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TROMBOPROFILAXIS

ATENCION INTEGRAL EN SALUD

ATENCIN DEL PACIENTE

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HOSPITAL GENERAL DE MEDELLIN. ATENCIN EXCELENTE Y CALIDAD DE VIDA.

1. OBJETIVO. La presente gua constituye una herramienta para ayudar a determinar el riesgo de Tromboembolismo venoso en los pacientes hospitalizados y establecer en cada caso las recomendaciones para hacer tromboprofilaxis.

2. ALCANCE.

La gua est diseada para ser aplicada en el escenario de pacientes hospitalizados de las siguientes reas: paciente mdico, quirrgico, ortopdico y la paciente ginecobsttrica.

3. GENERALIDADES.

La trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP) son los extremos del espectro de una entidad denominada ms ampliamente tromboembolismo venoso (TEV) cuya incidencia en la poblacin se sita alrededor de 1 a 3 por mil habitantes. Es una entidad de morbilidad variable capaz de producir secuelas importantes como el sndrome posflebtico y la hipertensin pulmonar y desde luego puede ocasionar la muerte. Si bien el TEV puede ocurrir dentro o fuera del ambiente hospitalario, se calcula que cerca de un 25% de todos los casos suceden en el contexto de una hospitalizacin (1) y el riesgo individual de padecer la enfermedad si no se usa la profilaxis adecuada oscila entre 10% y 60%. El TEV es el responsable directo de 5% a 10% de todas las muertes hospitalarias (2,3). Casi todos los pacientes hospitalizados tienen al menos un factor de riesgo para enfermedad tromboembolica venosa y aproximadamente un 40% tienen tres o ms factores de riesgo.

Clsicamente, los grupos de pacientes considerados como de mayor riesgo han sido los del rea quirrgica, especialmente los pacientes de ortopedia, ya que en ellos la triada descrita por Virchow (lesin vascular, estasis sangunea e hipercoagulabilidad) puede ser muy prominente dada su inmovilidad y el trauma quirrgico que deben soportar; sin embargo, diversos estudios han demostrado que 50 a 75% de los casos de TEV de una institucin provienen de sus pacientes mdicos (4,5).

Gracias a estos datos y al entendimiento de los mecanismos procoagulantes de algunas enfermedades como los procesos infecciosos, reumatolgicos y tumorales, as como a la mejor comprensin de los estados hipercoagulables, cada vez se identifica ms al paciente mdico como un sujeto con riesgo importante de trombosis que merece atencin similar a la del paciente quirrgico.

Es as como el uso racional de tromboprofilaxis est basado en principios slidos y evidencia cientfica. Es irrefutable que la tromboprofilaxis dismiuye el riesgo, la mortalidad y complicaciones por enfermedad tromboembolica venosa.

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Desde este punto de vista, las estrategias de prevencin del TEV en las instituciones hospitalarias deben ser amplias e incluir a todos los sujetos en riesgo para lograr una mayor cobertura y eficacia.

En los ltimos treinta aos se han venido empleando diferentes estrategias para prevenir esta complicacin, que van desde los mtodos mecnicos como las medias de compresin elstica y la compresin neumtica intermitente hasta el uso de medicamentos orales o parenterales como los cumarnicos y las heparinas. Segn los diversos estudios, estas estrategias han logrado reducir la frecuencia de la TVP a menos de un 5% y el TEP a menos de un 1% (6).

3.1 Estratificacin del riesgo:

Una aproximacin al riesgo de cada paciente debe hacerse, teniendo en cuenta los factores predisponentes individuales y el riesgo asociado a su enfermedad o procedimiento. De acuerdo a este riesgo estimado debe entonces prescribirse la tromboprofilaxis.

3.2 Principales factores de riesgo para TEV:

Edad mayor a 60 aos Inmovilidad: (el paciente permanece acostado o sentado la mayor parte del

tiempo

Neumona

Infeccin sistmica severa

Insuficiencia cardiaca congestiva clase funcional III o IV

EPOC exacerbada

Enfermedad Cerebrovascular (isqumica o hemorrgica) con parlisis de miembro inferior

Enfermedad articular inflamatoria activa

Antecedente de tromboembolismo venoso

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Antecedente de hipercoagulabilidad

Cncer activo

Tratamiento de quimioterapia

Uso actual de anovulatorios orales o de terapia de reemplazo hormonal

Ciruga general abierta de ms de 45 minutos de duracin (incluye ciruga

urolgica o ginecolgica) Neurociruga

Ciruga ortopdica mayor (reemplazo de rodilla o de cadera, ciruga por fractura

de cadera, actuales o en el ltimo mes)

Paciente con trauma raquimedular (actual o en el ltimo mes)

Traumatismo de miembro inferior exclusivamente

Trauma craneoenceflico moderado a severo

Paciente politraumatizado (actual o en el ltimo mes)

Paciente en postparto inmediato (1 semana) 3.3 Referencias:

1. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O'Fallon WM, Melton LJ III. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: A population-based case-control study. Arch Intern Med 2000;160:809-15. 2. Baglin TP, White K, Charles A. Fatal pulmonary embolism in hospitalized medical patients. J Cin Pathol 1997;50:609-10. 3. Lindblad B, Eriksson A, Berqvist D. Autopsy-verified pulmonary embolism in surgical department: Analysis of the period from 1951 to 1988. Br J Surg 1991;78:849-52. 4. Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ, et al. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein

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thrombosis and pulmonary embolism: The Worcester DVT Study. Arch Intern Med 1991;151:933-8. 5. Goldhaber SZ, Tapson VF. A prospective registry of 5.451 patients with ultrasound-confirmed deep vein thrombosis. Am J Cardiol 2004;93:259-62. 6. Geerts WH. Prevention of venous thromboembolism in high risk patients. Hematology 2006;462-466.

