UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO

POSTGRADO DE MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA

Estudio multicéntrico sobre las estrategias de sedación y sus complicaciones en los pacientes bajo ventilación mecánica invasiva de las unidades de cuidados intensivos del hospital Carlos Andrade Marín,

Eugenio Espejo y Enrique Garces de la ciudad de Quito, durante el período de mayo a julio de 2016

Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el título de Especialista en Medicina Crítica y Terpia intensiva

Autor: López Celi Francisco Javier, MD

Tutor: Fabricio González Andrade MD, PhD.

Quito, Febrero 2017

ii

© Derechos de autor

Yo, López Celi Francisco Javier en calidad de autor del trabajo de investigación ―Estudio multicéntrico sobre las estrategias de sedación y sus complicaciones en los pacientes bajo ventilación mecánica invasiva de las Unidades de Cuidados Intensivos del Hospital Carlos Andrade Marín, Eugenio Espejo y Enrique Garcés de la ciudad de Quito, durante el período de Mayo a Julio de 2016‖, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.

Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente

autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido

en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad

Intelectual y su Reglamento.

También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la

digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio

virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de

Educación Superior.

Firma:

_____________________________________

López Celi Francisco Javier c.c.n°: 1802897700

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

Yo, Fabricio Gonzalez Andrade, MD, PhD en mi calidad de tutor del trabajo de

titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por FRANCISCO JAVIER LOPEZ CELI; cuyo título es: ESTUDIO MULTICÉNTRICO SOBRE LAS

ESTRATEGIAS DE SEDACIÓN Y SUS COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES BAJO VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN, EUGENIO ESPEJO Y ENRIQUE GARCES DE LA CIUDAD DE QUITO, DURANTE EL PERÍODO DE MAYO A JULIO DE 2016, previo a la obtención de Grado de Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.

En la ciudad de Quito, a los 24 días del mes de Febrero del 2017.

Fabricio González Andrade, MD, PhD C.C.N°: 1709779423

iv

Aprobación del Informe Final/Tribunal

El Tribunal constituido por: ……………………………………………..............

………………………………………………………………………………………

Luego de Calificar el Informe Final de Investigación del trabajo de titulación

previo a la obtención del título (o grado académico) de Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva, presentado por el señor ESTEBAN

ANDRÉS TAMAYO ARELLANO.

Con el título:

Seguridad del paciente críticamente enfermo, farmacovigilancia y aplicación de un software para la detección de interacciones medicamentosas, en la Unidad

de Cuidados Intensivos y en las Unidades de Derivación en pacientes con sepsis, trauma y enfermedades respiratorias.

Emite el siguiente veredicto: (aprobado/reprobado)…………………

Fecha: …………………………..

Para constancia de lo actuado firman:

Nombre Apellido Calificación Firma

Vocal 1 ……………………….. ……….. ………. Vocal 2 ……………………….. ……….. ………. Vocal 3 ……………………….. ……….. ……….

v

Dedicatoria

A Dios, que nunca me ha desamparado y me ha guiado por el camino correcto.

A mi esposa y mis hijos, por ser el pilar y la razón de vivir; sin su apoyo

incondicional en este difícil camino nada tendría un propósito.

vi

Agradecimiento

Una vez finalizada nuestra formación, agradezco a la Universidad Central del Ecuador, con su rector, doctor Fernando Sempértegui, a la Facultad de Ciencias Médicas y su personal administrativo, y al doctor Edisson López, director de posgrados.

Un especial agradecimiento al doctor Fabricio González Andrade, quien, siendo mi director de tesis y asesor metodológico, impartió sus conocimientos otorgándome el empuje que hoy me permite concluir el presente estudio.

Al doctor Leonardo Pazmiño, coordinador del posgrado y docente de nuestra facultad, quien, con su paciencia, carisma y dedicación, nos ha permitido concluir nuestra carrera.

A los doctores Franklin Villegas, Ramiro Bucheli, Fausto Guerrero, Gustavo Paredes, Manuel Jibaja, Jorge Vélez hijo, y a todo el personal de las unidades de cuidados intensivos donde me acogieron y me formaron como intensivista.

A mi hermano Ricardo, por darme su apoyo y consejo, siendo siempre una guía y un ejemplo.

A mis padres, hermana y suegros por el apoyo incondicional.

A mis amigos, compañeros de aulas, de experiencias, de risas, Andrea Macías, Esteban Tamayo, Pedro Torres, Carlos Campoverde, Edison Villacreses, Jocelyn Salazar, Jhonni Marín, Junior Mendoza y Leticia Chalaco, por acompañarme durante cuatro años en esta hermosa carrera.

Y a todos los que me permitieron de una u otra manera concluir con este trabajo y, sobre todo, con mi formación como especialista. A todos ustedes, infinitas gracias.

vii

Índice de contenidos

© DERECHOS DE AUTOR ..................................................................................................... II

DEDICATORIA ..................................................................................................................... V

AGRADECIMIENTO ............................................................................................................. VI

ÍNDICE DE CONTENIDOS .................................................................................................... VII

LISTA DE TABLAS................................................................................................................. X

LISTA DE GRÁFICOS ............................................................................................................ XI

LISTA DE ANEXOS ............................................................................................................. XII

GLOSARIO ....................................................................................................................... XIII

RESUMEN ........................................................................................................................ XIV

ABSTRACT ........................................................................................................................ XV

CAPÍTULO I ......................................................................................................................... 2 1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA ....................................................................................... 2 1.1 INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 2 1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: ............................................................................. 4 1.3 PREGUNTA CLÍNICA EN FORMATO PICO ............................................................................... 5 P: PACIENTE EN VENTILACIÓN MECÁNICA EN LA CIUDAD DE QUITO. ..................................................... 5 I: CON ESTRATEGIAS DE SEDACIÓN. ................................................................................................ 5 C: SIN ESTRATEGIAS DE SEDACIÓN. ................................................................................................. 5 O: COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA SEDACIÓN. ............................................................................. 5 1.4 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN: .................................................................................. 5 1.5 HIPÓTESIS: .................................................................................................................. 5 1.6 OBJETIVOS ...................................................................................................................... 6 1.6.1 OBJETIVO GENERAL ..................................................................................................... 6 1. DETERMINAR EL USO O NO DE ESTRATEGIAS ESTANDARIZADAS DE SEDACIÓN Y SU IMPACTO EN EL

TIEMPO DE AVMI, SEDACIÓN, EXTUBACIÓN Y DESPERTAR, ASÍ COMO LA FRECUENCIA DE COMPLICACIONES Y

LA CORRELACIÓN ENTRE EL TIEMPO DE SEDACIÓN Y LOS DE AVMI, DESPERTAR Y EXTUBACIÓN EN LAS UCI DE

LOS HOSPITALES HCAM Y HEE DE LA CIUDAD DE QUITO. ................................................................... 6 1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................................ 6 2. DETERMINAR LAS CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS RESPECTO AL TIPO DE PACIENTE, FÁRMACOS Y

ASOCIACIONES FARMACOLÓGICAS MÁS PREVALENTES, ASÍ COMO LAS PRINCIPALES PATOLOGÍAS Y MOTIVOS

DE SEDACIÓN EN LAS UCI DE LOS HOSPITALES HCAM Y HEE DE LA CIUDAD DE QUITO. ............................ 6 3. DETERMINAR EL USO O NO DE ESCALAS DE EVALUACIÓN DE SEDACIÓN, ANALGESIA Y SU IMPACTO EN

LAS COMPLICACIONES, TIEMPOS DE AVMI, SEDACIÓN, DESPERTAR Y EXTUBACIÓN EN LAS UCI DE LOS

HOSPITALES HCAM Y HEE DE LA CIUDAD DE QUITO.......................................................................... 6 4. DETERMINAR LA DOSIS DE LOS SEDANTES UTILIZADOS Y SU IMPACTO EN LAS COMPLICACIONES, TIEMPOS DE AVMI, DESPERTAR Y EXTUBACIÓN EN LAS UCI DE LOS HOSPITALES HCAM Y HEE DE LA CIUDAD

DE QUITO .................................................................................................................................. 6 1.7 JUSTIFICACIÓN: ........................................................................................................... 7

CAPÍTULO II ........................................................................................................................ 8

2. MARCO TEÓRICO: ...................................................................................................... 8

viii

3. MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................................. 14

3.1 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN: ..................................................................................... 14 3.2 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS .......................................................... 14 3.3 UNIVERSO Y POBLACIÓN ........................................................................................... 15 3.3.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN .................................................................................... 15 3.3.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ................................................................................... 15 3.3.3 CRITERIOS DE ELIMINACIÓN ................................................................................. 15 3.4 TÉCNICAS INSTRUMENTOS Y ESTANDARIZACIÓN .................................................................. 15 3.5 NORMAS ÉTICAS ............................................................................................................ 16 3.6 DEFINICIÓN DE VARIABLES ....................................................................................... 16 3.6.1 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ................................................................ 16 3.6.2 MATRIZ DE CORRELACIÓN DE LAS VARIABLE ..................................................... 19 3.7 RECURSOS: ............................................................................................................... 19 3.7.1 HUMANOS ............................................................................................................. 19

3.7.2 Técnicos ............................................................................................................ 19 3.7.3 Materiales ........................................................................................................ 20

3.8 PRESUPUESTO Y FINANCIAMIENTO ........................................................................... 20

RESULTADOS ..................................................................................................................... 21

CAPÍTULO IV ...................................................................................................................... 22

4 RESULTADOS ............................................................................................................ 22 4.1 CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS ......................................................................... 22 4.2 SEDACIÓN ESTANDARIZADA Y NO ESTANDARIZADA VERSUS COMPLICACIONES .......................... 24 4.3 ESCALAS DE SEDACIÓN VERSUS TIEMPO DE AVMI, DESPERTAR, EXTUBACIÓN Y

COMPLICACIONES ................................................................................................................ 26 4.4 DISTRIBUCIÓN DOSIS DE SEDANTES ......................................................................... 28 4.5 DOSIS DE FENTANIL Y MIDAZOLAM VERSUS TIEMPO DE SEDACIÓN, AVMI,

DESPERTAR, EXTUBACIÓN Y COMPLICACIÓN. .................................................................... 29 4.6 GRAFICO 1. CORRELACIÓN ENTRE TIEMPO DE SEDACIÓN Y TIEMPOS DE AVMI, DESPERTAR Y

EXTUBACIÓN............................................................................................................................ 31

CAPÍTULO V ....................................................................................................................... 33

5 DISCUSIÓN ............................................................................................................... 33 5.1 SOBRE LAS CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS (TABLA 1) ...................................................... 33 5.2 SOBRE LA DISTRIBUCIÓN DE SEDACIÓN ESTANDARIZADA VERSUS LA NO ESTANDARIZADA Y

FRECUENCIA DE COMPLICACIONES (TABLA 2) ................................................................................ 35 5.3 SOBRE LA DISTRIBUCIÓN DE ESCALAS DE SEDACIÓN VERSUS TIEMPOS DE SEDACIÓN, AVMI, DESPERTAR Y COMPLICACIONES (TABLA 3) ................................................................................... 37 5.4 SOBRE LA DISTRIBUCIÓN DE DOSIS DE SEDANTES (TABLA 4) ................................................... 38 5.5 SOBRE LA DOSIS DE FENTANIL Y MIDAZOLAM VERSUS TIEMPOS DE SEDACIÓN, AVMI, EXTUBACIÓN

Y COMPLICACIONES (TABLA 5) .................................................................................................... 40 5.6 SOBRE LA CORRELACIÓN ENTRE EL TIEMPO DE SEDACIÓN Y LOS TIEMPOS DE AVMI, DESPERTAR Y

EXTUBACIÓN (GRÁFICO 1) ......................................................................................................... 41

CAPÍTULO VI ...................................................................................................................... 44

6 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ..................................................................... 44 6.1 CONCLUSIONES ......................................................................................................... 44 6.2 RECOMENDACIONES ................................................................................................. 46 6.3 CORRELACIÓN CIENTÍFICA Y METODOLÓGICA ......................................................... 47 7. REFERENCIAS DOCUMENTALES: .................................................................................... 51 ANEXOS ............................................................................................................................... 56

ix

ANEXO 1: FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS. ..................................................... 57 ANEXO 2. REGISTRO DE PROTOCOLO ................................................................................ 59 ANEXO 3. APROBACIÓN DEL ESTUDIO POR EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN .... 60 ANEXO 4. APROBACIÓN DEL ESTUDIO POR EL COMITÉ DE BIOÉTICA HOSPITAL EUGENIO

