínicas, epidemiológicas y laboratoriales de pacientes con
patología Oncohematológica de pediatría del Hospital Regional Honorio
Delgado del 2007 al 2017”
TESIS PRESENTADA POR: YEREN
ADRIANA SALHUA ZUÑIGA
Para optar el título profesional de MEDICO
CIRUJANO
TUTOR: MD. PEDIATRA OMAR
BARREDA
AREQUIPA – 2018
DEDICATORIA
Este trabajo se lo dedico a mis padres y mi hermana porque sin su apoyo
constante no sería la persona que soy.
AGRADECIMIENTO En primer lugar agradezco a Dios y a la santísima virgencita de Chapi, por
iluminarme y bendecirme durante mi vida.
Agradezco por tener una familia que siempre me apoyo y motivo a seguir
con mis sueños, gracias Victor y Maria, su primogénita no los
decepcionara. Gracias Thatiana, hermanita, siempre nos apoyaremos, en las
buenas y las malas, estaré para ti.
Gracias a todos mis amigos, muchachos de la quinta rotación, mis amigos
del internado, sin ustedes estos 6 años de la universidad y el internado no
hubieran sido lo mismo. Mantendremos nuestra amistad por siempre.
Por ultimo agradezco a todos mis docentes, y doctores que sin ser docentes
aportaron en mi formación académica y profesional, no les fallare.
Esto es solo el comienzo…
INDICE
RESUMEN
ABSTRACT
CAPITULO I: INTRODUCCION……………………………………………………..1
CAPITULO II: FUNDAMENTO TEORICO………………………………………
.......................................................................................................................................... 3 CAPITULO III: METODOS………………………………………………………….20
CAPITULO IV: RESULTADOS……………………………………………………..22
CAPITULO V: DISCUSION Y COMENTARIOS…………………………………. .37
CAPITULO VI : CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES……………………45
CAPITULO VII: BIBLIOGRAFIA………………………………………………… . 47 ANEXO………………………………………………………………………………. .51
RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal, cuyo propósito fue
determinar las características clínicas, laboratoriales y epidemiológicas de los pacientes
con patología Oncohematológica de pediatría del Hospital Regional Honorio Delgado
del 2007 al 2017.
La recolección de datos se realizó a través del llenado de fichas, mediante la revisión de
189 historias clínicas de los pacientes en edad pediátrica (de 0 a 14 años y 11 meses)
con diagnóstico de Leucemia y Linfoma durante el tiempo señalado, de los cuales 124
historias cumplían con los criterios de inclusión. Se muestran los resultados mediante
estadística descriptiva.
Tanto los pacientes de sexo masculino y femenino fueron de igual porcentaje 50%,
siendo el grupo etario de 1 a 5 años el de mayor porcentaje con 37.90%. Un 47.58% fue
de procedencia de Arequipa, seguido de Puno con 37.10% de esta ciudad se obtuvo un
71.74% de pacientes que provenían de alguna zona minera, en tercer lugar se encuentra
Cusco con 6.45%. Un 88.71% no presenta antecedentes neoplásicos de familiares. La
situación clínica al momento del diagnóstico fue estable en un 80.65%, ninguno
presento infección por virus Epstein B. y solo un paciente tuvo tratamiento previo con
quimioterapia para cáncer dérmico. Las principales manifestaciones clínicas fueron
palidez en un 87.90%, adenopatías 74.19%, fiebre 72.58%, cansancio 58.06%. De los
pacientes encontrados un 53.23% presentó complicaciones con infiltración al SNC en
un 36.36%. Un 50.81% presento hemoglobina <7 g/dl. El tipo histológico más frecuente
fue L1 con 24.19%. De las enfermedades Oncohematologicas encontradas un 79.04%
fue del tipo LLA, 8.87% LMA, y linfoma de Hodgkin 2.42%. Recibieron quimioterapia
completa 29.84%, un 70.16% no se puede determinar si llegaron a completar el
tratamiento por ser referidos, la principal causa de interrupción al tratamiento fue por
referencia a otros hospitales (ESSALUD, IREN, INEN) del paciente en un 43.68%,
seguido por abandono del tratamiento 25.29%. Un 78.23% no se evidencia recaídas
durante el tratamiento que recibieron en el hospital.
Se concluyó que la prevalencia fue igual para ambos sexo para leucemias y linfomas; el
mayor grupo etario fue de 1 a 5 años; la mayor procedencia fue de Arequipa, seguido
de Puno; la mayoría de pacientes no presentó antecedente oncológico en sus
familiares. Las principales características clínicas fueron: palidez, adenopatías, fiebre,
cansancio, sangrados y hepatoesplenomegalia. Las principales características
laboratoriales fueron: la mayor parte de los pacientes presentó anemia severa y
leucocitos menos de 10 mil/ mm3, con una morfología en su mayoría tipo L1, y por
citometría de flujo prevaleció LLA estirpe B.
Palabras claves: Leucemias, linfomas, pediatría, diagnóstico, tratamiento
ABSTRACT A descriptive, retrospective and transversal study was carried out, whose purpose was to
determine the clinical, laboratory and epidemiological characteristics of the patients
with Oncohematological pathology of pediatrics of the Honorio Delgado Regional
Hospital from 2007 to 2017.
Data collection was done through the filling of records, through the review of 189
medical records of pediatric patients (from 0 to 14 years and 11 months) with a
diagnosis of Leukemia and Lymphoma during the time indicated, of which 124 stories
met the inclusion criteria. The results are shown by descriptive statistics.
Both the male and female patients were of the same percentage 50%, with the age group
of 1 to 5 years being the highest percentage with 37.90%. 47.58% came from Arequipa,
followed by Puno with 37.10% of this city, 71.74% of patients coming from a mining
area, in third place is Cusco with 6.45%. 88.71% had no neoplastic family history. The
clinical situation at the time of diagnosis was stable at 80.65%, none had Epstein B
virus infection and only one patient had been previously treated with chemotherapy for
skin cancer. The main clinical manifestations were paleness in 87.90%, adenopathies
74.19%, fever 72.58%, fatigue 58.06%. Of the patients found, 53.23% presented
complications with infiltration to the CNS in 36.36%. 50.81% had hemoglobin <7 g / dl.
The most frequent histological type was L1 with 24.19%. Of the Oncohematological
diseases found, 79.04% were of the ALL type, 8.87% AML, and Hodgkin's lymphoma
2.42%. They received complete chemotherapy 29.84%, received incomplete
chemotherapy 70.16%, the main cause of interruption to treatment was by reference to
other hospitals (ESSALUD, IREN, INEN) of the patient in a 43.68%, followed by
abandonment of treatment 25.29%. A 78.23% does not show relapses during the
treatment they received in the hospital.
It was concluded that the prevalence was the same for both sexes for leukemia and
lymphoma; the largest age group was from 1 to 5 years; the greatest source was from
Arequipa, followed by Puno; the majority of patients did not present oncological
antecedents in their relatives. The main clinical features were: pallor, lymphadenopathy,
fever, fatigue, bleeding and hepatosplenomegaly. The main laboratory characteristics
were: most of the patients had severe anemia and leukocytes less than 10 thousand /
mm3, with a majority morphology type L1, and flow cytometry prevailed ALL line B.
Key words: Leukemia, lymphomas, pediatrics, diagnosis, treatment
1
CAPITULO I
INTRODUCCION
De las enfermedades que más afecta y preocupa a todos los seres humanos es el cáncer y
un problema mayor es que los niños y adolescentes se vean afectados. Las tasas mundiales
de incidencia de cáncer infantil oscilan entre 50 y 200 por cada millón de niños (1). En el
Perú, el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica notificó 3801 casos entre 2006-
2011 (2). No cabe duda que el cáncer ha cobrado importancia como problema de salud
pública no solo por su frecuencia en aumento, sino también por el daño en los pacientes y
familiares, lo que nos muestra una situación que obliga acciones urgentes para lograr un
mejor conocimiento acerca de la etiología y factores asociados al desarrollo de los
diferentes tipos de cáncer para lograr avances en el diagnóstico y tratamiento de estas
enfermedades.
Las leucemias son las neoplasias malignas más frecuentes en la infancia y representan un
25% de todas las neoplasias malignas en niños menores de 15 años (3). Según el Ministerio
de Salud el 40% y 45% de los cánceres que se dan a edades pediátricas está representado
por las leucemias agudas, y cada año se presentan unos 600 casos nuevos, de los cuales
solo el 70% recibe atención médica, el 30% restante no recibe tratamiento (4). Dentro de
ellas la Leucemia Linfocítica Aguda (LLA) es la neoplasia más frecuente en la infancia,
alrededor del 75% de los nuevos casos se diagnostican siendo aún niños pero puede
debutar a cualquier edad, un 20 a 25% corresponde a Leucemia Mieloblástica Aguda
(LMA), aunque es la leucemia más común en adultos, durante la infancia es una
enfermedad rara, con un pico de incidencia en el período neonatal que posteriormente se
incrementa en la adolescencia (7). La leucemia es el tipo de neoplasia pediátrica más
común, seguido por los tumores del sistema nervioso central, y los linfomas de Hodgkin y
no Hodgkin (13).
Las neoplasias malignas de las células linfoides son enfermedades que engloban desde los
procesos más insidiosos hasta las neoplasias más agresivas. Estos cánceres se originan en
las células del sistema inmunitario que se encuentran en diferentes etapas de
diferenciación, lo que da lugar a una gran variedad de hallazgos morfológicos e
inmunitarios y de manifestaciones clínicas.
En la edad pediátrica son más frecuentes los linfomas no Hodgkin que los linfomas de
Hodgkin; éstos son característicos de adultos jóvenes. Los linfomas son neoplasias que se
2
forman a partir de las estructuras linfáticas. Representan el 10-12% de todos los tumores
pediátricos. De ellos, el 60% son Linfomas no Hodgkin (38). Con relación hombre: mujer
3:1. Incidencia de 1 por cada 100,000 habitantes por año en menores de 15 años y 3.6
casos por cada millón. El pronóstico depende del tipo de linfoma, aunque, en general, los
tipos de linfomas más frecuentes en la edad pediátrica tienen un pronóstico bastante
favorable, con unas altas tasas de curación y supervivencia global.
Por todo ello, dada la importancia de conocer la realidad clínica, epidemiológica y
laboratorial de estos pacientes, decidimos realizar este estudio para contribuir como aporte
en el conocimiento de estas patologías.
