TUMORES DE TIROIDES

Dr. Reynoso González Ricardo RIICG

CLASIFICACION

Primarios epiteliales

Primarios no epiteliales.

Secundarios.

TUMORES PRIMARIOS EPITELIALES

Se originan en las células foliculares: Adenoma

Carcinoma (células de Hurtle y no de células de Hurtle)

Carcinoma papilar, insular, mal diferenciado, anaplásico, medular y mixto (folicular y parafolicular).

Carcinomas epidermoides también se han descrito.

NO EPITELIALES Y OTROS No epiteliales, los mas frecuentes son los

linfomas.

Tumores metastásicos.

El estudio de las glándulas extirpadas por nódulos revela que el 50% corresponde a tumores, y el 20% son carcinomas.

La mortalidad por cáncer de tiroides es la mas alta de las glándulas endocrinas.

FACTORES DE RIESGO FACTORES AMBIENTALES.

Radiación ionizante durante las dos primeras décadas de vida y con dosis de 20 Gy. Dosis mayores destruyen la glándula.

Cáncer papilar.

Dieta rica en yodo, retinol, vitamina C y E.

FACTORES DE RIESGO BOCIO ENDÉMICO.

Controversial.

Mayor prevalencia del carcinoma papilar vs folicular.

FACTORES DE RIESGO ADENOMAS TÓXICOS.

Mutación somática

Aumento de la función de los receptores TSH

Producción excesiva de hormonas AMPc junto con una expansión clonal de células foliculares.

FACTORES DE RIESGO FACTORES GENÉTICOS.

Poliposis familiar.

Síndrome de Gardner.

Síndrome de Cowden.

Cáncer papilar en familiares con antecedentes de cáncer de mama, ovario, renal, SNC.

Protooncogen RET en cromosoma 10 se relaciona con carcinoma papilar.

BRAF, RAS.

P53 carcinomas anaplásicos o indeferenciados.

ADENOMA FOLICULAR Epitelial benigno.

Encapsulado.

Diferenciación folicular.

Crecimiento lento.

Síntomas de hiperfunción.

ADENOMA FOLICULAR Bien delimitada.

Cápsula gruesa.

Color amarillo marrón.

Quistes, fibrosis, hemorragia, edema, calcificaciones y osificaciones.

Constituidos por células de Hurthle.

ADENOMA FOLICULAR

Se clasifican en normofolicular, macrofolicular, microfolicular, trabecular y sólido.

Adenoma tóxico se presenta como cuadro de hipertoroidismo sin exoftalmos, histológicamente con células foliculares.

ADENOMA FOLICULAR

Adenoma atípico es un tumor folicular, que muestra excesiva celularidad, mitosis, infartos, necrosis y ausencia de invasión vascular.

Adenoma trabecular hialinizante presenta células elongadas, estroma hialinizado.

CARCINOMA DE TIROIDES 1% de todos los cánceres.

0.5 a 10 casos por 100, 000 habitantes.

Predomina en mujeres.

Tumores bien diferenciados son mas frecuentes en pacientes jóvenes, poco diferenciados en pacientes viejos.

Bien diferenciados son el papilar y folicular.

Poco diferenciados son el anaplásico y el medular.

CARCINOMA PAPILAR Y FOLICULAR DE TIROIDES

Mujeres 75%

Bien diferenciados.

90% tumores endocrinos.

50 años.

Factor de riesgo: radiación.

CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES

Mas común, 70%.

Multifocalidad característica.

Se presentan como tumoraciones sólidas o quísticas que provienen del epitelio folicular.

Casi nunca tienen cápsula y por lo tanto invaden los linfáticos regionales.

A menudo metástasis a ganglios regionales.

CARCINOMA FOLICULAR DE TIROIDES

Segundo mas común, 15 a 20%.

Difícil confirmar diagnóstico por su similitud con adenoma folicular.

La única forma de diagnosticarlo es por invasión vascular o de la cápsula.

Tumor de células de Hurtle es una variante; represante el 5%.

Menor capacidad para absorber yodo radioactivo.

DIAGNÓSTICO La mayoría no presenta síntomas específicos.

El crecimiento espontáneo de un nódulo y el dolor ocasionado por la hemorragia suelen hacer que el paciente busque atención médica.

