Tuberculosis pulmonar y embarazo

1. Definición: La tuberculosis es una enfermedad causada por Mycobacterium tuberculosis, que se transmite de persona a persona por el aire. En casi todos los casos la infección tuberculosa se adquiere por la inhalación de bacilos tuberculosos contenidos en pequeñas partículas aerógenas capaces de alcanzar el alvéolo. Mycobacterium tuberculosis puede transmitirse verticalmente al feto a través de la placenta en madres con tuberculosis endometrial o con infección placentaria miliar, y también intraparto por aspiración, ingestión o contacto directo, pero la transmisión por estas vías es rara, y es más habitual la adquisición posnatal por inhalación.

2. Clínica y diagnosticoLa forma de tuberculosis más frecuente duran te el embarazo es la pulmonar. Los síntomas son similares a los de la mujer no gestante como astenia, anorexia, pérdida de peso, fiebre por la noche, sudores nocturnos, hemoptisis, tos crónica de más de 2 semanas de duración, etc. La hemoptisis es una manifestación tardía de la enfermedad, asociada con lesiones tuberculosas cavitadas o neumonitis necrosante. El dolor en el pecho es una manifestación de neumonitis, pleuresía o neumotórax. Sorprendentemente, desde un 50 hasta un 75% de las pacientes embarazadas con tuberculosis están asintomáticas.En las mujeres embarazadas con síntomas y signos sugerentes de tuberculosis se debe realizar la prueba de la tuberculina a través del test de mantoux que es positivo cuando la induración es más de 5 mm cuyo resultado es la base para el diagnóstico de la tuberculosisSe debe realizar una radiografía en proyección posteroanterior para el diagnóstico de enfermedad tuberculosa pulmonar y la protección adecuada del abdomen limita la radiación fetal al menos de 0,3 m rads. El beneficio de la radiografía de tórax es superior al riesgo de la radiación a dosis bajas.

3. ¿La tuberculosis pulmonar influye en el embarazo?Afecta de la misma manera a la mujer joven que a la de mayor edad. Es un hecho conocido que la fertilidad disminuye a medida que la lesión pulmonar es más avanzada. La mujer tuberculosa rara vez aborta (cerca del 8%) y a menudo tiene partos prematuros (30%), pero con frecuencia lleva su embarazo a término con un feto de peso normal entonces cuanto más grave es la lesión pulmonar tanto más temprano se interrumpe el embarazo.

4. ¿El embarazo influye en la Tuberculosis pulmonar?El embarazo no influye desfavorablemente en el curso de la enfermedad ni altera las exigencias terapéuticas de la mujer tuberculosa. Las lesiones benignas fibrosas, cicatrizadas o pleurales anteriores al embarazo no son afectadas en general pero las de tipo fibrocaseoso pueden verse agravadas sobre todo en el puerperio. Hoy se

acepta que cualquier agravación durante el embarazo se debe a la tendencia naturalmente progresiva del proceso.En la segunda mitad del embarazo la enfermedad pulmonar se vería favorecida por la relativa inmovilidad diafragmática, de significación parecida a la frenicectomía o al neumoperitoneo. No se debe recomendar el embarazo en los casos activos, pero si ocurre, no es causa de indicación de aborto terapéutico.

5. ¿Cuál es la vía final de parto en la tuberculosis pulmonar?El parto de la mujer con tuberculosis pulmonar es por vía vaginal considerando que tanto en la primípara como en la multípara el parto se abrevia a medida que la lesión es más avanzada.

6. Tuberculosis CongénitaLa tuberculosis congénita es rara. El feto sólo puede infectarse por vía hematógena como resultado de una diseminación materna que dé lugar a una placentitis. Para poder diagnosticar una tuberculosis congénita deben existir lesiones tuberculosas en el recién nacido, y uno de los siguientes criterios: Lesiones en la primera semana de vida; un complejo primario hepático o un granuloma caseificante; infección tuberculosa documentada en el endometrio o en la placenta; exclusión de transmisión posnatal de la tuberculosis. Los signos y síntomas suelen iniciarse en el primer mes de vida en forma de fiebre, dificultad respiratoria, hepatoesplenomegalia, letargía, irritabilidad, adenopatías y mal crecimiento, aunque también pueden aparecer lesiones cutáneas, ictericia, convulsiones y distensión abdominal. La mortalidad es aproximadamente del 50%.El hijo de la tuberculosa presenta tres riesgos: la prematurez, la toxicidad ligada a los fármacos antituberculosos como la rifampicina que es teratógenos y se recomienda no administrarla durante el primer trimestre en cambio la isoniazida y el etambutol se caracterizan por poca toxicidad y por último la contaminación después del nacimiento.Si la tuberculosis está confirmada bacteriológicamente, se deberá administrar al niño 5 mg/kg de peso de isoniazida hasta la negativización bacteriológica, luego de lo cual se vacunara al recién nacido con BCG. Si la tuberculosis de la madre es bacteriológicamente negativa, se vacunará a su hijo directamente con BCG. Si la madre su tratamiento es correcto se permitirá la lactancia.

7. TratamientoEn la tuberculosis latente el tratamiento durante el embarazo es con isoniazida (300 mg/día por vía oral) durante 9 meses suplementada con piridoxina (50mg/día por vía oral).Y en la tuberculosis activa se debe iniciar el tratamiento tan pronto como exista una sospecha fundada de la enfermedad. El tratamiento inicial de la embarazada se debe hacer con la combinación de dos o tres fármacos que sería 2 meses de isoniazida, rifampicina y etambutol seguidos de 7 meses de isoniazida y rifampicina. El

régimen de elección será: isoniazida (300mg /d vía por vía oral), rifampicina (600 mg/día por vía oral) y etambutol (2,5 g/día por vía oral), junto con piridoxina (50 mg /día por vía oral) durante 2 meses seguido de isoniazida y rifampicina durante 7 meses para completar un total de 9 meses de tratamiento.Los medicamentos antituberculosos que se mencionan a continuación están contraindicados en las mujeres embarazadas: estreptomicina, pirazinamida, canamicina, amikacina, capreomicina, fluoroquinolonas.

8. El pronóstico no depende de los accidentes durante el curso de la gestación, sino de los del parto y puerperio, donde se registra el mayor porcentaje de complicaciones (diseminaciones) por movilización brusca del diafragma o septicemia proveniente del foco placentario sujeto a expresiones rítmicas por las contracciones.