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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CONSEJO DE POSTGRADO
POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
Bloqueo subcostal laparoscópico con bupivacaína al 0.5% en pacientescon patología biliar sometidos a cirugía, como analgesia multimodal enel tratamiento del dolor postquirúrgico en el hospital San Francisco de
Quito durante el periodo febrero 2017 - septiembre 2017.
Proyecto de investigación presentado como requisito para optar por el títulode Especialista en Cirugía General
Autor: Patricio Fernando Gálvez Salazar M.D
Tutor: Fabricio González- Andrade, MD, PHD
Quito, febrero 2018
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© Derechos de Autor
Yo, Patricio Fernando Gálvez Salazar, en calidad de autor del trabajo
de investigación: BLOQUEO SUBCOSTAL LAPAROSCÓPICO CONBUPIVACAÍNA AL 0.5% EN PACIENTES CON PATOLOGÍA BILIARSOMETIDOS A CIRUGÍA, COMO ANALGESIA MULTIMODAL EN ELTRATAMIENTO DEL DOLOR POSTQUIRÚRGICO EN EL HOSPITAL SANFRANCISCO DE QUITO DURANTE EL PERIODO FEBRERO 2017 -SEPTIEMBRE 2017. Autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer
uso del contenido total o parcial que me pertenece, con fines estrictamente
académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponde, con excepción de la
presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo
establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de
Propiedad Intelectual y su Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la
digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio
virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de
Educación Superior.
Firma:
Patricio Fernando Gálvez Salazar.
CC. 1719898544
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Aprobación de tutorSobre el trabajo de titulación
Yo, Fabricio González Andrade en mi calidad de tutor del trabajo de
titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por PATRICIOFERNANDO GALVEZ SALAZAR; cuyo título es: BLOQUEO SUBCOSTALLAPAROSCÓPICO CON BUPIVACAÍNA AL 0.5% EN PACIENTES CONPATOLOGÍA BILIAR SOMETIDOS A CIRUGÍA, COMO ANALGESIAMULTIMODAL EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTQUIRÚRGICOEN EL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE QUITO DURANTE EL PERIODOFEBRERO 2017 - SEPTIEMBRE 2017, previo a la obtención de Grado de
Especialista en Cirugía General; considero que le mismo reúne los requisitos
y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser
sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe,
por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar
con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del
Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 05 días del mes de febrero del 2018.
Fabricio González Andrade, MD, PhD.
DOCENTE – TUTOR.
C.C. 1709779423
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Dedicatoria
A Dios por haberme dado la vida y permitirme el haber llegado hasta
este momento tan importante de mi formación profesional. Por los triunfos y
momentos difíciles que me han enseñado a valorarlo aún más.
A mi madre Rosa Isabel, por su incondicional apoyo, consejos,
compresión, ayuda en los momentos difíciles, además de contribuir en mi
formación como persona, valores, y principios; así como ensenarme a ser
perseverante y tener coraje para alcanzar mis objetivos.
A mis hermanas Gabriela y Paulina por su apoyo incondicional y
afecto.
A mis abuelos Libertad y José Elías quienes son ejemplo de
solidaridad, honradez y generosidad.
A mis amigos quienes durante estos cuatro años demostraron ser
personas integras, correctas, quienes demostraron ser de gran valía y apoyo
incondicional.
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Agradecimiento
La culminación de la especialidad en Cirugía General y la finalización del
trabajo de tesis, se realizó gracias a la beca otorgada por el Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social, mediante el Hospital San Francisco de Quito y la
Universidad Central del Ecuador.
Al terminar mi formación como cirujano general, agradezco
específicamente a la Facultad de Ciencias Médicas y su personal administrativo,
doctores: Fernando Sempertegui rector de la Universidad Central del Ecuador
Ramiro López decano de la facultad, Teodoro Barros director del Instituto de
Postgrado.
Especial agradecimiento, a Fabricio González Andrade, medico
investigador, tutor y asesor metodológico quien con su conocimiento nos brindó
apoyo en la dirección metodológica del presente estudio.
A los doctores Jennifer Florencia y Edy Quizhpe por la autorización para
la realización de esta investigación, como directora general y coordinador del
Hospital San Francisco de Quito respectivamente.
A nuestro maestro y amigo Ángel Alarcón por los anos de su vida puestos
en la coordinación y perfeccionamiento de nuestra especialidad.
Un agradecimiento a todos quienes brindaron su tiempo, en mi formación
como especialista, doctores y amigos, Jorge Piedra, Miguel Moyon, Patricio
Toapanta, Vinicio Checa, Mario Montalvo, William Aguayo, Marcelo Cevallos,
Fernando Estrada.
vi
Al servicio de Cirugía General y de Anestesiología del Hospital San
Francisco por su colaboración con la base de datos para el registro de
pacientes, y por la motivación a cada momento para concluir este trabajo
A ellos, Juan Cadena, Eric Apolo, Reynaldo Moncayo, Carlos Núñez,
Félix Plaza, Carolina Mesías, Cristhian Castro y Evelyn Pilataxi, por las
experiencias, risas, discusiones en la formación como cirujanos, gracias por los
cuatro años de compañerismo y amistad.
A Gustavo del Pozo, por la ayuda en las etapas estadísticas de este
trabajo y comentarios críticos a este documento.
A Evelyn Ayala coordinadora de enfermería, por permitirnos trabajar con
los médicos tratantes, residentes, internos, enfermeras, auxiliares y camilleros.
De igual manera a las personas que de una u otra manera me apoyaron y
estuvieron vinculados logrando un inestimable aporte. A todos mi mayor
reconocimiento y gratitud.
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Índice de contenido
© Derechos de Autor ii
Aprobación de tutor iii
Dedicatoria iv
Agradecimiento v
Índice de contenido viii
Lista de tablas x
Lista de gráficos xi
Lista de anexos xii
Resumen xiii
Abstract xiv
CAPÍTULO I 1
1. INTRODUCCIÓN. 11.1 Problema. 11.2 Pregunta de investigación. 21.3 Hipótesis. 31.4 Objetivos. 31.5 Justificación. 4
CAPÍTULO II 6
2. MARCO REFERENCIAL. 62.1Pared abdominal. 62.2 Dolor postquirúrgico agudo. 82.3 Anestésicos locales. 112.3 Bloqueo subcostal. 14
CAPÍTULO III 17
3. METODOLOGÍA. 173.1 Diseño de la investigación. 173.2 Población a investigar y muestra. 173.3 Criterios de inclusión. 18
ix
3.4 Criterios de exclusión. 193.5 Criterios de eliminación. 193.6 Criterios éticos. 193.7 Conflictos de interés. 20
CAPÍTULO IV 21
4. Resultados. 214.1 Aspectos socio demográficos. 214.2. Requerimiento de analgesia de rescate con bloqueo de bupivacaína al 0.5%. 244.3 Uso de analgesia de rescate. 264.4 Comportamiento del dolor. 28
CAPÍTULO V 30
5. DISCUSIÓN. 305.1 Sobre los aspectos sociodemográficos. 305.2 Sobre el requerimiento de analgesia de rescate con bloqueo de bupivacaína al 0.5%. 335.3 Uso de Analgesia de rescate. 355.4 Complicaciones y seguridad. 37
CAPÍTULO VI 39
6. Conclusiones y recomendaciones. 396.1 Conclusiones. 396.2 Recomendaciones. 406.3 Correlación científica y metodológica. 41
Referencias. 45
ANEXOS. 48
x
Lista de tablas
Tabla 1. Resumen de las características basales en los grupos de estudio de
acuerdo a si se les realizó el bloqueo laparoscópico con bupivacaina al 0.5%
o no la recibieron, todos los pacientes con patología biliar. .......................... 21
Tabla 2. Resumen del comportamiento del dolor en el seguimiento de los
pacientes sometidos a procedimiento de bloqueo laparoscópico con
bupivacaina al 0.5% y sin bloqueo................................................................ 26
xi
Lista de gráficos
Gráfico 1.Tasas de uso de analgesia de rescate en los pacientes que se
realizó bloqueo laparoscópico con bupivacaína al 0.5% comparado con
aquellos que no se les realizo el bloqueo. .................................................... 24
Gráfico 2. Barras apiladas que muestra la evolución en la valoración de la
Escala Análoga Visual (EVA) al inicio, a las 6, 12 y 24 horas del seguimiento,
en los grupos con bloqueo (CB) y sin bloqueo (SB). .................................... 28
Gráfico 3. Procedimiento de bloqueo laparoscópico con bupivacaína al 0.5%
en A puede verse un histograma con la distribución de tiempos en minutos;
en B puede verse un gráfico de caja con los valores mínimo, máximo,
mediana t rango intercuartilico. ..................................................................... 29
xii
Lista de anexos
Anexo 1. Flujograma de distribución de pacientes........................................ 48
Anexo 2. Hoja de recolección de datos......................................................... 49
Anexo 3. Descripción de la técnica aplicada................................................. 51
Anexo 4.Figuras sobre el procedimiento....................................................... 52
Anexo 5.Curriculum Vitae del autor. ............................................................. 53
Anexo 6. Autorizaciones. .............................................................................. 54
xiii
TEMA: “Bloqueo subcostal laparoscópico con bupivacaína al 0.5% en pacientes conpatología biliar sometidos a cirugía, como analgesia multimodal en el tratamiento deldolor postquirúrgico en el hospital San Francisco de Quito durante el periodo febrero2017 - septiembre 2017.”
