El control de la saliva en niñosDepartamento de cirugía plástica y maxilofacialEl exceso de salivación (sialorrea) es con frecuencia un problema importante en los niños con parálisis cerebral, deficiencia mental y otros impedimentos neurológicos. En las personas jóvenes con parálisis cerebral, la incidencia de sialorrea severa se ha reportado a niveles tan altos como 37%. Además de las implicaciones sociales, tanto para el niño y los padres, el exceso de sialorrea puede causar irritación significativa de la piel y requerir frecuentes cambios de ropa y baberos.

¿Cómo se produce la saliva?Hay tres pares de glándulas principales en la boca, la submandibular, las glándulas sublinguales y parótidas. Se estima que producen entre 500 a 2.000 ml de saliva al día.Las glándulas submandibular y sublingual producen la saliva a través conductos en la parte delantera de la boca justo debajo de la lengua (Figura 1). Las glándulas submandibulares producen la mayor parte de la saliva en la boca, (aproximadamente 65%) y sus secreciones son acuosas. Las glándulas sublinguales producen un poco de saliva que es espesa y mucosa. Las glándulas parótidas producen la saliva a través de conductos que se abren en la boca cerca del segundo molar superior. Estas glándulas grandes son más activas durante las comidas.

Las principales funciones de la saliva son: • Lubrica los alimentos para ayudar en la masticación y convierte los alimentos en un bolo suave para facilitar la deglución.• Lubrica la lengua y los labios durante el habla.• Limpia los dientes y encías, ayudando con la higiene oral.• Regula la acidez en el esófago (garganta).• Destruye los microorganismos y elimina las sustancias tóxicas.• Facilita el gusto.• Inicia la digestión de carbohidratos.

¿Por qué algunos niños babean?La salivación excesiva (sialorrea) y/o babeo puede ser un acontecimiento normal durante los primeros seis a dieciocho meses de vida hasta que la función motora oral se desarrolla.Se considera anormal para niños mayores de cuatro años que exhiben babeo constante, y este problema se observa con más frecuencia en parálisis cerebral u otras condiciones de deterioro neurológico grave. Por otra parte, hay un pequeño grupo de niños normales que babean hasta aproximadamente la edad de seis años. El problema no suele ser salivación excesiva, sino una ineficiente deglución voluntaria de la saliva. En este grupo puede haber una falta de reconocimiento de la pérdida de la saliva externa, disfunción sensorial intra-oral, deterioro motor intra-oral o una combinación de estos factores.

¿Qué es el control clínico de la saliva?La Clínica de Control de saliva en el Hospital Royal de Niños Melbourne es una clínica multidisciplinaria con terapeutas del habla, un dentista pediátrico, un pediatra, cirujanos plásticos y una enfermera coordinadora. La información es recopilada a través de un cuestionario que completa la familia, antes de la primera reunión.En la clínica, se toma la historia del problema de control de la saliva, los niños son observados y se realiza una evaluación de la sialorrea por los cuidadores y los médicos utilizando la clasificación Thomas-Stonell y Greenberg. Ésta consiste en una escala de cinco puntos para la severidad y de cuatro puntos para la frecuencia.

PUNTUACIÓN DE SEVERIDAD SIALORREA PUNTUACIÓN DE FRECUENCIA SIALORREA

1 Seco2 Leve- labios húmedos3 Moderada- labios y mentón

húmedos4 Severa- ropa húmeda5 .__

Las recomendaciones se entregan a la finalización de la visita a la clínica, que puede incluir una cita adicional con el fonoaudiólogo, la derivación para el tratamiento dental, consulta con un especialista en oído, nariz y garganta (otorrinolaringólogo), o como se detalla a continuación, medidas de cuidados, el uso de medicamentos o una indicación de cirugía.

¿Cómo se maneja la sialorrea?Hay cuatro métodos principales para manejar los problemas de control de saliva:1. Métodos conservadores/tradicionales: Es importante evaluar los problemas subyacentes que pueden estar agravando el problema de control de la saliva, por ejemplo, la presencia de obstrucción nasal, enfermedades dentales o el uso de medicamentos que pueden estar agravando el problema. Los fisioterapeutas pueden estar involucrados en mejorar la postura, por ejemplo, modificaciones en las silla de ruedas puede facilitar un mejor control de la cabeza. El reposicionamiento de la pantalla del ordenador y el dispositivo de entrada (teclado o micrófono) también pueden ser útiles para mejorar la postura.Los Métodos conservadores incluyen técnicas de manejo conductual y enfoques para mejorar la conciencia sensorial. Estas dos estrategias se refuerzan mutuamente. El enfoque conductual consiste en enseñar al niño a reconocer la sensación de humedad y ser capaz de tragarla con más frecuencia o limpiar la saliva de los labios y el mentón. También puede incluir apoyo para que el niño logre el cierre labial y la succión de saliva. Las estrategias incluyen el desarrollo de la capacidad para absorber las secreciones de la boca utilizando bombillas de diferentes grosores y líquidos de diferentes consistencias. Un gran apoyo por parte de los fonoaudiólogos, la cooperación de los niños y personas claves en sus vidas, tales como sus padres y educadores, son necesarios para que estas estrategias tengan éxito.