En vista de lo anterior planteamos la siguiente interrogante: ¿Cuáles son las características
clínicas, laboratoriales y epidemiológicas de los pacientes con patología Oncohematológica
de pediatría del Hospital Regional Honorio Delgado del 2007 al 2017 ?
Para lograr evidencias al respecto se plantea los siguientes objetivos: Determinar las características clínicas de los pacientes con leucemias y linfomas de
pediatría del HRHD.
Determinar las características laboratoriales de los pacientes con leucemias y linfomas
de pediatría del HRHD.
Determinar las características epidemiológicas de los pacientes con leucemias y
linfomas de pediatría del HRHD.
3
CAPITULO II
FUNDAMENTO TEÓRICO
LEUCEMIA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
La leucemia es el cáncer más común en niños y adolescentes, representando casi uno de
cada tres cánceres. La leucemia linfocítica aguda es la más común en los niños. La
mayoría de los otros casos son leucemia mieloide aguda . Las leucemias crónicas son poco
comunes en los niños. La LLA es más común en los primeros años de la niñez, y ocurre
con más frecuencia entre los dos y los cuatro años de edad. Los casos de LMA están más
diseminados en los años de la niñez, aunque este tipo de leucemia es ligeramente más
común durante los primeros dos años de vida y durante la adolescencia. (11)
La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es una enfermedad neoplásica que resulta de una
proliferación clonal de precursores linfoides (linfoblastos), que infiltra médula ósea,
produce un grado variable de pancitopenia, puede comprometer diferentes órganos y/o
sistemas y causa la muerte por hemorragia y/o infección (12). Las leucemias mieloides se
originan en las formas inmaduras de las células mieloides (glóbulos blancos (que no sean
linfocitos), glóbulos rojos o células productoras de plaquetas (megacariocitos)). A éstas
también se les conoce como leucemia mielocítica, mielógena o no linfocítica.
En 2012, alrededor de 29.000 niños y adolescentes menores de 15 años fueron
diagnosticados con cáncer en las Américas. La leucemia es el tipo más común, seguido por
los tumores del sistema nervioso central, y los linfomas de Hodgkin y no Hodgkin (13). El
25% y el 19% de todos los tumores en menores de 15 y 19 años, respectivamente, son LLA
(14). A pesar de excelentes resultados en el tratamiento, todavía un pequeño grupo de
pacientes, en torno al 10-20%, fracasan (15).
El pico de incidencia máximo se establece entre los dos y los cinco años de edad, el 25%
entre los 5 y los 10 años y el 25% en la adolescencia. En cuanto al sexo, la LLA predomina
ligeramente en los varones, sobre todo en la edad puberal; la probabilidad de sobrevida
libre de enfermedad (SLE) y sobrevida global (SG) a largo plazo, en el grupo pediátrico
ronda el 70% (16).
4
Fisiopatología
Como en toda enfermedad neoplásica, la secuencia de acontecimientos que derivan en la
transformación maligna de una célula es multifactorial. En el caso de la LLA, estos eventos
se producen durante el desarrollo de la estirpe linfoide. La LMA se define como un
trastorno clonal ocasionado por una transformación maligna de una célula madre
autorrenovable, derivada de la médula ósea o progenitora, la cual muestra una disminución
en la tasa de autodestrucción, al igual que una capacidad de diferenciación anómala y, a
menudo, limitada. Esta actividad conlleva un aumento en la acumulación en la médula
ósea y otros órganos debido a estas células mieloides malignas. Estos precursores
leucémicos presentan una alta tasa de proliferación y de reordenamientos genéticos;
características que favorecen la aparición de mutaciones espontáneas y de otras
alteraciones citogenéticas que facilitan la transformación maligna (17). Los modelos
experimentales nos han permitido conocer que, para que se desarrolle una leucemia, son
necesarias varias alteraciones genéticas. Los estudios de Mullinghan han identificado una
media de 6 alteraciones en las copias de DNA en los casos de LLA infantil. Los factores
genéticos tienen un papel cada vez más importante en la etiología de las leucemias agudas
(18).
La LMC es el trastorno mieloproliferativo crónico más común en la niñez aunque
representa solo de 10 a 15 % de la leucemia mieloide infantil. A pesar de que la LMC se
diagnostica en niños muy pequeños, la mayoría de los pacientes tienen 6 años o más. La
LMC es una panmielopatía clonal que incluye todos los linajes de las células
hematopoyéticas. Aunque el recuento de glóbulos blancos puede resultar extremadamente
elevado, la médula ósea no muestra un número alto de blastocitos leucémicos durante la
fase crónica de esta enfermedad. La LMC se caracteriza, casi siempre, por la presencia del
cromosoma Filadelfia, una traslocación entre los cromosomas 9 y 22 (es decir, t(9;22)) que
produce la fusión de los genes BCR y ABL.
Esta afirmación está basada en: 1) existe una estrecha asociación de las leucemias y
algunas traslocaciones cromosómicas. 2) la frecuencia de leucemia aguda es mayor en los
familiares de pacientes con Leucemias Agudas y 3) determinadas enfermedades genéticas
cursan con mayor incidencia de Leucemias Agudas (síndrome de Down: los niños con
síndrome de Down que desarrollan LMA suelen tener un mejor pronóstico, especialmente
5
si el niño tiene 4 años o menos al momento del diagnóstico (19, 11), Klinefelter,
neurofibromatosis, Schwachman, Bloom, Fanconi, etc.)
Tabla 1: Traslocaciones cromosómicas más frecuente.
Traslocación Frecuencia Genes afectados Características
t(1:19)(q23;p13) 5-6% E2A-PBX1 Fenotipo pre B. Hiperleucocitosis.
Necesario tratamiento intensivo
t(9:22)(q34;p11) 3-5% BCR-ABL Cromosoma Philadelphia. Tratamiento
Imatinib. Hiperleucocitosis
t(4:11)(q21;p23) 2% MLL-AF4 Estirpe B. Asociada a LLA del
lactante. Hiperleucocitosis. Pronostico
pobre
t(12:21)(q13;p22) 25% de las
LLA-preB
TEL-AML Fenotipo B. Buen pronóstico. Marcada
sensibilidad a la asparraginasa
Entre los factores medioambientales que pueden facilitar el desarrollo de leucemia, destaca
la exposición a las radiaciones ionizantes. El aumento de incidencia de leucemia entre los
supervivientes de Hiroshima y Nagasaki se relacionó con la proximidad a la explosión. Se
ha observado presencia leucemias agudas secundarias a la exposición a agentes inhibidores
de la topoisomerasa II, un porcentaje pequeño pero en aumento de casos de LMA surge
luego de un tratamiento de quimioterapia o de radioterapia (alquilantes, etopósido) para
otros tipos de cáncer, como el linfoma, el mieloma y el cáncer de seno. A partir de esta
observación, se ha desarrollado la hipótesis de que sustancias en la dieta, medicamentos o
en el ambiente que inhiban las topoisomerasas y la capacidad reducida del feto o de la
madre de eliminar estas sustancias podrían aumentar el riesgo de desarrollar leucemia
aguda en el lactante, aunque este hecho aún no se ha demostrado totalmente (20, 21).
Características Clínicas
La presentación clínica de los pacientes refleja la infiltración de la médula ósea y la
extensión extramedular de la enfermedad. Los síntomas más frecuentes al diagnóstico son
aquellos relacionados con la insuficiencia medular: anemia (palidez, astenia), trombopenia
(equímosis, petequias) y neutropenia (fiebre).(3)
6
Tabla 2: Manifestaciones clínicas en LLA
Características clínicas % de los pacientes
Síntomas y hallazgos en la exploración
Fiebre 61
Sangrado (púrpura, petequias, etc.) 48
Dolor óseo 23
Adenopatía 50
Esplenomegalia 63
Hepatoesplenomegalia 68
El 68% de los pacientes con LLA presentan algún grado de hepatoesplenomegalia, que
suele ser asintomática; Es importante realizar la medición del hígado, bazo, adenopatías y
testículos . La duración de los síntomas en pacientes con LLA puede durar días, e incluso
meses. La anorexia es frecuente, pero no la pérdida de peso significativa. A veces, como
consecuencia de la infiltración de la médula ósea (MO), estos pacientes presentan dolores
en huesos largos e incluso artralgias, que pueden confundirnos con enfermedades
reumatológicas (hasta el 25% de los pacientes que debutan con LLA presentan dolores
osteoarticulares) (22). En edad pediátrica los dolores óseos pueden constituir la única
manifestación clínica al diagnóstico
La presentación clínica de las LLA de estirpe T (un 15% del total de LLA) posee unos
rasgos característicos. Los pacientes son generalmente de mayor edad y presentan
recuentos leucocitarios mayores al diagnóstico. No es raro que estos niños debuten con una
masa mediastínica y tienen una incidencia mayor de afectación del SNC al diagnóstico
(23). El compromiso mediastinal requiere de la evaluación por Rx tórax y/o TAC.
Los pacientes con leucemia mieloide con frecuencia presentan varios síntomas no
específicos (generales).