Autor: Patricio Fernando Gálvez Salazar M.DAsesor Metodológico: Fabricio González, Andrade MD, PHD
ResumenIntroducción: El dolor postoperatorio es uno de los principales problemas en lapráctica quirúrgica, debe ser tratado de forma adecuada para lograr una evoluciónfavorable en el paciente.Objetivo: Evaluar el bloqueo subcostal laparoscópico del plano transverso delabdomen con bupivacaína 0.5%, versus el no bloqueo en pacientes adultossometidos a cirugía de patología biliar en el hospital San Francisco de Quito.Metodología: Estudio epidemiológico de casos y controles de pacientes queingresaron al hospital San Francisco de Quito. Son 210 pacientes divididos de formaequitativa en dos grupos, en uno de ellos se aplicó bloqueo subcostal, mientras queel otro fue sin intervención. Los dos grupos fueron observados y valorados por 24horas. Las variables cuantitativas se reportaron como promedios (± De, DesviaciónEstándar) y las cualitativas con sus valores absolutos y relativos (porcentajes).Las comparaciones de variables cuantitativas se realizaron con la prueba t-Student,mientras que para las cualitativas se usaron pruebas de independencia paraproporciones x2 y prueba exacta de Fisher.Resultados: Comparado con el segundo grupo la tasa de analgesia de rescate fuesignificativamente menor en los pacientes que recibieron bloqueo laparoscópico conbupivacaína al 0.5% (28.6% vs. 51.4 %, respectivamente). La reducción en el usode analgésicos fue en promedio del 22.9% (IC 95 %:36.7, 9 %; p = 0.0012),equivalente a un OR: 0.38 (IC 95 %: 0.21, 0.67; p = 0.004). ORadj = 0.38 (IC 95 %:0.21, 0.67; p < 0,01). El uso de opioides fue menor en el grupo con bloqueo,comparado con su control (46.7% vs 59.3 %), mientras que el uso de paracetamolfue mayor (30% vs 18.5 %). Y en el uso de analgésicos no esteroidales (AINES) elresultado fue similar (23.3% vs 22.2 %).Conclusión: El bloqueo subcostal laparoscópico se muestra como una técnicaeficaz para control y tratamiento del dolor en pacientes sometidos a cirugía conpatología biliar, disminuyendo el uso de analgesia de rescate durante las 6 primerashoras.
Palabras clave: DOLOR POSTOPERATORIO / BLOQUEO SUBCOSTAL/ANALGESIA POSTQUIRÚRGICA / PLANO TRANSVERSO ABDOMINAL /BLOQUEO LAPAROSCÓPICO
xiv
Laparoscopic subcostal block with 0.5% of bupivacaine in patients with biliarypathology that had surgery, as multimodal analgesia in the treatment ofpostoperative pain in San Francisco de Quito Hospital during the periodFebruary 2017 - September 2017.
Autor: Patricio Fernando Gálvez Salazar M.DMethodological Advisor: Fabricio González Andrade, MD, PHD
Abstract
Introduction: The postoperative pain is one of the main problems in surgicalpractices, it must be adequately treated to achieve a favorable evolution in thepatient.Objective: To evaluate the laparoscopic subcostal block of the transverse plane ofthe abdomen with 0.5% of bupivacaine, versus the non-block in adult patients thathad surgery of biliary pathology at San Francisco de Quito Hospital.Methodology: Epidemiological study of cases and controls of patients that wereadmitted to the San Francisco de Quito Hospital. There are 210 patients equallydivided in two groups, in the first group the subcostal block was applied, while in theother group was without intervention. The two groups were observed and assessedfor 24 hours. The quantitative variables were reported as averages (± SD, StandardDeviation) and qualitative variables with their absolute and relative values(percentages) were also reported as well.The comparisons of quantitative variables were performed with a t-Student test,while the comparison of qualitative variables was performed with an independenttests for proportions x2 and Fisher's exact test.Results: Compared with the second group, the rate of analgesia for rescue wassignificantly lower in patients who received laparoscopic block with 0.5% bupivacaine(28.6% vs. 51.4%, respectively). The reduction in the use of analgesics was of22.9% on average (95% CI: 36.7, 9%, p = 0.0012), equivalent to an OR: 0.38 (95%CI: 0.21, 0.67, p = 0.004). ORadj = 0.38 (95% CI: 0.21, 0.67, p <0.01). The use ofopioids was lower in the group with block compared to its control (46.7% vs 59.3%),the use of paracetamol was higher (30% vs 18.5%). And in the use of non-steroidalanalgesics (NSAIDs) the result was similar (23.3% vs 22.2%).Conclusion: Laparoscopic subcostal block is shown as an effective technique forpain control and treatment in patients that had surgery with biliary pathology,reducing the use of analgesia on average during the first 6 hours.
Keywords: POSTOPERATIVE PAIN/SUBCOSTAL BLOCK/ POSTOPERATIVEANALGESIA/ TRANSVERSE ABDOMINAL PLANE / LAPAROSCOPIC BLOCK
1
CAPÍTULO I
1. INTRODUCCIÓN.
1.1 Problema.
El dolor postquirúrgico es un síntoma agudo que afecta a todos los
pacientes sometidos cirugía. Al no ser controlado de forma adecuada
generará múltiples complicaciones en la evolución postoperatoria y
finalmente mayor morbi-mortalidad y estancia hospitalaria.
La colecistectomía laparoscópica es uno de los procedimientos más
realizados en la especialidad de Cirugía General. El dolor es uno de los
síntomas más frecuentes posterior a este procedimiento, siendo controlado
con varios analgésicos y anti-inflamatorios. El uso de estos medicamentos
por vía intravenosa se asocia a efectos secundarios sistémicos como,
nausea y vómito. Por estas razones el bloqueo nervioso con anestésico local
representa una opción terapéutica.
Anualmente se realizan 470 colecistectomías laparoscópicas en el
servicio de Cirugía General del hospital San Francisco de Quito. El dolor que
presentan los pacientes es inherente a la lesión de tejidos en el
procedimiento, irritación del nervio frénico e insuflación con monóxido de
carbono. A pesar de la administración intravenosa de analgésicos no
siempre se encuentra controlado, produciendo malestar en el paciente e
impidiendo una evolución postoperatoria adecuada.
El bloqueo nervioso subcostal laparoscópico es un procedimiento
directamente realizado por un cirujano, consiste en la aplicación de
anestésico local en la fascia dispuesta entre el musculo oblicuo menor y
2
transverso, siendo este un procedimiento seguro y sin complicaciones. Al ser
realizado adecuadamente provee un tratamiento efectivo para el dolor agudo
generando en el paciente sensación de confort, disminución de
complicaciones postquirúrgicas y una evolución clínica favorable.
1.2 Pregunta de investigación.
Problema: Pacientes de 18 hasta 65 años, (hombres y mujeres
nacidos en Quito o que residan en la ciudad) con patología biliar sometidos a
cirugía en el hospital “San Francisco de Quito” durante el periodo febrero –
septiembre del año 2017.
Intervención: Bloqueo subcostal laparoscópico del plano transverso
abdominal con bupivacaína al 0.5%.
Comparación: Bloqueo subcostal laparoscópico más analgesia
intravenosa vs analgesia intravenosa.
Objetivo: Evaluar el bloqueo subcostal laparoscópico del plano
transverso del abdomen con bupivacaína 0.5%, versus no bloqueo en
pacientes adultos sometidos a cirugía de patología biliar en el hospital San
Francisco de Quito.
¿Qué tan eficaz es el bloqueo subcostal laparoscópico aplicado como
tratamiento de dolor postquirúrgico en pacientes con patología biliar que
fueron sometidos a cirugía en el hospital San Francisco de Quito?
3
1.3 Hipótesis.
El bloqueo subcostal laparoscópico es un tratamiento efectivo para el
control del dolor postquirúrgico en pacientes con patología biliar sometidos
a cirugía en el hospital San Francisco de Quito.
1.4 Objetivos.
1.4.1 Objetivo General.
1. Evaluar el bloqueo subcostal laparoscópico del plano transverso del
abdomen con bupivacaína 0.5%, versus no bloqueo en pacientes adultos sometidos
a cirugía de patología biliar en el hospital San Francisco de Quito.
1.4.2 Objetivos Específicos.
2. Establecer el perfil demográfico de los pacientes sometidos a
bloqueo subcostal laparoscópico con bupivacaína al 0.5 %.
3. Demostrar que el bloqueo subcostal disminuye el requerimiento
de analgesia de rescate para el tratamiento de dolor postquirúrgico.
4. Demostrar que el bloqueo subcostal presenta una baja tasa de
complicaciones.
