BIBLIOGRAFIA

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• GUIA DE PRACTICA CLINICA DE PROFILAXIX Y MANEJO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS, BASADA EN INDICADORES MEDIBLES DE CALIDAD HOSPITALARIA. Dr Ernesto Alcantar Luna, Raul Esper, Martin Alberto Herrera Cornejo y colaboradores. Articulo de revisión. Medicina interna México. Volumen 27.num.4.julio-agosto 2011.

• TROMBOPROFILAXIS: LA INYECCION O LA PASTILLA?. Jose M. Ceresetto. Servicio de Hematologia. Hospital Británico de Buenos Aires. Revista Hematologia. Vol. 13 n° 2: 53-67. Mayo- Agosto 2009.

• DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA. Guía de referencia rápida. Instituto mexicano del seguro social dirección de prestaciones medicas unidad de atención medica.

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• anticoagulantes; farmacología, mecanismos de acción y usos clínicos/revista electrónica/ universidad austral de chile

• C. Trejo, ANTICOAGULANTES: FARMACOLOGIA, MECANISMOS DE ACCION Y USOS TERAPEUTICOS, servicio de medicina interna, hospital base de Osorno año 2011

Terapia trombolítica Grupo B - Medicina internaUniversidad de Santander 2015-B

Consiste en la aplicación de medidas físicas y/o farmacológicas encaminadas a prevenir el TEV y sus complicaciones en pacientes con patologías que favorecen la aparición de trombosis.

TROMBOPROFILAXIS

Objetivos

Prevenir la aparición de complicaciones tromboembólicas.

Reducir la mortalidad relacionada con el TEP.

Evitar las secuelas a largo plazo del TEV, como el síndrome post-trombótico.

FACTORES DE RIESGO PARA TVP

Cirugía Uso de anticonceptivos orales y

Hormonales.Reposo prolongado Síndrome antifosfolípidoTrauma Embarazo y periodo posnatal CáncerMutación del factor V de leiden Trombofilia

PROBABILIDAD DE RIESGO

PACIENTE QUIRURGICO PACIENTE NO QUIRURGICO

BAJO -CX MENOR EN PACIENTE CON MOVILIZACION

-EDAD MENOR DE 40-SIN FACTORES DE RIESGO-PACIENTE MEDICO COMPLETAMENTE MOVIL

MODERADO -CX GENERAL-CX UROLOGICA Y GINECOLOGICA ABIERTA

-PACIENTE SIN DEAMBULACION-EDAD MENOR DE 40 ANOS + FACTORES DE RIESGO

ALTO -ARTOPLASTIA DE CADERA Y RODILLA-CX DE FRACTURA DE CADERA TRAUMA RAQUIMEDULAR

-EDAD MAYOR DE 60 ANOS-EDAD DE 40 A 60 ANOS + FACTORES DE RIESGO

PROBABILIDAD DE RIESGOS

MÉTODOS DE PROFILAXIS

METODOS MECANICOS

Medias de compresión graduada (MCG).

Compresión neumática intermitente (CNI).

bomba venosa plantar (BVP)

Objetivo es aumentar el flujo venoso y/o reducir la estasia venosa en las venas de la pierna

Estos métodos son menos efectivos que las drogas tromboprofilácticas, pero no tienen riesgo de hemorragia.

Su indicación está dada principalmente para mejorar , la eficacia junto conjunto con métodos farmacológicos (2 A) y es de elección en pacientes con mayor riesgo de hemorragia (1A)

MEDIAS ANTIEMBOLICAS

• Contraindicaciones:

• Edema Masivo• Tromboembolismo pulmonar• Artropatía Periférica grave• Deformidad importante de la extremidad• Dermatitis

RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS

FORMULARIO DE ESTRATIFICACION DEL RIESGO

TEV Y DE ELECCION DE PROFILAXIS

•

Factores de riesgoClasificación de riesgos Decisión de tromboprofilaxis.

PROFILAXIS SEGÚN EL RIESGO DE TVP

TRIADA DE VIRCHOW

DAÑO ENDOTELIAL

• Traumatismo reciente.

• Intervención quirúrgica (en especial ortopédica, p.ej., fractura de cadera).

• TVP previa. Enfermedad inflamatoria intestinal.

HIPERCOAGULABILIDAD

• Trombofilia hereditaria (factor V de Leiden, deficiencia de proteínas C y S, deficiencia de antitrombina III, mutación del gen que codifica para la protrombina).

• Anticonceptivos orales (estrógenos).

• Cáncer.

