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-Factores que condicionan los resultados estéticos y funcionales en Prótesis Implanto Asistidas” – Dr. Marcelo J. Almendaño.
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Título:
“Factores que condicionan los resultados estéticos y funcionales en Prótesis Implanto
Asistida”.
Autor:
Dr. Marcelo J. Almendaño.
Currículum Vitae Resumido:
-Doctor en Odontología U.N.R
-Especialista en Prostodoncia U.B.A
-Profesor titular Cátedras de "Técnica de Prótesis y Oclusión" y de "Clínica de Prótesis
Fija y Oclusión"; Escuela de Odontología, Instituto Universitario Italiano de Rosario.
-Socio Especialista Asociación Prostodóntica Argentina, A.O.A.
-Dictante de cursos de Postgrado en Implantológica y Prótesis en el Círculo Odontológico
de Rosario y en el Círculo Odontológico de San Francisco y Zona.
Dirección:
Balcarce 523 1° Piso Dto “B”. Rosario. C.P -2000-. Santa Fe. Argentina.
Teléfono:0341- 4248926
Dirección de correo electrónico:[email protected]
-Factores que condicionan los resultados estéticos y funcionales en Prótesis Implanto Asistidas” – Dr. Marcelo J. Almendaño.
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Resumen
Actualmente, los Odontólogos que ejercen la práctica de la Implantología Oral
valoran alcanzar resultados inmediatos tanto estéticos como funcionales en sus
rehabilitaciones sobre implantes Oseointegrados. El desafío actual radica en que estos
logros alcanzados sean duraderos y se preserven en el tiempo.
La finalidad de este artículo es el de describir algunos de los factores más
importantes a tener en cuenta para alcanzar estos objetivos:
- La Fijación Inicial del Implante.
- La texturización de la Superficie del Implante.
- Geometría de la unión Pilar / Implante.
-Tipo de Conexión Abutmen / Implante.
-Cuello de los Implantes.
Introducción:
En el año 1982 Per-Ingvar-Branemarkrealizó la primera restauración unitaria
en área estética soportada por Implantes Oseointegrados.
A lo largo de estos más de 30 años los componentes quirúrgicos y protésicos, así
como los protocolos requeridos para el tratamiento con implantes, no han dejado de
evolucionar.
Al mismo tiempo, también se han producido cambios en el modo de pensar de
los profesionales, cuyo objetivo inicial era simplemente restaurar la función en los
pacientes con falta de piezas dentarias, pero pronto comenzaron a trabajar para
conseguir restauraciones cada vez más estéticas con una Biomimética semejante o
igual a la del diente natural.Fig-1-
Fig-1-Muñon Maquinado de Zirconio y corona Metal Free en 11 y 21.
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También se dirigió la atención hacia el desarrollo de tratamientos más rápidos
y simples;-carga inmediata en implantes post-extracción inmediatos y en implantes
post-extracción diferidos-.Fig.-2-.
Más recientemente, se ha hecho cada vez más evidente que no basta con colocar
un implante, esperar su oseointegración y finalmente instalar una corona definitiva con
su aspecto estético.
La existencia de procesos biológicos complejos pueden con el tiempo sabotear
incluso resultados excelentes. Por consiguiente, las estrategias para obtener y
mantener a lo largo de los años, incluso en décadas, los resultados estéticos en las
restauraciones con implantes cobraron una importancia vital.
Este artículo describe algunos factores que se deben tener en cuenta para la
obtención y el mantenimiento de restauraciones estéticas Implanto Asistidas con
implantes Oseointegrados a corto, mediano y largo plazo.
Fijación Inicial del Implante:
Cuando las condiciones clínicas del caso son favorables, la estabilidad inicial
puede brindar beneficios adicionales, al permitir la colocación inmediata del
implante;-Implante post/extracción inmediato-; y de una restauración provisional fija
atornillada que posibilite el contorneado tisular gingival para lograr la estética y
función.
Fig-2-Implante Post-Extracción diferido con carga diferida
Muñón Maquinado de Ti. Rx. Ausencia de GAP.
