universidad nacional autÓnoma facul tao de medicina …

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACUL TAO DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

SECRETARIA DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA

Descripción de la evolución clínica y respuesta al tratamiento en pacientes con celulitis periorbitaria y orbitaria del Instituto

Nacional de Pediatría en los últimos 1 O años

TESIS

PARA OBTENER EL TITULO DE

ESPECIALISTA EN

PEDIATRÍA

PRESENTA:

DRA. ELIZABETH CÁRDENAS ANA YA

TUTOR: DRA. ANA MARÍA BORBOLLA PERTIERRA

INPCIUDAD DE MEXICO. 2021

Leslie

Texto escrito a máquina

Febrero,

Leslie


Leslie


UNAM – Dirección General de Bibliotecas

Tesis Digitales

Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©

PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).

El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor.

Descripción de la evolución clínica y respuesta al tratamiento en pacientes con celulitis periorbitaria y orbitaria del Instituto

Nacional de Pediatría en los últimos 1 O años

I

D . ALEJ ORO SERRANO SIERRA PR OR TITULAR DEL CURSO DE

ESPECIALIZACION EN PEDIATRIA

NES MANZUR ENSEÑANZA

DR. MANUEL E RIQUE FLORES LANDERO JEFE DEL DEPARTAMENTO DE PRE Y POSGRADO

DRA. ANA MARÍA BOR OLLA PERTIERRA TUTOR DE TESIS

&~ &w~ tfgf , DRA. PATRICIA CRAVIOTO QUINTANA FÍSI

GALVÁN CASTILLO. ASESOR METODOLOGI

O FERNANDO

(

ÍNDICE

1. MARCO TEÓRICO ............... .. ...... . ..... .............. .. ............. 4 -14

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...... ...... ..................... 14

3. JUSTIFICACIÓN .............. . ...................... ................ . .. ..... 14-15

4. OBJETIVOS .... ... .............. ... ......... ..... ....................... . ..... 15

5. MATERIALES Y MÉTODOS .............................. . .............. 16-18

6. RESULTADOS ..... ...... .. .................................. ................. 19-31

7. DISCUSIÓN .. ............. ... ........ . ...... ........ .... .. ..... ..... ...... .... . 32-34

8. CONCLUSIONES .... .. ............... ...... ... .... ... ........................ 34-35

9. REFERENCIAS ..... ... .................... ..... ...... .. . ...... .... .. .. ..... .. 35-37

10.ANEXOS ..... . .. . ... .. ... ..... ... ............ . .. ...... ...... .... .. ..... ......... 37-38

3

'.((z" ~---. - ,,.--'-!~<(:,_~«<':<& '<:<~'«-<Mr- ---

DeSCri pCiÓn de la evolución clínica y respuesta al tratamiento en pacieñtes ' .!:.,••,~<{<, 'lf<t,_(,«,;i~(I'-ª

con celulitis periorbitaria y orbitaria del Instituto Nacional de Pediatría en los

últimos 10 años.

Alumno: Elizabeth Cárdenas Ana ya Tutor: Dra. Ana María Borbolla Pertierra

Asesores metodológicos: Dra. Patricia Cravioto Quintana Físico Matemático Fernando

Galván Castillo.

11. MARCO TÉORICO:

La celulitis periorbitaria y orbitaria se define como la infección de los tejidos blandos

que rodean al globo ocular. La diferencia entre ambas parte de las estructuras

anatómicas que se ven afectadas, siendo el límite anatómico el septum orbitario,

por lo que se clasifica como preseptal (periorbitaria) o postseptal (orbitaria). Se

presenta con mayor frecuencia en la población pediátrica, adquiriendo mayor

importancia en este grupo etario debido a la mayor incidencia en complicaciones

como: trombosis del seno cavernoso, meningitis, encefalitis, endoftalmitis, entre

otras1 . Se han encontrado diversos mecanismos a través de los cuales emerge la

infección en esta zona, dentro de los que se encuentra inoculación directa a través

de trauma ocular, posterior a cirugías del globo ocular o por diseminación continua

a partir de tejidos circundantes como sinusitis o infecciones de vías aéreas

superiores. Debido a la relación anatómica de la órbita y su contenido con otras

estructuras como el sistema nervioso central, es importante el reconocimiento

temprano, diagnóstico oportuno y tratamiento médico o quirúrgico adecuado para

evitar complicaciones que aumentan la morbimortalidad de la enfermedad.

Antecedentes

En 1936, Batson et.Al, publicaron una revisión sistemática en donde

describen la asociación existente entre la órbita y su contenido con los senos

paranasales. Batson demostró la presencia de un plexo venoso en la

desembocadura del conducto lagrimal y su comunicación con los cornetes que

1 Georgakopoulos CD, Eliopoulou MI , Stasinos S, Exarchou A, Pharmakakis N, Varvarigou A. Periorbital and orbital cellulitis: a 10-year review of hospitalized children. Eur J Ophthalmol 2010; 20: 1066-1072.

4

recubren a los senos y venas de la órbita , demostrando la relevancia de conocer la

anatomía de esta área para comprender la fisiopatología de la celulitis preseptal u

orbitaria. Así mismo, Gamble, en 1936, publicó una serie de casos en donde

identifica la etiología de la celulitis orbitaria; de 26 casos revisados, 21 fueron

secundarios a sinusitis, en especial de los senos etmoidales. En este texto establece

la importancia de dar tratamiento para la celulitits orbitaria de acuerdo al agente

etiológico. Dentro de las causas identificadas destacan: infección directa del tejido

retrobulbar a partir de heridas corneales, cuerpo extraño o cirugías; inflamación o

infección de tejidos adyacentes como sinusitis o condiciones embólicas.2

Finalmente en 1970, Chandler publica en Laryngoscope,3 un estudio en donde

propone la clasificación que hasta la actualidad utilizamos en los pacientes con

celulitis orbitaria , la cual se basa en límites anatómicos que serán revisados más

adelante en el presente texto.

Previo a la introducción de la vacuna conjugada de Haemophilus lnfluenzae

tipo B (Hib) en 1999, este microorganismo era la principal causa de celulitis orbitaria

y ocasionaba complicaciones importantes como meningitis y osteomielitis. La

celulitis orbitaria era considerada una de las enfermedades invasivas causadas por

Haemophi/us lnfluenzae tipo B, representando el 50% de los casos de enfermedad

invasiva y ocasionando una mortalidad reportada de hasta un 20% de los casos.

Debido a la gravedad que representaba esta infección en la era previa a la

vacunación, en diversos centros hospitalarios se daba tratamiento intravenoso de

amplio espectro, incluso se iniciaba quimioprofilaxis a contactos de los pacientes

que padecían celulitis orbitaria. Así mismo, comunmente se realizaba punción

lumbar en todo paciente con celulitis orbitaria para descartar meningitis como

complicación. A partir de la introducción de la vacuna contra Haemophilus

!nf!uenzae tipo B esta práctica se descontinuó, ya que se redujo considerablemente

los casos de complicaciones a sistema nervioso central.4 La efectividad de la vacuna

2 Chandler, J. Langenbruner DJ, Stevens ER; The Pathogenesis of Orbita l Complications in Acule Sinusitis. Laryngoscope. 1970 Sep; 80(9); 1414.28 3 Botting, A. M., Mclntosh, D., & Mahadevan, M. Paediatric pre- and post-sepia! peri-orbital infections are different diseases. A retrospective review of 262 cases. lnternational Journal of Pediatric Otorhinolaryngology; 2008. 72(3), 377-383. 4 Sharma, A., Liu, E.S., Le, T.D., Adatia, F.A., Buncic, J.R., Blaser, S., and Richardson, S. Pediatric orbital cellulitis in the Haemophilus influenzae vaccine era. Journal of AAPOS, 2015 19, 206-210

5

para prevenir enfermedad invasiva es mayor al 97% y posee la caraterística de

transmitir inmunidad pasiva a población no vacunada.5

Epidemiología y Factores de riesgo

La celulitis preseptal ocurre principalmente en niños menores de 5 años y es hasta

tres veces más frecuente que la celulitis orbitaria o postseptal. La celulitis orbitaria

puede afectar a cualquier grupo etario, sin embargo, afecta con mayor frecuencia a

la población pediátrica, con una incidencia de 1.6 por cada 100 000 en niños vs. 0.1

de cada 100 000 adultos. En un estudio retrospectivo de celulitis orbitaria la edad

promedio de presentación fue de 6.8 años, con un intervalo entre 1 semana de vida

hasta 16 años. Se ha encontrado un predominio estacional en invierno, debido a su

asociación con infecciones del tracto respiratorio superior. La mayoría de los casos

tienen una presentación unilateral.6De acuerdo a una revisión realizada en 2016 por

Gonclaves et. Al, la edad media de presentación fue de 3.5 años en niños con

celulitis preseptal y 5.5 años en celulitis postseptal, se encontró una relación

homre:mujer de 1.4: 1 (P= 0.149) y un promedio de hospitalizaciones al año de 9. 7

casos/año 7Dentro de los factores de riesgo predisponentes se encuentran:

Infección de los senos paranasales, dacrioestenosis, traumatismo ocular

penetrante. Se ha reportado que de los casos de sinusitis en pacientes pediátricos

entre 1.3% a 5.6% resultarán en celulitis orbitaria y de estos casos, entre un 0.3-

5.1 % desarrollarán absceso orbitario o subperióstico secundario. El seno paranasal

que se encuentra implicado como causa de celulitis orbitaria con mayor frecuencia

es el seno etmoidal, se ha reportado una incidencia desde un 43 hasta 97% en

diferentes estudios 8. Sin embargo, en la población pediátrica se ha demostrado que

en un 38% se encuentra afectado más de un seno paranasal. De acuerdo a Dutton,

5 Hviid A ; Melbye M. lmpact of routine vaccination with conjugate Haemophilus influenzae type B vaccine. Vaccine 2004; 22:378-82. 6 lsraele, Víctor, John D. Nelson. "Periorbital and Orbital Cellulitis." Pediatric lnfectious Disease Journal; Pediatric lnfectious Disease Journal; 6.4 1987: 404-41 O. 7 Goncalves R. Menezes C, Machado R; Management of orbital cellulitis and subperiosteal orbital abscess in pediatric patients: A ten-year review; lnternational Journal of Pediatric Otorhinolaryngology; 2017. Vol 96 72.74. 8 Tsirouki, T., Dastiridou, A. l., lbánez flores, N., Cerpa, J. C., Moschos, M. M., Brazitikos, P. Et.al Orbital cellulitis. Survey of Ophthalmology. Elsevier USA. 2018.

