Universidad de Costa RicaFacultad de MedicinaEnfermedades Infecciosas II

Dra. Edith Barrantes V.Est. Wilberth Herrera Solano Departamento Clínico San Juan de Dios

2010

Encondiciones normales no profundizan

Causada por hongos tipo◦Dermatofitos (Dermatofitosis)◦No dermatofitos (Dermatomicosis)

Cualquier micosis superficial causada por un dermatofito y que afecta al estrato córneo de la piel, pelo, uñas (p.e. onicomicosis y tiñas).

Se clasifican de acuerdo al sitio anatómico afectado. Un mismo dermatofito puede causar varios cuadros

clínicos. Un mismo cuadro clínico puede ser originado por

diversos dermatofitos.

Dermatofitos Cualquier miembro de un grupo de hongos

imperfectos parásitos de los tejidos queratinizados, usualmente se encuentran en el suelo y afectan a individuos sanos, debilitados o inmunodeprimidos.

Agentes causales◦Microsporum sp.◦ Trichophyton sp.◦ Epidermophyton sp.

Sinominias Tiñas (tineas), carate, hijos de sol, yuyos, pie de atleta.

Dermatofitos Poseen tropismo por la queratina La colonización del tejido provoca alteraciones de la

respuesta del huésped del microorganismo y sus metabolitos.

Según la distribución ecológica los hongos pueden ser:◦Geofílicos M. gypseum, M. fulvum, T. ajelloi, T. terrestre◦ Zoofílicos M. canis, T. mentagrophytes◦Antropofílicos M. audouinii, T. rubrum, T. schoenleinii,

E. floccosum.

Distribución universal. Mayor prevalencia en regiones tropicales. Exacerbaciones ante factores predisponentes: alta

temperatura, humedad, diabetes, antiinflamatorios, calzado y ropa ajustada.

No hay predisposiciones relacionadas al sexo y edad. Puede haber mayor incidencia en sujetos que se

exponen a fuentes de la infección: piscinas, baños públicos, gimnasios ó contacto con animales.

Presentaciones

Afección del cuero cabelludo. Agentes: Microsporum sp. y Trichophyton sp. Mayor incidencia en niños antes de la pubertad.◦ Constitución química del sebo permite crecimiento del

hongo.

Presentaciones Cuadro benigno Seco y escamoso Lesiones eritematoescamosas y pseudoalopecia Formas inflamatorias y ulcerativas en pacientes

hipersensibles (querión)

Capitis

Cabellos afectados pierden brillo natural, se engruesan y se tornan quebradizos.

Se rodean de una funda blanquecina. Zona afectada presenta una descamación importante.

Lesiones microspóricas (M. audouinii, M. canis y M. fulvum) Formación de pocas placas de pseudoalopecia, (tamaño

variable) en forma centrífuga Descamación Prurito ligero Hiperqueratosis Respuesta inflamatoria mínima o intensa con ulceraciones

Lesiones tricofíticas (T. soudanense, T. tonsurans y T. violaceum)

Cuadro difuso de pseudoalopecia. Múltiples placas de pequeño diámetro dispersas en el

cuero cabelludo. Descamación, hiperqueratosis y prurito. Pelos no presentan funda alguna y son negativos al

examen de luz de Wood. Cabellos afectados se quiebran en 2 puntos Respuesta inflamatoria violenta con expulsión rápida

del folículo piloso.

Lesiones fávicas (T. schoenleinii, T. violaceum y M. gypseum)

Formación de costras hiperqueratósicas blanco-amarillentasen forma de copa (escútula fávica).◦Masas densas de filamentos y restos celulares en el cuero

cabelludo.◦Olor desagradable y producen alopecia atrófica cicatricial.

Se desprenden burbujas de aire al entrar en contacto con KOH y muestran una fluorescencia.

Sinonimia: sicosis dermatofítica, tiña de barberos. Agentes: T. mentagrophytes, T. rubrum y T. violaceum. Cuadro inflamatorio agudo con expulsión del folículo

piloso. Exclusivo del sexo masculino adulto. Lesiones pustulofoliculares profundas, con edema y

formación de fístulas que drenan material mucopurulento (contiene artroconidias).

Evolución crónica con alopecia cicatricial.

Barbae

Sinonimias: herpes circinado, carate, tiña del cuerpo. Agentes: T. rubrum, M. canis, T. tonsurans y T.

mentagrophytes. Infecta piel glabra (lampiña). Infección limitada al estrato córneo. Sintomatología depende del agente etiológico. Formación anular de placas eritematoescamosas con

un borde activo vesiculoso bien definido. Lesión pruriginosa, única o múltiple.

