una nueva perspectiva sobre el trastorno depresivo mayor:...

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Una nueva perspectiva sobre el trastorno depresivo mayor: ¿importa la cognición?

Patrocinado por una beca educativa independiente de

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Audiencia Esta actividad educativa está destinada a una audiencia internacional de profesionales sanitarios no estadounidenses, concreta-mente psiquiatras y médicos de atención primaria implicados en el tratamiento de pacientes con trastorno depresivo mayor.

ObjetivoEl objetivo de esta actividad es aumentar el conocimiento y comentar los últimos estudios sobre el deterioro cognitivo en el trastorno depresivo mayor.

Objetivos EducativosAl finalizar esta actividad, los participantes serán capaces de:

• Identificarlasimplicacionesdeladisfuncióncognitivaeneltrastornodepresivomayorysuimpactoenlosresultadosde los pacientes.

• Identificarlosdistintosmecanismosdeaccióndelosfármacosantidepresivosysuposibleefectosobrelacognición.

• Comentarlosúltimosdatosdelosestudiosdeinvestigaciónpreclínicosyclínicossobreladisfuncióncognitivaenel trastorno depresivo mayor.

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Paraobtenerasistenciatécnica,pó[email protected]

Moderador:Siegfried Kasper, MD,profesorycatedrático,DepartamentodePsiquiatríayPsicoterapia,FacultaddeMedicinadelaUniversidadde Viena, Viena, Austria.

SiegfriedKasper,MD,hadeclaradolassiguientesrelacioneseconómicasrelevantes:

Haactuadocomoasesoroconsultorde:Lundbeck,Inc.;SchwabePharmaceuticals;TakedaPharmaceuticalsNorthAmerica,Inc.

Haactuadocomoconferencianteocomomiembrodeunaoficinadeconferenciantespara:AstraZenecaPharmaceuticalsLP;Lundbeck,Inc.;SchwabePharmaceuticals;TakedaPharmaceuticalsNorthAmerica,Inc.

El Dr. Kasper no pretende comentar los usos fuera de indicación de los fármacos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodosdiagnósticosautorizadosporlaAgenciaEuropeadeMedicamentos.

El Dr. Kasper pretende comentar los fármacos de investigación, dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos diagnósticosnoautorizadosporlaAgenciaEuropeadeMedicamentos.

Ponente:Guy M. Goodwin, FMedSci,profesorW.A.HandleydePsiquiatría,UniversidaddeOxford,Oxford,ReinoUnido.

GuyM.Goodwin,FMedSci,hadeclaradolassiguientesrelacioneseconómicasrelevantes:

Haactuadocomoasesoroconsultorde:AstraZenecaPharmaceuticalsLP;BoehringerIngelheimPharmaceuticals,Inc.;


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Bristol-MyersSquibbCompany;Cephalon,Inc.;Janssen-Cilag;Lilly;Lundbeck,Inc.;OtsukaPharmaceuticalCo.,Ltd.;P1vital;Roche;SERVIER;TakedaPharmaceuticalsNorthAmerica,Inc.;TevaNeuroscience,Inc.

Poseeacciones,opcionessobreaccionesuobligacionesde:P1vital

Ha actuado como perito para: Eli Lilly

ElDr.Goodwinnopretendecomentarlosusosfuera de indicación de los fármacos, dispositivos mecánicos, productos biológicos ométodosdiagnósticosautorizadosporlaAgenciaEuropeadeMedicamentos.

ElDr.Goodwinnopretendecomentarlosfármacosde investigación, dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos diagnósticosnoautorizadosporlaAgenciaEuropeadeMedicamentos.

Ponente:Roger S. McIntyre, MD, FRCPC,catedráticodePsiquiatríayFarmacología,UniversidaddeToronto,Toronto,Canadá.

RogerS.McIntyre,MD,FRCP,hadeclaradolassiguientesrelacioneseconómicasrelevantes:

Haactuadocomoasesoroconsultorde:AstraZenecaPharmaceuticalsLP;Bristol-MyersSquibbCompany;EliLillyandCompany;GlaxoSmithKline;Janssen-OrthoInc.;Lundbeck,Inc.;Merck&Co.,Inc.;OrganonPharmaceuticalsUSAInc.;PfizerInc;Shire

Haactuadocomoconferencianteocomomiembrodeunaoficinadeconferenciantespara:AstraZenecaPharmaceuticalsLP;EliLillyandCompany;Janssen-OrthoInc.;Lundbeck,Inc.;Merck&Co.,Inc.;PfizerInc

Harecibidobecasparainvestigaciónclínicade:AstraZenecaPharmaceuticalsLP;EliLillyandCompany;Janssen-OrthoInc.;Lundbeck,Inc.;PfizerInc;Shire

ElDr.McIntyrenopretendecomentarlosusosfuera de indicación de los fármacos, dispositivos mecánicos, productos biológicos ométodosdiagnósticosautorizadosporlaAgenciaEuropeadeMedicamentos.

