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i
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE LABORATORIO CLÌNICO E HISTOTECNOLÓGICO
“Determinación de hemoglobina glicosilada en el monitoreo del tratamiento, en
pacientes diabéticos con edades entre 50 – 85 años que acuden al IESS Seguro de
Salud Centro de Atención Ambulatorio Central Quito, en el último semestre del
2015.”
Proyecto de investigación presentado como requisito a la obtención del título del
Licenciado en Laboratorio Clínico e Histotecnológico
AUTOR: Vilcacundo Jami Victor Luis
TUTOR: Dr. Milton Patricio Tapia Calvopiña
Quito, Enero, 2017
ii
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL
Yo, Vilcacundo Jami Victor Luis, en calidad de autor del trabajo de investigación:
“Determinación de hemoglobina glicosilada en el monitoreo del tratamiento, en
pacientes diabéticos con edades entre 50 – 85 años que acuden al IESS Seguro de
Salud Centro de Atención Ambulatorio Central Quito, en el último semestre del
2015.” autorizo a la Universidad Central del Ecuador, a hacer uso del contenido total o
parcial que me pertenecen, con fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor que me corresponden, con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los
artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su
Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitación y publicación
de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en
el art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
Quito, DM 23 de Noviembre del 2016
Vilcacundo Jami Víctor Luis
CC. 172132425-7
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR
Yo Milton Patricio Tapia Calvopiña en mi calidad de tutor del trabajo de titulación,
modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por VILCACUNDO JAMI VICTOR LUIS
cuyo título es, “Determinación de hemoglobina glicosilada en el monitoreo del
tratamiento, en pacientes diabéticos con edades entre 50 – 85 años que acuden al IESS
Seguro de Salud Centro de Atención Ambulatorio Central Quito, en el último
semestre del 2015.” Previo a la obtención de grado de Licenciado en Laboratorio Clínico e
Histotecnológico: considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el
campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del
tribunal examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea
habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad
Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito a los 23 días del mes de Noviembre de 2016.
Dr. Milton Patricio Tapia Calvopiña
C.C. 170445980-7
iv
APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL
El tribunal constituido por Dr. Carlos Torres, Dr. Patricio Muñoz y Lcda. Eiana
Champutiz. Luego de receptar la presentación oral del trabajo de titulación previo a la
obtención del título de Licenciado en Laboratorio Clínico e Histotecnológico, presentado
por el señor Vilcacundo Jami Victor Luis
Con el título:
“Determinación de hemoglobina glicosilada en el monitoreo del tratamiento, en pacientes
diabéticos con edades entre 50 – 85 años que acuden al IESS Seguro de Salud Centro de
Atención Ambulatorio Central Quito, en el último semestre del 2015.”
Emite el siguiente veredicto: Aprobado
Fecha: 2017-01-31
Para constancia de lo actuado firman:
Presidente: Dr. Carlos Torres 18
Vocal 1: Dr. Patricio Muñoz 19
Vocal 2: Lcda. Eiana Champutiz 17
v
DEDICATORIA
Este trabajo les dedico en especial Dios quien con su bendita misericordia
me brido todo su amor y el espíritu de lucha que fuese posible para no
dejar a medias lo que comencé y terminar con éxito esta investigación.
A mis padres y hermanos quienes nunca dudan en brindarme todo su
apoyo durante toda mi vida, en particularidad en mi etapa de formación
académica, donde no ha sido fácil pero ahí estaban ellos extendiéndome la
mano para levantarme en cada caída.
Vilcacundo Jami Víctor Luis
vi
AGRADECIMIENTO
Primeramente quiero agradecer a Dios por brindarme la vida, la salud, la
claridad de pensamiento, y el amor al prójimo que es lo más hermoso que
una persona puede tener.
A mis queridos y amados padres que me enseñan a ser perseverante y
fuerte, a esforzarme cada día más para llegar al objetivo planteado, pese a
las dificultades que nos trae la vida poder levantarse y seguir adelante.
A mi tutor Dr. Milton Tapia quien es una buena persona y tiene un gran
corazón quien me brindo su valioso tiempo y paciencia para instruirme de
conocimientos y asesoramiento profesional para terminar este trabajo con
éxito.
Al personal administrativo y médico del IESS Seguro De Salud Centro De
Atención Ambulatorio Central Quito, en especial aquellos que laboran en el
área de Laboratorio Clínico quienes me facilitaron los datos para hacer
posible la realización de mi investigación.
A mis amigos quienes estaban siempre ahí apoyándome de una u otra
manera para poder terminar lo que un día me propuse, cuando ingrese a
la Universidad Central del Ecuador.
Vilcacundo Jami Víctor Luis
vii
ÍNDICE DE CONTENIDOS
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL ............................................ ii
APROBACIÓN DEL TUTOR ................................................................................. iii
APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL .................................... iv
DEDICATORIA ....................................................................................................... v
AGRADECIMIENTO .............................................................................................. vi
ÍNDICE DE CONTENIDOS..................................................................................... vii
ÍNDICE DE TABLAS .............................................................................................. xi
ÍNDICE DE GRÁFICOS .......................................................................................... xii
ÍNDICE DE ANEXOS ............................................................................................ xiii
ABREVIATURAS ................................................................................................. xiv
RESUMEN ............................................................................................................. xv
ABSTRACT .......................................................................................................... xvi
INTRODUCCIÓN ................................................................................................. xvii
EL PROBLEMA ...................................................................................................... 1
1.1 UBICACIÓN .............................................................................................. 1
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................ 1
1.3 PREGUNTAS DIRECTRICES .......................................................................... 1
1.4 OBJETIVOS: .................................................................................................. 2
1.4.1 General ..................................................................................................... 2
1.4.2 Específicos ................................................................................................ 2
1.5 JUSTIFICACIÓN ............................................................................................ 3
CAPÍTULO II .......................................................................................................... 4
MARCO TEÓRICO ................................................................................................. 4
2.1 MARCO LEGAL ................................................................................................ 4
2.2 DIABETES ........................................................................................................ 4
2.2.1 Concepto ...................................................................................................... 4
2.2.1 Antecedentes ................................................................................................ 4
2.2.3 Epidemiologia ............................................................................................... 5
2.2.4 Etiopatogenia ................................................................................................ 5
viii
2.2.5 Factores de riesgo .......................................................................................... 5
2.2.6 Manifestaciones clínicas ................................................................................. 6
2.2.7 Diagnóstico .................................................................................................. 6
2.2.8 Complicaciones ............................................................................................. 7
2.2.8.1 Agudas ................................................................................................... 7
2.2.8.2 Crónicas ................................................................................................. 7
2.2.9 Prevención ................................................................................................... 7
2.2.10 Tratamiento ................................................................................................ 8
2.2.10.1 Alimentación ........................................................................................ 8
2.2.10.2 Ejercicios .............................................................................................. 8
2.2.10.3 Medicamentos orales .............................................................................. 9
2.2.10.4 Insulina ................................................................................................ 9
2.2.11 Clasificación de la diabetes ......................................................................... 11
2.2.11.1 Diabetes tipo 1 .................................................................................... 12
2.2.11.2 Diabetes tipo 2 .................................................................................... 13
2.2.11.3 Diabetes Gestacional ............................................................................ 13
2.2.11.4 Otros tipos específicos de diabetes ......................................................... 13
2.2.12 Diabetes en el adulto mayor ....................................................................... 13
2.3 El páncreas ....................................................................................................... 14
2.3.1 Generalidades ............................................................................................. 14
2.3.2 Anatomía ................................................................................................... 14
2.3.3 Histología ................................................................................................... 16
2.3.4 Fisiología ................................................................................................... 17
2.3.5 Patología .................................................................................................... 17
2.3.6 Hormonas pancreáticas ................................................................................ 18
2.3.6.1 Insulina ................................................................................................ 18
2.3.6.2 Glucagón .............................................................................................. 19
2.3.6.4 Polipéptido pancreático .......................................................................... 19
2.3.7 Hidratos de carbono ..................................................................................... 20
2.3.7.1 Monosacáridos ...................................................................................... 20
2.3.7.2 Disacáridos ........................................................................................... 20
ix
2.3.7.3 Oligosacáridos ...................................................................................... 20
2.3.8 Metabolismo de los hidratos de carbono ......................................................... 21
2.3.9 La glucosa .................................................................................................. 21
2.3.10 Metabolismo de la glucosa .......................................................................... 21
2.4.1 Determinación de glicemia ........................................................................... 22
2.4.2 Determinación de glucosa en orina o glucosuria .............................................. 22
2.4.3 Determinación de cuerpos cetónicos en sangre y en orina ................................. 22
2.4.4 Prueba de sobrecarga oral con glucosa ........................................................... 22
2.4.5 Determinación de la hemoglobina glicosilada ................................................. 23
2.5 Hemoglobina glicosilada o glucosilada HbA1c ..................................................... 23
2.5.1 Antecedentes históricos ................................................................................ 24
2.5.2 Interpretación de resultados .......................................................................... 25
2.5.3 Factores que intervienen en la interpretación de los resultados .......................... 25
2.5.4 Relación de la HbA1c con la diabetes ............................................................ 26
2.5.5 Beneficios e inconveniencias del uso de A1c .................................................. 26
2.5.6 La HbA1c como prueba de diagnóstico .......................................................... 27
2.5.7 La HbA1c en el monitoreo de la diabetes ....................................................... 27
CAPITULO III ....................................................................................................... 29
METODOLOGÍA .................................................................................................. 29
3.1 TIPO DE ESTUDIO .......................................................................................... 29
3.2 POBLACIÓN ................................................................................................... 29
3.3 MUESTRA ...................................................................................................... 29
3.3.1 Fórmula de cálculo ...................................................................................... 29
3.3.2 Criterios de Inclusión ................................................................................... 30
3.3.3 Criterios de exclusión .................................................................................. 30
3.4 Técnicas e instrumentos de recolección de datos ................................................... 30
3.5 Técnicas para el procesamiento de datos y análisis de resultados ............................. 30
3.5.1 Método ...................................................................................................... 30
3.5.2 Principio .................................................................................................... 31
3.5.3 Procedimiento ............................................................................................. 31
3.6 Consideraciones éticas ....................................................................................... 35
x
CAPITULO IV ...................................................................................................... 36
RESULTADOS ...................................................................................................... 36
4.1 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN ..................................................................... 36
4.2 DISCUSIÓN .................................................................................................... 45
4.3 CONCLUSIONES ............................................................................................ 47
4.4 RECOMENDACIONES .................................................................................... 48
CAPÍTULO V ........................................................................................................ 49
LA PROPUESTA ................................................................................................... 49
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 53
ANEXOS .............................................................................................................. 56
xi
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1 Pruebas para diagnosticar diabetes mellitus tipo 2 ................................................................6
Tabla 2 Características de los diferentes tipos de insulina aplicada por vía subcutánea .................11
Tabla 3 Clasificación etiológica de la Diabetes Mellitus .................................................................12
Tabla 4 Efectos de la insulina en varios tejidos ...............................................................................18
Tabla 5 Niveles de valores de hemoglobina ....................................................................................25
Tabla 6 Correlación entre la hemoglobina y los niveles promedio de glucosa en la sangre .............25
Tabla 7 Calibradores .......................................................................................................................33
Tabla 8 Muestras .............................................................................................................................34
Tabla 9 Distribución de pacientes según el género ..........................................................................36
Tabla 10 Distribución de pacientes según edades ............................................................................37
Tabla 11 Valores de glucosa en los pacientes diabéticos .................................................................39
Tabla 12 Valores de hemoglobina glicosilada .................................................................................40
Tabla 13 Clases de tratamiento en los pacientes diabéticos .............................................................42
Tabla 14 Correlación de valores HbA1c y Glicemia .......................................................................43
xii
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1 Constitución anatómica (a) e histológica (b) del páncreas ................................. 16
Gráfico 2 Porcentajes por género ........................................................................................ 37
Gráfico 3 Porcentajes por edad ............................................................................................ 38
Gráfico 4 Valoración de la glucosa ..................................................................................... 39
Gráfico 5 Valores de hemoglobina glicosilada .................................................................... 41
Gráfico 6 Tratamiento en los pacientes diabéticos .............................................................. 42
Gráfico 7 Correlación de valores hba1c y glicemia............................................................. 44
xiii
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo 1: Cronograma de actividades................................................................................ 59
Anexo 2: Recursos y costos............................................................................................... 60
Anexo 3: IESS Seguro de Salud Centro de Atención Ambulatorio Central Quito. ............ 61
Anexo 4: Centrifuga............................................................................................................ 61
Anexo 5: Equipo de química clínica Cobas c311............................................................... 61
xiv
ABREVIATURAS
FID: Federación Internacional de Diabetes
ADA: American Diabetes Association
DM: Diabetes Mellitus
DM1: Diabetes mellitus tipo 1
DM2: Diabetes mellitus tipo 2
HbA1c: Hemoglobina glucosilada fracción A1c
MSP: Ministerio de Salud Pública
OMS: Organización Mundial de la Salud
OPS: Organización Panamericana de la Salud
CAA. Quito: Centro de Atención Ambulatorio Central Quito
IESS: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
xv
TEMA: Determinación de hemoglobina glicosilada en el monitoreo del tratamiento, en
pacientes diabéticos con edades entre 50–85 años que acuden al IESS Seguro de Salud
Centro de Atención Ambulatorio Central Quito, en el último semestre del 2015.
