estudio de caso clínico paciente trastorno depresivo mayor...
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Estudio de caso clínico paciente Trastorno depresivo mayor, recidivante,
grave sin síntomas psicóticos.
Liliana Beatriz Guerra Buendía.
Mayo 2018.
Universidad de San Buenaventura.
División de Humanidades y Ciencias Sociales.
Facultad de psicología.
HISTORIA CLÍNICA
1. IDENTIFICACIÓN: A.S.L.V.
EDAD Y FECHA DE NACIMIENTO: 67 años – 28 de agosto de 1951
SEXO: femenino
ESTADO CIVIL: separada
NIVEL DE ESCOLARIDAD: técnico - instrumental
OCUPACIÓN/ PROFESIÓN: Auxiliar De Enfermería / pensionada E.S.E San Jerónimo De
Montería
LUGAR DE PROCEDENCIA: zona rural – Sabana Nueva vereda de San Pelayo.
LUGAR DE RESIDENCIA: zona urbana- B/El Edén Calle 34 # 16-15.
RELIGIÓN: católica.
FECHA DE INICIO: 26/02/2018
EVALUADO POR: Liliana Guerra Buendía.
2. CONTACTO INICIAL:
Ingresa por sus propios medios en compañía de una nieta menor de edad, derivada de
la consulta con la médica familiar del programa de todo corazón para crónicos Mutual ser
EPS. Con apariencia limpia y organizada, porte y actitud acorde a su edad cronológica, alerta,
orientada auto y alopsiquicamente, alerta y receptiva a los estímulos del medio, hipoprosexia,
tono y timbre de voz bajo, lenguaje fluido y coherente. A nivel del contenido del pensamiento
se evidencia patrón lógico con ideas sobre valoradas frecuentes ante eventos sencillos de la
vida diaria y bradipsiquia a nivel del curso. Inteligencia promedio, memoria conservada,
buena capacidad de introspección sobre sus morbilidades, juicio lógico, hipotimica, con
dificultad para mantener el contacto visual, llanto fácil, anhedonia, abulia, sin alteración de la
sensopercepción, inhibición psicomotriz, hipersomnia e hiporexia. Luego del establecimiento
del vínculo terapéutico durante la entrevista, se evidencia maximización de quejas somáticas y
problemáticas presentes en la vida de A.S.L.V.
3. MOTIVO DE CONSULTA:
“Estoy muy mal”
“Tengo HTA (hipertensión), DM2 (diabetes mellitus tipo II), obesidad, ERC, estadio
IIIA (enfermedad renal crónica) y la glicemia se me aumentó a 524 mg/dl, por lo cual estuve
hospitalizada durante 8 horas. Me mandaron por la consulta externa, la médica especialista me
indicó insulina como tratamiento a lo que me negué y empecé a llorar. Le dije que le tenía
miedo intenso y ella me indicó un nuevo tratamiento con medicamentos orales y que me
hiciera un seguimiento. Si mejoro no me aplica insulina, de lo contrario me va tocar
aplicármela y no quiero llegar a eso”. Manifiesta que además de tener la hemoglobina
glicosilada 10 % muy alta, hace más o menos tres meses se viene sintiendo muy triste,
preocupada y llora con facilidad debido a problemas familiares y los padecimientos en su
salud, por lo cual la médica inició medicación y la remitió a psiquiatría.
4. QUEJAS DEL PACIENTE:
ASPECTO COGNITIVO: predominio de pensamientos automáticos negativos como:
“nunca voy a ser feliz”, “siempre me pasa lo mismo”, “no sirvo para nada”, “soy un estorbo
para los demás”, “no les importa cómo me siento”, “me voy a morir pronto”, “no voy a salir
de esto”, “todos los hombres son iguales”. Manifiesta creer en Dios como ser superior,
formación en valores y vocación de servicio, con creencias en la preservación de la familia
como unidad fundamental de la sociedad, lo que la llevó a soportar una historia de maltrato
psicológico e inclusive físico, pero luego de su experiencia piensa que el maltrato no está
justificado desde ningún punto de vista y sus secuelas son muy dolorosas. Manteniendo este
pensamiento “la frustración la invade” expresión que utiliza para referirse a las trasgresiones
de parte de su yerno para con su hija, quien es pasiva con él.
ASPECTO AFECTIVO: tristeza, anhedonia, adinamia, temor, miedo, angustia, impotencia,
ansiedad, irritabilidad, sensación de abandono, melancolía.
ASPECTO CONDUCTUAL: llanto, ira, agresión, aislamiento social.
ASPECTO FISIOLÓGICO: tensión, hipersomnia, hiperoxia.
ASPECTO RELACIONAL: hija de madre soltera, con quien mantuvo una relación
armónica y de sobreprotección. Con un hermano menor por parte de la madre, con quien
convive y mantiene tiene una relación armónica. A causa del abandono de su papá, mantiene
una relación distante con él. Dos hermanos por parte de padre con los cuales mantiene una
relación distante. Manifiesta cautela y dificultad para hacer muchos amigos, siempre ha
manejado un grupo pequeño de amistades y familiares significativos para ella. ASLV no tiene
interés en acercase a espacios socializadores, evidencia pérdida del interés en establecer
relaciones interpersonales.
ASPECTO CONTEXTUAL: experiencia de vida difícil por el poco apoyo de su papá, con
un estrato socioeconómico bajo, con influencia de familiares desescolarizados, formada
dentro de un hogar monoparental conformado por su mamá y hermano menor. Con cercanía a
la abuela paterna, quien padeció diabetes mellitus por más de 40 años, le amputaron una
pierna y le aplicaban insulina. La vio sufrir mucho.
Un ambiente laboral estresante, con misión en atención a pacientes intrahospitalario,
trabajaba en dos clínicas simultáneamente. Luego de casarse y tener su única hija empezaron
los problemas con su cónyuge por maltrato intrafamiliar y dándole lugar a la aparición de las
enfermedades junto con el sufrimiento y alejamiento del grupo de amigos que tenía para la
época. Actualmente vive en estrato socioeconómico 3 medio bajo, rodeada de personas con
formación técnica y profesional.
5. IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE PROBLEMAS.
Problema No.1: Alteración del estado de ánimo: Depresogénico sin ideación suicida.
Problema No.2: Problemas en la relación intrafamiliar.
Problema No.3: Problemas en la salud.
Problema No.1: Alteración del estado de ánimo: Depresogénico sin ideación suicida.
