2010 el proceso de clasificación en urgencias pediátricas

8/2/2019 2010 El proceso de clasificacin en urgencias peditricas

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Puntos clave

La displasia

broncopulmonar (DBP)

es una dificultad

respiratoria crnica de

origen multifactorial, que

es ms frecuente cuanto

menor es la edad

gestacional al nacer.

Los factores de riesgo

son antecedentes de

corioamnionitis, ventilacin

mecnica (VM) (volutrauma

y atelectrauma), ductus

arterioso persistente,

fluidoterapia excesiva e

infeccin nosocomial.

Estas lesiones inducen

en el pulmn inmaduro

una detencin y una

alteracin del desarrollo

alveolar y vascular.

Es importante precisar

el diagnstico y el

grado de afectacin

(leve, moderada o

grave) con los criterios de

consenso actuales.

El conjunto

de esteroides

prenatales, controlar

estrictamente la

oxigenoterapia, disminuir

la duracin y el impacto de

la VM, cafena para facilitarextubacin y vitamina A

parenteral son medidas

preventivas con eficacia

probada.

La DBP establecida

requiere tratamiento

sintomtico

(cardiorrespiratorio,

nutricional, restriccin

hdrica) y, antes del alta,

vacunas y profilaxis

contra la infeccin viral,

apoyo a la familia y

plan de seguimientomultidisciplinario.

VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA pg.16VENTILACIN MECNICA NEONATAL pg. 8

Este concepto, con algunas adaptaciones, se haincorporado a diversos mbitos de la vida civil ymilitar, de manera que no puede hablarse de unsolo tipo de clasificacin, sino de una clasificacinadaptada a cada situacin especfica, relacionadacon los recursos que entran en juego y con losobjetivos que se pretenden (tabla 1). Por ello,podramos hablar de clasificacin militar (p. ej.,situaciones de guerra bacteriolgica o qumica);clasificacin para la respuesta a las catstrofesmasivas (terremotos, naufragios masivos, etc.);otra para accidentes con mltiples vctimas, y otrapara la asistencia a pacientes urgentes adultos oespecfica para la urgencia peditrica.Se entiende por urgencia la situacin clnica capazde generar deterioro o peligro para la salud o la vidade un paciente, en funcin del tiempo transcurridoentre su aparicin y la aplicacin del tratamientoefectivo en un perodo. Cualquiera que sea el sis-tema de clasificacin, no clasifica necesariamenteen funcin de la gravedad o respecto al grado deafectacin fisiolgica, riesgo de mortalidad, etc.; pa-ra ello hay sistemas mejores y ms especficos, comoel Pediatric Risk of Mortality score3 (PRISM), el

ndice de Trauma Peditrico4 (ITP) o el PediatricIndex of Mortality5 (PIM), etc.La clasificacin en urgencias es un sistema detrabajo que permite clasificar a los pacientes queacuden a urgencias respecto a la necesidad de seratendido con una prioridad mayor o menor (hori-zonte temporal). En esta valoracin inicial se tratatan slo de estimar a su llegada a urgencias elriesgo de deterioro o de lesin que presenta un pa-ciente, fijar la prioridad asistencial para cada casoy el tiempo que se puede esperar hasta recibir eltratamiento adecuado sin correr riesgos6.

La clasificacin tampoco es una actividad destina-da a diagnosticar a pacientes, hecho que ademsresulta totalmente indeseable, porque puede con-dicionar la actitud de los profesionales que actana continuacin. La clasificacin tampoco es una

Actualizacin

El panorama de unidades de urgencia peditri-ca, peridicamente colapsadas por un elevadonmero de pacientes que demandan asistenciaurgente, se ha convertido en un hecho familiartanto para usuarios, como para profesionales. Eneste contexto, el trabajo en urgencias se ha trans-formado en una actividad compleja que requiere laadquisicin de habilidades clnicas, pero tambincomunicativas y organizativas1,2.Los servicios de urgencia constituyen un escenariode demanda cambiante segn la estacin, el dade la semana, la hora del da, acontecimientossociales, etc., por donde circula un colectivo hete-rogneo de pacientes a la espera de recibir asisten-cia, con diferentes procesos, edades e ndices deafectacin que oscilan entre lo banal y la verdaderaemergencia. El retraso en identificar rpidamentealgunas de las situaciones que se presentan, juntocon sus implicaciones clnicas, es un riesgo noasumible que puede tener efectos importantes enla morbilidad y la mortalidad.Esta combinacin de desajuste entre demanda y re-cursos, junto con los riesgos descritos, ha originadoun cambio en la organizacin de la actividad de los

servicios de urgencias, con objeto de proporcionaruna respuesta ms dinmica y eficiente. El sistemade trabajo que permite alcanzar esta meta es el pro-ceso de clasificacin, de cuyo desarrollo y aplicacinprctica trataremos en este artculo.

Clasificacin:definiciones

y conceptos

La palabra triage (del francs trier, escoger, orde-nar) describa el proceso de clasificacin de heridosempleado por los mdicos de campaa del ejrcitonapolenico (fallecidos, recuperables sin tratamien-to y los que requieren tratamiento inmediato).

Puntos clave

Clasificacin de los

pacientes en urgencias

respecto a la necesidad de

ser atendido con mayor o

menor prioridad.

La clasificacin no

valora especficamente

la gravedad, sino la

necesidad de asistencia. No

es una actividad destinada

a diagnosticar a pacientes,

ni una va rpida para

atenderlos, ni para enviarles a

la consulta del especialista.

Los objetivos primarios

de la clasificacin son

identificar con prontitud a

los pacientes con riesgo

elevado; priorizar su acceso

a los recursos asistenciales

y ubicarlos en los espacios

ms adecuados para sus

necesidades.