ElDr.McIntyrepretendecomentarlosfármacosde investigación, dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos diagnósticosnoautorizadosporlaAgenciaEuropeadeMedicamentos.

Ponente:David J. Nutt, MD, PhD,EdmundJ.SafraprofessordeNeuropsicofarmacología;jefe,CentrodeNeuropsicofarmacología,ImperialCollegeLondon,Londres,ReinoUnido.

DavidJ.Nutt,MD,PhD,hadeclaradolassiguientesrelacioneseconómicasrelevantes:

Haactuadocomoasesoroconsultorde:JanssenPharmaceuticals,Inc.;Lundbeck,Inc.

Haactuadocomoconferencianteocomomiembrodeunaoficinadeconferenciantespara:GlaxoSmithKline;EliLillyandCompany;PfizerInc;Reckitt-BenckiserPharmaceuticals

Harecibidobecasparainvestigaciónclínicade:GlaxoSmithKline

El Dr. Nutt no pretende comentar los usos fuera de indicación de los dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos diagnósticosautorizadosporlaAgenciaEuropeadeMedicamentos.

El Dr. Nutt pretende comentar los fármacos de investigación, dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos diagnósticosnoautorizadosporlaAgenciaEuropeadeMedicamentos.

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Dr. Siegfried Kasper: Hola,ybienvenidosaesteprograma,“Unanuevaperspectivasobreeltrastornodepresivomayor:¿importalacognición?”MinombreesSiegfriedKasper.SoycatedráticoyDirectordelDepartamentodePsiquiatríayPsicoterapiadelaUniversidadMédicadeVienaenAustria.

Disfunción cognitiva como un factor de complicación en el tratamiento de la depresión

Enestaseriedeentrevistas,vamosahablardeladisfuncióncognitivacomounfactordecomplicacióneneltratamientodeladepresión,delosantidepresivosmultimodalesfrentealosagentesselectivos,susperfilesdereceptoresyaccionesclínicasesperadas,ydelosdatosrecientesdeestudiosclínicossobrelosantidepresivosylacognición.


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Paralaprimerapartedeestaserie,meacompañaelprofesorGuyGoodwin,catedráticodePsiquiatríayDirectordelDepartamentodePsiquiatríadelaUniversidaddeOxfordenelReinoUnido.Bienvenido.

Guy Goodwin, FMedSci:Esunplacerestaraquí.

Dr. Kasper: En esta sección, trataremos la disfunción cognitiva como un factor de complicación en el tratamiento de la depresión. Guy,¿quésabemosacercadelacognicióneneltrastornodepresivomayor?¿Quénospuedecontar?

Dr. Goodwin:Lahistoriacomienzaconeldiagnóstico.SisepiensaeneldiagnósticodedepresióndelDSM-IVyelDSM-5,delosnueve criterios que podemos elegir, uno de los criterios clave se refiere a las dificultades de concentración, que de una forma un tantoelaboradasepuededefinircomoladisminucióndelacapacidadparapensaroconcentrarse,oindecisión,casicadadía,percibida por el sujeto u observada por otros.

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Estoes,obviamente,unadefiniciónclínicaynocaptalaformaenquelosneurocientíficospiensansobrelacognición.Valelapenadesglosarla en los dominios que convencionalmente se identifican. Estos incluyen la atención, la memoria, la función ejecutiva y lavelocidadpsicomotora.Laterminologíadelavidarealquesepodríautilizarparadescribirestascaracterísticasclínicasseríaentérminosdedificultadesdeconcentración,quecomoyahemosdichoyaestáenloscriteriosdelDSM-5:losolvidos,laindecisión,quedenuevoseencuentraenloscriterios,asícomolapérdidadevelocidaddeprocesamientoyelretrasoobservadoson,porsupuesto,característicasimportantesyhabitualesdeladepresiónmayor.

¿Enquémedidasoncomunesestossíntomas?Larespuestaaestoesquecuandolospacientespresentanunepisodiodepresivomayor,lanormaesquetengansíntomascognitivos.Dehecho,enmuchosaspectos,sonestossíntomaslosquedefinenlosdeteriorosquehacenquelagentedejedetrabajar,dejedefuncionaryquequieranbuscarayudaenprimerlugar.Además,sabemosquehaysíntomasresidualesquepermanecenentrelosepisodiosdepresivosytambiénsondegraninterés.