Pérdida de peso
Cansancio
Fiebre
Sudores nocturnos
Pérdida de apetito
7
Cambios cromosómicos: los niños con células leucémicas que tienen translocaciones
entre los cromosomas 15 y 17 (que se observa en la mayoría de los casos de APL) o entre
los cromosomas 8 y 21, o con una inversión (rearreglo) del cromosoma 16 tienen mejores
probabilidades de ser curados. Los niños cuyas células leucémicas carecen de una copia del
cromosoma 7 (conocido como monosomía 7) tienen un pronóstico más adverso.(11)
Complicaciones
Infecciones en diferentes sistemas del cuerpo humano desde las mas leves hasta una
sepsis grave. (6)
Recaída. Se presenta en el 25-30% de los pacientes. Consiste en una reaparición de
la infiltración leucémica (medular o extramedular). La mas frecuente es en medula ósea
luego sistema nervioso central y testículo. La recaídas puede ser hallazgo en exámenes de
rutina o bien presentarse bruscamente con síntomas clínicos. (24)
La presencia de síntomas de compromiso del Sistema Nervioso Central (SNC) obliga a
realizar de inmediato una punción lumbar diagnostica. No hay que temer a una herniación
secundaria al aumento de presión intracraneal ya que aparentemente en el compromiso
leucémico hay aumento de la presión distribuido en todo el LCR. (6)
La frecuencia de recaída en SNC es de 2-5% (25). La recaída testicular se evidencia por
aumento de volumen unilateral o bilateral, en general no sensible. Se requiere biopsia
bilateral para su confirmación (26). De igual manera existe otros órganos afectados como
complicación de la infiltración leucémica:
Tabla 3: Otras manifestaciones clínicas por complicaciones leucémicas
ORGANO
COMPROMETIDO
EXPRESION
PATOLÓGICA
SINTOMAS Y SIGNOS
TIMO Infiltración del timo Síndrome de vena cava
superior, disnea y disfagia
TRACTO
GASTROINTESTINAL
Hiperplasia del tejido
linfático submucoso
Dolor abdominal,
intususcepción, ulceración,
hemorragias, obstrucción
intestinal
8
RIÑONES Infiltración renal Hematuria, albuminuria,
azoemia, hipertensión,
poliuria, oliguria
CORAZON Derrame pericárdico
Infiltración miocárdica
Disnea, pulso paradójico,
cambios en ECG, frote
pericárdico, cardiomegalia
Cardiomegalia,
taquicardia, soplos,
insuficiencia cardiaca,
arritmias, cambios ECG
PULMONES Derrame pleural
Infiltración intersticial
Frote pleural , dolor
torácico, disnea, cambios
radiológicos
Disnea, cambios
radiológicos
PIEL
MUCOSAS
Infiltración
Infiltración
Nódulos subcutáneos y
cutáneos,
Hipertrofia gingival
SNC Infiltración de nervios
craneales
Infiltración de raíces
sensitivas dorsales
Infiltración
leptomeníngea
Hemorragia intracraneal
Parálisis de nervios
craneales
Dolor radicular
Cefalea , vómitos, signos
meníngeos, papiledema,
LCR: aumento de presión,
hipoglucorraquia,
pleocitosis
Cefalea, hemiplejía,
9
hemorragia retiniana,
convulsiones, coma
OCULAR Infiltración del nervio
óptico
Infiltración de la cámara
anterior
Amaurosis
Hipopión
Tratamiento
Inducción
El objetivo de la inducción es erradicar más del 99% de las células leucémicas iniciales y
restaurar una hematopoyesis normal y un buen estado de salud. Decimos que un paciente
está en remisión completa, cuando no existe evidencia de leucemia ni en su exploración
física ni en el examen de sangre periférica ni de médula ósea que debe tener una
celularidad normal, con menos del 5% de blastos. La remisión completa incluye también la
ausencia de afectación del SNC o de afectación extramedular. La administración de
dexametasona, ciclofosfamida y el tratamiento intensificado con asparraginasa se
consideran beneficiosos en el tratamiento de inducción de las LLAT. Así mismo, el
tratamiento con imatinib (un inhibidor de tirosín kinasas) y los nuevos inhibidores, como el
dasatinib o nilotinib, han aumentado la tasa de remisión en los pacientes con LLA con
cromosoma Philadelphia positivo.
Intensificación (consolidación)
La fase de intensificación es la administración de un tratamiento intensivo inmediatamente
tras finalizar la inducción. El objetivo de la misma es erradicar las células leucémicas
residuales que han sido resistentes al tratamiento de inducción Los pacientes ingresan en el
hospital durante periodos de 4-6 días para recibir los ciclos de quimioterapia.
Posteriormente, se realiza una reinducción, que consiste en la repetición del tratamiento de
inducción con ligeras modificaciones a los tres meses de adquirir la remisión completa.
Mantenimiento
Los pacientes requieren tratamientos de mantenimiento muy prolongados, al menos,
durante dos años, con reevaluaciones frecuentes para la detección de recaídas. El
10
tratamiento estándar de mantenimiento consiste en la administración de mercaptopurina a
diario y de metotrexato semanal.
Tratamiento del SNC
Para la profilaxis del SNC, utilizamos desde el principio del tratamiento punciones
lumbares repetidas y frecuentes con quimioterapia intratecal. (3)
Características Laboratoriales
Raras veces, las LLA se presentan con pancitopenia severa. En este caso, siempre
deberemos realizar el diagnóstico diferencial con la aplasia de médula ósea.
Tabla 4: Manifestaciones laboratoriales (3)
Hallazgos de laboratorio % de los pacientes
Recuento de leucocitos (mm3)
< 10 000 53
10 000 – 49 000 30
> 50 000 17
Hemoglobina (g/dl)
< 7.0 43
7.1 - 10.9 45
>11 12
Recuento de plaquetas (mm3)
< 20 000 28
20 000 – 99 000 47
>100 000 25
Servicio de Hemato-Oncología Pediátrica. Hospital Universitario Niño Jesús. Madrid
La confirmación del diagnóstico se realiza mediante el estudio morfológico, citogenético y
molecular del aspirado de médula ósea. (3); con la presencia de blastos >20% en médula
ósea (MO) (según definición de OMS).
Estudios Indispensables:
Hemograma completo con recuento de plaquetas y hemoglobina.
Aspirado de Médula ósea, si el aspirado es seco realizar biopsia. Para la evaluación
inicial se utiliza la tinción May-Grünwald-Giemsa. Se recomienda un recuento de por lo
11
menos 500 elementos en MO y cuando sea posible de 200 en extendido de sangre
periférica. En edad pediátrica, la cresta ilíaca posterior es el sitio de punción habitual, en
pacientes menores de 3 meses se realiza en la tuberosidad anterior de tibia y se requiere
una correcta analgesia para dicho procedimiento (12)..
Citoquímica Los linfoblastos muestran negatividad para la Mieloperoxidasa,
Cloroacetoesterasa y Sudan Black y positividad frecuente para la reacción de P.A.S con
patrones de gránulos finos o gruesos, en bloque o lacunar. El colorante hace que los
gránulos de la mayoría de las células de la LMA aparezcan como puntos negros en el
microscopio, pero no hace que las células de la LLA cambien de color.
Tabla 5: Clasificación FAB (franco-anglo-estadounidensede )de LLA Y LMA
Características L1 L2 L3
Tamaño celular Pequeño Moderado,
heterogéneo
Moderado, homogéneo
Cromatina nuclear
Contorno nuclear
Nucléolos
Citoplasma
Basofilia citoplasmática
Vacuolas citoplasmática
Homogénea
Regular
No visible
Escaso
Ligera
Variable
Heterogénea
Irregular,
identaciones
Visible
Variable, abundante
Variable
Variable
Homogénea
Regular, redondo oval
Evidente
Moderado, abundante
Intensa
Prominente
Subtipo de las células Descripción
Mieloblástica M0: LMA mínimamente diferenciada
Mieloblástica, con
maduración mínima
Mieloblástica, con
maduración
M1: los mieloblastos son las células leucémicas dominantes
en la médula en el momento del diagnóstico.
M2: muchos mieloblastos, pero algunas células están en
proceso de convertirse en células sanguíneas formadas.
Promielocítica M3: las células leucémicas tienen una traslocación entre los
cromosomas 15 y 17
Mielmonocítica M4: las células leucémicas suelen tener una traslocación o una
inversión del cromosoma 16
Monocítica M5: las células leucémicas tienen características de monocitos
en desarrollo.
Eritroleucémica M6: las células leucémicas tienen características de glóbulos
rojos en desarrollo.
Megacariocítica M7: las células leucémicas tienen características de plaquetas
en desarrollo.
12
Inmunofenotipo por citometría de flujo. Importante para determinar la estirpe
celular y la etapa de maduración celular. La muestra puede ser de sangre periférica o
médula ósea: anticuerpos anti: CD10, CD19, HLA-DR, CD2, CD3, CD7, CD5, CD1a,
CD13, CD33, Ig citoplasmática, TdT.
Citogenética. La importancia del estudio radica en la detección de alteraciones
numéricas (hiper o hipodiplidía) o estructurales específicas, como por ejemplo t(9;22),
t(4;11), T(12;21) y otras.
Estudios de biología molecular (PCR) o FISH, para detección de translocaciones
cromosómicas específicas, para determinar presencia de genes de fusión BCR-ABL1
(p190 – p210), MLL-F4, ETV6-RUNX1 y TCF3- PBX1.
Estudio de función hepática, renal, ácido úrico, LDH, calcio, fósforo, albúmina.
Radiografía de tórax AP y lateral.
Ecografía abdominal u otra según necesidad.
Cultivos bacterianos de sangre, orina u otros sitios.
Serología viral para VHB, VHC, VIH, chagas, toxoplasmosis.
Citología de líquido cefalorraquídeo: evidenciando un eventual infiltración blástica
al LCR (liquido cefalorraquídeo).
Cariotipo de los blastos (estudio citogenético) evidenciando anomalías de número y
de estructura.
Características Epidemiológicas
La etiología de las leucemias se desconoce en casi todos los casos, aunque se han
relacionado con ella varios factores genéticos y ambientales, descripciones publicadas y las
investigaciones sobre cúmulos de casos en zonas geográficas determinadas han llevado a
plantear la posible influencia de dichos factores sobre su aparición (5).
Según procedencia de los pacientes
Se describirá la distribución según lugar de procedencia de los pacientes que acuden con
mayor frecuencia al HRHDE, todos son provenientes del Sur del Perú, población
13
habitualmente referida al HRHDE, pero que no debemos olvidar, son departamentos con
un índice elevado de actividad minera formal e informal, contaminación de hidrocarburos
y alta radiación solar (5). SENAHMI informa que la radiación UVB promedio en el
departamento de Arequipa es de 15 (extremo), al igual que Cusco y Moquegua, y de 14
(muy alto) en Tacna. En el departamento de Arequipa los niveles de emisiones de
monóxido de carbono, dióxido de azufre, ozono troposférico y dióxido de nitrógeno no
sobrepasan el límite permitido, mas no sucede así con las partículas en el aire respirado,
una clase de partículas invisibles de menos de 2,5 micras, que son perjudiciales para la
salud humana. Las partículas más pequeñas tienen la capacidad de penetrar en la célula e
inducir estrés oxidativo dañando así a la mitocondria. En la ciudad de Arequipa se
encontró que dichas partículas superan el máximo permitido para el estándar de calidad del
aire. Datos corroborados por DIGESA.