6

et.al Las principales causas de celulití$. .s_9_o: Sinusitis (58%), infección de párpados

o facial (28%), cuerpo extraño (11 º/:~Di;~~~~~~~~~-%).9

- ·-:- ,-. .._,.n0--r ·:t.::c:J..;.~ .. .:J.._ • · ,..__

Otro factor de riesgoj.d.re_nt,i~:)fao~:,_;con mayor incidencia en países en vías de - --~-s,-',-' ;l~ l >- 1'- - ~ - t - ii>' "-- 'l)'>'"->~ __ i, __ , .... ,-:u- -

&sa1tf8111

ó ~y-en población adulta, es la inoculación directa a través de trauma

penetrante o cirugía ocular. Al existir solución de continuidad en los huesos de la

órbita se crea una comunicación directa con los senos paranasales provocando la

diseminación directa de microorganimos que colonizan estas reg iones anatómicas.

En niños se debe considerar el riesgo de trauma penetrante por cuerpos extraños y

se deberá ajustar el tratamiento de acuerdo a el material del cuerpo extraño. Los

objetos de madera representan un gran riesgo de desarrollar serias complicaciones

como celulitis recurrente, fístulas cutáneas, miopatía restrictiva, abscesos

periorbitarios incluso panoftalmitis. Por lo que se debe realizar una pronta extracción

del mismo.10

TABLA 1. FACTORES DE RIESGO IMPLICADOS EN EL

DESARROLLO DE CELULITIS PERIORBITARIA Y ORBITARIA

Sinusitis Orzuelo

Dacrioestenosis Brote dental neonatal

Traumatismo ocular Conjuntivitis

Cuerpo extraño orbitario. Picadura de insectos

lnmunosupresión Absceso odontogénico

Cirugía ocular y periocular

Implicaciones anatómicas y embriología

El septo orbitario es una delgada membrana fibrosa que actúa como barrera

entre los párpados y la órbita. El septo se origina a partir del periostio del reborde

orbitario y se extiende hasta los tarsos palpebrales. Las infecciones preseptales son

las que se producen en los tejidos anteriores al septo orbitario, mientras que las

9 Durand, Marlenel. "Infecciones Perioculares.: Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades Infecciosas. Principios y Práctica. 2016. 1496- 1503. 10 Wong, J, Levi J. "Management of Pediatric Orbital Cellulitis: A Systematic Review_" lnternational Journal of Pediatric Otorhinolaryngology; 2018: 123- 129.

7

infecciones orbitarias afectan a los tejidos posteriores a dicho septo. La celulitis

preseptal afecta sólo a los párpados y no a la órbita, mientras que la celulitis orbitaria

afecta a los tejidos blandos (grasa, músculo y globo ocular) contenidos en el interior

de la órbita ósea.11 La órbita ósea posee una morfología cónica y se dispone

horizontalmente, con el vértice dirigido hacia dentro. Se encuentra rodeada por los

senos paranasales en la mayor parte de su circunferencia: el seno frontal arriba, el

seno maxilar debajo y el seno etmoidal por dentro. La pared orbitaria medial, la

lámina papirácea, también es la pared lateral del seno etmoidal, la cual se encuentra

fenestrada para el paso de nervios y los vasos sanguíneos.12 Para comprender la

patología nasosinusal, es fundamental el conocimiento de las vías de drenaje de los

senos paranasales. Los espacios por donde desembocan cada uno de los senos

paranasales en la cavidad nasal se conocen como meato. Existen tres, los cuales

se nombran en relación al cornete que los recubre: meato superior, medio e inferior.

El seno esfenoida! y las celdillas etmoidales posteriores (celdillas posteriores a la

!amela basal del cornete medio), drenan al meato superior. El seno frontal, celdi llas

etmoidales anteriores y seno maxilar drenan a meato medio. Ningún seno paranasal

drena en el meato inferior, siendo este el sitio de desembocadura del conducto

nasolagrimal.13

El seno maxilar, al ser estar involucrado en la fisiopatología de la celulitis

preseptal o absceso periorbitario secundario a complicación de enfermedad

nasosinusal, vale la pena profundizar en la vía de drenaje de este seno. Esta se

conoce como complejo osteomeatal, el cual se compone de estructuras óseas que

forman espacios de drenaje. El proceso uncinado, lámina papirácea y bula etmoidal

van a formar el corredor por el que va a discurri r las secreciones maxilares, desde

el ostium sinusal, pasando por el infundíbulo, luego el hiato semilunar, hasta llegar

a su destino final en el meato medio. Una obstrucción en cualquiera de estos

espacios va a alterar el flujo normal del moco, ocasionar estasis y promover su

infección secundaria.14

11 Rouvier H, Delmas A. Anatomía humana descriptiva, topográfica y funcional. 10ª edición. Barcelona: Masson; 2002. 12 Latarjet, Ruiz L, Pró. Anatomía humana con cd-rom. Editorial médica panamericana. Ed. 4ª. 2005. 13 Koorneef L. Orbital septa: anatomy and function. Ophthalmology 1979; 86, 876-880. 14 Gómez JA. Complicaciones de las sinusitis en la infancia. An Pediatr (Monogr). 2003;1(1):40-6.

8

Hay que recordar que existen tres factores fundamentales necesarios para

un correcto drenaje de los senos paranasales. El primero y que ya se mencionó

anteriormente es la permeabilidad de la unidad osteomeatal. El segundo factor es

el movimiento ciliar. Los senos paranasales, al igual que la mayoría de la vía aérea

superior, contiene un epitelio cilíndrico pseudoestratificado ciliado con células

caliciformes productoras de moco. La dirección en la que baten estos cilios es tal

que el moco siempre va a dirigirse hacia el ostium maxilar verdadero. El

conocimiento de este fenómeno es importante ya que anteriormente, durante la

cirugía endoscópica funcional de senos paranasales, se creaban o ampliaban

ostiums accesorios por donde pudiera drenar el moco por gravedad. Se vio que a

pesar de crear estas vías alternas, el moco continuaba fluyendo hacia el ostium

verdadero y regresaba al seno por el ostium secundario, lo cual se conoce como

fenómeno de recirculación. Por último, la consistencia del moco va a tener un

impacto directo en su drenaje. Un moco espeso, como el visto en enfermedades

como fibrosis quística, será más propenso a estancarse en el seno nasosinusal.

La órbita, por su estrecha relación con la cavidad nasal y los senos

paranasales, está expuesta a la diseminación de enfermedades que afectan a estas

últimas, tales como infecciones, neoplasias benignas o malignas, entre otras. La

pared medial de la órbita, conocida como lámina papirácea por su diminuto grosor,

corresponde a la lámina vertical más lateral del etmoides. El piso orbitario

corresponde al techo del seno maxilar. Entre estos dos discurre una estructura

nerviosa importante y fácil de lesionar en algunos abordajes quirúrgicos, el nervio

infraorbitario (rama de V2) Chandler y colaboradores establecieron una clasificación

clínica de las complicaciones orbitarias de la sinusitis. Se describen 5 grupos o

estad íos. El grupo 1 corresponde a pacientes con celulitis preseptal. Estos pacientes

presentan únicamente edema y eritema palpebral de grado variable, sin afección de

la visón o restricción de la movilidad ocular. El grupo 2 corresponde a la celulilitis

periorbitaria, donde ya puede afectarse la movilidad ocular y observar ligera

proptosis. El grupo 3 corresponde a un absceso subperiótico, el 4 a un absceso

orbitario y el grupo 5 a la trombosis del seno cavernoso, ésta última con grave

afección del estado general, proptosis franca, dolor ocular intenso, alteración severa

9

de la visión, que puede anteceder al desarrollo de meningitis, sepsis e incluso la

muerte. Ante toda sospecha de complicación de enfermedad sinusal, es mandatorio

complementar el abordaje diagnóstico con estudios radiológicos. La tomografía

computada, ha demostrado ser un método rápido, accesible y eficaz en demostrar

la extensión de la enfermedad, descartar otros diagnósticos diferenciales y medir la

eficacia del tratamiento. Permite apoyar la estadificación de la enfermedad por

grupos según Chandler, en ocasiones detectando progresión de la infección antes

de ser clínicamente evidente.

Microbiología

Los microorganismos implicados con mayor frecuencia en la celu litis pre y

postseptal en la población pediátrica son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococo beta hemolítico del grupo A,

Staphylococus Aureus15. Diversos estudios han demostrado un alta incidencia de

S. Aureus como agent~ etiológico, lo cual cobra relevancia debido a la presencia en

algunos casos de S. Aureus Meticilino resistente como agente etiológico, así como

las implicaciones que esto tendría en el tratamiento y el uso empírico de antibióticos

como Vancomicina, como tratamiento inicial del mismo. En la era previa a la vacuna

contra Haemophilus influenzae tipo B, este microorganismo era considerado uno de

las principales causas de celulitis orbitaria. Sin embargo, en estudios publicados

posterior a la introducción de la vacuna se encontró una importante disminución en

la prevalencia de este agente.