Dr. Kasper:¿Cuálessonlosfactoresdeterminantesdeladisfuncióncognitiva?


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Dr. Goodwin: Comosepuedeimaginar,soncomplicados,yaquelacogniciónensímismaeslaexpresióndetodaunaseriedefactoresgenéticosyambientales.Loquemegustaríadestacar,enparticular,esquelagravedaddelaenfermedadyladuracióndelosepisodiosindividualesdeladepresiónsonmuyimportantesdesdeelpuntodevistaclínicoparaloqueseobservayloque se mide cuando se utilizan escalas objetivas y pruebas de la función cognitiva. Además, es importante si la persona recibe tratamiento para ese episodio y, por lo tanto, si tiene una recuperación completa.

Tenemosquepensareneso,einclusoirmásalláypensarenlafunciónylasimplicacionesfuncionalesdetenerestetipodedeteriorocuandounoestátratandodetrabajaryvivirlavidadeunaformanormal.Dehecho,laideaesqueloqueseveenunamedición objetiva de la función anormal, está relacionado con los cambios subjetivos y observables en la manera de vivir su vida. Esteesunhallazgomuyclaroenunaseriedeestudiosquesehanrealizadoenlosúltimosaños.

Dr. Kasper:¿Quéimpactotieneeldeteriorocognitivoenpacientescondepresión?

Dr. Goodwin:Claramente,elimpactomásevidenteestárelacionadoconeltrabajoyconlarealizacióndelastareascotidianasquesehagannormalmente.Lafuncióncognitiva,siestápresente,ladamosporsentada,ysinoloestá,interfiere.Laverdaderacuestión es que si se tiene un deterioro cognitivo prolongado, este será un obstáculo al volver a la vida normal, para sentir que unogozadeplenobienestaryvuelveadesempeñarlospapelesqueunoteníaanteriormenteensuvida.

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Estosehaobservadoenlaprácticageneral.Dehecho,enFranciasehaestudiadoaungrannúmerodepacientesambulatoriostratadosconunantidepresivodespuésde5a20semanas.Delosmásde8000pacientesqueparticiparonenesteestudio,casi2000estántotalmenterecuperados.Sepudoestudiarsumemoria,medidaatravésdeunahistoriasencilla.Sepudoverelnúmerodeelementosdelahistoriaquerealmenterecordabancuandolapersonahabíarecibidotratamientoporunepisodiodedepresión.Fueunestudiodeantesydespuésquedemostrólaexistenciademuchosfactoresqueinfluyen.Enlapresentación,el nivel de depresión probablemente era la clave. En la recuperación, estaba relacionado con otros aspectos, como el número de episodios anteriores.

Estegráficomuestraqueelnúmeroderespuestascorrectas,elnúmerodeelementosdelahistoriaqueserecordaban,sereducíasignificativamenteenfuncióndelnúmerodeepisodiosanteriores.Estosolosirveparalospacientesquesehanrecuperadodelossíntomas.Nosdicequeeldeterioro,presenteentornoal10%delospacientes,eradeaproximadamentedel2al3%porepisodio.Esedeterioroesacumulativo.Noesdifícildeimaginarquesiunotieneunadiscapacidaddel10%,estavaatenerunimpactoensu capacidad para volver a trabajar y obviamente va a tener un impacto claro sobre su capacidad para ganarse la vida, mantener a una familia, etc.

Dr. Kasper:¿Existenfactoresbiológicosdelcerebro?


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Dr. Goodwin: Sí,hayestudios,aunquesuelensermuypequeños,ydedostipos.Unodeellosestudiabaelefectodeltiempotranscurridocondepresiónsintratareneltamañodelhipocampo,queestáclaramenteinvolucradoenlamemoriaepisódica.Este es un estudio bien conocido que muestra que cuanto más largo sea el episodio de depresión, más pequeño se vuelve elhipocampo.Presumiblemente,esunefectoadquirido.Porlogeneralsedescribecomoatrofia.Pero,setratadeunestudiotransversal, por lo que no se puede demostrar.

Estemetaanálisisreúnetodoslosdatosqueexistíanenesemomentoacercadelvolumendelhipocampoeneltrastornodepresivomayor.Estodemuestraqueestehallazgoesmuyconsistente.Obviamente,unestudiopequeñonoesunaprueba,peromuchosestudiospequeñosquesumanunefectoestadísticamentemuysignificativosonmuyconvincentesrespectoalaexistenciadeunabasecerebralparaestehallazgo.