El Físico nuclear Rolando Paucar manifiesta que concentraciones de radón pueden ser más
elevadas en las casas que están muy aisladas, que están herméticamente selladas o que
fueron construidas en terrenos en donde existen 46 minerales radiactivos de manera
abundante, como en el caso de Puno o Arequipa, y que con la exposición a dicho mineral
hay un riesgo mayor de leucemia en adultos y niños. (5)
Según la edad materna en el momento de concepción
En un estudio publicado en “Environ health perspect” sobre factores de riesgo para el
desarrollo de leucemia en niños, se ha demostrado que el riesgo de desarrollar LLA infantil
es significativamente mayor entre niños que fueron concebidos cuando sus padres fueron
de edad avanzada, tendencias significativas en la incidencia de LLA se han relacionado
con el aumento de la edad materna (>35 años, p 40 Años, p< 0,002) (27).
Factores familiares
En estudios epidemiológicos de grandes series de pacientes con leucemia, entre el 5-10%
han tenido familiares afectos de enfermedades preneoplásicas hematológicas y de
leucemias mientras que entre la población sana solo el 1-2% presentan familiares con
dichos antecedentes (28). Los hermanos y gemelos heterocigóticos de un enfermo
leucémico tienen un riesgo 2 a 4 veces mayor de desarrollar una leucemia aguda durante la
primera década de vida. En gemelos homocigóticos la probabilidad de desarrollar la
enfermedad el otro hermano es el 20-25% y casi llega al 100% cuando el primer gemelo se
14
diagnóstica antes del primer año de vida. El riesgo va disminuyendo a medida que aumenta
la edad de presentación.
Edad
Los mejores resultados corresponden a niños entre 1 a 10 años seguidos de adolescentes y
adultos jóvenes, mientras que los lactantes y adultos >30-35 años de edad tienen peor
pronóstico (12). En la literatura se hace mención al pico de incidencia de LLA entre los 2 y
6 años en países occidentales (29). Estos datos también concuerdan con lo descrito por
Robbins, Nelson y Harrison, los cuales refieren que la edad de presentación es más
frecuente entre los 2-4 años debido a que el número de linfoblastos pre B en maduración
normal la célula de origen, alcanza un pico en la niñez temprana. Los niños con LMA
menores de 2 años parecen responder mejor que los niños de mayor edad (especialmente
adolescentes), aunque no se cree que la edad tenga un efecto significativo en el pronóstico
(11).
Sexo
En nuestro país, el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, ha reportado que la
población infantil con cáncer representa el 5% de su población total atendida, siendo la
leucemia el tipo de cáncer más frecuente para dicha población (37,3%), y a su vez se indica
que predomina en el sexo masculino (30).
LINFOMAS NO HODGKIN
Proliferación maligna a partir de células linfoides, los linfomas no Hodgkin (LNH)
constituyen un grupo de afecciones heterogéneas. La presentación, el tratamiento y la
evolución de los LNH del niño se distinguen de los del adulto por la característica de alto
grado de malignidad y la particular respuesta al tratamiento. Contrariamente a los del
adulto las formas ganglionares periféricas son poco frecuentes. Las formas abdominales y
mediastinales son las más frecuentemente encontradas.(31)
Características epidemiológicas
En los países desarrollados, el LNH representa el 10% del cáncer infantil, y viene después
de las leucemias y los tumores cerebrales. LNH son más frecuentes que los LH por debajo
de los 10 años de edad. Entre los 15 y los 19 años de edad, la incidencia de Linfoma de
15
Hodgkin es del doble de la de LNH. Su distribución geográfica depende de las condiciones
climáticas: se ha observado con una frecuencia elevada en África tropical dentro de una
región húmeda y calurosa. Su incidencia es menor cuando la altitud rebasa los 1500 metros
y en las regiones áridas o semiáridas
Los estudios posteriores han mostrado que el virus Epstein Barr participa en el
proceso de la oncogénesis. Ciertos déficits inmunitarios congénitos son factores de riesgo
para el desarrollo del LNH. La probabilidad de presentar linfoma en los niños portadores
del síndrome de Wiskott-Aldrich o el de ataxia telangiectásica puede ser del 25%.
Finalmente, la infección a Epstein Barr Virus (EBV) está asociada a la mayoría de
linfomas en sujetos inmunodeprimidos.
Tratamiento con terapia de radiación para otros canceres, incluyendo LNH
Tratamientos anteriores para NHL (tal como quimioterapia y/o radiación), y otros
canceres, o enfermedades autoinmune (Los niños afectos de síndromes de
inmunodeficiencia congénita, adquirida o en tratamiento inmunosupresor, tienen
mayor riesgo de desarrollar LNH.) (32)
Género masculino: Por razones desconocidas, el LNH es ligeramente más común
en hombres que en mujeres sobre todo por debajo de los 10 años de edad, cuando
la incidencia es el triple en niños que en niñas. (33)
Edad: El linfoma de Burkitt (LB) es más frecuente entre los 5 y los 15 años de
edad; la incidencia de linfoma linfoblástico (LL) es constante a lo largo de toda la
infancia, y la incidencia de los linfomas de células grandes, linfoma difuso de
células grandes B (LDCGB) y linfoma anaplásico de células grandes (LACG),
aumenta con la edad
Características clínicas
En el niño la localización abdominal es la más frecuente seguida por la localización
mediastinal. Debido a la proliferación rápida puede extenderse a las estructuras vecinas
como la medula ósea y el sistema nervioso central. La presentación más frecuente es en la
forma de múltiples masas debido a una infiltración digestiva y/o ganglionar. A menudo se
asocia una ascitis.
La localización mediastinal evoluciona rápidamente a un síndrome de vena cava superior y
una pleuresía. La localización maxilar muy característica de un Linfoma de Burkitt se
16
presenta como una tumefacción de la cara, caída dentaria y a veces de adenopatías
cervicales. Menos frecuente, se presenta un compromiso ganglionar periférico o
amigdaliano.
TABLA 6: Clasificación de OMS para los LNH pediátricos
Subtipo de linfoma Frecuencia
Neoplasia de precursores linfoides
Linfoma Linfoblástico T
Linfoma Linfoblástico B
Neoplasia de células B maduras
Linfoma de Burkitt
Linfoma difuso de células grandes B
Linfoma de células B mediastínico primario
Neoplasia de células T maduras
15-20%
3%
35-40%
15-20%
1-2%
Linfoma anaplásico de células grandes A/lk positvo 15-20%
TABLA 7: Clínica de los LNH pediátricos
Histología Inmunología Clínica
Linfoma de Burkitt Linfocito B maduro Masas abdominales,
invaginación intestinal,
masas en anillo de Waldeyer
Linfoma difuso de células
grandes B
Linfoma de células grandes
mediastínico
Linfoma anaplásico de
células grandes
Linfocito B del centro
germinal (CG) o post-CG
Linfocito B de la médula del
timo
Linfocito T, menos
frecuente células N233K
Adenopatías periféricas,
masas abdominales,
afectación ósea metastásica
Mediastino ( predominio
mujeres jóvenes)
Piel, ganglios periféricos
(puede simular celulitis o
adenitis infecciosa) huesos
Linfoma linfoblástico pre T Linfocitos T precursores Masa mediastínica
Linfoma linfoblástico pre B Linfocitos B precursores Piel huesos y ganglios
Tratamiento
Los LNH en niños se caracterizan por una gran sensibilidad a la quimioterapia. En todos
los casos se acompaña de una poliquimioterapia. La cirugía de exéresis no es una
indicación salvo dentro de las formas muy localizadas y en particular abdominal.
17
La profilaxis neuromeníngea es sistemática debido al tropismo neuromeníngeo del LNH
infantil. Esta consiste en administrar quimioterapia intrarraquidea y altas dosis de
metotrexato, capaz de pasar la barrera hematomeníngea. Dentro de los Linfomas B (
Burkitt- grandes células), el tratamiento consiste en una poliquimioterapia intensiva
habitualmente de una duración de 3 a 4 meses. Las drogas utilizadas son la prednisona, la
vincristina, la ciclofosfamida, la doxorubicina, el metotrexato a altas dosis (>= 3 gr/m2) y
el arabinósido de citosina. La intensidad y la duración del tratamiento son adaptadas a la
extensión de la enfermedad. Dentro de los linfomas de Burkitt, las recaídas son siempre
precoces dentro del primer año. Una vez culminado el tratamiento, los infantes son
considerados como curados
Características laboratoriales:
Biopsia : para confirmar mediante la extracción de una parte o todo el ganglio linfático
anormal (o tumor) para examinarlo con un microscopio y hacer otras pruebas de
laboratorio.
La exploración radiológica consiste en la radiografía de tórax y la ecografía abdominal. La
tomografía debe ser preconizada excepcionalmente. La búsqueda de un compromiso
medula óseo, que puede ser sospechado cuando en el hemograma se evidencia una
citopenia o la presencia de células linfomatosas y debe ser confirmado con la realización
de un mielograma. Dentro de los linfomas linfoblásticos o de Burkitt, la búsqueda de una
infiltración meníngea se realiza través de una punción lumbar donde se estudia el LCR.
Actualmente, mediante citometría de flujo o análisis de reacción en cadena de la
polimerasa (PCR), se detecta enfermedad diseminada en MO, SNC o sangre periférica en
pacientes en los que, por técnicas convencionales, no se detecta.
LINFOMA DE HODGKIN
Es la neoplasia más frecuente entre los 15 y los 19 años de edad. Representa el 7% de las
neoplasias en la edad pediátrica y la supervivencia global es superior al 90%. Es
excepcional en el lactante, la incidencia del LH varía según la región geográfica, el nivel
socioeconómico y el estado inmunológico (34). El 80% de los casos de LH en menores de
5 años de edad son niños; a los 12 años de edad, esta proporción se iguala y, entre los 15 y
los 19 años de edad, la tendencia se invierte, el 80% de los casos son niñas (35).
18
Patología
La Organización Mundial de la Salud (OMS) distingue dos tipos de LH con características
clínicas y biológicas distintas: el LH clásico y el LH nodular de predominio linfocítico .
