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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADOS
POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA
Índice Leucoglucémico como marcador pronóstico de complicaciones
durante la evolución intrahospitalaria en pacientes con Infarto Agudo de
Miocardio, ingresados en la unidad de coronarios del Hospital “Eugenio
Espejo”, durante el período de Marzo del 2015 a Mayo del 2016
Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el
título de Especialista en Medicina Interna
Autora: CUESTA MERO PAOLA LISETTE
Tutor de tesis: DRA. LAURA ALEJANDRA GARCÍA ROMO
Quito, Diciembre 2016
ii
DERECHOS DE AUTOR
Yo, Paola Lisette Cuesta Mero, en calidad de autora del trabajo de investigación:
ÍNDICE LEUCOGLUCÉMICO COMO MARCADOR PRONÓSTICO DE
COMPLICACIONES DURANTE LA EVOLUCIÓN
INTRAHOSPITALARIA EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO DE
MIOCARDIO, INGRESADOS EN LA UNIDAD DE CORONARIOS DEL
HOSPITAL “EUGENIO ESPEJO”, DURANTE EL PERÍODO DE MARZO
DEL 2015 A MAYO DEL 2016, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a
hacer uso del contenido total o parcial que me pertenecen, con fines estrictamente
académicos o de investigación.
Los derechos que como autora me corresponden, con excepción de la presente
investigación, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en
los artículos 5, 6, 8 y 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y
su Reglamento.
También autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y
publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de
conformidad con lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación
Superior.
Quito, 20 de Diciembre del 2016
Firma:
MD. PAOLA LISETTE CUESTA MERO
CC: 1309664702
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A
DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Laura Alejandra García Romo, en mi calidad de tutora del trabajo de titulación,
modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por PAOLA LISETTE CUESTA
MERO; cuyo título es: ÍNDICE LEUCOGLUCÉMICO COMO MARCADOR
PRONÓSTICO DE COMPLICACIONES DURANTE LA EVOLUCIÓN
INTRAHOSPITALARIA EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO DE
MIOCARDIO, INGRESADOS EN LA UNIDAD DE CORONARIOS DEL
HOSPITAL “EUGENIO ESPEJO”, DURANTE EL PERÍODO DE MARZO
DEL 2015 A MAYO DEL 2016, previo a la obtención de Grado de Especialista
en Medicina Interna, considero que el mismo reúne los requisitos y méritos
necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la
evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que APRUEBO,
a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación
determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 22 días del mes de diciembre del 2016.
Dra. Laura Alejandra García Romo
DOCENTE-TUTOR
C.C: 1717668766
iv
DEDICATORIA
A punto de culminar una etapa más de mi camino profesional, quiero dedicar éste
trabajo y todo lo que involucró su realización:
A Dios, Ser Supremo, y a la Virgen María Auxiliadora, por cada oportunidad de
vida, por ser mis cimientos diarios.
A mi ángel de la guarda, a ti que desde el cielo, guías mis pasos, este trabajo es
por y para ti, Michi.
A mis guías terrenales, mis padres, Darwin, gracias por ser mi ídolo profesional,
por enseñarme la pasión de ésta noble vocación. Mariana, por tu amor
incondicional, tu cariño y comprensión gracias por soportar mis locuras y
arrebatos, sin ti no sería la mujer de hoy.
A ti, querido esposo, por confiar en mí, por aventurarte a mi lado en este sendero
que hoy termina, por no dejarme decaer, por soportar mis ausencias y
malos ratos. Sin ti no lo hubiera logrado, sencillamente, eres el mejor
regalo que Dios me ha dado.
A mis hermanos, por ser mi motivación diaria, espero ser el mejor ejemplo.
……. “TODO PARECE IMPOSIBLE HASTA QUE SE LOGRA”.
v
RECONOCIMIENTO
“……SI PUEDES SOÑARLO, PUEDES LOGRARLO”
A la Universidad Central del Ecuador, Facultad de Ciencias Médicas, Instituto de
Postgrado y con ello al personal docente y administrativo, por solventar cada duda,
por su paciencia y afecto demostrado.
Al Hospital Eugenio Espejo, al servicio de Cardiología, en especial a la Dra.
Alejandra García, por abrirme las puertas de tan noble unidad, por su cariño e
incansable labor para la culminación de mi investigación.
Al personal de estadística, por la ayuda prestada, sin ustedes, no lo hubiera logrado.
Al, Dr. Álvaro Villacres, amigo de años, gracias por su valioso tiempo, por la guía
desinteresada y sobretodo por su amistad. El camino ha sido duro, sin embargo,
personas como ud, lo hicieron mucho más fácil.
vi
ÍNDICE DE CONTENIDO
DERECHOS DE AUTOR....................................................................................... ii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A .......................................................................... iii
DEDICATORIA .................................................................................................... iv
RECONOCIMIENTO ............................................................................................. v
ÍNDICE DE CONTENIDO.................................................................................... vi
LISTA DE TABLAS............................................................................................... x
LISTA DE GRÁFICOS ......................................................................................... xi
LISTA DE ANEXOS ............................................................................................ xii
RESUMEN ........................................................................................................... xiii
ABSTRACT ......................................................................................................... xiv
INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 1
CAPÍTULO I ........................................................................................................... 2
1. EL PROBLEMA ................................................................................................ 2
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................... 2
1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ......................................................... 3
CAPÍTULO II ......................................................................................................... 4
2. MARCO REFERENCIAL .................................................................................. 4
2.1 DEFINICIÓN DE SÍNDROME CORONARIO AGUDO (SCA) ................ 4
2.2 DEFINICIÓN DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM) .............. 4
2.3 IAM CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (IAMCEST) ................... 4
2.3.1 Fisiopatología ......................................................................................... 4
2.4 IAM SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (IAMSEST) ...................... 5
vii
2.4.1 Fisiopatología ......................................................................................... 5
2.5 COMORBILIDADES ASOCIADAS AL INFARTO .................................. 6
2.5.1 Hipertensión Arterial (HTA) .................................................................. 6
2.5.2 Cardiopatía isquémica previa ................................................................. 6
2.5.3 Tabaquismo ............................................................................................ 6
2.5.4 Alcoholismo ........................................................................................... 7
2.6 COMPLICACIONES DEL IAM .................................................................. 7
2.6.1 Trastornos del ritmo ............................................................................... 7
2.6.2 Complicaciones isquémicas ................................................................... 8
2.6.3 Insuficiencia cardíaca (IC) ..................................................................... 8
2.6.4 Choque Cardiogénico ............................................................................. 9
2.7 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MAL PRONÓSTICO ............. 9
2.7.1 Hiperglucemia ........................................................................................ 9
2.7.2 Leucocitosis.......................................................................................... 11
2.8 ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN IAM............................................. 11
2.8.1 Clase Killip y Kimball ......................................................................... 11
2.8.2 Score GRACE ...................................................................................... 12
2.8.3 Score TIMI ........................................................................................... 12
2.8.4 Índice Leucoglucémico ........................................................................ 13
2.9 TRATAMIENTO DEL IAM ...................................................................... 15
2.9.1 Tratamiento clínico .............................................................................. 15
2.9.2 Terapia fibrinolítica .............................................................................. 16
2.9.3 Intervención coronaria percutánea (ICP) primaria ............................... 16
2.9.4 Intervención coronaria percutánea (ICP) de rescate ............................ 16
CAPÍTULO III ...................................................................................................... 17
3. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................. 17
viii
3.1 JUSTIFICACIÓN ....................................................................................... 17
CAPÍTULO IV ...................................................................................................... 19
4. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS............................................................................. 19
4.1 HIPÓTESIS ................................................................................................. 19
4.2 OBJETIVOS .............................................................................................. 19
4.2.1 Objetivo General .................................................................................. 19
4.2.2 Objetivos Específicos ........................................................................... 19
4.3 MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES ............................................ 20
4.4 MEDICIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ......... 20
CAPÍTULO V ....................................................................................................... 23
5. METODOLOGÍA ............................................................................................. 23
5.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ......................................................... 23
5.2 SUJETOS .................................................................................................... 23
5.3 TAMAÑO DE LA MUESTRA .................................................................. 23
5.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ................................................................... 23
5.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN .................................................................. 24
5.6 METODOLOGÍA ....................................................................................... 24
5.6.1 Procedimiento de recolección de datos ................................................ 24
5.6.2 Técnicas, Instrumentos y Estandarización ........................................... 24
5.7 ASPECTOS BIOÉTICOS ........................................................................... 24
5.7.1 Confidencialidad .................................................................................. 25
5.7.2 Conflictos de Interés ............................................................................ 25
5.7.3 Validación y Confiabilidad .................................................................. 25
5.8 MANEJO DE DATOS: ANÁLISIS ESTADÍSTICO ................................ 25
5.9 RECURSOS ................................................................................................ 25
5.9.1 Recursos Humanos ............................................................................... 25
ix
5.9.2 Recursos Materiales ............................................................................. 26
5.9.3 Recursos Institucionales ....................................................................... 26
5.9.4 Recursos Financieros ........................................................................... 26
CAPÍTULO VI ...................................................................................................... 27
6. RESULTADOS ................................................................................................. 27
6.1 DESCRIPCIÓN GENERAL ....................................................................... 27
6.2 ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ......................................................... 27
6.2.1 Presencia de Comorbilidades ............................................................... 27
6.2.2 Características clínicas asociadas al Infarto ......................................... 28
6.2.3 Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio ...................................... 31
6.2.4 Gravedad del Infarto Agudo de Miocardio y Variables Pronósticas ... 32
6.2.5 Complicaciones del Infarto Agudo de Miocardio ................................ 34
6.2.6 Índice Leucoglucémico relacionado con Diabetes e Infarto ................ 35
6.2.7 Índice Leucoglucémico como predictor de mortalidad y complicaciones
....................................................................................................................... 37
6.2.8 Valor predictivo del Índice Leucoglucémico. ...................................... 38
6.3 DISCUSIÓN ............................................................................................... 40
6.4 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .......................................... 44
6.4.1 Conclusiones ........................................................................................ 44
6.4.2 Recomendaciones ................................................................................. 45
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................. 46
ANEXOS............................................................................................................... 51
x
LISTA DE TABLAS
TABLA 1. Presencia de Comorbilidades según el género en pacientes con Infarto
Agudo de Miocardio, Hospital Eugenio Espejo, Marzo 2015 a Mayo 2016. ...... 27
TABLA 2. Comparación del Género, Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus y
Tabaquismo con la Topografía del Infarto en pacientes con Infarto Agudo de
Miocardio, Hospital Eugenio Espejo, Marzo 2015 a Mayo 2016. ........................ 30
TABLA 3. Complicaciones y Mortalidad según el tipo Infarto en pacientes con
Infarto Agudo de Miocardio, Hospital Eugenio Espejo, Marzo 2015 a Mayo 2016.