Dr. Kasper: AhoracontamosconnuevosdatospreliminaressobreeldeteriorofuncionaleneltrastornodepresivomayorgraciasalestudiollamadoPERFORM.Setratadeunestudioencursode2años,decohortes,prospectivo,observacionalyqueincluyepacientesambulatorioscontrastornodepresivomayor.Lospacientestienenedadescomprendidasentre18y65años.Elobjetivode este estudio es tratar de describir el funcionamiento de los pacientes y los factores asociados con el deterioro funcional. ¿Podríadarnosalgunosresultadospreliminaresdeesteestudio?

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Dr. Goodwin: Sí,losresultadossonpreliminares,peroeltamañodelestudioesbastanteimpresionante,conunaparticipacióndecasi1000pacientes.Obviamente,estoaportaunaposiblepotenciaparadilucidarlarelaciónentreeldeteriorofuncionalyunnúmero de factores que están presentes dentro de esta población.

Ahorabien,eldeteriorofuncionalenestecasosemideporlaEscaladeIncapacidaddeSheehan.Setratadeunaescalasencilla,perocongranpotenciapredictivaqueahoraseutilizacadavezmásenlosestudiosdeladepresiónyotrostrastornospsiquiátricos.Comosepuedever,existeunaasociaciónentreeldeterioroenesaescalaylagravedaddeladepresión,asícomola disfunción cognitiva notificada. Los pacientes experimentan disfunción cognitiva de forma subjetiva, y eso se traduce en incapacidadrelativaenlaEscaladeIncapacidaddeSheehan.Hayotrosfactoresquesonmásdifícilesdeinterpretar,peromeparece que tendremos que esperar al análisis final de los resultados para tener una visión completa.


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Megustaríaconcluirdiciendoquelacogniciónyladepresiónestánclaramenterelacionadas.Tenerdepresiónimplicatenerdeterioro cognitivo. Hay varios dominios implicados. Por lo tanto, esto implica que podemos utilizar varias pruebas. Debemos ser pragmáticos y utilizar las pruebas que sean sensibles para obtener medidas. Necesitamos pruebas objetivas y subjetivas. La evidencia de las consecuencias negativas de la enfermedad repetida, en realidad, son múltiples. Provienen de imágenes, de deterioros que medimos con pruebas de memoria. Por supuesto esto implica que la prevención de la enfermedad repetida, el potencial de tratamiento, es importante. Por todo ello, creo que el futuro en esta área será emocionante, porque si empezamos a medirdisfunciones,podremosrealmenteempezaratratarlas.Creoqueestoesunprincipioimportanteparahoy.

Dr. Kasper:Muchasgraciasporseñalarlaimportanciadeladisfuncióncognitivaenlospacientesdeprimidos.Sabemosqueexiste,peroahoralosconocimientosseamplíanconestudiosnuevosydiferentes,dandounnuevoénfasisenesteimportantecampo.Muchasgraciasporacompañarnosenesteprograma.

Dr. Goodwin: Ha sido un placer, Siegfried. Gracias.

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Dr. Siegfried Kasper:Hola,estoyconDavidNutt,catedráticodeNeuropsicofarmacologíadelImperialCollegedeLondresenelReinoUnido.Bienvenido,David.

Dr. David Nutt: Gracias.

Dr. Kasper:Estamosencantadosdehablarconustedsobrelosantidepresivosmultimodalesfrentealosagentesselectivos,susperfilesdereceptores,ademásdelosresultadosclínicosesperadosdeestosmedicamentos.Antesdeempezar,¿podríadarnosalguna información básica sobre los mecanismos?

Antidepresivos multimodales frente a agentes selectivos, perfiles de receptores y acciones clínicas esperadas

Dr. Nutt:Enestadiapositiva,sevelaevolucióndelostratamientosantidepresivosdurantelosúltimos60años.Comosepuedeobservarhaytrescorrientesprincipales.Enelladodelaizquierda,estánlosinhibidoresenzimáticos,comenzandoporlosIMAO(inhibidoresdelamonoaminooxidasa),pasandoporlossubtipos,loscompuestosselectivos,parallegaralosIRMA(inhibidores


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Loquesepuedeverescómohanidoevolucionandolosantidepresivosenlosúltimos60años.Enunprincipiolosdescubrimientosfueronporcasualidad.LosIMAOseestabandesarrollandocomotratamientoparalatuberculosisyseobservóqueelestadodeánimodelospacientesmejoraba.Lostricíclicos,porsupuesto,eranderivadosdelaclorpromazinayseestabanprobando para la psicosis, pero se observó que eran antidepresivos.

