universidad nacional de trujillo medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA

UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN

“NUCLEOS DE OSIFICACION EPIFISIARIOS PARA LA PREDICCION DE LA GESTACION A TERMINO EN PACIENTES CON CESAREA ELECTIVA”

TESIS: PARA OPTAR EL TÍTULO DE

ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

AUTOR: MIGUEL OLORTEGUI ESPINOZA

ASESOR: DR. GONZALO CARO ALVARADO

Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación

Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/

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INDICE

RESUMEN …………………………………………………………………….. 1

ABSTRACT …………………………………………………………………….. 3

INTRODUCCION ………….………………………………………..………….. 5

MATERIAL Y METODOS ………………………………………….……….. 9

RESULTADOS …………………………………………………………..…….. 21

DISCUSION ………………………………………………………………..….. 29

CONCLUSION ……………………………………………………………..….. 33

RECOMENDACIÓN ………… …………………………………………..….. 34

ANEXOS …………………………..……………………………………..…….. 35



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NUCLEOS DE OSIFICACION EPIFISIARIOS PARA LA PREDICCION DE

LA GESTACION A TERMINO EN PACIENTES CON CESAREA ELECTIVA

RESUMEN

Objetivo: Demostrar que la presencia y sumatoria de los diámetros de los núcleos de

osificación epifisiarios de huesos largos es eficaz en el diagnóstico de gestación a

término y en la diferenciación entre recién nacido a término precoz y a término

completo en pacientes sometidas a cesárea electiva. Material y Métodos: Estudio

observacional analítico prospectivo de cohortes, que evaluó a 52 pacientes atendidas

en el servicio de Obstetricia del Hospital Regional Docente de Trujillo en el período

Noviembre de 2013 a Abril de 2014. Se evaluaron las frecuencias de recién nacidos

(RN) a término precoces y a término completos. Se determinó la presencia, medida y

sumatoria de los núcleos de osificación de los siguientes huesos: fémur, tibia,

húmero. Resultados: La medida del núcleo de osificación femoral distal (NOFD) > 4

mm como prueba diagnóstica en la predicción de la gestación de 39-41 semanas,

tiene una Sensibilidad: 93.1 % (78 a 98.1); Especificidad: 34.8 % (18.8 a 55.1), VPP:

64.3 % (49.2 a 77.0), VPN: 80 % (49 a 94.3), LR +: 1.43 (1.04 a 1.96), LR -: 0.20

(0.05 a 0.80), con un valor p: 0.015. No se encontró significancia estadística como

prueba diagnóstica al analizar la sumatoria de núcleos de osificación > 6 mm. Se

encontró correlación entre el NODF y la EG por examen físico con un valor p: 0.02 y

un coeficiente de determinación de 0.18. No se encontró correlación con

significancia estadística entre el NODF y el peso del recién nacido. Se encontró

correlación entre la sumatoria de núcleos de osificación y la edad gestacional por



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examen físico con un valor p: 0.04 y un coeficiente de determinación de 0.15. No se

encontró correlación con significancia estadística entre la sumatoria de núcleos de

osificación y el peso del recién nacido. Conclusión: La medición de los núcleos de

osificación epifisiarios fetales es eficaz en la predicción de la gestación a término,

permitiendo la diferenciación entre RN a término precoz y a término tardío.

Palabras clave: Núcleos de osificación fetales, fémur, tibia, humero, gestación a

término, precoz, completa, cesárea electiva.



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EPIPHYSIAL OSSIFICATION NUCLEUS PREDICTION FOR A TERM

PREGNANCY IN PATIENTS WITH ELECTIVE C-SECTION

ABSTRACT

Objective: To demonstrate that the presence and sum of the diameters of the nucleus

of epiphysial ossification of long bones is effective in term pregnancy diagnosis and

differentiation between term newborn premature and full-term in patients undergoing

elective cesarean section. Material and Methods: Prospective analytical

observational cohort study, which evaluated 52 patients treated at the Gynecology

Service of Hospital Regional Docente de Trujillo in the period November 2013 to

April 2014; the newborns (NB) were evaluated early term and full term. Femur, tibia,

humerus: the presence, extent and summation of the nucleus bone ossification was

determined. Results: The extent of distal femoral nuclei ossification (NOFD)> 4 mm

as a diagnostic test for predicting 39-41 weeks gestation, has a sensitivity: 93.1% (78

to 98.1); Specificity: 34.8% (18.8 to 55.1), PPV: 64.3% (49.2 to 77.0), NPV: 80%

(49 to 94.3), LR +: 1.43 (1.04 to 1.96), LR -: 0.20 (0.05 to 0.80), with p: 0.015. No

statistical significance was found as a diagnostic test to analyze the sum of

ossification centers of > 6 mm. NODF correlation with EG by physical examination

was found with a p value 0.02 and a coefficient of determination of 0.18. No

correlation was found with statistical significance between NODF and birth weight.