4
1.5 Justificación.
El dolor posquirúrgico ha sido considerado por mucho tiempo “normal”,
razón por la cual su tratamiento no ha sido un tema de primera instancia en
el ámbito médico. Esto ha ido generando mal estar, sensaciones de ansiedad
y angustia en los pacientes además de complicaciones respiratorias.
Actualmente este debe ser tratado de forma adecuada, tomado en cuenta
que esté ausente o sea de intensidad leve en la mayoría de casos, sin
embargo, esto no siempre es posible.
La analgesia multimodal consiste en el uso de múltiples fármacos con
diferentes mecanismos de acción administrados por varias técnicas que
tienen como objetivo potenciar el efecto terapéutico, disminuir los efectos
colaterales y posibles complicaciones posquirúrgicas.
El bloqueo subcostal con bupivacaína se presenta como una opción
terapéutica en el tratamiento del dolor posquirúrgico, el cual puede ser un
componente de la analgesia multimodal para mantener al paciente
asintomático, disminuyendo el requerimiento de analgesia de rescate y
repercutiendo de forma favorable en la evolución y egreso hospitalario del
paciente.
Este trabajo se realizó con la finalidad de evaluar este procedimiento
mediante vía laparoscópica demostrando su efectividad para controlar el
dolor postquirúrgico. Además de seguridad para el paciente repercutiendo
positivamente en la evolución postquirúrgica y adherencia farmacológica,
también puede ser adoptado como una opción terapéutica. Además de
determinar los posibles factores postoperatorios dependientes del paciente y
del cirujano que puedan influir su tratamiento.
Al realizarse el bloqueo de forma laparoscopia se puede observar
directamente la cavidad abdominal así como la integridad peritoneal previa a
5
la colocación del anestésico. Tomando en cuenta que las principales
complicaciones son: la instilación intraperitoneal, el hematoma de pared,
lesión de víscera hueca o hemoperitoneo.
Al obtener los datos descritos se pudo demostrar que este
procedimiento puede ser realizado por un cirujano obteniendo resultados
efectivos y seguros en menor tiempo, qué el que se realiza con el apoyo de
ultrasonografía. Este trabajo servirá como base para trabajos nacionales e
internacionales generando conocimiento para las áreas de Cirugía General y
Anestesiología.
6
CAPÍTULO II
2. MARCO REFERENCIAL.
2.1 Pared abdominal.
2.1.1 Anatomía.
La pared abdominal se divide en dos regiones, una posterior y una
antero lateral, la cual a su vez se subdivide en una región anterior
conformada por el recto anterior y el musculo piramidal (inconstante) y una
lateral constituida por tres músculos que son: el oblicuo mayor, oblicuo menor
y músculo transverso; además una fascia llamada transversalis.1
El músculo oblicuo mayor o externo, se origina a nivel costal desde la
octava hasta la duodécima costilla, se inserta en el borde externo de la
cresta iliaca formando el borde libre de dicho músculo. Este se vuelve
aponeurótico hacia la parte media conformando la línea semilunar.1
El músculo oblicuo menor o interno, nace de la fascia toraco lumbar y
la cresta iliaca, estas fibras se dirigen a nivel costal para insertarse en las
últimas cuatro costillas y hacia adelante para entrecruzarse con la vaina de
los rectos1.
El músculo transverso abdominal, se origina en la cara interna de los
seis últimos cartílagos costales, cresta iliaca y las fascias toraco lumbar e
iliopsoas. Sus fibras superiores se entrecruzan con las del músculo
diafragma; el resto de fibras avanzan medial e inferiormente, volviéndose
aponeuróticas y conformando la pared posterior de la vaina de los rectos.1
7
La pared abdominal se encuentra irrigada superficialmente por tres
arterias que son: la iliaca circunfleja superficial, epigástrica superficial y
pudenda externa superficial, las cuales son parte de la arteria femoral, estas
se anastomosan con las del plano profundo. Además la arteria epigástrica se
anastomosa con su homóloga contralateral.2
En el plano profundo las arterias se localizan entre el músculo oblicuo
menor y transverso, estas son las intercostales posteriores décima y décima
primera, la rama anterior de la arteria subcostal, ramas anteriores de las
cuatro lumbares y la arteria circunfleja profunda.2
2.1.2 Inervación.
Su inervación está determinada mediante los nervios intercostales
torácicos (T6 –T12) y lumbares (L1) los cuales se superponen en su
distribución para la inervación de piel, músculo y peritoneo parietal.3
La disposición nerviosa en la pared anterolateral se da a través del
plano transverso del abdomen, el cual es una fascia neurovascular que se
dispone entre el músculo oblicuo menor y el transverso para separarlos. Se
extiende hasta la línea semilunar. Las raíces nerviosas se disponen por
debajo de esta y tienen un recorrido de milímetros hasta varios centímetros,
como es el caso de T12.4
2.1.3 Plano Transverso del Abdomen.
El Plano Transverso Del Abdomen también conocido con TAP, se
caracteriza por ser intermuscular, localizado entre el músculo oblicuo menor
y el transverso, por el cual se discurren los elementos neurovasculares
inmediatamente por debajo de su fascia. Si se coloca anestésico local en
8
este, proveerá de analgesia a la piel, músculo y peritoneo de la pared
abdominal.5
2.2 Dolor postquirúrgico agudo.
2.2.1 Definición.
Según la Asociación Internacional del estudio del dolor (IASP), como
una sensación y experiencia emocional displacentera de inicio reciente que
probablemente puede ser limitado (1 a 7 días), su máximo pico de intensidad
se presenta durante las primeras 24 horas y está relacionado con un daño
tisular identificable y temporal.6
2.2.2 Fisiopatología.
La fisiopatología se divide en dos componentes principales, un central
y un periférico este a su vez se subdivide en una fase inflamatoria la cual se
encuentra asociada a la lesión tisular y una neuropática secundaria al daño
nervioso.7
La fase directa o neuropática se desencadena por el daño nervioso
posterior al procedimiento quirúrgico, esto genera transmisión de estímulos
dolorosos por las terminaciones nerviosas libres, que llevan el estímulo al
asta posterior de la medula espinal, por último llega a la corteza cerebral y
centros del dolor para generar una respuesta eferente, produciendo
sensación de dolor.8
La fase inflamatoria se caracteriza por la destrucción celular,
produciendo liberación de enzimas y componentes celulares; generando un
proceso inflamatorio en la zona lesionada. Migran macrófagos, mastocitos,
9
basófilos y neutrófilos, liberan citosinas; bradicinina e histamina, interactúan
con la fosfolipasa de la membrana celular activando la cascada del ácido
araquidónico.9
Una vez instaurados estos dos mecanismos, se produce un fenómeno
de sensibilización de los nociceptores, los cuales son terminaciones
nerviosas libres de dos tipos: mecano receptores A-delta (mielínicos) y los
receptores polimodálicos C (amielínicos).
Estos normalmente poseen un umbral alto al dolor, pero al ser
expuestos al daño directo y estímulo de citoquinas, modifican la
permeabilidad de los canales iónicos, generando transcripción de genes,
inducción de enzimas y síntesis de nuevas proteínas, lo cual se traduce en
alteraciones morfológicas y conductivas del nociceptor, dando como
resultado final la disminución del umbral doloroso.10
El componente central está representado por el asta posterior de la
médula espinal, donde la exposición mantenida al estímulo doloroso a nivel
periférico genera cambios en el potencial de excitabilidad, dado por
mecanismos moleculares (óxido nítrico, prostaglandinas, glutamato y
sustancia P) y neurofisiológicos (despolarización fácil y flujo mantenido de
neurotransmisores) teniendo como resultado final la disminución del umbral
de excitación neuronal, este fenómeno es conocido como “Wind Up” o
sensibilización central.11
La respuesta exagerada a estímulos dolorosos se conoce como
hiperalgesia, sí se presenta a nivel de la lesión toma el nombre hiperalgesia
primaria y su amplitud hacia tejidos sanos es la hiperalgesia secundaria. El
dolor postquirúrgico se asocia a cambios centrales y periféricos, estos
fenómenos son el objetivo que se trata de controlar para evitar o mantener
un mínimo dolor postoperatorio.12
10
2.2.3 Determinantes.
Generalmente se asocian como causales de dolor postquirúrgico, se
los ha dividido como dependientes del paciente, quirúrgicos, y anestésicos.13
Dependientes del paciente: 1) Edad: los ancianos y niños presentan
alteraciones farmacodinámicas que afectan la respuesta dolorosa del
paciente. 2) Factor emocional: tipo de personalidad, historia familiar, perdida
de autocontrol, incertidumbre y experiencias quirúrgicas previas. 3)