En un estudio de cohorte retrospectivo realizado en un hospital Pediátrico de

tercer nivel, con una muestra de 94 pacientes, se encontró que el grupo de

microorganismos más frecuentemente aislados en niños con celulitis orbitaria fue

Streptococcus Anginosus, agente aislado en un 44% de los cultivos positivos y en

15% de todos los pacientes. Así mismo, solo se encontró 1 caso de celultiis por S.

Aureus Meticilino resistente (MRSA). Sin embargo, se encontró un alto uso de

Vancomicina así como tratamiento ambulatorio con antibióticos con cobertura para

MRSA. En una serie de casos con 35 pacientes, se encontró la presencia de S.

Aureus Meticilino sensible (MSSA) en el 64% de los cultivos positivos. No se

15 Katherine J. Zamecki; Infecciones orofaciales, de cabeza y cuello; Infecciones oculares; 20, 304-308.

10

reportaron casos de MRSA. Debido a reportes recientes de infecciones causadas

por S. Aureus, ha surgido la preocupación de el surgimiento de MRSA como agente

etiológico de las infecciones invasivas y complicadas. Por esta razón, ha aumentado

el uso de antibióticos como Vancomicina, incluso como tratamiento empírico o

inicial, aumentando la probabilidad de resistencias a este glucopéptido así como los

efectos adversos del mismo.16

La obtención de muestra para el aislamiento microbiológico en el caso de la

celulitis periorbitaria u orbitaria usualmente se encuentra limitado, debido a la

dificultad para el acceso al mismo y la necesidad de realizar intervención quirúrgica

para la toma de cultivo. En un estudio retrospectivo realizado en 116 pacientes en

Madrid, España17 se logró establecer diagnóstico etiológico en el 23% de los

pacientes, obteniendo confirmación bacteriológica a través de hemocultivo en 4 de

las 91 muestras, en 20 de las 41 tomas de cultivo directo de la celulitis o aspirado

sinusal y en 13 de las 54 tomas de exudado óculo lagrimal. En este estudio se

encontró como principal agente etiológico Streptococcus viridans, seguido por

Haemophilus influenzae. Así mismo, en un estudio retrospectivo en un hospital de

Barcelona, España con 107 pacientes se obtuvo muestra a través de hemocultivo

en 68 pacientes, encontrando positvidad en 6 de el los, se realizó exudado ocular en

18 pacientes de los cuales 13 fueron aislamientos positivos, unicamente fue

necsario realizar cultivo de exudado obtenido tras practicar cirugía orbitaria en 6 de

los casos. Los autores destacan la baja rentabilidad de los hemocultivos al solo

encontrar positividad en 6 de los casos presentados.18

Los pacientes inmunocomprometidos ya sea por inmunodeficiencia primaria

o padecimiento oncológico se encuentran en riesgo de presentar celulitis orbitaria

causada por patógenos inusuales, implicando mayor morbimortalidad y riesgo de

complicaciones. En un estudio realizado en un centro oncológico en 2018, se

observaron a 50 pacientes inmunocomprometidos con diagnóstico de celulitis

16 Seltz LB, Smith J, Durairaj VD, Enzenauer R, Todd J. Microbiology and antibiotic management of orbital cellulitis. Pediatrics 2011; 127: 566-572. 17 Gómez JA, Navarro ML, García- Mon M, Aranguez G, Cassanova A Celulitis orbitarias y periorbitarias en la infancia. Revisión de 116 casos. Anales Españoles de Pediatría. 1996. 44(1): 29- 34 16 Rodríguez L, Puigarnau R, Fasheh W, Ribó JL, Luaces C, Pou J. Celulitis orbitaria y periorbitaria, revisión de 107 casos. Anales Españoles de Pediatría. 2000; 53(6): 567-572.

11

periorbitaria y orbitaria; se tomaron 43 hemocultivos de los cuales solo se obtuvo

aislamiento positivo en 3% de los casos, aislando patógenos en hemocultivo como

Pseudomonas Aeruginosa y Klebsiel/a Pneumoniae. Se tomó muestra directa de

secreción conjutival y cavidad nasal en 9 y 4 pacientes respectivamente , siendo

positivo 1 O de los 13 pacientes, en quienes se aisló: Pseudomonas Aeruginosa (5

pacientes), Staphy/ococcus Aureus (3 pacientes), Streptococcus grupo A (1

paciente) y Staphylococcus coagu/asa negativa (1 paciente). Se encontró 9

pacientes con celulitis orbitaria causada por hongos, en los que se obtuvo biopsia

positiva para Mucor en 3 de ellos y Aspergillus en otros 3 pacientes 19.

Diagnostico

El cuadro clínico típico tanto de la celulitis periorbitaria como orbitaria es edema

unilatera, eritema y dolor, acompañados de fiebre y datos de respuesta inflamatoria

sistémica de grado variable . La celulitis orbitaria se caracteriza por presentar datos

de severidad como: oftalmoplejia, hiprtensión ocular, visión borrosa, proptosis y

quemosis. Estos datos permiten distinguir entre ambas entidades. Se deberá

realizar un interrogatorio dirigido buscando antecedentes de infección de vías

aéreas superiores, trauma ocular, abscesos dentales, cirugía ocular, entre otros. Es

importante diferenciar clínicamente entre otras causas de edema palpebral tales

como: reacciones alérgicas, hipoproteinemia (usulamente se presentará de forma

bilateral) o, aunque poco frecuente, hematomas subperiosticos en pacientes con

anemia de células falciformes.2º Se han propuesto diversas características clínicas como predictores de la

necesidad de intervención quirúrgica en la celultis orbitaria; Un estudio

observacional, retrospectivo en el Hospital Infantil de Colorado con una muestra de

136 casos confirmados de celulitis orbitaria por radiografía , encontró que aquellos

pacientes que requirieron manejo quirúgico se presentaron con las siguientes

características clínicas. movimientos oculares (78% vs 38.8% P< 0.01 ), proptosis

19 Sagiv, O, Thakar S, Kandl T, Kontoyiannis D, Debnam, JM, Esmaeli, B. Clinical Course of Preseptal and Orbital Cellulitis in 50 lmmunocompromised Patients with Cancer. Ophthalmology. 2018. 125(2), 318-320. 2º lsraele V, Nelson J. "Periorbital and Orbital Cellulitis." Pediatric lnfectious Disease Journal 6.4, 2014: 404-41 O. Pediatric lnfectious Disease Journal.

12

(64.3% vs 21 .2% P< 0.01) presión intraocular elevada (35.7% vs 12.5%, P < 0.01 ),

edad mayor a 9 años (58.9% vs 20.0%, P < 0.01 ).21 Así mismo, dentro de los

auxiliares diagnósticos útiles para el diagnóstico preciso y diferenciación_ entce - ... --· . ' ~ ~ ~..i~~:»~1il>:.u.•1D:►-!'~

celu litis preseptal y orbitaria, destaca la tomografí2.:-?.:'.R.t~7~~..,n~--

- ..,.,>»J· .. ~---;,~,,J:;::,::·,:,.;:.::_~~~ _:-'.1.--:,'.'"_: ~-,., ., •~"'-y:---O"'..I :;:;.:- :--.¿;~1';:::-·· ei:w.i~~~•i!➔-:l>J>¡;_'!:1>.Jl>JPElW. 2"'.° J - •

• ·- Tratamiento

El manejo de la celulitis periorbitaria deberá ser orientado hacia el microorganismo

aislado, sin embargo, de no contar con un resultado de aislamiento positivo se debe

iniciar tratamiento empírico buscando cobertura para cocos gram positivos. Es

relevante identificar la prevalencia local de Staphylococcus Aureus meticilino

resistente, para determinar el antibiótico que se empleará. No existe evidencia que

sugiera que el uso de antibióticos intravenosos es mejor que vía oral en el manejo

de la celulitis periorbitaria, ya que no ha demostrado disminuir el tiempo de

recuperación ni prevenir complicaciones secundarias.22

Para el tratamiento de celulitis preseptal, la elección del antibiótico así como

la vía de administración, deberá individualizarse al estado general del paciente y al

origen de la infección. La presencia de orzuelos como origen de celulitis preseptal,

sugiere infección por S. Aureus por lo que se recomienda iniciar cobertura en

dicloxacilina o cefalosporina de primera generación. En los casos en los que se

asocie celulitis preseptal como complicación de sinusitis, se deberá considerar a

aquellos agentes causantes de la misma, como son: S. Pneumoniae, H. lnfluenzae

no tipificab/e y Moraxe//a Catarrha/is. Se recomienda el uso de amoxici lina

clavulanto a dosis altas o cefalosporinas de segunda o tercera generación por 1 O a

14 días. Si no existe mejoría clínica se siguiere iniciar tratamiento intravenoso con

cefalosporinas de tercera generación. Si el origen de la celulitis es un absceso

dental se deberá iniciar clindamicina para cubrir aerobios y anaerobios de cavidad

oral. En los casos en los que la infección sea consecuencia de diseminación

hematógena procedente de una infección de vías aéreas superiores, habrá que

'· '~'1.(:: ctttr-.e::;r; .,:::. _;::,,_·:;:'-C"..i.~:i,;¡¡,-n·,~ filil• _. 21 Carifi, M., Dall'Olio, D., Carifi, G., Predicting the need for surgical intervention in pediatrrc o}tií~ i cellulitis. American Journal of Ophthalmology. 2014. doi: 10.1016/j.ajo.2014.07.040 22 Al Nammari S, Robertson B; Should a child with preseptal periorbital cellulitis ve treated with intravenous or oral antibiotics?; Emerg Med J. 2007; 24;128-1 29.