Autor: Vilcacundo Jami Víctor Luis
Tutor: Dr. Milton Patricio Tapia Calvopiña
RESUMEN
Se determinó los valores de Hb1Ac y de glicemia, en pacientes con DM2 del IESS Seguro De
Salud Centro De Atención Ambulatorio Central Quito en último periodo del año 2015. Esta
investigación se lo efectúo para demostrar que es necesario realizar la prueba de Hb1Ac
médiate la cual valorar el control metabólico y evaluar el cumplimiento del tratamiento en
pacientes. Este estudio de tipo observacional de corte transversal, donde se tomó como universo
a 1180 personas con DM2. La muestra lo conformaron 290 varones y mujeres de 50-85 años de
edad. Los valores de HbA1c se relacionó con las variables: edad, sexo, glicemia en ayunas y
tipo de tratamiento. Se obtuvieron los siguientes resultados:
En cuanto a la población el 44% son varones, el 55% mujeres. El grupo mayoritario de
diabéticos está entre 61-65 años, la edad, con un promedio 66,3 años. El 41,72% presenta
normoglicemia y 35 % hiperglicemia. Los valores de HbA1c el 53% de los pacientes presentan
niveles controlados, el 17% mantienen niveles muy altos. El 50% son insulinodependientes, el
otro 50% mantienen diferentes tipos de tratamientos. Al relacionar los resultados de glucosa y
Hb1Ac se demostró que existe significación estadística con un coeficiente de correlación de (p=
0,75). La realización de esta tesis involucra a todo el grupo de investigación y al personal
médico permitiendo monitorear si están llevado un correcto y adecuado tratamiento todos los
pacientes diabéticos.
Palabras claves: HEMOGLOBINA GLICOSILADA/ GLUCOSA/ DIABETES
MELLITUS/CONTROL.
xvi
Title: DETERMINATION OF GLYCOSYLATED HEMOGLOBIN TO MONITOR
TREATMENT, IN 50- TO 85-YEAR OLD DIABETIC PATIENTS BEING ATTENDED AT IESS
SEGURO DE SALUD CENTRO DE ATENCIÓN AMBULATORIO CENTRAL QUITO,
DURING THE LAST SEMESTER OF 2015.
Author: Vilcacundo Jami Víctor Luis
Tutor: Dr. Milton Patricio Tapia Calvopiña
ABSTRACT
Values for Hbl Ac and glycaemia were determined in patients with DM2 in the IESS Seguro de
Salud Centro de Atención Ambulatorio Central Quito in the last period of year 2015. The
current investigation was conducted in order to demonstrate that an Hbl Ac test was necessary,
in order to assess metabolic control and compliance with patients’ treatment. It was an
observational, transversal study, with a population of 1180 people with DM2. The sample
consisted of 290 50- to 85-year old men and women. HbAlc values were related to variables,
such as: age, sex, fasting glycaemia and type of treatment. The following results were obtained:
As per the population, 44% of them are men and 55% of them were women. The largest group
of diabetic is located in 61- to 65-year old people, with an average of 66.3 years. 41.72% has
normal rates of glycaemia and 35 % of them showed hyperglycemia. HbAlc values in 53% of
patients, are in controlled levels, 17% had very high levels. 50% of them are insulin-dependent;
the other 50% maintain diverse types of treatment. When relating results for glucose and Hbl
Ac it was found there is a statistical significance with a correlation coefficient of (p= 0.75). The
current thesis paper involved the entire investigation group and the medical staff and allowed
monitoring if a correct and adequate treatment is being maintained for diabetic patients.
Keywords: GLYCOSYLATED HEMOGLOBIN / GLUCOSE / DIABETES MELLITUS /
CONTROL.
xvii
INTRODUCCIÓN
Para empezar se debe conocer que la humanidad enfrenta una epidemia de diabetes que
avanza inconteniblemente, según la OMS, la población mundial de diabéticos ha pasado de
30 millones en 1985 a 220 millones en 2009 y es evidente que para el 2030 esta cifra llegue
336 millones. Es evidente que la diabetes es un estado hiperglucémico que con el correr de
los años se manifiesta por daño a múltiples órganos, siendo la primera causa de ceguera,
falla renal y una de las principales causas de enfermedades cardiacas. (Maya & Sierra,
2010)
La diabetes es un trastorno metabólico crónico de gran alcance epidemiológico que requiere
un tratamiento de por vida y, sobre todo, la obtención de un adecuado control metabólico
que logre el retraso en la aparición de las complicaciones micro y macro vasculares que en
definitiva condicionan la evolución de la enfermedad. (Reyes & Urquizo, 2008)
Un estudio realizado en la ciudad de México también afirma que la diabetes mellitus es una
enfermedad crónica degenerativa y es un problema de salud pública donde lo padece un
10% de la población. (Palomares, Lazcano, & Esperanza, 2014)
Además se conoce una de las pruebas para su diagnóstico como es la determinación de la
hemoglobina glicosilada, se forma de manera proporcional, de acuerdo con la
concentración de glucosa, por un proceso lento monoenzimático que sucede dentro de los
glóbulos rojos durante los 120 días que dura el periodo de vida y circulación de este. De ahí
que se reflejan los niveles promedio altos de glucosa sanguínea de los dos a tres meses
anteriores a la prueba. (Gutiérrez & Gómez, 2014)
En un estudio realizado en la península de Guanacaste, Costa Rica en el que se realizó
determinaciones de glicemia y hemoglobina glicosilada obtuvo resultados similares.
(Jiménez & Leonor, 2002)
La hemoglobina glicosilada está compuesta por varias fracciones siendo la las importante
la importante la fracción Hb1Ac, esta se ha estado utilizando clínicamente ya por alrededor
de 30 años para el seguimiento de los pacientes con diabetes mellitus para identificar el
riesgo de complicaciones crónicas. (Francis, 2010)
xviii
Otro estudio de hemoglobina glicosilada como parámetro del control metabólico en
pacientes con diabetes mellitus se realizó en el Hospital de Clínicas de la Paz, la cual
también toman muy en cuenta la fraccione HbA1c ya que es la más estable para permitir
saber el control que presento el paciente en los meses previos. (Reyes & Urquizo, 2008)
La hemoglobina glicosilada depende de los eritrocitos tengan una vida media alrededor de
120 días, cualquier condición que altere la vida del eritrocito también va a disminuir los
valores de la HbA1c, las condiciones que provoquen el aumento o disminución de la vida
media HbA1c pueden darse a diferentes patologías como son uremia, anemia,
hipertrigliceridemia, etc. (Baco, 2010)
1
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 UBICACIÓN
La diabetes mellitus cursa con gran frecuencia siendo visibles muchos síntomas, por lo cual
es estudio correcto de la función pancreática tiene gran importancia ya que al desempeñar
una mala digestión en el metabolismo, utilización y almacenamiento de sustratos
energéticos pudiera llegar a explicar un aumento del índice de pacientes con esta
enfermedad.
El IESS Seguro De Salud Centro De Atención Ambulatorio Central Quito, es un hospital
del día que brinda atención a un elevado número de pacientes con diversas enfermedades, a
los cuales en este estudio nos basaremos evaluar paulatinamente la función pancreática.
El objeto del presente trabajo nos permitirá introducirnos en el monitoreo del tratamiento
de diabetes mellitus así como relacionar los valores de glicemia con hemoglobina
glicosilada y saber qué tipo de tratamiento se les está administrando para de tal forma
conocer si existe un adecuado control de la enfermedad.
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál es el nivel de hemoglobina glicosilada en los pacientes registrados en el IESS Seguro
de Salud Centro de Atención Ambulatorio Central Quito en el periodo de Julio a Octubre
del 2016?
1.3 PREGUNTAS DIRECTRICES
a) ¿Cuáles son los exámenes de laboratorio más importantes que se deben realizar para
determinar la DM2?
b) ¿Cuál es la dieta recomendada que deben consumir los pacientes diabéticos en su
dieta diaria?
c) ¿Cuáles son los hábitos de medicación que lleva un paciente diabético?
2
d) ¿Cada que tiempo realizan controles de glicemia los pacientes detectados con
diabetes?
1.4 OBJETIVOS:
1.4.1 General
Determinar los valores de hemoglobina glicosilada como monitoreo del tratamiento, en
pacientes diabéticos con edades entre 50–85 años que acuden al IESS Seguro De Salud
Centro De Atención Ambulatorio Central Quito en el último semestre del 2015
1.4.2 Específicos
Dar un seguimiento minucioso a las historias clínicas de los pacientes objeto
de estudio, para identificar quienes padecen diabetes mellitus tipo 2.
Establecer la edad y el sexo de los pacientes que presentaron resultados
hemoglobina glicosilada elevados en el último semestre del 2015
Correlacionar los valores de hemoglobina glicosilada y glicemia en ayunas
en la población de estudio.
Conocer los valores de hemoglobina glicosilada, según el de tratamiento
prescrito.
Realizar una intervención educativa a los pacientes con diabetes mellitus
tipo 2 mediante la entrega de un tríptico alusivo a la enfermedad.
3
1.5 JUSTIFICACIÓN
Como ya mencionamos anteriormente la Diabetes Mellitus es una enfermedad muy común
que afecta a la mayor parte de la población, que no tiene cura y causa diversas
complicaciones, surge la preocupación de realizar diversos controles frecuentes a los
pacientes para valorar el estado de la enfermedad, tratar de controlarla y de esta manera
llevar una mejor forma de vida.
Con este motivo se realizan análisis de los niveles de HbA1c y glucosa que representa hasta
el momento la mejor prueba de laboratorio que determina si la diabetes está controlada o
no.
La presente investigación es de gran importancia para la sociedad, ya que se encamina a
determinar si el control de la diabetes por parte de los médicos de crónicos metabólicos, se
realiza de forma efectiva, o hay dificultad en el manejo de la misma; al mismo tiempo
permite determinar si la enfermedad está o no llevando a problemas renales en el paciente.