Información previa al procedimiento: disminuye la ansiedad del paciente.14
Quirúrgicos: Se encuentran relacionados con el cirujano; tipo de
incisión y localización, tiempo quirúrgico, técnica empleada (abierta o
laparoscópica) y complicaciones transquirurgicas.14
Anestésicos: Se encuentran determinados por el tipo de anestesia
administrada al paciente, analgesia transquirúrgica y manejo del dolor
postquirugico.14
2.2.4 Complicaciones.
Complicaciones respiratorias: Se presentan en el 10% de las cirugías
abdominales, su etiología es multifactorial con la interrupción de la actividad
muscular respiratoria, inhibición refleja de la función diafragmática, inhibición
voluntaria de respiración por el dolor y cirugía abdominal alta.15
Complicaciones Cardiovasculares: Se presenta en el 5% de los
pacientes quirúrgicos, se origina por una hiperactividad simpática que
desencadena un aumento de la presión arterial media, índice cardiaco,
consumo de oxígeno y frecuencia cardiaca. Los procesos trombóticos están
asociados a hipercoagulabilidad e hipofibrinolisis.15
11
Complicaciones digestivas: Es multifactorial por mecanismos
neurogénicos, inflamatorios y farmacológicos, se puede presentar como
distensión abdominal, nausea y vomito e inhibición de la motilidad
gastrointestinal.15
Complicaciones metabólicas: en respuesta a la injuria existe un
incremento de la respuesta neuroendocrina, produciendo hiperactividad
simpática e hipotalámica, lo cual desencadena, hiperglicemia, glucosuria,
lipolisis, catabolismo proteico y retención hidroelectrolítica.15
2.2.5 Valoración Postquirúrgica (Escala Visual Análoga Del Dolor).
La valoración del dolor es subjetiva y está determinada por el paciente,
es por esta razón que se han desarrollado varias escalas para definirlo de
mejor manera y por ende brindar tratamiento adecuado.16
La escala visual análoga del dolor debe ser aplicada en pacientes
conscientes. Consiste en una línea de 10cm de longitud de la cual sus
extremos representan ausencia de dolor y al otro extremo dolor insoportable,
esta se encuentra con marcas de 1cm generando una escala del 0 -10, es
una herramienta válida y comprensible. Se la interpreta como dolor leve
Un valor inferior a 3, moderado: entre 4 - 6 y un valor mayor a 6 como
severo.16
2.3 Anestésicos locales.
2.3.1 Composición Química.
Son bases débiles con un peso molecular entre 220 y 280 Da. Tienen
una estructura química común que consiste en un anillo aromático lipofílico
12
unido a un grupo amino hidrófilo, más comúnmente de tercera generación.
Se clasifica por la naturaleza de su enlace en esteres y amidas, siendo estas
últimas las más usadas en la práctica clínica.17
2.3.2 Mecanismo De Acción.
Estos actúan evitando la propagación del potencial de acción,
inhibiendo el ingreso de sodio a través del ionóforo de sodio durante la
despolarización, actualmente se ha demostrado que a dosis elevadas
también actúan en otro receptores como los de calcio, potasio y asociados a
proteínas G.18
Su forma ionizada es la encargada de la interacción con su receptor y
la actividad farmacológica, e ingresa a través del poro axoplasmático para
ejercer su efecto en el interior de la célula, mientras que la no ionizada sirve
como transportador para atravesar la membrana lipídica neural. A nivel
electrofisiológico disminuyen la velocidad de despolarización y conducción,
mientras que el potencial de reposo se mantiene indemne.18
2.3.3 Farmacocinética.
Los anestésicos locales son bases débiles que se unen en el plasma
principalmente a la albumina y a las glicoproteínas acidas a1, siendo estas
últimas las más importantes, son metabolizadas en fase I y II, hepáticos
mediante el metabolismo del citocromo P450.18
La duración del efecto analgésico es muy variable y depende de
múltiples factores como, el tipo de anestésico, la concentración, cantidad
empleada, el tipo de bloqueo utilizado, presencia de agente vasoconstrictor
13
asociado, flujo sanguíneo local, vida media y capacidad de unión a las
proteínas.19
2.3.4 Efectos Adversos.
Han sido reportadas varias reacciones siendo la más frecuente la
colocación intravascular del anestésico de forma accidental. El sistema
nervioso central (SNC) es uno de los más afectados debido al rápido paso
de estos a nivel cerebral por su alta liposolubilidad, así como a la
concentración plasmática elevada. Clínicamente se presenta con un patrón
que inicia desde entumecimiento peri bucal y lingual, acufenos, verborrea,
dislexia, nistagmos, espasmos musculares, crisis convulsivas, coma y
muerte.17
Los efectos cardiovasculares se producen por vasodilatación que
desencadena hipotensión arterial; si el efecto es a nivel cardiaco
directamente produce alteración y bloqueo en la conducción cardiaca, así
como en contractibilidad miocárdica; el compromiso cardiaco también puede
deberse a hipotensión e hipoxia producida por la acción vascular.18
Las reacciones alérgicas son más comunes en los esteres por la
generación de PABA, estas pueden ser locales como por ejemplo la irritación
dérmica, o sistémicas como las crisis asmáticas y shock anafiláctico.17
2.3.5 Bupivacaína.
Es un anestésico local tipo amida, descrita químicamente como (S) -1-
butil1-2- piperidilformo -2,6 xiloideo hidrocloruro, soluble en agua, peso
molecular de 325Da.Su concentración plasmática máxima, se alcanza a los
14
30 minutos y es dependiente de su dosis, vía de administración y la
vascularidad del tejido.19
Se liga a las proteínas plasmáticas en más del 97%, la vida media de
la bupivacaína es de 5,5 + 2,0 horas es metabolizada ampliamente en el
hígado por el citocromo P450, en cuanto a la eliminación se da en las 48
horas posteriores a la administración de esta se da por orina en un 71% y el
24%, restante en heces dentro de las primeras 48 h.19
2.4 Bloqueo subcostal.
El bloqueo del plano transverso del abdomen fue realizado por primera
vez en el año 2001 por Rafi, el cual consistía en la colocación de anestésico
local a nivel del triángulo de Petit, el cual es un espacio anatómico localizado
entre la cresta iliaca, el musculo oblicuo mayor y el borde anterior del
musculo oblicuo externo, el fondo de este triángulo está dado por el oblicuo
menor dando como resultado disminución del dolor postquirúrgico en cirugías
infraumbilicales20.
La técnica de bloqueo descrita se la conocía como “técnica a ciegas” o
“doble pop”, ya que el principio de esta es la perdida de la resistencia del
musculo oblicuo menor mediante el paso de una aguja en dirección
perpendicular a través de la aponeurosis anterior y posterior (dos pop), una
vez que se realiza esto se asume que se encuentra a nivel transverso
abdominal por lo que puede ser depositado el anestésico en este sitio20.
Una vez propuesta esta técnica, fue validada en cadáveres como en
voluntarios sanos, reportándose que no siempre se puede identificar los
límites del triángulo sobre todo en personas con gran panículo adiposo el
espacio de dicho triangulo es pequeño (2x3x2cm).
15
Posteriormente se reportaron varios tipos de complicaciones con este
procedimiento como son la perforación peritoneal, colocación de anestésico
intraperitoneal, perforación o hematoma intestinal, hematoma hepático y
paresia femoral.21
El apoyo de la ecografía permite identificar de forma adecuada los
elementos anatómicos de la pared abdominal , siendo así que al cumplirse
15 rastreos ecográficos por la misma persona la capacidad de identificación
de los diferentes componentes llega al 70%22.
Se han desarrollado múltiples técnicas dependiendo el lugar y tipo de
cirugía, es así que Hebbard propone el bloqueo transverso abdominal guiado
por ecografía con técnica subcostal, que consiste en colocar el anestésico en
este plano tomando como referencia el borde externo del recto anterior,
posteriormente se dirige la aguja inferior y paralelo al reborde subcostal,
lográndose un bloqueo de T7 hasta T9. Por lo que puede ser utilizado en
cirugía supra umbilical 23.
Cathy Magee, en el año 2011 describe el bloqueo subcostal del plano
transverso abdominal bajo visión directa mediante laparoscopía, el cual
consiste en identificar el lugar donde se colocará el primer y segundo puerto
laparoscópico, posterior a eso se colocará el anestésico en dichos lugares
mediante la inserción perpendicular de la aguja, se evidencia la presencia de
la aguja sin perforar el peritoneo y posteriormente se aplicará el anestésico,
demostrando que es un método seguro y que puede ser realizado por un
cirujano24.
Priya Sharma et al, demostró mediante un RCT doble ciego que
consta de 30 pacientes en cada grupo, que el bloqueo guiado a través del
triángulo de Petit disminuye el dolor de laparotomías por causas abdominales
y ginecológicas, disminuyendo el dolor postquirúrgico en cirugías abiertas,
16
así como menos efectos adversos en el grupo experimental. No se
reportaron efectos adversos en relación a la técnica o miocardiotoxicidad25.
El dolor postquirúrgico posterior es uno de los síntomas que debe ser
tratado de manera adecuada después del procedimiento quirúrgico, por tal
razón se propone al bloqueo subcostal laparoscópico como una técnica
analgésica efectiva para el dolor postquirúrgico agudo fácilmente
reproducible por los cirujanos y sin necesidad del apoyo imagenológico.
Además de que permite realizarlo de forma visual y directa evitando la
lesión neurovascular, víscera hueca, o de pared abdominal que han sido
previamente reportadas.