............................................................................................................................... 35
TABLA 4. Estadísticos descriptivos del contaje de Leucocitos, Glucemia e Índice
Leucoglucémico en pacientes con Infarto Agudo de Miocardio, Hospital Eugenio
Espejo, Marzo 2015 a Mayo 2016 ........................................................................ 36
TABLA 5. Índice leucoglucémico según características clínicas y presencia de
complicaciones en pacientes con Infarto Agudo de Miocardio, Hospital Eugenio
Espejo, Marzo 2015 a Mayo 2016 ........................................................................ 36
TABLA 6. Comparación de Leucocitos, Glucemia e Índice leucoglucémico según
la presencia de Diabetes Mellitus en pacientes con Infarto Agudo de Miocardio,
Hospital Eugenio Espejo, Marzo 2015 a Mayo 2016. .......................................... 37
TABLA 7. Comparación de Leucocitos, Glucemia e Índice leucoglucémico según
el Tipo de Infarto en pacientes con Infarto Agudo de Miocardio, Hospital Eugenio
Espejo, Marzo 2015 a Mayo 2016 ........................................................................ 37
xi
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1. Tipo de Infarto según el género en pacientes con Infarto Agudo de
Miocardio, Hospital Eugenio Espejo, Marzo 2015 a Mayo 2016………………..28
GRÁFICO 2. Distribución de la Topografía del Infarto en pacientes con Infarto
Agudo de Miocardio, Hospital Eugenio Espejo, Marzo 2015 a Mayo 2016……..29
GRÁFICO 3. Topografía según el tipo de infarto en pacientes con Infarto Agudo
de Miocardio, Hospital Eugenio Espejo, Marzo 2015 a Mayo 2016……………..30
GRÁFICO 4. Tratamientos utilizados en pacientes con Infarto Agudo de
Miocardio, Hospital Eugenio Espejo, Marzo 2015 a Mayo 2016…………………31
GRÁFICO 5. Angioplastia y colocación de Stent en pacientes con Infarto Agudo
de Miocardio, Hospital Eugenio Espejo, Marzo 2015 a Mayo 2016……………...32
GRÁFICO 6. Frecuencia según la Clase KILLIP en pacientes con Infarto Agudo
de Miocardio, Hospital Eugenio Espejo, Marzo 2015 a Mayo
2016……………………………………………………………………………....33
GRÁFICO 7. Distribución según el Riego estimado con el Score Grace en
pacientes con Infarto Agudo de Miocardio, Hospital Eugenio Espejo, Marzo 2015
a Mayo 2016……………………………………………………………………...33
GRÁFICO 8. Número de complicaciones en pacientes con Infarto Agudo de
Miocardio, Hospital Eugenio Espejo, Marzo 2015 a Mayo 2016………………...34
GRÁFICO 9. Curva ROC para Índice Leucoglucémico y Mortalidad en pacientes
con Infarto Agudo de Miocardio, Hospital Eugenio Espejo, Marzo 2015 a Mayo
2016………………………………………………………...…………………….38
GRÁFICO 10. Curva ROC para Índice Leucoglucémico y Complicaciones en
pacientes con Infarto Agudo de Miocardio, Hospital Eugenio Espejo, Marzo 2015
a Mayo 2016……………………………………………………………………...39
GRÁFICO 11. Comparación del Índice Leucoglucémico (corte mayor o menor de
656.8) y presencia de complicaciones en pacientes con Infarto Agudo de Miocardio,
Hospital Eugenio Espejo, Marzo del 2015 a Mayo 2016…………………………40
xii
LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1: Matriz de recolección de datos .......................................................... 51
ANEXO 2: Cronograma de actividades ............................................................... 52
ANEXO 3: Aprobación del tema ........................................................................ 53
ANEXO 4: Formulario de conocimiento y evaluación de la propuesta de
investigación ......................................................................................................... 54
ANEXO 5: Declaración de confidencialidad ...................................................... 58
ANEXO 6: Autorización de docencia Hospital “Eugenio Espejo” ..................... 60
ANEXO 7: Aprobación de jefe de servicio de Cardiología ................................ 61
ANEXO 8: Aprobación Comité de Bioética del Hospital “Eugenio Espejo” ..... 62
xiii
TEMA: “Índice Leucoglucémico como marcador pronóstico de complicaciones
durante la evolución intrahospitalaria en pacientes con Infarto Agudo de
Miocardio, ingresados en la unidad de coronarios del Hospital Eugenio Espejo,
durante el período de Marzo del 2015 a Mayo del 2016”.
Autora: Paola Lisette Cuesta Mero
Tutor: Dra. Alejandra García Romo
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: El índice leucoglucémico (ILG), es un factor pronóstico,
poco conocido y utilizado, que relaciona la glicemia y leucocitos, tomados al
ingreso hospitalario, cuya importancia radica en la determinación del riesgo de
complicaciones y mortalidad en pacientes con Infarto Agudo de Miocardio (IAM).
OBJETIVO: Establecer al índice leucoglucémico como factor predictor de
complicaciones durante la evolución intrahospitalaria en los pacientes con Infarto
Agudo de Miocardio. METODOLOGÍA: El estudio realizado es de tipo
epidemiológico, analítico, observacional, de corte transversal, con recuento
retrospectivo de datos, sobre una cohorte de pacientes que ingresaron con Infarto
Agudo de Miocardio a la Unidad de Coronarios del Hospital “Eugenio Espejo”
(H.E.E), durante un período de 1 año 3 meses. Se revisaron en las historias clínicas
los valores de glicemia y leucocitos al ingreso, se calculó el índice leucoglucémico
y se determinó su valor pronóstico. RESULTADOS: Se incluyeron en el estudio
205 pacientes con IAM, cuyo promedio de edad fue 62.99±12.2 años, con mayor
frecuencia en varones en un 69.3%. Se obtuvo que el IAM con elevación del ST,
predominó, tanto en frecuencia con 63.9%, así como con mayor tasa de
complicaciones (p<0.001). El promedio de ILG fue de 1578.41±1208.1 y el punto
de corte establecido fue de 656.8, de acuerdo a la curva ROC, con sensibilidad de
95.8% y especificidad del 73% para la predicción de complicaciones
intrahospitalarias, con OR 7.89. CONCLUSIÓN: Un ILG mayor a 656.8,
representa un riesgo de 7.89 veces de desarrollar complicaciones en la población
estudiada.
PALABRAS CLAVES: INFARTO AGUDO MIOCARDIO/ÍNDICE
LEUCOGLUCÉMICO/ PRONÓSTICO.
xiv
TITLE: Leuko-glycemic Index as a prognostic marker for
complications during in-hospital development patients with Acute Myocardial
Infarction, admitted at the coronary unit of the "Eugenio Espejo" Hospital, during
the period of March 2015 to May 2016.
Author: Paola Lisette Cuesta Mero
Professor: Dr. Alejandra García Romo
ABSTRACT
INTRODUCTION: Leuko-Glycemic Index (LGI) is a prognostic factor, not well
known nor used that correlates blood glucose and leukocytes which are taken at
hospital admission, in which its importance lies in determining complications and
mortality risks in patients with Acute Myocardial Infarction (AMI).
OBJECTIVES: The present study aims to establish the Leukoglycemic Index as a
predictor of complications during the in-hospital evolution in patients with Acute
Myocardial Infarction. METHODOLOGY: This study was carried out in an
epidemiological, observational, cross-sectional, cross-sectional study with
retrospective data on a cohort of patients admitted with Acute Myocardial Infarction
at the Coronary Unit of the Eugenio Espejo Hospital (HEE) during a period of 1
year 3 months. The blood glucose and leukocyte values were checked in clinical
records. The Leuko-glycemic Index was calculated and prognostic value was
determined. RESULTS: 205 patients with AMI were included in this study. The
mean age was 62.99 ± 12.2 years old, more frequently in males by 69.3%. Results
obtained determined that AMI with ST elevation predominated, both in frequency
with 63.9%, as well as with a higher rate of complications (p <0.001). The average
LGI was 1578.41 ± 1208.1 and the cut-off point was 656.8, according to ROC
curve, with sensitivity of 95.8% and specificity of 73% for the prediction of in-
hospital complications, with OR 7.89. CONCLUSION: An LGI higher to 656.8
represents a risk of 7.89 times to develop complications in the studied population.
KEY WORDS: ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION/LEUCO GLUCEMIC
INDEX/PROGNOSIS.
1
INTRODUCCIÓN
El Infarto Agudo de Miocardio (IAM) constituye, un gran problema de salud
pública, no solo por el alto costo económico que genera su manejo, sino también
por la elevada mortalidad que provocan sus complicaciones. A nivel mundial, más
de 7 millones de personas fallecen como consecuencia de cardiopatía isquémica. Es
conocido que el valor de la glicemia y de leucocitos, por sí solos, expresan el
proceso inflamatorio y metabólico observado en el IAM. Sin embargo, la
interrelación de ambos parámetros, han generado nuevas expectativas en la práctica
médica, desde el 2010, cuando Quiroga y colaboradores, lo utilizaron en la
estratificación del riesgo en la admisión de los pacientes infartados. El índice
leucoglucémico (ILG), es considerado como un marcador predictor de
complicaciones durante la estancia hospitalaria, permitiendo al personal de salud
adoptar medidas terapéuticas adecuadas. A pesar de ello, su uso e información es
limitada, restringiendo su aplicabilidad en las unidades hospitalarias.
El presente estudio tiene como propósito estratificar el riesgo inicial del paciente
utilizando el laboratorio basal de admisión para conocer el impacto del índice
leucoglucémico en la morbimortalidad intrahospitalaria, estableciéndolo como una
estrategia sencilla, de fácil acceso y con notable repercusión en el desarrollo de
eventos cardiovasculares, sobretodo para países subdesarrollados, como el Ecuador,
donde existe restricción en el uso de recursos en cuanto a salud se refiere.
Además, permite correlacionarlo con scores de riesgo ya conocidos como GRACE
(Global Registry of Acute Coronary Events) y TIMI (Thrombolysis In Myocardial
Infarction), fortaleciendo el valor de éste marcador como predictor de
complicaciones y mortalidad, otorgando al campo médico un aporte indispensable,
que permitirá reducir la tasa de sucesos adversos y por ende costos hospitalarios.
2
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El Síndrome Coronario Agudo (SCA) abarca un espectro de condiciones
compatibles con isquemia aguda de miocardio y/o una reducción abrupta en el flujo
sanguíneo. El término Infarto Agudo de Miocardio (IAM) se aplica cuando existe
evidencia de necrosis miocárdica en el contexto de isquemia (1). Es la causa
individual más frecuente de muerte a nivel mundial, representando el 12.8%, la cual
está influenciada por diferentes factores como edad, tratamiento, infartos previos,
territorio de isquemia, diabetes, entre otros. La Organización Mundial de la Salud
indica que la mortalidad de los pacientes con síndrome coronario agudo es mayor
en Latinoamérica (LA) que en los países desarrollados, aproximadamente en un
4.1% (2).
En los últimos años, ha cobrado mayor importancia, el papel de la inflamación en
el desarrollo de la aterosclerosis y en la patogenia de la trombosis coronaria.
Estudios recientes han comprobado que la elevación de marcadores inflamatorios
como proteína C reactiva, interleucinas, entre otros, en el contexto del paciente con
IAM se relacionan con un mayor número de complicaciones (3). Sin embargo estas
pruebas tienen como principales limitantes el alto costo y la poca accesibilidad,
sobre todo en los países tercermundistas, en los cuales la falta de recursos técnicos
y económicos, son problemas transcendentales en los servicios de salud. Ante esto,
se deben considerar alternativas, para poder evaluar de manera temprana, las
posibles complicaciones que ésta patología connota, no sólo para reducir costos de
hospitalización, sino también para valorar la evolución del paciente y que permita
establecer estrategias terapéuticas. El índice leucoglucémico (ILG) es un marcador
poco conocido, propuesto actualmente con este fin, considerado de fácil
disponibilidad y obtención en la analítica de rutina al ingreso del paciente, ya que
se basa en el recuento leucocitario y las concentraciones plasmáticas de
3
glucosa, incluso en pacientes no diabéticos, ya que la hiperglucemia de stress tiene
un papel facilitador en el desarrollo de ésta enfermedad, e intensifica las
consecuencias del daño celular producido por la isquemia, y se relaciona con la
puntuación del Score TIMI, GRACE (4). Por otro lado, el contaje de leucocitos es
considerado como factor predictor independiente de riesgo coronario, en pacientes
con o sin enfermedad cardiovascular.
Sin embargo, existen pocos estudios sobre este parámetro. Quiroga et al (5), lo
utilizaron para estratificar a los pacientes con IAM con elevación del segmento ST
(IAMCEST), e identificaron que aquellos pacientes con ILG > 1600 presentaban
una tasa de complicaciones del 61% versus al 19% que generó el valor < 1600.
León et al (6), aplicaron este índice en 128 pacientes y establecieron como punto
de corte que un valor superior a 1158 está relacionado con mayor mortalidad y
complicaciones. Como se observa aún no se encuentra definido el punto de corte
del ILG, existe insuficiente información acerca del mismo en IAMCEST, y menos
aún en pacientes con IAM sin elevación del ST (IAMSEST), desconociéndose su
importancia, a pesar de que podría ser de valiosa utilidad en la práctica médica.
1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
Ante lo expuesto, se han planteado las siguientes preguntas:
¿Es el índice leucoglucémico un factor predictor de complicaciones durante la
evolución intrahospitalaria, en los pacientes con Infarto Agudo de Miocardio?
¿Cuál es el punto de corte del índice leucoglucémico, que se relaciona con
mayor tasa de complicaciones?
