unidades de urgencias pediátricas. en los últimos 20 años

• Suponen un 0’3 % de las consultas en las

unidades de urgencias pediátricas.

• Evolución en España en los últimos 20 años:

– Disminución del nº de intoxicaciones.

– Disminución de la morbilidad.

– Mortalidad excepcional.

• Las intoxicaciones constituyen la quinta causa de

muerte por una lesión no intencionada en la

región europea de la OMS.

Destino

Domicilio

Hospitalización

UCIP

Epidemiología

39

147 142

90

46

15 12 10 9 4 18 10

35 30

0

20

40

60

80

100

120

140

160

< 1 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Episodios registrados/edad

nº niños (642)

Junio 2012

Diciembre 2013

Psicofármacos 15,9% 62 24,5%

Anticatarrales 15% 41 16,2%

Antitérmicos 19,6% 39 15,4%

Boletín Intoxicaciones Grupo de trabajo de Intoxicaciones de SEUP 2013 Diciembre; 5 (3)

Edad Ingesta Causa

Niño

(< 6 años)

Tóxico único

Tóxico conocido

A menudo nivel no tóxico

Rápido

Asintomático

No intencional(71%)Error dosis (6%)

AdolescentesMúltiple, a menudo con alcoholDiferidaSintomático

Intencional: Recreacional (12%)

Suicida (5,7%)

Enfermedad fabricada o inducida en un niño por un cuidador

• En niños considerar la posibilidad de

envenenamiento intencionado

– Forma de maltrato infantil.

– Poco frecuente.

– Extraordinaria gravedad.

– Morbimortalidad elevada.

1. Exagerar

2. Falsificar síntomas: Fabricar o “maquillar”

3. Inducir enfermedad en el niño

Acciones del perpetrador

Puede haber una “escalada” en la inducción de la enfermedad para probar que el niño está enfermo

Clínica

NO EXISTE UNA FORMA TÍPICA DE PRESENTACIÓN

• Fluctuacíon

• Inconsistentes y bizarros

• Aparecen sólo en presencia del perpetrador

• No responde a tratamientos habituales o

presenta intolerancia a dichas terapéuticas

E.G. Flaherty, H. L. MacMillan and COMMITTEE ON CHILD ABUSE AND NEGLECT . Pediatrics Volume 132, Number 3, September 2013

Manejo del niño intoxicado en urgencias pediátricas

Conducta a seguir 1. Valoración inicial: Triaje

2. Evaluación médica inicial

– Impresión general: TEP

– Evaluación primaria: ABCDE+ Constantes

3. Estabilización: ABCDE

4. Evaluación secundaria. Valoración del riesgo

– Anamnesis: Qué, cuánto, cómo , porqué y cuándo

– Exploración física

– Exploraciones complementarias

5. Tratamiento si precisa

– Descontaminación gastrointestinal: carbón activado

– Antidotos

CON MANOSSIN MANOS

Mo

nit

ori

za

ció

n y

reeva

lua

ció

n c

on

tin

ua

Circulación• Palidez

• Piel moteada

• Cianosis

Respiración• Postura

• ¿Ruidos

respiratorios

audibles?

• Tiraje

• Aleteo nasal

• Taquipnea

Apariencia• Actitud

• Tono

• Llanto

• Consolabilidad

• Mirada

• Interés por el

entorno

Conducta a Seguir (I)Impresión general TEP

Valora el estado de oxigenación, ventilación,

perfusión cerebral y a órganos vitales.

Diagnóstico Fisiopatológico

Conducta a seguir (II y III) Evaluación primaria y Estabilización

ABCA: Mantener vía aérea abierta

Abrir vía y guedel +/-

B: O2 al 100% +/- Ventilación con bolsa y mascarilla

C: +/- Acceso IV/IO

SSF 20 ml/kg

D: Descartar causas tratablesHipoglucemia: 5 ml/kg de SG 10% en 15-20 min.

Hiponatremia:5 ml/kg de SSF 3% en 15-30 min

E: Cursar analitica.

Exploración secundaria

Otras EECC

ESTABILIZACIÓN

ABCDE

O2 es el primer

medicamento en el paciente grave

O2 es el primer medicamento

en el paciente grave












– Antídotos

CON MANOSSIN MANOS

Mo

nit

ori

za

ció

n y

reeva

lua

ció

n c

on

tin

ua

Conducta a Seguir (IV)

Evaluación Secundaria: Valoración del riesgo

• ¿Qué?