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Las bases de un buen resultado estético comienzan con la elección de un diseño
de implante adecuado. Fig.-3-. Si la situación clínica lo permite, el mismo día de la
cirugía se podrá utilizar un sistema de implante adecuado para iniciar un tratamiento
orientado a la obtención de buenos resultados estéticos.
Fig-3-
Esto puede realizarse mediante una técnica de una sola fase quirúrgica, para
contribuir a la cicatrización inmediata de los tejidos blandos.
La técnica de una sola fase quirúrgica minimiza el trauma, ayuda a contornear
los tejidos blandos y potencialmente a conservarlos.
Una opción estética que ofrece ciertos sistemas de implantes es la posibilidad
de colocar la prótesis provisional el mismo día de la cirugía. Esta técnica proporciona
beneficios sobre la remodelación del tejido y la recompensa adicional de obtener un
resultado estético instantáneo.
Un factor crítico para estas técnicas de contorneado temprano es la estabilidad
primaria del implante.
Está bien documentado en la literatura que un grado mínimo de
micromovimientos durante el proceso inicial de cicatrización impide o inhibe la
osointegración, esta es quizás la causa más común de fracaso de un implante.
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Debe haber suficiente fijación inicial y estabilidad primaria para que el
implante resista el micromovimiento hasta que se haya establecido la estabilidad
secundaria del implante.
Una serie de factores aumentan las probabilidades de lograr la estabilidad
primaria en la colocación del implante. El uso de implantes cónicos que utilicen fresas
de profundidad y ensanche de diámetros para realizar osteotomías precisas; por ej,
fresar de un diámetro ligeramente menor al diámetro del implante que se va a colocar,-
diseños autorroscantes-.Fig.-4-.
Fig-4-
La elección de diseños de implantes con una macro y microgeometría que
mejoran la fijación inicial, como por ejemplo, pasos de roscas más distanciados y
roscas altas y finas que penetren lateralmente al hueso conformando una alvéolo
artificial estriado,para asegurar la fijación al tejido óseo a largo plazo son algunas de
las premisas que se deben tener en cuenta a la hora de elegir el sistema de implante
para alcanzar los objetivos a corto y mediano plazo.Fig.-5-
Fig-5- Alvéolo artifical estriado-
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Texturización de la Superficie del Implante:
El tratamiento de la superficie del Implante influye en el comportamiento de las
células involucradas en el proceso de oseointegración, mejorando la estabilidad, la
migración y la adaptación de los componentes moleculares y celulares durante la
cicatrización ósea inicial.
El tratamiento de la superficie del Implante promueve un crecimiento óseo más
rápido, permitiendo reducir los tiempos clínicos.
En la década de los ´80, los fabricantes de implantes desarrollaron diversas
técnicas para crear rugosidades en las superficies de los implantes, Comparada con la
superficie relativamente lisa del Titanio; -en su aspecto macroscópico-, se observó que
una superficie rugosa aumentaba el contacto Hueso/Implante y la resistencia del área
de contacto Hueso/Implante.
El término texturización de superficie se refiere a cualquier tratamiento
realizado con la intención de modificar la estructura superficial de un implante
procedente del corte de un bloque metálico de Titanio.
En la actualidad en el mercado nos encontramos con diferentes tipos de
texturización de superficies de implantes:
• Superficie bombardeada con Fosfato Cálcico soluble y grabado ácido.
(R.B.M – ReabsorbableBlast Media)
• Superficie maquinada con grabado ácido de superficie.
• Superficie maquinada con grabado ácido y arenado combinado. (SLA –
Sand Blasted/ Large Grit/ Acid-etched)
• Superficie con oxidación anódica electroquímica. Doble capa de dióxido
de Titanio.Fig.-6-.
• Superficie Oxalife / Tree-Oss; Blasting para macro rugosidad, Grabado
Acido para microrugosidad y Tratamiento Térmico para capa
aumentada de Oxido de Titanio.Fig.-7-
Una superficie tratada debe ser:
• Osteoconductiva.
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• Biológicamente dinámica, (absorber las proteínas presentes en la
sangre).
• Concentrar la actividad de las plaquetas.
• Retener la fibrina.