17
CAPÍTULO III
3. METODOLOGÍA.
3.1 Diseño de la investigación.
Tipo de Estudio: Epidemiológico de casos y controles.
3.2 Población a investigar y muestra.
El número estimado de colecistectomías laparoscópicas tanto
electivas como de emergencia, durante el año 2015 en pacientes de
15 a 65 años es de 470 en el Hospital San Francisco de Quito. El
Servicio de Cirugía General del hospital San Francisco de Quito,
cuenta con 30 camas, mensualmente se realizan 45 colecistectomías
laparoscópicas aproximadamente.
Considerando los 470 pacientes sometidos a colecistectomía
laparoscópica se toma en cuenta para el cálculo de la muestra la
siguiente fórmula:
n= Z2xpxqxN/ e2x(N-1)+z2xpxqp: incidencia de ocurrencia
q: Probabilidad de no ocurrencia
18
z: Nivel de confianza del (1.96)
e: Error estimado (0.05)
n = (1.962x0.50x(1-0.5)x470) / (0.05)2x(470-1)+1.962x0.5x(1-0.5)
n = (3.84 x0.50x0.50x470) / 0.0025x470+3.84x0.5x0.5
n = (451) / (2.13)
n= 210
El tamaño de muestra es de 210 pacientes por cada grupo,
debido al hospital en el cual se desarrolla el estudio, el número de
médicos cirujanos que aceptaron realizar el procedimiento, y los
pacientes que aceptaron ser parte del estudio. Este se realizara con
105 pacientes por cada grupo, además de tener la misma relevancia
estadística y clínica que la muestra inicialmente calculada.
3.3 Criterios de inclusión.
1. Pacientes mayores de 18 años a 65 años.
2. Nacidos o residentes en Quito.
3. Ambos sexos.
4. Sometidos a colecistectomía laparoscópica por el servicio de
5. Cirugía General del hospital San Francisco de Quito durante el
período febrero 2017 – septiembre 2017.
6. Pacientes con Riesgo Quirúrgico ASA I y II
19
3.4 Criterios de exclusión.
1. Pacientes menores de 18 años y mayores de 65 años.
2. Falta de información o incongruencias en la historia clínica.
3. Pacientes que fueron sometidos a colecistectomía abierta.
4. Pacientes con trastorno psiquiátrico, intelectual o neurológico que
impide la recolección de datos para la investigación.
3.5 Criterios de eliminación.
1. Pacientes que requirieron conversión quirúrgica (cirugía abierta).
2. Pacientes con complicación posquirúrgica que puso en riesgo su
vida.
3. Modificación Analgésica.
4. Fallecimiento durante la investigación
3.6 Criterios éticos.
Se proporcionó toda la información acerca del procedimiento
estudiado en relación a ventajas, beneficios y posibles complicaciones
que el paciente puede presentar. Se respetó el derecho a la intimidad
y confidencialidad de la información personal de cada paciente, y se
garantizado un completo profesionalismo por parte de los
investigadores para la obtención y manejo de la información obtenida.
20
La comunicación de los resultados fue basada en los principios éticos
de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia
La investigación tuvo como base principios éticos para las
investigaciones médicas en seres humanos; a su vez esto garantiza la
protección de la vida, salud, dignidad, integridad y derecho a la
autodeterminación.
3.7 Conflictos de interés.
No existe conflicto de interés en la realización del estudio
mencionado.
21
CAPÍTULO IV
4. Resultados.
4.1 Aspectos socio demográficos.
Tabla 1. Pacientes con patologia via biliar sometidos a cirugia por Aspectossociodemograficos según grupos de estudio. Hospital San Francisco de Quito durantefebrero – septiembre 2017.
Variable Sin bloqueo
n= 105
Con bloqueo
n= 105
Edad (Años; prom ±DE) 45 12 45 13
Sexo masculino (n; %) 34 32.4 38 36.2
Etnia mestiza (n; %) 98 93.3 99 94.3
Comorbilidad positiva (n; %) 27 25.7 26 24.8
Nivel de educación (n; %)
Superior 42 40.0 41 39.0
Secundaria 47 44.8 40 38.1
Otros 16 15.2 24 22.9
Tiempo quirúrgico (min; prom ±DE) 66 26 64 24
Fuente: AS400, Sistema estadísticoElaborado por: MD Patricio Gálvez
El presente estudio se realizó en el período de febrero a septiembre de
2017, se registró 210 pacientes en total, la mitad de ellos (n = 105/210)
recibieron bloqueo subcostal laparoscópico con bupivacaína al 0.5 %.
22
Concordante con la población de interés, todos los pacientes
seleccionados presentaron patología biliar que requirió cirugía. La mayoría
por colelitiasis sintomática 62.3% (n = 131/210), seguido de colecistitis aguda
21.4% (n = 45/210) y colecistitis crónica 10.4% (n = 22/210), entre las
patologías adicionales se reportó pacientes con coledocolitiasis 1.42% (n =
3/210), pólipos vesiculares 1.42% (n = 3/210) y pancreatitis aguda de origen
biliar 1.4% (n = 3/210) para cada uno de estos grupos, además de un
paciente con absceso hepático 0.47% (n = 1/210).
La distribución de edades fue bastante simétrica, la edad promedio de
la muestra se ubicó en 45 años (±12 años), pero se reportaron pacientes
desde 18 años hasta los 71 años de edad.
En la presente muestra predominaron las mujeres con el 65.7% (n =
138/210), correspondiendo a los varones (72/210) representando el 34.3%
restante.
La mayor parte se identificaron como mestizos (n = 197/210),
correspondiendo al 93.8 % de pacientes; los sujetos restantes se
identificaron como nativos amerindios (n = 6/210), blancos (n = 4/210) y afro
ecuatorianos (n = 3/210).
La mayoría de pacientes tuvieron instrucción secundaria o superior
con el 41.4% (n = 87/210) y 39.5% (n = 83/210) respectivamente; en tercer
lugar se ubicaron los pacientes con instrucción primaria con el 18.6 %
(39/210), solo se reportó un paciente sin instrucción formal (1/210).
Aproximadamente (n = 53/210) pacientes es decir el 25.2 %
presentaron algún tipo de comorbilidad, las más frecuentemente reportadas
fueron las de tipo cardiovascular y las de tipo metabólico con veinte
pacientes para cada una de estas categorías (n = 20/53); correspondiente al
37.7 %; apenas siete pacientes reportaron comorbilidad respiratoria, dos
23
comorbilidades neurológicas y las comorbilidades ginecológicas,
inmunológicas, dermatológicas y onco-hematológicas contribuyeron con un
paciente cada uno.
No se encontró diferencias en la edad entre los grupos sometidos a
bloqueo laparoscópico con bupivacaína al 0.5 %, comparado con el grupo
control (p =0.88). La distribución por sexo fue similar en ambos grupos, la
cantidad de varones fue de 32.4% y 36.2% respectivamente y no mostró
diferencias significativas (p = 0.66).
Tampoco se encontró diferencias por etnia (p = 1,0), nivel de
educación (p = 1,0), ni presencia de comorbilidades (p = 1,0), el tiempo
quirúrgico también fue similar en ambos grupos (p = 0.5).
Las tasas de complicaciones derivadas de la cirugía (no del
procedimiento de bloqueo subcostal) se presentaron en apenas nueve
pacientes correspondiendo al 4.28% (n = 9/210), de los que correspondieron
dos al grupo de bloqueo 1.9% (n = 2/105) y los siete restantes al grupo sin
bloqueo 6.6% (n = 7/105), esta diferencia tampoco alcanzó significancia (p =
0.17).
24
4.2. Requerimiento de analgesia de rescate con bloqueo de bupivacaínaal 0.5%.Gráfico 1. Tasas por requerimiento de uso de analgesia de rescate en los pacientescon patologia via biliar sometidos a cirugia según grupos de estudio. Hospital SanFrancisco de Quito durante febrero – septiembre 2017.
Fuente: AS 400, Sistema estadístico
Elaborado por: MD Patricio Gálvez.
La tasa de analgesia de rescate fue significativamente menor en los
pacientes que recibieron bloqueo laparoscópico con bupivacaína al 0.5%
comparados con el grupo control (28.6% vs. 51.4 %, respectivamente).
25
La reducción en el uso de analgésicos fue en promedio del 22.9% (IC
95 %:36.7, 9 %; p = 0.0012), equivalente a un OR: 0.38 (IC 95 %: 0.21, 0.67;
p = 0.004). Inclusive controlando para factores potenciales de confusión
como: sexo, edad y presencia de comorbilidad, persistió la disminución en el
uso de analgesia de rescate para el grupo con bloqueo, ORadj = 0.38 (IC
95 %: 0.21, 0.67; p < 0,01); ver figura 1.
Considerando solo a los 84 pacientes que recibieron analgesia. El uso
de opioides fue ligeramente menor en el grupo con bloqueo comparado con
su control (46.7% vs 59.3 %), mientras que la administración de paracetamol
fue mayor en el grupo de bloqueo (30% vs 18.5 %); la administración de
analgésicos no esteroidales (AINES) fue aproximadamente similar (23.3% vs
22.2 %).