Este último es poco frecuente, menos del 10% de los casos, y se presenta mayoritariamente
en varones y con formas localizadas. El marcador celular característico del LH nodular es
el antígeno de superficie CD20. Ambos tipos de LH se caracterizan histológicamente por
presentar acúmulos celulares formados en el 99% por células reactivas no malignas:
linfocitos, eosinófilos, neutrófilos, histiocitos y células plasmáticas. El 1-2% restante son
las células malignas que definen la enfermedad. En el caso del LH clásico, se denominan
células de Hodgkin cuando son mononucleares, células de Reed-Sternberg cuando son
multinucleares o, conjuntamente, células de Hodgkin Reed-Sternberg (HRS) (36)
La asociación del virus de Epstein-Barr (VEB) con el LH se conoce desde hace tiempo,
pero el papel que juega el virus en el desarrollo del tumor sigue sin comprenderse. El
genoma del virus se encuentra en las células de HRS en un 25-50% de los casos en los
países desarrollados. Todas las células de un paciente se infectan por la misma cepa del
virus y, en caso de recaída, se aísla la misma cepa de VEB.
Características clínicas
La forma de presentación clínica típica del LH es la de una niña de 12 años de edad que
desarrolla una adenopatía grande, no dolorosa, en la región cervical, supraclavicular o
axilar, acompañada o no de síntomas sistémicos y de masa mediastínica. Menos del 3% de
las adenopatías en el LH son infradiafragmáticas. La masa mediastínica está presente en el
75% de los casos, y en el 30% es “bulky” (masiva); es decir, que ocupa más de un tercio
del diámetro torácico. En estos casos, puede ir acompañada de: tos, disnea, estridor,
disfagia y síndrome de vena cava superior.
Los síntomas sistémicos tienen valor pronóstico e implican cambios en las decisiones
terapéuticas. Se denominan síntomas B y son: fiebre, sudoración nocturna y pérdida de
peso. El prurito y el dolor desencadenado por la ingesta de alcohol, aunque característicos,
no se consideran síntomas B. No son excepcionales los fenómenos autoinmunes: anemia
hemolítica, trombocitopenia y neutropenia (37).
19
Características laboratoriales
Los exámenes complementarios incluirán una analítica básica y una radiografía de tórax.
Para el diagnóstico, la PAAF no es suficiente dado que la escasez de células malignas
aumenta las probabilidades de que el material obtenido resulte falsamente negativo. La
biopsia de una adenopatía accesible
Los estudios clásicos, como son la radiología simple, la TAC o la RM, están siendo
complementados o incluso sustituidos por estudios funcionales, como son la Tomografía
por Emisión de Positrones (PET) o las técnicas especiales de RM.
Tratamiento
Actualmente sobreviven más del 90% de los pacientes diagnosticados de LH mediante
tratamientos combinados de quimioterapia (QT) y RT. La alta incidencia de segundas
neoplasias, especialmente cáncer de mama, son la mayor causa de morbi-mortalidad en los
supervivientes de LH pediátrico.
20
CAPITULO III
MÉTODOS
3.1 Ámbito y periodo de estudio:
El ámbito donde se desarrolló el trabajo de investigación fue en el Hospital Regional
Honorio Delgado del departamento de Pediatría. El periodo de estudio abarca de los años
2007 al 2017.
3.2 Tipo de estudio:
Según Altman: Retrospectivo ,transversal.
Según Canales: Descriptivo
3.3 Población y muestra:
El proyecto se basó en el llenado de fichas de recolección de datos a partir de Historias
Clínicas, comprendidos en el periodo de los años 2007 al 2017
a) Criterios de inclusión: Para la realización del presente trabajo se tomó en cuenta los
siguientes:
Pacientes con diagnóstico de patologías oncohematologicas, confirmado con
aspirado de médula ósea en caso de leucemias y biopsia en caso de Linfomas.
Pacientes con edad que comprenda entre 0 y 14 años 11 meses
b) Criterios de exclusión: Para la realización del presente trabajo se tomó en cuenta lo
siguiente:
Historias clínicas incompletas o extraviadas.
3.4 Técnicas y Procedimiento:
a) Recolección y registro de datos:
Se solicitó autorización a la dirección del Hospital Regional Honorio Delgado.
Se revisó en el sistema informático los códigos de las historias clínicas de los
pacientes con diagnóstico de leucemias y linfomas.
21
Se buscó en los archivos de estadística todas las historias clínicas de pacientes
pediátricos con leucemias y linfomas entre los años 2007-2017.
Se seleccionó los casos que cumplían los criterios de selección.
HISTORIAS INCLUIDAS
HISORIAS EXCLUIDAS
PACIENTES VIVOS
116 34
PACIENTES FALLECIDOS
8 31
TOTAL 124 65 189
Se procedió al llenado del instrumento
Luego se introdujo los datos en una computadora para agrupar en cuadros,
finalmente se procedió a realizar la estadística correspondiente.
b) Análisis estadístico
Los datos fueron introducidos en una hoja de cálculo del programa Microsoft Excel, se
realizó análisis estadístico descriptivo. Las variables categóricas fueron presentadas como
frecuencias absolutas y porcentuales, mientras que las numéricas como Media y
Desviación Estándar.
22
CAPITULO IV
RESULTADOS
Gráfico 1
Distribución porcentual de pacientes pediátricos con enfermedades
Oncohematológicas atendidos en HRHD según edad y género
25.00%
20.00%
15.00%
20.16%
17.74%
17.74%
14.52%
16.94%
10.00%
10.48% Masculino
Femenino
5.00%
0.00%
0.81%
1.61%
< 1 año 1-5 años 6-10 años 11-14 años
Edad (años)
23
Tabla 2
Distribución porcentual de pacientes pediátricos con enfermedades
Oncohematológicas atendidos en el HRHD según procedencia y zona minera
Total Zona minera
Procedencia N° % N° %
Arequipa 59 47.58% 7 11.86%
Puno 46 37.10% 33 71.74%
Cusco 8 6.45% 6 75.00%
Moquegua 7 5.65% 0 0.00%
Lima 2 1.61% 0 0.00%
Tacna 2 1.61% 0 0.00%
Total 124 100.00% 46 37.10%
24
Gráfico 3
Edad materna de concepción de pacientes pediátricos con enfermedades
Oncohematológicas atendidos en el HRHD
Mayor o igual 35 años 16.13%
< 35 años 83.87%
25
Gráfico 4
Distribución porcentual de antecedente familiar de enfermedades neoplásicas en
pacientes pediátricos con enfermedades Oncohematológicas atendidos en el HRHD
Con antecedente 6.45%
Sin dato 4.84%
Sin antecedente 88.71%
26
Gráfico 5
Distribución porcentual de valoración clínica y estado de salud previo al diagnóstico
de pacientes pediátricos con enfermedades Oncohematológicas
27
Gráfico 6
Valoración porcentual de las manifestaciones clínicas al momento del diagnóstico de
pacientes pediátricos con enfermedades Oncohematológicas atendidos en el HRHD
Palidez
Adenopatías
Fiebre
Cansancio
Sangrado
Hepato espleno
Pérdida de peso / apetito
Dolor Ostoart
Sudor nocturno
Masa abdominal
Masa axilar
Masa mediastinal
Masa maxilar
6.45%
3.23%
0.81%
0.81%
0.81%
40.32%
33.06%
58.06%
51.61%
50.00%
74.19%
72.58%
87.90%
0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00% 100.00%
28
Tabla 7
Distribución porcentual de complicaciones leucémicas en pacientes pediátricos con
enfermedades Oncohematológicas atendidos en HRHD
Complicación N° %
Sin complicaciones 58 46.77%
Con complicaciones 66 53.23%
- Infiltración SNC 24 36.36%
- Infiltración Testicular 1 1.52%
- Infiltración. Ósea 1 1.52%
Síntomas
- Dolor abdominal 21 31.82%
- Cefalea 20 30.30%
- EDA 14 21.21%
- Neumonía 13 19.70%
- Vómitos 6 9.09%
- Parálisis facial 3 4.55%
- Melenas 3 4.55%
- Dist. Abdominal 2 3.03%
- Derrame pleural / Ascitis 2 3.03%
- Signos meníngeos 1 1.52%
- Otros 7 10.61%
29
Gráfico 7 A
Distribución porcentual de complicaciones leucémicas en pacientes pediátricos con
enfermedades Oncohematológicas atendidos en HRHD
Sin complicaciones 46.77%
Con complicaciones
53,23%
- Infiltrac. SNC 36.36% - Infiltrac.