ESPEJO ................................................................................................................................ 61 ANEXO 5. CERTIFICADO CORRECCIÓN DE ESTILOS ........................................................... 62 ANEXO 6. HOJA DE VIDA DEL AUTOR ................................................................................. 63

x

Lista de Tablas

Tabla 1. Distribución de las características demográficas de la población. 22

Tabla 2. Distribución de sedación estandarizada versus no estandarizada y frecuencia de complicaciones 24

Tabla 3. Distribución de escalas de sedación versus tiempos de sedación, AVMI, despertar extubación, complicaciones. 26

Tabla 4. Distribución dosis de sedantes. 28

Tabla 5. Dosis de Fentanil y Midazolam versus tiempos de sedación AVMI despertar, extubación y complicaciones 29

xi

Lista de Gráficos

Grafico 1: Correlación entre tiempo de Sedación y tiempos de AVMI, despertar

y extubación 31

xii

Lista de Anexos

Anexo 1. Formulario de recolección de datos 57

Anexo 2. Registro de protocolo 59

Anexo 3. Aceptación Hospital Carlos Andrade Marín 60

Anexo 4. Aprobación comité de Bioética Hospital Eugenio Espejo. 61

Anexo 5. Certificado corrección de estilos 62

Anexo 6. Hoja de vida del autor 63

xiii

Glosario

UCI: Unidad de cuidados intensivos

RASS: Richmond Agitation Sedation Scale

APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II

ECG: Escala de coma de Glasgow

AVMI: Asistencia ventilatorio mecánica invasiva

HEE: Hospital Eugenio Espejo

HCAM: Hospital Carlos Andrade Marín

Ug: Microgramos

Kg: Kilogramos

Min: Minutos

Mg: Miligramos

h: hora

xiv

Resumen

Estudio multicéntrico sobre las estrategias de sedación y sus complicaciones en los pacientes bajo ventilación mecánica invasiva de las unidades de cuidados intensivos de los hospitales Carlos Andrade Marín, Eugenio Espejo y Enrique Garces de la ciudad de Quito, durante el período de mayo a julio de 2016

Autor: López Celi Francisco Javier, MD Tutor y asesor metodológico: Fabricio González Andrade, MD PhD

Fecha: Quito, febrero de 2017

Objetivo: Determinar las complicaciones y los tiempos de retiro de ventilación mecánica invasiva, despertar, sedación y extubación de pacientes con estrategias estandarizadas de sedación versus aquellos de pacientes con estrategias no estandarizadas en las unidades de cuidados intensivos de los hospitales Carlos Andrade Marín y Eugenio Espejo de la ciudad de Quito. Diseño y lugar: El estudio epidemiológico: observacional y transversal sobre una cohorte de pacientes que ingresaron a las áreas de cuidados intensivos de estos hospitales. Pacientes: 102 pacientes que ingresaron en los meses de mayo a julio de 2016. Medidas y resultados: El choque fue la complicación más frecuente y se presentó en un mismo porcentaje en el grupo estandarizado y no estandarizado (33,08% y 30,26%, respectivamente). El delirio fue más prevalente en el grupo estandarizado (18% vs. 13%); la traqueobronquitis, la tolerancia, la neuropatía y la autoextubación se presentaron en un 18,42% en el grupo no estandarizado versus un 11,28% en el grupo estandarizado. Además, un mayor porcentaje de pacientes en el grupo no estandarizado tuvo un tiempo de AVMI mayor de 72 horas. Conclusiones: El uso de estrategias estandarizadas de sedación se asocia a un menor número de complicaciones así como a menor tiempo de AVMI. Las estrategias de sedación no son aún universalmente utilizadas en las unidades de cuidados intensivos.

Palabras clave: ventilación mecánica, sedación, unidad de cuidados

intensivos, reacciones adversas a medicamentos

xv

Abstract

Multi-centric study on sedation strategies and complications in patients under invasive mechanic ventilation in Intensive Care Units of Hospital Carlos Andrade Marin, Eugenio Espejo and Enrique Garces of Quito city, from May to July 2016

Author: López Celi Francisco Javier MD

Tutor and methodological adviser: Fabricio González Andrade MD PhD

Date: Quito, February 2017

Objective: Determine complications and time to withdraw invasive mechanic ventilation, wake up, sedation and withdrawal of tubes of patients through standardized sedation strategies versus non-standardized ones in the Intensive Care Units of hospitals Carlos Andrade Marín and Eugenio Espejo of Quito city. Design and place: The study was epidemiologic, observational and transversal on a cohort of patients, admitted to the intensive care are of said hospitals. Patients: 102 patients that were admitted from May to July 2016. Measurements and results: Choke was the most frequent complication and occurred in the same percentage in the standardized and the non-standardized group (33.08% and 30.26%). Delirium was more prevalent in the standardized group (18% vs. 13%), trachea bronchitis, tolerance neuropathy and self-withdrawal of tubes occurred in 18.42% in the non-standardized group versus 11.28% in the standardized group. Additionally, a higher percentage of patients in the non-standardized group made an AVMI time of more than 72 hours. Conclusions: The use of standardized sedation strategies is associated to a lower amount of complications and to lower AVMI time. Sedation strategies are not globally used still in the intensive care unit.

KEYWORDS: MECHANIC VENTILATION, SEDATION, INTENSIVE CARE UNIT, ADVERSE REACTIONS TO MEDICAMENTS.

1

Introducción

2

Capítulo I

1. Definición del problema

1.1 Introducción

La sedación es un tratamiento indispensable en la unidad de cuidados

intensivos (UCI). Ayuda a mejorar el confort de los pacientes, disminuye la

respuesta al estrés, mejora la tolerancia a la asistencia ventilatoria mecánica

invasiva (AVMI), y facilita el cuidado por parte del personal de enfermería1.

Los sedantes tienen efectos adversos, los cuales se presentan con mayor

frecuencia dependiendo de la dosis utilizada, el tiempo de sedación y el tipo de

sedante, lo que ocasiona un incremento del tiempo de AVMI, del tiempo de

estancia en la UCI y un mayor número de complicaciones, entre las que

destacan infecciones, neuropatías, tolerancia, agitación y delirio2.

Por esta razón, se deben emplear diferentes estrategias, seguras y eficaces,

para disminuir el riesgo de complicaciones, manteniendo una sedación y

analgesia adecuadas con la menor dosis farmacológica posible2. Brook et ál.3

observaron una disminución significativa del tiempo de AVMI en pacientes con

insuficiencia respiratoria, así como una reducción de la duración de la

administración continua de sedantes, de la estancia en la UCI y en el hospital,

y de la necesidad de traqueostomías en los pacientes en los que se utilizó un

protocolo de sedación.

En el estudio de Rhoney Dh y Murry KR4 se encontró que la mayoría de las

UCI en los Estados Unidos no utilizaban protocolos de sedación ni se adherían

a las recomendaciones de las guías. Marlies1, a su vez, realiza una revisión

sistemática donde se refleja una diversidad de sedantes utilizados en los

diferentes estudios y recomienda la realización de nuevas investigaciones

sobre diversos tipos de sedantes.

3

En las UCI de la ciudad de Quito no se cuenta con una manera uniforme de

sedación en los pacientes que requieren AVMI, y se desconocen la frecuencia

y los tipos de complicaciones secundarias. Es por esto que se realiza este

estudio, que tiene como objetivo determinar el número y el tipo de

complicaciones, así como los tiempos de sedación, retiro de AVMI, despertar y

extubación en pacientes con estrategias estandarizadas de sedación versus

aquellos en pacientes con estrategias no estandarizadas en las UCI de los

hospitales Carlos Andrade Marín (HCAM) y Eugenio Espejo (HEE), de la

ciudad de Quito.

4

1.2 Planteamiento del problema:

Existen diferentes tipos de estrategias y/o protocolos de sedación durante la

AVMI en las UCI de la ciudad de Quito, las cuales no son homogéneas entre sí.

Hay una carencia de una regulación nacional, y las regulaciones

internacionales muchas veces no se toman en cuenta, o se las aplica de una

manera incorrecta; prima la escuela aprendida durante la formación como

especialistas. Este problema, a su vez, se ve afectado por la falta de

medicinas, que se produce al no contar con estas en el stock del hospital, no

encontrarse en el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos (Novena

revisión, 2014) o, simplemente, por una falta de gestión pública, lo cual limita

las opciones de fármacos y las estrategias utilizadas. A esta deficiencia se

suma la falta de actualización en estrategias de sedación, la costumbre de un

tipo de tratamiento específico, y la carencia de rutinas de protocolos que

estandaricen la utilización de la sedación.

Las complicaciones secundarias al uso de sedación son ocasionadas por la

falla en su evaluación, ya sea por omitir la prescripción, el desconocimiento de

quién y cómo la debe llevar a cabo, y la falta de sociabilización con el personal

a cargo del paciente. Esto ocasiona sobre o infradosificación de sedantes,

situación influenciada además por el desconocimiento del rango terapéutico

farmacológico, la falta de una terapéutica guiada por objetivos, y la ausencia de

individualización de tratamiento por cada paciente. También el uso de

estrategias no estandarizadas de sedación, sobre todo las basadas en la

experiencia, la costumbre o el desconocimiento, genera mayor frecuencia de

complicaciones así como mayor tiempo de estadía en la UCI.

El presente estudio busca conocer la realidad de los diferentes tipos de

estrategias y/o protocolos de sedación utilizados en las UCI de los hospitales

referentes de Quito, la frecuencia de complicaciones y los tiempos de AVMI,

5

sedación, extubación y despertar que ocasionan en los pacientes.

1.3 Pregunta clínica en formato PICO

P: Paciente en ventilación mecánica en la ciudad de Quito.

I: Con estrategias de sedación.

C: Sin estrategias de sedación.

O: Complicaciones asociadas a la sedación.

1.4 Pregunta de investigación:

¿En pacientes con ventilación mecánica invasiva que no siguen estrategias

estandarizadas de sedación, existe una mayor prevalencia de complicaciones

que en aquellos con estrategias de sedación?

1.5 Hipótesis:

Los pacientes con ventilación mecánica invasiva que no siguen estrategias

estandarizadas de sedación tienen una mayor incidencia de complicaciones en

comparación con aquellos que las utilizan.

6

1.6 Objetivos

1.6.1 Objetivo general

1. Determinar el uso o no de estrategias estandarizadas de sedación y su

impacto en el tiempo de AVMI, sedación, extubación y despertar, así

como la frecuencia de complicaciones y la correlación entre el tiempo de

sedación y los de AVMI, despertar y extubación en las UCI de los

hospitales HCAM y HEE de la ciudad de Quito.

1.6.2 Objetivos específicos

2. Determinar las características demográficas respecto al tipo de paciente,

fármacos y asociaciones farmacológicas más prevalentes, así como las

principales patologías y motivos de sedación en las UCI de los

hospitales HCAM y HEE de la ciudad de Quito.

3. Determinar el uso o no de escalas de evaluación de sedación, analgesia

y su impacto en las complicaciones, tiempos de AVMI, sedación,

despertar y extubación en las UCI de los hospitales HCAM y HEE de la

ciudad de Quito

4. Determinar la dosis de los sedantes utilizados y su impacto en las

complicaciones, tiempos de AVMI, despertar y extubación en las UCI de

los hospitales HCAM y HEE de la ciudad de Quito

7

1.7 Justificación:

La falta de estrategias y/o protocolos de sedación incrementa la estancia

hospitalaria, así como los tiempos de ventilación mecánica y despertar del

paciente, por ende implica más días de estancia en la UCI, lo que ocasiona un

incremento en la morbilidad y la mortalidad por infecciones, trastornos

psicológicos y neuromusculares, además de un costo sanitario elevado para el

paciente y/o el Estado, con mayor requerimiento farmacológico, en el que se

destacan los antibióticos de mayor espectro.

Es importante conocer la realidad de los hospitales en Quito y su repercusión

en los pacientes; además de ayudar a adquirir conductas correctivas para

disminuir la morbilidad hospitalaria y el tiempo de estancia en las unidades de

cuidados intensivos.