1 Nunca2 Ocasionalmente3 Frecuentemente4 Constantemente

Muchos niños parecen no ser conscientes de la saliva alrededor de la boca y también puede ser “comedores desordenados”. El cepillado y las técnicas con hielo son utilizados generalmente por los fonoaudiólogos. El objetivo es aumentar la conciencia sensorial alrededor de los labios y la cara. Desarrollar habilidades para comer relacionadas específicamente con el control de la saliva también puede ser útil. Esto incluye el desarrollo del control labial mediante el aumento de la longitud de tiempo que el niño puede mantener el cierre de los labios y el desarrollo de la movimientos laterales de la lengua al masticar. La masticación lateral es influida por la ubicación de las diferentes consistencias de las comidas, clasificándolas desde las más fáciles, hasta las texturas más difíciles de masticar, entre los molares.Algunos éxitos han sido reportados en relación a la mejora de la frecuencia deglutoria por biofeedback (donde la persona ha llevado un beeper y la deglución se ha visto impulsada por una señal auditiva).Para lograr un cambio sustancial, se requiere una intervención a largo plazo que también incluye un importante compromiso por parte del niño y los miembros del equipo. El éxito de estas técnicas depende de factores tales como el grado de discapacidad motora oral y la capacidad de seguir instrucciones.

2. Protésis Algunos niños pueden beneficiarse de usar un aparato bucal para ayudar la conciencia oral y el control motor. Este enfoque requiere una estrecha cooperación entre el dentista y el fonoaudiólogo, ya que cada aparato está hecho individualmente. Un aparato es generalmente parte del enfoque conservador del tratamiento y pueden ser necesarios ejercicios adicionales. Hay una serie de aparatos que pueden ayudar al niño a lograr una mejor posición de la lengua en la boca y tragar con mayor eficacia. Los aparatos pueden ser un reto para los niños y sus familias y requieren una supervisión médica cuidadosa. Las prótesis intraorales como la pantalla vestibular son utilizadas algunas veces. Un aparato llamado el ISMAR, (Innsbruck Sensorial Motor Activador y Regulador) está diseñado para proporcionar estabilidad a la mandíbula en relación al desarrollo labial y lingual, y deben ser supervisados por un dentista con experiencia especial en esta área.Sólo es útil en una pequeña proporción de jóvenes con sialorrea. Las investigaciones realizadas en el Hospital Royal de niños indica que esto podría ser un tratamiento efectivo para los niños con parálisis cerebral que son motivados y capaces de seguir las instrucciones. El dispositivo se usa durante períodos cortos de tiempo cada día y puede tomar más de un año antes de que se produzcan las mejorías.

3. La terapia con medicamentosAnticolinérgicos, particularmente Benzhexol, Benxtropine y Glycopyrrolate, tienen éxito en el secado de las secreciones en algunos niños. Estos medicamentos actúan bloqueando la transmisión de las señales del sistema nervioso autónomo (parasimpático), a las glándulas salivales, así como a muchos otros órganos como las glándulas sudoríparas. Los efectos secundarios, especialmente la sedación y la inquietud, puede limitar su uso. Estos medicamentos deben ser introducidos gradualmente e ir aumentar lentamente la dosis, ya que la dosis efectivapara una persona varía considerablemente.En general, la medicación parece ser más útil en:1. Los niños pequeños en los que todavía puede producirse la maduración de la función oral.2. En los niños mayores y adultos problemas de control de saliva relativamente leves.3. Como una alternativa a la cirugía para aquellos que prefieren un enfoque no quirúrgico.Un nuevo tratamiento para el deficiente control de la saliva es la inyección de la toxina botulínicaen las glándulas salivales. Esta técnica todavía está siendo evaluada con ensayos de investigación, pero puede ser un buen método para proporcionar a corto plazo, una solución paliativa de la sialorrea.

4. CirugíaSe adopta un enfoque quirúrgico si:1. La sialorrea es tan grave que las medidas conservadoras no son capaces de lograr un resultado satisfactorio.2. El cumplimiento de las medidas conservadoras es poco probable debido a la severa discapacidad intelectual y / o física.3. El niño tiene más de seis años y el tratamiento conservador está fallando.La maduración de la función orofacial puede continuar hasta la edad de seis años en los niños con discapacidades del desarrollo, por lo que la cirugía no suele ser ofrecida antes de esta edad.La gama de opciones quirúrgicas incluyen la denervación de las glándulas salivales, la eliminación de las glándulas salivales, la ligadura de los conductos salivales y reubicación de conductos.