4. TROMBOPROFILAXIS EN EL PACIENTE QUIRRGICO. 4.1 Generalidades.

El tromboembolismo venoso es una complicacin frecuente de los pacientes sometidos a ciruga y la embolia pulmonar es la causa de muerte prevenible ms comn en esta poblacin. En los ltimos aos la movilizacin temprana, el mejor cuidado posoperatorio y la quimioprofilaxis han reducido la incidencia de estos eventos, pero a pesar de ello, an se siguen presentado casos de TEV que constituyen no slo un reto para el diseo de nuevas estrategias de prevencin sino tambin una invitacin a lograr una mayor adherencia a las prcticas que han demostrado ya su eficacia en este campo.

4.2 Pacientes quirrgicos en los cuales debe hacerse tromboprofilaxis.

La trombosis venosa profunda en el posoperatorio es frecuentemente asintomtica y en muchos pacientes la muerte es la nica manifestacin, por lo cual la profilaxis debe hacerse en casi todos los casos, pues ha demostrado ser una prctica costo-efectiva. Este tipo de intervencin disminuye el riesgo de eventos tromboemblicos y ahorra procedimientos diagnsticos costosos, as como la anticoagulacin prolongada en aquellos casos que resultaran por no usarla (1,2).

Diversos son los factores que operan en el paciente quirrgico para determinar un mayor riesgo tromboemblico; dentro de ellos se destacan el tiempo quirrgico prolongado, la ciruga oncolgica, el reposo prolongado, la edad superior a 40 aos y las comorbilidades como el trauma, la contracepcin hormonal, la obesidad y el tabaquismo, entre otros (1).

Desde luego no todos los pacientes ameritan profilaxis farmacolgica o mecnica, y por ello para guiar la decisin sobre el tipo de pacientes a quienes ha de hacerse profilaxis y el mtodo, deben considerarse los factores de riesgo individuales de cada caso, anteriormente mencionados. El esquema ms aceptado es el propuesto por Geerts (1), el cual divide a los pacientes en bajo, mediano, alto y muy alto riesgo tromboemblico; la tabla 1, extractada de la

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Sptima Conferencia del Colegio Americano de Mdicos del Trax resume dicha clasificacin:

Tabla 1.

1.1 Riesgo bajo Riesgo

moderado Riesgo alto Riesgo muy alto

Condicin clnica

Ciruga menor Edad < 40 aos sin factores de riesgo

Ciruga menor en pacientes con factores de riesgo Ciruga menor en pacientes de 40-60 aos

Ciruga en > 60 aos Edad de 40-60 aos con factores de riesgo

Ciruga en pacientes con varios factores de riesgo (> 40 aos, cncer, TEV previo)Ciruga de cadera o rodilla; trauma mayor Lesin de mdula espinal

Riesgo de TVP 2% 10% - 20% 20% - 40% 40% - 80%

Riesgo de TEP clnico 0,2% 1% - 2% 2% - 4% 4% - 10%

Profilaxis recomendada

Deambulacin precoz (grado 1 A)

Dalteparina 2500 U 2 a 4 horas antes de la ciruga y continuar con 2500 U sc da Enoxaparina 20 mg sc da Nadroparina 2850 U SC da HNF 5000 U sc cada 12 horas Si hay alergia a las heparinas o trombocitopenia inducida por heparina usar Fondoparinaux 2,5 mg SC da (Grado 1 A )

Enoxaparina 40 mg sc da Si hay alergia a las heparinas o trombocitopenia inducida por heparina usar Fondoparinaux 2,5 mg SC da (Grado 1 A)

Enoxaparina 40 mg sc da HNF 5.000 c/8h o Si hay alergia a las heparinas o trombocitopenia inducida por heparina usar Fondoparinaux 2,5 mg SC da Asociar el uso de medidas mecnicas(Grado 1C)

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Existen unos factores de riesgo adicionales relacionados con ETV en el paciente quirrgico, que deben tenerse en cuenta:

Edad: La incidencia de ETV posoperatoria aumenta alrededor de 20% por dcada y llega a una meseta despus de los 70 aos. El ndice de probabilidad aumenta de 1,6 entre los 41 y los 45 aos y llega a ser de 3,9 entre los 81 y los 85 aos.

ETV previa: El riesgo es 3 a 4 veces mayor para ETV previa lo que hace de ste el factor de riesgo ms poderoso para ETV post operatoria.

Neoplasia: El riesgo es dos veces ms alto. Hay neoplasias especficas que tienen mayor predisposicin a producir eventos trombticos: adenocarcinomas, cnceres de mama, prstata, pncreas, ovario. La quimioterapia puede ser un riesgo adicional en estos pacientes.

Pacientes institucionales o con inmovilizacin prolongada: residentes en asilos o similares, tiene un riesgo de hasta 8 veces de desarrollar ETV.