Según la paciente, la alteración en su estado de ánimo se manifiesta por la tristeza
constante que experimenta la mayor parte del día desde hace aproximadamente 3 años,
debido al maltrato psicológico y verbal del cual su hija y sus nietos son sometidos por parte
de su yerno. Afirma que se siente triste, sola y preocupada, que generalmente llora al
recordar la situación, casi todos los días sola y que ya no se puede contener, aunque quisiera
al hablar del tema. No le da hambre, pero le dan alimentos en exceso de gran contenido
calórico aun sabiendo que son perjudiciales para su salud. Duerme en el día y en la noche o
a veces no logra conciliar y mantener el sueño por las noches. Los pensamientos negativos y
los temores mantienen su tristeza, al punto de no ver el futuro esperanzador para ella y su
familia.
Manifiesta temor y gran preocupación por el futuro de sus nietos y su hija, siente que
ya sus fuerzas no le están alcanzando, que la angustia cuando su yerno está en la casa cada
día aumenta, igual que la frustración de ver que su hija no hace nada para salvarse ella y su
familia, situación que mantiene su ira, frustración, preocupación e impotencia constante.
Problema No.2: Problemas en la relación intrafamiliar.
Los problemas de la relación intrafamiliar son manifiestos debido a la comunicación
agresiva de parte de su yerno para con su hija y sus nietos, no se atreve a abandonarlos por
temor a que su calidad de vida se afecte ya que dependen económicamente de ella; su hija
está desempleada y el yerno gana poco en un empleo informal, además teme que las
agresiones verbales y comportamentales terminen en agresiones físicas, ya que identifica
sometimiento de parte de su hija y siente la necesidad de protegerlos, porque se siente
identificada con su hija debido a que ella fue víctima de maltrato por mucho tiempo, pero
tuvo las fuerzas para romper el círculo vicioso y ve que su hija está muy enamorada de su
yerno. Eso la hace perdonarle todo y seguir en una relación dañina para ella y su familia.
Problema No.3: problemas en la salud:
Manifiesta que debido a la angustia, tensión y tristeza que vive, ha descuidado sus
hábitos saludables (dieta y ejercicio) debido a que le falta el deseo y las fuerzas para cumplir
con las recomendaciones que le siguieron los profesionales del programa de atención a
crónicos para el cuidado de su salud, siendo ella consciente como profesional de la salud,
que las emociones y los sentimientos sí influyen en la salud, a lo que le atribuye el aumento
de niveles de HBA1C en este momento. Además, es consciente las repercusiones en términos
de complicaciones micro y macro vasculares que le aumentan su riesgo cardiovascular
poniendo en riesgo su integridad y su vida como se lo han hecho saber dentro del programa
de educación terapéutica en crónicas no transmisibles.
6. ANÁLISIS FUNCIONAL:
Alteración del estado de ánimo
SITUACIÓN RESPUESTA CONSECUENCIA
Todos los días recuerda los
esfuerzos que tuvo que
realizar para educar a su
hija como profesional
universitario para que fuera
una mujer exitosa y la ve sin
empleo y siendo víctima de
maltrato físico y psicológico
por parte de su esposo.
Psicofisiológica: taquicardia, disnea,
ruborizacion, cefalea.
Cognitiva: “nada me sale bien” “no le
importo”, “nunca voy a ser feliz “no
sirvo para nada”.
Afectiva-Emocional: tristeza,
melancolía, desesperanza.
Motora: se encierra en su cuarto a
llorar.
Inmediato: Evade el afrontamiento
de emociones negativas,
disminución de síntomas ansiosos,
por evitación (REFUERZO
NEGATIVO).
A corto plazo: Aumento de
síntomas depresivos.
Tabla 1: Alteración del estado de ánimo.
Alteración del estado de ánimo
SITUACIÓN RESPUESTA CONSECUENCIA
3 veces por semana, por
la tarde, la nieta de 12
años sale a la calle con
el permiso de la mamá, a
pesar de los peligros a
los que se expone.
Psicofisiológica: taquicardia, disnea,
sudoración, pérdida del apetito.
Cognitiva: “soy vieja obsoleta”, “no me
quieren”, “soy un estorbo”, “que no sirvo
para nada” solo quieren mi dinero”.
Afectiva-Emocional: ira, angustia y
tristeza.
Inmediato: Evade el afrontamiento
de emociones negativas,
disminución de síntomas ansiosos.
Evitación - (REFUERZO
NEGATIVO).
A corto plazo: Aumento de
síntomas depresivos,
Motora: no cena y se encierra en su cuarto
a llorar.
mantenimiento mal control
metabólico.
Tabla 2: Alteración del estado de ánimo.
Problemas en la relación intrafamiliar
SITUACIÓN. RESPUESTA CONSECUENCIA
3 veces por semana por las
noches cuando el yerno llega de
su trabajo cansado y retira
grotescamente a los niños de sus
piernas.
Psicofisiológica: taquicardia,
sudoración, ruborizacion.
Cognitiva: “mis nietos van a
sufrir” “no me quieren”,” “que
soy desdichada”,” ese hombre es
malo”
Afectiva-Emocional: ira, angustia,
tristeza.
Motora: discute con la hija y se
encierra en su cuarto a llorar
Inmediato: evita la valoración
negativa de su hija, disminución de
síntomas ansiosos.
Evitación - (REFUERZO
NEGATIVO).
A corto plazo: Aumento de
síntomas depresivos.
Tabla 3: Problemas en la relación intrafamiliar.
Problemas en la relación intrafamiliar
ANTECEDENTES
(SITUACIÓN)
RESPUESTA CONSECUENCIA
3 veces por semana, que
confronta a su nieta para
evitar que salga a la calle,
ella le insulta y le tira del
cabello.
Psicofisiológica: taquicardia, disnea,
temblor, ruborizacion.
Cognitiva:
“No le importa cómo me siento”, “que
soy un estorbo” “que no valgo nada
para ella”
Afectiva-Emocional: ira, decepción y
tristeza.
Motora: se encierra en su cuarto a
llorar.
Inmediato: Escapa del
afrontamiento de la relación
Interpersonal, disminución
síntomas de ansiosos.
Escape - (REFUERZO
NEGATIVO)
A corto plazo: Aumento de
síntomas depresivos.
Tabla 4: Problemas en la relación intrafamiliar.
Problema No.3: problemas en la salud.
(SITUACIÓN) RESPUESTA CONSECUENCIA
1 vez a la semana (miércoles)
debe asistir a la consulta
para vigilancia de metas de
control de la glicemia en
ayunas o de lo contrario hay
que iniciar insulina.