8

Capítulo II

2. Marco teórico:

La sedación en el paciente crítico asegura un óptimo nivel de comodidad,

reduce la respuesta al estrés y facilita el sueño, la adaptación a la ventilación

mecánica y los procedimientos diagnósticos, así como los terapéuticos, lo que

ayuda además al cuidado por parte de enfermería 1,5. Pese a esto, Rotondi AJ

et ál.6 reportan que, en pacientes hospitalizados que salieron de la UCI, el 82%

recuerda dolor o falta de confort asociados al tubo endotraqueal. Gélinas C.7

reportó que el 77% de pacientes recuerda haber experimentado dolor

moderado o severo durante su estadía en la UCI.

La respuesta al estrés dentro del paciente crítico ocasiona un aumento de

catecolaminas, lo que provoca vasoconstricción arterial, mala perfusión tisular,

con reducción de la presión parcial de oxígeno tisular8, además de

hipermetabolismo catabólico caracterizado con hiperglicemia, lipólisis y

proteólisis9. También se evidencia una falta de adaptación del paciente al

ventilador, lo que genera diversas complicaciones: acidosis respiratoria por

hipoventilación, hipocapnia por hiperventilación, hipoxemia por asincronía con

el ventilador, aumento de la presión intratorácica con disminución del retorno

venoso, del volumen minuto cardíaco y de la presión arterial, e incremento del

consumo de oxígeno por el aumento de la actividad muscular; la hipoxemia

impide la cicatrización de heridas y promueve la infección de las mismas.

Dichas complicaciones se encuentran atenuadas bajo una adecuada

sedación10.

Así como existen ventajas de la sedación, también hay complicaciones que se

generan después de su uso, siendo una causa importante de morbilidad y

mortalidad, así como de incremento de días de estancia en la UCI.

9

Las complicaciones asociadas a la sedación son: incremento de infecciones,

sobre todo las asociadas a la ventilación mecánica, agitación y delirio, el cual

es un factor independiente de morbimortalidad, neuropatías, retiro prolongado

de la ventilación mecánica, hipotensión, abstinencia, lo que implica mayor

tiempo en ventilación mecánica, así como una estancia más prolongada en la

UCI. Por esta razón se han propuesto diferentes estrategias para disminuir el

número de complicaciones, manteniendo una sedación adecuada con la menor

dosis farmacológica posible2.

Se recomienda una sedación guiada por objetivos e individualizada, la cual

requiere una evaluación frecuente, protocolizada y sistemática, que permita la

menor dosis de sedantes necesaria, reduzca el tiempo de ventilación

mecánica, la estancia en la UCI, el número de complicaciones infecciosas

nosocomiales, especialmente las neumonías asociadas a la ventilación

mecánica, e incluso la mortalidad. Es importante además la valoración

esquematizada de la profundidad de la sedación y la analgesia, tanto por el

personal de enfermería como por el médico, para de esta manera disminuir el

uso de sedantes y mejorar la estadía de los pacientes en la UCI11.

La guía de sedación y analgesia recomienda la escala de Richmond Agitation

Sedation Scale (RASS) sobre la escala de Ramsay, ya que esta última no

valora de una manera adecuada la agitación y solo ayuda a valorar la

profundidad de la sedación10,12.

La valoración de dolor en el paciente bajo sedación se dificulta al no poder este

expresarse. Es por esto que se han desarrollado escalas como la Behavioral

Pain Scale (BPS), la cual valora tres parámetros basados en signos clínicos: la

expresión facial, el movimiento de los miembros superiores y la adaptación a la

ventilación mecánica; mantiene así una buena representación del dolor y ha

mostrado una adecuada correlación con la escala subjetiva al ser validada en

estudios posteriores al original13–18. Chanques et ál.19 consiguieron disminuir en

un 33% y 66% la incidencia de agitación y dolor, respectivamente, tras la

monitorización de la sedación y la analgesia con escalas validadas como la

RASS. Dicho estudio también objetivó una disminución en el tiempo de

10

ventilación mecánica y la tasa de infección nosocomial tras la aplicación de

estas escalas.

Se recomienda la implementación de protocolos de sedación, los cuales

deberían ser llevados preferentemente por el personal de enfermería. En el

estudio de Brook et ál.3 observaron una disminución significativa del tiempo de

ventilación mecánica en pacientes con insuficiencia respiratoria, así como una

reducción de la duración de la administración continua de sedantes, la estancia

en la UCI y en el hospital, y la necesidad de traqueostomías en los pacientes

en los que se utilizó un protocolo de sedación.

Entre los diferentes tipos de estrategias de sedación se tiene:

Sedación consciente o cooperativa, la cual va a ser regulada para cada

paciente, manteniendo el nivel de sedación más bajo necesario20–22.

Sedación basada en analgesia, la cual optimiza el uso de opioides y logra el

confort del paciente al minimizar las reacciones adversas de los sedantes23.

Interrupción diaria de la infusión de sedantes y analgésicos, con el fin de

disminuir la dosis total administrada y la interrupción para realizar una prueba

de ventilación espontánea cuando el cuadro respiratorio lo permita, con el fin

de disminuir la aparición de complicaciones y el tiempo de ventilación

mecánica24. En el año 2000, Kress et ál.25 objetivaron una reducción

significativa en el tiempo de ventilación mecánica (2,4 días de media), la

estancia en la UCI (3,5 días de media) y el número de pruebas diagnósticas

destinadas a valorar el estado neurológico en el grupo de intervención, sin

aumentar los efectos deletéreos asociados a la infrasedación. La utilización de

esta estrategia está limitada a pacientes sin hipertensión endocraneal, estatus

epiléptico, psicosis aguda, hipoxia grave, limitación del esfuerzo terapéutico o a

pacientes que no reciben tratamiento con bloqueantes neuromusculares10. La

sedación dinámica es la programación de diferentes grados de profundidad de

la sedación en función de la circunstancia en la que se encuentre el paciente26.

La sedación secuencial consiste en la sustitución de sedantes con mayor poder

acumulativo por otros con vida media más corta27.

11

En los últimos años, y como se puede apreciar en la guía Pain, Agitation and

Delirium y en la publicada por Celis Rodríguez et ál., existe una tendencia a

utilizar una sedación superficial, la cual disminuye la dosis de sedantes así

como las complicaciones, el tiempo de ventilación mecánica y los días en la

UCI. Varios estudios han demostrado que la sedación profunda inicial en la UCI

se relaciona con una disminución de la supervivencia a corto y largo plazo,

además de incrementar el tiempo de extubación 28–30. Otras complicaciones

asociadas a la sedación profunda son pérdida del contacto humano, depresión

respiratoria, disfunción diafragmática, depresión miocárdica, alteraciones

microvasculares, íleo, aspiración aérea, delirium, neuropatías,

inmunosupresión, costo, entre otros31. Razón por la cual la sedación profunda

debe quedar indicada para casos específicos en la UCI.

Los opioides son la primera línea de analgesia a utilizarse en la UCI;

proporcionan efectos de confort, actúan sobre receptores específicos pre y

postsinápticos, imitando la acción de las endorfinas e inhibiendo la acción de la

adenilciclasa32. Estudios aconsejan la combinación farmacológica para

disminuir las dosis de opioides y de esta manera reducir sus reacciones

adversas, como son: depresión respiratoria, constipación, tolerancia,

hiperalgesia y depresión del sistema inmune. La Dexmedetomidina, un

agonista alfa, y la Ketamina son fármacos que, aparte del sinergismo

analgésico, producen un grado de sedación leve, con lo que se logra un mejor

control del dolor así como de la calma del paciente33–35.

Las benzodiacepinas son sedantes ampliamente utilizados por su acción sobre

los receptores GABA. Sin embargo, hoy en día cada vez su indicación en la

UCI se hace más específica por la incidencia de reacciones adversas, como

delirio asociado a la infusión continua de benzodiacepinas, mas no en la

administración por bolos36.

El surgimiento de nuevos fármacos, entre los que se destacan

Dexmedetomidina y Propofol, ha demostrado menor incidencia de delirio,

tiempo en ventilación mecánica, tiempo de extubación y días en la UCI. Estos

12

mantienen una sedación ligera, con lo que se logra una mejor comunicación del

paciente con el personal de enfermería y un mejor control del dolor22,37–40.

La implementación de una sedación superficial crea múltiples ventajas, como

movilización temprana del paciente, terapia física activa con la colaboración

directa del paciente con el personal, lo cual ha demostrado disminuir la

incidencia de delirio, los días en la UCI y con ventilación mecánica, y la

polineuropatía41–47. Además mejora la comunicación con el personal y la

familia, ya que actualmente el contacto es corto, confuso e incomprensible48;

esto ayudaría a conocer las necesidades y el malestar del paciente, con el fin

de mejorar la calidad de su estadía. En el estudio SPEACS se reportaron

diferentes estrategias de comunicación entre el paciente y el personal de la

UCI, las cuales mejoraron la valoración del dolor y las inquietudes de los

pacientes49. Además, estos se pueden comunicar de mejor manera con sus

familiares, lo que les ayuda a no desconectarse del medio que les rodea y

mantener un soporte psicológico50.

13

Materiales y Métodos

14

Capítulo III

3. Material y métodos

3.1 Diseño de investigación:

Es un estudio epidemiológico observacional y transversal, sobre una cohorte

de 102 pacientes que ingresaron a los servicios de cuidados intensivos de los

hospitales Carlos Andrade Marín y Eugenio Espejo y que cumplieron con los

criterios de inclusión, exclusión y eliminación.

3.2 Análisis e interpretación de los datos

Para este estudio se usan distribuciones de frecuencia absoluta y relativa para

presentar la información, así como histogramas y tablas cruzadas, para poder

determinar el número y el tipo de complicaciones de los pacientes en la UCI.

Se realiza un cálculo del coeficiente de correlación entre el tiempo de sedación,

y las otras mediciones de tiempo (AVMI, extubación y despertar), para conocer

si existe una relación lineal entre las variables.

Adicional a la presentación descriptiva de la información recogida en los

hospitales estudiados, se calcula el Chi Cuadrado, aplicado a tablas de

contingencia bivariadas, con el fin de analizar si las variables comparadas son

independientes entre ellas (se usa un valor para definir la

independencia entre variables).

Los datos se recopilaron en una base de datos diseñada en MS-Excel®. Los

análisis y los gráficos se realizaron usando el programa estadístico "R" (2016;

R Core Team. R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria. URL

15

https://www.R-project.org/), que es de libre difusión y es utilizado por su

precisión de cálculo y gráficos de alta calidad.

3.3 Universo y población

En las UCI de los hospitales HCAM y HEE se recogieron un total de 120

pacientes, considerando los criterios de inclusión, exclusión y eliminación, sin

embargo, al realizar la tabulación de los datos, por sesgos en la recolección, se

concluyó con 102 pacientes. Cabe recalcar que el Hospital Enrique Garcés fue

retirado del estudio por dificultades técnicas en cuanto a la poca muestra

obtenida y la falta de colaboración para el permiso.

3.3.1 Criterios de inclusión

1. Pacientes de ambos sexos con edad mayor de 18 años.

2. Pacientes que hayan requerido asistencia ventilatoria mecánica invasiva.

3. Pacientes que hayan sido extubados más de 24 horas.

4. Pacientes que hayan estado hospitalizados en las unidades de cuidados

intensivos de los hospitales citados.

3.3.2 Criterios de exclusión

1. Pacientes que usaron relajantes musculares en infusión.

2. Pacientes con diagnóstico de trauma craneoencefálico severo o

síndrome de distrés respiratorio agudo severo.

3. Pacientes con diagnóstico de enfermedad crónica degenerativa,

inmunológica, muscular o neurológica.

4. Pacientes embarazadas.

5. Pacientes pediátricos.

3.3.3 Criterios de eliminación

1. Pacientes que hayan fallecido durante el estudio.

3.4 Técnicas instrumentos y estandarización

En todos los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión de la

investigación se tomaron los datos demográficos y específicos de la historia

16

clínica. Las hojas de bitácora fueron levantadas mediante una hoja de

recolección de datos, señalada en el Anexo 1, en el período comprendido entre

los meses de mayo y julio de 2016 en los hospitales HEE y HCAM.