Obesidad: es un factor de riesgo para ETV en cualquier mbito clnico.

Trauma: est relacionado con la localizacin y el grado de la lesin, especialmente pelvis, cadera, piernas.

Insuficiencia cardiaca: relacionado con la estasis e inmovilidad.

Sndrome nefrtico: Se han referido reducciones en niveles de antitrombina III (ATIII) y posiblemente en la protena C y S lo que podra explicar el aumento del riesgo para ETV.

Enfermedad inflamatoria Intestinal: Posiblemente relacionado con un proceso inflamatorio secundario y subyacente. El riesgo e 3 veces mayor de desarrollar ETV.

Lupus Eritematoso Sistmico: en estos pacientes la incidencia estimada de ETV es de 6% en cualquier momento de la enfermedad. Esto aumenta en aquellos con anticuerpos antifosfolpidos.

Embarazo: especialmente en el tercer trimestre y el post parto.

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Uso de estrgenos: El efecto protrombtico de los estrgenos predispone a un mayor nmero de eventos trombticos en el post operatorio. El riesgo puede ser ms alto durante el primer ao de uso de la terapia.

Para el uso de anticonceptivos orales el riesgo es aproximadamente 3 veces mayor especialmente en los que no son de tercera generacin. El RR va de desde 2,5 hasta 11.

Venas varicosas: se presume que la estasis venosa es un factor de riesgo.

Catteres venosos centrales: Se pueden desarrollar 2 tipos de trombos: los trombos en anillo por fuera de los catteres y la TVP oclusiva. La prevalencia de Embolia pulmonar en pacientes con trombosis de extremidades superiores es similar a a la observada en trombosis de miembros inferiores.

Trombofilias adquiridas o congnitas: incluyen la mutacin del factor V de Leiden, mutacin 20210, del gen de la protrombina, sndrome de anticuerpos antifosfolpidos, niveles elevados de factro VIII, IX u XI, deficiencia de antitrombina III, deficiencia de protena S, homocisteinuria, hiperhomocisteinemia, trombocitopenia inducida por heparina.

Para los pacientes de ciruga general con alto riesgo de sangrado se recomienda la troboprofilaxis mecnica (Grado 1 A). Cuando el riesgo de sangrado ha disminuido, se debe iniciar la tromboprofilaxis farmacolgica. (Grado 1C)

Para pacientes sometidos a ciruga mayor la tromboprofilaxis debe continuar hasta el momento del alta (Grado 1A).

Para pacientes considerados de alto riesgo, incluyendo aquellos sometidos a ciruga pos cncer, o que hayan tenido evento previo de TEV se sugiere continuar la tromboprofilaxis con HBPM hasta 28 das despus del alta. (Grado 2 A).

Como puede verse, la profilaxis farmacolgica puede hacerse con heparina de bajo peso molecular (HBPM) o con heparina no fraccionada (HNF), en dosis que varan segn el tipo de paciente; sin embargo, por su comodidad de una sola dosis diaria, en la Clnica se sugiere emplear heparinas de bajo peso molecular. Tambin puede usarse fondaparinux en dosis de 2,5 mg subcutneos al da, inicindolo 6 horas despus de ciruga (3).

Si el paciente tiene compromiso de la funcin renal con depuracin de creatinina estimada o medida inferior a 30 ml/min, deber preferirse la heparina no fraccionada.

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Si existen contraindicaciones para la tromboprofilaxis farmacolgica y el riesgo es de moderado a mas alto usar filtro de vena cava hasta que se pueda iniciar la anticoagulacin profilctica y durante el tiempo de espera para la colocacin del filtro usar compresores neumticos y medias de compresin graduadas.

No se recomienda la investigacin preoperatoria rutinaria de trombofilia en pacientes programados para ciruga excepto si hay:

Antecedentes de ETV antes de los 40 aos.

Sitios de trombosis poco comunes: mesentrica, cava inferior, miembros superiores.

Trombosis idioptica

Necrosis cutnea inducida por warfarina (dficit de protena C y S).

Sospecha de sndrome antifosfolpidos

Trombosis masiva inexplicable. (Recomendacin 1c).

4.3 Ciruga Vascular:

Paciente de bajo riesgo: Se recomienda la deambulacin temprana en cuanto sea posible (Grado 2 B).

Con factores de riesgo: De acuerdo a recomendaciones para riesgo quirrgico ALTO (Grado 1 C)

4.4 Ciruga laparoscpica abdominal:

Sin factores de riesgo: deambulacin temprana (Grado 1B)

Con factores de riesgo: Seguir recomendaciones de pacientes con riesgo moderado (Grado 1 C)

4.5 Ciruga urolgica:

Para pacientes sin factores de riesgo que van para reseccin prosttica transuretral o procedimientos menores se recomienda la deambulacin temprana. (Grado 1 A)

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Para pacientes de ciruga mayor, procedimientos abiertos, se recomienda HNF 2 o 3 veces al da (Grado 1B) o medias de compresin graduada hasta que el paciente deambule ( grado 1 B), HNF (grado 1 c) Fondoparinaux (Grado 1C) o la combinacin de mtodos farmacolgicos con mtodos mecnicos. (Grado 1C)

Para pacientes con alto riesgo de sangrado o sangrado activo se recomienda la tromboprofilaxis mecnica. (Grado 1 A)

4.6 Neurociruga:

Se recomienda el uso rutinario de tromboprofilaxis con:

Mtodos mecnicos ptimos (Grado 1 A)

En el post operatorio alternativas razonables son: HBPM (Grado 2 A) HNF (Grado 2 B)

En pacientes con alto riesgo de TEV se recomienda la co9mbinacin de medidas mecnicas con HBPM o HNG(Grado 2 B).