Psicofisiológica: taquicardia, sudoración y
ruborizacion.
Cognitiva: "mi glicemia va estar muy alta”,
“me van a poner insulina”, “me pueden
amputar”, “estoy grave”, “me puedo morir
pronto”.
Afectiva-Emocional: Miedo, angustia,
tristeza
Inmediato: evade prueba
de la glicemia en ayunas,
Evitación - REFUERZO
NEGATIVO)
A Corto plazo:
Mantenimiento de control
metabólico fuera de metas.
Motora:
Se sienta a esperar y espera el último turno
para ser atendida por enfermería.
Tabla 5: problemas en la salud.
SITUACIÓN. RESPUESTA CONSECUENCIA
EL 26 febrero fue derivada
psiquiatría para manejo trastorno
del estado de ánimo, la oportunidad
para el acceso es en 30 días, todos
los días desde su indicación, se
acuerda que debe ir, le da temor y
miedo, depender de medicamentos
psiquiátricos.
Psicofisiológica. Taquicardia,
ruborizacion, sudoración en
las manos.
Cognitiva: “no soy capaz de
cuidar mi enfermedad” “van a
pensar que estoy loca”, “estoy
muy grave”.
Afectiva-Emocional: tristeza,
miedo y angustia.
M: llora y no confirma la cita
agendada con psiquiatría.
Inmediato: no confirma la agenda
de la cita para la valoración por el
profesional de la salud mental y
prefiere confesarse con el
sacerdote. Evitación
- (REFUERZO NEGATIVO)
Acorto plazo: mantenimiento de la
sintomatología depresiva.
RELACIÓN MOLAR DE LOS PROBLEMAS:
Problema No.1: Alteración del estado de ánimo: Depresogénicos sin ideación suicida
Problema No.2: Problemas en la relación intrafamiliar.
Problema No.3: problemas en la salud.
P1 P2
P3
Se anota que las problemáticas identificadas en la paciente se sostienen bajo una
relación bidireccional entre P1 y P2, P1 Y P3, siendo P2 el mantenedor de las dificultades en
el estado de ánimo y a la vez infiere en los problemas de salud de A.S.L.V. Con un análisis
molar Anidado.
7. ANÁLISIS HISTÓRICO O ANÁLISIS DE DESARROLLO.
HISTORIA PERSONAL.
Sexo femenino, contextura obesa, color de piel blanco, estatura mediana, cabello corto color
castaño claro, ojos color café, con mancha asimétrica en región malar derecha. No reporta
antecedentes de trastorno alguno durante su infancia y adolescencia.
Resección de amígdalas a los 20 años, embarazo a los 27 años, diagnóstico HTA posterior al
embarazo.
Cirugía para corrección de prolapso uterino a los 42 años de edad, por interrupción de dos
embarazos previos, con recuperación exitosa.
Obesidad grado III hace 20 años, evolución debido al estrés familiar y laboral.
Diagnóstico de diabetes mellitus tipo2 a los 65 años con buen control metabólico evidenciado
con niveles de HBA1C menores de 6.0 % durante más de 1 año.
Aumento de los niveles de glicemia hace 4 meses validados por HBA1C.
Ttratamiento a base de antihipertensivos e hipoglucemiantes orales indicados de la siguiente
manera: Valsartan/hidroclorotiazida 160/12,5 mg tab cada 12 horas, metoprolol tab 50 mg
cada 24 horas, Nifedipino 30mg cap. cada 12 horas, Ácido acetil salicílico 100mg tab cada 24
horas, Atorvastatina 20 mg tab cada 24horas. Vildagliptina/metformina tab 50/1000mg cada
12 horas, Sertralina 50 mg tab después del desayuno.
Con promedio de 10 horas de sueño, refuerzo en educación nutricional por la nutricionista del
programa, con medidas en la disminución de las porciones. Contraindicación de sancochos,
fritos y jugos, prescripción de consumo de más verduras y frutas en su plan nutricional.
Refiere reiniciación de su actividad física indicada por las educadoras del programa de
crónicos, adherida actualmente con caminata diría de 30 minutos 5 días a la semana, con un
reinicio hace 15 días como parte de plan de tratamiento de la diabetes. No refiere hábitos de
consumo de sustancias, solo toma una taza de café por las mañanas.
Con una historia significativa, por diagnóstico de diabetes de su abuela paterna, quien padeció
por más de 30 años, debido a la amputación de una pierna, aplicación de insulina, ceguera que
le generó mucho sufrimiento.
Las apariciones de sus enfermedades están influidas por el componente hereditario por parte
de su papá, además de los estresores personales, familiares y laborales por ser profesional de
los servicios de la salud y el descuido de los hábitos saludables que permitieron la aparición
de enfermedades crónicas y los problemas en el estado de ánimo depresogénico como una
respuesta a la ausencia de reforzadores positivos y una valoración distorsionada de la realidad.
HISTORIA FAMILIAR.
Hogar monoparental conformado por su progenitora y su hermano menor, hijo de un papá
diferente.
Ausencia de figura paterna, con quien sostiene una relación distante.
Convivencia y relación armoniosa con su hermano, adulto maduro de 62 años menor que ella,
formación a nivel de pregrado-docente, soltero, quien la apoya moral y económicamente.
Única hija de 38 años, formación académica a nivel de pregrado-economista. Desempleada
actualmente.
Su nieta e hija de crianza 13 años, estudiante, el nuevo cónyuge de su hija, adulto maduro de
50 años de edad, nivel escolar secundaria. Se dedica al agiotaje, y el nieto menor de 4 años
que le demanda cuidados y atención.
Refiere una relación de interacción sobre implicada con necesidad de proteger y proveer a la
familia de su hija, de parte de ella y su hermano menor.
HISTORIA ACADÉMICA Y/O LABORAL
Con una formación escolar fundamentada en valores e impartida por religiosas en colegio
normal para señoritas en el municipio de Cereté – Córdoba.
Siempre tuvo interés en aprender y superarse para ayudar a su mamá y tener una mejor
calidad de vida. Inició su experiencia laboral en el comercio dentro de un granero a los quince
años, para ayudar a su mamá.
Capacitación como técnica en Auxiliar De Enfermería, con desempeño laboral en la ESE
Hospital San Jerónimo y en una clínica privada de la ciudad, siendo estos los espacios donde
pasaba la gran mayoría de su tiempo, con establecimiento de reducido número de amigos y el
goce de un periodo de plenitud en su vida.