Apartirdeentonces,loquehemosvistoesloquellamamoselrefinamientofarmacológico.Losexpertoshanaisladolaacciónprincipaldeesosfármacos,yhantratadodemejorarla.Losantidepresivostricíclicostienenunagrancantidaddeaccionesnodeseadas,enparticularelbloqueocolinérgico.Fuerondesbancadosporlacreacióndemoléculasmáslimpias,comolosISRS.Losmedicamentos con acción en los receptores son interesantes porque se descubrieron originalmente en modelos animales de depresióny,cuandosedemostróquefuncionabanenlosanimales,setrasladaronalossereshumanos.Hahabidounprocesodedescubrimientoaccidentalyloquepodríamosllamarlaevoluciónporelrefinamientofarmacológico.

reversiblesdelamonoaminooxidasatipoA).Enelcentroseencuentranlosbloqueadoresdelaabsorción,comenzandoporlostricíclicos,queevolucionaronenlosISRS(inhibidoresdelarecaptaciónselectivadelaserotonina)yenlosIRNA(inhibidoresdelarecaptacióndelanoradrenalina).Enelladoderechovemoslosfármacosquebloqueanlosreceptores,quesedescubrieroninicialmente:mianserina,queevolucionóenlamirtazapina,asícomolatrazodona.

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Comoresultadodetodoesto,podemosdecirqueexistencuatrotiposdeantidepresivos.Estossonlosinhibidoresenzimáticos,inhibidoresdelamonoaminooxidasa,losinhibidoresdelarecaptacióndelaserotonina,yasetratedenoradrenalinaoserotonina,los fármacos que actúan en los receptores como la mianserina, la mirtazapina y la agomelatina y, por último, los nuevos medicamentos,losmedicamentosmultimodales.Estosúltimossonlosquenosocupanhoy,porquesehandiseñadoparareunirlos mejores elementos de los bloqueadores de la recaptación de la serotonina y los bloqueadores de los receptores.

Dr. Kasper:¿Podríaexplicarunpocomássobreloqueseentiendeportratamientosmultimodales?

Dr. Nutt:Lesvoyadarunpardeejemplosdenuevosfármacosmultimodales,quehansidoautorizadosporlaFDAparaeltratamientodeladepresión.Enelladoizquierdotenemoslavilazodona.Comopodemosver,lavilazodonaesunmedicamentoquetienedosaccionesseparadas.Ladagaazulquebajaeseltransportadordelaserotonina,elTRSE,esdecir,elbloqueadordelarecaptacióndelaserotonina,yelpequeñotriánguloverdequesobresalemuestraquefuncionaenlosreceptores5-HT1A. Dos acciones separadas: bloqueo de la absorción e interacción con el receptor.


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Lo que esta diapositiva nos muestra es la acción de la vortioxetina en cinco neurotransmisores diferentes: serotonina, dopamina, noradrenalina,acetilcolinaehistamina.Comopodemosver,losincrementatodos.Lofascinantedeestoesquecuatrodeellosestán particularmente involucrados en los procesos cognitivos, como la atención y la función ejecutiva. Estos incrementos se producenensutotalidadenlacortezaprefrontal.Recientementesehademostradoqueestosincrementosserelacionanconunaumentodelaactivacióndelascélulaspiramidalesenlacortezaprefrontal.Ahoraestamosempezandoacomprenderelbeneficiofarmacológicodelavortioxetinaycómosetraduceenuncambiofisiológicoenlacorteza.Creemosqueprobablementeestaeslarazón por la que la vortioxetina parece tener cierto impacto, en particular sobre la función cognitiva.

Dr. Kasper: Unestudiomuyrecientehaanalizadomásafondoalgunosdeestosmecanismos.¿Quénospuededeciralrespecto?

Enelladoderechoestálavortioxetina.EstemedicamentotambiénesunTRSE,perotieneotrasmúltiplesinteraccionesconelreceptorendiferentessubtiposdereceptoresdelaserotonina:5-HT3,5-HT1A,5-HT1D,5-HT7. Estas diferentes interacciones del receptorañadenvaloralTRSE.Eliminanalgunosdelosefectossecundarios,perotambién,creemos,proporcionanunainteracciónadicional con otros transmisores en el cerebro que le confieren un perfil muy interesante.

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Dr. Nutt:Loquehemosvistoesquesepuedeimitarladepresiónyladisfuncióncognitivadeladepresiónmedianteelusodeciertosmodelosanimales,talescomoeliminarel5-HTdelcerebroduranteunlargoperíodo.Enestosmodelos,losanimalestienenproblemas cognitivos que no se restauran con los antidepresivos monomodales tradicionales como la paroxetina o la duloxetina, mientras que la vortioxetina, probablemente debido a que es un medicamento multimodal, es capaz de rectificar los problemas cognitivos.

Dr. Kasper:Muchasgraciasporhacernosestebreveresumensobrelosdiferentesmecanismosdeacción.Muchasgraciasporsuparticipación.