4.7 Pacientes con trauma raquimedular:

Se recomienda tromboprofilaxis a todos estos pacientes (Grado 1 A)

Las alternativas son: HBPM (Grado 1B)

Combinacin de medidas mecnicas con HNF(Grado 1 B) o HBPM (Grado 1 C)

Si la tromboprofilaxis est contraindicada por el alto riesgo de sangrado se recomiendan las medidas mecnicas. (Grado 1 A) Cuando el riesgo de sangrado disminuye se la tromboprofilaxis mecnica se puede sutituir por la tromboprofilaxis farmacolgica. (Grado 1C)

El filtro de vena cava tiene un grado de recomendacin 1C

Para pacientes en rehabilitacin se recomienda continaur troboprofilaxis con HBPM o hacer conversin a anticoagulacin con antagonistas de vitamina K (INR 2,5 con rango entre 2 y 3) (Grado 1 C)

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4.8 Trauma:

Se recomienda hacer tromboprofilaxis siempre que sea posible (Grado 1 A)

En trauma mayor se recomiendan las HBPM siempre y cuando se considere que no hay riesgo de sangrado (Grado 1 A)

Para pacientes en quienes est contraindicada la tromboprofilaxis farmacolgica por el riesgo de sangrado se recomienda el uso de medidas mecnicas (Grado 1 B). Cuando el riesgo de sangrado disminuye se la tromboprofilaxis mecnica se puede sutituir por la tromboprofilaxis farmacolgica. (Grado 1C)

El filtro de vena cava tiene un grado de recomendacin 1 C.

4.9 Referencias:

1. Geerts W; Pineo G; Heit J; Bergqvist D; Lassen M; Colwell C; Ray J. Prevention of venous thromboembolism. Chest. 2004;126:338S-400s.

2. Bergqvist D. Low Molecular weight heparin for the prevention of venous thromboembolism after abdominal surgery. British Journal of Surgery, 2004; 91:965-974.

3. Agnelli G, Brgqvist D, Cohen AT, Gallus AS, Gent M. Randomized clinical trial of postoperative fondaparinux versus perioperative dalteparin for prevention of venous thromboembolism in high-risk abdominal surgery. Br J Surg 2005;92:1212-20.

4. White R. Low-Molecular-Weight Heparins: Are they all the same? British Journal of Hematology. 2003; 121:12-20.

5. Grazer FM, Goldwyn RM. Abdominoplasty assessed by survey, with emphasis on complications. Plast Reconstr Surg 1977;59:513-7.

6. Reinish JF, Bresnick SD, Walker JW, Rosso RF. Deep venous thrombosis and pulmonary embolous after face lift: a study of incidence and prophylaxis. Plast Reconstr Surg 2001;107:1570-5.

7. Hester RT Jr, Baird W, Bostwick J III, Nahai F, Cokic J. Abdominoplasty combined with other surgical procedures: safe or sorry? Plast Reconstr Surg 1989;83:997-1004.

8. Davison SP, Venturi ML, Attinger CE, Baker SB, Spear SL. Prevention of venous thromboembolism in the plastic surgery patient. Plastic Recontr Surg 2004;114:43e 51e.

9. Bergqvist D; Agneli G; Cohen A; Eldor A, et al. Duration of prophylaxis against thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. New England Journal of Medicine, 2002, 346:975-980.

10. Eikelboom JW, Quinlan DJ, Douketis JD. Extended-duration prophylaxis

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against venous thromboembolismo after total hip or knee replacement: a meta-analysis. Lancet 2001; 358: 9-15.

11. Hull RD, Pineo GF, Francis C, Brqvist D, Fellenius C, Soderberg K, Holmqvist A, Mant M, Dear R, Baylis B, Mah A, Brant R, for the North American Fragmin Trial Investigators. Low-molecular-weight heparin prophylaxis using dalteparin extended out-of-hospital vs in-hospital warfarin/out-hospital placebo in hip arthroplasty patients. Arch Intern Med, 2000;160:2208-2215.

5. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA ORTOPDICA MAYOR 5.1 Generalidades.

La trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP) son complicaciones frecuentes de la ciruga ortopdica mayor, en particular del reemplazo total de cadera (RTC), de rodilla (RTR) y de la ciruga por fractura de cadera. Las estadsticas contempladas en el sptimo consenso del Colegio Americano de Mdicos del Trax sealan que entre 45% y 80% de los pacientes sometidos a estas cirugas presentarn trombosis venosa profunda en caso de no recibir profilaxis y en 10% a 20% sta ser proximal, con un mayor riesgo de embolismo pulmonar (1).

En efecto, sin prevencin entre 4% y 10% de los pacientes tendrn TEP y ste ser fatal en 0,2% a 5% de todos los operados. Las anteriores cifras demuestran la alta conveniencia de realizar una adecuada profilaxis en dichos pacientes (1).