Los sistemas de 3-4

niveles no presentan una

buena concordancia, por lo

que la mayora de los servicios

utilizan sistemas estructurados

de 5 niveles (I-V).

La alteracin de un

parmetro (o lado

del tringulo de valoracin

peditrica) indica nivel III

(disfuncin leve); 2 lados,nivel II (disfuncin severa),

y 3 lados afectados, nivel I

(fallo orgnico). Los pacientes

con ningn lado alterado se

situarn en los niveles IV o V.

La inclusin del paciente

en un nivel determinado

de clasificacin viene dada

por la valoracin de los 3

pasos (aspecto, respiracin,

circulacin; motivo de

consulta, factores asociados

y constantes) cada nivel lleva

implcito un tiempo mximode espera.

ORIENTACIN, VALORACIN Y ESTABILIZACIN DEL NIO GRAVE pg. 260

An Pediatr Contin. 2009;7(5):247-59 247

El proceso de clasificacinSantos Garcaa, Mercedes Rubiob y Jos Antonio RuizaaUnidad de Urgencias Peditricas. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espaa.bMdico de Emergencias. Centro Coordinador. SUMMA 112. Comunidad Autnoma de Madrid. [email protected]; [email protected]; [email protected]

Urgencias


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UrgenciasEl proceso de clasificacinS. Garca, M. Rubio y J.A. Ruiz

Lectura rpida

248 An Pediatr Contin. 2009;7(5)247-59

Introduccin

El trabajo en urgenciasinvolucra a un colectivoheterogneo de pacientescon diferentes procesos,edades y grados deafectacin (desde lobanal a la verdaderaemergencia). El retrasoen identificar rpidamentealgunas situaciones es un

riesgo que puede tenerefectos importantes en lamorbilidad y la mortalidad.Asumir esta realidad enun contexto de demandaelevada ha originado uncambio en la organizacinde los servicios deurgencias, cuyo objeto esproporcionar una respuestams dinmica y eficiente.

va rpida para atender a pacientes, darles de alta,o enviarles a la consulta del especialista, etc. Paraeste tipo de propsitos hay otros sistemas quepriorizan la asistencia de pacientes leves7.

La clasificacin enurgencias peditricasObjetivos primarios Identificar con prontitud a los pacientescon riesgo elevado. Priorizar y ordenar su acceso a los recursosasistenciales. Distribuir el flujo de pacientes hacia losespacios de la urgencia con la dotacin msadecuada para recibir la asistencia que precisan.

Objetivos secundarios Reducir riesgos para pacientes y profesio-nales de la urgencia. Reducir los tiempos de espera. Obtener la eficacia y eficiencia mximas enel uso de los recursos.

Efectos del sistemade clasificacin en laactividad de la urgencia

Define prioridades asistencialesFrente a una unidad de urgencias que trabajade forma secuencial, atendiendo a los pa-

cientes segn el orden de llegada (situacinhoy casi inimaginable en una urgencia), laimplantacin de un sistema de clasificacinproporciona un criterio general de referenciay una forma ordenada de trabajar, que definelas prioridades asistenciales; es decir, segn

sus necesidades, ofrece asistencia ms tem-prana a determinados pacientes frente a otros.

Regula los tiempos de esperaLa enfermedad es un proceso dinmico y loque se ha valorado en el primer momento notiene porque permanecer igual despus de unintervalo de tiempo. Cada nivel de clasifica-cin lleva implcito un tiempo de espera deter-minado, en el cual debe atenderse al paciente(vase ms adelante); rebasado este tiempo, elpaciente deber ser reevaluado nuevamente,

para adjudicar el nivel correspondiente y actuaren consecuencia.

Ordena el flujo de pacientes dentro de laurgencia y el uso de los espaciosLas diferentes reas de la urgencia estn dise-adas para ofrecer una modalidad asistencialdeterminada, que oscilan entre la necesidadde estabilizacin inmediata y la simple ob-servacin. Para un uso ms eficiente de losrecursos, se debe dirigir a los pacientes a lazona donde deban ser ubicados segn su nivelde clasificacin, lo cual asegura la disponibili-dad del recurso y evita traslados internos; porejemplo, un paciente inestable pasar directa-mente al rea de estabilizacin, no a una zona

Tabla 1. Diferentes tipos de clasificacin segn la situacin

Tipo de clasificacin Escenario Objetivos Recursos

Clasificacinen catstrofesmasivas

MltiplesafectadosDificultades paralocalizarlosRecursos escasos

Accesos muydifciles

Identificar y rescatarsupervivientesPriorizar asistencia a los demejor pronsticoSe atiende por orden de

gravedadOrganizar tratamiento sobreel terreno

Gran desproporcinentre heridos yrecursosRecursos con demoraprevisible

Evacuacin demoradaDisponibilidad derecursos limitadainicialmente, perocreciente en el tiempo

Clasificacinde accidentescon mltiples

vctimas

Accidente fortuitoMltiples afectadosGeneralmente conel predominio deun tipo de paciente

Identificar y tratar a los quetengan ms posibilidades desobrevivirClasificar orden de transportea centro til

No desproporcinentre heridos yrecursosRecursos disponiblesTiempos derespuesta cortos

Clasificacinen losservicios de

urgencias

Consulta masivaen urgenciasBrotes epidmicos

Diferentes gradosde gravedad yedades

Dar prioridad a los pacientesms urgentes (criterio degravedad, riesgo de deterioro

o necesidad)Ordenar flujos asistenciales enlos espacios de la urgencia

Asistencia a todos los pacientes

Sin desproporcinentre demanda yoferta de recursos

Limitados, perosuficientesPosibilidad derefuerzo


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Clasificacin: definiciones

y conceptos

La clasificacin enurgencias es un sistemade trabajo que permiteclasificar a los pacientesrespecto a la necesidadde ser atendidos conuna prioridad mayor omenor. La clasificacin nodiagnostica a pacientes,

ni es una va rpida deasistencia, ni de alta,o para su envo a laconsulta del especialista.Los objetivos principalesdel triage son: a)identificar con prontitud alos pacientes con riesgoelevado; b) priorizar yordenar su acceso a losrecursos asistencialescon un tiempo mximo deespera sin correr riesgos,y c) distribuir el flujode pacientes hacia los

espacios de la urgenciacon la dotacin msadecuada.