Testicular 1.52%
- Infiltrac. Ósea
1.52%
- Otras 60.61%
30
Gráfico 7 B
Distribución porcentual de síntomas de las complicaciones leucémicas en pacientes
pediátricos con enfermedades Oncohematológicas atendidos en HRHD
- Dolor abdominal
- Cefalea
- EDA
- Neumonía
- Vómitos
- Parálisis facial
- Melenas
- Dist. Abdominal
- Derrame pleural / Ascitis
- Signos meníngeos
- Otros
4.55%
4.55%
3.03%
3.03%
1.52%
9.09%
10.61%
21.21%
19.70%
31.82%
30.30%
0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00% 30.00% 35.00%
31
Tabla 8
Distribución porcentual de valores de laboratorio al diagnóstico y morfología en los
pacientes pediátricos con enfermedades Oncohematológicas
N° %
Hemoglobina < 7 g/dL 63 50.81%
7-10.9 g/dL 44 35.48%
> 11 g/dL 17 13.71%
Recuento de leucocitos < 10 mil / mm³ 72 58.06%
10-49 mil / mm³ 25 20.16%
> 50 mil / mm³ 27 21.77%
Recuento plaquetas < 20 mil / mm³ 22 17.74%
20-99 mil / mm³ 56 45.16%
> 100 mil / mm³ 33 26.61%
Formas inmaduras 43 34.68%
Sin dato 13 10.48%
Morfología L1 30 24.19%
L2 19 15.32%
L3 7 5.65%
M1 1 0.81%
M2 2 1.61%
M3 1 0.81%
M4 1 0.81%
Sin dato 63 50.81%
Total 124 100.00%
32
Gráfico 9
Características Inmunohistoquímicas de pacientes pediátricos con enfermedades
Oncohematológicas atendidos en HRHD
LLA
LLA-B
LLA-T
LMA
LMA promielocitica
LMC
L Mielomonocitica juvenil
Linfoma Hodgkin
Linfoma No Hodgkin
Linfoma Linfoblástico
3.23%
4.84%
2.42%
0.81%
2.42%
0.81%
0.81%
8.87%
34.68%
41.13%
0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00% 30.00% 35.00% 40.00% 45.00%
33
Gráfico 10
Interrupción del tratamiento en los pacientes pediátricos con enfermedades
Oncohematológicas
NEUTROPENIA
SEVERA 24.14%
Completa 29.84%
Incompleta 70.16%
abandono TTo
25.29%
referido 43.68%
pancitopenia 1.15%
micosis y neutropenia
5.75%
34
Gráfico 11
Respuesta al tratamiento en los pacientes pediátricos con enfermedades
Oncohematológicas
Fallecido 4.84%
Con recaída
16.94%
Sin recaída 78.23%
35
Tabla 12
Resumen porcentual de pacientes pediátricos con enfermedades Oncohematológicas
atendidos en HRHD
N° %
Sexo Masculino 62 50.00%
Femenino
62
50.00%
Edad
< 1 año
3
2.42%
1-5 años
47
37.90%
6-10 años
40
32.26%
11-14 años
34
27.42%
Procedencia Arequipa 59 47.58%
Puno
46
37.10%
Cusco
8
6.45%
Edad materna de
Mayor o igual 35 años
20
16.13%
concepción
< 35 años
104
83.87%
Antec. Familiar
Sin antecedente
110
88.71%
Con antecedente
8
6.45%
Situación clínica Estable 100 80.65%
al Dx
Inestable
12
9.68%
Manif. Clínicas Palidez 109 87.90%
Adenopatías
92
74.19%
Fiebre
90
72.58%
Cansancio
72
58.06%
Sangrado
64
51.61%
Hepato espleno
62
50.00%
Complicaciones
Sin complicaciones
58
46.77%
36
leucémicas Con complicaciones 66 53.23%
Tipo enfermedad LLA 51 41.13%
LLA-B
43
34.68%
LLA-T
4
3.23%
LMA
11
8.87%
LMA promielocitica
6
4.84%
LMC
3
2.42%
L. Mielomonocitica
juvenil
1
0.81%
Linfoma Hodgkin
3
2.42%
Linfoma No Hodgkin
1
0.81%
Linfoma Linfoblástico
1
0.81%
Quimioterapia Completa 37 29.84%
Incompleta
87
70.16%
Recaída
Con recaída
21
16.94%
Sin recaída
97
78.23%
Fallecido
6
4.84%
Total 124 100.00%
37
CAPITULO V
DISCUSION
El presente estudio se realizó para conocer las características clínicas, laboratoriales y
epidemiológicas de los pacientes con patología Oncohematológica de pediatría del
Hospital Regional Honorio Delgado del 2007 al 2017. Se realizó la presente investigación
debido a que cada año se diagnostican más de 27 mil casos de cáncer en niños menores de
14 años en América y se estiman unas 10 mil muertes a causa de esta enfermedad. En el
Perú, el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica notificó 3801 casos entre 2006-
2011 (2), lo que correspondió al 3.5% de todos los cánceres notificados en dicho período,
anualmente se notifican entre 579 y 672 casos por año. Por esto es fundamental tener
estudios de estas enfermedades acorde a nuestra realidad para un adecuado diagnóstico y
derivación oportuna del paciente al especialista.
En el estudio se revisaron 124 historias clínicas con datos completos de pacientes en edad
pediátrica con los diagnósticos de leucemias y linfomas, a continuación se discutirá los
resultados obtenidos
En el gráfico Nº 1 se encuentra la distribución según sexo y edad: siendo un 50% para
masculino y femenino. Esta casuística en cuanto al sexo no se muestra en proporciones
iguales como otros estudios realizados por Wilber Ocros (6) en pacientes pediátricos con
LLA, en donde prevalece el sexo masculino con un 60.6%; o el estudio de Jessica Huanco
(9) en pacientes pediátricos con LLA donde prevalece el sexo femenino con un 55.3%, de
igual manera para Diana Matos (5) prevalece el sexo masculino 58.73% estos estudios
realizados en el Hospital Honorio Delgado. En el estudio de Carolina Villalba (7) relata
que en Colombia se plantea que las leucemias agudas representan el 42,5% de todos los
tipos de cáncer en la niñez con una mayor distribución en niños que en niñas. En cuanto a
estudios con pacientes que presentaron LNH respecto al sexo por Claudio Flores (10) en
este mismo hospital en la edad pediátrica hay una prevalencia de 10.47% para sexo
masculino y otro por Juana Fajardo en el HNCASE en edad pediátrica la prevalencia para
hombres es el 2.7%, siendo ambos estudios con mayor prevalencia para edad adulta. En el
Hospital Infantil del Estado de Sonora (HIES) se reportan hasta el año 2011 que linfomas
ocupan el 10% de las neoplasias infantiles, con relación hombre: mujer 3:1.
38
En cuanto a edad se obtuvo el mayor grupo entre 1 – 5 años de edad con un 37.90%, de
igual manera para Wilber Ocros (6) en pacientes pediátricos con LLA en este mismo grupo
etario se obtuvo 35.2%, para Diana Matos, el grupo de 1-4 años de pacientes con LLA
presenta el mayor porcentaje con 39.7%, en dos estudios realizados en Chile por Miriam
Ferreiros y otro en Nicaragua por Aracelly Blanco coinciden que la edad promedio de
aparición de LLA se encuentra en este grupo etario (25)(39). Debido a que el número de
linfoblastos pre B en maduración normal de la célula de origen, alcanza un pico en la niñez
temprana. A diferencia de los linfomas de Hodgkin, la incidencia de los LNH aumenta con
la edad y es raro en menores de 5 años, siendo más común en edad pre-escolar y
escolar.(38)
En la tabla Nº 2 se describe la distribución según el lugar de procedencia: Siendo la
mayoría pacientes procedentes del departamento de Arequipa con 47.58%, en segundo
lugar provienen de Puno con 37.10%, seguido por Cuzco con 6.45%, Moquegua 5.65% y
Lima y Tacna ambos con 1.61%. Estos lugares pertenecen a la Región Sur del Perú
excepto Lima donde solo se registro 2 pacientes que estaban de paso por Arequipa; donde
el H. Honorio Delgado es centro de referencia. De igual manera tanto en el estudio de
Wilber Ocros (6) y Jesica Huanco (9) en HRHD, la mayor procedencia de pacientes con
LLA proviene de Arequipa con un 74.7% para el primero y 46.1% para el segundo estudio,
ambos con una segunda incidencia para Puno, encontrando para Ocros un 15.5% en Puno.
En pacientes con Linfoma No Hodgkin para Claudio Flores (10) y Juana Fajardo la mayor
procedencia es de Arequipa con un 88.38% y 64.19% respectivamente. Los linfomas
aparecen en todas las razas y países del mundo, aunque su frecuencia varía dependiendo de
las zonas del globo. Por ejemplo, en zonas como África ecuatorial, los linfomas de Burkitt
abarcan el 50% de todos los tumores pediátricos (38).
Debido a que en la Región Sur se cuenta con minería legal e ilegal, se pensó por
conveniente investigar si el lugar de procedencia cuenta con zonas mineras. En Arequipa
se extrae mayormente cobre, oro, plata, molibdeno, plomo y zinc; principalmente de las
provincias de Arequipa, Caylloma, Condesuyo, Islay; de estos minerales no se encontró
asociación como causa cancerígena. En Puno se obtuvo en este trabajo una prevalencia de
71.74% de pacientes que proceden de alguna zona minera como Azángaro, Carabaya,
Chucuito, Huancane, Lampa, Sandia; de donde se extrae principalmente oro, plata, estaño,
uranio, tungsteno y cobre. Es sabido que el radón es un gas radiactivo que se libera por la
39
desintegración normal de los elementos químicos como uranio, torio y radio en las rocas y
el suelo, puede acumularse en áreas sin ventilación adecuada, como las minas subterráneas;
se ha sugerido que hay un riesgo mayor de leucemia relacionado con la exposición al radón
en adultos y niños (11).
En el gráfico Nº 3 se encuentra la edad materna distribuida por mayores y menores de 35
años, encontrándose que el 83.87% presentaron una edad menor de 35 años al momento de
la gestación de los pacientes. De igual manera en el estudio de Jesica Huanco (9) en
pacientes pediátricos con LLA del HRHD, se encontró un 40.8% de madres entre los 18 a
25 años. Se ha relacionado en otros estudios una edad materna mayor de 35 años,
previamente ajustados para el Síndrome de Down con LLA y LMA. La exposición
ocupacional (principalmente a industrias relacionadas con caucho, benceno, pesticidas,
metales pesados) en mujeres en edad fértil o gestantes se ha asociado a un mayor riesgo de
LLA Y LMA en sus descendientes; en el caso de este estudio la principal ocupación de las
madres fue ama de casa. En el estudio de Diana Matos (5) gestantes añosas (igual o mayor
a 35 años) fue de 30.16 %, no deja de ser un factor de riesgo importante y que
probablemente hay relación entre la contaminación ambiental y el desarrollo de esta
enfermedad en gestantes no añosas.
En el gráfico Nº 4 de antecedentes oncológicos familiares: Se encontró que un 88.71% de
los pacientes no presentaba antecedentes neoplásicos en sus familiares; un 6.45% si
presentó antecedentes hasta en familiares de cuarto grado, siendo la leucemia lo más
común en estos familiares; un 4.84% no se pudo obtener dato. En relación al estudio de
Claudio Flores (10) en pacientes con Linfoma No Hodgkin solo el 2.33% presentó
antecedente familiar de cáncer hepático, así mismo en el estudio de Juana Fajardo de
pacientes con LNH la historia de cáncer familiar fue en un 6.8%. Cabe resaltar que en este
trabajo solo se encontró historia familiar de cáncer en pacientes con LLA.