Ronquera, disfagia o disena indican invasión de estructuras adyacentes, raro en los diferenciados.

DIAGNÓSTICO Un examen cuidadoso del cuello es el primer

paso para un diagnóstico temprano.

La presencia de un nódulo único mayor de 1 cm duro e inmóvil es característica de cáncer.

Es común que la manifestación inicial sea un ganglio o varios ganglios cuyo volumen aumentó y que sugieren malignidad.

DIAGNÓSTICO Metástasis mas frecuentes en triángulo cervical

posterior.

El procedimiento mas importante y que brinda mas información es la citología (BAAF). Diagnóstico hasta en el 90% de los casos.

Las lesiones se clasifican como negativa, sospechosa o positiva a malignidad.

USG El USG es un método excelente para distinguir

entre lesiones sólidas o quísticas.

Puede detectar lesiones menores de 1 cm.

Las lesiones sólidas suponen mayor riesgo de malignidad.

GAMMAGRAFÍA Ha caído en desuso puesto que tanto los nódulos

benignos o malignos fríos o no captantes y por lo tanto limita la distinción entre tumores benignos y malignos.

Una lesión fría tiene mas posibilidades de malignidad.

RX TORAX Radiografía de tórax para evaluar metástasis

pulmonares o desviación de tráquea.

TAC / MRI TAC o IMR para evaluar invasión de tejidos

blandos, enfermedad recurrente, detectar extensión extratiroidea.

LABORATORIO Panel tiroideo y calcio.

Indica si el paciente es hipotiroideo o hipertiroideo. Función paratiroidea.

Concentraciones de tiroglobulina sirven para el seguimiento de los tumores bien diferenciados pero no para diagnóstico.

RESECCIÓN QUIRÚRGICA Lobectomía.

Lobectomía + Itsmectomía.

Itsmectomía.

Tiroidectomía total + DRC.

LOBECTOMÍA Ventajas:

Presenta menos complicaciones de lesión al NLR, hipoparatiroidismo y hemorragia.

Desventajas: Dejar tumor en el otro lóbulo (60 a 80% multifocalidad).

Administrar hormona tiroidea para lograr la inhibición.

LOBECTOMÍA TOTAL Ventajas:

Poder extirpar la mayor cantidad de tumor y al no existir tejido tiroideo las metástasis pueden ser detectadas y tratadas con yodo radioactivo.

Desventajas: Mayor riesgo de lesión al NLR Hipoparatiroidismo.

TIROIDECTOMÍA TOTAL En el caso de carcinoma folicular es difícil llevarla

a cabo en un estudio transoperatorio por no poder diferenciar un tumor benigno de uno maligno.

GANGLIOS POSITIVOS Disección Radical de Cuello Modificada.

Tratar de extirpar los ganglios en bloque sin extirpar la vena yugular y el esternocleidomastoideo.

SEGUIMIENTO

Cada 6 meses durante los 2 o 3 primeros años.

Luego cada año.

CANCER MEDULAR DE TIROIDES

Originado de células C o parafoliculares. Se concentran en mayor número en la mitad superior

por su desarrollo embrionario.

Secretan calcitonina. Marcador Dx y Px.

Histaminasa, enolasa neuronal específica, somatostatina, TG, TSH, ACTH, PRG, serotonina, sustancia P, POMC, ACE.

CANCER MEDULAR DE TIROIDES

3 al 12% de todos los cánceres.

Forma esporádica o hereditaria. 80 y 20% de los casos respectivamente. El hereditario es la manifestación tiroidea de la NEM tipo

2.

Variedad de comportamiento clínico.

ETIOLOGÍA No existen ningún factor ambiental de riesgo.

Defectos germinales del protooncogen RET. Codifica a un receptor proteínico de cinasa de tirosina. Brazo largo cromosoma 10. Autosómico dominante.

CLÍNICA El esporádico se presenta en la 5ª y 6ª década de

vida como un nódulo tiroideo.

Único.

Concentraciones elevadas de calcitonina.

20% bilateral. 20% familiar.

CLÍNICA Metástasis ganglionares en el 60% al momento

del diagnóstico.

La presencia de metástasis se explica por la elevada concentración de tirocalcitonina. Rubor y diarrea.