Lectura rpidade observacin. La creacin de este entornode trabajo influye en la reduccin de los tiem-pos de espera generales, y evita un elevadonmero de desplazamientos internos.

Otros aspectos no asistenciales

Facilita la valoracin de la efectividad delfuncionamiento de la urgencia y su control. Ayuda a una gestin ms eficiente de lasrecursos, ya que permite definir la tasa deingresos y el tiempo de estancia en urgenciasesperables, en funcin del tipo de paciente8. Ayuda a valorar la carga asistencial de laurgencia y la necesidad de recursos9. Colabora a mejorar la calidad tcnico-asistencial. Influye de modo positivo en la satisfaccinde los usuarios.

Protege legalmente a los profesionales.

Sistemas declasificacin enurgencias de pediatra

Desde la dcada de 1990 hay un inters re-novado por la clasificacin y son muchos losservicios de urgencias peditricas que le prac-tican de una u otra forma. No obstante, unaencuesta reciente en nuestro medio identificun 20% de unidades peditricas sin clasifica-cin10, lo que constituye un espacio de mejoraimportante.Para que un sistema de clasificacin puedaconsiderarse adecuado, debe mostrar no sloplena utilidad para clasificar (criterio de uti-lidad) a pacientes en cuanto a su nivel de ur-gencia para recibir asistencia. Tambin debehacerlo bien; es decir, clasificarlos y ubicarlosen el nivel adecuado (criterio de validez)11.Adems, para una misma situacin, los resul-tados deben coincidir con las clasificaciones

realizadas entre diferentes individuos o pro-fesionales (criterio de concordancia-repro-ductibilidad), un aspecto que es de especialimportancia, porque las valoraciones efectua-das por personal mdico, residentes de pe-diatra o enfermera puede no ser totalmentecoincidente12 , lo que podra conllevar impli-caciones13 y depende tanto de la formacinespecfica recibida, como del tipo de sistemaempleado (p. ej., 3 o 5 niveles).El proceso puede realizarse de forma manualo informatizada, los cuales resultan menos

subjetivos, proporcionan una concordanciamejor, adems de otras ventajas relacionadascon la gestin. Sin embargo, no debe prescin-dirse de las ventajas de la clasificacin manual,aunque la unidad no disponga de este recurso.

Mientras que hay unanimidad sobre su utilidad,no existe un acuerdo general sobre el sistemams adecuado en pediatra. Hay varios modeloscon escalas de clasificacin entre 3 y 5 niveles.Los sistemas de 3-4 niveles no presentan unabuena reproductibilidad y la mayora de los ser-

vicios se han decantado por sistemas estructura-dos de 5 niveles (tabla 2).Los sistemas de 5 niveles diseados para pedia-tra son los que funcionan mejor, con diferenciasescasas en cuanto a resultados globales. Entreellos figuran la Australasian Triage Scale (ATS;1993), la Canadian Emergency DepartmentTriage Acuity Scale (CTAS; 1995); el Man-chester Triage System (MTS; 1996) con ver-sin peditrica14; el Emergency Severity Index(ESI; 1999); el Modelo Andorrano de AtencinSanitaria (MAT; 2000), o la adaptacin pedi-

trica del MAT que se ha validado. Entre los quetienen una implantacin mayor en nuestro me-dio figuran la versin peditrica del sistema detriage canadiense CTAS (Canadian PaedriatricTriage and Acuity Scale [PaedCTAS]11,15,16).Las explicaciones que a continuacin se desarro-llan se basarn en el p-CTAS.

Clasificacinestructurada:descripcin del

sistema de 5 nivelesEl objetivo final del proceso es clasificar al pa-ciente dentro de uno de los 5 niveles posibles,entendiendo que el nivel I es el de prioridadmxima (resucitacin: asistencia inmediata)frente al nivel V (no urgente). En la tabla2 se describen los niveles, sus implicacionesy algunos ejemplos. Los pacientes de cadagrupo tienen un tiempo de espera asociado y deben ser vistos antes de que ste se ago-te, y en el caso de que ello no fuese posible,

nuevamente reevaluados al trmino de ste.Los pacientes de los grupos IV y V deben ser visitados al trmino de su tiempo de espera,incluso antes de algunos de los de nivel III, siexiste un nmero de stosEl proceso de clasificacin comprende las 3fases siguientes.

Fase 1, valoracin inicial: tringulode valoracin peditrica17Se realiza justo a la entrada del paciente.sta es una valoracin exclusivamente visual,

se debe evitar tocar al paciente para no alte-rar sus constantes (ritmo respiratorio, color,etc.). Si se precisa descubrir al paciente, debehacerse slo de forma parcial y con buenatemperatura ambiente. La herramienta uti-

UrgenciasEl proceso de clasificacin

S. Garca, M. Rubio y J.A. Ruiz


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Lectura rpida


Efectos del sistema

de clasificacin en la

actividad de la urgencia

Define prioridadesasistenciales y ofreceasistencia ms temprana adeterminados pacientes.Regula y reduce lostiempos de espera: cadanivel de clasificacin llevaimplcito un tiempo deespera.

lizada en este primer paso es el tringulo devaloracin peditrica, que valora 3 parmetrosindependientemente (o lados del tringulo:apariencia-respiracin-circulacin [ARC]).Cada parmetro se compone de una serie deelementos, la alteracin de cualquiera de es-

tos componentes se valorar como parmetroalterado. Un parmetro, o lado del tringulode valoracin peditrica, indica nivel III(disfuncin leve); 2 lados, nivel II (disfun-cin grave); 3 lados afectados, nivel I (falloorgnico). Los pacientes con ningn ladoalterado se situarn en los niveles IV o V.A continuacin se describen los 3 parmetros(ARC), la tcnica a emplear y los elementosque deben explorarse.