Correlation between the sum of ossification centers and gestational age by physical

examination was found with a p value of 0.04 and a coefficient of determination of

0.15. No correlation was found with statistical significance between the sum of



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ossification nuclei and birth weight. Conclusion: The measurement of fetal

epiphysial ossification nuclei is effective in predicting term gestation, allowing

differentiation between RN to early and full-term.

Keywords: Nucleus, fetal ossification, femur, tibia, humerus, term gestation, early,

complete, full, elective cesarean section.



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INTRODUCCION

El paradigma actual de la práctica médica a través de la medicina basada en la

evidencia permite evaluar las consecuencias de nuestras decisiones terapéuticas; en

tal sentido existen múltiples observaciones que la edad gestacional pretérmino al

nacimiento así sea cercana a las 37 semanas podría determinar diferencias en

resultados neurocognitivos y de otros sistemas en las vidas de tales personas. Es por

ello que traduce trascendental importancia que en pacientes no controladas o con

controles tardíos de la gestación donde es complicado determinar en forma confiable

la edad gestacional se cuenten con medios de aproximación diagnóstica que

disminuyan la incidencia de extracciones prematuras en gestaciones con indicación

de cesárea electiva. (1,2)

Otro importante problema con un gran impacto lo constituye la patología respiratoria;

al respecto es conocido que mientras mayor sea la edad gestacional disminuye

proporcionalmente la presencia de morbilidad respiratoria, tal como la Enfermedad de

Membrana Hialina.(2,3,14)

Una de las formas de disminuir la prevalencia de extracciones de fetos antes de la

edad ideal, la cual varía según los autores entre 38 y 39 semanas; es el uso de la

medición espectral de determinados valores en la arteria pulmonar, tales como la

relación tiempo de aceleración/tiempo de desaceleración, la cual si resulta > 0.57

predeciría un feto con una madurez pulmonar suficiente como para una adaptación



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adecuada a la vida extrauterina; también puede calcularse la relación del índice

relativo de impedancia del ductus arterioso entre el de la arteria pulmonar, donde

valores menores a 1,1 indican madurez; si bien estas constituyen herramientas de gran

utilidad, estiman la madurez pulmonar más no otras variables involucradas con la

edad gestacional tal como se mencionó en párrafos anteriores. (4,5,19,21)

Existen hitos de crecimiento, desarrollo y maduración en el feto susceptibles de ser

evaluados a través de la exploración ecográfica, entre ellos se encuentran la presencia

de núcleos de osificación epifisiarios de huesos largos; dentro de los más estudiados

se encuentran el núcleo de osificación femoral distal (NOFD), tibial proximal

(NOTP) y el humeral proximal (NOHP), siendo éste el orden en el cual aparecen

durante el embarazo y existiendo una variabilidad interindividual de presentación

considerable, por ejemplo un 17% de fetos de 30 semanas tienen NOFD, mientras

que aquellos fetos de 34 semanas lo presentan en un 87%; en el caso del NOTP un

83% de los fetos de 37 semanas los presentan y un 17% de los de 34 semanas; el

NOHP se presenta en el 28% de fetos de 38 semanas y en el 55% de aquellos con 40

semanas. Esto indica un punto clave al momento de validar la presencia y medición

de los núcleos de osificación epifisiarios, ya que su mayor utilidad será en la

predicción de la edad gestacional en función de la presencia del hallazgo para

considerar que el feto se encuentra en determinada edad gestacional, sin embargo la

ausencia del núcleo de osificación puede corresponder a aquel porcentaje restante que

en realidad tiene la misma edad pero normalmente no presenta tal hallazgo; es por

ello que interpretar la ausencia de uno o los núcleos de osificación como predictor de