Invasión local es rara. Disfonía, disfagia, estridor, hemoptisis.

CLÍNICA Metástasis a distancia en el 12% de los casos al

momento del diagnóstico.

Hueso.

Pulmón.

Hígado.

CLÍNICA El hereditario se presenta como una forma

multifocal y bilateral.

Autosómico dominante.

Los pacientes con NEM 2B padecen tumores mas agresivos y a edades mas tempranas que los pacientes con NEM 2ª.

DIAGNÓSTICO NÓDULO TIROIDEO.

BAAF.

> 2cm es palpable y casi siempre sinónimo de enfermedad avanzada y metátasis locorregional, con pronóstico reservado.

Valores de tirocalcitonina. > de 50 pg/ml CMT. > 200 pg/ml enfermedad avanzada, metástasis.

DIAGNÓSTICO 10 a 20 pg/ml

Practicar pruebas de estimulación con pentagastrina. Tomar muestra basal antes de infundir. Determinar tirocalcitonina a los minutos 1, 3, 5.. Niveles por debajo de 50 pg/ml hiperplasia de células

C Familiares sin antecedentes de CMT y BAAF benigna no

requieren de medición de tirocalcitonina nuevamente. Antecedentes familiares de CMT tiroidectomia por

riesgo de malignización en este grupo.

DIAGNÓSTICO Otras causas de hipercalcitoninemia.

IRC. Síndromes paraneoplásicos:

Pulmón, mama, páncreas, hígado. Tumor carcinoide. Feocromocitoma. Embarazo. SCT.

DIAGNÓSTICO Portador de mutación del protooncogen RET:

Tomar muestra de sangre periférica. Se separan los linfocitos. Se extrae DNA de los linfocitos. Se amplifican las regiones del oncogen por medio de

PCR. Detección de mutaciones por:

Secuencia directa del DNA. Análisis de los sitios de restricción. Análisis de electroforesis en gel.

TRATAMIENTO Cirugía depende de varios factores:

EL CMT es mas agresivo que el diferenciado.

CMT es multicéntrico en mas del 90% cuando es parte de un síndrome familiar, 20% esporádico.

Mas del 50% de los pacientes presentan metástasis ganglionares al momento del diagnóstico.

La determinación de calcitonina en el PO permite evaluar la curación de la enfermedad.

Resistentes a QT y RT.

TRATAMIENTO Tiroidectomía total.

Disección del compartimiento central. Hueso hioides (superior). Vena braquiocefálica (inferior). Vainas carotídeas (laterales). Disección del mediastino superior.

Disección radical modificada ipsilateral al tumor.

TRATAMIENTO Disección radical modificada ipsilateral al tumor.

Resección de cadenas ganglionares anteriores y posterolaterales a la VYI desde la vena facial hasta los vasos subclavios y, lateralmente hasta el nervio espinal (niveles II, III, IV, V).

Dejar intactos músculo esternocleidomastoideo y vena yugular a menos que estén invadidos por el tumor.

TRATAMIENTO PARATIROIDECTOMÍA

El tratamiento pone en riesgo la vascularidad de las paratiroides.

Algunos grupos realizan la paratiroidectomía total y el autotransplante sistemático.

Tejido funcional hasta en el 85% de los casos.

TIROIDECTOMÍA En pacientes a los que se les diagnosticó el tumor

por pruebas genéticas o por la medición de tirocalcitonina solo requieren tiroidectomía total sin disección ganglionar.

Se recomienda porque en estos pacientes no hay datos de invasión ni de metástasis.

CARCINOMA ANAPLÁSICO DE TIROIDES

Agresivo. Supervivencia de 4 a 12 meses una vez hecho el

diagnóstico. 1.6% de todos los tumores tiroideos. Causa mas de la mitad de las muertes por cáncer

tiroideo. Incidencia cada vez menor. Factor de riesgo: existencia previa de tumor

diferenciado. Mas frecuente en zonas de bocio endémico.

PATOLOGÍA Células fusiformes 50%. Células gigantes 30%. Epidermoide 19%.

Frecuente patrones mixtos con hemorragia, necrosis, alto índice mitótico, invasividad marcada, apoptosis elevada.

ETIOLOGÍA Secundario a un diagnóstico de carcinoma bien

diferenciado o a enfermedad tiroidea benigna.