Corporis

Sinonimia: tokelau, tiña circinada. Agente: T. concentricum Lesiones anulares concéntricas, hiperqueratósicas y

pruriginosas. Cuadro seco y superficial escamas adheridas a uno

de sus bordes.

Imbricata

Sinonimia: tiña de las manos. Agentes: T. rubrum y T. mentagrophytes Presentación crónica más común en adultos. Cuadro hiperqueratósico en palmas y dedos, con

lesiones vesiculares. Fases agudas: inflamatoria, vesiculosa con eccema y

dishidrosis.

Manuum

Sinonimia: tiña inguinal. Agentes: T. rubrum, E. floccosum y T. mentagrophytes. Mayor incidencia en hombres adultos, en zonas

tropicales. Unilateral o bilateral, puede extenderse al perineo,

región perianal, glúteos y abdomen. Formación de placas eritematoescamosas de bordes

definidos con vesículas y descamación fina. Puede haber maceración en el pliegue inguinal. Cuadro crónico: liquenificación y pigmentación

regionales

Cruris

Sinonimia: tiña del pie, pie de atleta. Agentes: T. rubrum, T. mentagrophytes y E. floccosum. Mayor incidencia en hombres adultos y afecta pliegues

interdigitales, plantas y bordes de los pies. Cuadros:◦ Seca con descamación e hiperqueratosis◦Húmedos con maceración, fisuración, vesiculación, ampollas

y ulceración en casos agudos. Área blanquecina con restos necróticos. Lesión pruriginosa y maloliente Exacerbaciones en época calurosa

Pedis

Sinonimia: tiña de las uñas. Agentes: T. rubrum, E. floccosum y T. mentagrophytes. Mayor frecuencia en adultos. Uno de los tipos de onicomicosis. Afección inicia en los bordes distales y laterales de la uña. Pérdida del color natural, se tornan amarillentas

parduscas, se forman estrías y adquieren aspecto erosionado y friable.

Hay engrosamiento distal con desprendimiento del lecho ungueal.

Unguium

Queratinización anormal deformación de la uña. Aparición de manchas blanquecinas en la lámina ungueal.

Otras onicomicosis No dermatofíticas Agentes: Candida albicans, Aspergillus flavus,

Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium sp., Acremonium sp., Altermaria sp. y otros.

Manifestaciones son muy similares. Diagnóstico mediante el aislamiento en medios de cultivo.

Dermatofitosis inflamatoria (querión) En huéspedes hipersensibles Reaccionan en forma excesiva. Ocurre con agentes que producen enzimas

proteolíticas que producen acantolisis epidérmica y estímulo de la inflamación.

Granuloma dermatofítico Nódulos de consistencia firme en piernas de mujeres

que acostumbran el rasurado, únicos o múltiples, en placas eritematoescamosas o verrugosas.

Enfermedad dermatofítica Cuadro infrecuente. Dermatofitos invaden tejido vascularizado,

profundizan y causan lesiones viscerales.

Dermatofitides Manifestación alérgica a distancia. Existe un foco infeccioso en pies o cabeza. Vesículas pustulosas, pruriginosas, a veces dolorosas,

estériles en región palmar y dedos de manos.

Luz de Wood Luz ultravioleta filtra a través de un vidrio con óxido

de níquel, metabolitos de los hongos al ser irradiados emiten fluorescencia amarillo-verdosa.

Toma de muestra Depende del tipo de lesión◦ Tiña capitis tomar cabellos quebradizos ó costras en las

cuales vienen pelos.◦ Tiña corporis escamas con bisturí del borde activo de la

lesión.◦ Tiña unguim material depositado en el espacio entre el

lecho y la lámina de la uña y fragmentos de la uña.

Examen directo Con KOH (10-40%) Material se coloca en el portaobjetos y se aplica

calor leve. Se observan filamentos macrosifonasdos, septados

que se fragmentan hasta la formación de artroconidias.

Histopatología Respuesta inflamatoria es mínima o ausente en la

mayoría de los casos. Cambios en la epidermis son variables con

hiperqueratosis, paraqueratosis y acantosis. Algunas veces se observa edema intracelular,

vasodilatación y vesiculación. Si hay invasión de tejido vascularizado hay respuesta

dada por los PMN y formación de abscesos ó reacción granulomatosa nodular.

Hiperplasia pseudoepiteliomatosa.

Cultivo Fundamentales en el diagnóstico. Medio utilizado: medio de Sabouraud glucosado

simple y adicionando antibióticos antibacterianos e inhibitorios de mohos saprófitos.