ESTASIS VENOSA•

Inmovilidad después de intervención quirúrgica o por otras causas (p.ej., viajes largos).

• Embarazo.

• Insuficiencia cardiaca congestiva.

ESCALA DE WELLS

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Probabilidad alta >6Probabilidad media 2-6Probabilidad baja <2

1. Signos y síntomas de TEP (3)

2. TEP es la primera posibilidad diagnostica (3)

3. Antecedentes de TEP o TVP (1.5)

4. Frecuencia cardiaca >100 por minuto (1.5)

5. Inmovilización o cirugía en la 4 semanas previas (1.5)

6. Neoplasia actual o tratada en los 6 meses previos (1)

7. Hemoptisis (1)

INDICE DE WELLS PARA TVP

Neoplasia activa Parálisis, paresia o reciente inmovilización con yeso de

extremidad inferior Estancia en cama reciente por más de 3 días reciente o cirugía

mayor en las últimas 4 semanas Molestias a lo largo del trayecto del sistema venoso profundo Edema de toda la pierna Aumento del perímetro de la pantorrilla de más de 3 cm

respecto a la pierna contralateral Edema con fóvea mayor en la pierna sintomática Venas colaterales superficiales (no varicosas) Otro diagnóstico alternativo tanto o más probable que la TVP

LAS DOS CARAS DE LA TROMBOPROFILAXIS

PACIENTE QUIRURGICO PACIENTE NO QUIRURGICO

Cirugia electiva

Pacientes CON comorbilidades

Pacientes SIN comorbilidades

Pacientes CON comorbilidades

Pacientes SIN comorbilidades

Heparinas

Heparina No Fraccionada

Es un polisacárido sulfatado compuesto por subunidades repetidas de disacáridos formados por residuos alternantes de acido uronico y D-

glucosamina.

Fuentes: es una mezcla de glicosaminoglicanos estraida del cerdo y el bovino.

MECANISMO DE ACCIÓN

Se une a antitrombina III(ATIII), produciendo un cambio conformacional que aumenta la capacidad inhibitoria de esta enzima sobre los factores de la coagulación: Xa y XIa.

Tambien inhibe los factores de coagulacion V y VIII

Para que la inactivación de trombina sea acelerada debe formarse un complejo terciario de ATIII + trombina + heparina.

Pharmacotherapy: A pathophysiologic approach. Edited by J. T. DiPiro, R. L. Talbert, P. E. Hayes, G. C. Yee, and L. M. Posey. Elsevier Science Publishers

FARMACOCINETICABaja biodisponibilidad oral

Gran tamañoNo pasa barrera fetoplacentaria

Seguro en embarazoNo se excreta por leche maternaVida media: 45 a 60min, incluso 150minUnión a:

Pt plasmáticas, factor 4 plaquetario, macrófagos, fibrinógeno, lipoproteínas y cel. Endoteliales Variabilidad interindividual e intraindividual

*Pharmacotherapy: A pathophysiologic approach. Edited by J. T. DiPiro, R. L. Talbert, P. E. Hayes, G. C. Yee, and L. M. Posey. Elsevier Science Publishers

2006 British Society for Haematology, 133, 19–34

FARMACOCINETICASC

Efecto: 1 a 2hPico: 3h

IVInfusión continua*Bolos intermitentes sangrado

IMAbsorción erráticaPosible hematoma

* Pharmacotherapy: A pathophysiologic approach. Edited by J. T. DiPiro, R. L. Talbert, P. E. Hayes, G. C. Yee, and L. M. Posey. Elsevier Science Publishers

FARMACOCINETICAEliminaciónDepende de dosis y tamaño de las moléculas

Rápido pero saturable Orden 0 Heparinasas y desulfatasas inactivan la heparina unida a cel.

Endoteliales y macrófagos Bajas dosis

Renal Orden 1 Mas lento y no saturable Altas dosis

Si hay falla renal o hepática, se disminuye su aclaramiento

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.

CONTROL DE TERAPIA

Evitar la sobre o sub-dosificación

o midiendo la actividad anti-Xa del

suero heparinizado.

En clínica lo más frecuente es utilizar un

test de coagulación funcional, como el TTPa, que mide los 3 factores

inhibidos.

El concepto “resistencia a la

heparina”

Se pueden monitorizar directamente los

niveles plasmáticos de heparina

por titulación con protamina

Reacciones adversas

Asociadas a sobredosis: Sangrado

leve basta con suspender la infusión por 1 hora, y

reiniciar con una dosis más baja

Si esta complicación amenaza la vida, puede

usarse el antagonista Sulfato de Protamina (1 mg neutraliza 100 UI de

heparina)

Asociadas a uso prolongado:

Osteoporosis.