¿Existe relación entre el índice leucoglucémico y la mortalidad en pacientes
infartados?
¿Existe relación entre el índice leucoglucémico y los scores pronósticos
GRACE y TIMI?
4
CAPÍTULO II
2. MARCO REFERENCIAL
2.1 DEFINICIÓN DE SÍNDROME CORONARIO AGUDO (SCA)
El síndrome coronario agudo es un estado clínico secundario a isquemia
miocárdica, que se manifiesta principalmente con dolor torácico. Se incluyen bajo
esta denominación el infarto agudo de miocardio y la angina inestable.
2.2 DEFINICIÓN DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM)
El IAM se define como la “necrosis de cardiomiocitos en un contexto clínico
consistente con isquemia miocárdica aguda” (3). Se presenta con mayor frecuencia
en la sexta y séptima década de la vida.
2.3 IAM CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (IAMCEST)
El IAMCEST en ausencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI) o bloqueo
de rama izquierda (BRI) se define como “una nueva elevación del segmento ST en
el punto J en al menos 2 derivaciones V2- V3 y/o de >= 1 mm (0.1 mV) en otras
derivaciones precordiales contiguas o de los miembros” (7).
Desde el punto de vista epidemiológico representa el 25-40% de los casos de IAM.
Las tasas de mortalidad anual varía entre el 7 al 18% y se presenta con mayor
frecuencia en mujeres, en un 30% (8).
2.3.1 Fisiopatología
El IAMCEST se produce por la oclusión completa de una arteria coronaria
principal como consecuencia de la rotura o erosión de una placa aterosclerótica
vulnerable, provocando agregación plaquetaria y activando la cascada de
coagulación. Esto da lugar a la formación de un trombo que obstruye de forma
brusca el flujo sanguíneo, ya sea en presencia o ausencia de vasoespasmo. La
consecuencia final es que el miocardio comienza a sufrir isquemia, que al
prolongarse varias horas, ocasiona necrosis transmural.
5
2.4 IAM SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (IAMSEST)
En el IAMSEST desde el punto de vista electrocardiográfico, puede haber:
depresión del segmento ST, elevación transitoria del ST (>0.5 mm es predictor de
enfermedad coronaria grave), inversión nueva de la onda T (>2 mm, simétrica y
profunda en precordiales), sin que exista un patrón específico que defina el mismo,
lo que representa una dificultad para su diagnóstico (9). Por tal motivo, se debe
considerar, la elevación de los biomarcadores cardíacos en el cuadro clínico
apropiado para su diagnóstico, caso contrario, se trataría de una Angina Inestable.
En los Estados Unidos, cada año, el 70% de los pacientes infartados presentan un
IAMSEST. Suelen tener más comorbilidades, y es más frecuente en varones, con
una relación 3:2, con respecto a las mujeres.
2.4.1 Fisiopatología
El punto cardinal del SCA es la isquemia cardiaca producida por el desequilibrio
entre la oferta y demanda de oxígeno (O2). En el IAMSEST este bajo aporte, es
ocasionado por la formación de un trombo que obstruye parcialmente la luz del vaso
coronario, lo que permite diferenciarlo del IAMCEST, en el cuál, la oclusión es
total. Por otro lado, la positividad de los marcadores cardíacos permite distinguirlo,
de la angina inestable (Figura 1).
FIG 1. SÍNDROME CORONARIO AGUDO (SCA) FUENTE: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGÍA (ESC)
PARA EL MANEJO DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST.
ELABORADO POR: AUTORA
6
2.5 COMORBILIDADES ASOCIADAS AL INFARTO
Los pacientes con IAM, generalmente, presentan enfermedades y/o trastornos
acompañantes, que se relacionan de manera directa o indirecta con dicha patología,
de las cuáles se destacan:
2.5.1 Hipertensión Arterial (HTA)
La hipertensión arterial es considerada como el factor de riesgo cardiovascular más
frecuente, y de causa de mortalidad en un 40.6%, según la American Heart
Association (AHA) (10). Predispone a la cardiopatía isquémica ya que induce el
desarrollo de eventos ateroscleróticos, con efectos directamente proporcionales,
siendo la responsable del 47% de éstos casos.
El incremento del riesgo está dado por la presencia de hipertensión sistólica en
mayores de 60 años y por hipertensión diastólica en individuos más jóvenes.
Se ha observado que la reducción de 10 a 12 mmHg de presión sistólica y 5 a 6
mmHg en la presión diastólica, disminuye en un 16% el riesgo de enfermedad
coronaria (11).
2.5.2 Cardiopatía isquémica previa
Los individuos con enfermedad coronaria isquémica previa, tienen mayor
probabilidad de sufrir necrosis miocárdica, sobretodo, cuando se asocia con
tabaquismo y diabetes mellitus (DM).
Además la coexistencia de un nuevo episodio de IAM y el antecedente de
cardiopatía coronaria, incrementa el riesgo de muerte súbita, dado por la
inestabilidad eléctrica que se presenta en el tejido cicatrizal residual afuncional (1).
2.5.3 Tabaquismo
El tabaquismo es un factor de riesgo independiente de aterosclerosis, responsable
del 13.7% de muertes por enfermedad cardiovascular (10).
Es conocido que la incidencia de IAM, se incrementa 6 veces en mujeres y 3 veces
en los hombres que fuman 1 cajetilla al día, en comparación con los individuos que
nunca habían fumado. El riesgo de infarto es proporcional al consumo de tabaco,
tanto en hombres como mujeres y es mayor en los fumadores pasivos con respecto
a los que no lo hacen.
7
2.5.4 Alcoholismo
Es conocido el beneficio del consumo moderado de alcohol con respecto a la
mortalidad cardiovascular, ya que disminuye la agregación plaquetaria, mejora la
función endotelial y la resistencia a la insulina. El vino tinto, es la bebida alcohólica,
con mejores propiedades, ya que contiene flavonoides con efecto vasodilatador,
taninos y polifenoles que funcionan como antioxidantes, y resveratrol, que atenúa
el proceso inflamatorio y tiene efectos positivos sobre la coagulación.
Sin embargo, estudios recientes, relacionan dicho consumo con aumento del riesgo
de IAM a pocas horas de la ingesta, pero disminuye al cabo de un día o una semana.
Además, se ha observado que la toma excesiva de alcohol se asocia con un
incremento constante de ésta patología (12).
Se considera ingesta moderada, en mujeres, al consumo de una o menos bebidas al
día, y en hombres a la ingesta de dos o menos bebidas diarias, que contengan 15
gramos de alcohol. Todo lo que sobrepase a ello, constituye una ingesta excesiva,
y cuando es superior a los 50 gramos en la mujer y 70 gramos en el hombre, en 24
h, se habla de alcoholismo.
2.6 COMPLICACIONES DEL IAM
Durante la evolución del infarto miocárdico se pueden presentar diversas
complicaciones, entre las principales tenemos:
2.6.1 Trastornos del ritmo
Las arritmias son frecuentes en las primeras horas postinfarto. Se estima que en los
primeros 11 ± 5 días, la incidencia de la fibrilación auricular (FA) es del 28%, del
13% para la taquicardia ventricular (TV) no sostenida, del 10% para el bloqueo
auriculoventricular, del 7% para la bradicardia sinusal, del 5% para el paro sinusal,
del 3% para TV sostenida, y del 3% para la fibrilación ventricular (FV) (13).
Aquellas que se presentan después del período inicial de reperfusión, pueden ser
consideradas como una manifestación de patologías subyacentes como isquemia
persistente, insuficiencia cardíaca, trastornos electrolíticos, las cuales deben ser
tratadas de manera inmediata.
La fibrilación auricular isquémica es la arritmia más frecuente en el período peri-
infarto, y en la mayoría de publicaciones se encuentra asociada a peor pronóstico.
Sin embargo, su aparición puede verse favorecida por la edad avanzada, mal estado
8
hemodinámico post-IAM, diabetes mellitus y otros factores que de por sí
explicarían el pronóstico y las recidivas a largo plazo (14).
Las arritmias ventriculares son comunes en las etapas tempranas del infarto. Los
pacientes con TV y FV precoz tienen un riesgo 4 veces más elevado de mortalidad
a los 30 días posterior al evento agudo, en comparación con los trastornos primarios.
Se ha demostrado que la isquemia y el infarto inducen heterogeneidad en la
excitabilidad, refractariedad y conducción, creando así el sustrato electrofisiológico
para desencadenar arritmias letales (15).
La presencia de bloqueo auriculoventricular (AV) completo en el curso del IAM de
cualquier localización, involucra infartos extensos, asociándose con mayor
mortalidad, con enfermedad multivaso y obstrucción de la arteria descendente
anterior (16). El IAM de cara inferior representa aproximadamente la mitad de las
localizaciones de miocardio, e implica lesiones con mejor función ventricular. A
pesar de ello, son considerablemente más propensos a presentarlo con un riesgo de
dos a cuatro veces mayor (17).
2.6.2 Complicaciones isquémicas
La Angina Postinfarto se caracteriza por episodios de dolor precordial después de
24 horas hasta 2 semanas posterior a un infarto de miocardio. Puede presentarse
hasta en el 58% de los pacientes, siendo más frecuente en los tratados con
fibrinólisis y que presentan criterios de reperfusión.
Se considera Reinfarto, al dolor torácico secundario a isquemia, de rasgos similares
al episodio inicial, durante el reposo o desencadenado por pequeños esfuerzos en la
hospitalización. Puede asociarse o no con alteraciones electrocardiográficas y con
nueva elevación de enzimas cardíacas. Se presenta hasta en el 58% de pacientes,
con mayor frecuencia en los que reciben fibrinólisis. Su incidencia es de 10% en
los primeros 10 días post IAM. El diagnóstico se confirma si hay un aumento >20%
sobre el valor basal, o si al usar una técnica de alta sensibilidad, existe incremento
absoluto > 7 ng/L a las 2 horas (9).
2.6.3 Insuficiencia cardíaca (IC)
La insuficiencia cardiaca se define como la alteración de la función ventricular,
acompañada de signos y síntomas de hipertensión pulmonar y/o sistémica o de bajo
gasto cardíaco, atribuibles a la disfunción mecánica o estructural de uno o de ambos
9
ventrículos (18). En la fase aguda y subaguda de un infarto puede presentarse
disfunción miocárdica, sobretodo, si ocurre lesión en la pared anterior, lo cual
provoca manifestaciones de insuficiencia, que también pueden ser desencadenas
por arritmias sostenidas. La remodelación cardíaca es la principal causa de ésta
complicación y de muerte luego del IAM.
El péptido natriurético tipo B (BNP) y su fracción terminal (Pro BNP) se
incrementan en respuesta al estrés muscular cardíaco y constituyen un biomarcador
indispensable en el diagnóstico y seguimiento de la misma (19).
El bajo gasto cardíaco, a nivel renal, provoca alteración de la perfusión tisular, con
posterior elevación de azoados, lo que lleva a la expresión de lesión aguda o
exacerbación de la enfermedad crónica, creando un círculo vicioso, que empeora la
falla cardíaca.
2.6.4 Choque Cardiogénico
Es un estado de hipoperfusión tisular severo en el cual, el corazón no tiene la
capacidad de mantener un gasto cardíaco adecuado para cubrir los requerimientos
metabólicos de los diferentes sistemas fisiológicos. Su principal causa es el infarto
agudo de miocardio con elevación del ST (20).
Desde el punto de vista clínico se caracteriza por:
- Presión sistólica igual o menor de 90 mmHg por al menos 30 minutos con signos
de hipoperfusión como compromiso del nivel de conciencia, caída del gasto
urinario y evidencias de vasoconstricción periférica.
Desde el punto de vista hemodinámico:
- Índice cardíaco menor de 2,2 l/min/m2 de superficie corporal.
- Presión capilar pulmonar mayor de 15 mmHg.