El IESS Seguro De Salud Centro De Atención Ambulatorio Central Quito será la
institución beneficiada con los resultados de la investigación porque podrán impulsar
acciones y estrategias a fin de mejorar el control de esta importante enfermedad.
El autor del presente estudio y como futuro laboratorista el compromiso es fomentar el
desarrollo de la investigación de calidad aportando evidencias sobre un problema de salud
mediante el uso de exámenes del laboratorio clínico.
Para nuestro ámbito la tasa de mortalidad por diabetes mellitus demuestran una clara
tendencia a su incremento, con un incremento de mortalidad de mujeres según el INEC. A
pesar de muchas limitaciones, los resultados muestran que la diabetes mellitus impone una
carga económica alta a los individuos y la sociedad de cada país.
4
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 MARCO LEGAL
El desarrollo del Proyecto de Investigación de fin de carrera, se halla sustentado por las
leyes ecuatorianas las cuales promueven el desarrollo de la investigación y la adquisición
de nuevos conocimientos. Además, como parte de su función, el estado asegura el bienestar
de sus pobladores de tal manera que contempla en sus leyes en incentivo a la promoción de
nuevos conocimientos en beneficio de aquellos.
Como punto de partida la prediabetes es las concentraciones de glucosa en sangre elevadas
pero no tanto como en la diabetes. En ayunas los prediabéticos tienen concentraciones de
glucosa en sangre de 100 - 125g/dl. Según la American Diabetes Association, se considera
que hay 57 millones de norteamericanos prediabéticos y es probable que muchos
desarrollen la diabetes tipo 2 en 10 años. (Stanfield, 2011)
2.2 DIABETES
2.2.1 Concepto
La Diabetes mellitus es una enfermedad crónica, que comprende un grupo de trastornos
metabólicos caracterizado por un aumento de las cifras de glucosa en sangre, al que se
conoce con el nombre de hiperglicemia, que si no es tratada produce un gran deterioro en la
salud del individuo, reduce su calidad de vida y lo puede llevar a complicaciones severas
como ceguera, insuficiencia renal, amputaciones y muerte. (Alvarado & Angulo, 2007)
2.2.1 Antecedentes
Como bien se afirma en todo el mundo, 4,6 millones de fallecimientos cada año son
atribuibles a la diabetes y en algunos países, niños y jóvenes mueren por falta de insulina
sin haber sido ni tan siquiera diagnosticados. La diabetes se encuentra entre las 10
principales causas de discapacidad en el mundo y socava la productividad y el desarrollo
humanos. Ningún país ni sector de ninguna sociedad es inmune. El desafío es reducir los
5
costes humanos y económicos mediante un diagnóstico precoz, un control eficaz y la
prevención contra el desarrollo de nuevos casos de diabetes en la medida de lo posible.
(FID F. I., 2011-2021)
2.2.3 Epidemiologia
Según datos de la OMS, la diabetes es uno de los principales problemas de salud en el
mundo. En el año 2020 será la segunda enfermedad prevalente, para el 2025 habrán
desarrollado esta enfermedad alrededor de 65 millones de personas, 4 millones de muertes
por año en el mundo. (Rojas & Pereira, 2010)
Se estima que en el Ecuador el número de diabéticos sobrepasa los 200 mil para los tipos de
diabetes tipo I y II, cifra que no está reflejada en las estadísticas. El número de casos para
1994 es de 7.044, y en 2015 llega a 104.852 con una tasa de incidencia de 59.62 casos por
100.000 habitantes. (MSP, 2015)
2.2.4 Etiopatogenia
La etiopatogenia de la DM2 es multifactorial, e intervienen factores genéticos y
ambientales. Desde el punto de vista fisiopatológico presenta tres alteraciones constantes:
RI a nivel periférico, disfunción de las células pancreáticas en respuesta al estímulo de la
glucosa y producción aumentada de glucosa endógena por el hígado. En las formas
poligénicas de la enfermedad, que son las más frecuentes (más del 90%), estos factores
genéticos, ambientales y fisiopatológicos interactúan entre sí, aunque no se conoce de qué
manera. La alteración de la adaptación de las células a la situación de RI en determinadas
situaciones, en pacientes con predisposición genética para padecerla, precipitaría la
enfermedad. (Sánchez, 2010)
2.2.5 Factores de riesgo
Antecedentes familiares de diabetes
Sobrepeso
Dieta poco sana
Inactividad física
6
Edad avanzada
Presión arterial alta
Origen étnico
Tolerancia anormal a la glucosa (TAG)
Antecedentes de diabetes gestacional
Mala nutrición durante el embarazo
Sedentarismo.
Tabaquismo. (FID, 2015)
2.2.6 Manifestaciones clínicas
Sed intensa (polidipsia)
Gran cantidad de orina (poliuria)
Hambre (polifagia)
Pérdida de peso
Fatiga, debilidad y cansancio fácil
Sensación de adormecimiento de las piernas
Visión borrosa
Comenzó en los genitales infecciones frecuentes
Malestar general. (Ortega, 2002)
2.2.7 Diagnóstico
Para diagnosticar la diabetes se mide la concentración de glucosa en plasma en ayunas y se
realiza una prueba de tolerancia a la glucosa. Mediciones aleatorias de la glucosa en plasma
pueden dar la primera indicación de prediabetes o de diabetes; la determinación de la
concentración de glucosa en plasma en ayunas y una prueba de tolerancia a la glucosa,
posteriormente, confirmaría el diagnostico. (Stanfield, 2011).
Fuente: (Zamudio, 2010)
Tabla 1 Pruebas para diagnosticar diabetes mellitus tipo 2
7
2.2.8 Complicaciones
2.2.8.1 Agudas
Cetoacidosis diabética.- es la descompensación aguda más característica del diabético de tipo
1, ocurre por algún factor desencadenante como una infección, aumento de las hormonas
contrarreguladoras, estrés inadecuada administración de insulina, fármacos, etc.
Coma hiperosmolar no cetósico.- es una complicación aguda más frecuente en los diabéticos
tipo2, que se produce sobre todo en los ancianos, en quienes la deshidratación no es
compensada por una mayor ingesta de líquidos. Muchas veces el factor desencadenante es una
infección aguda. (Hernandez, 2014)
2.2.8.2 Crónicas
Retinopatías.- es la causa más frecuente de ceguera no congénita en los países occidentales.
Un elevado porcentaje en los pacientes con diabetes tipo 1 presentaran algún signo de
retinopatía a los 15-20 años de diagnóstico.
Nefropatías.- se debe al aumento del grosor de la membrana basal del glomérulo renal, que
afecta la permeabilidad y se eliminan proteínas por la orina. Para defender de forma temprana
la insuficiencia renal, cuando todavía es reversible, se determina la microalbuminuria, además
de la creatinina y su aclaramiento.
Neuropatías.- se produce por una lesión en las fibras nerviosas debido a una alteración de la
mielina y de la irrigación. Como consecuencia de ello, se puede originar perdida de la
sensibilidad, percepciones incorrectas o un dolor excesivo. (Hernandez, 2014)
2.2.9 Prevención
Se ha demostrado que medidas simples relacionadas con el estilo de vida son eficaces para
prevenir la diabetes de tipo 2 o retrasar su aparición. Para ayudar a prevenir la diabetes de tipo
2 y sus complicaciones se debe:
Alcanzar y mantener un peso corporal saludable.
8
mantenerse activo físicamente: al menos 30 minutos de actividad regular de
intensidad moderada la mayoría de los días de la semana; para controlar el peso puede
ser necesaria una actividad más intensa.
Consumir una dieta saludable que contenga entre tres y cinco raciones diarias
de frutas y hortalizas y una cantidad reducida de azúcar y grasas saturadas.
Evitar el consumo de tabaco, puesto que aumenta el riesgo de sufrir
enfermedades cardiovasculares. (OMS, 2015)
2.2.10 Tratamiento
Las personas con diabetes deben prestar particular atención para asegurarse de que exista un
equilibrio entre su alimentación, tipo de ejercicios, insulina que es administrada y
medicamentos orales que ingiere, para ayudar a controlar su nivel de glucosa.
2.2.10.1 Alimentación
Una alimentación sana es una manera de comer que reduce el riesgo de complicaciones como
ataques al corazón y derrames. La alimentación sana incluye comer una gran variedad de
alimentos, incluidos:
Vegetales
Granos integrales
Fruta
Productos lácteos sin grasa
Menestras
Carnes magras
Aves de corral
Pescado. (ADA, 2013)
2.2.10.2 Ejercicios
La actividad física es importante para todos, pero es particularmente importante para las
personas con diabetes. Una rutina de actividad física comprensiva incluye tres tipos de
actividades:
9
Ejercicio aeróbico
Entrenamiento de fuerza
Ejercicios de flexibilidad. (ADA, 2013)
2.2.10.3 Medicamentos orales
Los fármacos utilizados en el tratamiento de la DM2 van dirigidos a corregir una o más de las
alteraciones metabólicas subyacentes. Diferentes tipos de pastillas funcionan de formas
distintas para controlar el azúcar en la sangre. (Pérez & González., 2008)
En la unidad de salud contamos con los siguiente medicamentos orales: Glibenclamida,
Metformina 850mg, Glucoside 850mg y Glucofage.
2.2.10.4 Insulina
La insulina es el fármaco más eficaz para el tratamiento de la hiperglucemia, solamente
limitado por el riesgo de hipoglucemia. El tratamiento con insulina debe iniciarse cuando el
tratamiento combinado con hipoglucemiantes orales no es suficiente para alcanzar o mantener
los objetivos de control glucémico (glucohemoglobina o HbA1c < 7%). El tratamiento con
insulina requiere un reforzamiento de la educación diabetológica y una monitorización de las
glucemias. (Familiar, 2008)
2.2.10.4.1 Características
Tiempo de inicio.- Es el tiempo que transcurre antes de que la insulina llegue a
la sangre y comience a bajar el nivel de glucosa.
El punto pico o de acción máxima.- Es cuando la insulina tiene su máxima
potencia con respecto a la reducción de glucosa en la sangre.
Duración.- Es el tiempo que la insulina continúa reduciendo el nivel de
glucosa. (Nordisk, 2013)
10
2.2.10.4.2 Tipos
Existen tres grupos principales de insulinas: insulina de acción rápida, de acción intermedia y
de acción prolongada.
a) Insulina de acción rápida
Se absorbe rápidamente desde el tejido adiposo (subcutáneo) en la corriente sanguínea. Se usa
para controlar el azúcar en sangre durante las comidas y aperitivos y para corregir los niveles
altos de azúcar en sangre.
b) Insulina de acción intermedia
Se absorbe más lentamente, y dura más. Se usa para controlar el azúcar en sangre durante la
noche, mientras se está en ayunas y entre comidas, incluye:
Insulina humana NPH.- Que tiene un inicio del efecto de la insulina de 1 a 2 horas,
un efecto pico de 4 a 6 horas, y una duración de la acción de más de 12 horas. Las
dosis muy pequeñas tendrán un efecto pico más temprano y una duración de la acción
más corta, mientras que las dosis más altas tendrán un tiempo más largo hasta llegar al
efecto pico y duración prolongada.
Insulina premezclada.- Que es NPH premezclada o con insulina humana normal o
con un análogo de la insulina de acción rápida. El perfil de la acción de la insulina es
una combinación de las insulinas de acción corta e intermedia.
c) Insulina de acción prolongada
Se absorbe lentamente, tiene un efecto pico mínimo, y un efecto de meseta estable que dura la
mayor parte del día. Es usada para controlar el azúcar en sangre durante la noche, mientras se
está en ayunas y entre comidas. (Enfermedades No Trasmisibles, 2009)
11
Fuente: Fuente: (Lay, 2003)
Tabla 2 Características de los diferentes tipos de insulina aplicada por vía subcutánea
Diferentes tipos de insulina aplicada por vía subcutánea
Existen mezclas que combinan insulinas de acción rápida con insulinas de acción intermedia.