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prematuridad tendría un valor limitado; sin embargo interpretar la presencia y

sumatoria de ellos si podría correlacionarse adecuadamente con una edad gestacional

mayor o igual a la que esta descrita para cada uno de los núcleos. Por tanto desde el

punto de vista de la validez de prueba diagnóstica la mayor relevancia estaría en

determinar los valores predictivos positivos (VPP) de diferentes puntos de corte que

se asocien a edades gestacionales determinadas, como por ejemplo la gestación a

término (> 37 semanas), o poder diferenciar entre ñas nuevas definiciones de

gestación a término precoz (37,38 semanas) y gestación a término tardía (39,40

semanas), existiendo diferencias importantes en la susceptibilidad de enfermar de

estos dos grupos; siendo por obvias razones menores los riesgos a más edad

gestacional. (1,3,8,23)

Los estudios realizados indican que puede usarse la presencia de los núcleos de

osificación para estimar la edad gestacional, pero que aún mejor sería su

cuantificación y también la sumatoria de la medidas de los diferentes centros de

osificación. En tal sentido se ha calculado que el VPP de la presencia del NODF es

96% para la predicción de una edad gestacional > 32 semanas, por otra parte la

presencia del NOTP tiene un VPP de 83% para predecir una edad gestacional > 37

semanas; mientras que la presencia del NOHP posee un VPP de 100% para la

predicción de una edad gestacional > 38 semanas. La sumatoria de los tres núcleos

también ha sido usada alcanzado un VPP de 100% con un valor > 13mm, 94% con un

valor > 11 mm, y de 88% con un valor > 8 mm. (1,9,25)



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La edad gestacional por examen físico del recién nacido es el parámetro de referencia

que proporcionan los neonatologos para informar respecto al pronóstico del RN; la

mencionada prueba posee un VPP de 97.2% para la predicción de la edad

gestacional.(24)

Es conocido que las cesáreas electivas deben realizarse mínimo con una edad

gestacional de 38 semanas, mejor aún de 39 semanas a fin de evitar una serie de

patologías perinatales y también brindar la posibilidad de un mejor desarrollo

neurocognitivo durante el crecimiento.(10,11,24)

La relevancia del presente trabajo consiste en asistir las decisiones clínicas a las

cuales nos enfrentamos diariamente en la práctica clínica, donde es frecuente que

pacientes con controles prenatales subóptimos no cuentan con ecografía precoz ni con

fecha de última regla confiable, lo cual se ve potenciado por el bajo nivel educacional

de las poblaciones atendidas en nuestros hospitales. La extracción de un RN

inmaduro por indicación de cesárea electiva constituye una imprudencia de la praxis

médica y se debe utilizar todas las herramientas posibles para evitarlo.



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MATERIAL Y METODOS

Material:

Características de la Población en Estudio:

Criterios de Selección de pacientes:

Criterios de Inclusión:

- Pacientes gestantes con indicación de cesárea electiva en el servicio de

Obstetricia del Hospital Regional Docente de Trujillo en el período

Noviembre 2013 – Abril 2014.

Criterios de Exclusión:

- Pacientes con gestación pretérmino.

- Pacientes con Dx.de Malformaciones Fetales

- Pacientes con Dx. de Alteraciones Cromosómicas Fetales.

- Pacientes con Dx. de Diabetes Gestacional

- Pacientes con Embarazo Múltiple

- Pacientes con Dx. de Insuficiencia Renal Crónica



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Definiciones Operacionales:

Núcleo de Osificación Femoral Distal:

- Imagen hiperecoica ubicada centralmente en la epífisis femoral distal.

Núcleo de Osificación Tibial Proximal:

- Imagen hiperecoica ubicada centralmente en la epífisis tibial proximal.

Núcleo de Osificación Humeral Proximal:

- Imagen hiperecoica ubicada centralmente en la epífisis humeral proximal.

Sumatoria de Núcleos de Osificación:

- Sumatoria de los diámetros mayores del NOFD, NOPT, NOHP.

Gestación a término:

- Edad gestacional por examen físico del recién nacido (Test de Capurro)

mayor o igual a 37 semanas. (El test de Capurro constituirá la prueba de

oro). Se subclasifica en gestación a término precoz (37,38 semanas) y a

término completa (39-41 semanas).

Indicación de cesárea electiva:

- Antecedente de cesárea en 2 oportunidades

- Macrosomía Fetal



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- Distocia de presentación: feto en pélvico, presentación de cara

- Distocia de situación: Feto en transverso

- Distocia funicular: Doble-triple circular de cordón

- Desproporción fetopélvica. Estrechez pélvica, feto grande.

- Distocia de partes blandas

- Cáncer de cuello uterino



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Metodología:

Enunciado del Problema Científico:

¿Cuál es la eficacia diagnóstica de la medición de los núcleos de osificación

epifisiarios para la identificación de la gestación a término en pacientes sometidas a

cesárea electiva en el Servicio de Obstetricia del Hospital Regional Docente de

Trujillo en el período Noviembre 2013 – Abril 2014?