13

sospechar de: S. Pneumoniae, H.lnf!uenzae no tipificable, S. Pyogenes y S. Aureus.

Se deberá cubrir estos agentes mediante una cefalosporina de tercera generación

parenteral. En caso de que las rsistencias locales sugieran la presencia de S.Aureus

meticilino resistente, se deberá iniciar cobertura con glucopéptido como

Vancomicina.23

111. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En la práctica clínica diaria nos enfrentamos al reto de distinguir entre celulitis pre y

postseptal, la cual es una infección potencialmente letal que abarca las estructuras

intraorbitarias, presentando un importante riesgo para complicaciones

extraorbitarias. El diagnóstico e inicio tardío de terapia antibiótica adecuada puede

resultar en la presentación de complicaciones serias que aumentan la

morbimortalidad de la enfermedad. El uso indiscriminado de antibióticos de amplio

espectro en el tratamiento de la celulitits pre y postseptal aumenta el riesgo en el

desarrollo de bacterias resistentes, por lo que determinar las características

demográficas, factores asociados, incidencia de complicaiones así como la

evolución clínica y la respuesta al tratamiento puede orientar a un uso más asertivo

de los mismos.

IV. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN:

-¿ Cuáles son los factores asociados a la presentación de celulitis periorbitaria y

orbitaria, así como sus complicaciones y evolución en la población de O a 18 años

del Instituto Nacional de Pediatría en los últimos 1 O años?

V. JUSTIFICACIÓN

Los pacientes pediátricos con celulitis periorbitaria y orbitaria se encuentran en

riesgo de presentar complicaciones que potencialmente afectan la función y que

aumentan la morbimortalidad de la enfermedad. Conocer la epidemiología, factores

asociados, complicaciones y respuesta clínica al tratamiento es importante para

proponer planes de prevención de estas complicaciones. Actualmente no existen

estudios retrospectivos en la población estudiada en México y en el INP por lo que

23 Custer JW, Rau RE, Lee CK; The Harriet Lane Handbook: A manual for Pediatric House Officers/The Harriet Lane Service, Childrens Medica! and Surgical center of the Johns Hopkins Hospital; 19th ed. Philadelphia, Pa: Mosby; 2008

14

será de importancia para conocer los microorganismos que se aíslan con mayor

frecuencia y proponer un plan de abordaje y tratamiento en todos los casos.

VI. OBJETIVO GENERAL

Describir la epidemiología, factores asociados y respuesta clínica al tratamiento de

los pacientes con diagnóstico de celulitis periorbitaria y orbitaria, así como las

complicaciones presentadas en el Instituto Nacional de Pediatría en el periodo de

enero 2008 a diciembre 2018.

VII. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Calcular la frecuencia de celulitis periorbitaria y orbitaria en pacientes del

Instituto Nacidnal de Pediatría en el periodo comprendido entre enero de

2008 y diciembre 2018.

Describir la severidad clínica de los pacientes con celulitis periorbitaria y

orbitaria en el Instituto Nacional de Pediatría de acuerdo a la clasificación de

Chandler.

Identificar los factores asociados a la presentación de celulitis pre y

postseptal diagnosticados en el Instituto Nacional de Pediatría.

- Estimar la frecuencia de complicaciones intra y extraoculares en los

pacientes con diagnóstico de celulitis periorbitaria y orbitaria en el Instituto

Nacional de Pediatría.

Describir los principales microorganismos identificados en secreción ocular

en pacientes con celulitis periorbitaria y orbitaria en el Instituto Nacional de

Pediatría.

Describir la respuesta al tratamiento de acuerdo a los diferentes esquemas

de antibiótico administrados a los pacientes con diagnóstico de celulitis

periorbitaria y orbitaria en el Instituto Nacional de Pediatría.

VIII. MATERIAL Y MÉTODOS:

A) Clasificación de la investigación: Estudio observacional, retrospectivo,

longuitudinal y analítico.

15

8) Universo del estudio: Población a estudiar: Pacientes de O a 18 años

con diagnóstico clínico de celulitis pre y postseptal del lnsituto Nacional

de Pediatría en el periodo comprendido entre enero de 2008 a diciembre

de 2018.

C) Criterios de inclusión, exclusión y eliminación:

a. Criterios de inclusión:

• Pacientes de O a 18 años de edad con diagnóstico clínico

confirmado de celulitis orbitaria y postseptal en el periodo de

Enero de 2008 a Diciembre de 2018 que cuenten con

expediente clínico electrónico o físico.

• Pacientes con aislamiento positivo en cultivo de secreción

ocular quienes presentaron datos clínicos de celulitits orbitaria

en el periodo de tiempo establecido.

• Pacientes que presentaron complicaciones posterior a un

proceso de celulitis postseptal como: Abscesos subperiósticos,

orbitarios, cerebrales, trombosis del seno cavernoso,

endoftalmitis, meningitis o encefalitis, confirmado por imagen.

b. Criterios de exclusión:

• Serán excluídos aquellos expedientes que no cuenten con

datos clínicos específicos, o con las variables presentadas en

el estudio.

• Pacientes en el periodo de tiempo establecido quienes

inicialmente presentaron celulitis orbitaria o postseptal y en

quienes se realizó diagnóstico posterior de tumor orbitario

(Rabdosarcoma, retinoblastoma u otros).

• Pacientes que no continuaron con seguimiento posterior a inicio

de tratamiento dentro del Instituto Nacional de Pediatría.

16

D) Variables del estudio

NOMBRE VARIABLE

' SEVERIDAD DE LA

ENFERMEDAD AL

1 DIAGNÓSTICO

FACTORES

ASOCIADOS

DEFINICIÓN CONCEPTUAL

Se define celulitis preseptal

como la inflamación de los

tejidos de la órbita previos al

septum orbitario y postseptal a

aquellos posteriores al mismo.

Se determinará de acuerdo a la

clasificación de Chandler, de

acuerdo a características

clínicas y radiológicas.

TIPO DE

VARIABLE

NOMINAL

Característica o exposición de NOMINAL

del paciente asociado a la

presentación de celulitis pre o

postseptal.

MEDICIÓN DE LA VARIABLE

1 = Celulitis periorbitaría

2= celulitis Orbitaria

3= Absceso subperióstico

4= Absceso Orbitario

5= Trombosis del seno cavernoso.

O= pansinusitis

1 = dacrioestenosis

2= traumatismo ocular

3= cuerpo extraño orbitario

4= inmunosupresión

5= cirugía ocular o periocular

6= orzuelo

7= brote dental neonatal

8= conjuntivitis

9= picadura de insecto

1 O= absceso odontogénico

11 = otros/ no especificado

12= tumoración ocular

13= sinusitis etmoidal

14= sinusitis frontal

15= sinusitis maxilar

EDAD Es el tiempo de vida desde el INTERVALO AÑOS

nacimierito hasta la fecha del

SEXO

diagnóstico.

Acorde a genitales externos y NOMINAL

sexo registrado.

MICROORGANISMO Agente etiológico identificado NOMINAL

AISLADO como virus, bacterias u hongos

mediante cultivo de secreción

1- Masculino

2= Femenino

O- S. Pneumoniae

1 = H. lnfluenzae B

2= Moraxella Cat

3=SBHGA

17

ocular, PCR u otro método de 4=SAMS

detección. 5= SAMR

1 6= S. epidermidis

7=Pseudomonas

8= hongos

9= otros

1 O= no se realizó cultivo

11 = sin desarrollo

TRATAMIENTO Tratamiento conservador NOMINAL 1 = Antibiotico via oral

(Antibiótico) o quirúrgico 2= Antibiótico intravmayenoso

establecido en cada caso, al 3= Tratamiento quirúrgico

momento del diagnóstico.

ESQUEMA Agente antibiótico recibido NOMINAL 1= CEFTRIAXONA + CLINDAMICINA

ANTIBIÓTICO durante un periodo de tiempo 2= CEFTRIAXONA + DICLOXACILINA

3= CEFTRIAXONA + VANCOMICINA determinado así como su

4= CEFTRIAXONA + VANCOMICINA +

posología. Se compararán los METRONIDAZOL

diferentes esquemas 5= CLINDAMICINA

1 administrados a los pacientes de 6= DICLOXACILINA

7= CEFOTAXIMA + CLINDAMICINA acuerdo a la severidad del

8= ACICLOVIR

cuadro presentado.

1

9= CEFEPIME + VANCOMICINA

10= CEFOTAXIMA + DICLOXACILINA

l 11= CEFOTAXIMA + VANCOMICINA

12= VANCO MIC INA + CEFOTAXIMA + METRO

DURACIÓN DEL Oías que el paciente fue NOMINAL 1 = 0-7 días

TRATAMIENTO sometido al tratamiento 2= 7 a 14 días

antibiótico elegido, contando 3= 14 a 21 días

como día O el día de primera 4= mayor a 21 días

dosis hasta el día de completar

la última dosis establecida

COMPLICACIONES Patología, lesión o alteración 1 = Trombosis del seno cavernoso

AL DIAGNÓSTICO encontrada en el paciente 2= Meningitis/ enceflitis

posterior a haber presentado la 3= Endoftalmitis

enfermedad, encontrando una 4= Abscesos subperiostico/

relación de causalidad.

1

periorbitario

5= otros 1

18

1

IX. RESULTADOS

Se analizó la frecuencia de presentación en cada género de los pacientes de la

muestra (N=61 ), presentándose con una relación hombre:mujer de de 1.8:1.2.