La heparina induce reabsorción ósea

acelerada

se observa luego de

3 meses de uso.

Reacciones adversasAsociadas a formación de

complejos inmunes: Síndrome de trombocitopenia / trombosis y necrosis cutánea por heparina

La unión de heparina con el factor plaquetario 4 (PAF4)

puede inducir la formación de autoanticuerpos.

Los complejos inmunes (PAF4-heparina-IgG), son capaces de activar a las

plaquetas

provocando un estado de hiper coagulabilidad paradójico, con consumo

plaquetario (trombocitopenia), y coagulación intravascular (trombosis y necrosis cutánea

por isquemia).

se desarrolla luego de 5 días de tratamiento con heparina en hasta el 5% de los pacientes

puede evitarse acortando el tiempo de su utilización al indicar, la infusión de heparina con los

anticoagulantes orales

CONTRAINDICACIONES

Hipersensibilidad

Trombocitopenia inducida por heparina

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A dosis terapéuticas, se recomienda la vía endovenosa continua con bombas de infusión.

La posología debe ser ajustada según el peso del paciente iniciando con un bolo e.v de 80 UI/kg de peso y luego con infusión continua de heparina 18 UI/kg/hora.

La dosis a infundir debe corregirse a periódicamente, ya sea directa(niveles plasmáticos) o indirectamente(TTPa)de modo que el paciente mantenga un nivel de anticoagulación dentro del rengo normal.

VÍAS DE ADMINISTRACIONPOSOLOGIA

VÍAS DE ADMINISTRACIONPOSOLOGIA

Los controles se realizan a intervalo de 6 horas, que corresponde al tiempo requerido por la infuncion para alcanzar un estado de cinética estable.

Cuando la heparina es usada a dosis profilácticas se recomienda la vía subcutánea, con intervalos de administración de 8-12 horas, debido a que la absorción es muchas mas lenta que cuando se usa por vía endovenosa.

DOSISDepende de indicación, objetivo terapéutico y respuesta del

pacienteProfilaxis

5000U cada 8 a 12hAnti coagulación plena

Bolo según peso, seguido de infusión continua

SCDosis inicial de 333U/kg, seguido de 250U/kg cada 12h

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Usos clínicos.En cuadros tromboticos:Prevención de trombo-embolismo venoso.

1. En pacientes con cirugía general con o sin factor de riesgo.2. En pacientes con cirugía general.3. Pacientes con cirugías ginecológicas o urológicas que tienen

o no factores de riesgo de desarrollar TVP.4. Pacientes con cirugías ortopédicas mayor, tienen una

probabilidad de complicación con TVP.

Usos clínicos. Tratamiento de enfermedades trombo-embolicas

1. TVP se recomienda infusión continua.2. En la embolia pulmonar agua.3. insuficiencia arterial aguda de extremidades.4. En la prevención de embolizacion sistémica: pericardio-versión de

la arritmia auricular o del flutter auricular.5. Angina inestable.

Heparina de bajo peso molecular

La despolimerización química o enzimática de la heparina no fraccionada produce mas pequeñas con pesos moleculares de 1 y 10 kd generando

Cambio en el perfil anticoagulante con pérdida progresiva de su capacidad de inhibir la trombina.

Reducción de la capacidad de unirse a proteínas. Menor unión a las plaquetas

efecto antitrombótico equivalente las HBPM producían menor sangrado que la heparina estándar de la cual derivan.

Las HBPM inhiben más al factor Xa que a la trombina.

El complejo HBPM+ATIII, no puede inhibir al factor Xa

que ya está unido al coágulo.

MECANISMO DE ACCIÓN

FARMACOCINÉTICAlas HBPM se unen menos a células,

depurándose más lento, se absorben mejor por vía subcutánea y su unión a proteínas

plasmáticas diferentes a ATIII es menor.

Lo

anterior permite:

-Una mejor relación dosis-respuesta. - La administración 1 ó 2 veces al día sin

necesidad de control de laboratorio. - Un tratamiento ambulatorio seguro de

pacientes con TVP no complicada.

Otras ventajas son: - Producen menos síndrome de trombocitopenia

/trombosis y necrosis cutánea por heparina. - Probablemente producen menos osteoporosis.

- Probablemente producen menos sangrado.

CONTROL DE TERAPIA

• El TTPa, no sirve para el control. • Por su buena y predecible relación dosis respuesta

no requieren de monitorización.(salvo en nefrópatas, en los que se puede determinar su actividad anti-Xa.)

