Jornadas de FormaciJornadas de Formacióón Cientn Cientíífica y Profesional 2011 fica y Profesional 2011

Servicio de ClServicio de Clíínica Medicanica Medica

Dr. Clavier, Marcel 1; Dr. Lifschitz, Esteban 2.1 Jefe de Clínica Médica, Hospital San Juan de Dios;2 Coordinador Nacional Programa Zona Libre de Trombosis

� Impacto de una intervención sobre la adherencia a las guías de profilaxis de enfermedad tromboembólica venosa en un hospital de comunidad

Introducción

� La Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) cuyas expresiones clínicas son la Trombosis Venosa Profunda (TVP) y la Embolia Pulmonar (EP) es una causa frecuente de mortalidad y morbilidad

� Tercera causa de muerte de origen cardiovascular, luego de la cardiopatía isquémica y el accidente cerebro vascular[1].

� Prevalencia en el paciente internado es cercana al 1%.

� A pesar de ser prevenible y contar con guías internacionales[2]disponibles para una adecuada profilaxis, la adecuación ha sido reportada como baja[3].

Objetivo

General:

� Evaluar el impacto en la adherencia de la profilaxis de ETV posterior a una serie de intervenciones institucionales

Secundarios

� Conocer la adherencia basal en el Hospital San Juan de Dios

� Analizar características epidemiológicas de los pacientes relevados

Material y métodos

� Diseño: Estudio observacional, descriptivo, transversal.

2 relevamientos,

� 9 de setiembre del 2010

� 13 de abril del 2011

� Se incluyeron en el estudio la totalidad de las Historias Clínicas (HC) de los pacientes internados en el Hospital San Juan de Dios (HSJD) de Ramos Mejía durante los días asignados para el relevamiento

Material y métodos

• Criterios de exclusión:

1. Menores de 21 años

2. Embarazadas

3. Puérperas en el primer mes

4. Pacientes con tratamiento anticoagulante

5. Pacientes internados en U.Terapia Intensiva

Material y métodos

� Formulario de Relevamiento de Datos

Diagnóstico de ingresoTipo de internación:���� Clínica ���� Quirúrgica

Fecha de relevamiento: __/__/Fecha de internación: __/__/

EdadSexo: ���� Masculino ���� Femenino

Número de historia clínica: Paciente (iniciales):Institución:

Material y métodos : Formulario

Material y métodos

Cirugía abdominal o trauma (últimos 30 días)� No � Sí

Viaje en avión >8 hs (últimos 15 días)� No � Sí

Antecedentes familiares de Trombosis Venosa� No � Sí

Insuficiencia Cardíaca� No � Sí

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica� No � Sí

Várices o Insuficiencia venosa crónica� No � Sí

Síndrome Mieloproliferativo� No � Sí

Trombofilia� No � Sí

Tratamiento con estrógenos (incluyendo anticonceptivos orales)� No � Sí

Síndrome nefrótico� No � Sí

Enfermedad inflamatoria intestinal� No � Sí

Catéter venoso central� No � Sí

Embarazo o parto reciente� No � Sí

Obesidad (BMI>30) Peso:___ kg Talla:____ cm� No � Sí

Cáncer activo y/o bajo tratamiento quimioterápico� No � Sí

Antecedentes de TVP/TEP� No � Sí

Reposo prolongado esperable mayor a 48 hs� No � Sí

Factores de riesgo presentes al momento del relevamiento

Inmovilización de Miembros Inferiores���� No ���� Sí

Traumatismo de cráneo���� No ���� Sí

Infarto Agudo de Miocardio o Enfermedad coronaria���� No ���� Sí

Lesión medular aguda���� No ���� Sí

Politraumatizado���� No ���� Sí

Quemado���� No ���� Sí

ACV o Enfermedad neurológica aguda���� No ���� Sí

Enfermedad inflamatoria aguda (ej: Pancreatitis)���� No ���� Sí

Enfermedad reumatológica aguda���� No ���� Sí

Enfermedad inflamatoria intestinal���� No ���� Sí

Lumbalgia-Lumbociatalgia���� No ���� Sí

Infección en cualquier sitio���� No ���� Sí

Enfermedad respiratoria (Neumonía, EPOC, Asma)���� No ���� Sí

Insuficiencia cardíaca���� No ���� Sí

En caso de internación clínica (señalar motivo de internación)

Material y métodos : Formulario

Punción espinal en próximas 12 hs���� No ���� Sí

Antecedentes de Trombocitopenia inducida por Heparina���� No ���� Sí

HTA no controlada (TAD > 120 mmHg)���� No ���� Sí

Trastorno hemorragíparo conocido���� No ���� Sí

Hemorragia intracerebral (últimos 7 días)���� No ���� Sí

Insuficiencia renal severa (clearence creatinina < 30 ml/min).Anotar creatinina sérica (Valor más reciente): ___

���� No ���� Sí

Hipersensibilidad a Heparinas���� No ���� Sí

Sangrado activo���� No ���� Sí

Plaquetopenia (<50.000)���� No ���� Sí

¿Presenta riesgo aumentado de sangrado al momento del relevamiento?