• Aumenta la angiogénesis (procesos iniciales de vascularización)
Fig.-6-.Doble capa de Oxido de Ti. Fig.-7-.Sup.Oxalife-TreeOss-4000x-
Esto, favorecerá la creación de un entorno ideal alrededor del Implante que
permitirá la diferenciación de los fibroblastos en pre-osteoblastos y estos en
osteoblastos maduros formadores de osteoide, que posteriormente será mineralizado,
consolidando la Oseointgración.
La texturización de la superficie del implante es un factor decisivo para lograr y
conservar en el tiempo los resultados estéticos. Para alcanzar este objetivo es de
primordial importancia la elección de una superficie de implante diseñada para
favorecer la Oseointegración, preservar el nivel óseo crestal y proporcionar la
integridad de los tejidos que conforman el Espacio Biológico para prevenir el
desarrollo de la periimplantitis.
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Geometría de la unión Pilar / Implante – PlatformSwitch-.
Otro de los factores importantes para el mantenimiento a largo plazo de las
restauraciones estéticas en relación a la elección del tipo de implante es la influencia
de la geometría de la unión pilar / implante sobre el ancho del espacio biológico.
El ancho biológico es el sellado natural que se forma alrededor de cualquier
objeto que sobresalga del hueso a través de los tejidos blandos hacia el interior de la
cavidad oral.
Está formado aproximadamente por:
-1 mm de tejido conectivo.
-1mm de tejido epitelial, y
constituye una barrera biológica que protege al hueso contra las bacterias
presentes en la cavidad bucal.
Cuando se colocan implantes oseointegrados conectados a pilares que
atraviesan la mucosa y emergen a la cavidad bucal, el organismo reacciona y vuelve a
crear el ancho biológico necesario. Si los tejidos blandos son insuficientes, el hueso
puede reabsorberse hasta que se restablezca un ancho biológico adecuado.
Un descubrimiento al inicio de la década de los ´90 planteó por primera vez la
posibilidad de que el diseño del implante pueda influir sobre el ancho biológico. Este
descubrimiento se produjo cuando se utilizaron de manera rutinaria pilares estándar de
4 mm de diámetro como elementos de restauración en implantes de 5 mm y 6 mm de
diámetro.
El seguimiento radiográfico de estos implantes con “cambio de plataforma”;
también llamados de “Plataforma Switching”, reveló el hallazgo sorprendente con una
mayor conservación del hueso a nivel crestal, lo cual motivó el desarrollo de sistemas
de implantes que incorporaron el cambio de plataforma a su diseño;-ITI
StraumannBoneLevel.
A este descubrimiento le siguieron estudios exhaustivos de los mecanismos
intervinientes en este proceso.
En una revisión sistemática y un metaanálisis reciente de diez estudios clínicos
que incluían 1238 implantes, se observó un grado significativamente menor de pérdida
de hueso marginal alrededor de los implantes con cambio de plataforma, en
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comparación con los implantes en los que los pilares y su plataforma coincidían en
diámetro.Fig.-8-
Fig.-8-
Hay muchas hipótesis acerca del modo en que el diseño con cambio de
plataforma influye sobre la anchura biológica resultante.
La hipótesis principal postula que la geometría de la conexión pilar / implante
en el diseño con cambio de plataforma provoca que el tejido se forme hacia el interior
de la plataforma, alejándose del hueso, y de esta forma el tejido es capaz de crear un
mejor sellado mucoso periimplantar que separa el hueso de los agentes contaminantes
de la cavidad oral, durante el uso normal y especialmente durante el intercambio de
componentes.
Una hipótesis relacionada plantea que el ancho biológico no es estrictamente
una medida vertical, sino que está controlada por la distancia superficial relativa
creada por la combinación pilar / implante. La combinación pilar / implante con
cambio de plataforma alarga la superficie tanto en sentido vertical como horizontal
para así establecer el ancho biológico requerido, antes de que el nivel de hueso se vea
afectado.Una tercera hipótesis es que la geometría del diseño de cambio de plataforma
influye sobre la distribución de las tensiones biomecánicas presentes en el hueso
residual, y esto induciría la conservación del nivel ósea.
En definitiva, es muy posible que la eficacia del cambio de plataforma se deba a
uno o más de los mecanismos planteados en estas hipótesis.