Es decir, en los subgrupos que terminaron recibiendo analgesia no se
encontró que el tipo de fármaco usado fuese diferente entre ellos (p = 0.43).
26
4.3 Uso de analgesia de rescate.Tabla 2. Resumen del comportamiento del dolor por procedimiento de bloqueo y nobloqueo según intensidad del dolor en pacientes con patologia via biliar sometidos acirugia según grupos de estudio. Hospital San Francisco de Quito durante febrero –septiembre 2017.
Fuente: AS
400,Siste
maestadísticoElabo
radopor:MD
Patricio
Gálvez
D
esde
la
evalu
ación
inicial ya se presentó valoraciones inferiores en la escala de EVA para los
pacientes con bloqueo laparoscópico. Para el grupo intervenido el porcentaje
de pacientes sin dolor fue del 43.8% comparado con el grupo sin bloqueo
que fue de 24.8% (p = 0.003) en la valoración inicial.
Esta diferencia se mantuvo hasta las seis horas de evolución, en el
siguiente punto de valoración (12 horas) el porcentaje de pacientes sin dolor
Procedimiento Seguimiento SinDolor
DolorLeve
DolorModerado
DolorSevero
Con bloqueo a Inicial 46(43.8) 44(41.9) 12(11.4) 3(2.9)
2 horas 39(37.1) 56(53.3) 9(8.6) 1(1.0)
4 horas 35(33.3) 63(60.0) 5(4.8) 2(1.9)
6 horas 32(30.5) 63(60.0) 9(8.6) 1(1.0)
12 horas 25(30.5) 71(60.0) 9(8.6) ...
24 horas 31(29.5) 69(65.7) 4(3.8) 1(1.0)
Sin Bloqueo a Inicial 26(24.8) 44(41.9) 25(23.8) 10(9.5)
2 horas 19(18.1) 55(52.4) 25(23.8) 6(5.7)
4 horas 19(18.1) 61(58.1) 22(21.0) 3(2.9)
6 horas 17(16.2) 68(64.8) 18(17.1) 2(1.9)
12 horas 21(20.0) 79(75.2) 5(4.8) . . .
24 horas 21(20.0) 83(79.0) 1(1.0) . . .
a Se indica su frecuencia absoluta (porcentaje)
27
para el grupo de bloqueo fue de 23.8% comparado con el grupo sin bloqueo
de 20% (p = 0.38), y se mantuvo así hasta el fin del seguimiento a las 24
horas.
28
4.4 Comportamiento del dolor.
Gráfico 1. Tiempo de evolución del dolor por bloqueo y sin bloqueo en pacientes conpatologia via biliar sometidos a cirugia según grupos de estudio. Hospital SanFrancisco de Quito durante, febrero – septiembre 2017.
Clave: amarillo claro: sin dolor; amarillo: dolor leve, naranja: dolor moderado; rojo: dolor
severo.
Fuente: AS 400, Sistema estadísticoElaborado por: MD Patricio Gálvez
29
4.5Complicaciones y seguridad.
Gráfico 2. Procedimiento de bloqueo laparoscópico con bupivacaína al 0.5% en Apuede verse un histograma con la distribución de tiempos en minutos; en B puedeverse un gráfico de caja con los valores mínimo, máximo, mediana t rangointercuartilico.
Fuente: AS 400, Sistema estadísticoElaborado por: MD Patricio Gálvez
Ningún paciente reportó complicaciones derivadas del procedimiento
de bloqueo laparoscópico con bupivacaína al 0.5 %.
El procedimiento se realizó con rapidez, el tiempo promedio en
efectuarlo fue de 2 minutos (± 1 minutos), sin embargo la mayoría de
procedimientos se completaron dentro del minuto y medio de iniciado, ver
figura 3
30
CAPÍTULO V
5. DISCUSIÓN.
5.1 Sobre los aspectos sociodemográficos.
La determinación del perfil sociodemográfico de este estudio nos
permite establecer que la edad promedio de los pacientes fue de 45 años,
lo cual está relacionado a que a partir de la cuarta década de vida, existe una
incidencia anual de colelitiasis de 1% al 3%.
El 65.7% de pacientes que son de sexo femenino presentaron el doble
de posibilidades de presentar litiasis biliar, debido a los cambios hormonales
durante el periodo de embarazo, uso de medicación durante el parto así
como paridad y terapia anticonceptiva o de reemplazo hormonal.
Los estrógenos incrementan la secreción de colesterol y disminuyen la
excreción de sales biliares, mientras que la progesterona altera la motilidad y
vaciamiento de la vesícula biliar. Estas dos hormonas crean un medio alto en
colesterol y colestasis para la formación de litos. Durante el embarazo se ha
demostrado que el 2% de pacientes presenta colelitiasis y 30% barro biliar;
este último durante el posparto presenta una resolución completa del 61% y
del 28% cuando se encuentra asociado a litos.
La mayoría de pacientes se autoidentificaron como mestizos con
98.3%, se considera que el 25% de las personas a nivel mundial presenta
colelitiasis con un millón de casos nuevos cada año. Existen poblaciones o
etnias con mayor prevalencia como la caucásica, mestiza o nativos
americanos, en américa latina se presenta una prevalencia del 5% al 15%.
Mientras que los países asiáticos presentan una prevalencia más baja de 3-
31
15% sin embargo esta se encuentra incrementando por el cambio de dieta y
sedentarismo.
El 25.2% de los pacientes presentaron comorbilidades asociadas
siendo las metabólicas las frecuentes, la obesidad es un fuerte factor de
riesgo para litiasis debido al incremento en la actividad de la 3-Hidroxi-
3metilglutaril coenzima A reductasa (HMG-CoA) la cual incrementa la síntesis
de colesterol a nivel hepático y la secreción de este en la bilis alternado su
composición. El diámetro de cintura y la relación cintura cadera han
demostrado ser mejores predictores de colelitiasis que el índice de masa
corporal o la grasa corporal total por si solos.
La Diabetes Mellitus tipo I y II también se asocia frecuentemente a la
colelitiasis, aunque su relación no está completamente documentada, se
demostró que produce alteración en la relación de colesterol- lecitina, así
como en la composición y reserva de ácidos biliares.
La principal indicación quirúrgica fue la colelitiasis sintomática y sus
complicaciones como, la colecistitis, coledocolitiasis, pancreatitis biliar,
colangitis y fistula biliar. Esta es una enfermedad multicausal,
mayoritariamente asintomática. Cada año de 2 a 3% de estos pacientes
presenta sintomatología. Esta es amplia desde un cólico biliar hasta una
colangitis la que se produce por la obstrucción del árbol biliar y bactibilia que
es la presencia de bacterias en el líquido biliar normalmente estéril.
Se reportaron otras patologías como pólipos vesiculares, con una
prevalencia de 1-4% en personas adultas, cuando se presentan en personas
mayores de 50 años, producen sintomatología o se asocien a colelitiasis y
colangitis esclerosante primaria. Su tratamiento es quirúrgico
Si el pólipo vesicular presenta alguna de las siguientes características
morfológicas: forma sésil, única, tamaña mayor a 10 milímetros, relación
32
largo ancho menor a 0.8 y engrosamiento de la pared vesicular. Este tiene
indicación quirúrgica inmediata.
En patologías como coledocolitiasis y pancreatitis aguda de origen
biliar el lito debe ser extraído previo a la colecistectomía, por lo que se
puede realizar una colangiografia retrógrada endoscópica o un proceso
hibrido llamado Rendez – Vous, el cual consiste en colocar una guía en el
conducto cístico mediante laparoscopia permitiendo la canulación de la
ampolla de váter por vía endoscópica para extraer el cálculo del árbol biliar.
33
5.2 Sobre el requerimiento de analgesia de rescate con bloqueode bupivacaína al 0.5%.
La tasa de analgesia de rescate por vía intravenosa en este estudio
fue menor en el grupo que recibió bloqueo del plano transverso del abdomen
con bupivacaína al 0.5% comparado al grupo control (28.6% vs. 51.4 %),
esto se debe a la sinergia farmacológica del anestésico local, que actúa
sobre la fase primaria o neuropática inhibiendo el ingreso de sodio sobre las
terminaciones nerviosas libres que posteriormente sufren daño en el
procedimiento quirúrgico.
La analgesia intravenosa actúa sobre la fase inflamatoria o secundaria
que se desencadena con la injuria tisular, la destrucción de la membrana
expone a los fosfolípidos activando la vía de la enzima ciclooxigenasa
generando prostaglandinas, prostaciclinas, eicosanoides y leucotrienos que
mediaran el proceso de inflamación.
La reducción del uso de analgésicos en el grupo de bloqueo subcostal
fue del 22.9% (IC 95 %, p = 0.0012), OR 0.38 (IC 95 %, p = 0.004) y ORadj =
0.38 (IC 95 %, p < 0,01), existieron factores que fueron controlados los
cuales podían generar confusión con este resultado, como la edad, el sexo y
las comorbilidades.