Los factores involucrados en la gnesis de trombosis en la ciruga ortopdica se cien a lo descrito por Virchow en 1856: 1) hipercoagulabilidad, pues durante la ciruga ortopdica el hueso libera tromboplastinas que activarn la cascada de coagulacin a la vez que producen una disminucin de los niveles de antitrombina III e incrementan la actividad plaquetaria; 2) estasis venosa secundaria a la posicin durante el RTC o al uso de torniquete en el RTR; y 3) lesin endotelial debido al trauma vascular que se produce durante la manipulacin sea. Estos factores son los responsables de la alta incidencia de tromboembolismo venoso en estos pacientes.

5.2 Mtodos de Profilaxis Antiemblica en la Ciruga Ortopdica: 5.2.1 Profilaxis mecnica:

Estos mtodos no farmacolgicos involucran dos mecanismos fisiolgicos a

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travs de los cuales el sistema venoso de los miembros inferiores vence los gradientes de presin y la resistencia vascular: el primero son los movimientos activos de la extremidad que aumentan la presin intracompartimental y el retorno venoso; el segundo, el efecto de bombeo del pie, que incluye la compresin de las venas durante el apoyo.

La profilaxis mecnica se logra a travs de la deambulacin temprana, medias elsticas de compresin graduada y compresin neumtica intermitente (2,3,4).

Actualmente se tiene mayor cantidad de evidencia de los aparatos de compresin neumtica intermitente, los cuales ejercen una presin continua o secuencial sobre los segmentos de la extremidad (pie, pantorrilla y muslo). En un estudio aleatorio, estos dispositivos lograron una reduccin relativa de riesgo de trombosis venosa profunda global de 51% y trombosis venosa proximal de 48% (5).

En general, los mtodos mecnicos proporcionan reduccin del riesgo relativo que oscila entre 20% y 70%, pero son menos eficientes en el paciente ortopdico que en el de ciruga general. Por esta razn, en los primeros son empleados como alternativas cuando existe una contraindicacin formal para la profilaxis farmacolgica o tambin son medidas complementarias a los frmacos en los pacientes de mayor riesgo tromboemblico.

5.2.2 Profilaxis Qumica: 5.2.2.1 Profilaxis con aspirina

La profilaxis con aspirina se utiliz en el pasado con alguna frecuencia, pero hoy en da se considera revaluada debido a su falta de eficacia real. El efecto antitrombtico de la aspirina es ampliamente superado por las heparinas de bajo peso molecular (HBPM.

5.2.2.2 Profilaxis con warfarina

La profilaxis qumica con warfarina acta bloqueando la carboxilacin gama del residuo N-amino terminal de los factores dependientes de la vitamina K y produce modificacin de los tiempos de coagulacin a las 48 y 72 horas de su inicio.

Esta medicacin permite reducir la tasa de TEP fatal de 3,4% a slo 0,05%; sin embargo, los principales problemas de su uso son el sangrado y la infrecuente necrosis de la piel debida al bloqueo de la protena C y de la protena S que

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tambin son dependientes de la vitamina K y tienen efecto anticoagulante. 5.2.2.3 Profilaxis con heparina no fraccionada

Si bien existen estudios en los que se demuestra que la heparina no fraccionada (HNF) reduce el riesgo de tromboembolismo venoso en los pacientes sometidos a ciruga ortopdica, es claro que la proteccin conferida por esta droga es inferior a la que puede obtenerse empleando warfarina o heparinas de bajo peso molecular (1,6).

5.2.2.4 Profilaxis con heparinas de bajo peso molecular

Las HBPM tienen un comportamiento ms predecible, y por su vida media ms larga permiten su administracin en una dosis nica diaria, ahorrando tiempo de enfermera y molestias para el paciente.

En nuestro medio disponemos de enoxaparina, nadroparina y dalteparina. No hay evidencia importante que demuestre diferencias entre ellas en cuanto a eficacia o seguridad, pero lo que s est demostrado en varios metaanlisis es que la profilaxis antiemblica con estos medicamentos es ms eficaz que con heparinas no fraccionadas o con warfarina.

Su administracin puede efectuarse tanto en el pre como en el posoperatorio. En general, no se recomienda su uso dentro de las 12 horas precedentes a la ciruga so pena de incrementar los episodios de sangrado; en el posoperatorio se acostumbra usarla en dosis normales despus de 12 horas de haber terminado la ciruga o en el caso de dalteparina, la mitad de la dosis (solo 2500 unidades) a las 6 horas del acto quirrgico reasumiendo la dosis usual de 5.000 unidades diarias en la maana siguiente a la ciruga (19). Para otras heparinas no parece haber diferencias importantes entre el uso antes o despus de la ciruga (7).

En los pacientes de RTC se recomienda que la profilaxis se extienda despus del alta hospitalaria hasta completar 30 das de administracin, mientras en aquellos operados de RTR lo apropiado es completar 10 a 14 das de terapia. Esta prctica se estima que previene un episodio de tromboembolismo venoso sintomtico por cada 50 pacientes que reciben el medicamento. La profilaxis extendida puede realizarse tanto con HBPM, como con fondaparinux o con warfarina (1,8,9,20).

5.2.2.5 Profilaxis con pentasacridos

Otro medicamento que ha demostrado ser de gran utilidad en la prevencin del

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tromboembolismo venoso es el fondaparinux. Diversos estudios conducidos en fractura de cadera, RTC y RTR muestran tasas de reduccin del riesgo de TEV comparables o aun superiores a las que pueden obtenerse con HBPM (9,10,11,12).