Pensionada en la actualidad, se dedica a apoyar el cuidado de sus nietos.
Después de su periodo de retiro de su vida laboral se dedicada a realizar cursos cortos de
cocina por gusto y preferencia y pensando en una oportunidad de negocio para aumentar la
solvencia económica, para el sostenimiento de la calidad de vida de la familia.
HISTORIA SOCIO-AFECTIVA.
ASLV manifiesta que desde niña fue tranquila, responsable, respetuosa y feliz. Gozaba de
buenas relaciones con sus primos cercanos y un reducido número de amigos y familiares,
compuesto por primos maternos de la infancia dentro de un contexto rural donde vivió hasta
la mayoría de edad.
Un vínculo de amistad cercana y sobreinmplicación con su mamá y su hermano menor.
Goce de una relación cercana con su abuela paterna y una relación distante con su progenitor
y la familia del mismo.
Luego de la adquisición de responsabilidades laborales y el vínculo marital, se distanció de
los espacios socializadores de amigos y familiares cercanos.
Actualmente convive con su hermano y el hogar de su hija, que le generan tristeza y
preocupación intensa por las problemáticas en su dinámica familiar.
HISTORIA SEXUAL
Educación sexual en las cátedras del colegio durante la adolescencia. Impartida por religiosas.
Profundización durante estudios de auxiliar de enfermería, relacionado con el ciclo de vida.
Exploración de relaciones íntimas con su compañero permanente a los 27 años.
Refiere que las relaciones sexuales en década de los 40 y 50 años de su vida fueron
displacenteras, por problemas relacionados con el maltrato psicológico y físico que generaron
su separación.
Las experiencias y recuerdos más significativos dentro de las siguientes edades:
0-5: “Ausencia de la figura paterna y el nacimiento de su único hermano por parte de
mamá, los cuales siempre vivieron con la mamá, sin presencia de figura paterna”.
6-10: “Recuerda el disfrute de la compañía de su hermanito, de quien cuida daba y
entretenía”
11-15 “Época maravillosa en el pueblo de donde era oriunda su mamá y sus
familiares, con presencia de primas y primos significativos con quien compartía, e inicio de su
madurez psicológica al final de los 15 donde empezó a laborar en el comercio para ayudar
económicamente a su mamá”
16-19 “Tiempo en el que se esfuerza por el cumplimiento de sus responsabilidades
escolares en la normal de señoritas en Cereté, dirigido por religiosas, quienes impartieron
principios éticos y religiosos para la formación de su conducta moral, para desempeñar su rol
de mujer, esposa y mamá idónea a futuro, donde cursó hasta segundo grado de secundaria.
Dentro de los que recuerda “que la mujer sabia edifica su casa”, “que la mujer debe
obediencia a su esposo”, “que antes que nada está el cuidado de los hijos”, “que debía cuidar
de su cuerpo” etc…
20 – 27 “Validó el bachillerato, realizó estudios técnicos como Auxiliar de enfermería
y empieza relación laboral en la E.S.E Hospital San Jerónimo de Montería, y sostiene
noviazgo con su primer y único novio, con quien se une en unión marital libre de hechos”
28 – 42 “Nacimiento de su primera y única hija, declaración de HTA después del
embarazo, refiere inicio de problemas de violencia intrafamiliar con su cónyuge, por trato
hostil y conducta infiel del mismo, cirugía de histectomia total por dos embarazos
interrumpidos”
43 -50 “Recuerda la dedicación de su tiempo a la educación de su hija y a cumplir con
responsabilidades laborales en dos IPS al tiempo, para no permanecer en casa porque el trato
de su esposo era cada día más hostil, periodo que refiere como “el más triste de su vida”
51 – 60 “Embarazo de su hija en condición de soltería y la inclusión de otra mujer en
la vida de su cónyuge con la cual pretendía tener una relación de pareja paralela a la de ella,
recuerda con mucho dolor “las noches que no dormía, por que pasaba en vela esperando que
él llegara a dormir y se quedaba con la otra mujer”, refiere maltrato verbal y un episodio de
maltrato físico que utilizó como detonante para la separación de su pareja y acabar con el
circulo que le causaba mucho malestar, refiere que estuvo deprimida durante mucho tiempo,
que salió adelante con ayuda espiritual, la meta de la crianza de su nieta y los cuidados de las
enfermedades de su mamá.
61 – 67 Fallecimiento de su mamá y refugio en la crianza de sus nietos, con la
aparición de problemas en la dinámica de la familia de su hija, ocasionados por un patrón de
comunicación hostil por parte de su yerno, que le genera mucho malestar, lo que exacerbó la
aparición de Diabetes Mellitus tipo 2 y descompensación de la misma, con indicación de
insulina en consulta como medicamento eficaz para la protección de riesgo cardiovascular,
situación que generó malestar porque lo relacionó con la historia y padecimiento de su abuela
paterna con Diabetes insulinorrequiriente con complicaciones y amputación de una
extremidad.
HISTORIA DEL PROBLEMA:
ASLV es la hija mayor del hogar monoparental de su mamá, con abandono de parte de
su progenitor con quien mantiene una relación distante, con la influencia de una mamá
amorosa y sobreprotectora, con una infancia feliz en un contexto rural. A los 15 años
incursionó en el mundo laboral en el comercio de víveres graneros, para ayudar con el
sostenimiento del hogar conformado por su progenitora y su hermano menor, con formación
básica primaria y secundaria impartida por religiosas con alto contenido en principios y
valores, con formación tecnológica como auxiliar de enfermería y desarrollo de la misión en
el ambiente intrahospitalario a los 25 años de edad, donde gozó de un periodo espléndido en
su vida.
Refiriendo como inicio de sus problemas después de unirse en unión marital libre de
hechos con quien fue su primer y único novio, además papá de su única hija, de quien siente
resentimiento por el daño que le causó, debido a una historia de maltrato por un patrón de
comunicación agresivo e infidelidad crónica, llevaron a la violencia intrafamiliar, sumado al
estrés propio de su misión de trabajo en el ambiente intrahospitalario en dos clínicas, utilizado
como estrategia compensatoria para evadir los problemas de su casa y para generar más
ingresos para el sostenimiento y educación de su hija por irresponsabilidad de su cónyuge.