Los beneficios de la denervación, (cortar los nervios autónomos), se pierden dentro de un año, posiblemente debido a que los nervios se regeneran. Los nervios que transmiten la sensación de gusto también se dividen.La extirpación aislada de la glándula salival puede dar lugar a una sobre-reacción compensatoria por parte de glándulas salivales restantes. La reducción severa de la saliva causa xerostomía (boca seca), el aumento de la caries dental y el empeoramiento de los problemas de deglución.El procedimiento preferido en la actualidad es la reubicación a lo largo de los conductos submandibulares con la escisión de las glándulas sublinguales. Con cualquier procedimiento quirúrgico para el control de la saliva que se practique, es importante asegurarse de que se mantenga una buena salud dental en los meses y años siguientes a la cirugía. Toda la gente joven que se somete a cirugía, llevan un seguimiento cuidadoso por parte de los dentistas, ya que existe un mayor potencial para el desarrollo de caries dentales.Las estrategias compensatoriasLa saliva provoca manchas en la ropa y puede ser maloliente y humillante si la sialorrea es grave. Cuando el niño es pequeño, los baberos impermeables se pueden cambiar con frecuencia. A medida que el niño crece, se necesitan formas más apropiadas para “disfrazar” la sialorrea.• Se pueden usar bufandas alrededor del cuello para absorber el exceso de saliva.Estas pueden ser reforzadas en la parte trasera con tejido absorbente, como toallas. Las bufandas que combinan con diferentes trajes pueden convertirse en una manera sofisticada de disfrazar el babeo. Es una buena idea tener varias, de distintos colores, que se irán cambiando según se necesite.• Se pueden agregar segmentos de toalla a los polerones, para absorber el exceso de la saliva. Se puede coser a la ropa material impermeable para mantener alejada la tela húmeda de la piel.• Se pueden diseñar chalecos que faciliten los cambios de ropa frecuentes.• Se puede insertar velcro en la ropa y en accesorios (bufandas, collares, etc.) unidos. Cuando éste se moja, puede ser rápidamente reemplazado por otro.• Los polerones que tienen un adorno en relieve en el frente pueden parecer cortavientos, que permanecen secos durante más tiempo.• Las telas simples muestran la más sialorrea. Elige materiales estampados.• Las bandas elásticas de toallas se pueden utilizar como puños para limpiar la saliva.

Enfoques conservadores para el control de la salivaExisten una serie de estrategias conservadoras que tienen como objetivo:• Mejorar / mantener la salud oral.• Ayudar al niño a ser más consciente de la saliva y la musculatura oral.• Ayudar al niño a mejorar la frecuencia de la deglución.• Mejorar el tono oral y movimientos en/y alrededor de la boca.

1. La salud oralLa saliva protege a los dientes de las agresiones mediante la neutralización de los ácidos que se producen después de comer y beber. La saliva normalmente proporciona una barrera de protección contra la sensibilidad, la erosión y el deterioro. Pueden ocurrir cambios adversos en el

manejo de cantidad y calidad de la saliva ya sea por medicamentos o cirugía. Como resultado, los dientes son más susceptibles a la retención de placa dental y la enfermedades asociadas, comocaries o gingivitis (inflamación de las encías).Cuidado Oral en casaSe puede mantener una buena higiene oral con el cepillado a fondo dos veces al día, con un cepillo de cerdas suaves manual o eléctrico y con pasta de dientes fluorada. Los niños con buena destreza manual deben ser alentados a cepillarse los propios dientes. Los padres y los cuidadores deben ayudar a los niños con el cepillado a fondo al menos una vez al día, sobre todo cuando existe parálisis cerebral y / o la disfunción oromotora. Además, es necesario reemplazar el cepillo de dientes cada tres meses o antes, si las cerdas comienzan a verse desgastadas. Limpiar entre los dientes con hilo dental regularmente o con "flossettes" ayuda a eliminar la placa de las áreas que el cepillo no puede alcanzar.Los consejos y el cuidado profesionalLas visitas dentales regulares cada 4-6 meses son importantes para la detección de los primeros signos de la enfermedad dental y para la implementación de estrategias adecuadas de prevención que se necesiten implementar. Si un individuo es propenso a la acumulación de placa, mal aliento (halitosis), y / o problemas de encías posteriores, el dentista puede recomendar lo siguiente:• Limpieza profesional para eliminar la placa y el sarro cada 3-6 meses.• El uso de un enjuague bucal posterior al cepillado de los dientes y el uso de hilo dental.• Colocación de sellantes dentales, que llenan los espacios o fisuras con un material de resina de plástico que impide que la placa quede atrapada, evitando así las caries dentales. Cuando se producen las caries dentales, el dentista puede recomendar algunos productos, además de la crema dental para proporcionar más protección:• El flúor en forma tópica puede ser aplicado como gel, o tabletas de enjuague. El flúor hace que los dientes sean más resistentes a los ácidos producidos después de comer o beber. El flúor también repone los minerales que pierden los dientes, y puede revertir los signos tempranos de las caries dentales.• Mousse Tooth ®, este producto contiene calcio y fosfato, los principales minerales encontrados en los dientes. Debido a que estos minerales son transportados con las proteínas de la leche especial llamada Recaldent, están disponibles en una forma soluble. El Tooth Mousse ®. puede proteger a los dientes tal como lo hace la saliva y reponer los minerales perdidos por el ataque ácido normal después de comer y beber. Por lo general, se usa dos veces al día después del cepillado y debe dejarse en contacto con los dientes durante al menos tres minutos.