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Los implantes que incorporan en su diseño el cambio de plataforma, se han
relacionado con la preservación del hueso crestal. -Fig9-.
Al eliminar o reducir la reabsorción ósea en el extremo superior del implante,
las papilas del tejido marginal gingival proximal y la encía marginal por vestibular no
pieden su soporte. El soporte tisular es esencial para crear y mantener resultados
funcionales estéticos.
Fig-9-Implante Bone Level-ITI / Staumann
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R.X.Pre operatoria RX.ImplanteOseointegradoRX- Muñón Cono Morse
-Implante Drive / Neodent – Plataforma Swicht-
Tipo de Conexión Abutmen / Implante.
La conexión del implante debe funcionar sinérgicamente con el diseño del
implante, del abutmen y de los tornillos de fijación, de manera que aporte propiedades
mecánicas;-resistencia-, que se requiere para cumplir con los requerimientos estéticos
a largo plazo. Fig.-10 y 11.
Fig-10-Conexión Interna-Biohorizons
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.
RX-Pre OperatoriaRX-Post Implante Inmediato RX-Control Ajuste Muñón
Fig-11-Conexión Interna- TreeOss / Tricanal. Implante H.S.
Un área de conexión abutmen/implante estable y firme minimiza los
micromovimientos del abutmen provenientes de los movimientos tanto funcionales como
de los no deseados movimientos parafuncionales; -Bruxismo-, y además reduce el
potencial de microfiltración bacteriana;-periimplantitis-.
Se ha demostrado por estrudios prospectivos multicéntricos que la disminución
de estos factores reducen los procesos inflamatorios asociados a la pérdida de hueso y
de tejidos blandos.
El objetivo de cualquier terapia con Prótesis sobre Implantes es el de lograr la
Oseointegración, proceso que se lleva a cabo entre el Implante y el hueso.
La perdurabilidad de esto una vez obtenida depende de:
-La precisión de los componentes protésicos.
-La Pasividad de las Estructuras.
-El diseño Protésico.
-La Oclusión y la Parafunción.
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Cuello de los Implantes:
Actualmente comercialmente contamos con implantes con diferentes tipos de
cuellos en cuanto a sus diseños.
• Cuellos Pulidos, lisos y bajos;-1,5 mm de altura-
Este diseño permite la formación de un anillo biológico con menor riesgo de
compromiso estético.
Con tratamiento láser.
- Implante Láser-LokTM BioHorizons. Fig.-12-.
El tratamiento láser en el cuello del Implante produce microsurcos que, según la
separación, ancho y profundidad de los mismos, provocan en el tejido blando y en el
tejido óseo un comportamiento diferente, no solo optimizando la biocompatibilidad sino
produciendo una mejor orientación y organización celular, proceso que hoy se conoce
como Osteoconducción dirigida.
•Cuellocon Tratamiento de Superficie y con muescas.
- Estabiliza el tejido blando.
- Favorece la salud de la mucosa periimplantar.
Fig.23
Microfotografía de cuello con superficie microtecturada Láser-Lock TM –BioHorizons
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Conclusiones:
Los pacientes quieren y esperan cada vez más que sus prótesis mantengan a
largo plazo el buen aspecto que presentaban el mismo día de su instalación.
Para garantizar esto, es necesario tener en cuenta varios factores.
El diseño del implante seleccionado puede influir significativamente sobre los
factores necesarios para conseguir y conservar un buen resultado estético.
Un buen sistema de implantes cumplirá con estos requisitos clínicos
indispensables
-La estabilidad primaria necesaria para posibilitar desde el comienzo una
restauración provisoria estética con la consecuente remodelación de los tejidos blandos
periimplantares.
-Un diseño de superficie de última generación para favorecer la
oseointegración sin necesidad de incrementar el riesgo de periimplantitis.
-Una conexión abutmen/implante con la resistencia necesaria como para
ofrecer una función estética a largo plazo.
-Una geometría de la conexión abutmen/implante que preserve el hueso
alrededor del implante para dar soporte al desarrollo y mantenimiento de los tejidos
blandos que conforman el Espacio Biológico.
Bibliografía:
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