2.7 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MAL PRONÓSTICO
2.7.1 Hiperglucemia
Las alteraciones en el metabolismo de la glucosa constituyen un factor de riesgo y
de peor pronóstico para infarto agudo de miocardio. La hiperglucemia se encuentra
presente hasta en un 50% de pacientes con IAM, pero solo el 20-25% tienen DM
previa. Cuando se realiza una prueba de tolerancia a la glucosa oral, la prevalencia
de DM tipo II o de intolerancia a la glucosa puede ser de hasta un 65% en los
pacientes infartados sin diagnóstico previo. En una revisión sistemática de 11
10
estudios en los que se presentaron datos de evolución clínica, Capes et al (21)
observaron que el umbral para definir la hiperglucemia de estrés oscilaba 118 a 198
mg/dl o de 110 a 145 mg/dl la mañana siguiente al ingreso. Pertursson et al (22)
estratificaron a los pacientes en grupos de cuartiles definidos mediante la glucosa
al ingreso, y la hiperglucemia se definió como una glucosa plasmática > 9,4 mmol/l,
que fue el valor de corte en los pacientes con síndrome coronario agudo. Foo et al
(23), en un amplio estudio de cohorte de pacientes con síndrome coronario agudo,
observaron un mayor riesgo con una glucosa al ingreso > 180 mg/dl.
A nivel de Latinoamérica, se realizó una investigación en pacientes con infarto de
miocardio y establecieron que los que presentaban trastornos de los hidratos de
carbono, tenían estancia hospitalaria prolongada y desarrollaban insuficiencia
cardíaca con mayor frecuencia, que los normoglicémicos (24).
La relación entre la hiperglucemia al ingreso y la mortalidad a corto plazo en los
pacientes sin DM conocida tras un IAM está bien documentada. El aumento de las
concentraciones de glucosa al ingreso, con valores entre 110 y 144 mg/dl comporta
un riesgo de mortalidad casi 4 veces mayor en los pacientes sin DM conocida tras
un IAM. Un aumento de 18 mg/dl en las concentraciones de glucosa se asoció a un
aumento del 4% en el riesgo de mortalidad en los pacientes diabéticos de un estudio
retrospectivo (25).
El mecanismo fisiopatológico que subyace en la asociación entre la hiperglucemia
y la mortalidad en los pacientes con IAM es complejo. Se atribuye que la elevación
de glucosa es secundaria al incremento de la gluconeogénesis hepática y de la
resistencia periférica a la acción de la insulina por inhibición del transportador de
glucosa dependiente de la insulina 4 (GLUT-4), atenuando la vasodilatación
dependiente del endotelio, produciendo abolición del efecto del
preacondicionamiento isquémico, además induce estrés oxidativo que afecta la
función plaquetaria, la coagulación y la fibrinólisis, debido a los niveles
incrementados de mediadores contrarreguladores de insulina como citoquinas
proinflamatorias, epinefrina, cortisol y factor de necrosis tumoral alfa (26).
También se ha observado un aumento de la mortalidad en los pacientes
hipoglucémicos a los que se practica una Intervención Coronaria Percutánea (ICP)
primaria.
11
2.7.2 Leucocitosis
La trombosis y la inflamación forman parte de las causas que pueden desestabilizar
la placa de ateroma y precipitar un evento coronario agudo. La leucocitosis es un
marcador que refleja dicho estado inflamatorio presente en el proceso natural de la
aterosclerosis. A nivel de la pared vascular, cualquier agresión inicial sobre el
endotelio vascular aumenta la adherencia de leucocitos y su activación in situ.
Por lo tanto, el mecanismo que relaciona la leucocitosis y el SCA es multifactorial,
en el cual intervienen estados de hipercoagulabilidad, fenómenos de no – reflujo,
actividad de interleucinas (6, 8 y CD40) y moléculas de adhesión celular – 1 (CD
11b – CD 18) (27). La propia necrosis miocárdica también produce una reacción
inflamatoria intensa, ya que los neutrófilos llegan precozmente al miocardio
dañado, pero luego, son los macrófagos los que anidan en la zona liberando
localmente sustancias tóxicas y favoreciendo la producción de colágeno. Aunque
los monocitos llegan más tarde, su efecto es más duradero y liberan diversas
sustancias, que estimulan la producción de PCR hepática (28). Cabrerizo et al (29)
realizaron un estudio donde observaron una relación entre el recuento leucocitario
(RL) elevado al ingreso tras un SCA y un peor pronóstico en los siguientes seis
meses. El porcentaje de fallecidos con RL > 15.000 cell/mm3 (18,8%) era más del
doble que aquellos con RL < 10.000 cell/mm3 (8,2%). En el caso de Barron et al
(21), observaron en 153.213 pacientes que un RL > 13.600 cell/mm3 en las
primeras 24 horas post IAM se comportaba como factor independiente de
mortalidad dentro de los primeros 30 días y de eventos adversos intrahospitalarios.
2.8 ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN IAM
En los pacientes infartados, la estratificación temprana es importante para
identificar a la población susceptible de complicaciones, optimizando el tratamiento
y modificando el pronóstico. En los últimos años se han desarrollado algoritmos de
predicción de riesgo (scores), entre ellos tenemos:
2.8.1 Clase Killip y Kimball
La gravedad de insuficiencia cardíaca en el IAM, dado por la magnitud de
miocardio necrosado, fue propuesta por Thomas Killip y Jhon Kimball, en 1967, a
través de la creación de un índice, con el fin de evaluar el riesgo de mortalidad
hospitalaria y el beneficio del tratamiento. Para esto, describieron la evolución de
12
250 pacientes infartados, en función de la existencia o ausencia de hallazgos físicos
sugestivos de disfunción ventricular, estableciendo 4 clases (30):
Clase I: Sin signos de descompensación cardíaca
Clase II: Insuficiencia cardíaca moderada: Presencia de estertores pulmonares,
galope por S3, presión yugular elevada.
Clase III: Insuficiencia cardíaca grave: Evidencia de edema agudo de pulmón.
Clase IV: Insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico o hipotensión (PAS <90
mmHg) y evidencia de vasoconstricción periférica.
Una mayor clase de Killip se asocia con incremento de mortalidad intrahospitalaria
y a los 6 meses. De acuerdo al artículo original, la mortalidad hospitalaria en Killip
I es del 6%, en Killip II 17%, Killip III 38% y Killip IV 81% (31).
2.8.2 Score GRACE
El Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE, por sus siglas en inglés) se
creó en base a la necesidad de ajustar el tratamiento en función del riesgo de
desenlaces cardiovasculares adversos. Se llevó a cabo desde 1999-2009, en 250
hospitales en 30 países, abarcando 102.000 pacientes con IAMCEST, IAMSEST,
o angina inestable, con el objetivo de realizar seguimiento durante la
hospitalización y a los 6 meses del infarto (32).
Presenta nueve variables: presión arterial sistólica, frecuencia cardíaca, creatinina
plasmática, clase Killip, infradesnivel del segmento ST, elevación de marcador de
necrosis miocárdica, paro cardíaco al ingreso y falta de revascularización
percutánea (33). Según el puntaje obtenido (0–258), los pacientes se estratificaron
en tres categorías de riesgo:
Bajo: puntuación ≤ 108, lo que representa <1% de mortalidad intrahospitalaria y
<3% a los 6 meses.
Intermedio: 109–140 puntos, mortalidad en hospitalización 1-3% y a los 6 meses
3-8%.
Alto: > 140 puntos, muertes hospitalarias >3% y a los 6 meses >8%.
2.8.3 Score TIMI
El TIMI score (Thrombolysis In Myocardial Infarction) para IAMSEST evalúa el
riesgo de muerte, infarto o isquemia recurrente (abreviado MACE, por sus siglas en
inglés) a los 14 días. Es el resultado del análisis multivariado de siete variables
13
aplicadas en una cohorte de 7381 pacientes con angina inestable e IAMSEST en
dos estudios clásicos: TIMI 11B y ESSENCE (Efficacy and Safety of
Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-Wave Coronary Events), que tenían como
objetivo comparar el tratamiento con heparina no fraccionada vs enoxaparina (34).
Presenta 7 variables: edad ≥ 65 años, tres o más factores de riesgo cardiovascular,
uso de aspirina en los siete días previos, antecedente de estenosis coronaria ≥50%,
desviación del segmento ST en el electrocardiograma inicial, evidencia de dos o
más episodios de angina en las 24 horas previas al ingreso, elevación de
biomarcadores cardíacos, cada una con un valor de 1 punto (35). Según el puntaje
obtenido (1–7), se estratifica en tres categorías de riesgo:
Bajo: 1-2 puntos, con probabilidad de MACE 4,7 y 8.3% respectivamente.
Intermedio: 3-4 puntos, con 13.2 y 19.9% respectivamente de desarrollar MACE.
Alto: Puntaje 5-7, con riesgo de MACE 26,2%, 40,9% y 40.9% respectivamente.
En pacientes con IAMCEST, el score TIMI, es una suma aritmética de 8 factores
independientes de mortalidad, cuyo objetivo es predecirla a los 30 días del IAM.
Valora las siguientes variables: edad 65-74 años o ≥75 años, factores de riesgo
cardiovascular, presión arterial sistólica (PAS) < 100, frecuencia cardíaca > 100,
Killip II-IV, peso <67 kg, elevación ST anterior o bloqueo de rama izquierda y
tiempo de inicio de tratamiento > 4h, cada una con un valor diferente, así mismo el
porcentaje de mortalidad es distinto para cada puntaje, siendo de 0.3% para un
score de 1, y 8.8% para una escala >8 (36).
2.8.4 Índice Leucoglucémico
Es conocido que en el desarrollo de trombosis coronaria intervienen una serie de
productos inflamatorios que estimulan la oclusión del vaso. Así, la leucocitosis,
determina un estado de inflamación, mientras que la hiperglicemia perpetúa dicha
respuesta (37). Por lo tanto aunados incrementan el riesgo de complicaciones en el
infarto de miocardio. Bajo ésta premisa, se ha creado un predictor de
complicaciones en pacientes infartados, definido como índice leucoglucémico
(ILG), también llamado “Killip y Kimball” de laboratorio y su valor clínico se
basa en la importancia que tiene la inflamación y el estado metabólico en la
evolución del evento isquémico, en donde el estado protrombótico, la cascada
14
molecular y el daño del miocardio tienen lugar al unísono, sin embargo aún carece
de suficiente conocimiento sobre su valor.
El ILG se calcula a partir del laboratorio de rutina hematológica, con especial
atención en el recuento de glóbulos blancos y en las cifras de glucemia en mg/dL,
al ingreso del paciente. Su fórmula, es la siguiente (6):
ILG = glucemia mg/dL × glóbulos blancos/1000
Quiroga et al (5), señalan que el índice leucoglucémico elevado tiene, en sujetos
ingresados con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del ST, una buena
correlación con la mortalidad y las complicaciones (OR 6,2; IC95% 2,65-15,55; p
< 0,0002), e indican que, después de ajustarlo con el análisis multivariado, mantiene
de forma independiente un alto valor predictivo de la evolución y complicaciones
de la enfermedad isquémica cardiaca. En su estudio definieron como punto de corte
el valor de 1600. La tasa de complicaciones de los pacientes con IAMCEST con un
ILG < 1.600 fue del 19%, y de 61% con un índice > 1.600.
Reyes et al (37), desarrollaron un estudio involucrando, no sólo pacientes con
IAMCEST sino también con IAM sin elevación del ST, siendo el primero de éste
tipo, obteniendo el valor de la fórmula aritmética ILG: glucemia mg/dL × glóbulos
blancos/100 encontrando un punto de corte >15500, con área bajo la curva 0.63.
León-Aliz et al (6), establecieron que los pacientes con IAMCEST, que presentaban
un ILG superior a 1158 tenían 3 veces más riesgo de muerte y complicaciones.
Además determinaron, que las principales diferencias en el ILG podrían deberse
en el diferente pronóstico de los pacientes diabéticos respecto a los que no lo son;
sin embargo, cuando analizaron los principales desenlaces del estudio (muerte,
complicaciones y éxito de la trombólisis) encontraron que los valores de ILG fueron
significativamente superiores con respecto a aquellos pacientes que tuvieron una
evolución favorable, independientemente de que fueran diabéticos, sin embargo,
los valores promedio fueron siempre superiores en los diabéticos, pero la diferencia
no resultó estadísticamente significativa (p = 0,360) (6).
Con respecto a esto, existen 2 ideas bien establecidas; la primera que los pacientes
diabéticos tienen una mayor propensión de enfermedad cardiovascular y un peor
pronóstico en el curso de un IAM en comparación con los no diabéticos, y la
15
segunda que éstos últimos, tienen una peor evolución cuando presentan algún
trastorno del metabolismo glucídico en el curso del evento isquémico.