Separación de su pareja a los 54 años después de 30 años de unión libre, como
solución a la historia de maltrato psicológico y físico, por abandono del hogar y el
establecimiento de otra relación de pareja simultánea, momento de dolor, tristeza, frustración
e ira consigo misma por aguantarle tanto a su cónyuge para nada, además porque la hija de los
dos estaba en estado de embarazo y sin apoyo del padre de su nieta, refiere que desde
entonces la sensación de abandono y la tristeza la han acompañado siempre.
Se desplaza a vivir con su mamá, su hermano, y su nieta al pueblo, para brindar
asistencia y cuidados por el envejecimiento y pérdida de capacidades por 8 años, hasta que su
mamá falleció en el año 2015, perdida que le causo un episodio depresivo y salió adelante con
ayuda espiritual y acompañamiento familiar.
Decide regresar a la ciudad a vivir por diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 hace un
año, mismo que la deprimió por varias semanas por temor a sus complicaciones, luego en el
hogar de su hija quien ya se había unido en unión marital con su segunda y actual pareja con
quien tiene un hijo de 4 años, quien tiene un temperamento fuerte con un estilo de
comunicación agresivo y maltratador muy parecido al de su ex pareja, quien vulnera a su hija
y sus nietos todos los días de su vida y ella ha intentado hacérselo entender a su hija para
evitarle el sufrimiento pero la ve muy enamorada y sin deseos de protegerse ella y su familia,
lo que la lleva a pensar que la “que la felicidad no está hecha para ella”, “que es una
desdichada” , “que no les importa cómo la hacen sentir”, “que solo les importa su dinero”,
“que es un estorbo para ellos”, “que no va a ser capaz de ayudar a su hija” y “que la hija va
sufrir tanto como ella” con distorsiones cognitivas que la mantienen en estado de ánimo
depresivo, que se ha exacerbado durante los últimos 4 meses por el malestar intenso que le
causan los problemas de la dinámica familiar casi todos los días, lo que ha repercutido
negativamente en su salud, evidenciado en el aumento de sus niveles de glicemia, confirmado
con aumento de los niveles de HBA1C ( hemoglobina glicosilada ) durante los últimos 4
meses, lo que requiere cambio de terapia de tratamiento de orales a insulinoterapia por
glicosilada superior a 9.0% como lo indican las guías de manejo médico para la prevención de
complicaciones micro y macro vasculares. Manifestando negación a la insulino-terapia por
temor y mitos sobre la insulina, con manifestación de signos y síntomas depresivos por lo cual
es derivada para psiquiatría sin riesgo de suicidio e indicación por la médica familiar de
moduladores del estado de ánimo mientras accede a la consulta por experto de la salud
mental.
8. PROCESO DE EVALUACIÓN CLÍNICA.
Para el proceso de evaluación clínica de ASLV, se utilizó la entrevista clínica con el fin de
evaluar cada una de las áreas de funcionamiento (social personal, familiar, académica,
afectiva y social), acompañado de cinco pruebas para validar cada una de las problemáticas
presentadas, confirmar el diagnóstico y un test pre y pos proceso terapéutico, que permita
evaluar los alcances y el impacto del proceso en la calidad de vida de ASLV.
La escala de valoración del estado de ánimo EVEA. Aplicada el 12 de marzo de 2018 ASLV
evidencia una alta puntuación en el estado del ánimo: tristeza/depresión y jovilidad, siendo
estos los estados de ánimo de mayor dominio para ella, con puntuación moderada en
hostilidad y ansiedad.
Inventario de depresión de Beck. (BDI2). Aplicada el 12 de marzo de 2018 ASLV para la cual
se obtuvo una puntuación de 25 que la ubica en un grado de depresión moderadamente severa.
La escala de desesperanza de Beck. Aplicada el 12 de marzo de 2018 para identificación del
riesgo de suicidio arrojando como resultado 11 puntos que la ubican con un riesgo moderado
de cometer suicidio.
CORE – OM Clinical Outcomes in Routine Evaluation-Outcome Measure Instrumento
psicológico diseñado especialmente para la evaluación del progreso terapéutico de pacientes
con problemas y/o patologías diversas. Aplicada el 16 de marzo de 2018 como pre test. La
cual arroja puntuación total de 90, en la dimensión (Z) una puntuación de igual a 11 que nos
indican severo malestar subjetivo, para la dimensión (P) se obtuvo una puntuación que nos
indica alta en ansiedad, depresión, trauma y síntomas físicos, para la dimensión (F) se obtuvo
una puntuación de 34 la cual fue baja porque mostro poco interés en las relaciones sociales y
personales y en las áreas de funcionamiento global y para la dimensión (R) se obtuvo una
puntuación de 11 que revela moderado riesgo de suicidio y autolesiones y agresión a terceros
Inventario De Pensamientos Automáticos Ruiz Y Lujan, 1991. Aplicada el 16 de abril de
2018, que evalúa la presencia de automáticos negativos y de 15 distorsiones cognitivas
presentes. Obteniendo como resultado la presencia de 13/15 distorsiones cognitivas con
puntuación de 9 puntos; para las distorsiones cognitivas de filtraje, falacia de recompensa
adivina, de cambio y de justicia, puntuación de 6; para las distorsiones cognitivas los debería
y falacia de razón, puntuación de 4 para; distorsiones cognitivas de sobre generalización y
culpabilidad y con puntuación de uno para la distorsión cognitiva de pensamiento polarizado,
que mantienen la tendencia a interpretar los hechos de su vida cierta manera determinada.
Instrumento cuestionario exploratorio de la personalidad CEPER-III, Caballo. Aplicada el 16
de abril de 2018 que evalúa los 14 estilos de personalidad, para establecer la validación del
diagnóstico por cumplimiento de 5 de los criterios en el diagnóstico diferencial para
personalidad dependiente. Teniéndose como resultado una puntuación un estilo de
personalidad dependiente de 88 en las puntuaciones T y 80 para estilo de personalidad
depresivo.
Inventario de depresión de Beck. (BDI2). Aplicada el 21 de mayo de 2018 ASLV para la cual
se obtuvo una puntuación de 14 que la ubica en un grado de depresión leve. Pos tratamiento.
CORE – OM Clinical Outcomes in Routine Evaluation-Outcome Measure Instrumento
psicológico diseñado especialmente para la evaluación del progreso terapéutico de pacientes
con problemas y/o patologías diversas. Aplicada el 28 de mayo de 2018 como post
tratamiento. La cual arroja puntuación total de 45, para la dimensión (Z) igual l 9 una
puntuación de la dimensión que nos indican moderado a severo malestar subjetivo, para la
dimensión (P) igual 16 una puntuación que nos indica leve en ansiedad, depresión, trauma y
síntomas físicos, la dimensión (F) igual 16 una puntuación alta que revela más interés en las
relaciones sociales y personales y en las áreas de funcionamiento global, y la dimensión (R)
con una puntuación 4 revela bajo riesgo de suicidio y autolesiones y agresión a terceros.