5.2.2.6 Profilaxis con inhibidores selectivos del factor Xa: Rivaroxaban

Es un agente anticoagulante oral que acta de manera directa sobre el factor Xa evitando la conversin de protrombina a trombina, y evitando por lo tanto la formacin de cogulos.

La eficacia de este medicamento para prevenir el TEV despus de ciruga ortopdica mayor de las extremidades inferiores ha sido evaluada en estudios fase II y fase III (RECORD) 13, 14,15

Tiene la ventaja de que se administra slo una vez al da y no requiere monitoreo rutinario de la coagulacin.

La dosis recomendada para la prevencin de TEV en adultos despus de ciruga ortopdica mayor es una tableta de 10 mg una vez al dia. La primera dosis debe ser administrada 6 a 10 horas despus de la intervencin quirrgica, siempre y cuando se haya establecido la hemostasia. La duracin de tratamiento recomendada es:

Pacientes adultos sometidos a ciruga mayor de cadera, se recomienda un tratamiento de 5 semanas de duracin.

Pacientes sometidos a ciruga mayor de rodilla, se recomiendan 2 semanas de tromboprofilaxis. (1 a)

5.3 Duracin de la tromboprofilaxis:

La definicin de la duracin de la profilaxis depende de la extensin del perodo de riesgo tromboemblico por encima del riesgo basal del paciente

Recomendamos que en los pacientes en que se practique reemplazo total de la cadera y ciruga por fractura de la cadera la profilaxis extendida por 4 a 5 semanas post-operatorios (Grado 1A).

En ciruga de rodilla se recomienda extender entre 10 y 14 das. (Grado 1A).

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5.4 Estrategias de manejo anestsico y manejo de dolor POP:

El uso de anestesia epidural ha demostrado ser benfica en la profilaxis de TVP en artroplastias, a pesar de que el mecanismo responsable no es claro. Se cree que el efecto de bloqueo simptico aumenta el flujo y disminuye la estasis venosa; igualmente, se observa una disminucin de la adicin de las plaquetas y los leucocitos a la vez que se eleva la fibrinolisis. Adicionalmente la hipotensin disminuye la prdida de sangre y la vasoconstriccin secundaria (16).

Diversos estudios han mostrado una disminucin de 40% a 50% de la incidencia de TVP en pacientes manejados con anestesia regional comparados con pacientes sometidos a anestesia general, tanto en RTC como en RTR. Igualmente, se ha observado una disminucin de 0,12% a 0,02% de casos de TEP fatal, independientemente del tipo de profilaxis antitrombtica utilizada (16,17). Adicionalmente, se encontr evidencia de que el uso posoperatorio de analgesia epidural disminuye la incidencia de TVP (18).

Sin embargo, el uso de la anestesia regional implica una coordinacin entre el momento de la puncin peridural y la administracin de la profilaxis antiemblica. Para un manejo seguro de esta medicacin, la Sociedad Americana de Anestesia Regional y Manejo del Dolor recomienda que para tratamientos profilcticos de una sola dosis diaria, como por ejemplo enoxaparina, la primera dosis se administre 6 a 8 horas despus de la ciruga, y la siguiente dosis de HBPM no antes de 24 horas. En caso de utilizar catteres de analgesia peridural, stos pueden mantenerse a pesar del empleo de las heparinas; sin embargo, para retirarlos, el momento de hacerlo es mnimo 10 a 12 horas despus de la ltima dosis del medicamento profilctico; adicionalmente, la siguiente dosis posterior a su retiro debe administrarse al menos 2 horas despus de quitar el catter. En el caso de utilizar regmenes profilcticos de 2 dosis al da (como por ejemplo enoxaparina 30 mg SC cada 12 horas), la primera dosis puede administrarse prequirrgicamente no menos de 24 horas antes de la ciruga; los catteres peridurales deben retirarse y la siguiente dosis debe diferirse hasta 24 horas si se present sangrado en la postura del mismo (18).

5.5 Ciruga electiva de columna:

Para los pacientes sometidos a ciruga de columna que no tienen otros factores de riesgo de tromboembolismo, se sugiere que los mdicos no utilicen una tromboprofilaxis distinta de la deambulacin temprana y frecuente (grado 2C).

Para los pacientes sometidos a ciruga de la columna que tienen otros factores de riesgo tromboemblicos, tales como edad avanzada, neoplasias malignas, la

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presencia de un dficit neurolgico, VTE previo, o un abordaje quirrgico anterior, se recomienda emplear una de las siguientes opciones de tromboprofilaxis: HNF postoperatorio (grado 1B), HBPM postoperatorio (grado 1B), o el uso adecuado de IPC perioperatorio (grado 1B). Una consideracin alternativa son las GCS (grado 2B).

Para los pacientes sometidos a ciruga de columna vertebral que tienen mltiples factores de riesgo de ETV, se sugiere que un mtodo farmacolgico (es decir, HNF o HBPM combinado con la utilizacin de un mtodo mecnico (es decir, el GCS y/o IPC) (grado 2C).