Este índice constituye una herramienta útil en la estratificación del riesgo en
pacientes con IAM, es de fácil realización e interpretación, rápida obtención y de
bajo costo, que permite estimar el riesgo en la admisión hospitalaria, tomando en
cuenta las potenciales complicaciones, adoptando la estrategia terapéutica de mayor
beneficio para con el enfermo. Se ha observado que tiene mayor valía pronóstica
en el desarrollo de complicaciones a corto plazo (38).
2.9 TRATAMIENTO DEL IAM
2.9.1 Tratamiento clínico
Es el tratamiento empleado cuando los pacientes tienen más de 12 h de
sintomatología.
Terapia anti-plaquetaria/anticoagulante: Se recomienda la administración de
ácido acetilsalicílico (ASA), fármaco de primera línea, que reduce recurrencia y
mortalidad de infarto. Si hay hipersensibilidad a ASA o intolerancia gastrointestinal
grave, se sustituye por clopidogrel (7).
Betabloqueadores: Iniciar en las primeras 24 horas del evento en pacientes sin
signos de falla cardíaca, bajo gasto, alto riesgo de choque cardiogénico u otras
contraindicaciones como bloqueo AV de 2do o 3er grado, asma.
Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona: Se debe iniciar en las
primeras 24 horas, en pacientes con falla cardíaca o fracción de eyección ≤ 40%.
Hipolipemiantes: Se recomienda terapia de alta intensidad con estatinas, siempre
y cuando no existan contraindicaciones.
Nitratos: La nitroglicerina mejora los signos y síntomas de isquemia mediante la
reducción de la precarga y aumentando el flujo coronario.
Bloqueadores de los canales de calcio: Son útiles, para aliviar la isquemia, como
hipotensores, o para controlar respuesta ventricular a la fibrilación auricular en
pacientes que no toleran los betabloqueantes.
Oxígeno: Es adecuado para pacientes que presentan hipoxemia (saturación de
oxígeno <90%) y puede tener efecto placebo saludable en otros individuos.
Morfina: Sulfato de morfina es el fármaco de elección para el alivio del dolor, en
especial, aquellos cuya conducta se complica por el edema pulmonar agudo (9).
16
2.9.2 Terapia fibrinolítica
Se recomienda en pacientes con inicio de síntomas isquémicos en un lapso no
mayor de 12 horas y cuando el tiempo de realización de la intervención coronaria
percutánea (ICP) es mayor de 120 minutos. No se debe administrar trombolítico en
pacientes con depresión del ST excepto si hay IAM posterior en curso o cuando
existe elevación del ST en aVR (9). La elección del fibrinolítico depende de la
disponibilidad en la unidad hospitalaria.
2.9.3 Intervención coronaria percutánea (ICP) primaria
Consiste en la introducción de un catéter con un pequeño globo inflable en la punta,
que se dirige al corazón mediante guía con rayos X, una vez alcanzada la zona
ocluida, se infla el globo para dilatar la arteria y restablecer el flujo sanguíneo. Se
recomienda en los pacientes con síntomas isquémicos menores de 12 horas o con
contraindicaciones para la terapia fibrinolítica o que presenten choque
cardiogénico, falla cardiaca aguda grave independiente del tiempo de inicio del
infarto (7).
2.9.4 Intervención coronaria percutánea (ICP) de rescate
Se debe realizar ICP de rescate en pacientes que fueron tratados con trombolíticos
o que no recibieron terapia de reperfusión, si presentan: choque cardiogénico o falla
cardíaca aguda grave después de la presentación inicial de IAMCEST, cuando
existe riesgo intermedio o alto de isquemia en pruebas no invasivas antes del egreso,
en isquemia miocárdica espontánea o fácilmente provocada, cuando existe
evidencia de reperfusión fallida o reoclusión después de terapia fibrinolítica. No
existe beneficio de ICP retrasada, de un vaso totalmente ocluido, 24 horas después
del infarto en un paciente estable (7).
17
CAPÍTULO III
3. JUSTIFICACIÓN
3.1 JUSTIFICACIÓN
Según la OMS (Organización Mundial de la Salud) cada cinco segundos se produce
un infarto de miocardio, lo que genera gran preocupación, no solo por el
incremento progresivo de factores predisponentes, sino también, por la alta
frecuencia de complicaciones durante su evolución que pueden llevar a la muerte
prematura del paciente, sobretodo en Latinoamérica donde la mortalidad es mayor
en 4.1% con respecto a los países desarrollados. Además genera alto valor
económico, sólo en Estados Unidos (EEUU) su costo anual supera los 258.000
millones de dólares.
En el país, no existen estadísticas actuales acerca de dicha patología, sin embargo
en un estudio realizado en el 2008 en el Hospital Eugenio Espejo y Carlos Andrade
Marín, se estimó mayor frecuencia en hombres con respecto a las mujeres, con una
edad media de presentación 62.3 ± 9.3. Además no se encontraron reportes sobre
las principales complicaciones presentadas durante la evolución del mismo, ni
siquiera sobre la mortalidad, y el impacto que puede causar en el contexto
psicosocial.
La inflamación juega un papel fundamental en el desarrollo de trombosis coronaria.
Los marcadores bioquímicos que permiten establecer el rol de la misma, están lejos
del alcance de las unidades hospitalarias públicas del país, por el alto costo
económico, falta de recursos técnicos, lo que limita su aplicación. En los últimos
años, se le está dando mayor interés, al índice leucoglucémico, como predictor de
complicaciones intrahospitalarias en pacientes con infarto agudo de miocardio, por
ser accesible y económico.
Realizar una revisión acerca de éste índice y su valor predictor no solo en el
paciente con IAMCEST sino también en el IAMSEST, concede al campo médico
18
y a la institución facilitadora brindar información veraz acerca de su aplicación, ya
que existen pocos artículos sobre el mismo, constituyendo un aporte indispensable,
sobretodo para naciones como el Ecuador, en los cuales no se tiene a la mano
pruebas de mayor complejidad, disminuyendo así, gastos intrahospitalarios,
permitiendo estratificar riesgos, valorando posibles complicaciones, adoptando
medidas que mejoren la calidad de vida y el impacto social posterior.
El interés surgió por la fácil aplicación del ILG, ya que requiere el valor de
leucocitos y de glicemia al ingreso a la sala de emergencia, del reporte de
complicaciones durante la hospitalización y a los escasos estudios publicados
acerca de su utilidad, evaluando de manera rápida y oportuna a los pacientes
infartados, estableciendo los riesgos probables para acoger estrategias terapéuticas
precisas, reduciendo estancia hospitalaria y mortalidad. Además palpa la realidad
de dicha patología y en el caso pertinente, porque no, forme parte del protocolo
diagnóstico del infarto miocárdico.
Por lo tanto, el presente trabajo establece el valor del índice leucoglucémico como
predictor de complicaciones durante la evolución intrahospitalaria de pacientes con
IAM, independiente del patrón morfológico presentado en el electrocardiograma.
Tomando en consideración características clínico-epidemiológicas como sexo,
edad, comorbilidades, como coadyuvantes en la determinación de los riesgos.
19
CAPÍTULO IV
4. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
4.1 HIPÓTESIS
El índice leucoglucémico medido al ingreso, es en los pacientes con Infarto
Agudo de Miocardio, un predictor de complicaciones intrahospitalarias como
arritmias, reinfarto, angina postinfarto, choque cardiogénico e insuficiencia
cardíaca.
4.2 OBJETIVOS
4.2.1 Objetivo General
Establecer al índice leucoglucémico como factor predictor de complicaciones
durante la evolución intrahospitalaria en los pacientes con infarto agudo de
miocardio.
4.2.2 Objetivos Específicos
Determinar el punto de corte del índice leucoglucémico para riesgo de
complicaciones.
Relacionar el índice leucoglucémico y la tasa de mortalidad en pacientes
infartados.
Establecer la relación entre el índice leucoglucémico y los scores pronósticos
GRACE Y TIMI.
20
4.3 MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES
4.4 MEDICIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE DEFINICIÓN
OPERATIVA TIPO INDICADOR ESCALA
GÉNERO
Característica
fenotípica que
diferencia hombre de
mujer.
Dicotómica Porcentaje 1. Hombre
2. Mujer
EDAD
Tiempo de vida
transcurrido desde el
nacimiento.
Cuantitativa Medida de
tendencia
central
Edad en años
COMORBILI-
DADES
Enfermedades y/o
trastornos que
acompañan a la
patología principal,
que pueden estar
relacionadas, o se
presenta de manera
independiente.
Politómica Porcentaje 1. Hipertensión
arterial
2. Cardiopatía
Isquémica previa
3. Tabaquismo
4. Alcoholismo
VARIABLE INDEPENDIENTE
Índice Leucoglucémico (ILG)
VARIABLE DEPENDIENTE
1. Complicaciones
Intrahospitalarias
2. Muerte
3. Días de hospitalización
VARIABLES MODERADORAS
1. Edad
2. Género
3. Comorbilidades
4. Topografía del Infarto
5. Tratamiento del Infarto
VARIABLES DE CONTROL
1. Infarto Agudo de Miocardio
2. Diabetes Mellitus
3. Scores pronósticos: GRACE y TIMI
21
ÍNDICE LEUCO-
GLUCÉMICO
(ILG)
ILG = glucemia
mg/dL × glóbulos
blancos/1000.
Cuantitativa Medida de
tendencia
central
Número entero
INFARTO
AGUDO DE
MIOCARDIO
Necrosis de
cardiomiocitos en un
contexto clínico
consistente con
isquemia miocárdica
aguda.
Dicotómica Porcentaje 1. Con
elevación del
ST.
2. Sin
elevación del
ST
DIABETES
MELLITUS
Enfermedad
caracterizada por
hiperglicemia,
secundaria a defectos
en la secreción y/o
acción de la insulina.
Dicotómica Porcentaje 1. Si
2. No
TOPOGRAFÍA
DEL INFARTO
Es el sitio de
localización del
infarto.
Politómica Porcentaje 1. Posterior
2. Anterior
3. Lateral
4. Anterolateral
5. Inferior
TRATAMIENTO
DEL INFARTO
Conjunto de medios
cuya finalidad es la
curación o el alivio de
los síntomas o de
las enfermedades.
Politómica Porcentaje 1. Clínico
2. Trombólisis
3. Angioplastia
Primaria
4. Angioplastia
de rescate
COMPLICA-
CIONES
INTRAHOSPI-
TALARIAS
Agravamiento de una
enfermedad con una
patología
intercurrente, que
aparece en relación
directa con el
diagnóstico, durante
su hospitalización.
Politómica Porcentaje 1. Arritmias
2. Reinfarto
3. Angina
Postinfarto
4. Insuficiencia
Cardíaca
5. Choque
Cardiogénico
6. Enfermedad
Renal
22
MUERTE Es el punto final de la
vida de un ser.
Dicotómica Porcentaje 1. Si
2. No
SCORE TIMI
Valora riesgo de
muerte, infarto o
isquemia recurrente.
Cuantitativa Medidas de
Tendencia
Central
Puntaje
SCORE GRACE
Valora mortalidad
intrahospitalaria y a
los 6 meses.
Politómica Porcentaje 1. Riesgo bajo
2. Riesgo
intermedio
3. Riesgo alto
DÍAS DE
HOSPITALIZA-
CIÓN
Total de días que el
paciente permaneció
hospitalizado en el
establecimiento y
corresponde al número
de días transcurridos
entre la fecha de
ingreso y egreso.
Cuantitativa Medidas de
Tendencia
Central
Número entero.
23
CAPÍTULO V
5. METODOLOGÍA
5.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
El presente estudio es de tipo epidemiológico, analítico, observacional, de corte
transversal, con recuento retrospectivo de datos.
5.2 SUJETOS
Conformado por los pacientes con IAM ingresados a la unidad de coronarios del
Hospital Eugenio Espejo, durante el período de marzo del 2015 a mayo del 2016.
