Tumor Ganas Kelenjar Saliva

Tumor Ganas Kelenjar SalivaCitrayuli Nurkhasanah (141610101065)Grace Valencia Handoko (141610101066)Yuniko Dimas A(141610101068)Firdiana Retno Herdiani(141610101070)Aulia Rahma Elnisa(141610101074)Puti Ganisari(141610101076)Eka Aprilia Devi(141610101078)Fitrotul Hasanah(141610101080)Rr. Dianita Rahmah Julia(141610101081)Tumor Ganas Kelenjar SalivaOleh : drg. Dwi Merry Ch. Robbin, M.KesSeorang laki-laki usia 28 tahun datang ke RSGM dengan keluhan bengkak pada daerah palatum sejak 1 tahun yang lalu yang membesar perlahan-lahan. Keluhan pada langit-langit mulut disertai dengan suara sengau tapi pasien masih bisa makan dan minum seperti biasa. Benjolan tidak dirasakan nyeri, tidak terlihat merah atau panas pada perabaan. Keaadaan umum pasien : kulit agak keriput, badan kurus BB 45 kg, TB 160 cm dan dari anamnesa diketahui bahwa sejak kecil pasien mudah sekali sakit. Dari pemeriksaan klinis menunjukkan pada kavum oris tampak benjolan pada pertengahan palatum durum dan palatum molle dengan ukuran lebih kurang 3x2x2 cm, permukaan halus dan terdapat ulser di atas benjolan, tidak hiperemis, tidak terdapat nekrotik, perabaan kenyal padat, mobile, tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening leher. Dari gambaran HPA menunjukkan proliferasi sel-sel asinar yang padat, uncapsulated, sitoplasma sel-sel kanker bergranul, bentukan seperti duktus atau acinar cell yang berlebihan. Selain itu, dokter juga melakukan pemeriksaan penunjang magnetic resonance sialography. Dari hasil pemeriksaan tersebut, dokter menyimpulkan bahwa pasien mengalami tumor ganas kelenjar saliva dengan derajat keganasan low grade, stadium 2 (T2N0M0)Step 1Step 1HiperemisKeadaan dimana terjadi peningkatan vaskularisasi darah sehingga membuat suhu lokal meningkatMagnetic Resonance SialographyPemeriksaan kelenjar saliva dengan menggunakan resonansi gelombang magnetikNekrotikSuatu kematian sel karena rusaknya membran sel, bisa karena adanya mikroorganismeDerajat keganasan low gradeDerajat keganasan paling rendah dimana belum ada keterlibatan kelenjar getah bening maupun belum adanya metastasis ke organ lain

Step 1Acinar cellSel yang berfungsi memproduksi salivaStadium 2 (T2N0M0)Suatu keadaan tumor yang masih dalam derajat keganasan low grade,T2 menunjukkan tumor dengan ukuran kurang lebih 3-4 cm, N0 menunjukkan tidak ada keterlibatan kelenjar getah bening,M0 menunjukkan tumor belum bermetastasis ke organ lainUncapsullatedTidak berkapsul, maksudnya tidak ada jaringan ikat yang menyelubungi masa baru atau tumor tersebut dan merupakan salah satu ciri dari tumor ganas

Step 2Step 21.Apakah ada hubungan keadaan umum pasien yang dijelaskan pada skenario dengan penyakit yang diderita pasien ?2.Apa kemungkinan etiologi pada skenario ?3.Apa ada hubungan ulser di atas benjolann dengan penyakit yang diderita pasien ?4.Mengapa pada skenario tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening padahal dokter menyimpulkan pasien mengalami tumor ganas, sedangkan jika terjadi keabnormalan, kelenjar getah bening pada tubuh akan mengalami pembengkakan sebagai tanda bekerjanya imun tubuh ?5.Apa saja differential diagnosis untuk benjolan pada palatum dan bagaimana cara membedakannya?6.Sebutkan macam-macam tumor ganas kelenjar saliva dan termasuk jenis yang mana kelainan pada skenario?Step 27Mengapa tidak dirasakan rasa nyeri, padahal salah satu ciri tumor ganas adalah timbulnya rasa nyeri karena ketelibatan saraf ?8Bagaimana pathogenesis tumor ganas kelenjar saliva ?Step 31. Apakah ada hubungan keadaan umum pasien yang dijelaskan pada skenario dengan penyakit yang diderita pasien ?Diduga keadaan umum pasien berhubungan dengan penyakit yang diderita pasien. Kondisi badan kurus dengan BB 45 kg dan TB 160 cm diduga hal tersebut dikarenakan pasien mengalami defisiensi nutrisi tertentu, dimana defisiensi nutrisi merupakan faktor predisposisi timbulnya tumor ganas. Selain itu juga dijelaskan pasien sejak kecil mudah sekali sakit, hal tersebut menunjukkan sistem imun pasien yang rendah sehingga menyebabkan antigen mudah menginfeksi pasien dan pasien mudah terkena suatu penyakit termasuk tumor ganas pada skenario.