Incubación a temperatura ambiente (excepto para T. verrucosum).

Velocidad de crecimiento intermedia (8 días).

Cultivos dermatofitos

Tiña Diagnósticos diferenciales

Capitis Dermatitis seborreica, alopecia areata, tricotilomanía, psoriasis, lupus eritematoso discoide, impétigo y foliculitis.

Corporis Psoriasis, dermatitis seborreica, pitiriasis rosada, liquen simple, eccema, granuloma anular, liquen plano, LES, pitiriasis versicolor y eritema anular centrífugo.

Cruris Candidiosis, eritrasma, psoriasis invertida, dermatitis seborreica y dermatitis por contacto.

Barbae Sicosis vulgar, sifílides y acné

Manuum Psoriasis, dermatitis por contacto

Pedis Psoriasis palmoplantar, impétigo, queratólisis plantar, dishidrosis, candidiosis, queratosis arsenical

Unguium Candidiosis, otras micosis, distrofia ungueal

Presentación Tratamiento

Capitis Se curan al llegar a la pubertadFormas inflamatorias se curan solas en semanas o mesesGriseofulvinaAgregar antimicóticos tópicos o disulfuro de selenio al2,5% o azoles en champú para eliminar esporas viables de la superficie

Querión Antimicóticos + Prednisona (15 primeros días del Tx)Fluconazol

CrurisCorporisManuumPedis

Fármacos tópicos (yodados, ungüento de Whitfield griseofulvina, imidazoles)Antimicóticos sistémicos sólo cuando hay diseminación o resistencia la tratamiento local, recidivantes o en formas inflamatorias o profundas (griseofulvina, ketoconazol)

Infección agregada Dermatitis por contacto Erisipela Dermatitis crónica Candidiosis agregada (uso crónico de

glucocorticoides tópicos) Lesiones a distancia en formas inflamatorias

Medidas higiénicas generales◦ Evitar uso de ropa sintética muy ajustada y sudoración

excesiva◦ Secado cuidadoso de los pies después del baño◦ Evitar abuso de calzado cerrado, material plástico o tenis◦ Corte y limado frecuente de uñas durante el tratamiento◦Aplicación de antimicótico local tras la curación en uñas.

Benigno Algunas formas se curan sin tratamiento Alopecia cicatrizal Formas inflamatorias en pies, principalmente,

pueden ser minusvalidantes.

Lo blando es más fuerte que lo duro; el agua es más fuerte que la roca, el amor es más fuerte que la violencia.

Hermann Hesse

No son causadas por dermatofitos. Afecta piel y sus anexos Presentaciones:

Piedra BlancaPiedra negra

Tricomicosis Axilar

Generalidades Sinonimia: piedra alba, tricosporía nodosa,

tricosporia nodosa Agente: Trichosporon beigelii

Infección micótica a nivel del tallo piloso, con presencia de nódulos blancos e irregulares, distribuídos a lo largo del pelo.

El pelo sirve como medio de sostén para el desarrollo del nódulo, no es invadido.

Epidemiología En zonas tropicales, en asociación con higiene

personal descuidada. El agente (T . beigelii), es común en el medio

ambiente externo y como flora normal de la piel. Oportunista en individuos con alteraciones del

sistema inmunológico

Manifestaciones Clínicas Nódulo hialino de 0,5 x 4 mm, ◦ Consistencia blanda.◦ Se desprenden fácilmente del vello afectado.◦ Constituidos de filamentos unidos entre sí, estos se

fragmentan y forman artroconidias con forma poliédricas. Afecta áreas vellosas axilar y púbica Se han descrito casos en bigote y barba Muy raro en cuero cabelludo.

Diagnóstico de laboratorio Se toman vellos afectados y se tratan con KOH (10 ó

20%) se realiza observación microscópica.◦Observación: filamentos fragmentados en artroconidias.

Cultivo a temperatura ambiente en medio de Sabouraud glucosado simple.◦ Cicloheximida inhibe su crecimiento.

Generalidades Sinonimia: tiña nodosa, enfermedad de Beigel. Agente: Piedraia hortai

Infección asentada en el tallo piloso con nódulos firmes y regulares, distribuidos a los largo del cabello.

El pelo sirve como medio de sostén para el desarrollo del nódulo, no es invadido.

Epidemiología Mayor frecuencia en regiones tropicales y

subtropicales (alta precipitación pluvial). Fuente de infección es el medio ambiente externo. Estado ambiental Ascomycete. Se transmite por medio de corrientes de aire.