5.3 TAMAÑO DE LA MUESTRA
Se incluyen a todos los pacientes, cuyo número no es menor a 205, que es el tamaño
de la muestra calculada según la fórmula para estudio de proporciones con marco
muestral desconocido:
Tamaño muestral (n)=z2pq/i2
Donde:
z: valor de z, 1.96 para α=0.05
p: prevalencia esperada del parámetro a evaluar.
q=1-p
i= error que se prevé cometer.
Se desarrolla la fórmula:
5.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Hombres y mujeres ≥ 18 años.
Pacientes con IAM con elevación del segmento ST y sin elevación del segmento
ST, diabéticos y no diabéticos.
n= z2 P Q /i2
n= 3,84 0,29 0,46 0,0025
n= 3,84 0,1334 0,0025
n= 3,84 53,36
n= 204.9
24
5.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes con enfermedades infecciosas conocidas y/o documentadas al ingreso
hospitalario.
Enfermedades hematológicas antiguas y/o actuales.
Inmunodeficiencias conocidas y/o documentadas.
Ausencia del valor de glicemia y leucocitos en las primeras 24h del ingreso.
Ausencia y/o datos incompletos en historia clínica.
5.6 METODOLOGÍA
5.6.1 Procedimiento de recolección de datos
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes en estudio, tomando en
consideración los valores de leucocitos y glucosa, pruebas que forman parte del
protocolo básico al ingreso del paciente en el servicio de emergencia, además se
reconocieron las comorbilidades y complicaciones que el paciente presentó durante
la hospitalización en la Unidad de Coronarios; posterior al cual se procedió a llenar
la Matriz de Recolección de Datos (Ver Anexo 1), se generó una base de datos en
Excel 2013 con los valores de todas las variables, y se procedió al análisis
estadístico.
5.6.2 Técnicas, Instrumentos y Estandarización
La recolección de datos se realizó por medio de análisis documental, a través de
una Matriz (Ver Anexo 1), la cual, está formada por las variables en estudio y
respuestas de opción múltiple, en su mayoría.
5.7 ASPECTOS BIOÉTICOS
La presente investigación se rigió acatando la Declaración de Helsinki de 1964 y su
revisión de 1975, cabe recalcar que es un estudio, basado en valores de exámenes
de laboratorio que se efectúan de manera rutinaria como protocolo de ingreso a la
sala de emergencia, es decir, que no se realizó pruebas con mediano o alto nivel de
invasión.
En cuanto a la protección de personas, declaro que para esta investigación no se
realizó experimentación con sustancias exógenas, sino, se utilizaron los valores
absolutos de leucocitos y glicemias, documentados en las historias clínicas.
Además no se discriminó a los participantes por su condición económica, social o
religiosa, y tampoco se ofrecieron compensaciones económicas y/o de otra índole.
25
5.7.1 Confidencialidad
La autora declara que siguió los protocolos del centro hospitalario sobre la
publicación de datos de pacientes.
5.7.2 Conflictos de Interés
El investigador declara que no existe ningún tipo de conflicto de interés para el
desarrollo de la investigación.
5.7.3 Validación y Confiabilidad
La información obtenida en el presente estudio consta de validez y confiabilidad ya
que se obtuvo a partir de las historias clínicas del Hospital Eugenio Espejo, las
cuales fueron revisadas por los médicos del Servicio de Cardiología. Además la
información fue recogida por la autora, quien es médico, actualmente en formación
para especialista en Medicina Interna, mediante un instrumento de recolección de
datos de fácil manejo, para garantizar la recaudación de información veraz de las
historias de pacientes infartados.
5.8 MANEJO DE DATOS: ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Luego de recolectar la información respectiva en la matriz (Anexo 1) se procedió a
elaborar una base de datos con los valores asignados a cada variable en la hoja de
cálculo Excel 2013; el análisis de los mismos se realizó utilizando el sistema
estadístico SPSSv2.1. De las variables cualitativas se tomaron las frecuencias
absoluta y relativa con su respectivo IC (95%). Con las variables cuantitativas se
usaron valores de tendencia central y dispersión. El grado de relación entre las
variables cualitativas se determinó mediante Chi-cuadrado. Para comparar las
medias de variables cuantitativas se empleó t de Student para muestras
independientes. Se utilizó el análisis de curva ROC para establecer el punto de
corte del ILG.
5.9 RECURSOS
5.9.1 Recursos Humanos
Md. Cuesta Mero Paola Lisette, postgradista de Medicina Interna de la Universidad
Central del Ecuador.
Dra. Alejandra García, Tutor Científico.
Dr. Marco Guerrero, Tutor Metodológico de Investigación.
26
5.9.2 Recursos Materiales
Se utilizó los siguientes recursos: escritorio, computador portátil, software para
recolección de datos, generación de base de datos (Excel 2013), obtención de
resultados aplicando software estadístico, bibliografía citada en el documento
obtenida de publicaciones nacionales e internacionales.
5.9.3 Recursos Institucionales
Hospital Eugenio Espejo y Universidad Central del Ecuador.
5.9.4 Recursos Financieros
Los recursos económicos fueron cubiertos en su totalidad por el investigador.
N. RUBROS VALOR $
BIENES
1 HOJAS DE PAPEL BOND 5,00
2 LÁPICEROS 2,00
3 COMPUTADOR PORTÁTIL TOSHIBA 900,00
SUBTOTAL 907,00
SERVICIOS
4 ASESORAMIENTO ESTADÍSTICO 650,00
5 TRANSPORTE 200,00
6 TELÉFONO 40,00
7 COPIAS 100,00
8 IMPRESIONES 200,00
9 INTERNET 250,00
SUBTOTAL 1440,00
TOTAL 2347,00
27
CAPÍTULO VI
6. RESULTADOS
6.1 DESCRIPCIÓN GENERAL
Se realizó un estudio epidemiológico, analítico, observacional, de corte transversal,
con recuento retrospectivo de datos. Se incluyeron 205 pacientes con Infarto Agudo
de Miocardio ingresados en la Unidad de Coronarios del Hospital Eugenio Espejo
de la Ciudad de Quito, durante el período marzo del 2015 a mayo del 2016.
El promedio de edad fue 62.99±12.2 años, con un rango entre 28 a 91años. El 69.3%
(n=142) eran de género masculino con un promedio de edad de 61.55±11.2 años, el
promedio de edad de las Mujeres fue de 66.24±13.9 años, (p=0.02).
6.2 ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
6.2.1 Presencia de Comorbilidades
Al evaluar la presencia de comorbilidades en los pacientes infartados, se encontró
que la Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Tabaquismo y Alcoholismo, son
proporcionalmente diferentes según el género, siendo esta diferencia
estadísticamente significativa, ver Tabla 1.
TABLA 1. Presencia de Comorbilidades según el género en pacientes con
Infarto Agudo de Miocardio, Hospital Eugenio Espejo, Marzo 2015 a Mayo
2016.
N=205 Hombre
n=142
Mujer
n=63
Test Chi
Cuadrado
HTA
73 (76.2%)
48 (51.4%)
p=0.001
DM 31 (56.4%) 24 (43.6%) p=0.015
Cardiopatía Isquémica previa 38 (26.8%) 13 (20.6%) p=0.34
Tabaquismo 84 (59.2%) 11 (17.5%) p=0.001
Alcoholismo 79 (55.6%) 9 (14.3%) p=0.001
HTA: Hipertensión Arterial Sistémica, DM: Diabetes Mellitus
Fuente: Historias Clínicas Autor: Md. Paola Cuesta
28
6.2.2 Características clínicas asociadas al Infarto
6.2.2.1 Tipo de Infarto
El tipo de Infarto más común fue el IAM con elevación del segmento ST 63.9%
(n=131), y al compararlo según el género, se encontró una diferencia
estadísticamente significativa; proporcionalmente, los varones padecen más IAM
con elevación del segmento ST que las mujeres, X²(1,5.23) p=0.022, ver Gráfico 1.
GRÁFICO 1. Tipo de Infarto según el género en pacientes con Infarto Agudo
de Miocardio, Hospital Eugenio Espejo, Marzo 2015 a Mayo 2016.
6.2.2.2 Topografía del Infarto de Miocardio
El Infarto de cara Inferior tuvo la presentación más frecuente 43.9% (n=90), y el
de cara Posterior fue el menos frecuente 4.9% (n=10), ver Gráfico 2.
Fuente: Historias Clínicas
Autor: Md. Paola Cuesta
29
GRÁFICO 2. Distribución de la Topografía del Infarto en pacientes con
Infarto Agudo de Miocardio, Hospital Eugenio Espejo, Marzo 2015 a Mayo
2016
Al comparar el Tipo y la Topografía del Infarto, se encontró que proporcionalmente
los Infartos de cara Lateral son significativamente más de tipo IAM sin ST, X²(4,
21.78) p<0.001, ver Gráfico 3.
Fuente: Historias Clínicas Autor: Md. Paola Cuesta
30
GRÁFICO 3. Topografía según el tipo de infarto en pacientes con Infarto
Agudo de Miocardio, Hospital Eugenio Espejo, Marzo 2015 a Mayo 2016.
Al comparar la topografía del infarto según el género y antecedentes de
Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus y Tabaquismo, no se encontraron
diferencias significativas; proporcionalmente la Topografía del IAM es similar con
éstos, ver Tabla 2.
TABLA 2. Comparación del Género, Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus y
Tabaquismo con la Topografía del Infarto en pacientes con Infarto Agudo de
Miocardio, Hospital Eugenio Espejo, Marzo 2015 a Mayo 2016.
N=205 Hombre Test Chi
Cuadrado
Valor de P
HTA
X²(4, 3.18)
p=0.52
DM X²(4, 4.56) p=0.33
Tabaquismo X²(4, 5.43) p=0.24
Género X²(4, 7.84) p=0.09 HTA: Hipertensión Arterial Sistémica, DM: Diabetes Mellitus
Fuente: Historias Clínicas Autor: Md. Paola Cuesta
Fuente: Historias Clínicas
Autor: Md. Paola Cuesta
31
6.2.3 Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio
La intervención inicial más frecuente para el IAM en el Hospital Eugenio Espejo
fue el Tratamiento Clínico 53.17% (n=53), y el menos frecuente la Trombólisis
2.44% (n=5). De los 34 pacientes que tuvieron Angioplastia de Rescate, uno fue
post Trombólisis y el resto posterior a Tratamiento clínico inicial, ver Gráfico 4.
GRÁFICO 4. Tratamientos utilizados en pacientes con Infarto Agudo de
Miocardio, Hospital Eugenio Espejo, Marzo 2015 a Mayo 2016.
6.2.3.1 Angioplastia con Stent
Se logró hacer angioplastia, con colocación de por lo menos un Stent, en 123
pacientes con IAM; la arteria en que se Angioplastió con más frecuencia, fue la
Descendente Anterior 53.66% (n=66), ver Gráfico 5.
Fuente: Historias Clínicas
Autor: Md. Paola Cuesta
32
GRÁFICO 5. Angioplastia y colocación de Stent en pacientes con Infarto
Agudo de Miocardio, Hospital Eugenio Espejo, Marzo 2015 a Mayo 2016.
6.2.4 Gravedad del Infarto Agudo de Miocardio y Variables Pronósticas
6.2.1 Riesgo TIMI, GRACE y KILLIP
El 67.8% (n=139) de los pacientes presentaron un IAM con KILLIP I al momento
de su valoración, solo el 1% (n=2) presentaron un KILLIP de IV, ver Gráfico 6.
CORON DER: Arteria Coronaria derecha, CX: Arteria Circunfleja, DESC ANT: Arteria descendente
Anterior, Otros: Incluye combinación de las Anterior.
Fuente: Historias Clínicas
Autor: Md. Paola Cuesta
33
GRÁFICO 6. Frecuencia según la Clase KILLIP en pacientes con Infarto
Agudo de Miocardio, Hospital Eugenio Espejo, Marzo 2015 a Mayo 2016.
El 33.66% (n=68) de los pacientes con IAM tenían Grace Alto, ver Gráfico 7.
GRÁFICO 7. Distribución según el Riesgo estimado con el Score Grace en
pacientes con Infarto Agudo de Miocardio, Hospital Eugenio Espejo, Marzo
2015 a Mayo 2016.
Fuente: Historias Clínicas
Autor: Md. Paola Cuesta
Fuente: Historias Clínicas Autor: Md. Paola Cuesta
34
El riego TIMI, tuvo un puntaje promedio de 4.0± 2.35, con una mediana y moda de
3, con un máximo de 13 puntos. El 25% de los pacientes con IAM presentaron un
TIMI mayor de 5 puntos.