Las mezclas pueden ser con insulina humana o con análogos ultrarrápidos. Cada mezcla tiene
una concentración fija de cada componente. También se pueden realizar artesanalmente
siempre cargando primero la insulina rápida y después la lenta pero teniendo en cuenta que los
análogos lentos (detemir, glargina, deglutec) no pueden mezclarse en el misma jeringa con
insulina rápida o ultra-rápida. (Enfermedades No Trasmisibles, 2009)
2.2.11 Clasificación de la diabetes
La diabetes se define como un grupo de enfermedades metabólicas caracterizada por
hiperglucemia, que se presenta como consecuencia de defectos en la secreción de insulina, de
la acción de la insulina, o de ambos que a largo plazo se asocia con daño, disfunción o falla en
varios órganos, especialmente en los ojos, los riñones, el sistema nervioso, el corazón y los
vasos sanguíneos, de acuerdo a la ADA. (Maya & Sierra, 2010)
12
La diabetes se clasifica en cuatro tipos:
Tipos de diabetes Fisiopatología
Tipo 1
a) De origen autoinmune
b) Idiopática
Destrucción de la célula beta que
induce un déficit absoluto de
insulina
Tipo 2 Resistencia insulina (RI)
predominante con déficit relativo
de insulina o bien déficit de
insulina predominante con RI
relativo
Diabetes gestacional DM que aparece durante la
gestación
Otros tipos específicos de DM
a) Defectos genéticos de la función de la
célula beta
b) De la acción de la insulina
c) Enfermedades del páncreas exocrino
d) Endocrinopatias
e) Inducida por fármacos o agentes químicos
f) Infecciones
g) Formas poco comunes de DM autoinmune
h) Otros síndromes genéticos que
ocasionalmente asocian DM
Fuente: (Alfonso & Beltrán, 2016)
Tabla 3 Clasificación etiológica de la Diabetes Mellitus
2.2.11.1 Diabetes tipo 1
La diabetes tipo 1 implica la falta completa de secreción de insulina por destrucción
autoinmunitaria de las células de los islotes, esto ocasiona alteración de la entrada de glucosa a
las células y acumulación de glucosa en el torrente sanguíneo, lo anterior produce aumento de
osmolaridad plasmática y perdida de glucosa en orina, acompañado de perdida de excesiva de
agua y sodio (poliuria), y la deshidratación resultante desencadena mecanismos
compensadores como la sed (polidipsia). La incapacidad de las células para utilizar la glucosa
simula un estado de inanición celular, lo que estimula el apetito (polifagia) y desencadena la
activación de una respuesta compensadora para incrementar la liberación y disponibilidad de
sustratos energéticos a través de la activación de la lipólisis y la proteólisis. (Raff & Levitzky,
2013)
13
2.2.11.2 Diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2 se distingue por la resistencia a la insulina y un defecto de la secreción de
esta hormona. Es la forma de la diabetes más frecuente y constituye 90% de la población
diabética. Tal y como se observa en la diabetes tipo 1, la diabetes tipo 2 tiene un componente
genético y uno ambiental.
La diabetes tipo 2 es variable, desde los casos en que es más notoria la resistencia a la insulina
y la deficiencia relativa de esta, hasta los casos en los que predominan un defecto secretor y
cierto grado de resistencia a la insulina. (Berdanier, Dwyer, & Feldman, 2010)
2.2.11.3 Diabetes Gestacional
La diabetes gestacional es la alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono que se
detecta por primera vez durante el embarazo, esta traduce una insuficiente adaptación a la
insulina resistencia que se produce en la gestante. Es la complicación más frecuente del
embarazo y su frecuencia es variable según los distintos estudios, poblaciones y criterios
diagnósticos utilizados. Su importancia radica en que aumenta el riesgo de diversas
complicaciones obstétricas como ser el sufrimiento fetal, macrosomía y problemas neonatales,
entre otros. (Gamarra & González, 2015)
2.2.11.4 Otros tipos específicos de diabetes
Los defectos genéticos de la función de la célula β, o de la acción de la insulina, como se
observa en varias enfermedades del páncreas exocrino, endopatías, infecciones, consumo de
fármacos o sustancias químicas formas infrecuentes de diabetes mediada por factores
inmunitarios y otros síndromes genéticos que pueden causar hiperglucemia, se incluyen en la
definición de otros tipos específicos de diabetes. (Berdanier, Dwyer, & Feldman, 2010)
2.2.12 Diabetes en el adulto mayor
La aparición de diabetes e intolerancia a la glucosa se incrementa de manera espectacular al
envejecer. Existen muchos factores que predisponen a los adultos mayores a la diabetes;
disminución en la producción de insulina e incremento en la resistencia a esta hormona,
14
adiposidad, menor actividad física, prescripciones de múltiples medicamentos y enfermedades
concomitantes. Al parecer un factor relevante es la resistencia a la insulina, constituye un
cambio primario o si es atribuible a la actividad física reducida, a la disminución de la masa
corporal magra y a un incremento en el tejido adiposo que son comunes en los ancianos.
(Casanueva, 2008)
2.3 El páncreas
2.3.1 Generalidades
El páncreas es una glándula mixta, endocrina y exocrina que desempeña una función central
en la digestión y en el metabolismo, utilización y almacenamiento de sustratos energéticos. La
función normal del páncreas es esencial para la homeostasis de la glucosa, que a su vez
incluye varias interacciones entre tejidos y hormonas en el equilibrio regulado entre la
liberación de la glucosa hepática, la absorción de glucosa en la dieta y la captación y
eliminación de glucosa en el musculo estriado y tejido adiposo.
Las hormonas pancreáticas que incluyen la insulina y el glucagón, desempeñan funciones
importantes en la regulación de cada uno de estos, sus efectos generales son, en parte,
modificados por otras hormonas como hormonas de crecimiento, cortisol y epinefrina. (Raff &
Levitzky, 2013)
2.3.2 Anatomía
El páncreas está relacionado estrechamente con el duodeno, que enmarca su cabeza en el
extremo derecho, está íntimamente relacionado con el conducto colédoco. La porción
izquierda del páncreas se afina progresivamente en dirección hacia el bazo. Es un órgano
profundo, adosado a la pared posterior del abdomen en una ubicación prevertebral, es
retrogástrico y se relaciona por adelante con las regiones supracólicas e infracólicas del
abdomen. La línea media deja un tercio del páncreas a la derecha y dos tercios a la izquierda.
El páncreas es una glándula de forma alargada de derecha a izquierda y algo de abajo hacia
arriba, pero aplastada en sentido anteroposterior. Se describen en él: una cabeza, un cuello, un
cuerpo y una cola. (Pró, 2012)
15
La cabeza: Es la parte orientada algo hacia adelante y a la derecha, enmarcada por el
duodeno. Su borde superior y su borde derecho están excavados por un canal en el cual se
aplica el duodeno. El canal desaparece en el borde inferior de la cabeza que está en contacto
por la porción horizontal del duodeno.
Cuello: Une la cabeza al cuerpo, es una porción algo estrecha, de aproximadamente dos
centímetros de longitud, está limitado:
Arriba, por la porción superior del duodeno, en este borde superior, el cuello pancreático
presenta dos tubérculos: un tubérculo anterior, ubicado por debajo del duodeno y que se
confunde con la parte superior de la cabeza del páncreas. Un tubérculo posterior, situado por
detrás del duodeno, en la unión del cuello con el cuerpo del páncreas.
Abajo, por la incisura pancreática donde encontramos el pasaje de los vasos mesentéricos
superiores.
Cuerpo: Se aparta de la cabeza de las glándulas, hacia la izquierda y hacia arriba. Por atrás es
cóncavo. En un corte sagital paramediano, tiene la forma de una prisma con tres caras:
anterior, posterior e interior.
Cola: Es la extremidad izquierda del páncreas. Prolongada al cuello y se afina formando una
lámina hacia delante, dirigida hacia el hilio del bazo. (Ruiz & Latarjet, 2005)
Conducto pancreático principal: Se inicia en la cola del páncreas y recorre el espesor del
parénquima glandular hasta la cabeza del páncreas, donde se gira en dirección inferior y se
relaciona íntimamente con el colédoco. La mayoría de veces en conducto pancreático y el
colédoco se unen para formar una dilatación corta conocida como ampolla hepatopancreática
que desemboca en la porción descendente del duodeno en el vértice de la papila duodenal
mayor. (Moore & Dalley, 2007; Moore & Dalley, 2007)
Arterias pancreáticas: Proceden principalmente de ramas de la marcadamente tortuosa arteria
esplénica, que forman algunas arcadas con ramas pancreáticas procedentes de las arterias
gastroduodenal y mesentérica superior. Más de 10 ramas de la arteria esplénica irrigan el
cuerpo y la cola del páncreas. (Moore & Dalley, 2007)
16
Fuente: (Keith, Arthur, & Anne, 2013)
Gráfico 1 Constitución anatómica (a) e histológica (b) del páncreas
2.3.3 Histología
El páncreas está cubierto por una capa de tejido conectivo, rico en células mesoteliales, con
finos tabiques que dividen a la glándula en lóbulos. Las células de los islotes están delimitadas
en forma incompleta por una capa delgada de tejido conectivo reticular que se continúa en el
interior de los islotes en escasa cantidad. El tejido endocrino adulto contiene cuatro tipos
celulares diferentes, con mayor densidad en la zona de la cola. Estas células son: células
productoras de insulina o β, que representan 70%; células productoras de glucagón o α, que
representan 20%; las células productoras de somatostatina o δ, que representan entre 5 a 10%,
y las células productoras del polipéptido pancreático o PP, que abarcan alrededor de 2%.
(Granados, Amador, & Montiel, 2008)
Existen algunos tipos celulares secundarios, las células productoras del polipéptido intestinal
vasoactivo (VIP o células DI) y las células secretoras mixtas (EC o enterocromafines). Estos
grupos están contenidos en una estructura altamente organizada, donde las células β están en
el interior del islote y el resto de los grupos celulares se encuentra en la periferia. La
organización del aporte vascular permite llevar la sangre del núcleo a la periferia y se le
conoce como BAD (β-α-δ) por su forma centrífuga de aporte vascular. Otro tipo celular,
recientemente encontrado en la periferia del islote pancreático, es el parecido a las células
neuronales de Schwann, ocupan menos de 1% y se cree que podrían ser importantes en la
regeneración pancreática. (Granados, Amador, & Montiel, 2008)
17
2.3.4 Fisiología
Los islotes de Langerhans en el páncreas secretan por lo menos 4 péptidos con actividad
reguladora. Dos de estas, la insulina y el glucagón, tienen funciones importantes en la
regulación del metabolismo intermedio de carbohidratos, proteínas y grasas. El tercer
polipéptido, somatostatina interviene en la regulación de la secreción de las células insulares,
el cuarto polipéptido pancreático quizá se encargue de manera principal de la regulación de la
secreción al intestino. (Ganong, 2010)
Las unidades tubuloacinosas del páncreas secretan las enzimas digestivas que componen el
jugo pancreático; por ello, el páncreas tiene un papel importante en la digestión. Las células
beta del páncreas secretan insulina, hormona que tiene acción reguladora importante en el
metabolismo de los carbohidratos. Las células alfa secretan glucagón, producido tan cerca de
la insulina, tienen un efecto directamente opuesto sobre el metabolismo de los carbohidratos.
(Parker & Thibodeau, 1983)
2.3.5 Patología
La diferenciación de la pancreatitis “aguda” y “crónica” ha sido difícil de establecer.