Vías de administracion-posologia

Se usan por vía subcutánea, tanto en la profilaxis como en el tratamiento de enfermedades tromboembólicas.

Las dosis dependen del tipo específico de HBPM escogida

(dalteparina, enoxaparina, etc.)

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

USOS CLÍNICOS.

Su efecto anticoagulante a dosis terapéuticas es inmediato.

Prevención de tromboembolismo

venoso:

prevenir el tromboembolismo en los pacientes con patologías médicas de

riesgo, postquirúrgicos de cirugía general o de cirugía ginecológica no oncológica o

urológica. En estos casos pueden utilizarse

a dosis profilácticas como única medida, incluso en los pacientes con cirugía urológica que

tienen factores de riesgo.

En los pacientes con cirugía ginecológica oncológica, se recomienda usar dosis altas de HBPM.

En los pacientes con cirugía ortopédica mayor (prótesis de cadera o rodilla, fractura de cadera), el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilácticas, ya que han demostrado mayor eficacia en la prevención de la TVP.

Tratamiento de enfermedadestromboembólicas:

tratamiento de la embolia pulmonar.

ENOXAPARINA Biotransformación: el hígado es probablemente el lugar

principal de biotransformación. La enoxaparina se metaboliza por desulfatación y/o despolimerización hasta tipos con peso molecular más bajo

Biodisponibilidad: la absorción es rápida y completa directamente proporcional a la dosis administradaen el intervalo 20-80 mg (2.000-8.000 UI), lo que indica que la absorción de la enoxaparina es lineal.

FARMACOCINETICA

Absorción: la actividad anti-Xa plasmática máxima se observa 3 a 4 horas después de la inyección subcutánea y alcanza 0,18, 0,43 y 1,01 UI anti-Xa/ml, tras la administración subcutánea de dosis de 20 mg (2.000 UI), 40 mg (4.000 UI) y 1 mg/kg (100 UI/kg), respectivamente.

Eliminacion: La actividad anti-Xa está presente en el plasma durante 16-24 horas después de la administración subcutánea de 40 mg (4.000 UI) de enoxaparina.

PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA

PACIENTE QUIRUGURGICO -cx general : 20 mg una vez al dia y la primera es 2 horas antes de la

intervencion

-cx ortopedica 40 mg una vez al dia y la primera se administra 12 h antes de

la intervencion

• PACIENTE NO QUIRURGICO• En pacientes de riesgo moderado, la posología será de 20 mg

(2.000 UI) una vez al día, en inyección subcutánea, y en pacientes de riesgo elevado de 40 mg (4.000 UI) una vez al día en inyección subcutánea. La duración del tratamiento coincidirá con la duración del riesgo tromboembólico venoso, según la estimación del médico. Como norma general, se considera necesario mantener el tratamiento de 7 a 10 días

PREVENCIÓN DE LA COAGULACIÓN EN EL CIRCUITO DE CIRCULACIÓN

EXTRACORPÓREA EN LA HEMODIÁLISIS

En los pacientes sometidos a sesiones de hemodiálisis repetidas, se inyecta una dosis de 0,6 a 1 mg/kg (60-100 UI/kg) en la línea arterial del circuito de diálisis

En pacientes de alto riesgo hemorrágico (en particular diálisis pre o postoperatorias), o que presenten un síndrome hemorrágico en evolución, las sesiones de diálisis se podrán efectuar utilizando una dosis de 0,4-0,5 mg/kg (40-50 UI/kg) (bipunción) o de 0,5-0,75 mg/kg (50-75 UI/kg) (unipunción).

TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA ESTABLECIDA

la administración de enoxaparina debe realizarse por vía subcutánea, inyectando o bien una vez al día 1,5 mg/kg de peso o bien 1 mg/kg de peso (100 UI/kg) dos veces al día.

En pacientes con trastornos tromboembólicos complicados se recomienda la dosis de 1 mg/kg de peso, dos veces al día. La duración del tratamiento es, generalmente, de 10 días.

CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS

Hipersensibilidad a la enoxaparinahemorragias activas historia de trombocitopenia o trombosis secundaria a la

enoxaparina endocarditis séptica lesiones orgánicas que puedan determinar hemorragia, como

la úlcera péptica activa y el ictus hemorrágico no debido a embolismo sistémico

CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOPROFILAXIS FARMACOLÓGICA

RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS

CIRUGIA MAYOR

CIRUGIA ORTOPEDICA

ORTOPEDIA MAYOR

MANEJO PERIOPERATORIO

ASA

ANTAGONISTA DE LA VITAMINA K

HEPARINAS