1. Apariencia: observar a distancia mirar di-

rectamente a los ojos

intentar la interaccin(luz, objeto) observar la respuesta no in-tentar tocar excepto en pacientes inconscientes.La apariencia alterada puede deberse a diversosfactores, no slo neurolgicos, tambin a hi-poxia, hipoglucemia, infeccin, intoxicaciones,etc. Para valorar las respuestas de forma adecua-da, debe tenerse en cuenta la edad. Independien-temente de la causa, la apariencia alterada indicaya la posibilidad de un proceso serio, aunque nopresupone su origen. Se analizan 5 aspectos:

a) Tono: Posicin que adopta (desmadejado, libroabierto, etc.). Movimientos espontneos. Se resiste.

b) Interaccin con el medio: Grado de alerta, mirada. Reacciona al sonido. Manualidad, juega, rechaza.

c) Consolable: Atiende y permite ser consolado. Llora de forma continua y grita sin hacer caso.

d) Mirada: Fija, alerta, viva, vidriosa, opaca.

e) Lenguaje-grito: Habla bien, se expresa con espontaneidad. Grita fuerte o est callado.

2. Trabajo para respirar: escuchar a distancia escuchar de cerca mirar la posicin queadopta buscar las retracciones frecuen-cia respiratoria buscar el aleteo.El trabajo respiratorio es el mejor indicadorde la ventilacin/oxigenacin que la frecuen-cia respiratoria o la auscultacin.

Tabla 2. Grupos de clasificacin en el sistema de 5 niveles p-CTAS

Nivel Descripcin del tipo de paciente Tiempo

de espera

mximo

Porcentaje

del TE

Reevaluacin Ejemplo

Nivel I.Resucitacin

Riesgo vital inmediatoPaciente en fallo orgnico querequiere intervenciones continuas einmediatas para mantener estabilidad

0 min 98% Continua Parada cardacaShock anafilcticoPaciente comatosoConvulsin en curso

Nivel II.Emergencia

Disfuncin graveRiesgo vital en funcin del tiempo. Siest fisiolgicamente inestable requiereintervencin para evitar su deterioro oprdida de la funcin a corto plazo

15 min 95% Cada 15 min Asma graveFractura abierta o conafectacin vascularMenor de 3 mesescon fiebre

Nivel III.Urgente

Disfuncin levePotencial riesgo vitalPaciente estable que requiere algunaintervencin sencilla y una cuidadosa

valoracin

30 min 90% Cada 30 min Asma moderadaDeshidratacinTraumatismocraneoenceflico conGlasgow de 15

Nivel IV.Menosurgente

Potencial complejidad con escasoriesgoPaciente estable, orientado y alerta,que presenta alguna situacincuya progresin puede producircomplicaciones

60 min 85% Cada 60 min Cefalea. FiebreVmitos/diarrea (nodeshidratado)Laceracin

Nivel V. No

urgente

Riesgo muy bajo

Paciente estable y afebril con aspectonormal que requiere solo valoracin,consejo y en general pueden serdemorados o remitidos a su pediatra

120 min 80% Cada 120 min Catarro de vas altas

ConjuntivitisTos persistente


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Lectura rpida

Ordena la ubicacinde pacientes dentro dela urgencia en la zonadonde mejor puedan seratendidos.Ayuda a valorar laefectividad, la gestinms eficiente de losrecursos, la valoracinde la carga asistencial,influye positivamenteen la satisfaccin de

los usuarios y protegelegalmente a losprofesionales.

Lectura rpidaa) Sonidos anormales (audibles sin auscultar): Voz apagada frente a ronquera: falta deaire frente a alteracin de la voz. Estridor inspiratorio frente a espiratorio(obstruccin alta frente a baja). Ronquido: obstruccin crtica.

Gorgoteos: secreciones obstruyendo. Quejido (grunting): indica afectacin grave.

b) Posicin espontnea anormal: Postura de trpode: indica necesidad demantener va area abierta, uso de msculosaccesorios o dolor-rigidez. Agarrado a la me-sa: necesidad de fijar cintura escapular parautilizar musculatura accesoria (distrs grave). Rechaza tumbarse: posicin ms proclive ala obstruccin de la va area. Posicin olfateo: dem.

Posicin genupectoral, en cuclillas: propiade la crisis hipoxmica.

c) Retracciones visibles: En el mbito supraesternal o subesternal. Intercostales. Movilizacin del ECM: indica afectacinimportante, se relaciona con el grado de gra-vedad en asma.

d) Frecuencia respiratoria (< 60 rpm, pero >12 rpm). Taquipnea frente a bradipnea. Hiperepnea: incremento de la profundidadde las respiraciones (acidosis). Ritmos cclicos (gasping), indica fracasorespiratorio grave, requiere control inmediato.

e) Aleteo nasal: asociado a hipoxemia grave,a veces nico signo presente en el inicio de laneumona.

