Trombosis Portal en Cirrosis. TratamientoQué hacer?

María Gabriela Delgadomariagabriela.delgado@insel.ch

Bogotá Marzo 2019

TROMBOSIS DE LA VENA PORTA

Obstrucción parcial o completa de la vena porta por un trombo, que puede afectar las ramas intrahepáticas y extenderse a la VMS y/o vena esplénica

~ 75% de los casos de TVP ocurrenen pacientes cirróticos

EASL Clinical Practice Guidelines: Vascular disease of the LiverJournal of Hepatology 2015Kojima. Hepatology research 2018

TROMBOSIS DE LA VENA PORTA

▪ Prevalencia ✓2,1 – 44%✓ 0,6 – 28% si se excluye HCC✓RR de TVP es 7 veces > CI

▪ El riesgo se incrementa a medida que aumenta la gravedad de la enfermedad hepática:✓1% Pacientes compensados✓8 – 25% en pacientes en lista TOH✓CHILD A <10% / CHILD C ~ 60%✓MELD > 13 ~ prevalencia

▪ Incidencia: 7,4 – 16%Nery, F. Hepatology 2015Senzolo, M. Nature 2015

Qui,X. Nature 2014 De Gottardi, A. Gastroenterology Reports 2017

Tríada de Virchow

CIRROSIS

Disminucióndel flujo

Hipercoagula-bilidad

Dañoendotelial

TVP

Velocidad del flujo portal < 15cm/s: 6 veces másriesgo de TVP

Colaterales Porto-sistémicas: El diámetro, velocidad del flujo (> 10cm/seg) y el volumen de flujo de las colaterales (> 400ml/min)

Factores locales: Cirugías previas: esplenectomía, shunt port-cava, infecciones intra-abdominalesFactores trombofílicos ~ 20% : mutación del gen de la protrombina (4,7 – 29%), Factor V Leiden, mutación de la Metiltetrahidrofolato reductasa

Tripodi A. Gastroenterology 2009Maruyama H. Am J gastroenterol 2013

Zocco M. Journal of Hepatology 2009Intagliata N. Gastroenterology 2019

TROMBOSIS DE LA VENA PORTAFisiopatología

Robo de la vena esplénica

▪ ~ 35 - 50% asintomáticos→ hallazgo incidental en el Ultrasonido

▪ Sintomáticos 50 – 65%

Clínica:

✓Dolor abdominal → presentación aguda→ isquemia o infarto intestinal

✓ Fiebre → presentación aguda

✓Nauseas y vómitos

✓Hematamesis / Melena→ Presentación crónica

✓Esplenomegalia (~ 60%)

✓Ascitis (~ 30%)

✓ Colestasis→ colangiopatía portal

✓Descompensación de la Cirrosis

Sogaard KK. Gastroenterology 2007EASL Clinical Practice Guidelines: Vascular disease of the LiverJournal of Hepatology 2015

Delgado, MG. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2012

TROMBOSIS DE LA VENA PORTAManifestaciones clínicas

Ecografía convencional/ Ecografía Doppler / CEUS

✓ Sensibilidad: 90% Especificidad: 92% → >>> Trombosis oclusiva / Cavernoma

✓Medición de la velocidad del Flujo. Signos de HTP

✓ Tasa de FN: 0.11

Angio TAC

✓ Especificidad: 98%

✓ VPN: 93%

Angio RMN

✓ Sensibilidad: 100%

✓ Especificidad: 98%

✓ VPN: 100%

ExtensiónIsquemia intestinalInflitración neoplásica

Realce arterial: 100% vs 8,5%Expansión de la Porta: 91.7% vs 10.6%Neovascularización 58.3% Vs 2.1%Adyacentes a HCC o en ellugar previo al Tto: 100% Vs 21%AFP > 1000 ng/dl

TROMBOSIS DE LA VENA PORTADiagnóstico

Sherman C. Liver Transpl 2019. Rodrigues,S. Abdom Radiol 2018Piscaglia F. Liver Transpl 2010. Raza Sa. Abdom Imaging 2014

Angiografia → Procedimiento endovascular

TROMBOSIS DE LA VENA PORTAClasificación de Yerdel

TROMBOSIS DE LA VENA PORTAClasificación anatómica y funcional de la Trombosis venosa portal

I. Sitio de la TVP (Tipo 1, 2a, 2b, 3)Tipo 1: Tronco principalTipo 2: solo afectación de las ramas: 2a una rama y 2b ambas ramasTipo 3: tronco principal y ambas ramas