6.2.5 Complicaciones del Infarto Agudo de Miocardio
6.2.5.1 Días de Hospitalización
El promedio de días de hospitalización por Infarto Agudo de Miocardio en el
Hospital Eugenio Espejo fue de 8.84±9.05 días, con una Mediana de 6.0, una Moda
de 4.0 y un rango entre 0 a 57 días de hospitalización.
Al comparar los días de hospitalización según el tipo de infarto (con o sin elevación
del segmento ST), no se encontró una diferencia significativa (p=0.14, Test U de
Mann-Whitney).
6.2.5.2 Complicaciones asociadas al Infarto de Miocardio
El 69.3%(n=142) de los pacientes con IAM presentó por lo menos una
complicación asociada al evento, ver Gráfico 8.
GRÁFICO 8. Número de complicaciones en pacientes con Infarto Agudo de
Miocardio, Hospital Eugenio Espejo, Marzo 2015 a Mayo 2016.
Fuente: Historias Clínicas Autor: Md. Paola Cuesta
35
La complicación más frecuente asociada al IAM fue la Angina Post Infarto, que se
presentó en el 41.5% (n=89) de los pacientes, seguida de la Insuficiencia Cardíaca
24.9%(n=51) y de la Insuficiencia renal (Aguda o Reagudización de falla crónica)
en el 20.97%(n=43) de los infartados.
Al comparar el tipo de IAM (con o sin elevación del segmento ST), con las
complicaciones, se encontró que la Insuficiencia Cardíaca, la Fibrilación Auricular,
el Reinfarto y el Choque, son significativamente mayores en el IAM con ST. De la
misma manera, la mortalidad es mayor en éste tipo de infarto, ver Tabla 3.
TABLA 3. Complicaciones y Mortalidad según el tipo Infarto en pacientes con
Infarto Agudo de Miocardio, Hospital Eugenio Espejo, Marzo 2015 a Mayo
2016.
N=205
IAM con ST
IAM sin ST
Test Chi Cuadrado
ICC
30.5% (n=40)
14.9% (n=11)
X²(1, 6.21) p<0.01
FA 12.2% (n=16) 2.7% (n=2) X²(1, 5.34) p<0.02
Arritmia Ventricular 9.9% (n=13) 5.4% (n=4) X²(1, 1.26) p=0.26
Bloqueo AV 6.1% (n=8) 2.7% (n=2) X²(1, 1.18) p=0.27
Reinfarto 0.8% (n=1) 5.4%(n=4) X²(1, 4.81) p<0.03
Choque 19.8% (n=26) 6.8% (n=5) X²(1, 6.31) p<0.01
Angina Post IAM 45.8 (n=60) 39.2%(n=29) X²(1, 0.84) p=0.36
Mortalidad 14.5% (n=19) 6.8% (n=5) X²(1, 2.74) p=0.09
Fuente: Historias Clínicas
Autor: Md. Paola Cuesta
IC: Insuficiencia Cardíaca, FA: Fibrilación auricular
Al comparar el número de complicaciones según el tipo de infarto, se encontró una
diferencia significativa, el IAM con ST presenta mayor número de complicaciones
(p<0.001, Test U de Mann-Whitney).
6.2.6 Índice Leucoglucémico relacionado con Diabetes e Infarto
6.2.6.1 Índice Leuco glucémico
El promedio de leucocitos medidos al ingreso fue de 10468.09±3408.7; el promedio
de Glucosa fue de 144±85.3 mg/dl y el Índice Leucoglucémico promedio fue de
1578.41±1208.13, ver Tabla 4.
36
TABLA 4. Estadísticos descriptivos del contaje de Leucocitos, Glucemia e
Índice Leucoglucémico en pacientes con Infarto Agudo de Miocardio, Hospital
Eugenio Espejo, Marzo 2015 a Mayo 2016
N=205
Media Desvió
Estándar
Moda
Mediana
Mínimo/máximo
Leucocitos
mm³
10468.09±3408.7
12000
10000
4000/26370
Glucemia
mg/dl
144±85.3 100 115.3 68/540
ILG 1578.41±1208.13 5006.88 1222.92 300/7302.1
Fuente: Datos estadísticos del Estudio
Autor: Paola Cuesta Md.
ILG: Índice Leucoglucémico
Al comparar el ILG con las características clínicas, se encontró que los pacientes
que presentaron un IAM con ST y complicaciones por infarto, en promedio tienen
un ILG más elevado, siendo esta diferencia estadísticamente significativa, ver
Tabla 5.
TABLA 5. Índice leucoglucémico según características clínicas y presencia de
complicaciones en pacientes con Infarto Agudo de Miocardio, Hospital Eugenio
Espejo, Marzo 2015 a Mayo 2016
N=205
Promedio y Desvió estándar (por grupo)
Prueba t-
student
Género
H: 1567.83±1170.07
M:1602.27±1299.3
p=0.85
IAM con ST SI: 1820.44±1353.5 NO: 1139.35 p<0.001
Complicaciones SI: 1797.12±12.15 NO: 1084.94±1050.62 p<0.001
LRA SI: 1854.9±1370 NO: 1536.28±1151.28 p=0.27
Muerte SI: 1912.02±1194.17 NO: 1534.18±1206.31 p=0.15
Fuente: Historias Clínicas Autor: Md. Paola Cuesta
LRA: Lesión Renal Aguda
6.2.6.2 Índice Leucoglucémico en pacientes Diabéticos
La glucemia y el índice leucoglucémico fueron significativamente más altos en los
diabéticos que en los no diabéticos, ver Tabla 6.
37
TABLA 6. Comparación de Leucocitos, Glucemia e Índice leucoglucémico
según la presencia de Diabetes Mellitus en pacientes con Infarto Agudo de
Miocardio, Hospital Eugenio Espejo, Marzo 2015 a Mayo 2016.
N= 205
Diabéticos
No Diabéticos
Prueba t-student
Leucocitos mm³
10255.8±3351.72
1054.93±3437.15
p=0.59
Glucemia mg/dl 213.11±131.69 118.89±35.77 p<0.001
ILG 2342.51±1809.97 1298.25±718.71 p<0.001
Fuente: Historias Clínicas
Autor: Md. Paola Cuesta
ILG: Índice Leucoglucémico
6.2.6.3 Índice Leucoglucémico según el tipo de Infarto de Miocardio
Al comparar los Leucocitos, Glucemia e ILG según los tipos de infarto, se encontró
que éstos tenían diferencias estadísticamente significativas, ver Tabla 7.
TABLA 7. Comparación de Leucocitos, Glucemia e Índice leucoglucémico
según el Tipo de Infarto en pacientes con Infarto Agudo de Miocardio,
Hospital Eugenio Espejo, Marzo 2015 a Mayo 2016
N= 205
Sin ST
Con ST
Prueba t-
student
Leucocitos mm³
9213.23±2988.42
11176.95±347.39
p<0.001
Glucemia mg/dl 118.82±46.158 158.48±98.24 p<0.001
ILG 1139.35±714.57 1826.44±1353.5 p<0.001
Fuente: Historias Clínicas Autor: Md. Paola Cuesta
ILG: Índice Leucoglucémico
6.2.7 Índice Leucoglucémico como predictor de mortalidad y complicaciones
6.2.7.1 Correlación entre ILG y GRACE
Al correlacionar el ILG con el Riesgo estimado por GRACE, se encontró que esta
asociación es de tipo positiva y estadísticamente significativamente: a medida que
incrementa el ILG, incrementa el Riego estimado por GRACE, con un coeficiente
de correlación de Sperman de +0.45 (N=205, p<0.001).
38
6.2.7.2 Correlación entre ILG y TIMI
Al correlacionar el ILG con el Riesgo estimado por TIMI, se encontró que esta
asociación es de tipo positiva y estadísticamente significativamente: a medida que
incrementa el ILG, incrementa el Riego estimado por TIMI, con un coeficiente de
correlación de Sperman de +0.34 (N=205, p<0.001).
6.2.8 Valor predictivo del Índice Leucoglucémico.
6.2.8.1 ILG y Mortalidad
Para evaluar el valor predictivo del ILG en relación a la mortalidad se elaboró una
curva ROC, el punto de corte del ILG con mayor discriminación fue 851.60, el
Área bajo la curva fue de 0.64 (IC95% 0.53 -0.75), con una sensibilidad de 95.8%
y 1-Especifividad de 68%, ver Gráfico 9.
GRÁFICO 9. Curva ROC para Índice Leucoglucémico y Mortalidad en
pacientes con Infarto Agudo de Miocardio, Hospital Eugenio Espejo, Marzo
2015 a Mayo 2016.
Fuente: Historias Clínicas
Autor: Md. Paola Cuesta
39
6.2.8.2 ILG y Complicaciones por IAM
Para evaluar el valor predictivo del ILG en relación a las complicaciones se elaboró
una curva ROC, el punto de corte del ILG con mayor discriminación fue de 656.8
con una sensibilidad del 95.8% y 1- especificada del 73%, un área bajo la curva de
0.80 (IC95% 0.73 – 0.87), ver Gráfico 10.
GRÁFICO 10. Curva ROC para Índice Leucoglucémico y Complicaciones en
pacientes con Infarto Agudo de Miocardio, Hospital Eugenio Espejo, Marzo
2015 a Mayo 2016.
Con el punto de corte del ILG (656.8), se calculó el riesgo de tener complicaciones
con un valor superior, el cual es de OR (odd ratio): 7.89 (IC95% 2.91 – 21.35).
Proporcionalmente los pacientes con IAM que ingresan con un ILG superior a 656.8
tiene 7.89 veces más chance de tener complicaciones, siendo esta diferencia
estadísticamente significativa, X²(1, 20.69) p<0.001, ver Gráfico 11.
Fuente: Historias Clínicas
Autor: Md. Paola Cuesta
40
GRÁFICO 11. Comparación del Índice Leucoglucémico (corte mayor o menor
de 656.8) y presencia de complicaciones en pacientes con Infarto Agudo de
Miocardio, Hospital Eugenio Espejo, Marzo del 2015 a Mayo 2016.
6.3 DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos en la presente investigación demuestran que el índice
leucoglúcemico es un excelente predictor de complicaciones desarrolladas durante
la hospitalización en pacientes con Infarto Agudo de Miocardio, ya que se
determinó un OR 7.89; IC 95% 2.91-21.35; p<0.001 con lo cual, se comprueba la
hipótesis establecida. Esto es compatible con los resultados expresados por
Quiroga et al (5), en un estudio con 101 pacientes señalan que el ILG elevado en
sujetos ingresados con infarto agudo de miocardio con elevación del ST, se
correlaciona con mortalidad y complicaciones (OR 6,2; IC95% 2,65-15,55;
p<0,0002). El fundamento fisiopatogénico que explica dicha correlación está dado
Fuente: Historias Clínicas Autor: Md. Paola Cuesta
41
por 2 partes: la hiperglicemia de stress, secundaria principalmente a la
insulinorresistencia causada por inhibición de GLUT-4, afecta la producción de
óxido nítrico, favoreciendo la vasoconstricción, incrementado la generación de
radicales libres, que entorpecen la función plaquetaria y fibrinólisis, lo que
acrecienta la obstrucción del flujo sanguíneo, perpetuando la isquemia (26). Por
otro, lado la leucocitosis expresa el proceso inflamatorio observado en la
aterosclerosis y que no sólo influye en la desestabilización de la placa, sino también
en la hipercoagulabilidad que empeora la obstrucción coronaria. La necrosis
miocárdica desencadena inflamación aumentando el problema (27).