Amigos de los "dientes”, consejos de comidas y bebidas:• Fomentar colaciones saludables tales como productos lácteos (por ejemplo, leche, yogur y queso), palomitas de maíz normales, frutas y verduras en lugar de alimentos azucarados.• Evite los alimentos como la miel, frutos secos, caramelos, galletas dulces, mermeladas, pastelillos, cereales de desayuno azucarados, barras de muesli y roll-ups de fruta • Mantener refrigerios saludables disponibles para los niños.• Limitar el consumo de bebidas ácidas y dulces como gaseosas colas, bebidas deportivas, jugos de frutas, bebidas de frutas.

• Beber un montón de agua. Tener en cuenta que no toda el agua embotellada tiene flúor para ayudar a prevenir las caries.2. La Conciencia OralMuchos niños parecen no notar la saliva hasta que es demasiado tarde. Cuando nosotros reunimos suficiente saliva en la boca nos la tragamos automáticamente y por lo tanto no la goteamos. Esto no parece ocurrir en niños con sialorrea. Algunos niños no parecen estar muy conscientes de lo que está dentro y alrededor de la boca y pueden ser comedores desordenados. La formación de conciencia de la saliva del niño, tanto dentro como fuera de la boca, es muy útil. Por favor, guíense con el fonoaudiólogo, sobre cuales estrategias son las más adecuadas.Los vibradores que funcionan con batería se pueden utilizar para estimular los músculos en las mejillas y alrededor de los labios. Los “Vibrators” vienen en todas clases de formas, pero usted debe utilizar uno pequeño (o uno con una cabeza pequeña). La parte posterior de la cabeza de un cepillo de dientes con pilas también puede utilizarse.El uso de hielo puede ayudar a mejorar la falta de sensibilidad. Las investigaciones han demostrado que tocar los arcos en la parte posterior de la boca, (fauces), con una vara delgada de hielo aumenta la capacidad de tragar con frecuencia.3. SuccionarA algunos niños les encanta chupar sus dedos y cuando sus manos están en la boca, la sialorrea empeora. A menudo los niños chupan las manos por placer, y porque les gusta la sensación. Lo mejor es darle al niño algo más que hacer, por ejemplo:• Proporcionar una actividad que requiere el uso de las manos, por ejemplo, un rompecabezas o un juguete, un móvil, o jugar con agua.• Proporcionar una actividad para las manos que le entregue un estímulo sensorial muy positivo, por ejemplo, un juguete /cojín vibrante, una caja de pañuelos o pintura para dedos.• Involucrar al niño en alguna otra actividad, por ejemplo, leer un libro juntos, cantar o jugar juegos manuales. Algunos niños responder a indicaciones verbales o visuales para poner sus manos fueras de sus bocas.Para aquellos niños que se chupan las manos habitualmente a tal punto que su piel se lastima y les provoca dolor, se puede hacer lo siguiente:• Pida a un terapeuta ocupacional algunos consejos. A veces, el uso de cepillos para proporcionar estimulación sensorial profunda de los músculos y los nervios pueden ser muy satisfactorios para un niño, y los alienta a utilizar sus manos en cosas diferentes.• Use guantes con una gama de diferentes texturas unidas, por ejemplo, cascabeles o toma ollas, para que el niño juegue con estos objetos en lugar de sus dedos. Asegúrese de que los objetos están conectados con firmeza.• Ponga diferentes sabores o sustancias desagradables en los dedos.• Las férulas del codo se pueden utilizar para detener cuando quiera poner sus manos en la boca y pueden ser diseñado de tal manera que las manos se pueden seguir utilizando.4. Sellado LabialMuchos niños tienen labios laxos que son incapaces de hacer un cierre firme. Algunos niños tienen un labio superior retraído y corto o tienen los dientes protruidos, de tal forma que los labios no