Presentación clínica En el cabello se desarrolla como una estructura

nodular compacta, redondeada, pigmentada, de consistencia firme.

Crece lentamente y envuelve todo el cabello. Nódulos (ascostroma)◦ Presentan diversos tamaños, pueden ser visibles sin necesidad

de microscopio.◦ Constituido por filamentos en una disposición especial, unidos

entre sí por una sustancia tipo cemento.◦ Presenta unas estructuras sacciformes (ascas) que contienen

esporas alargadas en número par (ascosporas).

Presentación clínica El agente (P. hortai), es el único Ascomycotina con

estado teleomorfo como forma parasitaria humana y animal.

Al peinarse se percibe un sonido metálico, debido a la consistencia dura del nódulo, que también da la sensación de material arenoso en el cabello.

No causa molestias en el huésped. La consulta se realiza por el cuadro estético.

Diagnóstico Se toman pelos afectados se tratan con KOH (10 ó

20% observación microscópica)◦ Identificación de partes constitutivas del ascostroma

Cultivo a temperatura ambiente en medio de Sabouraud glucosado sin cicloheximida.

Diagnóstico diferencial Tricomicosis Pediculosis de la cabeza y el pubis Tiña capitis Foliculitis Dermatitis seborreica

Complicaciones Infección sobreagregada Septicemia Endocarditis Absceso cerebral Endoftalmía Excepcional: afección cutánea, ungueal.

Tratamiento Higiene adecuada Rasurado o corte de pelo Soluciones yodadas, con ácido siálico al 50% o

cualquiera de los derivados imidazólicos.

Pronóstico Benigno (fácilmente curable)

Generalidades Sinonimia: triconocardiosis, epidermofitosis axilar. Agente: Corynebacterium tenuis

Pseudomicosis (no es una micosis), tiene una etiología bacteriana (actinomicete).

Afectan pelos axilares y púbicos. Puede provocar cuadros clínicos que se semejan a

piedra blanca y negra.

Epidemiología Mayor frecuencia en climas templados y regiones tropicales.◦ La temperatura y la humedad favorecen su desarrollo.

> frecuencia mujeres europeas y varones en Emiratos Árabes.

Manifestaciones Clínicas Asintomática. Presencia de manchas en la ropa en el sitio en contacto con la

lesión. Nódulos irregulares en el tallo piloso muy adheridos, amarillos,

rojos o negruzcos, distribuidos en todo el vello. El nódulo puede envolver todo el vello.

Diagnóstico Cultivo en medios enriquecidos (agar sangre)

incubados a 37°C◦ Consistencia gelatinosa con masas de formas bacilares,

cocobacilares y cocoides. Examen directo con KOH, azul de lactofenol o Lugol

Diagnóstico Diferencial Pediculosis del pubis, piedras, dermatitis seborreica

tubular.

Tratamiento Higiene adecuada (jabón antiséptico)

Aplicación tópica hasta curación de ◦ Solución alcohólica de formol al 1-2%◦ Tintura de yodo al 1%◦ Bicloruro de mercurio al 1%◦ Clindamicina o eritromicina al 1%◦ Disulfuro de selenio al 2% en champú.

Lo más sencillo es el rasurado de la región.

Sinonimia: tiña versicolor, cromofitosis, tiña flaca, manchas hepáticas.

Agente: Malassezia furfur

Cuadro leve o asintomático, crónico del estrato córneo, localizado principalmente en el tórax, espalda, extremidades superiores y cuello.

Pequeñas máculas que aumentan de tamaño y pueden coalescer y abarcar grandes extensiones del cuerpo, puede ser hipercrómica o hipocrómica.

El agente (M. furfur), es una levadura saprófita de la flora normal de la piel.◦Distribución universal.◦ Colonización aumenta con la edad.

Manifestaciones más frecuentes entre los 20-30 años, en época de verano.

Afecta cualquier raza y ambos sexos. Factores que favorecen su desarrollo: embarazo,

estado nutricional deteriorado, infecciones crónicas, sudación, condiciones que favorecen recambio epitelial lento.

Descamación importante con escamas muy finas. Lesiones resaltan con el bronceado y se acompañan de

eritema y ligero prurito. No causa mayor malestar al huésped. Cambios en la pigmentación están relacionados con

los queratinocitos y los melanocitos. En las lesiones hipercrómicas se observa cambios en el

tamaño de los melanosomas. Otras variedades clínicas: acromía parasítica o pitiriasis

versicolor alba, cuadro grave de lactantes (exantema despigmentante en la zona del pañal).