5.6 Lesiones aisladas de las extremidades inferiores distales a la rodilla:

Para los pacientes con lesiones aisladas de las extremidades inferiores, distales a la rodilla, se sugiere no utilizar tromboprofilaxis (grado 2A).

Tabla 2. Recomendaciones para profilaxis antitrombtica en el paciente de ciruga ortopdica mayor Tipo de ciruga Recomendacin

Grado de la recomendacin Observaciones

Reemplazo electivo de cadera o de rodilla

HBPM (enoxaparina , nadroparina ) 12 horas antes 12 a 24 horas despus de la ciruga. En el caso de dalteparina el mejor esquema es iniciar 2.500 U a las 4 a 6 horas postoperatorias y aplicar la dosis diaria usual de 5.000U desde la maana siguiente a la ciruga Rivaroxaban 10 mg una vez al dia.

1A En general se recomienda el uso concomitante de medias antiemblicas En RTC de cadera debe prolongarse la profilaxis hasta completar 30 das y en el caso de RTR se aconseja completar 10a 14 das Si existen contraindicaciones para administrar profilaxis, emplear compresin neumtica intermitente. En caso de uso de anestesia regional se recomienda iniciar profilaxis en el POP warfarina perioperatoria

Fondaparinux 2,5 mg SC al da iniciando 6 horas despus de la ciruga

1

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Tipo de ciruga Recomendacin

Grado de la recomendacin Observaciones

es una opcin con buena evidencia pero es menos prctica que el uso de HBPM

Fractura de cadera

Dalteparina 5000 U sc dia Enoxaparina 40 mg sc dia Nadroparina 2850 U sc dia Fondaparinux 2,5 mg SC al da iniciando 6 horas despus de la cirugaivaroxaban 10 mg dia

1 A

Iguales observaciones al caso anterior. Si la ciruga va a postergarse 24 a 48 horas luego de la admisin, puede administrase fondaparinux 12 horas antes de la ciruga

Artroscopia de rodilla

No se recomienda el uso de profilaxis farmacolgica, excepto en el caso de que el paciente sea de alto riesgo tromboemblico por otras enfermedades o condiciones concomitantes, por ejemplo antecedente de TEV, falla cardiaca, EPOC, o duracin del procedimiento mayor a 45 minutos.

2B Debe favorecerse la movilizacin precoz En el paciente de alto riesgo por otras enfermedades mdicas o antecedente de TEV se recomienda tromboprofilaxis con HBPM

5.7 Referencias:

1. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergvist D, Lassen MR, Colwell CW, Ray JG. Prevention of venous thromboembolism: the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004;126 (Suppl 3):338s-400s. 2. Sculco TP, Colwell CW, Pellegrini VD, Westrich GH, Bottner F: Prophylaxis against venous thromboembolic disease in patients having a total hip or knee arthroplasty. An Instructional Course Lecture, American Academy of Orthopaedic Surgeons. J Bone Joint Surg Am 2002; 84:466-477. 3. Vanhoutte PM, Boulanger CM, Mombouli JV: Endothelium-derived relaxing factors and converting enzyme inhibition. Am J Cardiol 1995; 76:3E-12E. 4. Allenby F, Boardman L, Pflug JJ, Calnan JS: Effects of external pneumatic intermittent compression on fibrinolysis in man. Lancet 1973;2( 7843):1412-1414. 5. Hull RD, Raskob GE, Gent M, McLoughlin D, Julian D, Smith FC, Dale NI,

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Reed-Davis R, Lofthouse RN, Anderson C. Effectivenes of intermittent pneumatic leg compression for preventing deep vein thrombosis after total hip replacement. JAMA 1990;263:2313-2317. 6. Nurmohamed MT, Rosendaal FR, Buller HR, Dekker E, Hommes DW, Vanderbroucke JP, Briet E. Low-molecular-weight heparin versus standard heparin in general and orthopaedic surgery: a meta-analysis. Lancet 1992;340:152-56. 7. Strebel N, Prins M, Agnellit G, Buller HR. Preoperative or postoperative start of prophylaxis for venous thromboembolism with low-molecular-weight heparin in elective hip surgery? Arch Intern Med 2002;162:1451-1456. 8. Eikelboom JW, Quinlan DJ, Douketis JD. Extended-duration prophylaxis against venous thromboembolismo after total hip or knee replacement: a meta-analysis. Lancet 2001; 358: 9-15. 9. Eriksson BI, Lassen MR. Duration of prophylaxis against venous thromboembolismo with fondaparinux after hip fracturesurgery: a multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Arch Intern Med 2003;163 :1337-42. 10. Lassen MR, Bauer KA, Eriksson BI, Turpie AG, European Pentasaccharide Elective Surgery Study (Ephesus) Steering Committee. Postoperativoe fondaparinux versus preoperative enoxaparin for prevention of venous thromboembolism in electie hip-replacement surgery: a randomized double-blind comparison. Lancet 2002;359:1715-1726. 11. Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI, Lassen MR; Penthatlon 2000 Study Steering Committee. Postoperative fondaparinux versus postoperative enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after elective hip-replacement surgery: a randomised double-blind trial. Lancet 2002;359:1721-1726. 12. Bauer KA, Eriksson BI, Lassen MR, Turpie AG. Steering Committee of the Pentassaccharide in Major Knee Surgery Study. N Engl J Med 2001;345:1305-10. 13. Eriksson BI,Rivaroxaban vs enoxaparin for thromboprofilaxis after hip artroplasty. N.Engl J med 2008; 358: 2765-75 14. Kakkar AK, Brenner B, Dahl OE et al. Extended duration rivaroxaban vs short term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a duble blind randomized controlled trial. Lancet 2008; 372:31-9 15. Lassen MR, Ageno W, Borris L, et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty. N Engl. J Med 2008;358:2776-86 16. Eriksson BI, Bauer KA, Lassen MR, Turpie AG. Steering committee of the Pentasaccharide in Hip-Fracture Surgery Study. N Engl J Med 2001;345:1298-304. 17. Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI, Lassen MR. Fondaparinux vs.