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Hipótesis:

Ho: La medición de los núcleos de osificación epifisiarios es eficaz en el diagnóstico

de la gestación a término en pacientes sometidas en cesárea electiva en el Servicio de

Obstetricia del Hospital Regional Docente de Trujillo.

Ha: La medición de los núcleos de osificación epifisiarios no es eficaz en el

diagnóstico de la gestación a término en pacientes sometidas en cesárea electiva en el

Servicio de Obstetricia del Hospital Regional Docente de Trujillo.



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Objetivos:

Objetivo General:

Demostrar que la presencia y sumatoria de los diámetros de los núcleos de osificación

epifisiarios de huesos largos es eficaz en el diagnóstico de gestación a término y en la

diferenciación entre gestación a término precoz y completo en pacientes sometidas a

cesárea electiva.

Objetivos Específicos:

Comparar el número de recién nacidos con edad gestacional por examen físico de

37/38 y 39-41 semanas en el grupo con presencia de núcleos de osificación

epifisiarios (dos o más) y en el grupo con ausencia de tal hallazgo.

Determinar si existe diferencia de los puntos de corte de la sumatoria de los diámetros

de los núcleos de osificación epifisiarios en la predicción de la gestación a término y

en la diferenciación entre gestación a término precoz y completo.

Establecer puntos de corte y la eficacia diagnóstica de la sumatoria de los diámetros

de los núcleos de osificación epifisiarios y su respectiva eficacia diagnóstica para

diferentes edades gestacionales.



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Correlacionar la sumatoria de los núcleos de osificación y la edad gestacional por

examen físico.

Correlacionar la sumatoria de los núcleos de osificación y el peso del recién nacido.



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Diseño:

G1 O1 O2

Leyenda:

G1: Grupo de pacientes sometidas a cesárea electiva

O1: Primera observación para la identificación y medición de los núcleos de

osificación epifisiarios.

O2: Segunda observación para calcular la edad gestacional por examen físico del

recién nacido.

El presente estudio prospectivo longitudinal analizó la presencia de los núcleos de

osificación femoral distal, tibial y humeral proximal, así como la sumatoria de ellos

en aquellas pacientes programadas para cesárea electiva en el Servicio de Obstetricia

del Hospital Regional Docente de Trujillo en el período de Noviembre 2013 – Abril

2014.

Se realizó una exploración ultrasonografica con ecografo bidimensonal Aloka AD

223 al momento del ingreso a hospitalización para cesárea electiva, realizándose tal

intervención quirúrgica en el transcurso de las siguientes ocho horas, si esto no

ocurrió se repetió la ecografía. Se realizaron cortes sagitales de huesos largos: fémur,

tibia y humero identificando las epífisis y la presencia o ausencia de los núcleos de

osificación, los cuales se identificaron como un área hiperecoica ubicada en forma



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central en la epífisis. Se medirion 3 veces cada uno de los siguientes núcleos de

osificación: femoral distal, tibial proximal y humeral proximal. Se usó el diámetro

mayor de tales medidas. Se sumaron los diámetros de tales núcleos categorizando

puntos de corte para el respectivo análisis estadístico.

Se consideró eficaz si el uso de los núcleos de osificación logro tener una

Sensibilidad > 90% para la predicción de una edad gestacional > 37 semanas y su

diferenciación entre RN a término precoz y completo.



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Métodos:

Diseño: Estudio de Cohortes

Unidad de análisis: Pacientes sometidas a cesárea electiva

Tamaño muestral: Se recolectaron los datos de 52 pacientes programadas para

cesárea electiva del período de estudio.

Z1-α/2= 1.96

π1= 0.94

Z1-B= 0.84

π 2= 0.98

δ2= 0.16

N= 13.21



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Análisis Estadístico:

Las variables cualitativas se presentan en tablas de frecuencia, considerando

frecuencias absolutas y porcentajes. La asociación entre variables son presentadas en

tablas de contingencia. Para la comparación de variables categóricas se utilizó la

prueba Chi2 y el test exacto de Fisher para frecuencias esperadas menores de 5. Se

consideró un valor p menor de 0.05 como estadísticamente significativo. Todos los

datos fueron analizados en una base de datos creada en el programa estadístico SPSS

v 17.0 y Epi info v 7.