3. Circulacin: ambiente lejos del aire acon-dicionado y sin fro descubrir una extre-midad y rea centrales si se precisa mirar la

piel y mucosas.La presencia de palidez se entiende como unasituacin anormal que debe interpretarse ensentido amplio, pero sin estimar su origen.Podra deberse tanto a anemia, dolor, hipovo-lemia, o respuesta adrenrgica con vasocons-triccin, etc.

a) Palidez: Vasoconstriccin. Flujo inadecuado. Anemia.

Hipoxia.b) Moteado: Parcheados rojo vinoso, fondo plido (enlactantes pequeos puede ser normal).

c) Cianosis: Generalizada (central): relacionada con al-teraciones oxigenacin, hemoglobina, mezclaarteriovenosa, etc. Acra (perifrica): posible vasoconstriccino mala perfusin, pero debe tenerse presente

que algunos lactantes la presentan normal-mente.

Fase 2: valoracin del motivo de consultay factores asociadosA continuacin se valorar el motivo de con-sulta. En la tabla 3 figura un listado amplio,aunque no exhaustivo, que relaciona el moti-vo de consulta con el nivel de clasificacin17.Sirve de ayuda a la clasificacin y puede mo-dificar la impresin inicial (valoracin ARC),reclasificando al paciente, generalmente en un

nivel ms prioritario, en funcin del motivode consulta.Esta segunda valoracin incluye tambin otrosfactores, o condiciones asociadas, que para elmismo problema disminuyen el nivel de tria-ge, aumentando la prioridad de asistencia:

Edad: los recin nacidos, < 1 mes, con/sinfiebre, los lactantes con fiebre. Inmunodeprimidos: con/sin tratamientoinmunodepresor, trasplantados, etc. Intoxicaciones de cualquier tipo, inde-pendientemente de que se encuentren asin-tomticos o no, deben valorarse sin demorapara que puedan beneficiarse del tratamientoevacuador o carbn activado, si procede. La sospecha de cuerpo extrao en va areadebe valorarse sin demora. Cualquier situacin que curse con dolorgrave deber valorarse de inmediato y, si pro-cede, tratada de inmediato con analgsicos. Enfermedad de base importante: cardio-patas, broncodisplasia pulmonar, diabetesmellitus.

Aunque el motivo de consulta y la valoracinARC sean de carcter menos prioritario.

Fase 3: valoracin de las constantes vitalesEste punto es obligado en todos los pacientesde los niveles I, II y la mayor parte del III,optativa en los niveles IV y V, pero obligadaen cualquier caso si existe alguna enfermedadde fondo. En esta fase ya es necesario tocaral paciente. Suele ser importante valorar el re-lleno capilar (n 2 s), la frecuencia cardaca,respiratoria, la presin arterial y la tempera-

tura central. Cualquier alteracin de las cons-tantes vitales (en la mxima o mnima) menorde una DS se considera como nivel III; si es >1 DS, nivel II, y por encima de 2 DS, nivel I,con independencia de la clasificacin previa.


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Lectura rpida


Sistemas de clasificacin

en urgencias de pediatra

La mayora de losservicios utiliza sistemasestructurados de 5niveles. Entre los quetienen una implantacinmayor, figura la versin

El dolor debe valorarse con escalas adaptadasa la edad17.La inclusin final del paciente en un niveldeterminado de clasificacin viene dada por lavaloracin de los 3 pasos, si bien en los nivelesI y II puede ser evidente antes de terminar el

proceso completo, pasando a intervenir acti-vamente (vase el artculo siguiente).Finalmente, el proceso puede completarse,si no hay contraindicacin, administrandoalguna medicacin que mejore la situacindel paciente, como algn analgsico, antitr-mico, solucin de rehidratacin oral, etc. Sifuese necesario, el paciente previa consultaal mdico de urgencias puede pasar a recibirtratamiento; por ejemplo, en caso de crisis as-mtica leve-moderada, podra pasar a la zonade aerosoles para recibir la primera dosis de

broncodilatador antes de afrontar la espera.

Dinmica del procesode clasificacin:la prctica(fig. 1)17,18

a) Dnde efectuarlo: el punto de la urgencia

donde se realiza la clasificacin debe estarsituado a la entrada, visible y bien sealizado.Para situaciones de saturacin o afluenciamasiva de pacientes graves, se debe disponerde un segundo punto de clasificacin19 quepermita hacer triage simultneo para acortarla espera inicial. Es ideal que se encuentresituado cerca del box de estabilizacin y nolejos del personal mdico que deber valoraral paciente en caso de duda o necesidad.El lugar debe disponer de una entrada adecuadapara sillas de ruedas (o cochecitos), espacio y

mobiliario apropiado para el personal y tambin

Nivel I Resucitacin Nivel II Emergencia Nivel III Urgente Nivel IV Menos

urgente

Nivel V No

urgente

Respiratorio Parada respiratoriaVa area afectadaDistrs graveCrisis asmtica estadocrticoTraumatismo pulmonarcon distrs respiratorio

Estridor intensoDistrs moderado

Asma graveAspiracin de cuerpoextrao con distrsrespiratorioInhalacin de txicos

EstridorDistrs leve

Asma moderadaAspiracin de cuerpoextrao sin distrsTos constante ydistrs

Asma leveSospecha de ingestade cuerpo extraosin distrsLesin torcicamnima sin dificultadrespiratoria

Neurolgico TCE grave GCS < 10Inconsciente

Actividad convulsiva

TCE con Glasgow 13Letargia-confusinEstado poscrticoCefalea muy intensa(8-10)Disfuncin vlvuladerivacin con nuevossignos SNC

TCE con Glasgow 15Historia de alteracinde conscienciaCefalea intensaPosible disfuncin delshuntCrisis convulsivaprevia