SEXO DEL PACIENTE SEXO DEL PACIENTE

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

1 válido

MASCULINO 36 59.0 59.0 FEMENINO

FEMENINO 25 41.0 41 .0 41 % MASCULINO

/ Total '

61 100.0 100.0

TABLA 1. FRECUENCIA DE GÉNERO EN LA POBLACIÓN ESTUDIADA

La gráfica 2. muestra la edad de presentación de los pacientes al momento del diagnóstico de celulitis periorbitaria y orbitaria, donde se encontró una edad media de presentación de 5.8 años

:. MASCULINO FEMENINO

rtl ·¡:¡ e Q/ ;:i u Q/ ,_

1.1..

Histograma

10

8

GRÁFICA 1. FRECUENCIA DE GÉNERO EN LA POBLACIÓN ESTUDIADA

Media = 5,89 Desviación típica= 4,415 N = 61

o..L..J--.L...L......L...-J-....L.......L...-L+_¡__¡_....L_+__¡_--===i-....J ·ºº 5,00 !0,00 l 5,00 20,00

EDAD DEL PACIENTE AL DIAGNÓSTICO

GRÁFICA 2. GRÁFICA EDAD DEL PACIENTE A LA PRESENTACIÓN 20

A continuación se muestra la frecuencia de severidad al momento del diagnóstico

de acuerdo a la clasificación de Chandler. Donde se reporta que el mayor porcentaje

de los casos se presentó como celulitis periorbitaria (50.8% de los casos).

Porcentaje válido

Porcentaje acumulado

Válidos Celulitis eriorbitaria 31 50.8 50.8 50.8

60

50

40

30

20

10

o

Celulitis orbitaria 17 27.9 27.9 . 78.7 Absceso 4 6.6 6.6 85.2 sub eriostico Absceso orbitario 9 14.8 14.8 100.0 Trombosis de seno o O.O O.O cavernoso 100.0 Total 61 100.0 100.0

TABLA 2. SEVERIDAD CLÍNICA AL DIAGNÓSTICO DE ACUERDO A CLASIFICACIÓN DE CHANDLER.

CLASIFICACIÓN DE CHANDLER AL DIAGNÓSTICO

50.8

27.9

14.8

6.6

o

Celulitis Celulitis orbitaria Absceso Absceso orbitario Trombosis de periorbitaria subperióstico seno cavernoso

r. FRECUENCIA

GRÁFICA 3. SEVERIDAD CLÍNICA AL DIAGNÓSTICO DE ACU ERDO A CLASIFICACIÓN DE CHANDLER.

21

La tabla 3. Y gráfica 4. Muestran los microorganismos aislados en cultivo de

secreción ocular y aquellos casos donde no se realizó cultivo o no se obtuvo

aislamiento en el cultivo realizado.

MICROORGANISMO AISLADO

Frecuencia Porcentaje Porcentaje Porcentaje válido acumulado

Válidos S. Pneumoniae 5 8.2 8.21 8.2 H. lnfluenzae 1 1.6 1.6 I 9.8 SAMS 4 6.6 6.6 I 16.4 SAMR 1 1.6 1.6

1 18.0

S. Epidermidis 2 3.3 3.3 1 21.3 Pseudo monas 2 3.3 3.3 24.6 Auriginosa Otros 2 1

1 3.3 3.3 1 27.9

No se realizó 26 1 42.6 42.6 70.5 cultivo Sin desarrollo 18 29.5 29.5 1 100.0 Total 61 100.0 100.0 I

TABLA 3. MICROORGANISMOS A ISLADOS EN CULTIVO DE SECRECIÓN OCULAR

AGENTE ETIOLÓGICO

SAMR .6

H. lnfluenzae 7l.6

Otros 3

Pseudomonas

S. Epidermidis .3

SAMS 6.6 l

S. Pneumoniae 8.i]

Cultivo sin desarrollo 29,5 j

Sin cultivo 42.6]

o 5 10 15 20 25 30 35 40

o PORCENTAJE

GRÁFICA 4. MICROORGANISMOS AISLADOS EN CULTIVO DE SECRECIÓN OCULAR

45

22

FACTORES DE RIESGO

Frecuencia Porcentaje

' Porcentaje Porcentaje

válido acumulado Válidos Pansinusitis 9 14.8 14.8 14.8

dacrioestenosis 6 9.8 9.8 24.6 Traumatismo ocular 4 6.6 6.6 31.1 cuerpo extraño 2 3.3 3.3 34.4 ocular lnmunosupresion 8 13.1 13.1 47.5 Cirugía ocular 1 1.6 1.6 49.2 Orzuelo 1 1.6 1.6 50.8 Conjuntivitis 3 4.9 4.9 55.7 Absceso 3 4.9 4.9 60.7 odontoqenico Tumoracion ocular 1 1.6 1.6 62.3

Sinusitis etmoidal 10 16.4 16.4 78.7

Sinusitis frontal 4 6.6 6.6 85.2

Sinusitis maxilar 2 3.3 3.3 88.5 sin factores de 7 11.5 11.5 100.0 riesqo Total 61 100.0 100.0

TABLA 4. FACTORES ASOCIADOS A LA PRESENTACIÓN DE LA ENFERMEDAD

TUMORACIÓN OCULAR

ORZUELO

CIRUGÍA OCULAR

SINUSITIS MAXILAR

CUERPO EXTRAÑO

ABSCESO ODONTOGENICO

CONJUNTIVITIS

SINUSITIS FRONTAL

TRAUMATISMO OCULAR

DACRIOESTENOSIS

NO IDENTIFICADO

INMUNOSUPRESION

PANSINUSITIS

SINUSITIS ETMOIDAL

FACTORES DE RIESGO

,__ ______ -..;6.

-----~-____ _,[a

o 2 4 6 8 10

& PORCENTAJE

12 14 16 18

GRÁFICA 5. FACTORES ASOCIADOS A LA PRESENTACIÓN DE LA ENFERMEDAD

23

Válidos Ceftriaxona + clindamicina Ceftriaxona + Dicloxacilina Ceftriaxona + Vancomicina Ceftriaxona + Vancomicina + Metronidazol Clindamicina

ESQUEMA ANTIBIÓTICO Frecuencia PorcentaJe

18 13 3 9

2

29.5 21.3

4.9 14 8

3.3

Porcenta¡e válido

29.5 21.3

4.9 14 8

3.3 Dicloxacilina 3 4.9 4 .9 1

Aciclovir 1 1.6 1.6 Cefepime + Vancomicina 6 9.8 9.8 Cefotaxima + Dicloxacilina 2 3.3 3.3 Cefotaxima + Vancomicina 1 1 1.6 1.6 Vancomicina + Cefotaxima + 3 4.9 4.9 Metronidazol Total 61 100.0 100.0

TABLA 5. ESQUEMA ANTIBIÓTICO RECIBIDO

ESQUEMA ANTIBIÓTICO

30- -

~

Q,I 20-·¡;, +-' e a, u -'-o (l.

10- -- - -

n 17 n ÍI o

~ A A 1 o d > A A ~ 3 1< 30 r:, 11' r:, ., ñ r, ~ 11' ,,, CJ

;:., ..... ..... -;:;' ;;s ¡:; ..... o' o ~ ;;s o ,-: 08 :l. ... ... a::?. c. o el ,.. tJ CJ E;' i.i:. ;;¡ ¡¡, r., X < c., :=. 3 X X X __ x 3

,, 3 X X n. ...

3 3· Q. - · o o o e.o a. '" :..; a. ;;¡ ;;¡ ;;s CJ ;;s ;;s + s:,,, CJ N;;¡ CJ CJ "' r.,

;;s 2.. r., ~ Q_ .. c., Q; < + + + ~ ~ + c. ~ < ;;s o < o. a: CJ r;i ,, g -¡::,· ;;¡ ;;s o ;;s ;;s o 8 o' c. X 8 8 3 X CJ CJ o: 3

~

3 n. 3 3 c., CJ ;;s !'.!. a: X ;:¡· :, ñ. 5: ~ 3 5· r., ~

;;;, ;;¡ ;;s

CJ :. CJ CJ c.,

+ +

ESQUEMA ANTIBIÓTICO

GRÁFICA 6. ESQUEMA ANTIBIÓTICO RECIBIDO

Porcentaje acumulado

24

29.5 50.8 55.7 70 5

73.8 78.7 80.3 90.2 93.4 95.1

100.0

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado

Válidos 1 a 7 días 4 6.6 6.6

7 a 14 días 30 49.2 49.2

14 a 21 días 19 31.1 31.1

más de 21 8 13.1 13.1 días Total 61 100.0 100.0

TABLA 6. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO INTRAVENOSO

La gráfica 7. Muestra la correlación entre los días de estancia intrahospitalaria de

acuerdo a la severidad presentada por clasificación de Chandler, donde se encontró

significancia estadística a través de la prueba de chi-cuadrado con un valor de

p=0.001

40-

• • • 30· •

• 1 :e 1 1 w 20- • e 1 1 1 • • • • 10· 1 • • • • • • • • • o 1 1 1 --. 1

o 1 2 3 4 5

CHANDLER

GRÁFICA 7. CORRELACIÓN ENTRE LOS DÍAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA Y LA

SEVERIDAD

Valor gl Sig. Asintótica (bilateral)

Chi-cuadrado de Pearson 97,248ª 72 ,025

Razón de verosimilitudes 82,415 72 ,1 88

25

6.6

55.7

86.9

100.0

Asociación lineal oor lineal 11,705 1 ,001

N de casos válidos 61

a. 99 casillas (99,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima

esperada es ,07.