9. FACTORES DE DESARROLLO
a. Factores de predisposición
BIOLÓGICA: no reporta.
PSICOLÓGICA: baja autoestima.
FAMILIAR: separación de los padres, figura de papá ausente, madre sobreprotectora y
autoritaria, problemas en la dinámica familiar
SOCIAL: baja interacción social.
b. Factores Adquisitivos
Esquemas mal adaptativos tempranos, regidos por reglas, normas, significados, valores y
representaciones internas que la llevaban a pensar que debía mantener el hogar como
institución principal e importante para la sociedad y que la mujer debía estar sujeta a su
hombre (condicionamiento operante).
Antecedente de violencia intrafamiliar por parte de su compañero permanente por más de 30
años (maltrato psicológico y físico), la cual se adquirió a través de un proceso de
condicionamiento clásico.
Modelo de mamá proveedora, autoritaria, sobreprotectora e independiente.
Antecedente de exposición a estrés crónico reflejado en su experiencia de vida a nivel
personal, relacional, familiar y laboral (condicionamiento operante)
c. Factores Desencadenantes o Precipitantes
Distales
Maltrato psicológico y físico por parte de su cónyuge
Separación por abandono de su cónyuge para irse a vivir con otra mujer.
Embarazo de su única hija sin responsabilidad paterna del papá de su nieta
Proximales
Enfermedad y muerte de la madre.
Problemas en la dinámica familiar de su hija.
Maltrato de parte de su hija y su nieta.
d. Factores de Mantenimiento
PERSONALES: baja autoestima, distorsiones cognitivas, estrategias de afrontamiento
disfuncionales, falta de habilidades sociales para la planeación y ejecución de proyectos para
el futuro.
CONTEXTUALES: negación de los problemas por parte de la familia.
FACTORES DEL SISTEMA FAMILIAR: interacción de sobreimplicación y estilo
permisivo.
Organización familiar caótica.
FACTORES DE LA RED SOCIAL
Red de apoyo social pobre.
Alto estrés familiar
10. EVALUACIÓN MULTIAXIAL Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Eje I:
- F33.2 Trastorno depresivo mayor, recidivante, grave sin síntomas psicóticos [296.23]
Eje II: Z03.2 Ningún diagnostico [V71.09]
Eje III:
- I10XHipertensión esencial (primaria)
- E119 Diabetes mellitus no insulinodependiente sin mención de complicación
- N189 Insuficiencia renal crónica. No especificada
- E669 Obesidad. No especificada.
Eje IV:
- Problemas relativos al grupo primario de apoyo.
- Problemas relativos al ambiente social.
-Problemas económicos.
Eje V: EEAG = 45 (inicial).
Eje V : EEAG = 75 (actual).
ASLV cumple con los siguientes criterios para el Trastorno depresivo mayor,
recidivante, grave sin síntomas psicóticos. (F33.2)
a) Deben satisfacerse todas las pautas de trastorno depresivo recidivante (F33.-) y el episodio
actual debe satisfacer las pautas para episodio depresivo grave sin síntomas psicótico (F32.2).
b) Además, por lo menos dos episodios deben haber durado un mínimo de dos semanas y
deben haber estado separados por un período de varios meses y libres de alteración
significativa del humor.
EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
El diagnóstico diferencial para ASLV es F60.7 Trastorno de la personalidad por
dependencia (301.6) debido al cumplimiento de 4 de los 8 criterios de trastorno de la
personalidad dependiente relacionados a continuación; pero vale la pena resaltar la buena
capacidad de introspección de ASLV, que evidencia preocupación por su afectación
emocional ante problemas de la vida diaria que nunca la habían afectado, que están muy
relacionados con la sintomatología del trastorno en el estado de ánimo debido al curso de la
evolución del problema.
1. Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los demás, debido al temor a la pérdida
de apoyo o aprobación. Nota: no se incluyen los temores o la retribución realistas.
2. Tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la
falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades más que a una falta de motivación
o de energía).
3. Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás, hasta
el punto de presentarse voluntario para realizar tareas desagradables.
4. Se siente incómodo o desamparado cuando está solo debido a sus temores exagerados a ser
incapaz de cuidar de sí mismo.
F341 Trastorno distimico: También conocido como distimia, a diferencia del
trastorno depresivo mayor es un tipo de depresión en la cual los síntomas tienen una duración
mayor que en la depresión, es decir son crónicos se pueden llegar a presentar de forma
continua por un período mínimo de 2 años; sin embargo, la severidad e intensidad de los
síntomas es menor, el cual no aplica con el curso y la evolución del problema manifiesto en
ASLV.
12. CONCEPTUALIZACIÓN COGNITIVA
Nombre de la Paciente: A.S.L.V. Fecha: 26 de marzo de 2018
Diagnostico Eje I: (F33.2) Trastorno depresivo mayor, recidivante, grave sin síntomas
psicóticos
Datos relevantes de la infancia Hija mayor de hogar monoparental, mamá sobreprotectora y papá
ausente, con gran formación en valores, influenciada por religiosas,
APEGO INSEGURO.
Reglas/Creencias/Suposiciones Condicionales
No debo decir lo que pienso, no debo decir lo que siento/soy una infeliz/si me quedo
callada no me echarán.
Esquema Nuclear
SOY INCAPAZ
Estrategias (s) Compensatorias (s)
Evitación y escape
Estado de ánimo
depresogénico sin
ideación suicida
Problemas en la relación
intrafamiliar Problemas en la salud
13. FORMULACIÓN CLÍNICA:
Los problemas de ASLV, están relacionados con la influencia del modelado de una
mama proveedora, autoritaria, sobreprotectora (aprendizaje vicario), la ausencia de una figura
paterna sumado a la influencia de religiosas en su educación escolar y profesional, a través de
esquemas mal adaptativos tempranos, regidos por reglas, normas, significados, valores y
representaciones internas que la llevaban a pensar, por ejemplo; que debía mantener el hogar
como institución principal e importante para la sociedad y que la mujer debía estar sujeta a su
hombre (condicionamiento operante), con características personales de introversión, una baja
autoestima, baja inserción social, obediencia y sumisión que le permitieron llegar a ser
víctima de violencia intrafamiliar (maltrato psicológico y físico) por parte de su compañero
“No valgo nada” D: ETIQUETACIÓN
“No les importo” D: RAZONAMIENTO
EMOCIONAL
“No seré capaz de cuidar
mi salud” D: ANTICIPACIÓN NEGATIVA
“Que soy un estorbo
para ellas”
Tristeza, dolor,
frustración, decepción.