2. Apa kemungkinan etiologi pada skenario ?

Adanya defisiensi nutrisi tertentuSistem imun pasien yang rendahAdanya suatu kelainan tertentu karena dijelaskan pada skenario kulit pasien keriput padahal pasien masih berumur 28 tahunAdanya keterlibatan mikroorganisme3. Apa ada hubunganulser di atas benjolann dengan penyakit yang diderita pasien ?

Ulserasi menunjukkan adanya kerusakan lapisan epitel.Didapatkan suatu kemungkinan bahwa ulserasi disebabkan adanya iritasi kronis pada kelenjar saliva minor pada palatum yang dapat menyebabkan perubahan gen, sehingga terjadi pertumbuhan massa abnormal 3. Mengapa pada skenario tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening? Karena tumor ganas yang diderita pasien masih low grade sehingga sistem imun belum bekerjaSel-sel tumor ganas tidak dikenali sebagai suatu antigen oleh sistem imun kita karena sel tumor memiliki masking antigen yang dapat membuat sel tumor tidak dikenali. Sehingga tidak terjadi pembengkakan kelenjar getah bening karena memang sistem imun tidak berhasil mengenali adanya keabnormalan tersebut. Selain itu, pada kelenjar saliva meskipun tumor tersebut ganas masih memiliki sifat seperti tumor jinak sehingga masih dianggap sesuatu yang normal oleh tubuh

4. Apa saja differential diagnosis untuk benjolan pada palatum dan bagaimana cara membedakannya?Torus palatinusKista

Perbedaan :Secara klinis, pada torus palatinus dan kista tidak ditemukan ulserasi sedangakan tumor mengalami ulserasi; pada torus palatinus benjolan membentuk lobul-lobul , sedangkan pada tumor hanya tampak 1 benjolanJika dipalpasi torus palatinus keras karena merupakan bentukan tulang, jika kista di palpasi akan terasa lunak karena berisi cairan, sedangakn untuk tumor terasa kenyal padatSecara histologi, torus terlihat bentukan tulang, kista menampakkan rongga kistik yang dibungkus epitel dengan ada atau tidaknya sebukan sel radang sedangakan tumor terlihat bentukan sel-sel asinar TEMPATNYA6. Sebutkan macam-macam tumor ganas kelenjar saliva dan termasuk jenis yang mana kelainan pada skenario?Cylindroma / Adenoid cystic carsinoma, hpa nya terlihat ductus membentuk pulau-pulau dan terdapat degenerasi kistikPleomorphic adenoma malignan / mixed tumor, campuran sel epitel dan sel asinar Mucoepidermoid carcinoma, sering terjadi pada kelenjar parotisAcini cell carcinoma7. Mengapa tidak dirasakan rasa nyeri, padahal salah satu ciri tumor ganas adalah timbulnya rasa nyeri karena ketelibatan saraf ?Rasa tidak sakit disebabkan olehtumor dengan derajat yang masih low grade sehingga invasi belum melibatkan reseptor syaraf yang dapat merangsang rasa nyeri. Selain itu pada tumor kelenjar saliva pertumbuhan dari sel-sel ductus atau sel-sel acinar lebih bersifat tumbuh ke dalam sehingga pertumbuhan tumornya terlihat lambat dan juga belum melibatkan syaraf

8. Bagaimana pathogenesis tumor ganas kelenjar saliva ?Adanya etiologi seperti karsinogen, mutagen, radiasi, virus, dsb akan menyebabkan kerusakan DNA dimana jika DNA tidak berhasil direpair akan menyebabkan mutasi gen pada nucleus. Perubahan ini terjadi pada gen regulator yaitu adanya inaktivasi suppressor gen, perubahan protoonkogen menjadi onkogen dan juga perubahan gen yang mengatur apoptosis. Hal tersebut akan menyebabkan perubahan ekspresi gen dan mengakibatkan proliferasi sel asinar yang berlebih dan jika terus berlanjut akan menyebabkan tumor ganas kelenjar saliva