pueden cerrarse. La incapacidad para poner los labios juntos hace que sea más difícil tragar adecuadamente y esto puede dar como resultado, sialorrea.Se pueden usar una serie de ejercicios y es importante que sean divertidos. Se pueden hacer juegos de equipo, cuando hay grupos de niños.• Utilice expresiones faciales, por ejemplo sonreír, fruncir el ceño, muecas en el espejo.• Articulaciones labiales mmmm, bbbb, ppppp.• “Juegos de besos”, ponerse lápiz labial y dejar un beso en un espejo, en un pañuelo o en la mano.• Soplar instrumentos musicales, por ejemplo, armónica, un silbato, etc.• Mantener un papel o un guía lenguas entre los labios para aumentar las cantidades de tiempo de cierre labial.• Practicar la obtención del sello de labios con una pantalla oral (Figura 12), colocado frente a los dientes como un "protector bucal".• Aspirar líquido con una bombilla. Comience con una más bien corta. Un tubo de plástico claro puede ser más fácil de usar en lugar de pajitas. Espesar el líquido, por ejemplo, para hacer la tarea más difícil.• Juegos de soplo, como soplar las velas (comenzar con una vela y posteriormente, aumentar la cantidad), soplando trozos de papel o pelotas de tenis de mesa, llevándola a través de la mesa. Los niños pueden ser alentados a inflar sus mejillas y empuje el aire de un lado a otro. Use un espejo para ayudarles a entender lo que se requiere.• Jugar juegos que requieren aspirar aire de una bombilla con el objetivo de recoger algunas piezas de legumbres o pequeños trozos de papel. Asegúrese de que las legumbres sean más grandes que las bombillas. Contar cuantos guisantes se pueden colocar en un recipiente en 3 minutos.5. Aprender a limpiar y reconocer cuando la saliva se ha escapadoMuchos niños con sialorrea tienen dificultades para saber si sus labios y barbilla están mojados y debido a esto, no reconocen la necesidad de limpiarse. Es de gran ayuda poner en marcha un sistema de recordatorios para ellos, como una pista o una recompensa. Es también muy útil para ellos enseñar el "tragar y limpiar" juntos porque la boca se limpia de la saliva con cada deglución. Los recordatorios verbales deben ser muy frecuentes. Las siguientes sugerencias pueden ser útiles:• Utilice señales táctiles, a veces presionando con un dedo en el labio superior del niño, les ayuda a tragar.• Utilice las señales visuales, tales como puntos de colores. Cuando el niño los ve, se produce una deglución/limpieza. Otros signos como cuando los padres tocan sus propios labios con los dedos pueden ser de gran ayuda.• Utilice señales auditivas tales como la alarma de un reloj de cocina y alentar a tragar / limpiar después de la señal acústica. "Acualarms" son alarmas que se ajustan un auricular. Los fonoaudiólogos pueden proporcionarle más información.• Leer un libro. Tragar y limpiar cada dos páginas.Los elogios son una buena recompensa. La comida no es una buena recompensa, ya que hace el niño produzca más saliva. Sin embargo, las recompensas de comida pueden ser utilizadas por un período de tiempo, por ejemplo, si el niño puede permanecer seco mientras contempla televisión,

a continuación, se puede ofrecer una recompensa de comida, como un chocolate batido. Sin embargo, los artículos tales como stickers coleccionables son preferibles.Asegúrese siempre de proveer muchas oportunidades para el éxito. Por ejemplo, asegurarse de revisar la barbilla del niño, y cuando esté seco, se pueden hacer elogios o dar recompensas Proporcionar un pañuelo, recordando que muchos niños tienen dificultades para sacar uno de su bolsillo. Pueden tener un pañuelo atado a la muñeca para facilitar el acceso o, alternativamente, una banda para el sudor en la muñeca puede ser utilizada para limpiar la barbilla.

La terapia con medicamentos1. Benzhexol Clorhidrato El Benzhexol Clorhidrato (alternativamente conocido como Artane) puede ayudar a reducir la sialorrea. La dosis requerida para cualquier individuo es bastante variable. Inicialmente se utiliza una dosis baja, y si esto no es eficaz, la dosis se incrementa. El medicamento comienza a actuar dentro de una hora, los peaks de reacción se producen en 1-3 horas, y la duración de la acción es de 6 -12 horas. Lo mejor es tomar la medicación en el desayuno, y luego durante el almuerzo o después de clases. Los comprimidos se deben tomar con las comidas. Si no pueden ser tragadas, pueden ser molidos y colocado en los alimentos. Otras estrategias compensatorias, por ejemplo,alentar al niño a limpiarse, deben seguir aplicándose. Efectos realmente buenos se pueden obtener en muchos pacientes con la medicación. Si no se producen efectos beneficiosos en lo absoluto, los comprimidos deben interrumpirse después de un período de prueba de seis semanas.Los efectos secundarios son poco frecuentes, pero es importante ser consciente de ellos, ésyos incluyen cambios en el comportamiento tales como irritabilidad o confusión, visión borrosa, estreñimiento, dificultad para orinar y piel enrojecida o seca. Al igual que con cualquier droga, otros efectos colaterales son posibles, pero son poco probables. Si existen dudas acerca de los posibles efectos secundarios, lo mejor es dejar las pastillas. Además, es aconsejable suspender el medicamento en días de calor debido al posible deterioro de la sudoración.El régimen de dosificación recomendado es el siguiente:• Artane 1 mg (medio comprimido), dos veces al día durante una a dos semanas (En el desayuno y en el almuerzo o después de clases).• Si no hay mejoría, la dosis se aumenta a 2 mg (un comprimido), dos veces al día por un período de una a dos semanas.• La dosis se puede aumentar aún más hasta un máximo de 2 mg (un comprimido), tres veces al día (desayuno, almuerzo y cena).2. GlycopyrrolateEl Glycopyrrolate, (alternativamente conocido como Robinul), también puede ayudar a reducir la sialorrea. La dosis requerida es bastante variable. Inicialmente se utilizan dosis bajas, y si esto no es eficaz, se aumenta la dosis. La duración de la acción del medicamento es de 8-12 horas. Lo mejor es tomar la medicación en el desayuno, y luego o durante el almuerzo o después de clases. Los comprimidos se deben tomar con las comidas. Si no pueden ser tragados, pueden ser molidos y colocados en los alimentos. Buenos efectos se presentan en una gran proporción de los individuos. Si no hay efectos beneficiosos, los comprimidos deben interrumpirse después del