Los ancianos presentan alteración en el aclaramiento plasmático y
mayor sensibilidad a fármacos opiáceos permitiendo mayor control de la
sensación de dolor. La intensidad del dolor y el sexo son controvertidas, ha
demostrado ser menor en mujeres de edad adulta, multíparas y en personas
con exposición previa a dicha sensación.
La diabetes es una enfermedad crónica que produce daño nervioso
modificando la percepción de estímulos dolorosos, generando hipoxia
34
endoneural por microangiopatia y alteración en las vías de metabolismo de
la glucosa, ácidos grasos y estrés oxidativo obteniendo como resultado final
producción de radicales y oxígeno y disminución de prostaglandinas y
prostaciclinas.
Los tipos de fármacos utilizados como tratamiento no presentaron
alguna diferencia terapéutica entre ellos (p = 0.43). El tipo de fármaco
utilizado fue determinado por el anestesiólogo e individualizado para cada
paciente en relación a sus antecedentes personales y la intensidad de dolor
que presentaban, sin embargo cabe resaltar que todos los pacientes
recibieron en el postquirúrgico analgesia multimodal con tramadol 50mg y
ketorolaco 30mg intravenoso cada 8 horas en horario alternado.
Se administró paracetamol (30% vs 18.5 %); este posee un
mecanismo de acción diferente inhibiendo el adenosina monofosfato en el
hipotálamo produciendo así una sinergia terapéutica. Los antinflamatorios no
esteroidales (23.3% vs 22.2 %) y opioides (46.7% vs 59.3 %), en los grupos
con bloqueo y sin bloqueo respectivamente, los cuales pueden estar
justificados por analgesia insuficiente y dosificación máxima de cada fármaco
para tratamiento adecuado de dolor.
35
5.3 Uso de Analgesia de rescate.
Desde la valoración inicial se observa que el 43.8% de pacientes que
fueron sometidos al bloqueo del plano transverso abdominal no presentaron
dolor al salir a sala de recuperación postquirúrgica mientras que el grupo
control fue del 24.8% con una (p = 0.003). Esta diferencia se mantiene
durante las 6 primeras horas, al igual que el dolor moderado (11.4% vs
23.8%) y severo (2.9% vs 9.5%).
La percepción del dolor es modificada debido a las propiedades
farmacocinéticas de la bupivacaína como, el inicio de acción, tiempo de vida
media y su concentración.
Al ser un anestésico local de vida media, su inicio de acción una es de
30 minutos luego de ser colocada, presenta una vida media de 5 a 10 horas,
razones por la cuales posee mayor tiempo de latencia y duración terapéutica
mayor. La concentración mínima para obtener un efecto de bloqueo nervioso
periférico es de 0.25%, sin embargo se recomienda una concentración de
0.5% para obtener mayor biodisponibilidad y efecto terapéutico.
Al colocarse la bupivacaína en el plano transverso del abdomen
provee de anestesia a la piel, tejido celular subcutáneo músculo y peritoneo
parietal, anatómicamente este se caracteriza por ser una zona pobremente
vascularizada lo cual permite que la absorción del anestésico local sea más
lenta, prolongando su efecto farmacológico y bloqueo nervioso sensitivo más
prolongado en los nervios intercostales torácicos y primer lumbar.
El punto de valoración a las 12 horas indicó que la intensidad de
ambos grupos es similar, siendo (25% vs 21%) de pacientes sin dolor y
(71% vs 79%) en dolor leve en los grupos de bloqueo y sin bloqueo
36
respectivamente (p = 0.38), y se mantuvo así hasta el fin del seguimiento a
las 24 horas.
Para prolongar el efecto terapéutico de la bupivacaína obtenido
durante las 6 primeras horas, se puede aumentar la dosis por kilogramo de
peso o combinarse con adrenalina o sulfato de magnesio ya que han
demostrado disminuir la absorción del anestésico, prolongar la vida media e
intensidad del bloqueo y disminuir el riesgo de sangrado y toxicidad
sistémica.
37
5.4 Complicaciones y seguridad.
El bloqueo del plano transverso del abdomen más popular es el
guiado por ultrasonografía, lo realiza el medico anestesiólogo una vez que el
paciente se encuentra intubado y con anestesia general, consiste en colocar
con una jeringa anestésico local en el plano localizado entre el musculo
transverso y el oblicuo menor; este procedimiento tiene una duración de 10 a
15 minutos.
En los pacientes el bloqueo fue realizado en la zona subcostal en
múltiples sitios, con una duración de 2 minutos (± 1 minutos), sin embargo la
mayoría de bloqueos se completaron durante los primeros 90 segundos y
mediante técnica laparoscópica la cual fue descrita por primera vez en el año
2011, presentando la ventaja de observar la cavidad abdominal, vísceras y
deposito correcto del fármaco.
Las complicaciones asociadas a la técnica con apoyo ultrasonográfico
son infrecuentes, pero han sido descritas como son el hematoma de pared
abdominal, hemoperitoneo y lesión incidental de víscera hueca. Nuestro
estudio no presenta complicaciones asociadas a la técnica laparoscópica,
debido a la conformación del neumoperitoneo permitiendo la separación de
las asas intestinales de la pared abdominal, así como el apoyo visual directo
que nos brinda el laparoscópico para evitar lesiones vasculares en la pared
abdominal lo que hace de este un procedimiento seguro.
Se considera tratamiento inadecuado cuando el paciente persiste con
dolor de moderada o alta intensidad posterior a la cirugía, lo que predispone
a mayor riesgo de presentar complicaciones respiratorias. En nuestro estudio
38
se presentaron en 4.28% (n = 9/210) de pacientes siendo menores en el
grupo que recibió bloqueo (1.9% vs 6.6%) con una (p = 0.17).
El paciente que se encuentra álgico modifica su respiración para
disminuir la intensidad del dolor, interrumpiendo la actividad de los músculos
voluntarios torácicos lo que provoca la inhibición refleja del musculo
diafragma, ocasionando restricción de la expansión pulmonar durante la
inspiración.
39
CAPÍTULO VI
6. Conclusiones y recomendaciones.
6.1 Conclusiones.
Primera: El bloqueo subcostal laparoscópico disminuyó el umbral de
dolor en el grupo del bloqueo de 43.8% vs 24.8% del grupo no bloqueo,
manteniéndose este efecto terapéutico durante las 6 primeras horas
postquirúrgicas.
Segunda: La patología biliar quirúrgica más frecuente es la colelitiasis
sintomática y sus complicaciones; esta se presenta con mayor frecuencia en
pacientes mayores de 40 años, sexo femenino con comorbilidades como,
diabetes mellitus u obesidad.
Tercera: El bloqueo laparoscópico del plano transverso abdominal
disminuye el uso de analgesia de rescate en el postquirúrgico, en caso de
ser esta necesaria no existe diferencia de eficacia entre opioides,
paracetamol o antiinflamatorios no esteroidales.
Cuarta: El bloqueo laparoscópico del plano transverso abdominal es
un procedimiento que se realiza de forma rápida, exento de complicaciones
40
transquirúrgicas y disminuye el porcentaje de complicaciones respiratorias
posquirúrgicas.
6.2 Recomendaciones.
Primera: Se recomienda realizar de forma rutinaria el bloqueo del
plano transverso abdominal laparoscópico como una opción eficaz para el
control del dolor post operatorio disminuyendo la intensidad del dolor.
Segunda: Los pacientes que presenten patología biliar sintomática y
tengan criterios quirúrgicos, debe ser realizada de forma laparoscópica
siempre y cuando sea posible.
Tercera: En los pacientes sometidos a bloqueo laparoscópico que
necesitan analgesia de rescate el fármaco utilizado debe ser seleccionado de
forma individual ya que no se demostró diferencia entre ellos.
Cuarta: El bloqueo del plano transverso abdominal laparoscópico debe
ser realizado por el cirujano, puesto que es rápido en relación al que necesita
apoyo de imagen, además está exento de complicaciones.
.
41
6.3 Correlación científica y metodológica.
Objetivo general Resultado Conclusión Recomendación
Evaluar el
bloqueo
subcostal
laparoscópico
del plano
transverso del
abdomen con
bupivacaína
0.5% versus no
bloqueo en
pacientes
adultos
sometidos a
cirugía de
patología biliar
en el hospital
San Francisco
de Quito.
El grupo con
bloqueo presenta
43.8% de
pacientes sin dolor
versus el grupo sin
bloqueo 24.8% (p
= 0.003) en la
valoración inicial
manteniéndose
hasta las seis
horas.
Punto de
valoración
(12 horas) el
porcentaje de
pacientes sin dolor
para el grupo de
bloqueo fue de
23.8% comparado
con el grupo sin
bloqueo de 20%
El bloqueo
subcostal
laparoscópico
disminuyo el
umbral de dolor
En el grupo del
bloqueo de
43.8% vs 24.8%
del grupo no
bloqueo,
manteniéndose
este efecto
terapéutico
durante las 6
primeras horas.
Se recomienda
realizar de forma
rutinaria el
bloqueo del
plano transverso
abdominal
laparoscópico
como una
opción eficaz
para el control
del dolor post
operatorio
disminuyendo la
intensidad del
dolor.