COMPLICACIONES

1 Frecuencia Porcentaje Porcentaje I Porcentaje

válido acumulado

Válidos Trombosis de seno 1 1.6 1.6 1.6 cavernoso

Meningitis/encefalitis 2 3.3 3.3 4.9

Endoftalmitis 3 4.9 <&,.<1.:~cc..1-.9 9.8

Absceso 6 9.8 9.8 19.7 su boeriostico Absceso orbitario 11 18.0 18.0 37.7

ninguna 38 62.3 1 62.3 100.0

Total 61 100.0 100.0

TABLA 7. COMPLICACIONES PRESENTADAS POSTERIOR AL INICIO DE TRATAMIENTO

m 11 m

■ Trombosis seno cavernoso

Zi Meningitis/encefalitis

Endoftal mitis

■ Absceso subperióstico

■ Absceso orbitario

■ Sin complicaciones

GRÁFICA 8. COMPLICACIONES PRESENTADAS POSTERIOR AL INICIO DE TRATAMIENTO

26

6- CLASIFICACION DE CHANDLER

l'I Celuli, is pcriorbitaria

5-0 Cclulitis orbitaria O Absceso subperiostico ■Absceso orbitario

o +.I

4-

e QJ :;s u 3-QJ

~

2-

1-

o "J c. - ,.: ::¡- d ¿ A :s.! ...\ VI ~- 0. ~

;; <:: ;:¡ q ~ "' 3 2

o v e; ;:¡ ;,:, ;:¡ ;;,

2. V> 3 V, " .., e; <O e; l"I e; e; e; ;;1

5· a· 3 'O e e; ro o V, ~- V,

"' o ;,:, .;· o ~ V, iJ ~: ,.,

e '" o o o ~:

. .,, "' V> o l"I "' "'

..,. .Ít vi~ ;'i C: l"I

;¡:· o i5' ~ ..,,

3 :t ;;¡ 3 ¡;) 'O e; ~: o.. ;:¡ 3 a ¡:,¡ "' O· o ;,; ~ V> o

~ i::. o. ':::. ;:¡,

!!'.;. .., ;:¡ o o "' "' g o o l"I is: o, :.' o e; .., ..,

¡;; o ;:¡ <0 ¡;;- ~ :t· ,., ro ~ /¡; <:: ::, ..,

8 o

..,

FACTORES DE RIESGO

GRÁFICA 9. CORRELACIÓN ENTRE SEVERIDAD POR CHANDLER Y FACTORES DE RIESGO

En la siguiente tabla se muestra la correlación encontrada a través de la prueba de

chi- cuadrada entre los factores asociados a la presentación de cada caso y la

severidad de la enfermedad al diagnóstico. Sin embargo, no se encontró

significancia estadística al realizar dicha correlación, obteniendo un valor de

p=0.064

27

Tabla de contingencia FACTORES DE RIESGO * CLASIFICACION DE CHANDLER

CLASIFICACION DE CHANDLER Total

Celulitis Celulitis Absceso Absceso periorbitaria orbitaria subperiostico orbitario

FACTORES Pansinusitis o 5 2 2 9 DE dacrioestenosis 3 3 o o 6 RIESGO Traumatismo 2 1 o 1 4

ocular cuerpo extraño 1 o o 1 2 ocular lnmunosupresion 4 4 o o 8 Ciruqía ocular 1 o o o 1 Orzuelo 1 o o o 1 Conjuntivitis 3 o o o 3 Absceso 2 o o 1 3 odontoqenico Tumoracion 1 o o o 1 ocular Sinusitis 3 2 2 3 10 etmoidal Sinusitis frontal 3 1 o o 4 Sinusitis maxilar 1 o o 1 2 sin factores de 6 1 o o 7 riesgo

Total 31 17 4 9 61

TABLA 8. TABLA DE CONTINGENCIA (FACTORES DE RIESGO * SEVERIDAD POR CLASIFICACIÓ DE CHANDLER)

Chi-cuadrado de Pearson 39,561ª

Razón de verosimilitudes 49.086

Asociación lineal por lineal 3.436


Sig. asintótica bilateral

39 .445

39 .129

.064

a. 55 casillas (98,2%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,07.

TABLA 9. PRUEBA DE CHI-CUADRADO FACTORES DE RIESGO Y SEVERIDAD AL DIAGNÓSTICO

Se buscó la correlación existente entre la presencia de alteraciones en la biometría

hemática y la severidad de la presentación de la enfermedad de acuerdo a la

28

clasificación de Chandler, a través de tablas de contingencia para cada ítem de la

biometría hemática . No se encontró significancia estadística, sin embargo se reporta

que las alteraciones principalmente presentadas fueron neutrofilia y

trombocitopenia, sin ser indicativo de severidad. A continuación se presentan las

tablas de contingencia para cada caso.

TABLA 10. TABLA DE CONTINGENCIA CLASIFICACION DE CHANDLER * NEUTROFILIA

i NEUTROFILIA Total NO SI

CLASIFICACION Celulitis Recuento 15 16 31 DE CHANDLER periorbitaria % dentro de 48.4% 51.6% 100.0%

CLASIFICACION DE CHANDLER % dentro de 48.4% 53.3% 50.8% NEUTROFILIA

Celulitis Recuento 7 10 17 orbitaria % dentro de 41.2% 58.8% 100.0%


Absceso Recuento 4 o 4 subperiostico % dentro de 100.0% 0.0% 100.0%


Absceso Recuento 5 4 9 orbitario % dentro de 55.6% 44.4% 100.0%


Total Recuento 31 30 61 % dentro de 50.8% 49.2% 100.0% CLASIFICACION DE CHANDLER 1

% dentro de 100.0% 100.0% 100.0% NEUTROFILIA

Chi-cuadrado de Pearson 4,658ª 3

Razón de verosimilitudes 6.205 3

Asociación lineal por lineal .721

N de casos válidos 61 a. 4 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 1,97.

29

.102

.396

TABLA 12. Tabla de contingencia Chanlder* Linfocitosis

LINFOCITOSIS Total

NO SI

CLASIFICACION Celulitis Recuento 31 o 31 DE CHANDLER periorbitaria

% dentro de 100.0% 0.0% 100.0% CLASIFICACION DE CHANDLER

% dentro de 52.5% 0.0% 50.8% LINFOCITOSIS

Celulitis Recuento 15 2 17 orbitaria % dentro de 88.2% 11.8% 100.0%

CLASI FICACION DE CHANDLER


Absceso Recuento 4 o 4 subperiostico % dentro de 100.0% 0.0% ' 100.0%

CLASIFICACION DE CHANDLER


Absceso Recuento 9 o 9 orbitario % dentro de 100.0% 0.0% 100.0%


% dentro de 15.3% 0.0% 1 14.8% LINFOCITOSIS

Total Recuento 59 2 61

% dentro de 96.7% 3.3% 100.0% CLASIFICACION DE CHANDLER


Valor gl Sig. asintótica bilateral

Chi-cuadrado de 5,352ª 3 .148 Pearson Razón de 5.289 3 .152 verosimilitudes Asociación lineal por .039 1 .844 lineal N de casos válidos 61 a. 5 casillas (62,5%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,13.

30

C LASI FI CACIO Celulitis periorbitaria Recuento 31 N DE % dentro de 96.8% 3.2% 100.0% CHANDLER CLASIFICACION DE

CHANDLER % dentro de 52.6% 25.0% 50.8% NEUTROPENIA

Celulitis orbitaria Recuento 15 2 17 % dentro de 88.2% 11.8% 100.0% CLASIFICACION DE CHANDLER % dentro de 26.3% 50.0% 27.9% NEUTROPENIA

Absceso Recuento 3 4 subperiostico % dentro de 75.0% 25.0% 100.0%

CLASIFICACION DE CHANDLER % dentro de 5.3% 25.0% 6.6% NEUTROPENIA

Absceso orbitario Recuento 9 o 9 % dentro de 100.0% 0.0% 100.0% CLASIFICACION DE CHANDLER % dentro de 15.8% 0.0% 14.8% NEUTROPENIA

Total Recuento 57 4 61 % dentro de 93.4% 6.6% 100.0% CLASIFICACION DE CHANDLER % dentro de 100.0% 100.0% 100.0% NEUTROPENIA

Chi-cuadrado de 4, 166ª 3

Pearson Razón de 3.879 3 .275

verosimilitudes Asociación lineal por .080 .777

lineal N de casos válidos 61 a. 5 casillas (62,5%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,26.

31

TABLA 16. Tabla de contingencia(CHANDLER* LINFOPENIA)

CLASIFICACION ¡ Celulitis DE CHANDLER

1

periorbitaria

1

Celulitis orbitaria

Absceso subperiostico

Absceso orbitario

Total

Chi-cuadrado de Pearson

Razón de verosimilitudes

Asociación lineal por lineal

Recuento % dentro de CLASIFICACION DE CHANDLER % dentro de LINFOPENIA Recuento % dentro de CLASIFICACION DE CHANDLER % dentro de LINFOPENIA Recuento % dentro de CLASI FICACION DE CHANDLER % dentro de LINFOPENIA Recuento % dentro de CLASI FICACION DE CHANDLER % dentro de LINFOPENIA Recuento % dentro de CLASIFICACION DE CHANDLER % dentro de LINFOPENIA

Valor

2.773

1.294


1

1

1

LINFOPENIA Total NO

29 93.5%

49.2%

17 100.0%

28.8%

4 100.0%

6.8%

9 100.0%

15.3%

59 96.7%

100.0%

gl

SI 2 31

6.5% 100.0%

100.0% 50.8%

o 17 0.0% 100.0%

0.0% 27.9%

o 4 0.0% 100.0%

0.0% 6.6%

o 9 0.0% 100.0%

0.0% 14.8%

2 61 3.3% 100.0%

100.0% 100.0%


3 .572

3 .428

1 .255

a. 5 casillas (62,5%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,13.