período de prueba de seis semanas. Los efectos secundarios se dice que son menos frecuentes que con Artane (Benzhexol Clorhidrato). Un cambio en el comportamiento o confusión, visión borrosa, estreñimiento, dificultad para orinar y la piel seca y enrojecida son posibles efectos secundarios, pero son muy poco probables. Al igual que con todas las drogas, otros efectos secundarios son posibles. Los comprimidos deben dejarse de tomar si hay otros efectos secundarios. Además, lo mejor es suspender la medicación en los días de mucho calor.El régimen de dosificación recomendado es el siguiente:• Glycopyrrolate 0,01 mg por kg por dosis. El medicamento se toma dos veces todos los días, y se recomienda en el desayuno y en el almuerzo o después de clases. Hay 1 mg de glicopirrolato por tableta. La dosis individual se calculará para cada niño y dependerá de su peso corporal.Dependiendo de peso corporal, la dosis inicial puede ser:

Peso de los niños Primera dosis Si no existen mejorías después de una semana, aumentar a:

Si no se producen mejorías después de dos semanas, aumentar a:

10-15 kg ¼ tableta, dos veces al día

½ tableta, dos veces al día

1 tableta, 3 veces al día.

15-25 kg 1/4- ½ tableta, dos veces al día.

1 tableta dos veces al día

1 tableta, 3 veces al día

>25 kg 1 tableta dos veces al día

1 tableta, 3 veces al día 1 y ½, 3 veces al día.

La dosis se puede incrementar aún más a un máximo de 0,04 mg por kg por dosis tres veces al día (desayuno, almuerzo y cena).3. La toxina botulínicaLa toxina botulínica A (Botox por ejemplo) se ha utilizado en el manejo de la espasticidad, (rigidez de los músculos), en condiciones tales como la parálisis cerebral. El fármaco actúa bloqueando la transmisión de los impulsos nerviosos a los músculos, las glándulas sudoríparas y las glándulas salivales.El medicamento se inyecta directamente en las glándulas salivares, bajo la orientación de una ecografía (escáner no invasivo). El procedimiento se realiza bajo una breve anestesia general, similar a un día de hospitalización. Se administran cuatro inyecciones, cada una de aproximadamente 1 ml.El fármaco se une a las terminaciones nerviosas para reducir la cantidad de saliva producida por las glándulas salivales, después de unos tres días de haber sido inyectado. El efecto puede durar hasta 3-6 meses. En algunos casos puede no ser un tratamiento efectivo. Una mala respuesta a la inyección de la toxina botulínica no significa necesariamente que la cirugía sea ineficaz. Los efectos secundarios pueden incluir aparición de moretones de menor importancia y la hinchazón en el área de las inyecciones así como el posible efecto secundario de un breve anestésico. De vez en cuando el habla y la deglución pueden verse afectadas después de una inyección en la región del cuello, posiblemente debido a la difusión de la droga más allá de las glándulas inyectadas y el debilitamiento de los músculos de la garganta. Nuestros resultados con las inyecciones de toxina