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Consideraciones Éticas:

Se conservó la confidencialidad de los datos de acuerdo a la declaración de Helsinski

II. Se solicitó las autorizaciones correspondientes para la realización del estudio en el

Hospital Regional Docente de Trujillo.



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RESULTADOS

CUADRO NO. 1

FRECUENCIA DE RECIÉN NACIDOS CON GESTACIÓN A TÉRMINO

PRECOZ Y COMPLETA EN EL GRUPO CON PRESENCIA DE NÚCLEOS DE

OSIFICACIÓN EPIFISIARIOS (DOS O MÁS) Y EN EL GRUPO CON

AUSENCIA DE TAL HALLAZGO EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE

DE TRUJILLO EN EL PERÍODO NOVIEMBRE 2013 – ABRIL 2014.

39-41 37-38

Presencia

de NOPT –

NOPH

26 12

Ausencia

de NOPT –

NOPH

3 11

Fuente: Datos recolectados por el investigador

Test exacto de Fisher

Valor de p: 0.004

Un total de 29 (55.76%) pacientes tuvo una edad gestacional (EG) por examen físico

de 39-41 semanas, mientras que 23 (44.23%) tuvieron una edad de 37-38 semanas;

del primer grupo 26 pacientes (89.65%) tenía más de un núcleo de osificación,

mientras que en el otro grupo presentaron tal hallazgo 12 (52.17%), con un valor p:

0.004.



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CUADRO NO. 2

EFICACIA DIAGNÓSTICA DEL VALOR DE NODF > 4 MM EN LA

PREDICCIÓN DE LA GESTACIÓN A TÉRMINO PRECOZ Y COMPLETA EN

EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO EN EL PERÍODO

NOVIEMBRE 2013 – ABRIL 2014.

39-41 37-38

NODF > 4

mm

27 15

NODF < 4

mm

2 8



Valor de p: 0.015

Se: 93.1 % (78.0 a 98.1)

Es: 34.8 % (18.8 a 55.1)

VPP: 64.3 % (49.2 a 77.0)

VPN: 80.0 % (49.0 a 94.3)

LR +: 1.43 (1.04 a 1.96)

LR -: 0.20 (0.05 a 0.80)



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Se analizó la medida del núcleo de osificación femoral distal (NOFD) > 4 mm como

prueba diagnóstica en la predicción de la gestación de 39-41 semanas, encontrándose

una sensibilidad mayor al 90%, con un valor p: 0.015.



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CUADRO NO. 3

EFICACIA DIAGNÓSTICA DE LA SUMATORIA DE LOS DIÁMETROS DE

LOS NÚCLEOS DE OSIFICACIÓN EPIFISIARIOS PARA LA GESTACIÓN A

TÉRMINO PRECOZ Y COMPLETA EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE

DE TRUJILLO EN EL PERÍODO NOVIEMBRE 2013 – ABRIL 2014.

39-41 37-38

Sumatoria

> 6 mm

14 4

Sumatoria

< 6 mm

15 11



Valor de p: 0.20

No se encontró significancia estadística en el análisis de prueba diagnóstica de la

sumatoria de los núcleos de osificación, en contraste con la medida del NODF, lo

cual traduce una fuerte influencia de la medida de éste último en la predicción de la

edad gestacional y en menor medida de otros núcleos.



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CUADRO NO. 4

CORRELACIÓN ENTRE LA MEDIDA DEL NODF Y LA EDAD GESTACIONAL

POR EXAMEN FÍSICO EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE

TRUJILLO EN EL PERÍODO NOVIEMBRE 2013 – ABRIL 2014.

NODF (x) Edad Gestacional por examen físico (x)

4.18 38.67


Prueba: Regresión lineal

R2: 0.18

Valor de p: 0.02

Se encontró correlación entre el NODF y la EG por examen físico con un coeficiente

de determinación de 0.18 y un valor p de 0.02, indicando que la edad gestacional se

encuentra influenciada en un 18% por la medida del NODF.



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CUADRO NO. 5

CORRELACIÓN ENTRE LA MEDIDA DEL NODF Y EL PESO DEL RN EN EL

HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO EN EL PERÍODO


NODF (x) Peso del RN (x)

4.18 3510.19



R2: 0.045

Valor de p: 0.13

Si bien es cierto existe una correlación positiva de los datos, no se encontró

significancia estadística en el análisis entre la medida del NODF y el peso del RN.