Dr. Nutt:Gracias,Siegfried.Unsaludoparatodos.


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Dr. Siegfried Kasper:Hola.HoymeacompañaRogerMcIntyre,catedráticodePsiquiatríayFarmacologíadelaUniversidaddeTorontoenCanadá.

Dr. Roger McIntyre:Siegfried,esunplacerestaraquíconustedesparahablardeestetema.

Dr. Kasper:Enestasecciónhablaremosdelosantidepresivosylacognición,yrevisaremosalgunosestudiosclínicos.Lapreguntaquesurgees,¿quésabemossobreeldeteriorocognitivoenelestadofuncionaldelospacientescondepresiónmayor?¿Quénosindican los datos disponibles?

Dr. McIntyre:Esaesunabuenapregunta.Siegfried,alolargodenuestrascarreras,losdos,comomédicos,hemostenidopacientes que se quejan de deterioro cognitivo y de la imposibilidad de volver a trabajar y recuperar su vida familiar y sus funciones.Dehecho,cadavezhaymásinformaciónrelacionadaconlacogniciónyladepresión.

Los antidepresivos y la cognición: revisión de estudios clínicos

Antesdeexaminarlosdatosendetalle,creoqueesimportanterecordarquehaymuchosfactoresdiferentesenunapersonacondepresiónquepuedeninfluirensitieneonoproblemascognitivosdeformasubjetivauobjetiva.Mipropiaexperienciaclínica,

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Losnuevosestudiosnossugierenquepuedehaberunarelaciónentrelasquejascognitivasquesenotificananivelsubjetivoenla depresión y los déficits verificados objetivamente. Por ejemplo, en un estudio se analizó a fondo la correlación entre los déficits cognitivosnotificadosporlospacientesylosdéficitsobjetivamenteverificables.Elresultadofuemuyinteresante.Sehallóunaalta correlación entre las quejas de los pacientes desde un punto de vista cognitivo y lo que las medidas objetivas parecen indicar. Estoesimportanteporque,talvez,enalgúnmomentocomomédicosdeberíamosincluirlasmedidasdecognicióncomoalgorutinario.Pero,esmuchomásfácildehacersielpacientelopuedehacerporsísolo.

Aunqueahorasabemosqueexisteunarelaciónentreelinformesubjetivodeldeteriorocognitivoylosdéficitsobjetivamenteverificables, lo que también surge es algo un poco más complicado. Es que la gravedad general de la depresión que el paciente presentapuedeestarmásestrechamentevinculadaalosdéficitscognitivosobjetivosquealossubjetivos.Enotraspalabras,losdéficitsobjetivosysubjetivosestáncorrelacionados,perocuandoestamoshablandodelagravedaddeladepresión,parececomosi las mediciones objetivas de deterioro cognitivo fueran un poco más sensibles para detectar el problema.

quecoincideconlabibliografía,esquetenerunnúmeroelevadodeepisodiosanterioresodepresióncrónicay,desdeluego,tenerdepresióngrave,sontodosfactoresqueséqueafectanalacognición.Estoesalgoquetenemosquetenerencuenta.Tampocodebemosolvidarlaimportanciadelacomorbilidad,comoelconsumodedrogasyalcoholenmuchosdenuestrospacientes,yaque es un factor modificable para la cognición.

Dr. Kasper: Unestudiorecienteexaminólarelaciónentrelafuncióncognitivamedidaobjetivamenteylasmedicionesnotificadasporlospacientesdesufuncióncognitivaylagravedaddeladepresiónenlospacientesquehabíaniniciadountratamientoantidepresivoparadepresiónmayor.¿Quépuedensignificarestosresultadosparalospacientes?

Dr. McIntyre:Bueno,yocreoqueesmuyimportantequecomencemosresaltandoelhechodequelosresultadosnotificadospor los pacientes nos interesan tanto como los resultados notificados por los proveedores utilizando una escala de medición deladepresión,porejemplo.Tambiénnosinteresandesdelaperspectivadelpaciente.¿Quédiferenciassientenestandoentratamiento?Lospacientesnosdicenunayotravez:“Quierovolverasereldeantes.Mequierosentirsano.Quierovolveramifuncionamientohabitual”.Poreso,losresultadosnotificadosporlospacientessontanimportantesparanosotrosenlaprácticaclínica


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Dr. Kasper:Enlamismacohortedecercade560pacientesquecompletaronelestudio,tambiénsetomaronmedidasadicionales,comolaevaluacióndeladiscapacidadnotificadaporelpaciente,lallamadaEscaladeIncapacidaddeSheehan,laproductividadeneltrabajoylacalidaddevida.¿Quésignificanestasmedicionesparanuestrospacientes?

