Universidad de Costa RicaFacultad de MedicinaEnfermedades Infecciosas II

Dra. Edith BarrantesEst.: Wilberth Herrera Solano

Departamento Clínico Hospital San Juan de Dios2009

Virología

• Pertenece a la familia de • Herpesvirus humanos (HHV-4).• Genoma más grande de todos los herpesvirus.• Produce inclusiones nucleares (ojos de lechuza).• Inclusiones citoplasmáticas perinucleares y

citomegalia.• Innumerables cepas.

Inclusiones celulares

Generalidades• No produce enfermedad cutánea.

• Tiene capacidad de producir una infección latente.

• Enfermedad visceral en individuos sanos (Síndrome de Mononucleosis)

Epidemiología• Distribución universal

• El 10-15% de los niños han quedado infectados durante los primeros 5 años de vida (aumenta 2% cada año).

• Infección latente ocurre en los leucocitos puede producir infección vía transfusiones sanguíneas (poco frecuentes), además puede ocurrir vía trasplante de órganos.

Epidemiología• y Transmisión

– Congénita– Perinatal ó neonatal (secreciones cervicales ó

leche materna)– Transfusión sanguínea– Sexual (semen secreciones cervicales)

Patogenesis• El CMV infecta ’s epiteliales y leucocitos

– Produce inclusiones características en las ’s epiteliales.

• Se ha demostrado un potencial de crecimiento restringido en éstas células.

• Mecanismos por los que produce enfermedad:– Lesión tisular directa– Lesión inmunológica

• Enfermedad no reacciona bien al tratamiento antiviral.

Inmunidad• Implica reacciones humorales y celulares• Inmunocompetentes

– Enfermedad clínica ocurre por infección primaria ó reactivación (poco común).

– Subclínica: excresión viral en exudados cervicales o el semen.

• Inmunosuprimidos– Infección primaria y reactivación pueden ser

sintomáticas

• La infección de los monocitos puede predisponer a superinfecciones micóticas o bacterianas.

Manifestaciones ClínicasCongénito• El 1% de lactantes excreta el CMV en orina o exudados

nasofaríngeos al momento del parto.– Asintomáticos (90%) de quienes a largo plazo del 10 al 20%

desarrollan:• Pérdida auditiva nerviosa sensitiva• Retraso mental, psicomotor o ambos.

– Enfermedad sintomática (0,1%) presentan defectos congénitos u otros trastornos como:

• Hepatomegalia• Ictericia• Anemia• Trombocitopenia, Bajo peso al nacer• Microcefalia y coriorretinitis

Manifestaciones ClínicasCongénito• Resultado de infección intrauterina, nacen de

madres que padecieron la infección primaria durante la gestación.

• Se estima que 1/3 de las infecciones materna por CMV durante la gestación se transmiten al feto.

• Es raro que produzca malformaciones, pues también se transmite el Ac.

• Lesión fetal es más probable si la transmisión ocurre en el primer trimestre.

Manifestaciones ClínicasNeonatal• Adquirida durante el nacimiento o durante lo

primeros días postparto.• Un 10 a 15% de las madres excretan el virus por el

cuello uterino durante el parto, la infección se transmite entre el 30-50%.

• Esta infección es asintomática o relativamente benigna.

• La infección también se puede transmitir a través de la leche materna.

Manifestaciones ClínicasInfantil y en edad adulta• La gran mayoría son asintomáticas.• Puede producir un síndrome parecido al de la

mononucleosis.• Si se presenta trastorno de la inmunidad pueden

ser graves (infección primaria y reactivación)– Puede producir neumonía e infecciones viscerales y

oculares– Trasplantes de órganos neumonía intersticial– SIDA diseminación a diversos órganos y

coriorretinitis, gastroenteritis y trastornos neurológicos.

Ventriculitis por CMV

Diagnóstico• El diagnóstico depende de:

1. Identificar la citopatología, el antígeno o el ADN del CMV en tejidos infectados.

2. Aislar el virus de tejidos o de secreciones.3. Demostrar la seroconversión

• Presencia de grandes ’s portadoras de inclusiones en el sedimento urinario (CMV diseminado).

• Hemocultivo para demostrar viremia• Detección del antígeno del CMV en leucocitos de sangre

periférica o del ADN del virus.• Detección histológica de inclusiones en tejidos pulmonar y

del TGI son de gran utilidad.