3.5 Normas éticas

Todo paciente en terapia intensiva es ingresado bajo un consentimiento

informado del representante legal o familiar directo para los procedimientos

requeridos en la UCI.

El uso de sedación y asistencia ventilatoria mecánica invasiva es parte del

tratamiento de terapia intensiva, por lo tanto, el consentimiento informado cubre

su tratamiento.

3.6 Definición de Variables

3.6.1 Operacionalización de variables

Variable Definición Tipos Indicadores Escala

Edad

Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo hasta la fecha de recolección

de datos

Cuantitativo Discreta

Años cumplidos

18 – 30 31 – 60

> 60

Sexo Condición fenotípica, masculina o femenina

Cualitativo Tipo de sexo Femenino Masculino

APACHE II

Sistema de clasificación de severidad o gravedad de

enfermedades calculada al ingreso del paciente

Cuantitativo Valor apache II calculado

0-4 (4%) 5-9 (8%)

10-14 (15%) 15-19 (25%) 20-24 (40%) 25-29 (55%) 30-34 (75%) >34 (85%)

Peso

Es la fuerza que genera la gravedad sobre el cuerpo

humano medida en kilogramos al ingreso a la UCI

Cuantitativo Continua

Peso en kilogramos al ingreso a UCI

< 60 60 – 80

81 – 100 > 100

Tipo de paciente

Es la naturaleza de la patología que ocasionó su

ingreso a UCI Cualitativo

Tipo de patología

Clínica Quirúrgica

Cirugía cardíaca Trauma Mixta

Diagnóstico principal de

UCI

Patología principal que ocasiona ingreso a la UCI

Cualitativo Nominal

Diagnóstico principal de ingreso a UCI

Cardiovascular Renal

Respiratorio Neurológico

17

Metabólico Infeccioso

Diagnóstico secundario de

uci

Patología secundaria que ocasiona ingreso a la UCI

Cualitativo Nominal

Diagnóstico secundario de ingreso a UCI

Cardiovascular Renal

Respiratorio Neurológico Metabólico Infeccioso

Motivo de sedación

Razón por la cual se inicia sedación

Cualitativo motivo de sedación

Rutina de ventilación paciente

Sedante

Sustancia química que deprime el sistema nervioso central, utilizado durante la

sedación en UCI

Cualitativo Nominales

Nombre de Sedante

Diazepam Midazolam Lorazepam

Remifentanil Fentanil Morfina Propofol

Isoflurane Ketamina

Dexmedetomidina

Dosis sedante

Cantidad de sedante medida en miligramos promedio durante el períodos de

sedación

Cuantitativo Continua

ug/kg/min Baja

Normal Alta

Evaluación de la sedación

Valoración secuencial por medio de escalas para el nivel

de sedación colocado en prescripciones y/o bitácora

Dicotómica Se realiza

evaluación de sedación

Si, No

Indicación de sedación

Lugar donde se encontraba escrita la valoración de

sedación Dicotómica

Lugar de prescripción

Prescripción medica Bitácora

Escala de sedación

Tipo de escala utilizada para la valoración de la profundidad

de la sedación Cualitativo Tipo de Escala

RASS RAMSAY

GLASGOW BPS

Frecuencia valoración sedación

Período de tiempo en horas donde se realiza la valoración

de la sedación Cuantitativa

Tiempo en horas

2 horas 3 horas 4 horas 6 horas 8 horas

12 horas 24 horas

Cumple objetivo

sedación

Logro del objetivo planteado para la sedación.

Dicotómica Cumple o no

cumple Si No

Tiempo hasta lograr nivel de

analgesia y sedación

Minutos transcurridos desde el inicio de la sedación hasta

lograr el objetivo de sedación y el alivio de dolor.

Cuantitativo Discreta

Tiempo en minutos

< 30 30 – 60

60 – 120 > 120

Tiempo de sedación

Minutos transcurridos desde el inicio de la sedación hasta el

retiro de la misma

Cuantitativo Discreta

Tiempo en horas

< 24 24 – 48 49 – 72

> 72

Estrategia de sedación

Uso de una estrategia de sedación o criterio médico

Dicotómica Estrategia o

criterio médico Estrategia

criterio médico

Tipo de estrategia de

sedación

Plan utilizado durante el período de sedación para la

aplicación de la misma Cualitativo

Tipo de estrategia de

sedación

Protocolo Basado en la

analgesia

18

Consciente Interrupción

diaria Dinámica

Secuencial

Estrategia de retiro de sedación

Uso de una estrategia de retiro de sedación o criterio

médico Dicotómica

Estrategia o criterio médico

Estrategia Criterio médico

Tipo de estrategia de

retiro de sedación

Plan utilizado durante el período de retiro de sedación

hasta el despertar del paciente Cualitativo

Tipo de estrategia de

retiro de sedación

Retiro progresivo Retiro rápido

Cambio tipo de sedante acción

corta y/o sedación

Uso antipsicóticos

Choque farmacológico

Presión arterial <90/60mmHg, posterior al inicio de sedación y analgesia o disminución del

10% del valor de presión arterial previa.

Dicotómica Presencia de

choque Si No

Delirio

Presencia de delirio posterior al retiro de sedación

diagnosticado por criterios estándares

Dicotómica Diagnóstico de

Delirio Si No

Agitación Puntuación entre +1 y +4 en la escala RASS posterior al retiro

de sedación. Dicotómica

Diagnóstico de Agitación

Si No

Neumonía asociada a la

ventilación mecánica

Diagnóstico de Neumonía asociada a la ventilación mecánica por los criterios

estándar (Nuevo infiltrado rx de tórax, SIRS nuevo, CEPIS,

cambio en las secreciones, disminución PaO2/FiO2,

Cultivos positivos)

Dicotómica

Diagnóstico de Neumonía

asociada a la ventilación mecánica

Si No

Traqueobronquitis

Diagnóstico de traqueobronquitis por los

criterios estándares (No hay infiltrado rx de tórax, SIRS

nuevo, cambio en las secreciones aspecto y

producción, no disminución PaO2/FiO2, Cultivos positivos)

Dicotómica Diagnóstico de

traqueo bronquitis

Si No

Tiempo extubación

Minutos desde el retiro de la sedación hasta el retiro

planificado del tubo endotraqueal

Cuantitativo Discreta

Tiempo en Horas

< 24 24 – 48 49 – 72

> 72

Tiempo AVMI

Minutos transcurridos desde el inicio de la ventilación

mecánica hasta el retiro de la misma

Cuantitativo Discreta

Tiempo en minutos

< 24 24 – 48 49 – 72

> 72

Tiempo al despertar

Minutos transcurridos desde el retiro de la sedación hasta

alcanzar un RASS -1 hasta +5

Cuantitativo Discreta

Tiempo en minutos

< 24 24 – 48 49 – 72

> 72

19

Auto extubación

Retiro de tubo endotraqueal por el paciente sin

planificación Dicotómica

Presencia de auto

extubación

Si No

Tolerancia

Requerimiento de mayor dosis de sedación o analgesia

posterior al lograr los objetivos de la misma

Dicotómica Presencia de

tolerancia Si No

Neuropatía Debilidad muscular de

reciente diagnóstico posterior a retiro de sedación

Dicotómica Diagnóstico de

Neuropatía Si No

3.6.2 Matriz de correlación de las variable

3.7 Recursos:

3.7.1 Humanos

- Director y asesor metodológico: Fabricio González, MD, PhD.

- Investigador: Francisco Javier López Celi estudiante del postgrado de

Medicina Crítica y Terapia Intensiva de la Universidad Central del Ecuador.

3.7.2 Técnicos

- Computadora de uso personal

Variable interviniente Estrategia de sedación, tipo de estrategia de sedación,

estrategia de retiro de sedación, tipo de estrategia

de retiro de sedación, evaluación de sedación,

escala de sedación, frecuencia de valoración de

sedación, Evaluación de sedación, escala de

sedación, cumple objetivos de sedación, tiempo hasta lograr el nivel de sedación,

indicación de sedación

Variable dependiente

Choque farmacológico, delirio, agitación, neumonía asociada a la ventilación mecánica, traqueo bronquitis, tiempo extubación, tiempo AVMI, tiempo despertar, autoextubación, tolerancia, neuropatía..

Variable independiente

Edad, sexo, APACHE II, Peso, tipo de paciente, dg

principal de UCI, diagnóstico secundario de UCI Motivo de sedación, Sedante, Dosis sedante

20

3.7.3 Materiales

1 Historias Clínicas.

2 Hojas de Bitácoras

3 Formulario de Recolección de información individual.

3.8 Presupuesto y financiamiento

PRESUPUESTO DEL PROYECTO DE TESIS

ITEMS VALOR

UNITARIO CANTIDAD VALOR TOTAL

Materiales de escritorio - 200

Revistas científicas 20,00 10 200

Transporte - - 300

Servicios de Internet 30 6 180

Impresiones en general 0.05 - 50

Terminados del documento final - - 50

Extras - - 98

TOTAL

1078

21

Resultados

22

Capítulo IV

4 Resultados

4.1 Características demográficas

Tabla 1. Distribución de las características demográficas de la población.

Variable Promedio Máximo Mínimo Edad 57,39 93 15 < 30

12

30 - 60

43 > 60

47

Peso 69,67 116 32 Apache 21,39 40 4 Sexo

Femenino

40 (39,22%) Masculino

62 (60,78%)

Tipo de Paciente Clínico

69 (67,65%)

Mixto

6 (5,88%) Quirúrgico

17 (16,67%)

Cirugía Cardiaca 7 (6,86%) Trauma

3 (2,94%)

Diagnóstico ingreso a UCI NACG

17 (16,67%)

Choque séptico 15 (14,71%) LOE

4 (3,92%)

choque hipovolémico 3 (2,94%) choque cardiogénico 3 (2,94%) Quemadura 3 (2,94%) Revascularización cardiaca 3 (2,94%) Estatus Epiléptico 3 (2,94%) Sepsis

2 (1,96%)

Intoxicación 2 (1,96%) Neumonía Nosocomial 2 (1,96%) Pancreatitis 2 (1,96%) Peritonitis

2 (1,96%)

Trasplante Hepático 2 (1,96%) Otros

39 (38,24%)

Motivo de Sedación Insuficiencia Respiratoria 1 41 (40,2%)

Choque

20 (19,61%) Posoperatorio 15 (14,71%) Insuficiencia respiratoria 2 12 (11,76%) Neurológico 7 (6,86%) Paro Respiratorio 1 (0,98%) Insuficiencia respiratoria 3 3 (2,94%) Quemadura cara 3 (2,94%) Sedantes usados

Fentanil

94 (92,16%) Remifentanil 12 (11,76%) Midazolam

69 (67,65%)

Morfina

1 (0,98%) Propofol

9 (8,82%)

Dexmedetomidina 3 (2,94%) Tiopental

2 (1,96%)

Cantidad de fármacos suministrados 1 Fármaco

30 (29,41%)

2 Fármacos

60 (58,82%)

23

3 Fármacos

6 (5,88%) 4 Fármacos

5 (4,9%)

5 Fármacos 1 (0,98%)

Total pacientes 102

NACG: Neumonía adquirida en la comunidad Grave, LOE: Lesión ocupante de espacio. Otros: Abdomen obstructivo, Aneurisma cerebral, herida por arma de fuego, Cáncer gástrico, cambio válvula aórtica, cambio válvula mitral, cetoacidosis diabética, comunicación interauricular, colangitis, corpulmonar, eclampsia, edema de pulmón, estenosis aórtica, estenosis mitral, fascitis necrotizante, infarto agudo de miocardio, laringo espasmo, piotórax, preeclampsia, quemadura eléctrica, resección pancreática, taponamiento cardiaco, tuberculosis pulmonar, trauma abdominal, trauma raquimedular, trombectomia, ulcera perforada, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hemorragia subaracnoidea.

Elaborado: El autor

Fuente: Servicio de Cuidados Intensivos de los hospitales Carlos Andrade Marín, Eugenio Espejo.

La Tabla 1 muestra un total de 102 pacientes con una edad promedio de 57,39

años, un intervalo de entre 18 y 93 años, y una severidad por Apache II en

promedio de 21,39.

El 60,78% fueron hombres y el 39,22%, mujeres; la mayoría de pacientes

fueron clínicos (67,65%), seguidos de los quirúrgicos (16,67%).