Pancreatitis aguda provoca un discreto episodio sintomático como resultado de la inflamación
del páncreas sin que exista posteriormente dolor o insuficiencia exocrina residual. Se presenta
con dolor epigástrico, náuseas, vómito. Es estudio de laboratorio más útil con este propósito es
la determinación de los niveles séricos de amilasa. (Thier, 1999)
La pancreatitis crónica se presenta cuando el problema no sana ni mejora, empeora con el
tiempo y lleva a que se presente daño permanente. Las tres características principales son;
dolor, insuficiencia pancreática exocrina y diabetes mellitus. En los estudios del laboratorio,
la determinación de los niveles séricos de amilasa o lipasa no ayuda en el diagnóstico de
pancreatitis crónica, dado que los valores están en los valores normales. (Thier, 1999)
18
2.3.6 Hormonas pancreáticas
2.3.6.1 Insulina
La diabetes mellitus tipo 1 siempre requiere tratamiento con insulina y muchos individuos con
diabetes tipo 2 también. La insulina se destruye en el tubo gastrointestinal y debe
administrarse por inyección o inhalación. La insulina humana está ahora ampliamente
disponible y proporciona una alternativa a formas de insulina obtenidas de fuentes bobinas y
porcinas, su elaboración requiere tecnología de ADN recombinante. (Porth, 2015)
Se conocen como la hormona de la abundancia, cuando la disponibilidad de nutrientes supera
la demanda del organismo, la insulina asegura que el exceso de nutrientes se almacene como
glucógeno en el hígado, como grasa en el tejido adiposo y como proteína en el musculo. Estos
nutrientes almacenados estarán disponibles para posteriores periodos de ayuno con el fin de
mantener la liberación la liberación glucosa al cerebro, los músculos y otros órganos.
(Costanzo, 2014)
Tejido adiposo Músculo
Aumenta la entrada de glucosa
Incrementa la síntesis de ácidos grasos
Acrecenta la síntesis de fosfato de
glicerol
Intensifica el depósito de triglicéridos
Activa la lipasa de las lipoproteínas
Inhibe la lipasa sensible a hormonas
Aumenta la captación de K+
Aumenta la entrada de glucosa
Incrementa la síntesis de glucógeno
Intensifica la captación de
aminoácidos
Disminuye el catabolismo proteínico
Aumenta la captación de cetonas
Incrementa la captación de K+
Hígado General
Disminuye la cetogénesis
Aumenta la síntesis de proteínas
Incrementa la síntesis de lípidos
Aminora el gasto de glucosa por disminución en la glucogénesis,
intensificación de la síntesis de
glucógeno e incremento de
glucólisis.
Aumenta el crecimiento celular
Fuente: (Ganong, 2010)
Tabla 4 Efectos de la insulina en varios tejidos
19
2.3.6.2 Glucagón
Se forma en las células α del páncreas endocrino de modo análogo a la insulina, el glucagón
biológicamente activo se forma por escisión proteolítica de un precursor inactivo, el
proglucagón y se almacena en las vesículas. Respondiendo aun estimulo de secreción y por
fusión de la membrana vesicular con la membrana celular. El glucagón llega al torrente
circulatorio a través de la vena porta. La cantidad de glucagón liberado se regula por la
estimulación e inhibición de la secreción de glucagón. El hombre elimina aproximadamente el
30% de glucagón durante el tránsito por el hígado. (Mohler, 1984)
En la circulación, la semivida del glucagón es de 5 a 10 minutos. Este es degradado por
muchos tejidos, en particular el hígado. Por ser secretado por la vena porta y llegar a esta
última antes de alcanzar la circulación periférica, sus cifras en esta última son relativamente
pequeñas. El incremento en los valores de glucagón en sangre periférica generado por el
estímulo excitadores es muy intenso en cirróticos, tal vez porque disminuye la desintegración
de dicha hormona en el hígado. (Ganong, 2010)
2.3.6.3 Somatostatina
Es una hormona peptídica de 14 aminoácidos producidos por las células del páncreas delta (δ)
del páncreas, su liberación es estimulada por alimentos ricos en grasas, en carbohidratos y en
particular en proteínas y es inhibida por acción de la insulina. La somatostatina tiene efectos
inhibidores generalizados sobre prácticamente todas las funciones gastrointestinal y
pancreática, endocrina y exocrina. (Raff & Levitzky, 2013)
2.3.6.4 Polipéptido pancreático
Es una hormona peptídica de 36 aminoácidos que pertenecen a la familia de los péptidos
incluyendo el neuropéptido Y también péptido YY, se producen en las células endocrinas F
que se ubican en la periferia de los islotes pancreáticos y que se liberan hacia la circulación
después de la ingestión de alimentos, ejercicio y estimulación vagal. Los efectos incluyen
inhibición de la secreción exocrina pancreática, contracción de la vesícula biliar, modulación
20
de la secreción de ácido gástrico y la motilidad gastrointestinal. Además atraviesa la barrera
hematoencefálica. (Raff & Levitzky, 2013)
2.3.7 Hidratos de carbono
Bajo el nombre genérico de hidratos de carbono o carbohidratos se engloban un gran número
de compuestos de polihidroxicarbonilo, así como algunas sustancias derivadas y
estructuralmente parecidas a ellos. Se clasifican estructuralmente de la siguiente forma:
Monosacáridos, oligosacáridos o disacáridos y polisacáridos. (Baltes, 2007)
2.3.7.1 Monosacáridos
Son los carbohidratos de estructura más simple. En este grupo se destacan:
Glucosa: Es el principal producto final del metabolismo de otros carbohidratos más
complejos. En condiciones normales es la fuente exclusiva de energía del sistema nervioso, se
almacenan en el hígado y en el musculo en forma de glucógeno.
Fructosa: Se encuentra en la fruta y la miel. Es la más dulce de los azucares, después de ser
absorbida en el intestino, pasa al hígado donde es rápidamente metabolizada a glucosa.
Galactosa: No se encuentra libre en la naturaleza, es producida por la hidrolisis de la lactosa o
azúcar de la leche.
2.3.7.2 Disacáridos
Es la unión de dos monosacáridos uno de los cuales es la glucosa.
Sacarosa (glucosa + fructosa): Es el azúcar común, obtenido de la remolacha y del azúcar de
caña.
Maltosa (glucosa + glucosa): raramente se encuentra libre en la naturaleza.
Lactosa (glucosa + galactosa): Es el azúcar de la leche.
2.3.7.3 Oligosacáridos
Cuando se combinan entre 3 y 9 unidades de azúcar se forman los oligosacáridos. Las
maltodextrinas contienen hasta 9 unidades de glucosa, son producidas para su uso comercial y
se obtienen a partir de una de una hidrolisis parcial del almidón. La rafinosa, la estaquiosa y
21
los fructo-oligosacaridos podemos encontrarlos en algunas legumbres, cereales y verduras.
(Sanz, 2010)
2.3.8 Metabolismo de los hidratos de carbono
Los hidratos de carbono son una de las fuentes energéticas principales para el ser humano.
Cada gramo de hidrato de carbono aporta 4 calorías. La mayoría de los hidratos de carbono de
la dieta son hidrolizados en el proceso de digestión intestinal hasta formar monosacáridos
como la glucosa, la fructosa y la galactosa. Una vez absorbido por las células de la mucosa del
intestino delgado, la galactosa y la fructosa se metabolizan rápidamente en el hígado, donde se
trasforman en glucosa. Por lo tanto la glucosa es el resultado final del metabolismo de los
hidratos de carbono. (Delgado & Sánchez, 2013)
2.3.9 La glucosa
La glucosa es el carbohidrato más importante de la sangre periférica que, al oxidarse,
constituye la mayor fuente de energía celular en el organismo. La glucosa proveniente de la
alimentación se convierte a glucógeno para ser almacenada en el hígado o a ácidos grasos para
ser almacenada en el tejido adiposo. El estrecho intervalo de concentración de la glucosa en
sangre (glucemia) es controlado por numerosas hormonas, siendo las más importantes las
sintetizadas en el páncreas. (Roche/Hitachi, GLUC3 - Glucose Hk, 2014)
2.3.10 Metabolismo de la glucosa
La glucosa es un constituyente habitual de la dieta y es el principal sustrato que emplean en las
células para conseguir energía. La digestión de los polisacáridos comienza en la boca por
acción de la amilasa salival, que se inhibe con el pH del ácido gástrico. El proceso digestivo se
retoma en la luz intestinal por acción de la amilasa pancreática, que produce dextrinas y
maltosa. Las disacaridasas de la mucosa intestinal hidrolizan los disacáridos en los
monosacáridos que las constituyen que se absorben en el intestino delgado por trasportadores
específicos y son conducidos hasta el hígado a través de la circulación portal. (Hernandez,
2014)
22
2.4 Exámenes de laboratorio útiles para la valoración de diabetes
2.4.1 Determinación de glicemia
Durante el estado de ayuno, la glicemia es baja, en respuesta a ello, las células alfa de los
islotes de Langerhans del páncreas segregan glucagón para que los niveles séricos de glucemia
aumenten. Luego, tras la ingesta de alimentos la mayoría de los carbohidratos de la dieta
termina siendo glucosa, por tanto, el nivel de glicemia aumenta entonces las células beta de los
de los islotes de Langerhans del páncreas secretan insulina. La situación basal se define como
el no consumo de comida, bebida distinta al agua desde 8 horas antes del análisis de glucosa.
(Piedrahita & Bermúdez, 2013)
2.4.2 Determinación de glucosa en orina o glucosuria
Normalmente no existe glucosa en la orina, por lo menos con los métodos usuales, una ínfima
glucuresis fisiológicamente no tiene interés clínico, pues escapa a la detección con aquellas
técnicas. Solo aparece cuando el umbral de 180 mg/ 100ml en la glucemia. (Balcells, 1997)
2.4.3 Determinación de cuerpos cetónicos en sangre y en orina
Los cuerpos cetónicos derivan, como ya se ha comentado del metabolismo hepático de los
ácidos grasos; están aumentados en los casos de cetoacidosis diabética, pero también en otras
situaciones como cetoacidosis alcohólica, acidosis láctica y en circunstancias de ayuno
prolongado. (Delgado & Sánchez, 2013)
2.4.4 Prueba de sobrecarga oral con glucosa
La prueba de glucosa en plasma en ayunas requiere que el paciente no coma nada durante 8
horas previas a la toma de muestra de sangre. La concentraciones normales de glucosa en
ayunas son de 60 – 100 mg/dl. Una glucosa en plasma de 100 – 125 mg/dl indica prediabetes y
concentraciones superiores a 125 mg/dl indica diabetes.
23
La prueba oral de tolerancia a la glucosa requiere ayunar durante 8 horas, seguida de la
ingesta de una solución que contiene 75 g de glucosa disuelta en agua. Se mide la glucosa en
plasma 2 horas después de que la persona haya consumido la solución. Una concentración de
glucosa en plasma de menos de 139 mg/dl se considera normal, entre 140 y 199 mg/dl es
prediabética y más de 200 mg/dl indica diabetes. (Stanfield, 2011)
2.4.5 Determinación de la hemoglobina glicosilada
La hemoglobina es un compuesto químico constituido por un núcleo de hierro transportado
por la sangre dentro de los glóbulos rojos, y permite la llegada del oxígeno a los tejidos del
organismo. Los glóbulos rojos viven aproximadamente 120 días, y durante todo ese tiempo la
hemoglobina sufre un proceso llamado glucosilación, que consiste en la incorporación de
glucosa a su molécula. El aumento sostenido de la glucemia hace que la glucosilación sea más
intensa, y mayor el porcentaje de hemoglobina glucosilada con respecto a la hemoglobina
normal. (Álvarez, González, Conesa, Parlá, & González, 2009).