Dr. McIntyre:Creoqueesimportantedestacarqueennuestraprácticadebemosbasarlaatenciónenlasmediciones.Nohayninguna duda al respecto. Al fin y al cabo, lo que quieren todos los pacientes es recuperar su modo normal de funcionamiento. Quierenvolveraserellosmismos,asentirsesanos.Loqueesimportanteesquelasmedicionesdeladepresióntienenciertautilidad.Yo,enmiprácticautilizounamedicióndeladepresiónencadavisita,peronoestáestrechamentecorrelacionadaconelresultado funcional. Lo que este estudio afirma es que el deterioro cognitivo, medido mediante una escala objetiva estandarizada, era en realidad un predictor mejor del resultado funcional en personas con depresión. Esto es, en realidad, nuestro objetivo global:larecuperaciónfuncional.Quizáslasmedicionesdelacogniciónnosestándiciendoalgoquenoseveconlasmedicionesde la depresión.

Dr. Kasper:¿Cuálessonlosestudiosclínicosdeantidepresivosquemidenladisfuncióncognitivaenpacientescondepresiónmayor?

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Dehecho,esteestudioqueestoymostrandoenestosmomentos,enrealidadesunestudioquesoloincluyóancianos.Eranpersonas sin demencia, pero con depresión. El objetivo principal era determinar si, en este caso, la duloxetina era capaz de mejorar las medidas cognitivas en comparación con el placebo. Se descubrió que en una medida compuesta sobre el aprendizaje ylamemoria,asícomolavelocidaddeprocesamientodeinformación,seobservabaunamejoraconladuloxetina.Lomásdestacable, sin embargo, fue que en comparación con el placebo, la duloxetina fue solo eficaz, al parecer, en una de esas medidas, en la medida de aprendizaje y memoria.

Dr. McIntyre: Sabe, Siegfried, es sorprendente. Los dos estamos muy familiarizados con los datos de la esquizofrenia y el trastorno bipolar.Losdossabemosquesehanhechoesfuerzosingentesporestudiarcuáleselimpactodeunaintervención,yaseaconmedicamentos, con intervención psicosocial o con la llamada terapia cognitiva, en los déficits cognitivos. Pero en el área de la depresión,hayrelativamentepocosestudios.

Estamosdescubriendoquealgunostratamientospuedenserbeneficiososenalgunosdominiosdelacognición.Tambiénestamosdescubriendo que con otros tratamientos, se puede producir una mejora cognitiva. Por ejemplo, sabemos que las personas que sufrendedepresiónsequejanconfrecuenciadedeteriorocognitivo.Ahoraestamospresenciandolaacumulacióndeevidenciasdequeagentesmuydiferentespuedenayudardesdeunpuntodevistamecánico.AlgunosdelosdatossondeISRS,otrosdeIRSN,peroparasermuycríticos,estosestudiossondetamañomuypequeño,elnúmerodepersonasparticipanteseramuy,muyreducido.


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Megustaríahacerhincapiéenquehayunnuevoantidepresivoconocido,comovortioxetina,queesunantidepresivomultimodalysobreelqueahoratenemosalgunosdatosquesugierenquepuedemejorarlasmedicionessubjetivasyobjetivasdelacognición.

Es importante destacar que este efecto de la vortioxetina no solo se observa en las personas que respondieron al tratamiento, sinotambiénenlaspersonasquenolohicieron.Enotraspalabras,cuandoanalizamoslosdatoscentrándonosenelefectode la depresión en la cognición y lo controlamos, la vortioxetina parece tener un efecto directo en la mejora de la cognición, independientementedesuefectosobrelamejoradelossíntomasdepresivos.

Dr. Kasper:Losdatosdevariosensayosclínicossobrelavortioxetinahanindicadoquehaypruebasdequelamejoradeladisfuncióncognitivanosedebíaúnicamentealareduccióndelossíntomasdepresivosenladepresiónmayor.¿Quémecomentaal respecto?

Por encima de todo, lo que es importante, Siegfried, es que el diseño del estudio no era principalmente para estudiar la cognición. El estudio estaba diseñado para analizar la depresión y, en segundo lugar, la cognición. A fin de abordar la cuestión de forma precisayconcreta,tenemosqueestudiarlacognicióncomoelresultadoprimario,yelestudioquehemencionadosobreladuloxetinaesenrealidadunodelospocosestudiosquehemosvisto.