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CUADRO NO. 6

CORRELACIÓN ENTRE LA SUMATORIA DE LOS NÚCLEOS DE

OSIFICACIÓN Y LA EDAD GESTACIONAL POR EXAMEN FÍSICO EN EL

HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO EN EL PERÍODO


Sumatoria de los núcleos de osificación

(x)

Edad Gestacional por examen físico (x)

5.64 38.67



R2: 0.15

Valor de p: 0.04

Se encontró correlación entre la sumatoria de los núcleos de osificación y la edad

gestacional por examen físico con un coeficiente de determinación de 0.15 y un valor

p de 0.04 indicando que la EG se encuentra influenciada en un 15% por la sumatoria

de medidas de los núcleos de osificación.



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CUADRO NO. 7

CORRELACIÓN ENTRE LA SUMATORIA DE LOS NÚCLEOS DE

OSIFICACIÓN Y EL PESO DEL RECIÉN NACIDO EN EL HOSPITAL

REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO EN EL PERÍODO NOVIEMBRE 2013 –

ABRIL 2014.

Sumatoria de los núcleos de osificación

(x)

Peso del recién nacido (x)

5.64 3510.19



R2: 0.021

Valor de p: 0.31

Si bien es cierto existe una correlación positiva de los datos, no se encontró

significancia estadística en el análisis entre la sumatoria de los núcleos de osificación

y el peso del RN.



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DISCUSION:

En los últimos años se ha tratado de redefinir el clásico concepto de gestación a

término que indicaba una edad gestacional mayor de 37 semanas; ya que según datos

epidemiológicos existen diferencias en la vulnerabilidad fundamentalmente de

aquellos RN entre 37 y 38 semanas, los cuales no se encontrarían lo suficientemente

maduros para una adaptación a la vida extrauterina sin problemas, lo cual puede ser

explicado per se por la edad gestacional así como factores de riesgo agregados como

en este caso las cesáreas electivas en las cuales al no existir trabajo de parto no se

produce el aumento de catecolaminas fetales que contribuye a la absorción de líquido

pulmonar y a la producción de surfactante. Por tales razones se define hoy en día a un

RN a término precoz (37s a 38s6d) y un RN a término completo (39s a 41s6d). (5,6,9)

Respecto a ello, también es importante indicar que la edad gestacional de nacimiento

se encuentra correlacionada con el desarrollo psicomotriz y neurocognitivo, que

según los estudios no siempre guarda relación con la edad gestacional ajustada por lo

que esto reflejaría un efecto negativo de los nacimientos a menores edades

gestacionales. (6,11)

En el presente estudio se comparó las medidas de los núcleos de osificación

epifisiarios del fémur, tibia y húmero fetal con la edad gestacional por examen físico

al nacimiento, encontrándose que un 89% de fetos con una edad gestacional por

Capurro mayor a 39 semanas presentaban más de un núcleo de osificación (NOTP y/o



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NOPH) clasificándose por tanto como RN a término completos (valor p: 0.004). Esto

coincide con los hallazgos de Nazario et al. quienes señalan que el valor predictivo

positivo (VPP) de la sumatoria de los tres núcleos de osificación aumenta

proporcionalmente con la edad gestacional al nacimiento. Por otra parte Guivovich en

un estudio realizado en el Hospital Arzobispo Loayza señala que la sumatoria del

NODF y el NOTP mayor o igual a 11 mm siempre se asoció a madurez pulmonar.

Esto se encuentra en concordancia con los resultados de la presente investigación que

señala la relación de la presencia del NODF + (NOTP y/o NOHP) con la EG al nacer

correspondiente a un RN a término completo (39s-41s6d) la cual brinda mayores

garantías de una adecuada adaptación respiratoria a la vida extrauterina. La secuencia

de aparición y crecimiento de los núcleos en estudio se cumplió en el presente trabajo

tal como indica la teoría, empezando con el NODF, luego el NOTP y finalmente el

NOPH. (1,2,33)

Dentro de los datos analizados se determinó que la medida del NODF > 4 mm en la

predicción del RN a término completo tiene una sensibilidad de 93.1 % (78.0 a 98.1),

una especificidad de 34.8 % (18.8 a 55.1), un VPP de 64.3% (49.2 a 77.0), un VPN

de 80 % (49 a 94.3%), un LR + de 1.43 (1.04 a 1.96) y un LR -: 0.20 (0.05 a 0.80).