Otro de los objetivos de la investigación fue establecer el punto de corte del ILG
como predictor de complicaciones, el cuál para la población estudiada es de 656,8,
con una sensibilidad y especificidad del 95.8% y 73% respectivamente, con un IC
95% 0.73-0.87, área bajo la curva 0.8. Con dicho valor, el riesgo de presentar
complicaciones en el paciente infartado es de 7.89 veces mayor. Esto difiere de los
estudios establecidos previamente: Quiroga et al (5), definieron como punto de
corte el valor de 1600 (p < 0,0002), estableciendo diferencias estadísticamante
significativas con respecto a resultados menores. La tasa de complicaciones de los
pacientes con IAMCEST con un ILG < 1.600 fue del 19%, y de 61% cuando el
índice fue > 1.600. En este caso atribuimos la diferencia, con respecto a éste estudio
por varios motivos: 1. La población investigada fue menor que el del presente
trabajo, 101 vs 205 pacientes. 2. Se emplearon valores de leucocitos tomados hasta
48 h posterior al ingreso vs al contaje de leucocitos considerados a la admisión
hospitalaria. 3. El porcentaje de diabéticos era 12% mientras que en el estudio actual
es del 26.8%, considerando la premisa que los pacientes diabéticos presentan mayor
riesgo de complicaciones (24). Por otra parte, León-Aliz et al (6), establecieron
como punto de corte, el valor >1158, con un área bajo la curva de 0,682 (intervalo
de confianza de 95%, de 0,590 a 0,775), significativamente menor con respecto al
presente estudio. Reyes et al (37), realizaron un estudio con 142 pacientes tanto
con IAMCEST e IAMSEST, estableciendo un punto de corte similar al expuesto
por Quiroga, pero al valorar el área bajo la curva, es menor a la presentada en éste
trabajo (0.63 vs 0.8).
42
Ésta investigación señala que el ILG como predictor de mortalidad tiene un punto
de corte de 851.60, con área bajo la curva de 0.64 (IC95% 0.53-0.75) con una
sensibilidad de 95.8% y especificidad de 68%. En los estudios previamente
mencionados, no se establecen diferencias con respecto al punto de corte para
complicaciones y para mortalidad, sin embargo los datos estadísticos en éste estudio
(área bajo la curva e intervalo de confianza) son parecidos a los presentados por
León-Aliz y colaboradores, expuestos previamente. La versatilidad en los
resultados podría deberse a que la variable muerte fue tomada como parte de las
complicaciones en las investigaciones referidas a diferencia del presente, en que se
obtiene de manera separada.
Los pacientes infartados presentaron score de GRACE y TIMI altos, en 32.2 y 25%
respectivamente, lo que está relacionado con mayor riesgo de morbimortalidad (33)
(35). Es importante destacar, que la investigación tenía como objetivo establecer la
relación que existe entre el ILG y dichos Scores, teniendo como resultado una
asociación positiva, a medida que incrementa el ILG, también lo hace el riesgo
estimado por GRACE y TIMI, con una coeficiente de correlación 0,45 y 0.34,
respectivamente. No existen artículos que describan la interrelación entre éstos
parámetros, siendo éste estudio, el que la establece por primera vez. Lo que si se ha
descrito es la relación de hiperglicemia de stress, con la puntuación de TIMI,
GRACE, en el infarto de miocardio, la cual es directamente proporcional (39).
Se encontró que existe diferencia del valor ILG en el IAM con y sin elevación del
segmento ST, ya que se determinó que aquellos pacientes con IAM con elevación
del segmento ST, tienen un ILG mayor, siendo ésta diferencia estadísticamente
significativa (p<0.001). Sin embargo, se podría explicar desde el punto de vista
fisiopatológico debido a que el IAM con ST elevado, se produce por oclusión
completa de una arteria coronaria, lo que conlleva a isquemia y posterior necrosis,
mientras que en IAM sin elevación la obstrucción es parcial por lo tanto el
compromiso de miocardio es menor (37).
También se encontró que el ILG en pacientes diabéticos es mayor. Dado que la
hiperglicemia de stress, independientemente de la existencia de diabetes, se
relacionó con la aparición de episodios adversos mayores como muerte, reinfarto e
ictus en el infarto de miocardio (39). Además León-Aliz et al (6), analizaron los
43
principales desenlaces del estudio (muerte, complicaciones y éxito de la
trombólisis) en pacientes diabéticos y no diabéticos, y encontraron que los valores
de ILG fueron significativamente superiores con respecto a aquellos pacientes que
tuvieron una evolución favorable, independientemente de que fueran diabéticos, sin
embargo, los valores promedio fueron siempre superiores en los diabéticos.
Atribuyeron los hallazgos a que los diabéticos están predispuestos en mayor
medida a desarrollar enfermedad cardiovascular, con peor pronóstico si tienen un
IAM en comparación con los no diabéticos, y éstos tienen una peor evolución
cuando presentan algún trastorno del metabolismo glucídico en el curso del evento
isquémico (6).
Además, se logró determinar que las comorbilidades presentadas en los pacientes
estudiados: Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, Tabaquismo y Alcoholismo
son estadísticamente diferentes según el sexo, siendo más frecuentes en los
hombres. Es conocido que éstos se encuentran establecidos como factores de riesgo
cardiovascular, y son más frecuentes en hombres y a menor edad. El estudio
Rotterdam determinó que a los 55 años, para los hombres, los riesgos de
enfermedad coronaria fueron del 27.2% vs al 16.9% en mujeres. También se
considera el efecto protector estrogénico en las mujeres premenopáusicas, con
beneficios antiaterogénicos, los cuales disminuyen progresivamente con la edad, lo
que retrasarían las consecuencias de la aterosclerosis producidas por la diabetes
mellitus y el tabaquismo (40).
Se estableció que el IAM más común es el con elevación del segmento ST, siendo
más frecuente en los hombres. A nivel internacional, desde el punto de vista
epidemiológico representa el 25% de todos los IAM, siendo, las mujeres las más
afectadas (8). Sin embargo, se conoce que el infarto miocárdico predomina entre
los varones de todos los grupos de edad (2). En un trabajo de investigación realizado
en la Universidad de Cuenca, entre 2008-2013 con 258 pacientes infartados, se
determinó que el género con mayor afectación era el masculino, con una relación
3.4/1 con respecto a mujeres (41). Similares resultados encontramos en un estudio
realizado en los Hospitales Carlos Andrade Marín y Eugenio Espejo en el 2006-
2007 (42).
44
En el estudio, el infarto más frecuente, desde el punto de vista topográfico fue el de
cara inferior en el 43.9% de los casos. Y al compararlo con el tipo, se obtuvo que
los IAM sin elevación del ST predominan en la cara lateral. Esto difiere de los
estudios europeos, donde el infarto predominante es el anterior. Pero, en un estudio
publicado en la revista Latinoamericana de Hipertensión determinó que la
localización topográfica más frecuente del IAM fue la cara inferior (43). Sin
embargo, con respecto al IAMSEST, existen diferencias en la literatura con
respecto a la localización. Por lo que podríamos considerar que en latinoamericanos
existe diferencia en cuanto a topografía.
El tratamiento clínico fue el manejo inicial más frecuente en un 53.17% de los
casos, realizándose angioplastia de rescate en el 16.59%. Sin embargo las
recomendaciones actuales, indican a la ICP primaria como primera opción (7). Lo
que denota que las técnicas invasivas no están al alcance las 24 h.
La angioplastia con colocación de stent se realizó en un 53.66% en la arteria
descendente anterior, que es el vaso que con mayor frecuencia se angioplastia según
la literatura (36).
La edad promedio de pacientes estudiados era de 62.99 años, similar a lo descrito
en nuestra población en los trabajos realizados en hospitales de Cuenca y Quito (41)
(42).
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar estancia
hospitalaria con tipo de infarto, y se determinó que el promedio de días es 8.84±9.05
en la unidad de estudio, lo cual estaría asociado a la presentación de
complicaciones.
6.4 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.4.1 Conclusiones
El índice leucoglucémico es un factor predictor de complicaciones en pacientes
con infarto agudo de miocardio, cuando es superior a 656.8 tienen un riesgo
7.89 veces mayor de desarrollarlas.
El punto de corte determinado del ILG con respecto a complicaciones fue de
658.8, con sensibilidad de 95.8% y especificidad de 73%.
45
El valor predictivo del ILG en relación a la mortalidad está dado por un punto
de corte del ILG de 851.60, con una sensibilidad de 95.8% y 1-Especificidad
de 68%.
El riesgo determinado por ILG es directamente proporcional al estimado por
GRACE y TIMI.
Se estableció que el ILG es mayor en IAM con elevación del ST y en diabéticos,
sin embargo, el punto de corte concretado en éste estudio y con alto valor
predictivo, se lo determinó, incluyendo a pacientes no diabéticos y con infarto
sin elevación del ST.
6.4.2 Recomendaciones
Una vez concluido el presente trabajo, se recomienda:
Utilizar el índice leucoglucémico como marcador pronóstico de complicaciones
y de mortalidad, en los pacientes con infarto de miocardio a su ingreso en las
unidades hospitalarias, ya que es un parámetro sencillo y de fácil acceso, que
permite identificar los riesgos y de esa manera, establecer medidas preventivas,
en favor de la evolución del paciente.
Realizar estudios con mayor población, en diferentes casas de salud, a nivel
nacional, estableciendo el punto de corte para la población ecuatoriana, se
recomienda el obtenido en este estudio, de esa manera, Ecuador, sería el primer
país en validarlo como score de riesgo.
Socializar los resultados obtenidos en el presente estudio, a nivel nacional e
internacional, con el objetivo de que sea aplicado, ya que es una herramienta de
bajo costo que proporciona información útil de la evolución de los pacientes
infartados y los riesgos que pueden presentarse durante la misma.
Se sugiere realizar estudios a gran escala en infarto de miocardio con y sin
elevación del ST, diabéticos y no diabéticos, para determinar si existen
diferencias con respecto al punto de corte, en dichos pacientes.
46
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51
ANEXOS
ANEXO 1: MATRIZ DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Tema de Investigación: Índice leucoglucémico como marcador pronóstico de
complicaciones durante la evolución intrahospitalaria en pacientes con infarto
agudo de miocardio, ingresados en la Unidad de Coronarios del Hospital “Eugenio
Espejo”, durante el período de marzo del 2015 a mayo del 2016.
Investigador Responsable: Md. Paola Lisette Cuesta Mero
Historia Clínica:………………………….
Datos del Participante
1. Sexo: 1. Hombre: ………….
2. Mujer: …………….
2. Edad: Años:……………
3. Valor Índice Leuco - glucémico:
4. Complicaciones: 1.Insuficiencia Cardíaca: Si No
2. Arritmias: Si No
3. Reinfarto: Si No
4. Angina postinfarto: Si No
5. Choque cardiogénico: Si No
6. Enfermedad Renal Aguda Crónica Reagudizada
5. Comorbilidades: 1. DM: Si No
2. HTA: Si No
3.Cardiopatía Isquémica previa: Si No
4.Tabaquismo: Si No
5.Alcoholismo: Si No
6. Muerte: 1. Si 2. No
7. IAM: 1. Con elevación del ST 2. Sin elevación del ST
8. Score: 1. GRACE: Alto Intermedio Bajo
2. TIMI: _______ puntos
3. KILLIP:_______
9. Días de hospitalización: _____________
Firma:………………………..
Md. Cuesta Mero Paola Lisette
C.C.: 130966470-2
52
ANEXO 2: CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
AÑO 2016
MESES
ACTIVIDAD 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Presentación protocolo de
investigación X X X X X X
Autorización de Protocolo Instituto
Superior de Postgrado (ISP) X X X X
Presentación de protocolo a Comité
de Investigación (HEE) X X X X
Presentación de protocolo a Comité
de Bioética del Centro de
Biomedicina UCE X X X X
Inicio de estudio X X
Recolección de datos X X X X X X X X X
Análisis de datos X X X X X X X X
Informe, difusión y presentación de
resultados X X X X X X X X
O CTUBRE NO VIEMBRE DICIEMBREABRIL MAYO JUNIO JULIO SEPTIEMBREAGO STO
53
ANEXO 3: APROBACIÓN DEL TEMA
54
ANEXO 4: FORMULARIO DE CONOCIMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA
PROPUESTA DE INVESTIGACIÓN
55
56
57
58
ANEXO 5: DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD
59
60
ANEXO 6: AUTORIZACIÓN DE DOCENCIA HOSPITAL “EUGENIO
ESPEJO”
61
ANEXO 7: APROBACIÓN DE JEFE DE SERVICIO DE CARDIOLOGÍA
62
ANEXO 8: APROBACIÓN COMITÉ DE BIOÉTICA DEL HOSPITAL
“EUGENIO ESPEJO”