• ¿Cuánto?

• ¿Cómo?

• ¿Porqué?

• ¿Cuándo?

• Consultaremos:

– Listado de sustancias no tóxicas pag 43

– Listado de sustancias altamente tóxicas a pequeñas dosis.

– Listado de sustancias adsorbibles por carbón activado. Pag 10

• En caso de duda consultaremos:

– Centro Nacional de Toxicología: 91 562 04 20

– Direcciones electrónicas de ayuda en Toxicología:

• http://toxnet.nlm.nih.gov

• http://emedicine.com/emerg/TOXICOLOGY.htm

• http://www.seup.org/publicaciones.html

LIBRO COMPLETO EN PDF

Valoración del Riesgo

¿Qué?

Sustancias NO tóxicasA- Abrasivos- Acacia- Aceite de almendra- Aceite de baño- Aceite de linaza- Aceite mineral (salvo aspiración)- Aceite de motor- Aceite de sésamo- Acido linoleico- Acondicionantes del cuerpo- Acuarelas- Adhesivos

- Aditivos de peceras- Agua de W.C.- Agua oxigenada- Algas de mar- Algodón- Almidón- Ambientadores (spray y refrigerador)- Aminoácidos- Antiácidos- Antibióticos (la mayoría)- Antiflatulentos- Arcilla- Azul de Prusia

B- Barras de labios- Betún (si no contiene anilina)

- Bolsitas para aromatizar la ropa- Brillantinas- Bronceadores

C- Carbón vegetal- Carboximetil-celulosa- Caolina- Casquillos de percusión (usados en pistolas de juguete)- Ceniza (madera, chimenea, cigarrillo)- Cerillas- Clorofila- Colas y engrudos- Coleréticos (favorecen síntesis de bilis)- Colagogos (favorecen excreción biliar)

- Colonias (sin alcohol)- Colorete- Comida para animales- Contraceptivos- Corticoides- Cosméticos- Cosméticos del bebé - Crayones (rotuladores para pizarras de borrado fácil)- Cremas, lociones y espuma de afeitar- Champús líquidos- Chicle

SUSTANCIAS ALTAMENTE TÓXICASAgentes químicosÁcido Bórico

AnilinaArsénico

Paraquat

Antidepresivos

AmitriptilinaAmoxapina

DesimipraminaImipramina

Inhibidores de la MAO

Efectos sobre SNC Clorpromacina Anfetaminas Metadona

Antimaláricos Cloroquina e hidroxicloroquinaQuinina

Drogas cardiovasculares Antagonistas del calcio: Nifedipina, Verapamil...Beta-bloqueantes

Clonidina

Preparados tópicos

Alcanfor (linimentos)

Benzocaína (nani dental)

LindaneSalicilato de metilo (linimentos)

Otros

Amantadina

Colchicina

NICOTINA LIQUIDA e-Cigarrillos

Etilenglicol

Hidrato de Cloral

Sulfonilureas

Teofilina

e-Cigarrillos• Toxicidad

– Dosis Letal Desconocida: 40 mg letal en adultos

– Dosis letal en niños ₁ → 1-1,4 mg/kg

– DL50 oral → 6,5–13 mg/kg en perros

• Concentración más habitual → 1,8% a 3,6% (18 -36 mg/ml).

• Envase 20 ml.

1 cucharada (5 ml) 1.8% puede ser letal para adulto de 90 Kg.

• Asocia concentraciones desconocidas de ₂

– Aceite de gaulteria (contiene metilsalicilato al 98%).

– Glicerinas.

– Propilen glicol.

• Internet : envases de entre 10-1000/ml (concentración 6 a 100 mg/ml)

1.Gupta S, Gandhi A, Manikonda R. Arch Dis Child 2014;99:1149

2. R. A. Bassett. Nicotine Poisoning in an Infant. N Engl J Med 2014 Junio; 370 (23): 2249-50

72%8%

7%4% 9%

VíaIngesta

Inhalacion

Dérmica

Ocular

Múltiple

53%6%

41%

Edad

< 6 años 6-19 años > 20 años

0

20

40

60

80

100

120

140

2 6 11

43

123

2 520

70

106

Ordonez JE et al. Electronic cigarette exposures reported to Texas poison centers. Nicotine Tob Res 2015 Feb; 17(2):209-11 Forrester MB. Pediatric Exposures to Electronic Cigarettes Reported to Texas Poison Centers. J Emerg Med. 2015 Aug; 49(2):136-42.

e-Cigarrillos

Sustancias adsorbibles por carbón activado

Ac.