Llora y se encierra en
su cuarto.
Mi nieta es igual de
grosera que la mamá
Tristeza, ira, frustración,
decepción.
Llora y se encierra en su
cuarto.
Van a pensar que estoy
grave
Tristeza, miedo y tensión.
No agenda la cita con
profesionales de la salud
mental.
permanente por más de 30 años. Estos le causaron daño emocional y afectivo, el cual se
adquirió a través de un proceso de condicionamiento clásico. Teniendo como precipitante en
la actualidad los problemas en la dinámica familiar de su única hija, debido a la falta de
estrategias de afrontamiento familiar, que favorecen el mantenimiento del estado depresivo de
ASLV (Condicionamiento clásico), ligado a sus rasgos de personalidad dependiente, con falta
de motivación personal para emprendimiento de otros proyectos, distintos al cuidado de su
hija y sus nietos (Aprendizaje vicario), interacción de sobre implicación y estilo permisivo en
la dinámica familiar. (Condicionamiento clásico), presencia de distorsiones cognitivas
negativas. (Condicionamiento – operante), que le permiten tener una interpretación
distorsionada de sí misma, del mundo y del futuro. Misma que es mantenida por la presencia
de reforzadores negativos en su experiencia de vida.
14. CONCEPTUALIZACIÓN TEÓRICA
La depresión es uno de los trastornos psiquiátricos más prevalentes y más graves a
nivel mundial en cuanto enfermedad invalidante en personas adultas (Murray & López, 1996),
La causa de la depresión es multifactorial, donde convergen factores biológicos, ambientales
y cognitivos.
Las personas con trastornos depresivos tienen un 65% de mayor riesgo de desarrollar
diabetes (Campayo et al., 2010).
La premisa básica de la teoría cognitiva de Beck es que en los trastornos emocionales
existe una distorsión o sesgo sistemático en el procesamiento de la información, tras un
suceso que supone una pérdida o un fracaso, la retirada temporal de toda involucración
emocional o conductual, con la consiguiente conservación de energía, tiene un valor de
supervivencia. Sin embargo, en las personas depresivas aparece un sesgo en el procesamiento
de los sucesos que implican una pérdida o depravación. Los individuos depresivos valoran
excesivamente esos sucesos negativos, los consideran globales, frecuentes e irreversibles,
mostrando, pues, lo que se conoce como la tríada cognitiva negativa: una visión negativa del
yo, del mundo y del futuro. Esta tríada resulta en una retirada persistente del entorno, una
persistencia que resta todo valor adaptativo a la conducta de retirada. Ese procesamiento
cognitivo distorsionado o sesgado que aparece en la ansiedad y en la depresión conduce a los
síntomas afectivos, conductuales, motivacionales y fisiológicos que caracterizan tales
síndromes psicopatológicos.
Sin embargo, ese tipo de procesamiento, al igual que los demás síntomas, pueden ser
el producto de muchos factores y, así, en la etiología de la depresión y de la ansiedad pueden
estar implicados factores genéticos, evolutivos, hormonales, físicos y psicológicos.
Cualquiera que sea la etiología, sin embargo, ese tipo de procesamiento distorsionado o
sesgado es una parte intrínseca del síndrome emocional y funciona como factor de
mantenimiento de los estados psicopatológicos, el procesamiento distorsionado de la
información en la depresión y en la ansiedad se entiende en la teoría de Beck como un factor
próximo (no único) de desencadenamiento y mantenimiento de los restantes síntomas
depresivos o ansiosos. Entre todas las posibles causas distales que pueden provocar ese
procesamiento distorsionado o sesgado de información (ej., ciertas enfermedades físicas,
predisposiciones hereditarias, traumas evolutivos, etc.), la teoría cognitiva de Beck afirma que
en muchos casos de depresión unipolar no endógena y en muchos trastornos de ansiedad, la
etiología tendría que ver con la interacción de tres factores: (a) la presencia de actitudes o
creencias disfuncionales sobre el significado de ciertas clases de experiencias, actitudes que
impregnan y condicionan la construcción de la realidad; (b) una alta valoración subjetiva de la
importancia de esas experiencias que resulta de la estructura de personalidad del individuo, y
(c) la ocurrencia de un estresor específico a los anteriores factores, es decir, un suceso
considerado importante y que incide directamente sobre las actitudes disfuncionales del
individuo. Beck usa el formalismo de los esquemas para explicar cómo las actitudes o
creencias disfuncionales están representadas mentalmente y afectan al procesamiento de la
información. Para Beck, "los esquemas son estructuras funcionales de representaciones
relativamente duraderas del conocimiento y la experiencia anterior" (p. 382, Clark y Beck,
1988). Estas estructuras cognitivas dirigen la percepción, codificación, organización,
almacenamiento y recuperación de la información del entorno. Los estímulos consistentes con
los esquemas se elaboran y codifican, mientras que la información inconsistente se ignora y
olvida. Este procesamiento de "arriba-abajo" de carácter simplificador sacrifica una eventual
pérdida de información o una distorsión de la misma en aras de un principio de "economía
cognitiva", por lo que, en el caso de esquemas disfuncionales, el resultado es un
procesamiento desadaptativamente distorsionado de la información y una ulterior
interpretación desadaptativamente sesgada de la realidad.
15. PLAN DE TRATAMIENTO Y DE INTERVENCIÓN
1. . Tratamiento farmacológico (por psiquiatría) Antidepresivos tricíclicos.
Precisan un periodo de latencia desde que se inicia el tratamiento hasta que comienzan
a aparecer las mejoras de los síntomas de una a tres semanas, con la modulación del estado de
ánimo.
2. Tratamiento psicoterapéutico (psicólogo clínico) cognitivo conductual.
El término de terapia cognitivo conductual engloba los tratamientos que intentan
cambiar la conducta mediante la modificación de los pensamientos, interpretaciones,
supuestos, y estrategias de respuestas. (Kazdin, 1978 citado por Dobson, 2003), buscando
interpretaciones adaptativas que no generen ni mantengan conflictos cognitivos y emocionales
como fuente de los problemas en ASLV.