Diagnóstico• Infección congénita

– Cultivo ó prueba del ADN viral al nacer ó en primeras 2 semanas• Infección perinatal

– Las muestras negativa tomadas al nacer, y positivas después de 4 semanas.

• Mononucleosis por CMV– Seroconversión– Anticuerpos IgM específico– Sangre positiva al antígeno o al ADN del CMV

• Pacientes con trastornos de la inmunidad– Antígeno viral o DNA del virus– Hemocultivo– Anticuerpos IgM específico para el virus

Diagnóstico• Pruebas de laboratorio alteradas

– Trombocitopenia– Bilirrubinemia– Elevación de las transaminasas– Linfocitos atípicos– Inclusión eosinofílica nuclear– Inclusión basófila intracitoplasmática

Tratamiento• Ganciclovir nucleósido análogo del aciclovir,

inhibe la replicación del CMV.– Previene la enfermedad en pacientes con SIDA– ↓ gravedad de síndromes como retinitis y enfermedad

gastrointestinal en pacientes con trasplantes.

• Inmunoglobulina + ganciclovir reduce la mortalidad de la neumonía por CMV

• Foscanet misma eficacia que el ganciclovir• Dofovir tratamiento de la retinitis

Prevención• Sangre seronegativos al CMV, sangre

tratada sin leucocitos.

• Donadores de órganos seronegativos.

• Globulina hiperinmune (neumonía)

• Prácticas sexuales seguras.

• Vacunas en estudio

Virología• Familia Herpesviridae (ADN virus)

• Virus de Epstein-Barr (EBV) agente etiológico de la mononucleosis infecciosa y linfoma de Burkitt africano.

• Sólo se puede cultivar con facilidad en líneas de ’s linfoblastoides derivados de Linfocitos B humanos y de primates superiores.

• Trópico de ’s B y ’s epiteliales.

Virología• Antígenos nucleares del EBV (EBVA) aparecen en

el núcleo.• El antígeno de la cápside viral (VCA) se pueden

identificar en líneas celulares que producen viriones maduros.

• Líneas celulares no productoras no contienen viriones maduros, pero expresan antígenos tempranos (EA).

Epidemiología• EBV se cultiva a partir de saliva de 10-20% de

adultos sanos.• Tasa de contagio es baja.• Contagio ocurre después del contacto repetido

entre personas susceptibles e individuos asintomáticos (excretan virus)

• Adultos seropositivos 90-95%• Se transmite también a través de transfusiones

sanguíneas.

Epidemiología

• Principal causa de síndromes de mononucleosis relacionados con transfusiones.

• En países desarrollados la infección se adquiere a mayor edad que en los que están en vías de desarrollo.

• Infección asintomática generalizada, la enfermedad es más frecuente en adultos jóvenes.

Patogénesis• En primer paso infecta células epiteliales

linfocitos B activación de linfocitos B policlonales proliferación benigna, (Ac heterófilos). LISIS CELULAS VIRUS SALIVA

• Virus entra a Linfocitos al acoplarse una glucoproteína de superficie con el receptor CD21.

• Expresión del genoma viral (2 proteínas) se relaciona con la proliferación e inmortalización de la .

Patogénesis• Linfocitos B se activan de manera policlonal para

producir Ig.• En fase aguda de la mononucleosis infecciosa el

20% de Linfocitos B circulantes presentan Ag’s del EBV.

• EBV se ha relacionado con varias enfermedades linfoproliferativas:– Linfoma de Burkitt africano– Carcinoma nasofaríngeo– Linfomas (ptes con trastornos de la inmunidad)

Patogénesis• La oncogénesis relacionada al virus todavía no se

ha logrado aclarar.

– Linfoma de Burkitt Se puede presentar asociado a un cofactor infeccioso (malaria) que produce inmunosupresión y predispone a la malignidad.

– Carcinoma nasofaríngeo carcinógenos ambientales pueden provocar una lesión precancerosa, también se asocia a factores genéticos.

Inmunidad• Monomucleosis infecciosa

– Ac’s circulantes contra Ag’s virales específicos.– Anticuerpos contra antígenos no relacionados

• Ovejas, caballos, eritrocitos de algunos bovinos.

– Estudios diagnósticos de la enfermedad:• ↑ Linfocitos atípicos • ↑ Células T circulantes

– Respuesta a los linfocitos B infectados

Inmunidad• Antígenos de importancia

– VCA Antígeno de la cápside viral

– EBNA Antígenos nucleares del EBV• Proteínas que aparecen en el núcleo de la célula

huésped.