Step 4

Step 5Step 5Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan Etiologi tumor ganas kelenjar salivaMahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan Macam-macam tumor ganas dan tumor jinak kelenjar saliva beserta gambaran klinis dan HPAMahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan Ciri-ciri khusus tumor ganas kelenjar salivaMahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan Patogenesis tumor ganas kelenjar salivaMahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan penunjang untuk tumor ganas kelenjar saliva

Step 71. Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan Etiologi tumor ganas kelenjar saliva

Epidemologi di US, tumor kelenjar ludah sekitar 5% dari semua neoplasma kepala dan leher. 75% terjadi di kelenjar parotis, 10% muncul di kelenjar submandibular, dan 15% berada di kelenjar saliva minor yang terletak pada tractus digestivus atas, kurang dari 1% terjadi pada kelenjar sublingual. Prosentasenya dari Stadium I sampai Stadium IV secara berurutan adalah: 96%, 77%, 73%, dan 37%.

UsiaGenetikPekerjaanInflamasi kronisPaparan radiasiVirus onkogenBahan kimia (rokok)

2. Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan Macam-macam tumor ganas dan tumor jinak kelenjar saliva beserta gambaran klinis dan HPA

Tumor ganas kelenjar salivaHigh Grade High grade mucoepidermoid carcinomaAdenoid cystic carcinomaCarcinoma ex phelomorphic adenomaAdenocarcinomaSquamous cell carcinomaundifferentiated carcinomaMyoepithelial carcinoma Anaplastic small cell carcinomaCarcinosarkomaLarge cell undifferentiated carcinomaSmall cell undifferentiated carcinomaSalivary duct carcinoma

Low GradeLow grade mucoepidermoid carcinomaPholymorphous low grade adenocarcinomaAcinic cell carcinomaLow grade adenocarcinomaBasal cell carcinomaClear cell carcinomaCystadenocarcinomaEpithelial-myoepithelial carcinomaMucinous adenocarcinomaPolymorphous low-grade adenocarcinoma (PLGA)

Intermediate GradeIntermediate grade mucoepidermoid carcinomaIntermediate grade adenocarcinomaOncocytic carcinomaIntermediate grade myoepithelial carcinoma

Tumor jinak kelenjar salivaWhartins tumor

Adeno karsinomaAdenocarcinoma, insidennya jarang tapi merupakan tumor yang agresif (intermediate dan high grade)Pada usia 40 tahun, pria = wanitaSekitar 50% muncul di parotis selebihnya adalah di kelenjar liur minor palatum, bibir dan lidah. Survival lebih buruk pada grading Overall cure rate pada 15 tahun adalah 67% untuk stage I, 35% untuk stage II dan 8% untuk stage III.

Clinical featuressoliter, asimptomatik, tapi 20% kasus sakit atau facial weakness. Minor gland tumours may be ulcerated and about 25% of palatal tumours involve the underlying bone. Tumour duration ranges from one to 10 years.Macroscopy Sebagian besar circumscribed tetapi juga ada yang irregularAreas of necrosis or haemorrhage may contrast with the white or yellowish cut surface.

HistopatologiTerdapat bentukan mirip kelenjar atau duktus. Iinfiltrasi ke jaringan sekitar. Stroma jaringan ikatSel tumor kuboid atau oval dengan sitoplasma terang berbentuk trabekular atau pulau-pulau terpisah. Terbentuk mikrokistik dari bentukan duktus. Small deposits of eosinophilic acellularmaterial and extracellular mucin may be present.

Architectural and cellular variability. Prominent ductal differentiation is present, within closely arrangedtumour islands.

Large, hyperchromatic, pleomorphic nuclei and frequent mitoses characterize high-grade tumours. Although ductal differentiationis present in these infiltrating tumour islands, other areas had large solid sheets of similar cells with rare to no ductal differentiation.