2.5 Hemoglobina glicosilada o glucosilada HbA1c
Es la medida más empleada para comprobar si el control de la diabetes es adecuado. Sin
embargo en los ancianos, las concentraciones de HbA1c no solo aumentan por la
hiperglucemia del envejecimiento, sino que también aparecen falsas elevaciones en algunos
diabéticos. (Lavin, 2003)
La hemoglobina glicosilada tiene varias fracciones (Hba1a, Hba1b, HbA1c) y de ellas la más
estable la que tiene una unión con la glucosa más específica es la fracción Hb1Ac. El
porcentaje de glicosilación es proporcional al tiempo y a la concentración de glucosa, los
glóbulos sanguíneos más viejos tendrán mayor porcentaje de hemoglobina glicosilada y
aquellas personas mal controladas, por el contrario aquellas personas que han mantenido un
buen control metabólico tendrán valores un porcentaje de hemoglobina glicosilada en valores
más cercanos a los normales. (Reyes & Urquizo, 2008)
24
Por lo tanto la hemoglobina glicosilada informara sobre el estado metabólico promedio de los
4 meses anteriores. Esta memoria del nivel de glicemia de la hemoglobina glicosilada es
importante ya que no depende de los valores de glucosa de ese momento. (Ortega, 2002)
2.5.1 Antecedentes históricos
Fue identificada por primera vez por Huisman y Meyering en 1958, usando un método
cromatográfico, caracterizándose como una glucoproteína en 1968 por Bookchin y
Gallop.
El incremento de sus valores en la DM fue descrito por primera vez en 1969 por
Samuel Rahbar y otros, las reacciones bioquímicas que llevan a su formación se
describieron en 1975 por Bunn y otros. El uso de la hemoglobina A1c para el
monitoreo del control del metabolismo de la glucosa, en pacientes diabéticos, se
propuso por Anthony Cerami, Ronald Koenig y otros en 1976.
Los estudios Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) y United Kingdom
Prospective Diabetes Study (UKPDS) mostraron la importancia de su uso en el
seguimiento y control de la DM 1 y 2.
En 1997 el reporte del Comité de Expertos en Diabetes niega el uso de la HbA1c como
diagnóstico de DM, en parte por su pobre estandarización.
El reporte del Comité de Expertos del año 2003 anota que, a pesar de que el Programa
Nacional de Estandarización de la Hemoglobina Glucosilada tuvo éxito en la
estandarización de la gran mayoría de los análisis realizados en Estados Unidos, el uso
de la HbA1c todavía presentaba desventajas, y reafirmó la previa recomendación de no
utilizarla en el diagnóstico de la DM.
Un examen actualizado de las mediciones de laboratorio de glucemia y HbA1c por el
actual Comité Internacional de Expertos (2008), indica que con los avances en la
instrumentación y estandarización, y la precisión en la medición de la HbA1c
concuerda con la de la glucemia. (Álvarez, González, Conesa, Parlá, & González,
2009)
25
2.5.2 Interpretación de resultados
El valor de HbA1c mide el porcentaje de hemoglobina unida a la glucosa y refleja el promedio
de los niveles de glucosa en sangre durante los últimos 2 - 3 meses, por lo que el nivel de
HbA1c dependerá de los niveles de glucosa en sangre.
Se ha demostrado que la prueba de HbA1c es la herramienta más útil para la evaluación del
control glucémico. Ésta se realiza habitualmente cada 3 meses y se complementa con los
registros de control de glucemia realizados cada día, obteniendo así un buen resumen de los
últimos 3 meses. El objetivo recomendado de HbA1c es <7,5%. (Infantil, 2015)
Parámetro Ideal
(sin diabetes)
Óptimo Subóptimo Alto riesgo
(acción requerida)
HbA1c (%) <6,5 <7,5 7,5-9,0 >9,0
Fuente: (Infantil, 2015)
Tabla 5 Niveles de valores de hemoglobina
Hemoglobina A1c (%) Glucosa en sangre (mg/dL)
6 120
7 150
8 180
9 210
10 240
11 270
12 300
13 330
14 360 Fuente: (Agratti, 2010)
Tabla 6 Correlación entre la hemoglobina y los niveles promedio de glucosa en la sangre
2.5.3 Factores que intervienen en la interpretación de los resultados
Ictericia: Sin interferencias significativas hasta un índice I de 60 (concentración de la
bilirrubina conjugada: 60mg/dL o 1000 μmol/L, concentración de la bilirrubina sin conjugar:
aprox. 60 mg/dL o 1000 μmol/L).
26
Lipemia: Sin interferencia significativa hasta una concentración de intralipid de 500 mg/dL.
No existe una correlación concluyente entre la concentración de triglicéridos y turbidez.
Glucemia: Sin interferencias significativas hasta una concentración de glucosa de 55.5
mmol/L (1000 mg/dL). No se requieren muestras recogidas en ayunas.
Factores reumatoideos: Sin interferencias significativas hasta un nivel de factor reumatoideo
de 750 UI/mL.
Fármacos: No se han registrado interferencias con paneles de fármacos de uso común en
concentraciones terapéuticas.
Otros: Los anticuerpos anti-HbA1c empleados en el presente estuche no producen reacciones
cruzadas con HbA0, HbA1a, HbA1b, hemoglobina acetilada, hemoglobina carbamilada,
albúmina glucosilada ni con HbA1c lábil.
Con fines diagnósticos, los resultados obtenidos con el test siempre deben evaluarse junto al
historial del paciente, los exámenes clínicos y los resultados de otros análisis. (Roche/Hitachi,
A1C-3, Hemoglobina Glicosilada, 2014)
2.5.4 Relación de la HbA1c con la diabetes
Hay una relación directa entre el porcentaje de la HbA1c y el promedio de glucosa sérica
porque la glicación (no la glicosilación) de la hemoglobina es un proceso relativamente lento,
no-enzimático, que sucede durante los 120 días de la vida media del eritrocito y que termina
en la glicación irreversible de la hemoglobina de los glóbulos rojos hasta su muerte, por lo que
se ha dicho que la HbA1c refleja la glucemia media del individuo en los tres a cuatro meses
previos a la toma de la muestra. Los resultados descritos por Fitzgibbons y colaboradores, en
1976, mostraron que la concentración de HbA1c se incrementa a medida que el eritrocito
envejece y Bunn y colaboradores, en el mismo año, informaron que en los pacientes diabéticos
el incremento en el porcentaje de la HbA1c es significativamente mayor que en los individuos
sanos. (Germán & Guillermo, 2010).
2.5.5 Beneficios e inconveniencias del uso de A1c
La A1c tiene la conveniencia de que el paciente no tiene que estar en ayuno para el muestreo,
por lo que se ha sugerido, pero no se comprobado, que puede facilitar el diagnóstico de
diabetes. La hemoglobina glucosilada es mucho más estable que la glucosa plasmática. El
27
ensayo de análisis de la A1c tiene un coeficiente de variabilidad menor al de la glucosa. El
valor de A1c es más consistente. La glucosa plasmática tiene un coeficiente de variación entre
5,7 y 8,3%, por lo que un paciente con 126mg/dL puede tener un azúcar reportado como 110 a
140mg/dL. El coeficiente de variabilidad de la A1c es de menos de 1%.
Hay expertos en la materia que consideran, y han presentado evidencia de ello, que al utilizar
la A1c como medio diagnóstico se van a identificar menos casos con diabetes que si se
utilizara la glucosa plasmática. Esto se aplica especialmente a los pacientes que tienen
primordialmente hiperglucemia en el ayuno. (Baco, 2010).
2.5.6 La HbA1c como prueba de diagnóstico
A partir del reconocimiento por parte del Comité Internacional de Expertos, en el 2009, de la
HbA1c como prueba apta para el diagnóstico de la diabetes y su inclusión en la revisión de
los “Estándares de Cuidado Médico en Diabetes”, correspondiente al año 2010, como el
primer criterio de diagnóstico de la diabetes en individuos asintomáticos o con sospecha
clínica o epidemiológica, se han definido los siguientes puntos de corte para la HbA1c, con
sus respectivos significados:
Nivel no diabético: ≤ 5,6%; en la práctica descarta el diagnóstico de diabetes
Nivel prediabético: entre 5,7% y 6,4%
Nivel diabético: ≥ 6,5%, que es compatible con el diagnóstico de diabetes.
(Germán & Guillermo, 2010).
2.5.7 La HbA1c en el monitoreo de la diabetes
Que para que la prueba pueda ser utilizada como herramienta de seguimiento y manejo,
similar a su utilización como criterio de diagnóstico, la prueba se debe realizar en un
laboratorio clínico que utilice instrumentos y reactivos certificados y estandarizados con las
especificaciones del DCCT (Diabetes Control and Complications Trial).
De acuerdo con la ADA y con la mayoría de los organismos y los autores reconocidos en el
manejo de la prueba, ésta se debe realizar en el laboratorio clínico convencional, no siendo
reconocida la tecnología conocida como “point-of-care instruments” hasta el momento, como
28
los que se usan en el monitoreo de la glucosa en casa, debido a que aún estos instrumentos y
reactivos no tienen suficiente desempeño analítico
La frecuencia recomendada para medir la HbA1c a los pacientes con diabetes es de cada 3 a 6
meses en pacientes con enfermedad estable y sin cambios en el esquema de tratamiento.
Medir la HbA1c cada 3 meses en los pacientes en quienes se hagan cambios en el manejo
terapéutico o en los cuales no se alcance un nivel de glucemia determinado.
Los objetivos de los indicadores de laboratorio se deben individualizar, a pesar de que la
mayoría de los organismos considera una buena meta para los pacientes con diabetes tipo 2,
una HbA1c menor a 7% para reducir el riesgo de complicaciones microvasculares y
complicaciones macrovasculares.
Para lograr una HbA1c menor a 7%, los pacientes con diabetes tipo 2 deberían tratar de lograr
una glucemia plasmática en ayunas o una glucemia plasmática preprandial entre 72 mg/dL y
126 mg/dL, y una glucemia postprandial a las dos horas entre 90 mg/dL y 180 mg/dL.
(Álvarez, González, Conesa, Parlá, & González, 2009)
29
CAPITULO III
METODOLOGÍA
3.1 TIPO DE ESTUDIO
El estudio fue retrospectivo observacional de corte trasversal en el que se revisaron los
resultados de hemoglobina glicosilada de pacientes ambulatorios, del periodo Julio –
Diciembre del año 2015.
3.2 POBLACIÓN
Se tomó como una población de 4330 pacientes que acudieron a realizarse exámenes al
Laboratorio Clínico del IESS Seguro de Salud Centro de Atención Ambulatorio Central Quito
en el periodo antes mencionado, de los cuales 1180 pacientes cumplieron con los parámetros
de inclusión.
3.3 MUESTRA
La muestra fue calculada con la fórmula de muestreo aleatorio simple para universo finito, se
consideró 290 pacientes de 50-85 años, que se realizaron la determinación de hemoglobina
glicosilada y que son diabéticos.
3.3.1 Fórmula de cálculo
30
En donde:
N = tamaño de la población = 1180
Z = nivel de confianza = por lo general utilizamos el 95% =1.96
p = probabilidad de éxito, o proporción esperada = en este caso 5% = 0.05
q = probabilidad de fracaso = 1 – p (en este caso 1-0.05 = 0.95)
d = precisión (Error máximo admisible en términos de proporción). = 3%
3.3.2 Criterios de Inclusión
Los pacientes seleccionados para este estudio fueron personas diabéticas y aquellos que tengan
el resultado de Glucosa ≥126, la hemoglobina glicosilada ≥6.5%, tomando en cuenta el rango
de edad y el periodo que se realizó el estudio.