En el gráfico Nº 5 se realizó la valoración clínica porcentual y estado de salud al momento
del diagnóstico: El 80.65% se encontró estable y el 9.68% inestable, obteniendoce también
un 9.68% sin datos; refiriéndonos a inestables a los pacientes que al momento del ingreso
presentaban neumonía, enfermedad diarreica aguda con deshidratación, sangrado severo,
considerándose que una inestabilidad clínica es un factor de riesgo para la evolución de la
enfermedad en los pacientes. En el estudio de Wilber Ocros (6) obtuvo un 78.9% de
pacientes con LLA estables. De las historias revisadas un 87.10% no presentó una
40
infección previa por virus Epstein Bar, y un 12.90% no presenta datos; quiere decir que en
ningún paciente se registró infección por virus Epstein B. ya que no se encontró como
examen solicitado para descarte. La participación de distintos agentes infecciosos en la
patogenia de los linfomas sigue investigándose. Se ha comprobado que el virus de Epstein-
Barr tiene un papel importante en la patogenia del linfoma de Burkitt (38). En el momento
del diagnóstico solo un paciente el 0.81% presento tratamiento previo con quimioterapia
por linfoma cutáneo, y un 86.29% no tuvo tratamiento previo ni con quimioterapia ni radio
terapia, un 12.90% no se encuentra dato de haber presentado alguna enfermedad
oncológica para dicho tratamiento. (Los niños afectos de síndromes de inmunodeficiencia
congénita, adquirida o en tratamiento inmunosupresor, tienen mayor riesgo de desarrollar
LNH.) (32)
En el gráfico Nº 6 se presenta las manifestaciones clínicas al momento del diagnóstico: Se
encontró que el 87.90% presentó palidez, seguido de un 74.19% de adenopatías siendo más
comunes cervicales, axilares e inguinales sin precisar su localización exacta; al respecto se
señala que el crecimiento de las adenopatías es muy variable sobre todo en los linfomas no
Hodgkin y más notorio que en el linfoma de Hodgkin; fiebre en un 72.58%, cansancio
58.06%, sangrado en un 51.61% siendo en su mayoría epistaxis, petequias, hematomas,
gingivorragias; hepatoesplenomegalia en un 50%, pérdida de peso y/o apetito en un
40.32%, dolor osteoarticular en 33.06%, sudoración nocturna 6.45%, masa abdominal en
3.23%, otras masas axilar, mediastinal y maxilar 0.81% respectivamente. Cabe resaltar que
en las leucemias casi siempre se presentan como una mezcla de varios síndromes básicos
como anémico que incluye la palidez siendo lo más frecuente, febril, hemorrágico, tumoral
y dolor óseo. En el estudio de Wilber Ocros (6) el 85.9% presentó fiebre, en comparación a
este trabajo donde un porcentaje menor presentó fiebre; seguido de adenopatías con 69%,
al igual que nosotros para Ocros es una manifestación clínica frecuente;
hepatoesplenomegalia 39.4%, dolor osteoarticular 33.8%, astenia 29.6%; así mismo que
este estudio para Jesica Huanco (9) la palidez fue su mayor manifestación clínica, Huanco
obtuvo un 100% de algún grado de palidez; un 72.4% presentó fiebre, seguido de
adenopatías con 63.2%; ambos estudios en pacientes con LLA ratifican los síntomas y
signos básicos de las leucemias. En el estudio de Colombia sobre Leucemias agudas en
pediatría (7) la principal manifestación fue palidez con 66.7%, seguido de fiebre 33.3%.
En el caso de pacientes con linfomas no Hodgkin para Claudio Flores (10) la pérdida de
peso con un 41.86% junto a la fiebre 26.74% son los síntomas principales; un poco
41
diferente en el estudio de Juana Fajardo en pacientes con LNH donde prevalece con un
64.20% tumoraciones ganglionares, en nuestro trabajo dos pacientes presentaron
tumoraciones ganglionares axilar y maxilar; para Fajardo tuvo como pérdida de peso en un
56.76%. En nuestro estudio se registró la pérdida de peso en un 40.32%.
En la tabla Nº 7 y gráficos 7A Y 7B se describe las complicaciones de los pacientes
evaluados: Un 46.77% no presento complicaciones durante la evolución registrada en las
historias clínicas, un 53.23% si llega presentar alguna complicación de las cuales la
infiltración al SNC presenta un 36.36%, seguido de un paciente de 12 años con infiltración
testicular y un paciente de 8 años con infiltración ósea con un 1.52% respectivamente, por
lo cual se tuvo que ampliar la quimioterapia para manejo de dicha infiltración, cabe resaltar
que nos referimos a los pacientes con leucemias; de las manifestaciones clínicas por
complicaciones lo más común fue dolor abdominal en un 31.82%, seguido de cefalea en un
30.30%, enfermedad diarreica aguda en un 21.21% , neumonía 19.7%, vómitos 9.09%, la
parálisis facial como manifestación del grupo de los que presentaron infiltración al SNC en
un 4.55% y melenas también un 4.55%, entre otros 10.61%. En el estudio de Wilber Ocros
(6) se encontró que solo el 8.5% de los pacientes presento infiltración de SNC, lo que
podríamos suponer se debe al mayor ingreso de pacientes en los últimos 10 años ya que en
los últimos años se vienen realizando más punciones lumbares en pacientes con síntomas.
Para Diana Matos (5) la infiltración al SNC en pacientes con LLA fue del 50%, infiltración
testicular 6.25%. Para Carolina Villalba (7) las principales complicaciones en pacientes
pediátricos con leucemias agudas fue colitis neutropénica 30%, neumonía 20% y celulitis
20%. No se encontró complicaciones en los pacientes con linfomas.
En la tabla Nº 8 se describe los valores laboratoriales y morfológicos : encontrándose
pacientes con Hemoglobina (Hb) < 7g/dl 50.81%, rangos entre 7-10.9 g/dl en 35.48% y Hb
>11 g/dl 13.71%. Estos resultados son compatibles con un trabajo en Chile del Hospital
Roberto del Rio (25) en 100 pacientes donde el 90% presento Hb <10g/dl al momento del
diagnóstico; de igual manera con el estudio de Wilber Ocros (6) en el HRHD donde el
94.4% presento Hb <12 g/dl, asi como para Diana Matos (5) la mayoría de los pacientes al
ingreso, presentaron anemia severa; estudios en pacientes con LLA. En el estudio de
Claudio Flores (10) y Juana Fajardo de pacientes con LNH los valores de Hb estuvieron en
rangos de 12g/dl y normales en un 66.12% respectivamente. La hemoglobina para pediatría
42
va entre rangos normales de 12- 14 g/dl, lo cual indica que en su mayoría los pacientes de
este trabajo presentan anemia severa.
El recuento de leucocitos se encontró un 58.06% para leucocitos < 10 mil / mm³, 20.16%
entre 10-49 mil / mm³ leucocitos y el 21.77% tuvo más de 50 mil / mm³ leucocitos,
recalcándose que la mayoría de pacientes del estudio fueron portadores de LLA concuerda
con el estudio de Wilber Ocros (6) donde un 53.5% presentó leucocitos < 10 mil / mm³,
33.8% entre 10-49 mil / mm³ leucocitos y el 12.7% tuvo más de 50 mil / mm³ leucocitos.
Para Diana Matos en su estudio de pacientes desde 2002 al 2012 (5) en cuanto al recuento
de leucocitos totales, se observó leucopenia.
Los resultados sobre la distribución porcentual del número de plaquetas se obtuvo en orden
de frecuencia 46.16% entre 20-99 mil / mm³, 26.61% en > 100 mil / mm³ de plaquetas y
17.74% en < 20 mil / mm³ de plaquetas. En el estudio de Claudio Flores (10) en pacientes
con LNH obtuvo valores normales en plaquetas de igual manera para Jesica Fajardo con un
85.1% en rangos normales. Para Wilber Ocros (6) en pacientes con LLA el 25.3%
presento plaquetas entre 50-100 mil/mm3 considerándolo como plaquetopenia moderada
como máximo valor. En el estudio de Diana Matos (5) correspondieran a plaquetopenia
moderada y severa.
Se describe la distribución porcentual según el tipo histológico encontrado en el aspirado
medular de los pacientes, cabe resaltar que no a todos los pacientes se les puso la
clasificación FAB (Franco anglo-estadounidense) dentro de ellos se obtuvo 24.19% para el
tipo L1, seguido de 15.32% para el tipo L2 y 5.65% para L3. El 50.81% fueron no
clasificados, son pacientes con aspirado medular con preponderancia Linfoblastica sin
definición histológica, estos pacientes fueron clasificados con citometría de flujo. La LLA
tipo L1 es la más común en la población pediátrica estos resultados concuerdan con los de
Wilber Ocros (6) donde el tipo L1 fue el de mayor incidencia con 29.6%, de igual manera
para Matos (5) donde el tipo L1 presentó 55.55%; además por lo general se asocia con
inmunofenotipos pre B y por lo tanto, con buena respuesta al tratamiento, buen pronóstico
y con la tasa de curación más alta. Respecto a la clasificación para leucemia mieloides el
tipo M2 con dos pacientes obtuvo 1.61%, del M1 al M4 con un paciente respectivamente
se obtuvo 0.81%.
43
En el gráfico Nº 9 se describe las características inmunohistoquimicas encontradas por
citometría de flujo de las enfermedades Oncohematologicas, hay que resaltar que en
HRHD el examen de citometría de flujo como parte de los estudios solicitados esta desde
el 2014, se obtuvo un total de 79.04% de pacientes con diagnóstico de LLA de estos por
citometría de flujo fueron LLA-B en un 34.68% , 12 de los 43 pacientes con LLA-B en un
27.91% tuvieron cromosoma Philadelphia y LLA-T en un 3.23%, pacientes con LMA
fueron un 8.87% y 4.84% para LMA- promielocitica, LMC en un 2.42%, leucemia
mielomonocítica juvenil en un 0.81%. Lo que nos evidencia que de todos los pacientes
pediátricos con diagnóstico de leucemia predomina y por mucho la LLA, pero eso no quita
que se encuentre algunos casos de pacientes con leucemia mieloide. En los Estados Unidos
se ha reportado que la LLA representa el 12% de las leucemias diagnosticadas, ocurriendo
un 60% de estas en menores de 20 años con un pico notable entre los 2 y 5 años. Por su
parte, la LMA es la leucemia más común en adultos, pero durante la infancia es una
enfermedad rara, con un pico de incidencia en el período neonatal y una incidencia
relativamente constante durante la infancia, la cual se incrementa en la adolescencia (7).
De los pacientes con linfomas el tipo Hodgkin se encontró en un 2.42% y el linfoma no
Hodgkin en un 0.81%, evidenciándose que en la población pediátrica los linfomas no son
una patología oncohematológica común. A diferencia de los linfomas de Hodgkin (LH),
que tienen una distribución bimodal con un primer pico de incidencia a los 20 años y otro a
los 50 años, la incidencia de los LNH aumenta con la edad, y son raros por debajo de los 5
años (38).