[valor de p: 0.015]. Cuando se analizó la eficacia de la sumatoria de núcleos como

prueba diagnóstica no se encontró significancia estadística (valor de p: 0.20). Otros

autores estudiaron a la sumatoria de núcleos como prueba diagnóstica encontrándola

eficaz, con VPP de 88% para un valor > 8 mm. Esta diferencia podría explicarse por

la variación étnica de la población estudiada, indicando una fuerte influencia de la



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medida del NODF en la predicción de la edad gestacional en nuestra población, lo

cual ocurriría en menor medida con otros huesos largos. Como se evidencia en las

curvas de talla de la población peruana existen diferencias en el patrón de desarrollo

de los huesos largos que apoyaría aún más estas diferencias del poder predictivo de

cada núcleo de osificación.(1,2,3,5)

También se realizó el análisis de correlación y regresión lineal de los valores del

NODF y la edad gestacional por examen físico determinándose que la edad

gestacional por Capurro es influenciada en un 18% por la medida del NODF (valor de

p: 0.02); el mismo análisis se realizó usando como variable dependiente el peso del

RN no encontrándose significancia estadística (valor de p: 0.13). No se encontraron

estudios que realicen éste tipo de análisis pero puede deducirse a partir de las

observaciones señaladas en párrafos anteriores que coincide con la asociación entre la

medida de los núcleos y la edad gestacional. Si bien es cierto este análisis cuantitativo

entre variables es relevante; lo es más aún la categorización de puntos de corte y su

análisis como prueba diagnóstica descrito en párrafos anteriores. (1,2)

Los resultados mostraron una correlación entre la sumatoria de los núcleos y la edad

gestacional por examen físico con un coeficiente de determinación de 0.15 (valor de

p: 0.04), lo cual de forma similar con los resultados expuestos en el párrafo anterior

no ocurrió con el análisis usando como variable dependiente al peso del RN (valor de

p: 0.31). Respecto a ello es conocido que el peso fetal es determinado por diversas

variables no solo asociadas a la edad gestacional, entre las que se encuentran la raza,



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influencias genéticas, estado nutricional materno, presencia de alteraciones en la

placentación, etc., lo cual podría explicar la ausencia de asociación significativa entre

los núcleos de osificación y el peso fetal.(1,2)

Según el autor, los resultados avalan los estudios que señalan a las mediciones de los

núcleos de osificación de huesos largos en el feto como predictores de edad

gestacional. Las investigaciones en la materia aún son escasas, por lo cual el presente

trabajo contribuye a aumentar el conocimiento en el tema así como agrega la

diferenciación entre RN a término precoz y completo como variable de estudio,

considerando su utilidad en el manejo rutinario de nuestras pacientes a fin de

disminuir la morbilidad neonatal y mejorar la calidad de vida de los RNs en un medio

en que los recursos, en particular las unidades de Neonatología se encuentran

saturadas.



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CONCLUSION

- La medición de los núcleos de osificación epifisiarios fetales es eficaz en

la predicción de la gestación a término, permitiendo la diferenciación entre

gestación a término precoz y completa.



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RECOMENDACIÓN

- Se recomienda usar la medición de los núcleos de osificación en la

predicción de la gestación a término y en la diferenciación entre gestación

a término precoz y completa, en pacientes sometidas a cesárea electiva.



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37. Altman DG. Practical statistics for medical research. Boca Raton: Chapman

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ANEXOS

Anexo 1

NUCLEOS DE OSIFICACION EPIFISIARIOS PARA LA PREDICCION DE LA

GESTACION A TERMINO EN PACIENTES CON CESAREA ELECTIVA

Historia Clínica Nro. .........

Datos Generales:

Edad:

Dirección:

Teléfono:

Datos clínicos:

Paragravidez

Edad Gestacional por FUR :

Dx. que indica cesárea electiva:

Núcleo de osificación femoral distal: mm

Núcleo de osificación tibial proximal: mm

Núcleo de osificación humeral proximal: mm

Datos del RN:

Peso:

Edad Gestacional por Test de Capurro:



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Anexo 2

DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

NUCLEOS DE OSIFICACION EPIFISIARIOS PARA LA PREDICCION DE LA

GESTACION A TERMINO EN PACIENTES CON CESAREA ELECTIVA

Sra. …………………………, de ….. años de edad y con DNI Nº ………..,

manifiesta que ha sido informado/a sobre los beneficios que podría suponer la

medición de los núcleos de osificación epifisiarios fetales en la predicción de la edad

gestacional para cubrir los objetivos del Proyecto de Investigación titulado “Núcleos

de osificación epifisiarios para la predicción de la gestación a término en pacientes

con cesárea electiva” con el fin de disminuir la incidencia de partos por cesárea con

recién nacidos menores de 38 semanas.