botulínica están siendo monitoreados cuidadosamente. Todos los pacientes sometidos a este procedimiento son objeto de seguimiento con cuestionarios, así como revisión clínica.Cirugía de control de la sialorreaLa Cirugía de control de saliva está demostrando ser un procedimiento muy eficaz en el Hospital Royal de Niños. La cirugía consiste en la eliminación de las glándulas sublinguales y reubicación de los conductos submandibulares a una posición en la parte posterior de la lengua (Figura 15). El objetivo es que la saliva sea redirigida para ser tragada, en vez de escapar de la boca. Existe una mejoría en el 80% de los pacientes. A los pacientes que no muestran muchas mejorías se les puede ofrecer una cirugía menor adicional.La operación tiene una duración de aproximadamente una hora y requiere un anestésico general. (Figura 16a a 16e). Una sutura temporal se coloca en la lengua con el fin de mantener la vía aérea permeable y esto se deja en su lugar durante un máximo de 24 horas. Hay hinchazón en la boca durante unos días y por vía intravenosa se administran líquidos para mantener la hidratación durante las primeras 24 horas. La estancia en el hospital suele ser de tres a cuatro días. Los pacientes deben comer alimentos blandos durante 1-2 semanas después de la operación.Después de la cirugía, los niños son revisados por el equipo multidisciplinario y las re-evaluaciones de sialorrea se realizan en un mes, seis meses, un año, dos años y cinco años después de la operación. El buen cuidado oral con revisión dental periódica (cada seis meses) es muy importante después de la cirugía. La saliva tiene un efecto protector para los dientes y moverla a la parte posterior de la boca a pone los dientes frontales en peligro de desarrollar caries. Informe a su dentista acerca de esta operación. Un dentista realizará un seguimiento periódico de los dientes en la clínica de control de salivaEs una cirugía significativamente invasiva. Posibles complicaciones tempranas, que puede ocurrir con cualquier operación, incluyen sangrado, inflamación o infección. Rara vez se informaron de complicaciones como hinchazón severa o prolongada de la lengua que requieran ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. Posibles complicaciones tardías son la hinchazón de las glándulas en el piso de la boca que puede necesitar otra operación.

Apéndice A – Los más recientes resultados quirúrgicos en RCHSetenta y dos pacientes (36 mujeres y 36 hombres) fueron sometidos a una transposición conducto submandibular bilateral (BSMDT) y la escisión de glándula sublingual bilateral (BSLGE) para la sialorrea entre a 1993 y 2001. La edad de la cirugía osciló entre 4 y 19 años con una edad media de 10,4 años. Treinta y ocho niños (52,8%) tenían parálisis cerebral, 27 (37,5%) tenían discapacidad intelectual, 3 (4,2%) tenían retraso en el desarrollo y 4 (5,6%) tenían otras discapacidades. Treinta y tres pacientes (45,8%) también tenían antecedentes de epilepsia. Cinco pacientes se perdieron el seguimiento de los dos años posteriores.Resultados a los dos añosSe obtuvieron datos a los dos años para 67 de los 72 niños. La frecuencia de la sialorrea, ha mejorado por un punto o más (clínicamente significativo) en 39 pacientes (58%). La puntuación mediana de la frecuencia se redujo 4,0 a 2,9 (p <0,0001) (Figura 17a). Cincuenta y dos pacientes (78%) tuvieron una mejora de la sialorrea, conuna puntuación de gravedad que fue clínicamente significativa (un punto o más) y 31 niños (46%) tuvieron una mejora en la escala de gravedad de

dos o más puntos. La mediana de la puntuación se redujo de 4,8 a 3,0 (p <0,001) (Figura 17b). Los datos sobre el número de cambios del babero o la ropa por día estaban disponibles para 56 niños. La mediana del número de cambios babero o la ropa se redujo de cuatro (rango intercuartil2-7) antes de la cirugía a cero (rango intercuartil 0-3) a los dos años (p <0,0001). Los cuidadores de 58 pacientes dieron una estimación del porcentaje de reducción de la sialorrea. La media de la reducción fue 75%. En 44 de estos 58 pacientes (75,9%), los cuidadores informaron de 50% o más de reducción en sialorrea.Sólo tres pacientes (5,2%) fueron evaluados por sus cuidadores sin mejorías, y estos niños fueron sometidos a una ligadura del conducto parotídeo. Dos pacientes, ya han sido sometidos al procedimiento de ligadura parótidea del conducto antes de la evaluación de los dos años siguientes.Resultados a los cinco añosCincuenta y tres pacientes llegaron al seguimiento de los cinco años, pero sólo de 41 tuvieron datos suficientes para el análisis. Hubieron diferencias significativas en el seguimiento de las mejorías de los dos años, en cuanto a frecuencia y severidad de la sialorrea, entre los 12 niños que se perdieron durante el seguimiento y los 41 que fueron retenidos en el estudio.En 27 de los 41 pacientes (66%), la puntuación de frecuencia de sialorrea seguía siendo al menos un punto por debajo del nivel preoperatorio. La frecuencia media de puntuación de la sialorrea, fue de 3,0 y no fue significativamente diferente de la media de dos años. En 27 pacientes (66%), el índice de gravedad de la sialorrea era todavía mejor por uno o más puntos desde el nivel preoperatorio. Dieciséis niños (39%) tenían una reducción en la puntuación de gravedad de dos o más puntos. La media de la puntuación de severidad de sialorrea era 3,0 a los cinco años, que era la misma que la puntuación media a los dos años . Los datos sobre la frecuencia de los cambios de babero o de ropa se completa para 29 pacientes, y el número medio de cambios es uno por día, una disminución de tres puntos del nivel preoperatorio y un aumento de un punto a partir de dos años de la operación. Cinco pacientes tuvieron resultados insatisfactorios y se sometieron a una ligadura del conducto parótideo en un intervalo medio de 26 meses después de la cirugía (rango 11-48 meses).ComplicacionesCerca de 13 pacientes (18%) experimentaron complicaciones. Estas fueron menores en seis pacientes (8%) e importantes en siete (9%). Las complicaciones incluyen sangrado leve en un niño y sangrado mayor en tres. Una inflamación mayor de la lengua que causó obstrucción de vía aérea fue de corta duración en dos niños, y prolongada en un niño. Hubo un absceso submandibular requiriendo drenaje, una división parcial del nervio lingual y una neumonía por aspiración. No hubo ranulae (quistes de las glándulas sublinguales).