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Dr. McIntyre:Siegfried,estepuntoquehasacadoacolaciónesfundamental.Desdeelpuntodevistamédico,seríadeesperarqueamedidaquemejoranlossíntomasdepresivos,lacognicióndelospacientestambiénvayamejorandoy,dehecho,lohace.Loqueesrealmenteimportanteesquecuandoanalicemoslosdatoscontrolemoselefectodelossíntomasdepresivos.Estosepuedehaceratravésdeloquesellamaelanálisisdelaruta,queestudiaquépartedelefectosobrelacogniciónesunefectodirecto.Cuandoseanalizanestosdatosdeestamanera,vemosquelamayorpartedelefectodelavortioxetina,elefectobeneficiososobrelacognición,es,dehecho,unefectodirectoseparadodelefectoobservadoenlossíntomasdepresivos.

Tambiénhahabidoalgunosestudiosquehananalizadolacogniciónconlavortioxetinaatravésdeunametodologíaúnica,enlaquesepuedetomarelinstrumentodeladepresiónquetanbienconocemostodos,laMADRS,yseleccionarunelementodela cognición para analizar el efecto de la vortioxetina frente al placebo en ese elemento. Es un elemento fundamental para los pacientes y que con frecuencia perdura. De acuerdo con lo que sugieren los estudios previos, un metaanálisis también sugiere que la vortioxetina ofrece una mejora en ese dominio en particular.


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Tambiénesimportantedestacarquecuandoanalizamos,porejemplo,unamedidasubjetivadelacognicióndenominadaCPFQ,unodelosdiferentesíndicessubjetivosdelacogniciónqueexisten,lapuntuacióntotalenestaescalasubjetivamejoraconlavortioxetina,aligualquemuchasdelassubescalasincluidaseneseestudioenparticular.

Enresumen,creoqueestamosanteuntratamientoquereducesignificativamentelossíntomasdepresivos.Tambiéncontamoscon un tratamiento que reduce los déficits cognitivos que se notifican de manera objetiva y subjetiva, y esto es independiente del efecto sobre la depresión como lo demuestra el denominado análisis de la ruta.

Dr. Kasper: ¿Quésabeustedacercadelosrecientesdatosdeseguridad?

Dr. McIntyre:Sabemosquelavortioxetinasehaestudiadonosoloacortoplazo,sinotambiénalargoplazo.Sabemostambiénquelavortioxetinaadiferentesdosisesunagentemuybientolerado,conuníndiceglobaldeabandonoenlosestudiosacortoplazoyalargoplazoque,dehecho,noesmuydiferentealcorrespondientealplaceboenlamayoríadelosacontecimientosadversos que se notificaron.

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Dr. McIntyre:Siegfried,sepodríadecirqueestaáreaseencuentratodavíaensuinfancia.Haymuchasmodalidadesdiferentesdetratamientosquetenemosqueempezaraestudiardeunamaneramásespecíficaeintensiva.Porejemplo,larehabilitacióncognitivaquehademostradosereficazenlaesquizofreniayelautismo,asícomoenpacientesconlesióncerebral,¿podríafuncionar en nuestros pacientes con depresión mayor?

UnotambiénsepreguntacuáleselpapeldelaestimulaciónneuralcomolaTMS,laestimulaciónmagnéticatranscraneal.¿Quépapeljugaríalacombinacióndeunodeestosenfoquesdeestimulaciónneuraloenfoquesdecomportamientoconunmedicamentoquehayademostradosereficazenlacognición?Yalgoquenodebemosolvidarnunca:¿quépapeljuegaelejercicioaeróbico?¿Tieneunpapelsolooencombinación?Elfuturosepresentamuyemocionanteyaquetratamosdedelinearcuáles son los mejores tratamientos para tratar y prevenir el deterioro cognitivo en los pacientes, lo que, sin duda, será un enfoque multimodal.

Tambiénesimportantedestacarquelavortioxetinamejoralacogniciónenmuchosdeestosestudiosynotenemospruebasdequeempeorelacognición.Esaesunapreocupaciónacercademuchosantidepresivos,porquesesabequealgunospuedenempeorar la cognición. Hemos observado beneficios en la cognición sin observar un empeoramiento de la misma.

Dr. Kasper:¿Existenotrosenfoquesparalamejoradelossíntomascognitivos?


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Dr. Kasper:Muchasgraciaspormostrarnoslaimportanciadeladisfuncióncognitivaenpacientescondepresiónsobrelabase de los datos disponibles, la importancia de las mediciones subjetivas y objetivas y, en concreto, por señalar que existe un medicamento nuevo, la vortioxetina, que es eficaz en este dominio. Vemos un futuro prometedor.

Dr. McIntyre:Muchasgraciasporinvitarme.

Dr. Kasper:Tambiénmegustaríadarlasgraciasalosasistentesporsuparticipaciónenestaactividad.

una nueva perspectiva sobre el trastorno depresivo mayor:...

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