– EA Antígenos tempranos

Manifestaciones Clínicas• Se pueden presentar cuadros variados

– Mononucleosis infecciosa– Síndrome linfoproliferativo– Linfoma de Burkitt– Carcinoma naso faríngeo– Cuadro en pacientes con SIDA

Manifestaciones Clínicas• Mononucleosis infecciosa

– Fiebre– Malestar general– Faringitis– Linfadenitis dolorosa– Esplenomegalia– Síntomas persisten por días o semanas,

resuelven lentamente.

Manifestaciones Clínicas• Mononucleosis infecciosa

– Complicaciones 1-5%• Obstrucción faríngea• Meningitis• Encefalitis• Anemia hemolítica• Trombocitopenia• Ruptura del bazo.

Manifestaciones Clínicas• Síndrome Linfoproliferativo

– Son susceptibles quienes padecen una inmudeficiencia primaria o secundaria.

– Incidencia 1-2% post-transplante renal y 5-9% después de trasplantes cardiopulmonar.

– El riesgo es mayor en infección primaria– Manifestaciones características

• Fiebre persistente• Linfadenopatía• Hepatoesplenomegalia

Manifestaciones Clínicas• Linfoma de Burkitt

– Lesión maligna más frecuente en niños pequeños del África Subsahariana

– Incidencia 10/100 000 personas por año– Resultado de la infección temprana por EBV que

produce acumulación de Linfos B infectados.• Malaria puede aumentar el tamaño de la reserva

linfocitaria

– Estudio serológico (↑ IgA) y VCA para realizar diagnóstico temprano.

Manifestaciones Clínicas• Carcinoma nasofaríngeo

– Endémico en el sur de China– Incidencia elevada sugiere que también se pueden

ser importantes los factores genéticos o ambientales

Manifestaciones Clínicas• Pacientes con SIDA

– Pueden presentar diferentes enfermedades con el EBV como

• Leucoplasia vellosa de la lengua• Neumonía linfocitica intersticial (lactantes)• Linfoma

Diagnóstico• Se comprueba al demostrar

linfocitos atípicos y anticuerpos heterófilos ó datos serológicos específicos de este virus.– Linfocitosis atípica (infección aguda)

• Linfocitos atípicos células de Downey

• Trastorno de pruebas de función hepática

• Hepato y esplenomegalia• Pruebas rápidas de aglutinación

Diagnóstico• Estudios serológicos específicos para el EBV

– VCA ↑ con prontitud y persisten durante toda la vida• IgM VCA infección primaria aguda

– Niveles bajos durante reactivación– Reacciones cruzadas con otros herpesvirus

– VCA elevados sin EBNA perceptible infección reciente– VCA + EBNA elevados infección pasada – Anticuerpos persistentes contra Ag’s tempranos se

relaciona con ciertos estados patológicos:• Anti-EA, anti-D ó anti-R enfermedad grave• Anti-D carcinoma faríngeo• Anti-R linfoma de Burkittt Africano

– Cultivo requiere ’s B humanas o linfos de cordón

Ac especifico Tiempo de Aparición Duración Observaciones

VCA IgM Inicio de enf 1-2 meses Indica enfermedad primaria

VCA Ig G Inicio de enf Toda la vidaMarcador de infeccion previa,en ausencia de EBNA indica infección actual

IgG del EBNA

3-6 sem después del inicio Toda la vida Marcador importante en la

infección primaria

EA Máximo 3-6 sem después del inicio 3-6 meses Presente en la monomucleosis

infecciosa

EA-R (restringido)

Varias semanas después del inicio Meses a años

Titulos elevados en linfoma de Burkitt africanoIndicador de reactivación del EBV

Tratamiento• Tratamiento de sostén

– 95% resuelve sin complicaciones.

• En enfermedad aguda evitar deporte de contacto y levantamiento de objetos pesados (ruptura de bazo)

• Aciclovir disminuye la magnitud de la replicación del virus, pero no cambia significativamente curso clínico.– Se utiliza en leucoplasia vellosa (ptes con SIDA)

• Corticoesteroides en obstrucción laríngea

Prevención• Vacuna de subunidad viral para prevenir el

desarrollo de tumores en macacos.• Todavía se encuentra en estudio.

Lo que embellece al desierto es que en alguna parte esconde un pozo de agua.

Antoine de Saint-Exupery

Punta Islita, Guanacaste