Diclorofenoxiacético

Barbitúricos Difenilhidantoína* Imipramina Nortriptilina Procaína

Ac. Acetilsalicílico Benceno Digoxina* Indometacina Oxcarbamazepina Queroseno

Aconitina Cantáridas Ergotamina Ipecacuana Oxalatos Quetiapina

Adrenalina Carbamazepina ** Hexaclorofeno Isoniazida Paracetamol Quinacrina

Alcanfor Clordiazepóxido Estramonio Lamotrigina Parafina líquida Quinidina

Alcohol Clorfeniramina Estricnina Levotiroxina Paraquat Quinina**

Amiodarona Cloroquina Etoclorovinol Meprobamato Primaquina Salicilatos*

Amitriptilina* Clorpromazina Fluoxetina Metilsalicilato Probenecid Selenio

Anfetaminas Cloruro de mercurio Fenilbutazona* Metotrexato Prometazina Sotalol*

Antidepresivos

triciclicos

Cocaína Fenobarbital ** Mórficos Propoxifeno Sulfonamida

Arsénico Colchicina Fenol Muscarina Paration Teofilina**

Atenolol Dapsona ** Fenolftaleína N-Acetilcisteína Penicilina Valproato*

Atropina Dextropropoxifeno* Fósforo Narcóticos Piroxicam* Yoduros

Azul de metileno Diazepam Glutetimida Nicotina Plata

* Susceptibles de ser tratadas con dosis múltiples de CA. ** Se recomiendan dosis múltiples de CA.

SI NO LO SABEMOS…

¿Qué?

• Alteración aguda de la conciencia de causa incierta.

• Cambio agudo e inexplicable de la conducta.

• Olor inusual.

• Acidosis/alcalosis metabólica de causa desconocida.

• Inicio súbito de síntomas severos:

– Cianosis.

– Vómitos continuados.

– Arritmias.

– Dificultad respiratoria.

Síntomas compatibles con intoxicación

• ¿Qué ha podido tomar el niño?

– ¿Qué fármacos hay en la casa?

– ¿Qué sustancias puede haber al alcance en el lavabo, cocina, habitación …?

– ¿Puede haber ingerido alguna planta?

Preguntar a la madre

S. Mintegi. Intoxicaciones en la edad pediátrica. An Pediatr Contin, 4 (2006), pp. 168-177

• ¿Qué?

• ¿Cuánto? ¿Cómo? ¿Porqué?• ¿Cuándo?

Valoración del riesgo ¿Cuánto?

Valoración inicial

Conducta a seguir ¿Cuánto?A menudo no certeza del contacto con el tóxico.

En principio siempre supondremos que sí.

Siempre supondremos la máxima cantidad estimada.

Referido al peso del niño.

Si no se sabía la cantidad previa del tóxico y el niño ha

tomado uno o más sorbos:

Niño de 2-3 años: un sorbo equivale a 5 ml.

Niño de 5-10 años: a 10 ml.

Adolescente: a 15 ml.

• ¿Qué?

• ¿Cuánto?

• ¿Cómo?

• ¿Porqué?

• ¿Cuándo?

Valoración del Riesgo: ¿Cuándo?

Conducta a seguir (IV)Valoración del riesgo

1. Determinaremos si estamos ante una

situación de riesgo real grave.

2. Deberemos decidir si debemos tomar o

no alguna medida.

3. En caso afirmativo: cuál es la más

conveniente.












– Antídotos

CON MANOSSIN MANOS

Mo

nit

ori

za

ció

n y

reeva

lua

ció

n c

on

tin

ua

Conducta a seguir (V)Actitud terapéutica

• Antes de tomar cualquier decisión terapéutica:

– Valorar cuidadosamente la relación:

potencial toxicidad - tiempo - dosis - síntomas.

– Calibrar bien el riesgo-beneficio.

• Si está indicada la descontaminación intestinal:

– Se procederá con la máxima celeridad.

Descontaminación

Declaración de posición

• Carbón activado. Técnica de elección.

• Lavado gástrico. Excepcional.

Valorar si ingesta potencialmente fatal reciente.