TCE menorsin vmitosni alteracinconcienciaCefalea crnica

Cardiovascular Parada cardacaShockHipotensin graveHemorragia masivasin control

Taquicardia graveBradicardiaDeshidratacin graveHemorragia intensa eincontrolable

TaquicardiaDeshidratacinmoderadaHemorragiamenor sin control

Dolor torcicocon signos vitalesnormales

Normohidratado

Musculoesqueltico Politraumatismo graveTrauma conamputacinHipotermia

Amputacin digitaltraumticaFractura abiertaFractura + alteracinneurovascularTrauma, dolor de espaldacon alteracin neurolgica

Avulsin dientepermanente

Fractura sinafectacin

vasculonerviosoYeso apretadoArtralgia + fiebreTrauma dental

Fractura entallo verde(dolor intensolocalizado)

Piel Quemaduras conSCQ > 25% y/oimplicacin de vaarea

Quemadura SCQ > 10%Quemadura en cara,circular mano o pieQuemadura qumica oelctricaErupcin cutneaprpura/petequias

Quemaduras conSCQ < 10%Celulitis + fiebreLaceracionescomplejas afectacinestructurasprofundas

QuemadurasmnimasCelulitis localLaceracinsimple

Quemadurasuperficial

Abrasin,contusinErupcinlocal/eccemaPicadura deinsecto leve

Tabla 3. Grupos de clasificacin en funcin del motivo de consulta en urgencias y categora sintomtica

GCS: Glasgow; SCQ: superficie corporal total; SNC: sistema nervioso central.


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Gastrointestinal Disfagia msafectacin de la de

va areaHerida penetrante otrauma con shock

Hematemesis agudaRectorragia agudaDolor abdominal con

vmitos/diarrea ysignos vitales alterados

Vmitos biliosos opersistentes

Vmitos agudos/diarrea en < aosSospechaapendicitis

EstreimientoAnorexiaDolor abdominalleve (1-3)con vmitoso diarrea sin

signos dedeshidratacin

Vmitos odiarrea sindolor nideshidratacin

Genitourinario.Ginecolgico

Hemorragia vaginalmasiva. Pacienteinestable

Dolor testicular grave(torsin)Sospecha embarazoectpicoRetencin urinaria >24 hHemorragia vaginalgraveParafimosis

Dolor testicularmoderado oedemaRetencin urinaria> 8 hMasa inguinal/dolorHemorragia

vaginal

TraumatismoescrotalPosible ITU en >6 meses

Otorrinolaringologa Va area afectada Epistaxis incontroladaAmputacin orejaDolor garganta y/o

babeoEstridor y/o dificultadal tragarHistoria de traumalarngeo

Cuerpo extraoen narizEpistaxis

controladaHerida punzantepaladar blando

Amigdalitis conpstulas y condisfagiaCuerpo extraoen el odoProblemas deaudicin

OtorreaOtalgia

Dolor degarganta oboca

RinorreaRinitis,congestinnasalLaringitis leve:tos ronca,afona noestridor

Ojos Exposicin qumica.QuemaduraHerida penetranteInfeccin de la rbita

Inflamacinperiorbital msfiebre

Alteracin de la

visin repentina

Cuerpo extraoo erosin cornealExudados queafectan la crnea

Conjuntivitis

Hematologainmunologa

Anafilaxia CoagulopataCrisis de anemiafalciformeFiebre-neutropenia eninmunodeprimido

Reaccin alrgicamoderada

Reaccinalrgica local

Endocrino Coma diabtico CetoacidosisHipoglucemia

Hiperglucemia

Psiquiatra Sobredosis sintomticaElevado riesgoautolesin o agresina otrosConducta violenta

Ingestinque requiereobservacinModerado riesgoautolesin o a otros

Conducta violenta

Riesgo bajo deautolesin o aotrosEstado depresivo

Sntomascrnicos sincambios

Alteracin de laconducta

Sin respuesta,inconsciente

Nio letrgicoLactante < 7 das

Lactanteinconsolable-irritableRechazo tomas/alimento

Irritable-consolableConducta atpica

Infeccin Shock sptico Lactante 3-36 meses contemperatura < 36 C o >38,5 C

Nio > 38 mesescon temperatura> 38,5

Nio > 38 mesescon temperatura> 38,5 sinaspecto sptico

Maltrato/abusosexual

Situacin inestableo conflicto activo

Riesgo alto Agresin fsicaAbuso sexual(< 48 h)

Signos o historiad violenciaintrafamiliar

Dolor Grave (8-10/10) Moderado(4-7/10)

Leve (1-3/10)

UTI: infeccin del tracto urinario; TCE: traumatismo craneoenceflico.


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Lectura rpida


peditrica del sistema declasificacin canadiense(Canadian PaedriatricTriage and Acuity Scale[PaedCTAS]) con diversasmodificaciones. El procesopuede realizarse de formamanual o informatizada.

Clasificacin estructurada:

descripcin del sistema

de 5 niveles

El objetivo final delproceso es clasificaral paciente dentro deuno de los 5 niveles:nivel I mxima prioridad(resucitacin: asistenciainmediata) frente al nivelV (no urgente). Lospacientes de cada grupotienen un tiempo de esperaasociado (I = 0 min; II = 15min; III = 30 min, IV = 60min, V = 120 min).