32

1••1:1••111if;-i,;,11r.;•I - •l ,.,,,~ '" . r.,.!,,1;,-i-11 ■:

1

CLASIFICACION I Celulitis Recuento DE CHANDLER periorbitaria % dentro de

CLASI FICACION DE CHANDLER % dentro de TROMBOCITOSIS

Celulitis Recuento orbitaria % dentro de

CLASIFICACION DE CHANDLER % dentro de TROMBOCITOSIS

Absceso Recuento subperiostico % dentro de


Absceso Recuento orbitario % dentro de


Total Recuento % dentro de CLASIFICACION DE CHANDLER % dentro de TROMBOCITOSIS

Valor

Chi-cuadrado de Pearson

Razón de verosimilitudes

Asociación lineal por lineal N de casos válidos

,804ª

1.163

.221

61

-a•- , 1i1J1:1, ,~11•=~..-TROMBOCITOSIS

NO SI 30 1

96.8% 3.2%

50.8% 50.0%

16 1 94.1% 5.9%

27.1% 50.0%

4 o 100.0% 0.0%

6.8% 0.0%

9 o 100.0% 0.0%

15.3% 0.0%

59 2 96.7% 3.3%

100.0% 100.0%

gl

1

Total 1

31 100.0%

50.8%

17 100.0%

27'..9%

4 100.0%

6.6%

9 100.0%

14.8%

61 100.0%

100.0%


3 .848

3 .762

.638

a. 5 casillas (62,5%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es

,13.

33

TABLA 20. Tabla de contingencia (CHANDLER*TROMBOCITOPENIA)


Total

Chi-cuadrado de Pearson Razón de verosimilitudes Asociación lineal por lineal

Celulit is Recuento periorbitaria % dentro de

CLASIFICACION DE CHANDLER % dentro de TROMBOCITOPENIA

Celulitis Recuento orbitaria % dentro de


Absceso Recuento subperiostico % dentro de


Absceso Recuento orbitario 1 % dentro de


, Recuento % dentro de CLASIFICACION DE CHANDLER % dentro de TROMBOCITOPENIA

Valor

3,738ª

4.644 1

.135


TROMBOCITOPENIA I Total NO SI

22 9 31 71 .0% 29.0% 100.0%

48.9% 56.3% 50.8% 1

14 3 17 82.4% 17.6% 100.0%

31.1% 18.8% 27.9%

4 o 4 100.0% 0.0% 100.0%

8.9% 0.0% 6.6%

5 4 9 55.6% 44.4% 100.0%

11.1% 25.0% 14.8%

45 16 61 73.8% 26.2% 100.0%

100.0% 1 100.0% 100.0%

gl Sig. asintótica bilateral

3 .291

3 .200

.713

a. 4 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuenc ia mínima esperada es 1,05.

34

X. DISCUSIÓN

A continuación se discuten los resultados del análisis de los datos reportados en los

pacientes con diagnóstico de celulitis periorbitaria y orbitaria en el Instituto Nacional

de Pediatría en el periodo comprendido entre enero de 2008 a diciembre de 2018.

Se encontró una muestra inicial de 102 pacientes, de los cuales fueron excluidos de

acuerdo a los criterios de exclusión establecidos 41 pacientes, generando una

muestra de 61 pacientes (n=61 ).

La celulitis periorbitaria y orbitaria fue más frecuente en la población del sexo

masculino, con una mediana de 59.1 % vs. 40.9% en la población del sexo femenino

(Tabla 1. Gráfica 1.) La edad promedio de presentación fue de 5.9 años con una

rango entre los 2 y 9 años de edad (p25-p75) (Gráfica 2.) Esto contrasta con la

epidemiologia presentada en otros estudios en donde la edad de presentación fue

de 3.5 años, sin embargo, en cuanto a la relación hombre: mujer, nuestra población

coincide con estudios previos, siendo más frecuente en la población del sexo

masculino con una relación hombre: mujer de 1.8:1.2. De los 61 casos revisados el

50.8% de los pacientes tuvieron diagnóstico a su ingreso de celulitis preseptal ,

27.8% celulitis orbitaria, 6.5% absceso subperióstico y 14.4% absceso orbitario

hallazgos confirmados por tomografía de cráneo en todos los casos. No se

encontraron casos de trombosis de seno cavernoso al diagnóstico (Tabla 2, gráfica

3.).

Se estudiaron los 15 primeros factores de riesgo asociados a la presentación

de celulitis periorbitaria y orbitaria siendo el principal factor de riesgo el estado de

inmunosupresión, seguido de sinusitis etmoidal y de pansinusitis (Tabla 4; Gráfica

5). Debemos tomar en cuenta que la población del INP, al tratarse de un centro de

referencia de tercer nivel de atención, recibimos pacientes pediátricos con

patologías de base que generan un estado de inmunosupresión, tal como: cáncer,

inmunodeficiencias primarias, tumores primarios de órbita entre otras, por lo que no

se correlaciona con los factores de riesgo en otros estudios. Se analizó la

correlación entre los factores asociados a la presentación de la enfermedad y la

severidad de la enfermedad al diagnóstico de acuerdo a la clasificación de Chandler,

encontrando que la pansinusitis fue el principal factor de riesgo independientemente

35

de la severidad del caso, no se reporta significancia estadística para la correlación

entre los factores de riesgo y la severidad, con un valor de p=0.064 en la prueba

realizada (Tabla 8. Gráfica 9.)

En cuanto al diagnóstico microbiológico, se obtuvo muestra para cultivo de

secreción ocular o nasosinusal en el 57% de los pacientes, de los cuales, el 70.5%

tuvo aislamiento positivo, el 29.5% restante no se reportaron aislamientos. Se

identifica como limitación para la toma de cultivos aquellos casos que no fueron

sometidos a tratamiento quirúrgico y cuya infección se encontró confinada a los

tejidos periorbitarios con difícil acceso al material de cultivo. De los aislamientos

positivos se encontró como principal microorganismo implicado: S. Pneumoniae, S.

Aureus meticilino sensible (SAMS) y en tercer lugar S. Epidermidis (considerado en

algunos casos como contaminación de piel). Se reportó únicamente un caso de S.

Aureus meticilino resistente (SAMR) lo cual cobra relevancia al encontrar que en un

34% de los pacientes recibió tratamiento con Vancomicina, glucopéptido utilizado

para la cobertura de SAMR. Otros microorganismos aislados en los cultivos fueron:

Pseudomonas Auriginosa, H. lnf/uenzae y en dos casos se encontró VHS (herpes

virus) como causa indirecta de la infección. Es importante reportar el caso aislado

de un paciente con diagnóstico de absceso orbitario complicado con

meningoencefalitis y trombosis de seno cavernoso con desarrollo en cultivo del

absceso de Veillonella Dispar, microorganismo usualmente reportado como

microbiota de cavidad oral, pero en algunos casos asociado a infecciones graves

como sepsis y meningitis. Existen pocos reportes de caso de este agente como

causa de celulitis orbitaria complicada (Tabla 3. gráfica 4). Se identifica como área

de oportunidad para futuras investigaciones realizar un análisis de los

microorganismos encontrados en la población con inmunosupresión vs. En

pacientes previamente sanos.

Se analizó la biometría hemática de todos los casos ajustada a la edad de

cada paciente, encontrando como hallazgo principal la presencia de neutrofilia en el

49.1 % de los pacientes, trombocitopenia en 26.2%, neutropenia en 6.2%, linfocitosis

en 3.2%, neutropenia en 6.2%, trombocitosis en 3.2% linfopenia en 8.1 %. Se realizó

la correlación entre la severidad del cuadro clínico mediante la clasific ación de

36

Chandler con los hallazgos de la biometría hemática, sin embargo, no se encontró

significancia estadística (p0.05). La correlación entre neutrofilia y severidad a través

de la prueba de chi cuadrada demostró que de los pacientes con absceso

subperióstico el 100% presentó neutrofilia, seguido de los pacientes con absceso

ordinario quienes presentaron neutrofilia en un 55.6%, los pacientes con celulitis

ordinaria y priorbitaria presentaron neutrrofilia en un 41.2 y 48.4% respectivamente

(Tabla 1 O.) sin embargo la correlación entre la severidad y la presentación de

neutrofilia no demostró ser estadísticamente significativo (p mayor a 0.05) (Tabla

11.) Cabe mencionar que los hallazgos de la biometría no son excluyentes. En

cuanto a la linfocitosis únicamente el 3.3% de los pacientes la presentó, siendo

únicamente los pacientes con celulitis ordinaria (11.8%) quienes presentaron esta

característica (Tabla 12.) Se propone para futuras investigaciones real izar la

correlación entre los cambios de la biometría hemática y los microorganismos

aislados ya que se considera en la literatura y se corrobora en el estudio que los

principales agentes etimológicos son bacterianos lo cual correlaciona con la

tendencia a presentar neutrofilia vs. los pocos casos con linfocitos. La población

estudiada en el presente trabajo presentó la diferencia con otros estudios ya que un

porcentaje de ésta son pacientes con inmunodeficiencias por lo que se puede

considerar que la presentación de neutropenia (6.6% de los casos) es exclusiva de

aquellos pacientes con inmunodeficiencia y no se asocia directamente a la

presentación de la enfermedad en pacientes inmunocompetentes (tabla 15.) Uno de

los hallazgos más interesantes de esta correlación fue el porcentaje de pacientes

con trombocitopenia (26.2%). De los pacientes que presentaron trombocitopenia el

44% tuvo diagnóstico a su ingreso de absceso orbitario (Tabla 20.) A pesar de que

no se encontró significancia estadística (tabla 21.) es importante recalcar que el

único caso que desarrolló trombosis del seno cavernoso en este estudio presentó

trombocitopenia al diagnóstico condicionando a un síndrome anti fosfolípido

transitorio secundario a la infección.