II. Grado de la occlusion venosa portal (O, NO)Oclusiva: No hay flujo en el Doppler o en el estudio de imagenNo oclusiva: Se observa flujo en el estudio de imagen

III. Duración (a) y Presentación (b)Reciente (R): se detecta por primera vez, trombo hyperdenso o ausenciade circulacion collateral

▪ Asintomático (As)▪ Sintomático (S): síntomas de thrombosis aguda con o sin signos de

isquemia mesentérica agudaCrónica (Ch): diagnóstico previo de TVP, no se observa un trombohiperdenso, cavernoma y signos de HTP

▪ Asintomática (As)▪ Sintomático (S): clínica de HTP

IV. Extensión (S: v. esplénica, M: v. mesentérica, SM: ambas)

Sarin S. Gastroenterology 2016

▪ TVP Parcial ??!! → la historia natural no está bien definida

▪ TVP completa

✓ Se asocia a mayor mortalidad independientemente del MELD / CHILD

✓ Peor control del sangrado variceal

✓Mayor % de resangrado

✓ Progresión ~ # de descompensaciones y > mortalidad

✓ Estudio prospectivo multicéntrico→ TVP no incrementa la tasa de

descompensaciones

✓Recanalización espontánea

Francoz C. J Hepatol 2012Englesbe MJ. Liver Transpl 2010

Nery F. heaptology 2015Stine J. Digestive Diseases and Sciences 2019

TROMBOSIS DE LA VENA PORTAHistoria natural…Pronóstico

ESTUDIO TIPO POBLACIÓN # DE

PACIENTES

DIAGNÓSTICO SEGUIMIEN-TO

(meses)

RECANALIZA-

CIÓN

ESPONTANEA

EXTENSIÓN DEL

TROMBO

Pittinari

(2019)

Retrospectivo CI en pesquisa

HCC

81 USA, TAC y/o

RMN

19 26% 33%

Nery, F

(2015)

Prospectivo CI en pesquisa

HCC

1234 USA 80 71% 19%

Jhon (2013) Prospectivo CI en lista TOH

+ TVP (68%

parcial)

70 TAC o RMN 6 31,4% 4,3%

Maruyama

(2013)

Retrospectivo CI con TVP

(71% parcial)

42 USA 65,2 ± 39,6 47,6%(21,4% recurrencia)

7,2%

Luca

(2012)

Retrospectivo CI con PVT

parcial

42 TAC 27 45% 48%

Senzolo

(2012)

Prospectivo CI en lista TOH

+ TVP

(33%

completa)

21 USA y TAC 24,5 ± 8,2 5%

(parcial)71,4%

Francoz

(2005)

Retrospectivo CI en lista TOH

+ TVP

10 USA, TAC y RMN ND 0% 60%

De Santis

(2003)

Retrospectivo CI con TVP sin

HCC

21 USA ND 33% ND

TROMBOSIS DE LA VENA PORTAHistoria natural…Pronóstico

TROMBOSIS DE LA VENA PORTAHistoria natural…Pronóstico

✓ Limitar el TOH

✓ Sobrevida post-OLT en pacientes con TVP → Extensión

✓ Reconstrucciones no anatómicas →Mortalidad Temprana Post-OLT (3 y 12 meses),

retrombosis, complicaciones arteriales, sangrado GI, tiempo de ventilación mecánica y

necesidad de diálisis

Ghabril M. Transplantation 2016Hibi T. Annals of Surgery 2014

TVPSIN TVP

Pacientes candidatos a OLT con TVP Tipo 1 ó 3.O.M (grado III o IV) tienenindicacion de tratamiento→anastomosis anatómicas(fisiológicas)

PROFILAXIS PRIMARIA en TVP: Un concepto a tener presente?!

▪ Pacientes CHILD B y C (7 – 1 0 Puntos)▪ Enoxaparin (4000 IU/día por 48 semanas; n= 34) o no tratamiento (control, n= 36)▪ Objetivo primario: Desarrollo de TVP

▪ Análisis multivariable: Anticoagulación→ predictor independiente del desarrollo de TVP, descompensación, mortalidad

El tratamiento no estuvo asociado a un incremento en los eventos hemorrágicos

Villa. Gastroenterology 2012

TROMBOSIS DE LA VENA PORTATRATAMIENTO

OBJETIVO: RECANALIZACIÓN

▪ Restaurar el flujo portal y prevenir la extension de la trombosis

▪ Prevenir las complicaciones asociadas a la TVP → descompensación e

isquemia intestinal (⇧ mortalidad en pacientes→ Child C)