Escamas de las zonas afectadas tratadas con KOH (10-20%) observación microscópica.◦Observación filamentos cortos macrosifonados, septados

y acordados y los racimos de blastoconidias

Cultivo no son necesarios para el diagnóstico◦Medios de Sabouraud glucosado adicionado con aceite de

oliva al 10%, incubado a temperatura ambiente.

Cambios histopatológicos: hiperqueratosis y presencia del microorganismo bajo la morfología descrita.◦ Estudio histopatológico no es requerido para el diagnóstico.

Vitíligo Leucodermia punteada Pitiriasis rosada Nevus Tiña del cuerpo Dermatitis seborreica Eritrasma Casos indeterminados de lepra

Aplicación Fármacos Uso

Local Lociones, cremas o jabones con ácido salicílico o azufre al 1-3%.Toque yodados a 1%.Ungüento de WhitfieldHiposulfito de sodios al 20% en solución acuosa o alcohólica.Propilenglicol al 50% en solución alcohólicaTolnaftato, tolciclato, pirrolnitrinaÁcido undecilénico, ácido retinoico

Lociones y cremas•Aplicación diaria durante 3-4 semanas

Champúes•Se dejan en cabeza y piel unos minutos y se enjuagan por 2-4 semanas

Sistémica Ketoconazol Itraconazol (casos leves) (casos graves)

400mg/día V.O. x 20 días100-200mg/día x 5 días100mg/día x 15 días

Nota: foliculitis no responden a los antibióticos pero si a los derivados azólicos

Importancia es estética Puede persistir por tiempo indefinido Exacerbaciones en lugares calientes y húmedos y

remisiones espontáneas en clima frío y templado◦ También influyen la raza, cantidad de parásitos,

enfermedades fundamentales y respuesta del huésped. Buena respuesta al tratamiento, pero hay recaídas. Puede quedar hipocromía residual durante varios

meses post-tratamiento.

Higiene adecuada Uso de ropa absorbente y muda frecuente Cambio de clima o evitar sudación Aplicación local de aceites o administración de

glucocorticoides Control de enfermedades fundamentales (p.e. DM) Uso de preparado tópico como cremas, polvos y

champús antimicóticos o jabones con azufre y queratolíticos 2 días por mes ó ketoconazol V.O. 200-400mg 1 ó 2 días/mes.

Sinonimias: cladosporiosis epidérmica, queratomicosis negra palmar, pitiriasis nigra.

Agente: Hortaea werneckii o Exophiala werneckii

Manchas hiperpigmentadas, pardo negruzcas y muy circunscritas.

Localización usual en manos y con menor frecuencia en pies, pero pueden aparecer en cualquier parte.

Aparición con cierta regularidad, en zonas tropicales y subtropicales.

Afecta ambos sexos. Mayor frecuencia relativa en mujeres jóvenes y a

cualquier raza, pero no se ha descrito en negros. Se adquiere del ambiente en su estado saprófito en

suelo y vegetales. Implantación traumática. Cierta relación con la zona costera pacífica.

Lesiones palmares o plantares son indoloras, no pruriginosas con leve o ausente descamación.

Aspecto estético es el motivo de consulta.

El agente no profundiza más allá de la capa córnea no hay respuesta inflamatoria.

Toma de escamas de las zonas afectadas se tratan con KOH al 10-20% observación microscópica.◦Observación: filamentos tortuosos macrosifonados,

septados, con pigmento fuliginoso en su pares celular. Cultivo en medio de Sabouraud glucosado simple y

adicionado con antibiótico (cicloheximida y clorandenicol al 0,5%) a temperatura ambiente.

No requiere estudio histopalógico.◦ Cambios: hiperqueratosis y moderado aumento de la capa

córnea, ligera acantosis.◦ Presencia del microorganismo con la morfología descrita.

Nevos pigmentados Melamona y léntigo maligno Enfermedad de Addison Dermatitis por contacto Eritema pigmentado fijo Pigmentación por nitratos de plata Tiña de la mano

Ungüento de Whitfield Ácido retinoico Tintura de yodo al 1-2% Soluciones con ácido salicílico al 2% Azufre al 3% Tiabendazol en suspensión o crema al 10% Ciclopiroxolamina al 1% Disulfuro de selenioal 2% Imidazoles tópicos al 1-2% Azoles orales (ketoconazol, itraconazol, terbinafina) por

3 semanas o su presentación tópica.

Las grandes obras son hechas no con la fuerza, sino con la perseverancia.

Samuel Jonhson