He sido también informada de que mis datos personales serán protegidos.

Tomando ello en consideración, OTORGO mi CONSENTIMIENTO a que éste

examen tenga lugar y sea utilizado para cubrir los objetivos especificados en el

proyecto.

Trujillo, de 2013

Firma del Paciente



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ANEXO Nº 2

EVALUACIÓN DE LA TESIS

El Jurado deberá:

a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes ítems.

b. Anotar el calificativo final. c. Firmar los tres miembros del Jurado.

TESIS:…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………............

1. DE LAS GENERALIDADES:

El Título………………………………………………………………………………………….

….……………………………………………………………………………………………….. Tipo de

Investigación: …………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………. ……….

2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN: Antecedentes:……………………………………………………………………………………...

Justificación:...................................................................................................................

.................

Problema:………………………………………………………………………………………….

Objetivos:………………………………………………………………………………………….

Hipótesis:…………………………………………………………………………………………..

Diseño de Contrastación:………………………………………………………………………….

Tamaño Muestral:………………………………………………………………………………….

Análisis Estadístico: ……………………………………………………………………………….



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3. RESULTADOS:………………………………………………………………………………………

4. DISCUSIÓN:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5. CONCLUSIONES: …………………………………………………………………………………

6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:……………………………………………………………

7. RESUMEN:……………………………………………………………………………………………

8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:………………………………………………………

9. ORIGINALIDAD:……………………………………………………………………………...……..

10. SUSTENTACIÓN

10.1Formalidad:………………………………………………………………………….

10.2 Exposici6n:………………………………………………………………………….

10.3 Conocimiento del Tema: …………………………………………………………

CALIFICACIÓN:

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO: Nombre Código

Firma

Docente

Presidente: Dr.……………………........ ……………………



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Grado Académico: …………………………………………………………..

Secretario: Dr.…………………………. ……………………

Grado Académico: ………………………………………………………….

Grado Académico: …………………………………………………………..



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ANEXO Nº 3

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberá responder en forma concreta de las observaciones del jurado a manuscrito

en el espacio correspondiente:

a) Fundamentando su discrepancia. b) Si está de acuerdo con la observación también registrarla. c) Firmar.

TESIS:……………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………

1.- DE LAS GENERALIDADES:

ElTitulo……………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………

TipodeInvestigación………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………

2.- DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN: Antecedentes:…………………………………………………………………………………………

Justificación:…………………………………………………………………………………………..

Problema:……………………………………………………………………………………………...

Objetivos:…………………………………………………………………………………………... …



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DiseñodeContrastación:…………………………………………………………………..TamañoMuestral:…………

……………………………………………………………………….

AnálisisEstadístico:…………………………………………………………………………………...

3.- RESULTADOS:……………………………………………………………………………………… 4.- DISCUSIÓN:………………………………………………………………………………………… 5.- CONCLUSIONES:…………………………………………………………………………………..............................

.................................................................. 6.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………………………………...... 7.- RESUMEN:…………………………………………………………………………………………... 8.- RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:………………………………….... 9.- ORIGINALIDAD:…………………………………………………………………………………. 10.- SUSTENTACIÓN:………………………………………………………………..

10.1 Formalidad:……………………………………………………………… 10.2 Exposición:……………………………………………………………… 10.3 Conocimiento:……………………………………………………………

………………………........

Nombre

Firma



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CONSTANCIA DE ASESORAMIENTO

El que suscribe, DR. GONZALO CARO ALVARADO, profesor del Departamento Académico de

Gineco-Obstetricia de la Facultad de Medicina en la Universidad Nacional de Trujillo, hace

constar que es ASESOR del proyecto de investigación titulado “NUCLEOS DE OSIFICACION

EPIFISIARIOS PARA LA PREDICCION DE LA GESTACION A TERMINO EN PACIENTES CON

CESAREA ELECTIVA EN EL SERVICIO DE OBSTETRICIA DEL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE

DE TRUJILLO EN EL PERIODO NOVIEMBRE 2013 – ABRIL 2014”, perteneciente a MIGUEL

OLORTEGUI ESPINOZA, médico residente del 3er año de Ginecología y Obstetricia en el

Hospital Regional Docente de Trujillo.

Trujillo, 21 de Julio de 2014

Dr. Gonzalo Caro Alvarado

Asesor



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universidad nacional de trujillo medicina

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