Los diagnósticos de ingreso más comunes fueron NACG (16,67%) y choque

séptico (14,71%), asociados a los motivos de sedación más frecuentes, que

fueron insuficiencia respiratoria (40,2%) y choque (14,71%).

Los fármacos más usados fueron Fentanil (92,16%) y Midazolam (67,65%),

administrados juntos en un 58,82%, y Fentanil como fármaco único en el

29,41% de los casos.

24

4.2 Sedación estandarizada y no estandarizada versus

complicaciones

Tabla.2 Distribución de sedación estandarizada versus no estandarizada y frecuencia de complicaciones

Variable Choque Farmacológico Agitación NAV Delirio Otros x2

Estandarizado 44 (33,08%) 34 (25,56%) 15 (11,28%) 25 (18,80%) 15

(11,28%) 0,57

No Estandarizado 23 (30,26%) 21 (27,63%) 8 (10,53%) 10 (13,16%) 14

(18,42%)

Horas Sedación <24 24-48 49-72 >72

Estandarizado 9 (12,68%) 21 (29,58%) 14 (19,72%) 27 (38,03%)

0,49

No Estandarizado 3 (9,68%) 9 (29,03%) 3 (9,68%) 16 (51,61%)

Horas AVMI <48 48-72 >72

Estandarizado 26 (36,62%) 10 (14,08%) 35 (49,30%)

0,07

No Estandarizado 5 (16,13%) 4 (12,9%) 22 (70,97%)

Horas al Despertar <24 24-48 49-72 >72

Estandarizado 47 (66,2%) 9 (12,68%) 7 (9,86%) 8 (11,27%)

0,006

No estandarizado 13 (41,94%) 14 (45,16%) 2 (6,45%) 2 (6,45%)

Horas Extubación <24 24-48 >48

Estandarizado 48 (67,61%) 17 (23,94%) 6 (8,45%)

0,08

No Estandarizado 15 (48,39%) 9 (29,03%) 7 (22,58%)

NAV: Neumonía asociada a la ventilación mecánica, AVMI: Asistencia Ventilatoria Mecánica invasiva.

Otros: Traqueobronquitos, auto extubación, neuropatía, tolerancia..

Elaborado: El autor

Fuente: Servicio de Cuidados Intensivos de los hospitales Carlos Andrade Marín, Eugenio Espejo.

La Tabla 2 muestra que el grupo estandarizado de sedación tuvo un tiempo de

AVMI menor de 48 horas en un 36,62%, de despertar menor de 24 horas en un

66,2%, de extubación menor de 24 horas en 67,61%, y de sedación mayor de

72 horas en 38,03%. Además mayor prevalencia de delirio (18,8%).

25

El grupo no estandarizado tuvo un tiempo de AVMI mayor de 72 horas en un

70,97%, de despertar hasta las 48 horas en un 45,16%, de extubación menor

de 24 horas 48,39%, y de sedación mayor de 72 horas en 51,61%. Además

mayor prevalencia al asociar autoextubación, traqueobronquitis y neuropatía en

un 18,42%.

Los valores están expresados en frecuencia absoluta y porcentaje. Además se

analiza Chi Cuadrado Pearson`s.

26

4.3 Escalas de sedación versus tiempo de AVMI, despertar,

extubación y complicaciones

Tabla 3. Distribución de escalas de sedación versus tiempos de sedación, AVMI, despertar extubación, complicaciones.

Sedación < 24 24-72 >72 x2

Glasgow – Ramsay 2 (40%) 2 (40%) 1 (20%) 0,01

Glasgow - RASS – BPS 17 (34,69%) 8 (16,33%) 24 (48,98%)

Glasgow - RASS 5 (20,83%) 14 (58,33%) 5 (20,83%)

Glasgow 5 (20,83%) 6 (25%) 13 (54,17%)

AVMI <24 24-48 49-72 >72 x2

Glasgow – Ramsay 1 (20%) 1 (20%) 1 (20%) 2 (40%) 0,01

Glasgow - RASS – BPS 7 (14,29%) 8 (16,33%) 7 (14,29%) 27 (55,1%)

Glasgow - RASS 0 11 (45,83%) 4 (16,67%) 9 (37,5%)

Glasgow 1 (4,17%) 2 (8,33%) 2 (8,33%) 19 (79,17%)

Despertar <24 24-48 > 48 x2

Glasgow – Ramsay 3 (60%) 2 (40%) 0 0,06

Glasgow - RASS – BPS 32 (65,31%) 5 (10,2%) 12 (24,49%)

Glasgow - RASS 15 (62,5%) 6 (25%) 3 (12,5%)

Glasgow 10 (41,67%) 10 (41,67%) 4 (16,67%)

Extubación <24 24-48 49-72 >72 x2

Glasgow – Ramsay 5 (100%) 0 0 0 0,15

Glasgow - RASS – BPS 30 (61,22%) 14 (28,57%) 1 (2,04%) 4 (8,16%)

Glasgow - RASS 18 (75%) 4 (16,67%) 0 2 (8,33%)

Glasgow 10 (41,67%) 8 (33,33%) 3 (12,5%) 3 (12,5%)

Complicaciones Choque Traqueo

bronquitos Auto

extubación Agitación NAV Tolerancia Delirio Neuropatía x2

Glasgow - Ramsay 4 (57,14%) 0 0 2

(28,57%) 0 0 0 1 (14,29%) 0,28

Glasgow - RASS - BPS 34 (32,38%) 0

3 (2,86%)

27 (25,71%)

11 (10,48%) 3 (2,86%)

23 (21,9%) 4 (3,81%)

Glasgow - RASS 12 (32,43%) 2

(5,41%) 0 9

(24,32%) 5

(13,51%) 3 (8,11%) 3

(8,11%) 3 (8,11%)

Glasgow 17 (28,33%) 3 (5%) 0 17

(28,33%) 7

(11,67%) 6 (10%) 9 (15%) 1 (1,67%)

NAV: Neumonía asociada a la ventilación mecánica, AVMI: Asistencia Ventilatoria Mecánica invasiva. Elaborado: El autor. Fuente: Servicio de Cuidados Intensivos de los hospitales Carlos Andrade Marín, Eugenio Espejo.

27

La Tabla 3 muestra que el 100% de pacientes tuvo seguimiento de sedación y

un 42%, de analgesia. El uso de ECG como escala única se asoció con un

tiempo mayor de 72 horas de sedación y AVMI, en un 54,17% y 79,17%,

respectivamente.

El uso de Glasgow y RASS se relacionó con un tiempo de AVMI menor de 48

horas (45,83%). El uso de Glasgow más Ramsay (40%) o RASS y BPS

(34,69%) tuvo un tiempo de sedación menor de 24 horas.

Todas las escalas de sedación presentaron unos tiempos de despertar y de

extubación menores de 24 horas. Además una misma prevalencia de choque y

agitación, de las cuales la asociación entre Glasgow y Ramsay presentó mayor

prevalencia de choque (57,14%) y neuropatía (14,29%) que el resto de

escalas.

Los valores están expresados en frecuencia absoluta y porcentaje. Además se

analiza Chi Cuadrado Pearson`s.

28

4.4 Distribución dosis de sedantes

Tabla 4. Distribución dosis de sedantes.

Fármacos Promedio Dosismax Dosismin

Fentanil 1,71 8,2 0,1

Midazolam 0,1 0,52 0,01

Morfina 0,1 0,1 0,1

Remifentanil 5,59 11,19 0,78

Propofol 28,17 80,76 4,96

Dexmedetomidina 0,31 0,4 0,04

Tiopental 2,47 3,85 1,57

La Tabla 4 muestra que la dosis promedio de Midazolam fue 0,1 con un

intervalo de entre 0,01 y 0,52 mg/kg/h. La dosis de Propofol promedio fue 28,17

con un intervalo entre 4,96 y 80,76 ug/kg/min, ambos fármacos sobrepasan las

dosis terapéuticas recomendadas.

El Fentanil, siendo el fármaco más utilizado, el promedio de dosis fue 1,71 con

un intervalo de entre 0,1 y 8,2 ug/kg/h mantiene su dosis dentro de los rangos

terapéuticos.

El resto de fármacos se utilizó dentro de rangos terapéuticos .

29

4.5 Dosis de Fentanil y Midazolam versus tiempo de

sedación, AVMI, despertar, extubación y complicación.

Tabla 5.Dosis de Fentanil y Midazolam versus tiempos de sedación AVMI despertar, extubación y complicaciones

Fentanil

Sedación <24 24-48 49-72 >72 x2

<0.7 1 (14,29%) 4 (57,14%) 0 2 (28,57%) 0,35

0.7-10 9 (10,34%) 38 (43,68%) 26 (29,89%) 14 (16,09%) Despertar

<0.7 5 (71,43%) 2 (28,57%) 0 0 0,6

0.7-10 49 (56,32%) 20 (22,99%) 8 (9,2%) 10 (11,49%) Extubación

<0.7 6 (85,71%) 0 1 (14,29%) 0 0,17

0.7-10 52 (59,77%) 8 (9,2%) 24 (27,59%) 3 (3,45%) AVMI < 72 > 72

x2

<0.7 4 (57,14%) 3 (42,86%)

0,7

0.7-10 50 (57,47%) 37 (42,53%) Complicaciones Fentanilo

Choque Agitación Delirio Otros x2

<0.7 3 (33,33%) 3 (33,33%) 2 (22,22%) 1 (11,11%) 0,76

0.7-10 57 (31,49%) 46 (25,41%) 30 (16,57%) 48 (26,52%) Midazolam

Despertar <24 24-48 49-72 >72 x2

>0.1 5 (22,73%) 12 (54,55%) 4 (18,18%) 1 (4,55%) 0,003

0.02-0.1 28 (59,57%) 8 (17,02%) 4 (8,51%) 7 (14,89%) Extubación

>0.1 8 (36,36%) 9 (40,91%) 1 (4,55%) 4 (18,18%) 0,08

0.02-0.1 30 (63,83%) 11 (23,40%) 2 (4,26%) 4 (8,51%) AVMI

>0.1 2 (9,09%) 0 2 (9,09%) 18 (81,82%) 0,04

0.02-0.1 1 (2,13%) 11 (23,40%) 7 (14,89%) 28 (59,57%) Sedación < 72 >72

x2

>0.1 6 (27,27%) 16 (72,73%)

0,2

0.02-0.1 25 (53,19%) 22 (46,81%) Complicaciones Midazolam

Choque Agitación Delirio Otros x2

>0.1 16 (25,81%) 15 (24,19%) 10 (16,13%) 21 (33,87%) 0,2

0.02-0.1 35 (35,71%) 26 (26,53%) 17 (17,35%) 20 (20,41%) AVMI: Asistencia Ventilatoria Mecánica invasiva. Otros: Neumonía asociada a la ventilación mecánica, Traqueo bronquitis, Auto extubación, Neuropatía, Tolerancia,

Elaborado: El autor

Fuente: Servicio de Cuidados Intensivos de los hospitales Carlos Andrade Marín, Eugenio Espejo.

La Tabla 5 muestra que las dosis de fentanil menores de 0,7 y entre 0,7 y 10

ug/kg/h se asociaron con un tiempo de sedación de entre 24 y 48 horas

(57,14%, 42,68%), ademá de un tiempo al despertar (71,43%, 56,32%) y de

extubación (85,71%, 59,77%) menor de 24 horas, tiempo de AVMI menor de 72

horas (54,14%, 57,47%). Hubo un mayor porcentaje de delirio (22,22%), con

dosis menores de 0,7ug/kg/h y un mayor porcentaje (26,52%) entre NAV,

30

traqueobronquitis, autoextubación, neuropatía, tolerancia. con las dosis entre

0,7 y 10 ug/kg/h.

Dosis de midazolam mayores de 0,1 mg/kg/h se asociaron a mayores tiempos

de despertar y extubación hasta 48 horas (54,55% y 40,91%). El tiempo de

AVMI fue mayor de 72 horas en un 81,82%. El tiempo de sedación fue mayor

de 72 horas en 72,73%. Además mayor porcentaje (33,87%) entre NAV,

traqueobronquitis, autoextubación, neuropatía y tolerancia

Los valores están expresados en frecuencia absoluta y porcentaje. Además se

analiza Chi Cuadrado Pearson`s.