3.3.3 Criterios de exclusión
Pacientes que durante el periodo establecido no contaron los datos completos como son edad,
valores de glucosa ≤ 125 mg/dl y valores de hemoglobina glicosilada ≤ a 6.5 %.
3.4 Técnicas e instrumentos de recolección de datos
Las técnicas utilizadas en este estudio se basaron en la lectura científica, instrumentos de
consulta (libros, páginas web, artículos científicos, revistas relacionadas con el tema), para la
recolección de datos se hizo uso de los resultados almacenados en los sistemas informáticos
del Laboratorio Clínico (DataLab, As400) posteriormente se realiza un análisis estadístico en
el programa Microsoft Excel 2010 con los datos obtenidos, para la realización de tablas y
gráficos.
3.5 Técnicas para el procesamiento de datos y análisis de resultados
3.5.1 Método
La determinación de valores de hemoglobina glicosilada en sangre fue procesada en el equipó
analizador cobas c311 de Roche mediante inmunoensayo turbidimétrico de inhibición para
sangre total hemolizada, con reactivo de HbA1c. El método incluyo utilización de un control
diario de dos niveles.
31
3.5.2 Principio
El presente método utiliza TTAB como detergente en el reactivo hemolizante para eliminar la
interferencia producida por los leucocitos (TTAB no lisa los leucocitos). La muestra no
requiere ser pretratada para retirar la HbA1c lábil.
El ensayo determina todas las variantes de la hemoglobina glicosilada en el término N de la
cadena β cuyas regiones reconocibles por anticuerpos sean idénticas a las de la HBA1c. De
este modo, el test puede emplearse para averiguar tanto el estado metabólico de pacientes con
uremia como las hemoglobinopatías más frecuentes. (Roche/Hitachi, A1C-3, Hemoglobina
Glicosilada, 2014)
3.5.3 Procedimiento
3.5.3.1 Fase pre analítica.- Todos los pacientes cumplieron todos los criterios de inclusión, la
toma de muestra se lo realiza a las 6.35am en el laboratorio clínico del IESS Seguro de Salud
Centro de Atención Ambulatorio Central Quito.
3.5.3.1.1 Materiales de laboratorio
Guantes
Mandil
Agujas para vacutainer
Cápsula
Torundas de algodón con alcohol
Torniquete
Tubos tapa roja
Tubos tapa lila
Micropipeta
Puntas azules
3.5.3.1.2 Obtención y preparación de las muestras
1. Prepárelo al paciente correctamente para la extracción.
32
2. Coloque un torniquete en la parte superior del brazo (aproximadamente 5 cm
por encima del pliegue) para producir congestión venosa. No mantener el torniquete
por más de 1 minuto, puesto que causa hemoconcentración
3. Seleccionar del sitio de la punción. Pida al paciente que abra y cierre el puño
varias veces, esto hará que se observen mejor las venas.
4. Realizar asepsia del sitio de la punción.
5. Colocar la torunda de algodón humedecida con alcohol (no empapado) en sitio
en el que se hará la punción, y desplazarla en forma de espiral hacia afuera, evitando
pasar por el mismo sitio dos veces. Si es necesario, cuando la piel del paciente está
muy sucia, repetir la asepsia utilizando una nueva torunda con alcohol.
6. Dejar que seque el área y evitar volver a contaminarla. Debe tener presente que
una vez realizada la descontaminación, no debe volver a tocar el área de punción
7. Pedir al paciente que cierre el puño
8. Coloque la punta de la aguja en un ángulo de 15- 30º sobre la superficie de la
vena escogida y atraviese la piel con un movimiento firme y seguro, hasta el lumen de
la vena
9. Una vez que penetra en la vena, la sangre fluye hasta llenar el tubo con
anticoagulante EDTA
10. Agitarse suavemente por unos segundos para evitar que se coagule la sangre
11. Coloque un algodón humedecido con alcohol sobre el sitio de punción y
remueva la aguja del brazo con movimiento, sin apretar el área de la punción con el
algodón
12. Una vez extraída la sangre, presione suavemente el algodón sobre el sitio de la
punción, aplicando una presión adecuada y no excesiva para evitar la formación de
hematoma
13. Eliminar en forma segura la aguja en un contenedor apropiado.
33
14. Colocar los tubos en una gradilla porta tubos. (Lic. José Manuel Arriaga
Romero, 2015).
3.5.3.1.3 Equipos
Centrifuga
Equipó analizador cobas c311
3.5.3.1.4 Control de calidad
El control de calidad está diseñado para demostrar la confiabilidad de los resultados y la
utilidad médica, los controles que manejamos en el laboratorio clínico permite identificar los
errores aleatorios o errores sistemáticos, pare esto se antes del procesamiento de la muestra se
realiza una calibración al equipo cobas c311 y el paso de controles.
3.5.3.1.5 Proceso del paso de controles
Introducir el valor asignado al calibrador específico del lote y de la aplicación.
Emplear únicamente el calibrador C.f.a.s. HbA1c.
La calibración sólo puede efectuarse si el reactivo cobas c Hemolyzing Reagent Gen.2 (51
mL; Ref. 04528182 190) está en el analizador.
Hb.
Calibradores S1-S2: C.f.a.s. HbA1c
Modo de calibración Lineal
HbA1c
Calibradores S1-S6: C.f.a.s. HbA1c
Modo de calibración RCM (Mantenimiento Centrado en
Confiabilidad)
Frecuencia de calibración Hb y HbA1c
Fuente: (Roche/Hitachi, A1C-3, Hemoglobina Glicosilada, 2014)
Tabla 7 Calibradores
34
Se recomienda una calibración completa después de 29 días (observe la fecha de caducidad),
tras cambiar de lote de reactivos y si lo fuera necesario según los procedimientos de control de
calidad.
Siempre calibrar los test Hb y HbA1c al mismo tiempo. Desactive la calibración automática en
caso de control de calidad no exitosa. (Roche/Hitachi, A1C-3, Hemoglobina Glicosilada,
2014)
3.5.3.2 Fase analítica.- Se realizaron el procesamiento de las muestras para hemoglobina
glicosilada en sangre con anticoagulante EDTA siguiendo el debido proceso que se maneja en
el área de Química Clínica.
Dejar reposar la muestra de sangre y el reactivo hemolizante Hemolyzing
Reagent for Tina-quant HbA1c a temperatura ambiente antes de su uso.
Mezclar la muestra con cuidado inmediatamente antes del pipeteo para asegurar
la distribución homogénea de los eritrocitos. Evitar la formación de espuma.
Diluir la muestra con el Hemolyzing Reagent for Tina-quant HbA1c (Ref.
11488457 122) en la relación de 1:101 (1+100) tomando como base uno de los
esquemas de pipeteo siguientes.
Pipetear a tubos:
Hemolyzing Reagent
para Tina-quant HbA1c
500 μL 1000 μL 2000 μL
Muestra (de paciente o
de control)
5 μL 10 μL 20 μL
Fuente: (Roche/Hitachi, A1C-3, Hemoglobina Glicosilada, 2014)
Tabla 8 Muestras
35
Mezclar en un agitador vibratorio o mezclando ligeramente.
El hemolizado puede emplearse una vez que la solución haya cambiado de
color de rojo a verde amarronado (aprox. 1-2 min). (Roche/Hitachi, A1C-3,
Hemoglobina Glicosilada, 2014)
3.5.3.3 Fase posánalitica.- Los resultados fueron revisados, validados y liberados al sistema
As400 por la coordinadora del laboratorio clínico, Dra. Lorena Mora, para que pueda ser
visualizado por los médicos tratantes.
3.6 Consideraciones éticas
En la base de datos se aplicó en cuanto a la confidencialidad de los datos de los pacientes y se
obtuvo todos los permisos de las autoridades del Dispensario Central IESS y la Coordinadora
del Laboratorio clínico para poder realizar la investigación. Se trabajó con los sistemas del
laboratorio (DataLab, As400).
No se manejaron nombres de los pacientes. Solo se buscó información por el número de
historia clínica.
36
CAPITULO IV
RESULTADOS
4.1 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
En el estudio realizado con una muestra de 290 pacientes diabéticos de 50-85 años, donde se
encontraron los siguientes resultados:
Tabla 9 Distribución de pacientes según el género
SEXO
FRECUENCIA
PORCENTAJE
Femenino 162 55,86%
Masculino 128 44,14%
TOTAL 290 100,00%
Fuente: IESS Central Quito
Elaborado por: Vilcacundo Luis, 2016
37
Gráfico 2 Distribución de pacientes según el género
Fuente: IESS Central Quito
Elaborado por: Vilcacundo Luis, 2016
Interpretación: En cuanto se refiere al género, se encontró que era un total de 162 mujeres
que corresponde al 56%, y 128 hombres con un porcentaje de 44%, mostrando un predominio
del sexo femenino en la población de estudio.
Tabla 10 Distribución de pacientes según edades
EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE
50-55 45 15,51%
56-60 39 13,44%
61-65 58 20,00%
66-70 51 17,59%
71-75 37 12,76%
76-80 38 13,10%
81-85 22 7,59%
TOTAL 290 100%
Promedio = 66,339 +- 9,31
Fuente: IESS Central Quito
Elaborado por: Vilcacundo Luis, 2016
56% 44%
Femenino
Masculino
38
Gráfico 3 Distribución de pacientes según edades
Fuente: IESS Central Quito
Elaborado por: Vilcacundo Luis, 2016
Interpretación: Tomando en cuenta la edad se realizó grupos de a 5 dando los siguientes
resultados, El grupo de 50-55 años conformado por 45 pacientes tiene un 15,51%. El grupo
de 56-60 años conformado por 39 pacientes esta con un 13,44%. El grupo de 61-65 años
conformado por 58 pacientes conforma el 20,00%. El grupo de 66-70 años conformado por
51 pacientes se encuentra en un 17,59%. El grupo de 71-75 años conformado por 37 pacientes
tiene un 12,76%. El grupo de 76-80 años conformado por 38 pacientes conforma el 13,10%.
El grupo de 81-85 años conformado por 22 pacientes con un 7,59%.
El grupo mayoritario de diabéticos está entre 61-65 años, su causa probable por cambio de
estilo de vida en donde el sedentarismo sería la causa principal para la aparición de la
enfermedad. Promedio de edad es de 66,339 +- 9,31
15,51%
13,44%
20,00%
17,59%
12,76%
13,10%
7,59%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
5 0 - 5 5 5 6 - 6 0 6 1 - 6 5 6 6- 7 0 7 1 - 7 5 7 6 - 8 0 8 1 - 8 5
39
Tabla 11 Valores de glucosa en los pacientes diabéticos
GLICEMIA mg/dL FRECUENCIA PORCENTAJE
CONTROLADA 70-145 121 41,72%
POCO CONTROLADA >145 66 22,76%
MAL CONTROLADA >160 103 35,52%
TOTAL 290 100%
Promedio = 166,39 ± 51,60
Fuente: IESS Central Quito
Elaborado por: Vilcacundo Luis, 2016
Gráfico 4 Valoración de la glucosa
Fuente: IESS Central Quito
Elaborado por: Vilcacundo Luis, 2016
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
45,00%
CONTROLADA 70-145mg/dL POCO
CONTROLADA>145 mg/dL
MAL CONTROLADA>160 mg/dL
41,72%
22,76% 35,52%
40
Interpretación: Con los resultados de las pruebas de glucosa en sangre, se pudo evidenciar
que 121 pacientes que corresponde el 42% obtuvieron resultados de glucosa en 70-145mg/dL
que quieren decir que están controlados, 66 pacientes que representa el 23% presentaron
resultados de glucosa >145 mg/dL que están poco controlados, y un 35% que corresponden a
103 pacientes están con valores de glucosa >160 mg/dL y están mal controladas, observando
que la población de estudio si llevan un adecuado control de la glicemia.