El 37.7% de la población estudiada presentó alguna complicación posterior

al diagnóstico inicial e inicio del tratamiento antibiótico, siendo la más frecuente la

presencia de absceso orbitario (18%), absceso subperióstico (9.8%), endoftalmitis

37

(4.9%), meningitis o encefalitis (3.3%) y trombosis del seno cavernoso (1.6%). El

62% de los pacientes no presentó complicaciones (Tabla 7. gráfica 8.)

El promedio de días de estancia intrahospitalaria fue de 13.9 días (tabla 6).

Se encontró correlación estadísticamente significativa (p~.1J002, IC 95%) entre la

severidad del cuadro clínico de acuerdo a la clasificación de Chandler y los días de

estancia intrahospitalaria, sin embargo no fue estadísticamente significativo los días

de tratamiento antibiótico recibido en relación a la severidad de la presentación, por

lo que pacientes que al diagnóstico se presentaron con celulitis periorbitaria

recibieron los mismos días de antibiótico que aquellos con cuadros de absceso

orbitario (Gráfica 7). De ª-~~'>2-0 .t ::'.ia revisión de la literatura, se sugiere el inicio de

tratamieni~ ~Jt.,.,,qf1i_1

,~ ?~bulatorio a pacientes con celulitis periorbitaria no --~ •- ;:-. complicacfef,~tiª'.r.9.Q_~n el caso de los pacientes de la muestra se administró

. ~ -"-' -~-~-; -- -~- · .... , :;e :::c'.l~-CXQ-'_r..;.e -«• .. - • esquema intravenoso en todos los casos, atrrrré1ltando así los días de estancia

intrahospitalaria. En cuanto al tratamiento antibiótico recibido el 100% de la

población estudiada recibió antibiótico intravenoso, siendo el principal esquema

administrado: Ceftriaxona + clindamicina (27.8% de los casos), el 14.7% de los

pacientes recibió ~ripie esquema con: ceftriaxona + vancomicina + metronidazol .

Únicamente se reportó un caso de SAMR en los aislamientos positivos y no se

reportaron casos de microorganismos anaerobios, sin embargo, no sea realizó

cultivo para anaerobios en todos los casos por lo que ésta es una limitante del

estudio.

XI. CONCLUSIONES

La celulitis periorbitaria y orbitaria es una enfermedad potencialmente grave en la

población pediátrica, las complicaciones intra y extraorbitarias aumentan la

morbimortalidad de la enfermedad. Los resultados demográficos de la investigación

realizada en la población de este estudio se correlacionan con reportes de otras

instituciones, concluyendo que es un enfermedad prevalente en la población

pediátrica, que se presenta con mayor frecuencia en escolares del sexo masculino.

Es importante evaluar los factores asociados a la presentación de esta infección,

38

sobre todo en pacientes inmunocomprometidos o con tumores orbitarios. La

sinusitis etmoidal y pansinusitis se identifica como uno de los principales factores

asociados debido a la implicaciones anatómicas asociadas a la enfermedad. Un

área de oportunidad identificada en el estudio es establecer los factores de riesgo

asociados a la severidad de presentación y a la población en riesgo de presentarlo.

De acuerdo a los resultados de los aislamientos positivos en cultivos se

plantea la opción de establecer un régimen antibiótico terapéutico que cubra los

microorganismos aislados con mayor frecuencia en nuestra población, lo cual

disminuiría el uso de antibióticos de amplio espectro y evitaría el desarrollo de

resistencias así como de días de estancia intrahospitalaria.

Las complicaciones de esta infección surgen a partir de la comunicación

directa por vía anatómica entre la órbita y el sistema nervioso central, aumentando

potencialmente la morbimortalidad de la misma. La complicación más frecuente en

el estudio se encuentra confinada a la órbita , sin embargo, a pesar de la poca

frecuencia reportada de trombosis de seno cavernoso es importante el pronto

reconocimiento de esta entidad para valorar el esquema antibiótico y necesidad de

tratamiento anticoagulante en los casos individualizados.

REFERENCIAS

1. Georgakopoulos CD, Eliopoulou MI , Stasinos S, Exarchou A, Pharmakakis

N, Varvarigou A. Periorbital and orbital cellulitis: a 10-year review of

hospitalized children . Eur J Ophthalmol 201 O; 20: 1066-1072.

2. Chandler JR, Langenbrunner DJ, Stevens ER. The pathogenesis of orbital

complications in acute sinusitis. Laryngoscope 1970; 80: 1414-1428.

3. Botting AM, Mclntosh D, Mahadevan M. Paediatric pre and post-septal peri

orbital infections are different diseases. A retrospective review of 262 cases.

lnt J Pediatr Otorhinolaryngol 2008; 72: 377-383.

4. Sharma A, Liu ES, Le TO. Pediatric orbital cellulitis in the Haemophilus

influenzae vaccine era. Journal of AAPOS, 2015, 19, 206- 21 O.

5. Hviid A; Melbye M. lmpact of routine vaccination with conjugate Haemophilus

influenzae type B vaccine. Vaccine 2004; 22:378-82.

39

6. lsraele V, John DN. "Periorbital and Orbital Cellulitis." Pediatric lnfectious

Disease Journal; Pediatric lnfectious Disease Journal. 1987: 404- 410.

7. Goncalves R, Menezes C, Machado R; Management of orbital cellulitis and

subperiosteal orbital abscess in pediatric patients: A ten-year review;

lnternational Journal of Pediatric Otorhinolaryngology; 2017, 96 72. 74.

8. Tsirouki T, Dastiridou A, lbáñez F, Cerpa JC, Moschos M, Brazitikos P,

Androidu S. Orbital Cellulitis. Surv Ophthalmol. 2018 Jul; 63(4): 534-553

9. Durand M. "Infecciones Perioculares." Enfermedades Infecciosas. Principios

y Práctica. 2016. 1496-1503.

1 O. Wong J, Levi J. "Management of Pediatric Orbital Cellulitis: A Systematic

Review." lnternationa/ Journa/ of Pediatric Otorhinolaryngology; 2018: 123-

129.

11. Rouvier H, Delmas A. Anatomía humana descriptiva, topográfica y funcional.

1 Oª edición. Barcelona: Masson; 2002

12. Koorneef L. Orbital septa: anatomy and function. Ophthalmology 1979; 86,

876-880.

13. Latarjet, Ruiz L, Pró. Anatomía humana con cd-rom. Editorial médica panamericana. Ed. 4ª. 2005.

14. Gómez JA. Complicaciones de las sinusitis en la infancia. An Pediatr (Monogr). 2003;1 (1 ):40-6.

15. Zamecki K; Infecciones orofaciales, de cabeza y cuello; Infecciones oculares;

20, 304-308.

16. Seltz LB, Smith J, Durairaj VD, Enzenauer R, Todd J. Microbiology and

antibiotic management of orbital cellulitis. Pediatrics 2011; 127: 566-572.

17. Gómez JA, Navarro ML, García- Mon M, Aranguez G, Cassanova A.

Celulitis orbitarias y periorbitarias en la infancia. Revisión de 116 casos.

Anales Españoles de Pediatría. 1996. 44(1 ): 29- 34

18. Rodríguez L, Puigarnau R, Fasheh W, Ribó JL, Luaces C, Pou J. Celulitis

orbitaria y periorbitaria, revisión de 107 casos. Anales Españoles de

Pediatría. 2000; 53(6): 567-572.

40

19. Sagiv, O, Thakar S, Kandl T, Kontoyiannis D, Debnam, JM, Esmaeli, B.

Clínica! Course of Preseptal and Orbital Cellulitis in 50

lmmunocompromised Patients with Cancer. Ophthalmology. 2018. 125(2),_

318-320.

20. lsraele V, Nelson J. "Periorbital and Orbital Cellulitis." Pediatric lnfectious

Disease Journa/ 6.4, 2014: 404-410.

21. Carifi M, Dall'Olio D, Carifi G. Predicting the need for surgical intervention in

pediatric orbital cellulitis. Am J Ophthalmol. 2014 Ago;158(2):387-394

22. Al Nammari S, Robertson B. Should a child with preseptal periorbital cellulitis

be treated with intravenous or oral antibiotics?; Emerg Med J. 2007; 24;128-

129.

23. Custer JW, Rau RE, Lee CK; The Harriet Lane Handbook: A manual for

Pediatric House Officers/The Harriet Lane Service, Childrens Medical and

Surgical center of the Johns Hopkins Hospital; 19th ed. Philadelphia, Pa:

Mosby; 2008

XII. ANEXOS

ANEXO 1. Cronograma de Actividades

Actividades Ago Sep Oct Nov Die Ene Feb Mar

Búsqueda X X

bibliográfica

MARCO X

TEORICO X Antecedentes Planteamiento del Problema

Justificación, X X

Objetivos /General y Específicos) MATERIAL Y X X METODOS

Plan de análisis X

41

Abr

Recolección de X X

la información

Procesamiento X X X de la información Análisis de la X X X

información

Redacción de la X X X Tesis

Presentación de X

tesis

ANEXO 2. RMN TROMBOSIS DEL SENO CAVERNOSO

42

universidad nacional autÓnoma facul tao de medicina …

Documents