Pérdida de actividad de genes supresores se relaciona directamente con la progresión de adenoma a carcinoma.

Mutación oncogen RAS.

P53 –> agresividad del tumor.

CLÍNICA 55 y 65 años.

10% son menores de 50 años.

Masa cervical de crecimiento rápido que puede doblar su tamaño en una semana.

Hemorragia crecimiento, dolor, disfagia.

8 cm al momento del diagnóstico.

Disnea, disfagia, estridor y dolor por compresión.

CLÍNICA 33% invasión al NLR

40% presenta enfermedad metastásica ganglionar al momento del diagnóstico.

70% invasión de tejidos peritiroideos.

50% metástasis a distancia (pulmón 80%, hueso 15%, cerebro 13%).

DIAGNÓSTICO BAAF.

Una mas cervical de crecimiento rápido, pétrea y de mas de 5 cm junto con síntomas de compresión hace pensar en CAT.

PFT normales.

GAMMAGRAFÍA Yodo. Tecnecio 99.

Zona hipocaptante en todos los casos.

USG Sólido.

Quístico.

Puede haber ambos.

RX TÓRAX Evaluar metástasis pulmonares.

TAC y MRI Determinan presencia de metástasis a distancia.

Extensión de enfermedad locorregional.

TRATAMIENTO Quirúrgico ¿?

Algunas series señalan mejoría en la supervivencia cuando se logra la resección quirúrgica completa.

Mayo Clinic no encontró diferencia en la supervivencia después de la cirugía.

El consenso actual es extirpar el tumor en su totalidad.

TRATAMIENTO Sin tratamiento fallecen por asfixia por

compresión.

Descomprimir la cara anterior de la tráquea y administrar QT coadyuvante. Evita muerte por asfixia. No mejora el pronóstico.

El 50% de los pacientes requerirá traqueostomía a lo largo de la enfermedad si no se descomprime la tráquea.

RADIOTERAPIA Neocoadyuvante.

Reduce masa tumoral y mejora el índice de resecabilidad. 46 Gy.

Doxorrubicina aumentó la supervivencia con mejor control de la enfermedad. Menor radiotoxicidad.

TRATAMIENTO COMBINADO Radioterapia + cirugía:

pareciera mejorar el control local.

Radioterapia + quimioterapia: Mejora la radiosensibilidad del CAT. Mejora la resecabilidad.

TNMTx: no puede evaluarse el tumor primario.

T0: no hay indicios de tumor primario.

T1: Tumor de <1 cm de diámetro mayor, limitado a tiroides.

T2: Tumor de 1-4 cm de diámetro mayor, limitado a tiroides.

T3: tumor de >4 cm de diámetro mayor, limitado a tiroides.

T4: Tumor de cualquier tamaño que se extiende fuera de la cápsula tiroidea.

TNM

Nx: no pueden evaluarse (por ejemplo, fueron extraídos previamente).

N0: no hay metástasis ganglionares regionales.

N1: Metástasis linfática ganglionar regional*.

TNM

Mx: no puede evaluarse.

M0: no hay metástasis a distancia.

M1: sí hay metástasis a distancia.

Here is a surgical excision of a small mass from the thyroid gland that has been cut in half. A rim of slightly darker thyroid parenchyma is seen at the left. The mass is well-circumscribed. Grossly it felt firm. By scintigraphic scan it was "cold." This is a follicular adenoma.

Here is a surgical excision of a small mass from the thyroid gland that has been cut in half. A rim of slightly darker thyroid parenchyma is seen at the left. The mass is well-circumscribed. Grossly it felt firm. By scintigraphic scan it was "cold." This is a follicular adenoma.

Normal thyroid follicles appear at the lower right. The follicular adenoma is at the center to upper left. This adenoma is a well- differentiated neoplasm because it closely resemble normal tissue. The follicles of the adenoma contain colloid, but there is greater variability in size than normal.

Sectioning through a lobe of excised thyroid gland reveals papillary carcinoma. This neoplasm can be multifocal, as seen here, because of the propensity to invade lymphatics within thyroid, and lymph node metastases are common. The larger mass is cystic and contains papillary excresences. These tumors most often arise in middle-aged females.