31

4.6 Grafico 1. Correlación entre tiempo de Sedación y tiempos de AVMI, despertar y extubación.

Correlación 0,84

Correlación 0,5

Correlación 0,36

El Gráfico 1 muestra una alta correlación (0,84) entre el tiempo de sedación y el

tiempo de AVMI, una correlación media (0,5) con el de despertar, y una menor

correlación ( 0,36) con el tiempo de extubación.

32

Discusión

33

Capítulo V

5 Discusión

5.1 Sobre las características demográficas (Tabla 1)

En el estudio se compiló información de 102 pacientes en las unidades de

terapia intensiva de los dos principales hospitales de la ciudad de Quito. Esto

correspondió a 32 pacientes en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo

(HEE) y 70 pacientes del Hospital Carlos Andrade Marín (HCAM),

perteneciente al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS).

Se eligió una población mayor de 18 años. Se descartó de esta manera a la

población pediátrica, ya que el metabolismo de este grupo es diferente, así

como la dosificación y las estrategias de sedación. Su inclusión habría

ocasionado que los resultados perdiesen validez externa. La edad promedio

fue de 57,39, con un rango de entre 28 y 93 años. Esto dio una variedad amplia

de edades, debido a que los hospitales incluidos tienen UCI generales, y que,

en el caso del IESS, un importante porcentaje de pacientes son jubilados, lo

que incrementa el rango de edad. Además los pacientes atendidos en el

Hospital Carlos Andrade Marín son laboralmente activos. El Hospital Eugenio

Espejo tiene una tendencia de edades menores ya que allí se atiende a

pacientes sin seguridad social, siendo personas sin contratación laboral. Por

las características antes citadas, la mayoría de la población observada tiene

más de 30 años. Esta variación de edades hace que la validez externa del

presente estudio sea adecuada para realidad ecuatoriana en las UCI de

adultos.

El APACHE II se lo calculó a las 24 horas de ingreso y los datos obtenidos son

variables, teniendo un rango de entre 4 y 40, lo que da un riesgo de mortalidad

de entre 4% y 85%. Esto expresa la variabilidad en la gravedad de los

pacientes ingresados en la UCI, teniendo pacientes que entran para monitoreo

34

en el posquirúrgico inmediato, y que requieren sedación corta y no presentan

fallos orgánicos, y pacientes con varias comorbilidades previas, sobre todo de

la tercera edad, con fallos orgánicos múltiples y diferentes requerimientos de

sedación. El promedio del APACHE II fue 21,39, con una mortalidad estimada

del 40%, evidencia de que son pacientes con una gravedad moderada con más

del 50% de probabilidad de recuperación.

Se obtuvieron 62 pacientes de sexo masculino y 40 de sexo femenino, lo que

se explica ya que los hombres continúan siendo el pilar de la actividad

económica en el hogar y están expuestos a accidentes laborales, contacto con

grupos grandes de personas, lo que da mayor riesgo de contagio de

infecciones, traslado desde y hacia sus lugares de trabajo, lo que implica mayor

riesgo de accidentes.

Las unidades de terapia intensiva estudiadas son catalogadas como de tercer

nivel de atención por el Ministerio de Salud Pública. Cuentan con todas las

especialidades, por lo que reciben todo tipo de pacientes: clínicos, quirúrgicos,

trauma, quemados, etc. La distribución de ingresos en las dos unidades

estudiadas fue de prioridades clínicas, posteriormente, quirúrgicas y, en menor

medida, trauma.

Los principales diagnósticos de ingreso a la UCI fueron neumonía adquirida en

la comunidad grave, seguida de choque séptico. Esto da como principales

motivos de sedación la insuficiencia respiratoria y el choque. Características

que se evidencian como principales causas en otros estudios, teniendo una

prevalencia alta a nivel mundial. Esto se sostiene ya que los procesos

infecciosos y, sobre todo, los respiratorios son fácilmente trasmisibles y

ocasionan diferentes epidemias al año. Durante el período de tiempo del

presente estudio hubo un brote de neumonías, sobre todo por influenza. Los

pacientes de trauma craneoencefálico fueron excluidos del estudio, lo cual

explica la escasa prevalencia de trauma en estos pacientes.

35

El sedante más usado fue Fentanil, seguido Midazolam. Esto se explica por

una tendencia actual a utilizar opioides solos (30 pacientes) o con

benzodiacepinas (60 pacientes), pero siempre con predominio de dosis de los

primeros. En el concepto eCASH31

se plantea el mantener una sedación más

consciente (RASS < 3) con una analgesia adecuada, lo que aumenta el estado

de confort, calma y cooperación del paciente, sin alterar la sincronía del

paciente con el ventilador. Esto reduce los eventos adversos dados por

benzodiacepinas, como son hipotensión, agitación y delirio, así como el tiempo

de ventilación mecánica y los días en la UCI.

Por otro lado, el uso de tres o más fármacos simultáneamente presentó una

frecuencia baja en este estudio. Esto se explica ya que, durante el período de

estudio, se agotó el stock de fármacos en el hospital, lo que obligó a rotar el

tipo de sedante y a hacer nuevas asociaciones farmacológicas. Otra razón

fueron los casos de sedación difícil, llegando a tener en un paciente hasta

cinco sedantes.

5.2 Sobre la distribución de sedación estandarizada versus la no

estandarizada y frecuencia de complicaciones (Tabla 2)

Las guías internacionales2,10 recomiendan el uso de estrategias estandarizadas

de sedación, como protocolos de cada unidad, priorizando una sedación

consciente, con una adecuada analgesia individualizada para cada caso, ya

que de esa manera se logran disminuir los efectos adversos farmacológicos,

así como los días de estancia en la UCI y de ventilación mecánica. En el

presente estudio se observó un mayor uso de estrategias de sedación

estandarizada (71 pacientes) versus las de no estandarizada (31 pacientes).

Esto se explica ya que en el HCAM se usa el protocolo denominado SEDACI,

el cual, en sus primeros tres niveles, utiliza Fentanil como sedante único y,

desde el nivel 4 hasta el 10, se asocia con Midazolam a dosis menores. Dicho

protocolo es controlado por personal de enfermería con indicación por parte del

personal médico. En cambio, en el HEE no se cuenta con un protocolo definido

36

y prima el criterio médico, a pesar de lo cual un número importante de

pacientes se mantuvo con una sedación consciente.

En las estrategias estandarizadas, el tiempo de despertar fue menor de 24

horas en el 66,2%, versus las no estandarizadas, en las que este se extendió

hasta las 48 horas, con lo que se logró una significancia estadística, con un

mayor porcentaje de pacientes que se extubaron menos de 24 horas. El tiempo

de AVMI fue mayor de 72 en la estrategia no estandarizada. Esto se explica ya

que, en el grupo no estandarizado, el uso de benzodiacepinas es más

frecuente y sus dosis mayores, llegando a ser no terapéuticas. Además, dichos

fármacos generan mayor depósito en el organismo, lo cual aumenta su vida

media y, por lo tanto, requieren más tiempo para su eliminación, lo que

ocasiona mayor prevalencia de complicaciones. Las horas de sedación no

tuvieron diferencia en ambos grupos, ya que la misma estaba condicionada por

la patología de base, que fue motivo inicial de sedación.

A pesar de las ventajas antes comentadas, la frecuencia de complicaciones,

como el choque farmacológico, fue similar en ambos grupos, lo cual se produce

ya que el inicio de la sedación se daba con un bolo de Midazolam o Propofol y

Fentanil para la intubación, por lo que no se logra diferenciar el impacto de

cada fármaco de manera individual. Además, por otro lado, el porcentaje de

delirio fue mayor en el grupo estandarizado. Esto se explica por la falta de

monitoreo en ambas UCI, lo cual puede hacer que el diagnóstico del mismo

sea sobrevalorado. La frecuencia de otras complicaciones, como

autoextubación, traqueobronquitis, neuropatías y tolerancia, fueron mayores en

el grupo no estandarizado, pero dichos hallazgos no logran una significancia

estadística. Esto se da porque, al no tener un protocolo, aumenta los tiempos

de despertar y de AVMI en el grupo no estandarizado, lo cual ocasiona mayor

prevalencia de procesos infecciosos y neuropatías, así como de ansiedad, que

llevan a la autoextubación.

37

5.3 Sobre la distribución de escalas de sedación versus tiempos de

sedación, AVMI, despertar y complicaciones (Tabla 3)

En todos los pacientes del estudio se realizó un seguimiento de la sedación, ya

sea en las indicaciones, las bitácoras o ambas. Las diferencias encontradas

son las escalas utilizadas.

Las guías internacionales2,10 recomiendan el uso de seguimiento de sedación,

analgesia y delirio. La escala usada en el 100% de los pacientes del estudio

fue la ECG, sola o en combinación. Se evidencia que, al ser utilizada de

manera individual, se relaciona con mayor tiempo de sedación y, sobre todo,

de AVMI (54,17% y 79,17%, respectivamente). Esto se explica ya que la ECG

fue creada en 1974 para evaluar la profundidad y la duración de la alteración

de la conciencia y el coma en el trauma craneoencefálico51, mas no es una

escala para valorar el nivel de sedación y peor de agitación; por eso está

sobreutilizada.

El uso de un triple esquema de seguimiento: ECG, RASS, BPS, no presentó

mejoría con respecto a un doble esquema: ECG y RASS o Ramsay. Dicho

resultado se explica ya que el presente estudio valora la sedación como única

variable mas no la analgesia, pero cabe recalcar que la valoración de analgesia

tiene una recomendación alta ya que garantiza el confort del paciente en la

UCI, medida que, como se muestra en el estudio, no se utiliza de manera

rutinaria.

El uso de la ECG asociada a la de RASS versus la asociación con la escala de

Ramsay tuvo un menor tiempo de AVMI, resultado que se correlaciona con

otros estudios2,10,12,31. Esto se explica ya que la ventaja de la escala de RASS

es la mejor valoración de ansiedad al tener cuatro puntos para la valoración de

la misma, contra un solo punto en la escala de Ramsay, lo que logra un mejor

diagnóstico de agitación y el uso de tratamiento temprano, retirando en menor

tiempo la AVMI. El tiempo de sedación tuvo un resultado parecido entre el uso

de RASS y Ramsay (hasta 72 horas). Esto se explica ya que ambas escalas

38

valoran de manera adecuada la profundidad de la sedación y, sobre todo,

individualizan al paciente en su objetivo de sedación, lo cual se refleja en la

disminución de los tiempos de despertar y extubación en todas las escalas

utilizadas, a pesar de que estas dos últimas variables no alcanzaron

significancia estadística.

La relación entre el uso de escalas de sedación y las complicaciones no

alcanzó una significancia estadística. Esto se podría explicar por el número de

pacientes. Cabe recalcar que el delirio fue más común en el grupo de ECG,

RASS y BPS, lo cual se justifica porque la prevalencia de dicha complicación

no es valorada de manera adecuada por esas escalas. Además, ninguno de los

dos hospitales tiene un control objetivo del delirio con una escala validada para

su diagnóstico.

5.4 Sobre la distribución de dosis de sedantes (Tabla 4)

En la Tabla 4 se pueden apreciar las diferentes dosis de los sedantes, entre los

que destaca Midazolam. Este es una benzodiacepina que potencia la acción

inhibitoria GABA, presenta un volumen de distribución posterior a seis dosis o

infusión continua de 1 a 3,1 L/kg, el mismo que se encuentra incrementado en

mujeres, personas de tercera edad y obesos. La vida media de eliminación es

de 1,8 a 6,4 horas, con un promedio de 3 horas, un aclaramiento total de 0,25 a

0,54 L/hora/kg, el cual puede reducirse en edad avanzada, insuficiencia

cardiaca congestiva, enfermedad hepática (cirrosis) o afecciones que

disminuyen el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo hepático. Al ser usado en

infusión continua puede ser acumulado en el tejido periférico, siendo mayor en

períodos prolongados de infusión del fármaco. Sus dosis de mantenimiento

recomendadas son 0,02–0,1 mg/kg/hr, y su dosis de carga es 0,01–0,05 mg/

kg, con un inicio de acción de entre 2 a 5 minutos. Tiene un LD50 de 2,5 a 3,75

gramos en una sola dosis2,32,52.