El proceso de clasificacincomprende 3 etapas:

para el usuario y el acompaante. Debe poseermaterial para la toma de constantes (tensime-tro, termmetro, etc.), buena iluminacin, una

camilla, lavabo, pequeo material y un estoc demedicacin mnimo, sueros, algn alimento,lencera, etc. Es imprescindible un sistema dealarma para situaciones crticas y telfono conpunto de acceso a la red informtica.

b) Cundo: los pacientes deben dirigirse alpunto de triage antes de cualquier otra me-dida administrativa. Tampoco deben esperar

ms de 10 min para ser evaluados; en casonecesario, se deber abrir el segundo punto declasificacin. No tiene sentido permitir unafila de pacientes a la espera, durante 15-20min, sin haber sido valorados. A partir de este

Entrada del pacienteen urgencias

Punto de clasificacin

Valorar la circulacinValorar el aspecto

Valoracin visual

Valoracin del motivo deconsulta y factores

de riesgo o necesidad

Valorar la tomade constantes

Adscripcin a unnivel de clasificacin

Valoracintringulo ARC

Niveles de III a V

Valorar la respiracin

Niveles I y II

Nivel declasificacin

Paciente inestableo de riesgo

Integracin y

evaluacin global

No

< 10min

S

0min

Figura 1. Tringulo ARC (apariencia-trabajo para respirar-circulacin). Proceso de clasificacin.Modificada de Garca S, Rubio M, editores. Decisiones en urgencias peditricas. Madrid: Ergn; 2009.RCP: reanimacin cardiopulmonar; TC: tomografa computarizada.


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momento, debe entrar en accin un segundopunto de clasificacin.c) Quin: no tiene demasiada importancia quinrealiza la clasificacin (enfermera o mdicos),siempre que se trate de personal sanitario debi-damente entrenado, con formacin peditrica

y especfica para la clasificacin. En muchasunidades corre a cargo de la enfermera20, conexperiencia adecuada como enfermera peditri-ca (entre 24 y 36 meses) y un nivel de formacinque deber ser acreditado por el servicio.

La formacin en clasificacin es importanteporque mejora tanto su eficacia como sureproductibilidad21, al tiempo que generauna prctica de trabajo basada en criterioshomogneos. La clasificacin informatiza-da ayuda a mantener la concordancia entre

profesionales, pero suele llevar algo ms detiempo que el manual y confiados en la bon-dad del soporte, se suele encargar el procesoa personal menos experto, lo cual puede serun inconveniente.

Etapa 1: valoracin inicialLa herramienta utilizadaen este primer paso esel tringulo de valoracinpeditrica, que valora 3parmetros o lados deltringulo (apariencia-respiracin-circulacin).Apariencia:en suvaloracin se analizan5 aspectos: tono;interaccin con el medio;

consolable, mirada,lenguaje-grito. Trabajopara respirar:sonidosanormales (audiblessin auscultar); posicinespontnea anormal;retracciones visibles,frecuencia respiratoria(< 60 rpm, pero > 12 rpm),aleteo nasal. Circulacin:palidez; aspecto de la pielmoteado; cianosis.La alteracin de un sololado del trigulo indicanivel III (disfuncinleve), 2 lados, nivel II(disfuncin grave), y 3lados afectados, nivelI (fallo orgnico). Lospacientes con ningn ladoalterado se sitan en losniveles IV o V.

Lectura rpidaHistoria clnica completa

Exploracin fisica con

exposicin

Normal

Activar la alarmaUbicar en box de

agudos-RCP

Seguimientoy constantes

Administrar oxgeno

Ingreso en reaapropiada

CIP/REA/ciruga

Maniobras de aperturade proteccin cervical

Va area estable

Ventilacin aceptable

No

Ventilar conbolsa + oxgeno

Valorar la necesidadde intubacin

No

Maniobras deestabilizacin

Iniciar RCP/tratamiento deshock, medidas especficas

No

S

Circulacin estable

S

D: valoracinneurolgica

S


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Lectura rpida


Etapa 2: valoracin delmotivo de consulta yfactores asociados, loscuales pueden matizarla valoracin inicialaumentando la prioridadde asistencia. Estos son:edad, inmunodeprimidos,intoxicaciones, sospechade cuerpo extrao enva area, dolor graveo enfermedad de base

importante.

Etapa 3: valoracin delas constantes vitales.Este punto es obligadoen todos los pacientes delos niveles I, II y la mayorparte del III, optativaen los niveles IV y V.Deben emplearse tablasadaptadas a edad.

d) Cmo: la secuencia de trabajo (fig. 1) yadescrita comienza con la aplicacin del ARC,tal como se ha indicado; le sigue la valoracindel motivo de consulta y su matizacin con lascondiciones especiales (edad, etc.), para ter-minar, si procede, con la toma de constantes ymedidas iniciales bsicas (antitrmicos, anal-gesia, solucin hidratante, gel anestsico tpi-co en la herida para suturar, etc.) y finalmente

con la adscripcin a un nivel determinado.e) Ubicacin del paciente: Nivel I: zona de resucitacin. Activar alar-ma para el equipo de emergencia.

Nivel II: zona de asistencia inmediata,iniciar primeras medidas de apoyo. Ubicar enzona de ciruga, box de tratamiento, observa-cin, etc., segn el caso. Datos administrati-vos a cargo del personal de urgencias. Colocaren cabeza de la lista de espera y sealizar. Nivel III: zona administrativa para dar losdatos. Posteriormente ubicar en zona de es-pera. Lista de espera con sealizacin visible

de prioridad. Niveles IV/V: zona administrativa para darlos datos. Posteriormente, ubicar en zona deespera. Turno segn orden de llegada, tiempotranscurrido y circunstancias.

Nivel IResucitacin

Nivel IIIUrgente

Nivel IIEmergencia

Valorar la necesidadde tratamiento inicial

Nivel declasificacin

Precisatratamiento inicial

Paciente inestableo de riesgo

Precisaintervencin inmediata

Criteriosde ingreso

S

No

S

< 15min

Aviso a mdicosupervisor-staff

CirugaMedicacin

u otros

Tratar + instruccionessobre el proceso

Proceso de clasificacinPrimera parte figura 1

Ubicar enboxde tratamiento oen boxde agudos

Valoraciny tratamiento prioritario

Boxde ciruga

Gestionar el ingreso

S

Figura 1. Proceso de clasificacin. (Continuacin.)