42
(p = 0.38),
Objetivo
específico 1
Resultado Conclusión Recomendación
Establecer el
perfil
demográfico de
los pacientes
sometidos a
cirugía
laparoscópica
por presentar
patología biliar.
Patología:
Colelitiasis
sintomática
62.3%
Colecistitis aguda
21.4%
Colecistitis crónica
10.4%
Otros:
4.71%
Edad:
45 años (±12años)
Sexo:
femenino 65.7%
masculino 34.3%
Raza:
Mestizos 93.8 %
Comorbilidad
25.2 %
La patología
biliar quirúrgica
más frecuente
es la colelitiasis
sintomática y
sus
complicaciones;
esta se
presenta con
mayor
frecuencia en
pacientes
mayores de 40
años, sexo
femenino y
presenten
comorbilidades
como diabetes
mellitus u
obesidad.
Los pacientes
que presenten
patología biliar
sintomática y
tengan criterios
quirúrgicos,
debe ser
realizada de
forma
laparoscópica
siempre y
cuando sea
posible.
43
Objetivo
específico 2
Resultado Conclusión Recomendación
Demostrar que
el bloqueo
subcostal
disminuye el
requerimiento
de analgesia de
rescate para el
tratamiento de
dolor
postquirúrgico.
La reducción
del uso de
analgésicos 22.9%
(IC95%:36.7, 9 %;
p = 0.0012),
OR: 0.38
(IC 95 %: 0.21,
0.67; p = 0.004).
ORadj = 0.38
(IC 95 %: 0.21,
0.67; p < 0, 01).
Fármacos:
Paracetamol:
(30% vs 18.5%).
Antinflamatorios
no esteroidales:
(23.3% vs 22.2 %)
Opioides:
(46.7% vs 59.3 %).
El bloqueo
laparoscópico
del plano
transverso
abdominal
disminuye el
uso de
analgesia de
rescate en el
postquirúrgico,
en caso de ser
esta necesaria
no existe
diferencia de
eficacia entre
opioides,
paracetamol o
antiinflamatorios
no esteroidales.
Los pacientes
sometidos a
bloqueo
laparoscópico y
necesiten
analgesia de
rescate, el
fármaco utilizado
debe ser
seleccionado de
forma individual
ya que no se
demostró
diferencia entre
ellos.
44
Objetivo
específico 3
Resultado Conclusión Recomendación
Evaluar la
seguridad y
complicaciones
del bloqueo
subcostal
laparoscópico
Complicaciones
derivadas del
procedimiento:
Ninguna.
Duración:
Tiempo promedio
en efectuarlo fue
2 minutos (± 1)
Complicaciones
post operatorias:
4.28%
(1.9% vs 6.6%)
(p = 0.17).
El bloqueo
laparoscópico
del plano
transverso
abdominal es
un
procedimiento
que se realiza
de forma rápida,
exento de
complicaciones
transquirurgicas
y disminuye el
porcentaje de
complicaciones
respiratorias
posquirúrgicas.
El bloqueo del
plano transverso
abdominal
laparoscópico
debe ser
realizado por el
cirujano ya que
es rápido en
relación al que
necesita apoyo
de imagen,
además está
exento de
complicaciones.
45
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48
ANEXOS.
Anexo 1. Flujograma de distribución de pacientes.
49
Anexo 2. Hoja de recolección de datos.
Proyecto de investigación: “Bloqueo subcostal laparoscópico con bupivacaína al 0.5% en
pacientes con patología biliar sometidos a cirugía, como analgesia multimodal en el
50
tratamiento del dolor postquirúrgico en el hospital San Francisco de Quito durante el periodo
febrero 2017 - septiembre 2017”
Bloque 1. Datos generales.
Numero de encuesta
Fecha
Nombre y apellido del paciente
Número de historia clínica
Número telefónico de contacto
Diagnóstico
Nombre de quien llena el formulario
Bloque 2. Datos demográficos.
Edad (años cumplidos)
Sexo Masculino Femenino
Etnia Mestizo Nativo Amerindio Blanco
Afro ecuatoriano Otro Cual
Lugar de nacimiento Región Ciudad Provincia
Lugar de residencia Región Ciudad Provincia
Nivel de educación Analfabeto Primaria
Secundaria Superior
Comorbilidades Sí No
Cardiovascular Metabólica Respiratorio
Cual:
Bloque 3. Datos Transquirurgicos.
Bloque transverso abdominal Sí No
Tiempo de Bloqueo (minutos)
51
Tiempo Quirúrgico (minutos)
Complicaciones del bloqueo Si No Hemoperitoneo
Hematoma Perforación víscerag
Otros Cual
Efecto adverso anestésico Si No Cual
Bloque 4. Datos postquirúrgicos.
Dolor postoperatorio (EVA)
Sin dolor: 0
Leve: 1-3 puntos
Moderado: 4-6 puntos
Severo: 7-10 puntos
Inmediato 2 horas 4 horas
6 horas 12 horas 24 horas
Analgesia de rescate Sí No
Aines Opioides Paracetamol
Complicaciones
Postquirúrgicas
Sí No
Respiratoria Gastrointestinal Otras:
c
Anexo 3. Descripción de la técnica aplicada.
52
1. Bajo anestesia General, se procede al paciente a realizar
asepsia y antisepsia desde el cuarto espacio intercostal hasta el tercio
superior del muslo ya se con clorhexidina o yodopovidona.
2. Se coloca los campos estériles sobre el paciente para limitar el
campo quirúrgico en el cual se va a trabajar.
3. Se calcula la dosis para bloqueo con bupivacaína 0.5% 15ml y
es cargada en una jeringa de 20ml con una aguja de 10cm de longitud.
4. Se realiza una incisión de 15 mm de forma periumbilical o
transumbilical y mediante técnica abierta (Hasson) se coloca un trocar de
10mm.
5. Se realiza insuflación de la cavidad abdominal con dióxido de
carbono a un flujo de 4l/min y una presión de 12 -14 mmHg, produciendo
hemoperitoneo.
6. Se introduce el laparoscopio y se realiza una observación de
toda la cavidad abdominal.
7. Se identifica los lugares donde se colocaran el segundo y el
tercer trocar bajo visión directa
8. Se procede a colocar el anestésico local en los lugares
previamente identificados bajo el apoyo de laparoscopio.
9. Se considera un bloqueo adecuado cuando se forma un habón
en el peritoneo parietal.
10. Se evidencia que no exista perforación del peritoneo,
hematoma, o lesión de víscera hueca.
11. Se coloca el resto de trocares y se realiza la colecistectomía.
Anexo 4.Figuras sobre el procedimiento.
53
Figura1: Colocación de trocar umbilical Figura 2: Identificación delmediante tecnica abierta. plano subcostal.
Patricio Gálvez ® Patricio Gálvez®
Figura 3:Deposito de anestesico Figura 4: Confirmación delEn el plano subcostal bloqueo por laparoscopia.
Patricio Gálvez® Patricio Gálvez®
Anexo 5.Curriculum Vitae del autor.
Patricio Fernando Gálvez Salazar
54
Patricio Fernando Gálvez [email protected]
Celular: 0979053443Convencional: 2332818
El Dr. Patricio Gálvez Salazar es un médico que realizó suformación como cirujano general en la Universidad Centraldel Ecuador y múltiples rotaciones internacionales en elcampo de la Cirugía de Trauma y Coloproctologia.
Actualmente se desempeña como cirujano generaldevengante en el Instituto Ecuatoriano de SeguridadSocial. Sus aspiraciones se relacionan con el manejointegral de la patología colon y recto.
Educación: Universidad Central del Ecuador. Título Obtenido:
MÉDICO GENERALAño de inicio: 2006 - Año de finalización: 2012.
Universidad Central del Ecuador. EGRESADO ESPECIALISTA ENCIRUGIA GENERAL. Año de inicio: 2014 - Año de finalización: 2017.
Formación relacionada con la Cirugía General: Universidad del Valle. Rotación Internacional de Cirugía de Trauma.
Cali – Valle del Cauca – Colombia. Universidad de Sao Paulo. Rotación Internacional de Coloproctologia.
Sao Paulo – Sao Paulo – Brasil. Universidad San Francisco de Quito. Cirugía Laparoscópica Básica,
Unidad de entrenamiento endoscópico Experimental.
Méritos: Miembro Residente de American Collegue of Surgeons. Member ID
3310305 | Specialty General Surgery. Miembro Residente de la Sociedad Panamericana de Trauma (SPT). ID:
42489251. Jefe de Medicos residentes de Cirugia General. Hospital San Francisco
de Quito, Universidad Central del Ecuador. 2017. Ayudante titular del Departamento de Farmacologia. Mérito competitivo y
Oposicion (Junio 2009 - Septiembre 2011). Reconocimiento a la Excelencia Academica, esfuerzo y dedicacion.
Catedra de Farmacologia. Faculdad de Medicina. Universidad Central delEcuador. Diciembre 2009.
Anexo 6. Autorizaciones.
55
56
57
58
59