Material y métodos : Formulario

Dosis Droga:

Farmacológica

Compresión Neumática intermitente���� No ���� Sí

Medias de compresión graduada���� No ���� Sí

Deambulación precoz���� No ���� Sí

Profilaxis indicada

Material y métodos

La adecuación al uso de profilaxis para ETV se evaluó en base a la 8va Edición de la Guía para la prevención del tromboembolismo venoso del Colegio Americano de Médicos de Torax. (ACCP) (2)

Se consideró profilaxis adecuada las siguientes situaciones:

� Paciente con riesgo de ETV que recibió la prescripción adecuada para su grupo de riesgo.

� Paciente con riesgo de ETV pero contraindicación para profilaxis farmacológica que recibió profilaxis mecánica.

� Paciente sin riesgo de ETEV que no recibió medidas profilácticas.

Relevamiento inicial

� 32 Pacientes

� 44% Mujeres� Edad promedio: 56 años

� Estadía promedio: 5 días� Con criterio: 94%

Relevamiento inicial

32 Pacientes

Clínicos15 (47%)

Quirúrgicos17 (53%)

Relevamiento inicial

32 Pacientes

Adecuada21 (65.6%)

Inadecuada11 (34.4%)

Por defecto10 (91%)

Por exceso1 (9%)

Pacientes Clínicos

15 Pacientes

Adecuada12 (80%)

Inadecuada3 (20%)

Por defecto2 (66.7%)

Por exceso1 (33.3%)

100% con criterio de recibir profilaxis

Pacientes Quirúrgicos

17 Pacientes

Adecuada9 (53%)

Inadecuada8 (47%)

Por defecto8 (100%)

Programa

AntesAuditoría

Feed-back

Endorse

Alertas

Escrito Electrónico

Charlaseducativas

GuíasRAM

Después

Endorse

INTERVENCIONES

2 ° Relevamiento

� 26 pacientes

� 12 mujeres (46%)� Edad promedio 56.5 años

� Estadía promedio 3.3 días.

2°Relevamiento

26 Pacientes

Clínicos12 (46%)

Quirúrgicos14 (54%)

2°Relevamiento

26 Pacientes

Adecuada19 (73%)

Inadecuada7 (27%)

Por defecto5 (71,4%)

Por exceso2 (28,6%)

Pacientes Clínicos (2°)

12 Pacientes

Adecuada10 (83%)

Inadecuada2 (17%)

Por defecto1 (50%)

Por exceso1 (50%)

91,7% % con criterio de recibir profilaxis

Pacientes Quirúrgicos (2°)

14 Pacientes

Adecuada9 (64,3%)

Inadecuada5 (35,7%)

Por defecto Por exceso 4 (80%) 1(20%)

Comparación 1°vs. 2°relevamiento

Antes Después

65,6 73

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

11,3%

NS

Discusión

� En la práctica corriente muchos pacientes no reciben profilaxis para ETV� En HSJD en los pacientes quirúrgicos la adecuación fue 53 % en el primero y

64,3 % en el segundo� En pacientes con internación clínica presentaron mayor grado de adhesión

( 80% y 83 % )� Adherencia similar al Estudio ENDORSE* cercana al 50 %

(59% en los pacientes quirúrgicos y 40% en los pacientes clínicos)

Motivos de esta brecha : � la falta de hábito en la evaluación del riesgo tromboembólico,� Complejidad de las herramientas para estratificar riesgo � Temor al sangrado

* Epidemiologic International Day for the Evaluation of Patients at Risk for Venous Thromboembolism in the Acute Hospital Care Setting

Conclusión

A pesar de la existencia de guías Internacionales para la prevención de laETV, del conocimiento amplio de las mismas por el cuerpo medico y de ser una medida costo – efectiva, continua siendo deficiente la prescripción demedidas de profilaxis principalmente en los pacientes con internación quirúrgica, al menos en nuestro Hospital.Las intervenciones educativas al respecto, al igual que la implementación de Gráficos recordatorios o alertas (escritos o electrónicos) permitieron mejorar el cumplimiento de las guías existentes.Estos datos refuerzan la necesidad de continuar implementando

estrategias institucionales de largo plazo para optimizar las medidas

de profilaxis de la ETV y control del cumplimiento de las mismas.

[1] Ubaldini J, Chertcoff J, Sampo, Casey M y col. Consenso Argentino de enfermedad tromboembólica. REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 77 Nº 5 / SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2009

[2] Geerts WH. Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism. The 8th Edition ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2008;133;381S-453S.

[3] Cohen AT, et al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. Lancet 2008; 371: 387-94

Muchas gracias