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f) Revaluacin peridica de los pacientes enespera. La enfermedad es un proceso din-mico; por consiguiente, pueden producirsecambios durante los perodos de espera, porlo que los pacientes deben ser reevaluadosal trmino de stos (tabla 2) en funcin desu nivel de clasificacin, siendo nuevamentereasignados en el mismo u otro grupo, segnsu situacin.

Los supervisores y el personal de la urgenciatienen la obligacin de velar por el desarro-llo adecuado de los objetivos asistenciales,con la alteracin de prioridades o la asig-nacin de pacientes a los profesionales ms

idneos segn el problema en curso o lascircunstancias.

g) La clasificacin en situaciones de sobrecargaasistencial. Durante las fases de sobrecarga esesencial mantener en lo posible los tiempos deespera, con este fin, han de disearse planes decontingencia que segn el grado de demandaapliquen de forma secuencial una serie de me-didas, que incluyen desde la apertura de nuevos

espacios (p. ej., consultas colindantes), con unsegundo (o tercer) punto de clasificacin19, loque incrementa la seguridad y el bienestar defamilias y pacientes, y se evitan abandonos enla espera, situacin peligrosa e indeseable21.

Dinmica del proceso de

clasificacin: la prctica

Dnde efectuarla:a laentrada. Cundo:antesde 10 min desde lallegada del paciente.Quin:personal sanitarioespecialmente entrenadoy con experiencia enurgencias peditricas.Cmo:primero ARC,

luego motivo deconsulta matizado yfinalmente la toma deconstantes. Adscripcina un nivel determinado(I-V). Ubicacin delpaciente:los de nivelI (resucitacin): zonade resucitacin; nivelII (emergencia): zonade asistencial; nivel III(urgente) zona de espera,para los niveles IV(menos urgente) y V (nourgente): zona de espera.

Revaluacin peridicade los pacientes enespera. Opcionalmente,administrar tratamientospara mejorar el bienestardel paciente.

Lectura rpida

Tiempo deespera superado

Valoracindel ingreso

No

< 30min

< 120min

Nivel VNo urgente

Nivel IVMenos urgente

Historia y exploracinEvaluacin secundaria

Diagnsticoy tratamiento iniciales

Dudoso o pendiente delresultado de pruebas

< 60min

Citar en consulta o controlpor su pediatra

Instrucciones escritas enhoja informativa

Ubicar al pacienteen la sala de espera

Ubicar al pacienteen la sala de espera

Codificar un diagnsticoentregar informe

Revaluarde forma peridica

Box de observacin (II)Sala de espera (III-V)

SNo

No

Analtica y pruebas

Ingreso Alta


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Bibliografarecomendada

Canadian Paediatric Triage and

Acuity Scale: ImplementationGuidelines for EmergencyDepartments (PaedCTAS)CJEM. 2001;3 (Suppl 4):224-43.

Gua imprescindible ycompleta para acometer laimplantacin de un sistemade clasificacin (segn elmodelo canadiense) enurgencias peditricas.Contiene una descripcin

pormenorizada de losobjetivos del proceso, loselementos que integran cadanivel, con explicacionesdetalladas sobre aspectos y

situaciones concretas.

Markenson D, Reynolds S;American Academy ofPediatrics Committeeon Pediatric EmergencyMedicine; Task Force on

Terrorism. The pediatricianand disaster preparedness.Pediatrics. 2006;118:2254-5;discussion 2255.

Compendio pequeo eilustrativo de un tema

poco tratado en nuestromedio, pero importante.

Analiza diferentes aspectosrelacionados con la respuestasanitaria frente a actosde terrorismo y desastresnaturales, analiza algunosaspectos bsicos que debentener presentes los equiposque trabajan en urgencias

peditricas en estascircunstancias.

Debe habilitarse a un responsable especfico paracontrolar la espera, de manera que d prioridada los pacientes que han rebasado el lmite. Paralos niveles IV y V, el tiempo de espera no debeprolongarse ms de 30 min sobre el lmite mxi-mo previsto, a pesar de una demanda importan-

te de pacientes de nivel III. Debe valorarse laposibilidad de apertura de una va rpida7,8,22para pacientes de complejidad menor.Las situaciones de emergencia masiva o decatstrofe, que implican a muchas vctimas,tienen un tratamiento especial y, aunquecomparte principios bsicos muy similares alos expuestos, contiene aspectos organizativos especiales23,24, como la reorganizacin dela asistencia, la ampliacin de espacios, lospuntos de descontaminacin, la identifica-cin de vctimas, el triage especfico para la

incidencia, la organizacin y el control de laafluencia de vctimas al centro, los circuitosde evacuacin, etc. Su descripcin se aleja denuestro propsito inicial.

Bibliografa

Importante Muy importante

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Association des MdecinsdUrgence du Qubec;Canadian Paediatric Society;Society of Rural Physiciansof Canada. Revisions to theCanadian Triage and AcuityScale paediatric guidelines(PaedCTAS) CJEM.2008;10:224-43.

Revisin, mejora y puesta alda de algunos aspectos deldocumento de la CanadianPaediatric Triage and AcuityScale que resultaron poco

funcionales. Complementoimprescindible de dicho artculo.

Yen K, Gorelick MH.Strategies to improve flowin the pediatric EmergencyDepartment. Ped EmergCare. 2007;23:745-9.

Artculo interesante queefecta un anlisis de los

factores (la clasificacin entreellos) que intervienen en lasdiferentes fases asistenciales

y las circunstancias querepercuten en los tiemposde espera, as como algunasestrategias para mejorarlos.

n

Bibliografarecomendada

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2010 el proceso de clasificación en urgencias pediátricas

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