En el gráfico Nº 10 de respuesta al tratamiento: se describe que de los pacientes
encontrados un 70.16% recibieron incompleta la quimioterapia (QT), y un 29.84%
completaron su quimioterapia en el hospital Honorio Delgado. De los que no completaron
el tratamiento el 43.68% se debió a que fueron referidos a un centro de mayor nivel (INEN,
IREN Sur, ESSALUD), en algunos casos por que en esos momentos no se contaba con la
QT en el hospital y otras por decisión del médico tratante o familiares, un 25.29% fue por
abandono del tratamiento a veces pacientes fugados y otras veces por no continuar la
terapia en este hospital, los cuales en ocasiones poseen un bajo nivel sociocultural, ignoran
su enfermedad y prefieren métodos alternativos de curación. Un 24.14% se interrumpió el
tratamiento por presentar durante la evolución una neutropenia severa (neutrófilos < 500
U/ml), con ese dato laboratorial el médico tratante suspendía la QT hasta normalizar los
valores para evitar infecciones severas, un 5.75% se interrumpió por micosis y neutropenia
44
siendo en todos los casos pacientes afectados por Cándida albincans, y por ultimo
pancitopenia en 1.15%. De igual manera en el estudio de Wilber Ocros (6) un 19.7%
recibió QT completa, el 28.2% recibió QT incompleta y un 23.9% sin evidencia de
tratamiento, las causas de interrupción del tratamiento se debe en un 44.4% al abandono
del tratamiento y neutropenia en un 33.4% en pacientes con LLA. Estos datos sobre todo
de tratamiento incompleto llama la atención ya que siendo la principal enfermedad de este
estudio la LLA esta es una enfermedad curable en un 80% probablemente por problemas
socioeconómicos de los padres del paciente y/o idiosincrasia de los mismos, en
comparación con otro estudio de Nicaragua donde la principal causa de interrupción se
debe a neumonía y neutropenia. Para Matos (5) concluye que solo un 25.4% de los
pacientes recibieron quimioterapia completa en el HRHDE; 28.6% recibió quimioterapia
incompleta, el 16.7% abandonó el tratamiento y el 27,8% falleció durante el tratamiento, el
33.3% fue transferido a otro hospital durante la administración de la quimioterapia. En el
caso de los pacientes con LNH en el estudio de Claudio Flores (10) el 53.49% recibió QT,
un 24.42% no recibió tratamiento y en un 11.63% fueron referidos. De los pacientes que
recibieron durante el tratamiento presentaron recaída en un 16.94% y un 78.23% no la
presentaron estos datos puede deberse a que hubo un mayor porcentaje de pacientes con
QT incompleta; de los pacientes fallecidos portadores de leucemias con edades
comprendidas desde 5 meses hasta los 11 años se obtuvo 4.84%. . En este trabajo no se
pudo aportar mayores datos de los pacientes fallecidos debido a que eran historias
incompletas y en su mayoría extraviadas.
Por último durante la revisión de historias en este periodo de tiempo, que aunque el HRHD
cuente con protocolo y manejo del tratamiento de estos pacientes un buen porcentaje
siguen siendo referidos a otros hospitales por no contar con QT disponible. Por lo menos
desde el 2013 en adelante se completó el diagnóstico y evolución de los pacientes por
medio de la citometría de flujo para determinar la estirpe celular, lo cual aporta mucho en
el pronóstico y manejo oportuno de estos pacientes; aún falta mucho por mejorar la calidad
de salud en estos pacientes sin embargo se lograra con un trabajo conjunto con los padres,
los médicos tratantes y en si con la comunidad para mayor concientización de estas
enfermedades, ya que aún hay altas tasas de abandono del tratamiento o diagnóstico tardío.
45
CAPITULO VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
1. Las características epidemiológicas en pacientes con leucemia y linfomas fueron:
igual prevalencia para ambos sexos, el mayor grupo etario fue de 1 a 5 años, la mayor
procedencia fue de Arequipa, pero en Puno hubo mayor procedencia de zonas
mineras, la mayoría de pacientes no presento antecedente oncológico en sus
familiares.
2. Las principales características clínicas fueron: palidez, adenopatías, fiebre, cansancio,
sangrados y hepatoesplenomegalia.
3. Las características laboratoriales fueron: la mayor parte de los pacientes presentó
anemia severa, y leucocitos menos de 10 mil/ mm3; con una morfología en su mayoría
tipo L1, y por citometría de flujo prevaleció la LLA estirpe B.
46
RECOMENDACIONES
1. Se recomienda que en general los pacientes y familiares sean educados sobre estas
enfermedades desde un oportuno diagnóstico, la importancia de terminar el
tratamiento y todo lo que engloba el manejo de estos pacientes.
2. Se recomienda incidir en el orden y mantenimiento de las historias clínicas por
parte del hospital, desde pacientes que presentan estas enfermedades hasta los que
fallecen, debido a que tienen un alto reingreso al hospital por complicaciones y/o
tratamiento, el hecho de que se extravié parte de la historia complica el manejo en
general, y por ende dificulta a posibles futuros investigadores que podrían aportar
más conocimiento y datos en estas patologías que tienen alta incidencia en la
estadística del hospital.
3. Se recomienda que las instituciones de salud sobre todo MINSA, IREN, estén bien
equipadas para un adecuado manejo no solo por ser frecuente las neoplasias
hematológicas en niños, sino por el alto flujo de pacientes que acuden, si se
continua con las referencias a otros centros, no solo satura dichos hospitales, si no
también evitan llevar una adecuada evolución de cada paciente. Contar con un
protocolo donde se incluya colocación de catéter para pasar QT intratecal.
4. Por último se recomienda continuar realizando más investigaciones respecto a este
tema, aún falta determinar con precisión la influencia de la minería en las
neoplasias hematológicas, los antecedentes familiares, etc, que se lograra desde el
inicio con un adecuado llenado de las historias clínicas una adecuada anamnesis
detallada, para que cuando se vuelva a revisar dichas historias en vez de frenar la
investigación aporten más. Ademas se recomienda que se realice la creación de un
modelo de historia clínica para estos pacientes.
47
CAPITULO VII
BIBLIOGRAFIA
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31. Mhamed Harif. Diagnóstico precoz del cáncer en el niño. 1era Edición. Lima. Global
cáncer control; 2010: 94-98
32. Jonathan W. Friedberg, Lynn Rich.. Linfoma no Hodgkin. Lymphoma Research
Foundation 2015; 24 (4) 349-351
50
33. J. Sánchez de Toledo Codina, C. Sábado Álvarez. Linfomas de Hodgkin y no
Hodgkin. Pediatría Integral 2012; XVI: numero 6
34. Kaatsch P. Epidemiology of childhood cancer. Cancer Treatment Reviews. 2010; 36:
277-85.
35. Pizzo PA, Poplack DG. Principles and Practice of Pediatric Oncology. 6th edition.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
36. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHO Classification of Tumours of
Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Geneva; 2008.
37. Sánchez de Toledo J. Linfomas. Linfoma de Hodgkin y Linfoma no Hodgkin. Pediatr
Integral. 2008; XII(6): 563-72.
38. Álvaro Lassaletta , Luis Madero. Linfomas. Anales de Pediatría Continuada 2004; 2
(3):146-52.
39. Blanco Martin Aracelly : Monografia para optar el titulo de especialidad en pediatría:
Factores predisponentes para las recaídas en niños con LLA tratados con el protocolo
LLA-2000, en el Hospital Infantil Manuel de Jesus Riveira del 2000 al 2003.
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ANEXO
HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO - AREQUIPA
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS Nombre y Apellidos:…………………………………………………………………… Nº de historia clínica:…………………………………….
Procedencia :………………………………………...... área de minería: si ( ) no ( )
Sexo: H:……….. M:…………
Edad: <1 año:…… 1-5 años:…… 6-10 años:…… > 10 – 14 y11m:……
Edad materna de concepción:
- Mayor o igual a 35 ( )
- < 34 años 11 meses ( )
- No refiere ( ) Factores familiares: antecedente de enfermedades neoplásicas : si ( ) no ( ) Situación clínica al diagnostico: estable:……………. Inestable:………………. Infección por virus de E. Barr si( ) no ( )
Tratamiento con terapia de radiación y/O QT si ( ) no( ) Inmunosupresión si( ) no( ) especifique:…………..
Manifestaciones clínicas:
- Palidez ( )
- Fiebre ( )
- Adenopatías ( )
- Sangrado ( ) tipo:……………………………………………
- Hepatoesplenomegalia ( )
- Dolor osteo-articulares ( )
- Complicaciones leucémicas ( ) órgano afectado:………………………….
- Signo y/o síntoma presentado: signos meníngeos ( ) cefalea( ) pares creneales ( ) Infiltración testicular ( ) otros ( ):…………………………………………………………..
- Pérdida de peso y apetito
- Cansancio
- Sudores nocturnos
- Cambios cromosómicos
- Masa abdominal
- Invaginación intestinal
- Masa mediastinal
- Masa maxilar y/o tumefacción de la cara, caída dentaria adenopatías cervicales…………………
Tipo histológico: L1:…………… L2:……………. L3:………………..
M0 …. M1… M2…. M3….. M4….. M5….. M6…… M7…….
Resultado laboratorial:
- Hemoglobina: <7,0 ( ) 7,1-10,9( ) >11( )
- Recuento leucocitos: <10.000( ) 10.000-49.000( ) >50.000( )
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- Hemograma : neutrófilos:……………. Abastonados:…………… linfocitos:…………… formas inmaduras:…………………... monocitos:…………………… basófilos:………………….
- Plaquetas: <20.000 ( ) 20.000-99.000( ) >100.000( )
- Inmunofenotipo por citometría de flujo:…………………………………
- Citogenética:………………………………………….
- PCR y/o FISH:……………………………………………
- Cariotipo:…………………………………………………
- Exámenes complementarios de acuerdo a presentación clínica:…………………….
Tratamiento : Quimioterapia : si ( ) no( ) completa ( ) incompleta ( )
Interrupción de quimioterapia : si ( ) no ( ) causas:
- Neutropenia…………
- Neumonía y neutropenia:……………..
- Mucositis y neutropenia:…………………
- Abandono del tratamiento:…………….. Recaida : si ( ) no ( )