(USO SOLO SI ES NECESARIO Y UTIL)

• Lavado intestinal Total

Ipecacuana y catárticos: NO tienen ningún papel.

Carbón activado (1)

• Eficacia inversamente proporcional al tiempo

– Se reduce mucho después de una hora.

• En la ventana terapéutica de la primera hora

disminuye hasta un 75% la absorción del tóxico.

• No hay datos que apoyen o excluyan la

administración de CA entre 1-6 horas tras la

ingesta.


• Hasta un 50% de los niños pequeños

rechazarán o no se tomarán con rapidez el CA.

• Mezclas para mejorar el éxito y la rapidez de la

ingesta:

– Zumos de fruta.

– Bebidas con cola.

– NO CON LECHE O YOGURES ¡¡¡


• 1 gr /kg en menor de 1 año. (max: 10-25 gr)

• 1-2 gr/kg entre 1-14 años. (max 25-50 gr)

• Adolescentes 25-100 gr

• 200 cc de liquido por cada 25 gr de CA.

Agitar bien antes y mientras se le administra.

• Si se precisan dosis repetidas ₁

0,25-0,5 gr/kg cada 2-4 horas

Dosis repetidas: sustancias retard o que retrasen transito GI, sustancias muy tóxicas con circulación enterohepática


Indicaciones de administración por Sonda

Nasogástrica :

– Durante la primera hora postingesta si el niño

rechaza la administración oral de CA.

– Intoxicaciones medicamentosas agudas de

riesgo vital.

– Intoxicación grave en paciente en coma sin

reflejo faríngeo previa intubación.

– Intoxicación con riesgo alto de convulsiones o paciente que haya convulsionado.


• Contraindicaciones

– Intoxicación por caústicos

– Ingesta de hidrocarburos

– Obstrucción gastrointestinal

– Hemorragia gastrointestinal

Eficacia del lavado gástrico está muy discutida

Beneficios no están claros

NO debe ser realizado de forma rutinaria ante

un paciente intoxicado.

Lavado gástrico

Tto precoz (60 min) de intoxicaciones

potencialmente fatales: Dosis letal

Sustancias no adsorbibles por CA

Si evacuación gástrica retardada. AAS, Fe,

tricíclicos… pueden ser 6 h.

Recuperación máxima: 30% de lo ingerido

Seguida de carbón activado si está indicado

Paciente consciente (si inconsciente Intubación)

Lavado gástrico

Sospecha de intoxicación

TEP y ABCDENivel de conciencia

Constantes

Alteración TEP y/o concienciaAlteración de constantes

SI NO

EstabilizaciónValorar UCIP

Valorar EECC¿Está indicado

descontaminar?

¿Existen síntomas o toxicidad potencial?

De Elección Carbón activado

oral

¿Indicación de antídoto?

Alta

Valorar alta/ingresoOtros tratamientos

Antídoto

NO

NO

NO

SI

SI

SI

Modificado de S. Mintegi. Intoxicaciones en la

edad pediátrica. An Pediatr Contin, 4 (2006), pp. 168-177

• El manejo comienza con la evaluación y tratamiento de las anormalidades en el ABC

• A continuación valoraremos si estamos ante una situación de riesgo debido a la ingestatóxica

• En caso necesario, disminuir la absorción y administrar antídoto si está disponible.

Conclusiones: intoxicaciones

Bibliografía

• S. Mintegi. Intoxicaciones en la edad pediátrica. An pediatr contin, 4 (2006), pp. 168-177

• Boletín intoxicaciones grupo de trabajo de intoxicaciones de SEUP 2013 diciembre; 5(3)

• Mintegui S. Grupo de trabajo de intoxicaciones de la sociedad española de urgencias de pediatría. Manual de intoxicaciones en pediatría. 3ª edición, Ergon ed. 2013.

• Martinez L. Aspectos pediátricos de las intoxicaciones en Intoxicaciones agudas bases para el tratamiento en un servicio de urgencias. Nogué Xarau S. Laboratorio Menarini 2010. Pag 211-218

• L Yamamoto y S. Fuchs .AAP-American Academy of Pediatrics. American College of Emergency Physicians (ACEP). APLS: The Pediatric Emergency Medicine Resource. 5º edición , Jones & Bartlett Learning ed. 2012

unidades de urgencias pediátricas. en los últimos 20 años

Documents