En los hospitales analizados, la dosis promedio de Midazolam fue la máxima

recomendada (0,1 mg/kg/hora), teniendo dosis máximas que llegan hasta 0,52

39

mg/kg/min. Esto se explica ya que aún se utiliza el criterio médico para el uso y

administración de sedantes, calculando la infusión en mililitros o miligramos por

hora, lo cual hace que, al convertirlas para el peso del paciente, dichas dosis

sean superiores a lo recomendado. Esto se suma al hecho de que el paciente

crítico, en un porcentaje considerable, presenta fallo renal o hepático. La

eliminación de Midazolam se hace más prolongada, lo que incrementa el riesgo

de complicaciones así como los días en la UCI y el tiempo de AVMI.

Fentanil es un opioide cuya farmacocinética puede describirse como un modelo

de tres compartimentos, con un tiempo de distribución de 1,7 minutos, una

redistribución de 13 minutos y una semivida de eliminación terminal de 219

minutos. El volumen de distribución de Fentanil es de 4 L/kg. Las alteraciones

en el pH pueden afectar su distribución entre el plasma y el sistema nervioso

central. Se acumula en el músculo esquelético y la grasa, y se libera

lentamente en la sangre. El fentanilo se transforma principalmente en el

hígado. La duración habitual de acción del efecto analgésico es de 30 a 60

minutos, después de una sola dosis intravenosa de hasta 100 mcg (0,1 mg) (2

ml). Al igual que con los analgésicos opiáceos de acción más prolongada, la

duración del efecto depresor respiratorio del fentanilo puede ser mayor que el

efecto analgésico. Presenta una alteración a la estimulación de CO2 en el

centro respiratorio. La DL50 de fentanilo es de 3 mg/kg en ratas, de 1 mg/kg en

gatos, de 14 mg/kg en perros y de 0,03 mg/kg en monos. La dosis terapéutica

recomendada es de 0,7 a 10 ug/kg/hora y una dosis intermitente de 0,35 a 0,5

ug/kg intravenosa; vida media de eliminación, 2 a 4 horas; inicio de acción, 1 a

2 minutos; el 50% de eliminación de la droga es de 200 minutos después de

una infusión de 6 horas y 300 minutos después de 12 horas de infusión.

A pesar de las altas dosis de Midazolam y el estar asociado siempre con

opioides, no afecta a las dosis de estos últimos y se mantienen en dosis

terapéuticas. Esto se explica por el rango terapéutico amplio que tiene Fentanil

con respecto a Midazolam.

40

Propofol es un sedante hipnótico que actúa modulando el proceso inhibitorio

del GABA. Su inicio de acción es en 1 a 2 minutos, su vida media de

eliminación en uso a corto plazo es de 3 a 12 horas y en uso a largo plazo, de

50 +/- 18,6 horas. Su dosis de carga es de 5 ug/kg/min y la de mantenimiento,

de 5 a 50 ug/kg/min; el LD50 en ratones es de 50 mg/kg. La incidencia de

reacciones adversas está dada, sobre todo, por la dosis administrada y el

tiempo de infusión.

En el presente análisis, la dosis promedio se equipara con la de otros

estudios2, pero llama la atención el uso de dosis máximas supraterapéuticas de

hasta 80,76 ug/kg/min, lo cual aumenta la incidencia del síndrome de infusión

de Propofol, el cual incrementa la mortalidad de los pacientes. Esto se explica

dado que, en el medio ecuatoriano, Propofol no es una droga usada como

primera elección, dato que se sustenta en lo observado en la Tabla 1, a pesar

de que las guías, como el concepto eCASH, sugieren su uso así como el de

agonistas alfa sobre Midazolam31, lo cual hace que se dé el uso de dosis altas.

5.5 Sobre la dosis de Fentanil y Midazolam versus tiempos de

sedación, AVMI, extubación y complicaciones (Tabla 5)

La Tabla 5 muestra que en los pacientes que usaron dosis terapéuticas o

menores de Fentanil y Midazolam, los tiempos de sedación, despertar y

extubación fueron menores de 24 horas, al contrario del grupo de Midazolam,

que usó dosis supraterapéuticas. Esto se explica ya que Midazolam y Fentanil

son fármacos que, dependiendo de su dosis y tiempo de administración, crean

depósitos en el organismo sobre el tejido periférico, como se señaló

anteriormente, lo cual hace que su aclaramiento disminuya y aumente su vida

media. Al incrementar estos tiempos, provoca mayor tiempo en la UCI, lo que

genera mayor coste y riesgo de complicaciones asociadas, sobre todo,

infecciones.

El grupo de Midazolam que recibió dosis superiores a las recomendadas

presentó un mayor porcentaje de pacientes con tiempo de AVMI mayor de 72

41

horas. Esto se explica por las características farmacocinéticas del fármaco

antes comentadas, lo que produce que el tiempo de despertar a su vez sea

más prolongado y retrasa el retiro de la AVMI de estos pacientes. Esto hace

que cada vez las benzodiacepinas pierdan espacio en la sedación y se

busquen nuevas alternativas para, de esta manera, disminuir los días de AVMI

y UCI, así como una menor prevalencia de complicaciones.

Por otro lado, con respecto al Fentanil se observó que el tiempo de AVMI es

menor de 72 horas con dosis terapéuticas e inferiores. Esto se explica dado

que el uso de opioides ayuda a mantener una sedación consciente, que

ofrecen confort, calma y cooperación por parte del paciente, con un inicio más

temprano de movilidad y terapia física, manteniendo el contacto con el entorno,

y logrando de esta manera disminuir los días en AVMI 31.

El porcentaje de complicaciones, como choque, agitación y delirio, no tuvo

relación con la dosis de Midazolam o Fentanil administrada, sin lograr además

una significancia estadística. Esto se explica por el número de pacientes

incluidos en el estudio, que no logro una significancia estadística ni observar

una relación entre estas variables. Por esta razón se asociaron las

complicaciones menos frecuentes (NAV, traqueobronquitis, autoextubación,

neuropatía y tolerancia), logrando observar mayor frecuencia de

complicaciones asociadas a mayores dosis de Midazolam y Fentanil. Esto se

explica, como antes se mencionó, porque tener mayor tiempo de AVMI implica

mayor frecuencia de infecciones asociadas a la misma. Además, la prevalencia

de neuropatía, al tener una sedación profunda, se incrementa por la falta de

movilidad temprana del paciente.

5.6 Sobre la correlación entre el tiempo de sedación y los tiempos de

AVMI, despertar y extubación (Gráfico 1)

El Gráfico 1 muestra que existe una correlación entre el tiempo de sedación y

los tiempos de AVMI, despertar y extubación (0,84, 0,5 y 0,36,

respectivamente). Esto se explica ya que se debe mantener la sedación en los

pacientes con AVMI hasta que se supere el trastorno que llevó al uso de

42

ventilación mecánica, pero, cuando el tiempo de sedación se prolonga, también

lo hacen los de despertar y extubación. Esto, sumado al uso de dosis altas de

sedantes observado en la Tabla 4, hace que los pacientes presenten mayor

riesgo de complicaciones, más días en UCI y tiempo de AVMI. Esto demuestra

que se debe retirar lo antes posible la sedación y tratar que la misma sea

superficial, pudiendo de esta manera disminuir costos y riesgos de los

pacientes.

43

Conclusiones y

recomendaciones

44

Capítulo VI

6 Conclusiones y recomendaciones

6.1 Conclusiones

Primera:

En este estudio, los pacientes analizados fueron hombres en un 60,78%, de

57,39 años en promedio, con un APACHE II promedio de 21,39; el diagnóstico

más común fue NACG en un 16,67%, seguido de choque séptico en un

14,71%; siendo la insuficiencia respiratoria el principal motivo de sedación

(40,2%). Los fármacos más utilizados fueron Fentanil (92,16%) y Midazolam

(67,65%); juntos (58,82%) o Fentanil solo (29,41%).

Segunda:

En este estudio, el grupo estandarizado de sedación tuvo un tiempo de AVMI

menor de 48 horas (36,62%); de despertar menor de 24 horas (66,2%), de

extubación menor de 24 horas (67,61%), de sedación mayor de 72 horas

(38,03%), y mayor prevalencia de delirio (18,8%).

El grupo no estandarizado tuvo un tiempo de AVMI menor de 48 horas

(36,62%), de despertar menor de 24 horas (66,2%), de extubación menor de 24

horas (67,61%), y de sedación mayor de 72 horas (38,03%). Además mayor

prevalencia de autoextubación, traqueobronquitis, y neuropatía (18,42%).

El tiempo de sedación tuvo una correlación directamente proporcional con el

tiempo de AVMI (0,85), despertar (0,5) y extubación (0,36).

Tercera:

En este estudio, todos los pacientes tuvieron seguimiento de la sedación pero

solo el 42%, seguimiento de analgesia.

La ECG usada sola tuvo tiempos de AVMI y sedación mayores de 72 horas

(79,17 y 54,17%). La asociación de ECG y RASS Ramsay o BPS tuvo un

45

tiempo de sedación menor de 24 horas. La ECG más RASS se asoció a un

tiempo de AVMI menor de 48 horas (5,83%).

Todas las escalas tuvieron un tiempo de despertar y de extubación menores

de 24 horas, así como una misma prevalencia de choque y agitación, de los

cuales la ECG con Ramsay tuvo la mayor prevalencia de choque (57,14%) y

neuropatía (14,29%).

Cuarta:

En este estudio, el promedio de dosis de Fentanil fue 1,71, con un intervalo de

entre 0,1 y 8,2 ug/kg/h. Las dosis menores de 0,7 y entre 0,7 y 10 ug/kg/h se

asociaron a un tiempo de sedación de entre 24 y 48 horas, tiempos de

despertar y extubación menores de 24 horas, tiempo de AVMI menor de 72

horas, mayor porcentaje de delirio con dosis menores de 0,7ug/kg/h, y mayor

porcentaje entre NAV, traqueobronquitis, autoextubación, neuropatía y

tolerancia con las dosis entre 0,7 y 10 ug/kg/h.

La dosis promedio de Midazolam fue 0,1 mg/kg/h con un intervalo de entre 0,01

y 0,52. Dosis mayores de 0,1 mg/kg/h se asociaron con mayores tiempos de

despertar y extubación hasta 48 horas. El tiempo de AVMI fue mayor de 72

horas en un 81,82%. El tiempo de sedación fue mayor de 72 horas en.un

72,73% Además mayor porcentaje de NAV, traqueobronquitis, autoextubación,

neuropatía y tolerancia.

46

6.2 Recomendaciones

Primera:

Se recomienda estratificar las subpoblaciones bajo sedación y AVMI, para

poder realizar protocolos enfocados en este tipo de pacientes.

Segunda:

Se recomienda implementar estrategias de sedación en las UCI de forma

universal y estandarizada.

Se debe mantener el menor tiempo de sedación necesario, para disminuir los

tiempos de AVMI, despertar y extubación.

Tercera:

Se recomienda el uso permanente de la escala de RASS para el seguimiento

de la sedación, ya que esta valora tanto la sedación como la ansiedad de forma

correcta, disminuyendo los días de AVMI y sedación.

No se recomienda el uso de ECG para la vigilancia de la sedación, ya que fue

hecha para trauma y aumenta los tiempos de AVMI y sedación.

Cuarta:

Se recomienda que el uso de Midazolam sea restringido para indicaciones

específicas con dosis mínimas necesarias, y optar por otros sedantes, tales

como Dexmedetomidina o Propofol, que mantengan una sedación más

consciente con menos complicaciones.

Se recomienda el uso de Fentanil como primera línea de sedación y analgesia,

con dosis dentro de rangos terapéuticos.

47

6.3 Correlación científica y metodológica

Objetivo 1 Resultado Conclusión Recomendación

Determinar las características demográficas respecto al tipo de paciente, fármacos y asociaciones farmacológicas más prevalentes, así como las principales patologías y motivos de sedación en las UCI de los hospitales HCAM y HEE de la ciudad de Quito.

Se analizaron 102 pacientes con una edad promedio de 57,39 años, un intervalo de entre 18 y 93 años, y una severidad por Apache II en promedio de 21,39.

El 60,78% fueron hombres y el 39,22%, mujeres; la mayoría de pacientes fueron clínicos (67,65%), seguidos de los quirúrgicos (16,67%).