Complicaciones Mayores Número de pacientesSangrado Mayor 3Hinchazón mayor de lengua 3Neumonía Aspirativa 1Complicaciones MenoresDivisión Parcial del nervio lingual 1Absceso submandibular/herida infectada 2

Sangrado Menor 1Recuperación lenta/ retardo de la alimentación normal

2

TOTAL 13

APÉNDICE BEvaluación y formas de medición de la sialorreaNombre del niño:Fecha:Formulario completado por:Relación con el niño:

1) 1. Está su hijo tomando medicamentos para reducir la sialorrea? (marque con una cruz)Sí NoEn caso afirmativo, indique el nombre y la cantidad tomada durante la última semana:

2) 2. ¿Su hijo ha estado/ se ha sentido bien durante la semana pasada? (marque con una cruz)Sí NoEn caso negativo, indique los detalles de la enfermedad:

3. Escala de valoración. Por favor discutir esto con alguien que conoce bien a su hijo y marque en un círculo el número que mejor refleja la severidad y la frecuencia de sialorrea durante la semana pasada:

Frecuencia1) Sin sialorrea/ seco2) Sialorrea ocasional/ No todos los días3) Sialorrea frecuente/cada día, pero no todo el día4) Sialorrea constante/ siempre mojado

Severidad1) Seco/ nunca saliva2) Leve/ sólo los labios mojados3) Moderado/ humedad sobre labios y barbilla4) Severa/ saliva que se extiende a la ropa y otros

objetos.5) Profusa/ ropas, manos y objetos que se mojan.

4. En un día normal de la semana pasada cuando su hijo estaba en casa:¿Cuántas veces se cambia de babero su hijo? ¿Cuántos cambios de ropa necesita su hijo?

Para las preguntas 5-14, marque con un círculo el número que indica el grado en que la sialorrea ha afectado durante la semana pasada.5. ¿Cuán desagradable era el olor de la saliva de su hijo?No había olor 1- 2 3 4 5 6 7 8 9 -10 extremadamente desagradable.

6. ¿Cuánta irritación de la piel (rash) ha tenido su hijo debido a la sialorrea?Ninguna 1- 2 3 4 5 6 7 8 9 10- Erupción grave

7. ¿Con qué frecuencia necesita limpieza la boca de su hijo?No necesita 1- 2 3 4 5 6 7 8 9 10- Mucha

8. ¿Cuán avergonzado se siente su hijo con respecto a su sialorrea?Nada 1- 2 3 4 5 6 7 8 9 - 10 Totalmente avergonzado

9. ¿Cuán preocupado se siente por las reacciones de la gente cuando su hijo está babeando?Nada 1- 2 3 4 5 6 7 8 9- 10 Totalmente preocupado

10. ¿Cuánto tiene que limpiar la saliva de artículos para el hogar por ejemplo, juguetes, muebles, computadores, etc?No,en absoluto 1- 2 3 4 5 6 7 8 9 10- constantemente

11. ¿Con qué frecuencia su hijo tiene episodios de asfixia o tos severa debido a la saliva?Nunca -1 2 3 4 5 6 7 8 9 – 10 Cada día12. ¿En qué medida la sialorrea de su hijo afecta su vida?No, en absoluto 1- 2 3 4 5 6 7 8 9- 10 En gran medida

13. ¿Hasta qué punto la sialorrea de su hijo le afecta a usted y a su vida familiar?No, en absoluto 1- 2 3 4 5 6 7 8 9- 10 en gran medida

14. ¿Hasta qué punto la sialorrea de su hijo afecta a los demás fuera de la familia inmediata?No, en absoluto- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10- En gran medida

15. ¿Estuvo tomando su hijo medicamentos la semana pasada?Sí- No - No estoy seguroSi es así, por favor incluya los nombres de los medicamentos:16. ¿Su hijo ha tenido cirugía de control de saliva?Sí No, En caso afirmativo, pase a la pregunta 17

17. En general, ¿cómo ha sido la sialorrea desde la cirugía?Mucho peor 1- 2 3 4 5 6 7 8 9 - 10 Mucho mejor

18. ¿Qué tan satisfecho está usted con la cirugía de su hijo?Muy Satisfecho- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Muy insatisfecho

19. ¿Recomendaría esta cirugía a otras familias en la misma situación?Definitivamente altamente recomendable- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10- No recomendada