Tabla 12 Valores de hemoglobina glicosilada
HBA1C
%
FRECUENCIA #
PORCENTAJE
CONTROLADOS <7,5 154 53,10%
POCO CONTROLADOS <7,5 a 9,0 86 29,65%
NO CONTROLADOS >9,0 50 17,24%
TOTAL 7,74 ± 1,35 290 100%
Promedio = 7,74 ± 1,35
Fuente: IESS Central Quito
Elaborado por: Vilcacundo Luis, 2016
41
Gráfico 5 Valores de hemoglobina glicosilada
Fuente: IESS Central Quito
Elaborado por: Vilcacundo Luis, 2016
Interpretación: En el análisis de HbA1c encontramos a 154 pacientes equivalente a un 53%
poseen niveles controlados de hemoglobina glicosilada, por otro lado 86 pacientes, un 30%
presentaron valores de hemoglobina glicosilada poco controlados y con un control inadecuado
que presentaron valores de hemoglobina glicosilada no controlados, fueron 50 pacientes con
un porcentaje del 17% son aquellos que si demuestran preocupación con respecto a esta
patología y llevan niveles de hemoglobina glicosilada muy altos.
53,10%
29,65%
17,24%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
OPTIMO (<7,5) SUBOPTIMO (<7,5 a 9,0) ALTO RIESGO (>9,0)
42
Tabla 13 Clases de tratamiento en los pacientes diabéticos
CLASES FRECUENCIA PORCENTAJE
Dieta 4 1,39%
Ejercicios 11 3,79%
Medicación oral 130 44,82%
Insulinodependientes 145 50,00%
Total 290 100,00%
Fuente: IESS Central Quito
Elaborado por: Vilcacundo Luis, 2016
Gráfico 6 Clases de tratamiento en los pacientes diabéticos
Fuente: IESS Central Quito
Elaborado por: Vilcacundo Luis, 2016
1,39% 3,79%
45% 50%
DIETA
EJERCICIO
MEDICACION ORAL
INSULINODEPENDIENTES
43
Interpretación: Los 290 pacientes llevan diferente clase de tratamiento tenemos a 4 pacientes
que hacen dieta equivalente a 1%, un 4% que hacen ejercicios siendo un total de 11 pacientes,
también se encontró a 130 pacientes que usan medicación oral representando un 45%, y 145
pacientes que representa el 50% la mitad de la población son insulinodependientes.
Tabla 14 Correlación de valores HbA1c y Glicemia
HBA1C
GLICEMIA
OPTIMO <7,5 53,10% 41,72%
SUBOPTIMO <7,5 a 9,0 29,65% 22,76%
ALTO RIESGO >9,0 17,24% 35,52%
Fuente: IESS Central Quito
Elaborado por: Vilcacundo Luis, 2016
44
Gráfico 7 Correlación de valores HbA1c y Glicemia
Fuente: IESS Central Quito
Elaborado por: Vilcacundo Luis, 2016
Interpretación: La relación entre las dos prueba, se observa que los niveles de glucosa se
relacionan con los niveles de Hb glicosilada con una r= 0,75 lo que es positiva a que hay
relación entre las dos variables.
Correlación de Pearson r=0,75
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0 100 200 300 400 500
HB
GLI
CO
SILA
DA
GLUCOSA
DISPERSOGRAMA DE CORRELACION DE HB GLICOSILADA Y NIVEL DE GLUCOSA
45
4.2 DISCUSIÓN
En el hospital del día IESS Seguro de Salud Centro de Atención Ambulatorio Central Quito,
del distrito metropolitano, en el servicio de Laboratorio Clínico, en el periodo de Julio a
Diciembre del 2015, se atendieron a 4330 pacientes; los cuales se realizaron todas las pruebas
de glucosa en sangre y hemoglobina glicosilada, de los cuales 1180 pacientes cumplieron con
los parámetros de inclusión y el tamaño maestral fue calculado considerando 290 pacientes
para el estudio.
El rango de edad comprende de 50 - 85 años de las cuales donde se evidencia que existe un
alto porcentaje de diabéticos tipo 2 con el predominio de género femenino 56%, la mayoría de
los pacientes están entre 61- 65 años.
Un estudio similar se lo realizo en Costa Rica donde los valores concuerdan con la
investigación realizada, donde también predomina el género femenino con un 73,8% con un
valor promedio de glicemia 158,02mg/dL .
Como se evidencia en los resultados se puede observar que un 53% poseen niveles de
hemoglobina glicosilada óptimo <7,5 demostrando un control más periódico de los niveles de
glicemia durante los últimos 3 meses, un 30% presentaron valores de hemoglobina glicosilada
que se encuentran entre <7,5 a 9,0 y los pacientes con un control inadecuado que presentaron
valores de hemoglobina glicosilada >9,0%, un 17% son aquellos que no logran alcanzar a
llevar los valores óptimos de hemoglobina glicosilada, teniendo un promedio referencial de
7,74%.
Valores similares se dio en un estudio realizado en Perú donde la mayoría de pacientes
presentan niveles de hemoglobina glicosilada por debajo de 7,5%
El análisis de los niveles de HbA1c y glucosas en sangre, nos permite evaluar el estado del
control metabólico de los pacientes diabéticos, comparar estos resultados con las estadísticas
disponibles y poder establecer ajustes en las estrategias del control de todos los pacientes. El
examen primordial para monitorear el control de la glucosa en los pacientes es la HbA1c ya
46
que se puede estimar el nivel glicémico de los últimos 3 meses, este examen supera la
confiabilidad tradicional.
Se calculó la relación que existe entre dos variables mediante regresión lineal de Pearson, la
cual establece que un valor de 1 representa una correlación del 100%, en este estudio se
obtuvo una r= 0,75 lo que es positiva a que hay relación entre las dos variables la HbA1c y
glicemia.
Igualmente en Ecuador un estudio realizado en la ciudad de Loja en el 2011 donde se obtuvo
una relación positiva entre las dos variables con una r= 0.88
Los resultados que deja esta investigación pueden motivar a otros hospitales o dispensarios
del IESS a novel nacional que se puede llevar a cabo el monitoreo de la HbA1c con el fin de
evaluar el control metabólico de los pacientes diabéticos, de la misma forma ejecutar ajustes
en las formas de control farmacológico con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los
pacientes que padecen dicha enfermedad.
47
4.3 CONCLUSIONES
En el proyecto de investigación de fin de carrera que se realizó en el hospital
del día IESS Seguro de Salud Centro de Atención Ambulatorio Central Quito donde se
dio seguimiento a 4330 pacientes en el servicio de Laboratorio clínico durante el
último semestre del 2015 dando como resultado 1180 pacientes que presentan DM2.
En cuanto al género la mayor parte con 55,86% son de sexo femenino. Por edad
el grupo mayoritario fue el de 61-65 años en un 20,00%.
La hemoglobina glicosilada siendo considerada un bue test diagnóstico de
diabetes Mellitus se determinó que toda la población estudiada presentó un 53,10% de
niveles óptimos <7,5%, en cuanto a los valores de glucosa 41,72% estando en un nivel
controlado de 70-145 mg/dL
Igualmente en la relación con el tratamiento de los pacientes diabéticos el 50%
son insulinodependientes y el otro 50% llevan otro tipo de tratamiento según los
resultados obtenidos en los exámenes de sangre la mayoría de la población se
encuentra en condiciones controladas.
Los resultados obtenidos respaldan la necesidad de continuar con el
mejoramiento continuo del control glucémico en el grupo estudiado ya que nos permite
adoptar medidas terapéuticas, preventivas y saber las complicaciones que acarrea la
diabetes mellitus tipo 2.
48
4.4 RECOMENDACIONES
Realizarse oportunamente exámenes de Laboratorio para descartar la
posibilidad de ser un paciente diabético y si determina que ya es, iniciar su tratamiento
lo más pronto posible.
Realizar investigaciones similares a la actual en otros dispensarios de Quito y
del país, especialmente en pacientes diabéticos a fin de lograr que controlen su
enfermedad desde su inicio y pueda llevar un mejor estilo de vida.
Concientizar al paciente para que siga las instrucciones de su médico tratante en
lo referente a la dieta, ejercicios diarios, y medicación para lograr un control de su
enfermedad.
Medir periódicamente cada tres meses los resultados de la hemoglobina
glicosilada y glucosa ya que gracias a ese estudio podemos constatar cómo se está
manejando el desempeño en el cuidado de su salud de los pacientes.
49
CAPÍTULO V
LA PROPUESTA
JUSTIFICACIÓN
Con este estudio procuramos demostrar en primera instancia que tan importante es el control
de la glicemia y la hemoglobina glicosilada en pacientes de la tercera edad, con ello la
diabetes deje de ser un problema frecuente en nuestra sociedad.
El aumento de peso, obesidad, por el cambio en su estilo de vida, alimentación inadecuada, la
falta de control, hace que en los pacientes adultos mayores aumente más la frecuencia de la
enfermedad.
Los resultados que originen de este estudio servirán para evaluar indirectamente el tratamiento
a los pacientes y prevenir en aumento del índice de diabéticos, además permitirá mejorar la
calidad de vida de los pacientes que acuden al IESS Seguro de Salud Centro de Atención
Ambulatorio Central Quito.
Como Laboratorista el compromiso es fomentar el desarrollo de investigaciones de calidad y
sobre todo aportar con evidencias sobre un problema de salud mediante el uso de exámenes de
laboratorio
OBJETIVOS
GENERAL
Establecer en el personal de salud la importancia que llevan realizar las pruebas en el servicio
de Laboratorio Clínico que brinda el IESS Seguro de Salud Centro de Atención Ambulatorio
Central Quito.
ESPECÍFICOS
Presentar la determinación de hemoglobina glicosilada durante el periodo Julio –
Diciembre del 2015 en el IESS Seguro de Salud Centro de Atención Ambulatorio
Central Quito.
50
Determinar el porcentaje de pacientes que mantienen valores de hemoglobina
glicosilada y glucosa elevados.
Sociabilizar al personal de salud y a los pacientes con el tema de la importancia de
realizarse los exámenes periódicamente y el control adecuado del tratamiento.
BENEFICIARIOS
En primer lugar los pacientes de la tercera edad que acuden a la consulta a esta casa de salud,
al médico, porque de esta manera se podrá obtener un claro panorama de la reacción del
tratamiento a los pacientes diabéticos.
DESARROLLO
Identificar a los pacientes de la tercera edad, diabéticos y si la medicación que se administran
hace reacción en el organismo, de esta manera ayudaremos al tratante a enfocar mejor su
tratamiento hacia sus pacientes.
51
52
53
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56
ANEXOS
Anexo 1: Cronograma de actividades
ACTIVIDAD TIEMPO
Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Elección del tema x x
Elección del tutor x x
Elaboración del protocolo x x
Aprobación del tema x x
Desarrollo del marco teórico x x
Recolección de datos x x x x
Análisis de los datos x x
Conclusiones y recomendaciones x x
Diseño de la propuesta x x
Redacción del Informe x x
Entrega del informe final x x
57
Anexo 2: Recursos y costos
Gastos Valor
Internet 60,00
Material de oficina 30,00
Gastos de impresión 80,00
Viáticos y movilidad 50,00
Otros 200,00
COSTO APROXIMADO 420,00
58
Anexo 3: IESS Seguro de Salud Centro de Atención Ambulatorio Central Quito.
Anexo 4: Centrifuga
Anexo 5: Equipo de química clínica Cobas c311