CRONOGRAMA DEL PLAN DE INTERVENCIÓN
Categoría
de
Problema
Objetivo
final
Hipótesis de
mantenimiento
proceso
Meta
Terapéutica
Seman
a
Actividades
Clínicas
Semana
Alteración
en el
estado de
ánimo
depresogén
ico. Sin
ideación
suicida.
Disminuir
los signos y
síntomas
depresivos y
prevención
de recaídas.
COG. Déficit de
estrategias en la
responsabilidad del
afrontamiento eficaz
a nivel de dinámica
familiar
Aumentar
estrategias de
afrontamiento
para la solución
de problemas
asertivamente en
la dinámica
familiar
2 Identificación
de la ocurrencia
de las
situaciones que
mantienen el
estado de
ánimo
depresivo
mediante la
realización de
auto registros
de pensamiento
automáticos y
de las
alternativas
racionales.
1
COG: error
cognitivo de
procesamiento:
sobrestimación de la
probabilidad de
Reestructuración
cognitiva del
error de
procesamiento de
la información
3 Información y
práctica en
orientación
hacia el
problema.
2
ocurrencia de daño
en la integridad de
la familia de su hija.
percibida Registro de las
matrices de
discriminación
del tipo de
problema.
Problemas
en la
relación
intrafamilia
r
Incrementar
las
habilidades
sociales
(comunicaci
ón asertiva)
y la toma de
decisiones
COG: error en la
toma de decisiones
Incrementar
capacidades
centrada en la
solución de
problemas de un
forma adaptativa.
4 Generación de
discrepancia
informacional a
través del
registro de las
soluciones
eficaces de las
situaciones
problemas y el
número de las
situaciones
afrontadas con
éxito.
3
MTV: déficit en
estrategias de
autocontrol
Incrementar el
control
comportamental
frente a
situaciones de la
dinámica familiar
que movilicen
5
6
Técnicas de
respiración
diafragmática,
juego de roles
4
5
sentimientos
negativos y
alteración
fisiológica
Problemas
en la
salud.
Mejorar el
cuidado de
la
enfermedad
de la
paciente
MTV: autocuidado
de los riesgos de su
enfermedad
Aumentar el
autocuidado y
disminuir los
factores que
ponen en riesgo
la vida de la
paciente.
7
8
restructuración
cognitiva
entrenamiento
en actividades
graduales
entrenamiento
en habilidades
sociales
(comunicación
asertiva)
proyecto de
vida
6
Evaluación de
los resultados
9 Comparación
de los
autorregistros
pre y post
tratamiento
7
Tabla 6: Cronograma del plan de intervención.
16. CURSO DEL TRATAMIENTO.
Durante el proceso psicoterapéutico realizado ASLV se llevaron a cabo dieciocho
(18) sesiones, dentro de las cuales seis sesiones (6) fueron orientadas a la evaluación y a la
recogida de la información de las problemáticas objeto de atención clínica, tres (3) sesiones
para formulación clínica, socialización del diagnóstico y el plan de intervención para manejo
de las problemáticas identificadas, durante el proceso de intervención se implementaron
nueve (9) sesiones; dentro de las cuales se abordaron técnicas orientadas al manejo de los tres
problemas principales de ASL, Alteración en el estado de ánimo Depresogénico. Sin ideación
suicida, problemas en la relación intrafamiliar, problemas en la salud, para los cuales se
implementaron técnicas terapéuticas cognitivas, conductuales, solución de problemas y
habilidades sociales, motivacionales con las cuales se logró un resultado positivo para el
alivio del malestar psicológico y cambios en las metas de control clínico que amenazaba la
calidad de vida de la paciente y su familia, como es evidenciado en el siguiente cuadro:
Pre tratamiento Alcances del tratamiento
Evaluación del progreso terapéutico de pacientes
con problemas y/o patologías.
Test CORE - OM
Puntuación total: 90
W): 11 baja, severo malestar subjetivo
(P):45 alta ansiedad, depresión, trauma y síntomas
físicos
(F):34 baja poco interés en las relaciones sociales
y personales y en las áreas de funcionamiento
global
(R):11alta moderado riesgo de suicidio y
autolesiones y agresión a terceros
Evaluación del progreso terapéutico de pacientes con
problemas y/o patologías.
Test CORE - OM
Puntuación total: 45
(W): 9 moderado malestar subjetivo
(P):16 baja ansiedad, depresión, trauma y síntomas físicos
(F):16 alta revela más interés en las relaciones sociales y
personales y en las áreas de funcionamiento global
(R):4 baja leve riesgo de suicidio y autolesiones y
agresión a terceros
Depresión moderadamente severa con puntuación
de 25 puntos en la escala (BDI2) 12 de marzo de
2018, síntomas depresivos presentes.
Depresión leve con puntuación de 14 puntos en la escala
(BDI2) 21de mayo de 2018, disminución de síntomas
depresivos.
EEAG = 45 (actual), marzo 26 de 2018,
afectación severa en las diferentes áreas de ajuste.
EEAG = 75 (actual), 21 de mayo de 2018,
Afectación leve en las diferentes áreas de ajuste.
Negación al tratamiento farmacológico, con inicio
después de la 3 sesión de psicoterapia
Adherencia al tratamiento farmacológico y no
farmacológico por el programa de salud mental de su
EPS.
No adherencia al tratamiento farmacológico y no
farmacológico para manejo de sus crónicas
(Diabetes mellitus tipo2, Enfermedad renal
crónica y obesidad)
No adherencia al tratamiento farmacológico y no
farmacológico para manejo de sus crónicas (Diabetes
mellitus tipo2, Enfermedad renal crónica y obesidad)
Laboratorios clínicos Fuera de meta de control 13
de febrero de 2018.
Hba1c: 10,00 %
Creatinina :1,15 mg/dl
Laboratorios clínicos en meta de control de 17 de mayo
2018.
Hba1c: 6,9 %
Creatinina :0,9 mg/dl
Medidas antropométricas altas
Peso:74.50 Kg
PA:106 cm
IMC:32.03
Riesgo cardiovascular alto.
Daño renal Moderado. Estadio 3A
Medidas antropométricas disminuidas.
Peso:71.10 Kg
PA: 98 cm
IMC: 30.77
Riesgo cardiovascular bajo.
Función renal Normal. Estadio 2
Tabla 7: Tratamiento.
ANEXOS
Relación y escáner de las pruebas aplicadas y demás instrumentos de evaluación e
intervención clínica.
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