Greater variability in the size, shape and staining of the nuclei is typically present. Nucleoli are often more prominentand scattered mitoses are often present.Synonyms : Terminal duct carcinoma, lobular carcinomaEpidemiology: adalah tumor ganas no. 2 yang banyak ditemukan di kelenjar saliva sekitar 26% Pria:wanita = 2:1Terjadi pada usia 50-70 tahun

Localization : 60% kasus terjadi pada palatum . Selain itu juga di mukosia bukal, retromolar region, bibir atas, dan dasar mulutClinical features: low grade, painless mass in the palate is the most common clinical sign. Pertumbuhan tumor bervariasi mulai dari mingguan sampai tahunan.

Macroscopy: circumscribed, padat, but non-encapsulated, yellowtan, lobulated nodule up to several centimetres in greatest dimension (average 2.2 cm)Polymorphous Low Grade Adenocarcinoma (PLGA)Polymorphous Low Grade Adenocarcinoma (PLGA)HistopathologyPertumbuhan infiltratif. Sel tumor kecil sampai sedang, uniform shape, sedikit hiperkromasi, nukleus oval. The main microscopic patterns are:Lobularpapillary or papillary-cystic (typically focal)cribriform areas sometimes resembling those in adenoid cystic carcinomatrabecular or small, duct-like structures lined by a single layer of cuboidal cells. Sel tersusun kosentris dan melingkar disekitar pembuluh danarh atau pun saraf.Foci of oncocytic, clear, squamous or mucous cells may be found. Stroma may show areas of mucinosis or hyalinization. Despite the innocuous cytologic appearance, the neoplasm always invades adjacent soft tissues and is uncapsulated.

Destructive invasion of adjacent tissuesPLGA with papillary cystic formations.

Cribriform growth pattern.3. Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan Ciri-ciri tumor ganas kelenjar saliva

Sel target yang mengalami perubahan pada tumor ganas kelenjar saliva adalah :Sel Myoepitel : Sel-sel myoepitel memperlihatkan gambaran plasmasytoid, epiteloid, spindle, sitoplasma bergranul. Pada beberapa studi, tipe myoepitel sel lebih sering muncul dengan bentuk sel plasmasytoid kemudian tipe spindel sel. Sel Acini :Mengalami proliferasi berlebih yang uniform maupun maupun pleomorfik, Inti mengalami hiperkromasi, sebagian besar sitoplasma terlihat eosinofilik dan bergranul Terkadang membetuk rongga kistikSel duktus : memiliki kemampuan proliferasi yang sama seperti sel acini

Pada tumor ganas kelenjar saliva terdapat pengklasifikasian secara khusus berdasarkan sifat secara mikroskopis maupun secara klinis. Pengklasifikasian tumor ganas kelenjar saliva adalah sebagai berikut :Low-grade tumours demonstrate : minimal variability of nuclear size, shape, or staining density, and rare mitoses. Pertumbuhan lambat, berkapsul atau tidak berkapsulHigh-grade tumours: have enlarged pleomorphic cell, hyperchromatic nuclei, focal necrosis, and frequent and atypical mitoses. Pertumbuhan lambat-cepat, tidak berkapsul, mudah bermetastasis pada jaringan sekitar (pembuluh darah dan saraf)

4. Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan Patogenesis tumor ganas kelenjar saliva

Tahap utama pada transformasi sel dari sel normal menjadi neoplastik, yaitu inisiasi dan promosi.

Inisiasi : proses secara nyata yang menyebabkan lesi di dalam genom sel dan mejadikannya berpotensi neoplastik.

Efek promosi sebagai hasil dari kelanjutan mutasi gen yang abnormal secara acak, bekerja sama dengan hasil dari proses inisiasi.

Stadium persisten : proliferasi klonal sel tumor tidak memrlukan inisiator / promotor, dan sel-sel tumor memperlihatkan pertumbuhan yang autonom. Kejadian awal mengubah ekspresi gen (seluler atau proto-onkogen) -> sel tumor tidak dapat melaksanakan fungsinya dengan tepat -> sel tumbuh dengan stimulasi autokrin. Induksi pertumbuhan vaskuler ke dalam tumor melalui pengaruh faktor angiogenik tumor -> pembesaran dipertahankan dengan perfusi makanan -> apabila tumor ternyata ganas, tumor sekunder dibentuk melalui proses metastasis

5. Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan penunjang untuk tumor ganas kelenjar saliva

Pemeriksaan RadiologisSialografiTomografi computerSialografi tomografi computerMagnetic resonance imagingUltrasonografi

Terima Kasih..