Los diagnósticos de ingreso más comunes fueron NACG (16,67%) y choque séptico (14,71%), asociados a los motivos de sedación más frecuentes, que fueron insuficiencia respiratoria (40,2%) y choque (14,71%).

Los fármacos más usados fueron Fentanil (92,16%) y Midazolam (67,65%), administrados juntos en un 58,82%, y Fentanil como fármaco único en el 29,41% de los casos.

En este estudio, los pacientes analizados fueron hombres en un 60,78%, de 57,39 años en promedio, con un APACHE II promedio de 21,39; el diagnóstico más común fue NACG en un 16,67%, seguido de choque séptico en un 14,71%; siendo la insuficiencia respiratoria el principal motivo de sedación (40,2%). Los fármacos más utilizados fueron Fentanil (92,16%) y Midazolam (67,65%); juntos (58,82%) o Fentanil solo (29,41%).

Se recomienda estratificar las subpoblaciones bajo sedación y AVMI, para poder realizar protocolos enfocados en este tipo de pacientes.

Objetivo 2

Resultado

Conclusión

Recomendación

Determinar el uso o no de estrategias estandarizadas de sedación y su impacto en el tiempo de AVMI, sedación, extubación y despertar, así como la frecuencia de complicaciones y la correlación entre el tiempo de sedación y los de

El grupo estandarizado de sedación tuvo un tiempo de AVMI menor de 48 horas en un 36,62%, de despertar menor de 24 horas en un 66,2%, de extubación menor de 24 horas en 67,61%, y de sedación mayor de 72 horas en 38,03%. Además mayor prevalencia de delirio (18,8%).

El grupo no estandarizado

En este estudio, el grupo estandarizado de sedación tuvo un tiempo de AVMI menor de 48 horas (36,62%); de despertar menor de 24 horas (66,2%), de extubación menor de 24 horas (67,61%), de sedación mayor de 72 horas (38,03%),

Se recomienda implementar estrategias de sedación en las UCI de forma universal y estandarizada. Se debe mantener el menor tiempo de sedación necesario, para disminuir los tiempos de AVMI, despertar y extubación.

48

AVMI, despertar y extubación en las UCI de los hospitales HCAM y HEE de la ciudad de Quito.

tuvo un tiempo de AVMI mayor de 72 horas en un 70,97%, de despertar hasta las 48 horas en un 45,16%, de extubación menor de 24 horas 48,39%, y de sedación mayor de 72 horas en 51,61%. Además mayor prevalencia al asociar autoextubación, traqueobronquitis y neuropatía en un 18,42%.

El tiempo de sedación mostró una correlación de 0,84 con el tiempo de AVMI; 0,5 con el tiempo de despertar; y 0,36 con el tiempo de extubación.

y mayor prevalencia de delirio (18,8%).

El grupo no estandarizado tuvo un tiempo de AVMI menor de 48 horas (36,62%), de despertar menor de 24 horas (66,2%), de extubación menor de 24 horas (67,61%), y de sedación mayor de 72 horas (38,03%). Además mayor prevalencia de autoextubación, traqueobronquitis, y neuropatía (18,42%).

El tiempo de sedación tuvo una correlación directamente proporcional con el tiempo de AVMI (0,85), despertar (0,5) y extubación (0,36).

Objetivo 3

Resultado

Conclusión

Recomendación

Determinar el uso o no de escalas de evaluación de sedación, analgesia y su impacto en las complicaciones, tiempos de AVMI, sedación, despertar y extubación en las UCI de los hospitales HCAM y HEE de la ciudad de Quito.

El 100% de pacientes tuvo seguimiento de sedación y un 42%, de analgesia. El uso de ECG como escala única se asoció con un tiempo mayor de 72 horas de sedación y AVMI, en un 54,17% y 79,17%, respectivamente.

El uso de Glasgow y RASS se relacionó con un tiempo de AVMI menor de 48 horas (45,83%). El uso de Glasgow más Ramsay (40%) o RASS y BPS (34,69%) tuvo un tiempo de sedación menor de 24 horas.

Todas las escalas de sedación presentaron

En este estudio, todos los pacientes tuvieron seguimiento de la sedación pero solo el 42%, seguimiento de analgesia.

La ECG usada sola tuvo tiempos de AVMI y sedación mayores de 72 horas (79,17 y 54,17%). La asociación de ECG y RASS Ramsay o BPS tuvo un tiempo de sedación menor de 24 horas. La ECG más RASS se asoció a un tiempo de AVMI menor de

Se recomienda el uso permanente de la escala de RASS para el seguimiento de la sedación, ya que esta valora tanto la sedación como la ansiedad de forma correcta, disminuyendo los días de AVMI y sedación. No se recomienda el uso de ECG para la vigilancia de la sedación, ya que fue hecha para trauma y aumenta los tiempos de AVMI y sedación.

49

unos tiempos de despertar y de extubación menores de 24 horas. Además una misma prevalencia de choque y agitación, de las cuales la asociación entre Glasgow y Ramsay presentó mayor prevalencia de choque (57,14%) y neuropatía (14,29%) que el resto de escalas.

48 horas (5,83%).

Todas las escalas tuvieron un tiempo de despertar y de extubación menores de 24 horas, así como una misma prevalencia de choque y agitación, de los cuales la ECG con Ramsay tuvo la mayor prevalencia de choque (57,14%) y neuropatía (14,29%).

Objetivo 4

Resultado

Conclusión

Recomendación

Determinar la dosis de los sedantes utilizados y su impacto en las complicaciones, tiempos de AVMI, despertar y extubación en las UCI de los hospitales HCAM y HEE de la ciudad de Quito.

El promedio de dosis de Fentanil fue 1,71 con un intervalo de entre 0,1 y 8,2 ug/kg/h. Las dosis menores de 0,7 y entre 0,7 y 10 ug/kg/h se asociaron con un tiempo de sedación de entre 24 y 48 horas (57,14%, 42,68%), tiempo de despertar (71,43%, 56,32%) y de extubación (85,71%, 59,77%) menor de 24 horas, tiempo de AVMI menor de 72 horas (54,14%, 57,47%), mayor porcentaje de delirio (22,22%), dosis menores de 0,7ug/kg/h, y mayor porcentaje (26,52%) con las dosis entre 0,7 y 10 ug/kg/h entre NAV, traqueobronquitis, autoextubación, neuropatía, tolerancia.

La dosis promedio de Midazolam fue 0,1 mg/kg/h con un intervalo de entre 0,01 y 0,52. Dosis mayores de 0,1 mg/kg/h se asociaron a mayores tiempos de despertar y extubación hasta 48 horas (54,55% y 40,91%). El tiempo de AVMI fue mayor de 72

En este estudio, el promedio de dosis de Fentanil fue 1,71, con un intervalo de entre 0,1 y 8,2 ug/kg/h. Las dosis menores de 0,7 y entre 0,7 y 10 ug/kg/h se asociaron a un tiempo de sedación de entre 24 y 48 horas, tiempos de despertar y extubación menores de 24 horas, tiempo de AVMI menor de 72 horas, mayor porcentaje de delirio con dosis menores de 0,7ug/kg/h, y mayor porcentaje entre NAV, traqueobronquitis, autoextubación, neuropatía y tolerancia con las dosis entre 0,7 y 10 ug/kg/h.

La dosis promedio de Midazolam fue 0,1 mg/kg/h con un intervalo de entre 0,01 y 0,52. Dosis mayores de 0,1 mg/kg/h se

Se recomienda que el uso de Midazolam sea restringido para indicaciones específicas con dosis mínimas necesarias, y optar por otros sedantes, tales como Dexmedetomidina o Propofol, que mantengan una sedación más consciente con menos complicaciones.

Se recomienda el uso de Fentanil como primera línea de sedación y analgesia, con dosis dentro de rangos terapéuticos.

50

horas en un 81,82%. El tiempo de sedación fue mayor de 72 horas en 72,73%. Además mayor porcentaje (33,87%) entre NAV, traqueobronquitis, autoextubación, neuropatía y tolerancia.

asociaron con mayores tiempos de despertar y extubación hasta 48 horas. El tiempo de AVMI fue mayor de 72 horas en un 81,82%. El tiempo de sedación fue mayor de 72 horas en.un 72,73% Además mayor porcentaje de NAV, traqueobronquitis, autoextubación, neuropatía y tolerancia.

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56

Anexos

57

Anexo 1: Formulario de recolección de datos.

Universidad Central del Ecuador Instituto de Postgrado

Medicina Crítica y Terapia Intensiva

BLOQUE 1

Hospital: __________________________________ Número HCL:_____________ Edad:

________años

Sexo: Masculino ___ Femenino: _____ Peso: _____ Kg APACHE II Ingreso: ________

Tipo de paciente: Clínico ___ Quirúrgico___ Trauma___ Cirugía cardíaca___ Mixto___

Diagnóstico principal ingreso

UCI:______________________________________________________________________

Cardiovascular ____ Renal ______ Respiratorio _____ Neurológico ______ Metabólico ______ Infeccioso _______

Otros ____

Diagnóstico Secundario

UCI:__________________________________________________________________________

Cardiovascular ____ Renal ______ Respiratorio _____ Neurológico ______ Metabólico ______ Infeccioso _______

Otros ____

BLOQUE 2

Sedación

Motivo Sedación:__________________________________________________

Benzodiazepinas

Midazolam ____ Dosis mínima _____________ Diazepam_____ Dosis mínima ______________

Dosis máxima______________ Dosis máxima______________

Lorazepam ____ Dosis mínima ______________ Otros ____

Dosis máxima______________

Opioides

Fentanil ____ Dosis mínima ______________Remifentanil_____ Dosis mínima ______________

Dosis máxima______________ Dosis máxima______________

Morfina ____ Dosis mínima ______________ Otros ____

Dosis máxima______________

Agentes anestésicos

Propofol ____ Dosis mínima ______________ Isoflorane _____ Dosis mínima ______________

Dosis máxima______________ Dosis máxima______________

Ketamina ____ Dosis mínima ______________ Otros ____

Dosis máxima______________

Agonista Alfa

Dexmedetomidina ____ Dosis mínima ______________ Otros ____

Dosis máxima______________

58

Vigilancia sedación: Si ____Indicaciones de vigilancia: Prescripciones____Frecuencia vigilancia_______horas

No____ Bitácora _____

Escalas utilizadas: Glasgow ___ RASS___ Ramsay___ BPS____

Cumple objetivo sedación: Si ___ Tiempo hasta lograr objetivo:_________ minutos

No___

Estrategias de sedación usada:

Criterio Médico________ Protocolo________ Basada en la analgesia________

Interrupción diaria ________ Dinámica________ Secuencia________

Sedación Consciente ________

Estrategias de retiro de sedación:

Retiro progresivo________ Retiro rápido________ Cambio sedante acción rápida________

Uso antipsicóticos ________

Bloque 3

Complicaciones

Tiempo de sedación_____ minutos Tiempo AVMI_____ minutos Tiempo despertar_____ minutos

Tiempo de extubación_____ minutos

Choque farmacológico________ Traqueobronquitis ________ Auto extubación________

Agitación ________ NAV ________ Tolerancia ________

Delirio ________ Neuropatía ________

59

Anexo 2. Registro de protocolo

60

Anexo 3. Aprobación del estudio por el Hospital Carlos Andrade Marin

61

Anexo 4. Aprobación del estudio por el comité de Bioética Hospital Eugenio Espejo

62

Anexo 5. Certificado corrección de estilos

63

Anexo 6. Hoja de vida del autor

Francisco Javier López Celi.

javierlopezceli16@gmail.com

Celular: +593-997010707

Francisco Javier López Celi, es un médico, que realiza su actividad desde hace

6 años. Culminó sus estudios en la Universidad Central del Ecuador, en el

postgrado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, con las destrezas y el perfil

de medico intensivista. Las aspiraciones futuras de Javier, están relacionadas

al manejo integral de pacientes críticos.

Educación:

2017 Egresado de la especialidad de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, en la

Universidad Central del Ecuador.

2011 Título de Médico General en la Universidad Central del Ecuador.

Experiencia profesional:

2013-2016 Medico del postgrado de MCYTI. UCE.

2011-2012 Médico residente del servicio de terapia intensiva, del Hospital

General Ambato

2012-2013 Médico residente hospital IESS Riobamba.