This is the microscopic appearance of a papillary carcinoma of the thyroid. The fronds of tissue have thin fibrovascular cores. The fronds have an overal papillary pattern. There is no such thing as a papillary adenoma, and all papillary neoplasms of the thyroid should be considered malignant.

This is another papillary carcinoma of thyroid. Note the small psammoma body in the center. The cells of the neoplasm have clear nuclei. Papillary carcinomas are indolent tumors that have a long survival, even with metastases. The most favorite site of metastasis is to local lymph nodes in the neck. In fact, some papillary carcinomas may first present as nodal metastases.

At the center and to the right is a medullary carcinoma of thyroid. At the far right is pink hyaline material with the appearance of amyloid. These neoplasms are derived from the thyroid "C" cells and, therefore, have neuroendocrine features such as secretion of calcitonin.

Gammagrafía funcional de tiroides con Tc-99m en proyección anterior en una paciente con un nódulo en la cara anterior del cuello. La imagen funcional muestra que la lesión palpable depende de la glándula tiroides y que ésta es relativamente hipofuncional, por lo que se requiere complementación diagnóstica para descartar tejido maligno.

A: Gammagrafía funcional de tiroides con Tc-99m en proyección anterior en una paciente con un nódulo en la cara anterior del cuello. La imagen funcional muestra que la lesión palpable involucra al polo inferior del lóbulo tiroideo izquierdo y que la ausencia de captación del trazador funcional obliga a descartar tejido maligno.

B: Gammagrafía metabólica de tiroides con MIBI en la misma paciente en la que se aprecia que la lesión relativamente hipofuncional (A) concentra MIBI, lo que demuestra actividad metabólica en dicha lesión que a su vez obliga a descartar tejido maligno mediante BAAF.

Gammagrafía metabólica de tiroides en proyección anterior con MIBI en una paciente con un nódulo tiroideo relativamente hipofuncional y BAAF diagnóstica de cáncer de tiroides. La imagen demuestra la existencia de actividad metabólica anormal en el polo inferior del lóbulo tiroideo izquierdo (flecha 1) y en la cadena ganglionar izquierda (flecha 2) congruente con metástasis.

Gammagrafía funcional de tiroides con Tc-99m en proyección anterior en una paciente con un nódulo en la cara anterior del cuello. La imagen funcional muestra que la lesión palpable corresponde a tejido relativamente hiperfuncional congruente con un nódulo funcional autónomo que inhibe casi completamente al resto de la glándula.

PREGUNTA 1 Cáncer de tiroides mas frecuente?

A) PapilarB) FolicularC) MedularD) AnaplásicoE) Linfoma

PREGUNTA 2 Que diferencia histopatológicamente al adenoma

folicular del carcinoma folicular de tiroides.

A) Aumento de la cromatina en adenoma.B) Alta tasa de apoptosis en el carcinoma.C) La invasión capsular y vascular está presente en el

carcinoma.D) La mutación del protooncogen RAS está ausente en el

adenoma.E) La presencia de células de Azkanazy en el carcinoma

folicular.

PREGUNTA 3 Respecto al carcinoma anaplásico de tiroides, es

cierto que?

A) Es el mas frecuente, seguido del medular.B) Conformado por células foliculares en el 50% de sus

variantes.C) Un factor de riesgo es la presencia de un tumor previo

diferenciado.D) Es de tipo bien diferenciado.E) El dolor que produce es secundario a la hiperfunción de

la glándula.

PREGUNTA 4 Cual es la utilidad de la TAC y MRI en el

carcinoma folicular de tiroides?

A) Distingue entre lesiones sólidas y quísticas.B) Evalúa metástasis pulmonares.C) Evalúa enfermedad recurrente y detecta extensión

extratiroidea.D) Determina si el paciente es hipertiroideo o hipotiroideo.

PREGUNTA 5 Es un marcador pronóstico y diagnóstico de

carcinoma medular de tiroides.

A) BAAF.B) Enolasa nuclear.C) TSHD) ACTHE) Calcitonina.

BIBLIOGRAFÍA AMCG y CMCG. Tratado de Cirugía General. 2ª

edición. Manual Moderno. México, 2008.

Manual de Patología Tiroidea. Instituto de Patología de la Tiroides. Facultad de Ciencias Médicas.