▪ OLT → Anastomosis anatómicas (termino-terminal) de la vena porta se

asocian con mejor pronóstico

Anticoagulación, TIPS, Tratamientos endovasculares

TVP: TRATAMIENTOANTICOAGULACIÓN

~ 40% retrombosan al detener el tratamientoanticoagulante

ND: no descrita

1 Vaginal

El principal predictor de recanalización:el inicio de la anticoagulación temprana

TVP TRATAMIENTOANTICOAGULACIÓN: DOACs

▪ 36 Pacientes Cirrosis CHILD A y B → Rivaroxaban (83%), dabigatran (11%) and apixaban (6%)▪ TVP: 61%, Síndrome de Budd-Chiari: 14%, Arritimias: 14%, trombosis venosa profunda: 5%,

otras▪ Duración del tratamiento: 9,6 meses ( 2- 48 meses)▪ 64% de los pacientes recibió una dosis menor de DOACs

Anticoagulantes orales (DOACs)

De Gottardi A. Liver International 2017

TVP TRATAMIENTOANTICOAGULACIÓN: DOACs

Estudio comparativo de la seguridad de los DOACs Vs la anticoagulación tradicional en pacientes con Cirrosis

Intagliata N. Dig Dis Sci 2016

TVP TRATAMIENTOANTICOAGULACIÓN

IMPACTO de la RECANALIZACIÓN en el curso de la enfermedad hepática

Delgado, MG. Clin Gastroenterol Hepatol 2012La Mura V. Clin Gastroenterol Hepatol 2018

Sobrevida ajustada al CHILD

Severidad de la Hemorragia GI en pacientes cirróticos tratados con ACO

TVP TRATAMIENTOANTICOAGULACIÓN

▪ Hemorragia variceal: 52 Pacientes cirróticos + ACO vs 104 pacientes cirróticos control (sin ACO)

▪ Objetivo primario: Diferencias en el control de la hemorragia, resangrado temprano y mortalidad a los 5 días

▪ Obejtivo secundario: mortalidad a las 6 semanas

▪ No hubo diferencias significativas en cuanto al control el sangrado, necesidad de tratamiento de rescate o Mortalidad a las 6 semanas

▪ Grado de falla multiorgánica y las comorbilidades fueron los predictores asociados a la morbi-mortalidad

▪ La anticoagulación no fue un predictor de falla de tratamiento o mortalidad

Cerini F. Hepatology 2015La Mura V. Clin Gastroenterol Hepatol 2018

ANTICOAGULACIÓN Y LIGADURA ENDOSCÓPICA

TVP TRATAMIENTOANTICOAGULACIÓN

▪ Baveno VI: En pacientes con TVP → Screening de varices y profilaxis

▪ Objetivo: riesgo de sangrado y mortalidad→ Ligadura endoscópica + HBPM continuo

De Franchis, R. J of Hepatol 2015Bianchini M. Liver International 2018

TVP: TRATAMIENTOTIPS

TVP: TRATAMIENTOTIPS

Durante la colocacón del TIPSA: ausencia de flujo en la portaB: Fragmentación del trombo con una cesta de Dormia

Aspiración del tromboColocación del TIPS → paso de flujo a la porta

Rodrigues,S. Abdom Radiol 2018

TVP: TRATAMIENTOTROMBOLISIS

TROMBOSIS DE LA VENA PORTACONCLUSIONES

▪ Anticoagulación está indicada en pacientes cirróticos con PVT en lista de OLT,

trombosis sintomática y/o progresión de la trombosis

▪ Anticoagulación consigue la recanalización ~ 60% de los pacientes

▪ La recanalización se asocia a mayor sobrevida, menor riesgo de

descompensación y menor mortalidad post-transplante

▪ La anticoagulación no está asociada a mayor número de complicaciones

hemorrágicas ni empeora el pronóstico de los pacientes con hemorragia

variceal

TROMBOSIS DE LA VENA PORTACONCLUSIONES

▪ No se debe retardar el inicio de la anticoagulación por la ligadura endoscópica

▪ ~ 35 – 40% de los pacientes que lograron recanalización completa retrombosan

al detener la anticoagulación

▪ Los DOACs → validar utilización con estudios aleatorizados

▪ TIPS → contraindicación a la ACO, que no responden a la ACO o con HTP

severa

▪ TIPS → Trombectomía y trombolisis directa (mayor número de

complicaciones)

▪ TIPS: Definir su rol como tratamiento primario en TVP

TROMBOSIS DE LA VENA PORTA

GRACIAS…A toda Colombia por el apoyoincondicional a Venezuela