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enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in mauor orthopedic surgery: a meta-analysis of 4 randomized double-blind studies. Arch Intern Med 2002;162:1833-1840. 18. Pellegrini VD Jr. Pathophysiology and treatment of venous thromboembolic disease, in Pellicci PM, Tria AJ Jr, Garvin KL (eds): Orthopaedic Knowledge Update. Hip and Knee Reconstruction 2. Rosemont IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2000, pp 13-24. 19. Sharrock NE, Cazan MG, Hargett MJ, Williams-Russo P, Wilson PD Jr. Changes in mortality after total hip and knee arthroplasty over a ten-year period. Anesth Analg 1995;80:242-248. 20. Dalldorf PG, Perkins FM, Totterman S, Pellegrini VD Jr. Deep venous thrombosis following total hip arthroplasty. Effects of prolonged postoperative epidural anesthesia. J Arthroplasty 1994;9:611-616. 21. American Society of Regional Anestesia and Pain Management. Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defining the risks, anesthetic management of the patient receiving low-molecular-weight heparin. Disponible en: http://www.asra.com. 22. Hull RD, Pineo GF, Francis C, Brqvist D, Fellenius C, Soderberg K, Holmqvist A, Mant M, Dear R, Baylis B, Mah A, Brant R, for the North American Fragmin Trial Investigators. Low-molecular-weight heparin prophylaxis using dalteparin in close proximity to surgery vs warfarin in hip arthroplasty patients. Arch Intern Med, 2000;160:2199-220711. 23. Hull RD, Pineo GF, Francis C, Brqvist D, Fellenius C, Soderberg K, Holmqvist A, Mant M, Dear R, Baylis B, Mah A, Brant R, for the North American Fragmin Trial Investigators. Low-molecular-weight heparin prophylaxis using dalteparin extended out-of-hospital vs in-hospital warfarin/out-hospital placebo in hip arthroplasty patients. Arch Intern Med, 2000;160:2208-2215

6. TROMBOPROFILAXIS EN GINECOBSTETRICIA. 6.1 Generalidades:

La poblacin de pacientes ginecobsttricas es bastante heterognea en cuanto a edad, condiciones mdicas, procedimientos quirrgicos por realizar y enfermedades concomitantes. El riesgo de sangrado o de complicaciones derivadas del uso de los diversos frmacos es diferente en cada caso, particularmente si existe embarazo. De tal forma, segn la situacin, algunas de ellas requerirn simplemente la deambulacin precoz mientras que otras necesitarn profilaxis farmacolgica y otras incluso la anticoagulacin formal.

En esta seccin se sugieren los tratamientos recomendados para tres grupos de

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pacientes ginecobsttricas frecuentes en la prctica clnica: ciruga ginecolgica abierta, laparoscopia ginecolgica y embarazo en condiciones especiales.

6.2 Ciruga ginecolgica abierta:

Riesgo bajo:

Se presenta en pacientes menores de 40 aos que sern sometidas a una ciruga breve, menor de treinta minutos, por enfermedad benigna y que no poseen factor de riesgo adicional. En estas pacientes la incidencia de enfermedad tromboemblica venosa es baja: la TVP flucta entre 0,2% y 4%, el TEP sintomtico se presenta en 0,2%, y el TEP fatal es inferior a 0,01%. De tal forma, en este tipo de pacientes slo se recomienda una movilizacin temprana y persistente y no se requiere la terapia farmacolgica (1,2).

Riesgo moderado: Se presenta en pacientes menores de 40 aos con algn factor de riesgo, como ciruga mayor de treinta minutos, historia personal o familiar de TEP o TVP, trombofilia, insuficiencia cardiaca o respiratoria, quimioterapia, lnea venosa central, cncer, evento cardiovascular, uso de anticonceptivos orales o bajo terapia de reemplazo hormonal (OR >2), o que renan tres de los siguientes factores: obesidad, venas varicosas, cigarrillo o reposo mayor de tres das (OR

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de 4% a 20%; el de TEP sintomtico es de 2% a 10% y el de TEP fatal es de 0,4% a 5%.

Las recomendaciones para este grupo de pacientes son:

Heparina de bajo peso molecular en dosis igual o superior a 3.400 unidades

antifactor Xa cada 24 horas (como enoxaparina 40 mg o nadroparina 0,4 ml SC, o dalteparina 5.000 unidades SC)

HNF 5.000 UI SC tres veces al da (menos cmoda para las pacientes por su frecuencia)

Compresin neumtica intermitente hasta la salida del hospital (til en caso de no poder usar heparinas) o

Heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada, junto a compresin neumtica intermitente o medias de compresin elstica (recomendable en casos de muy alto riego). En estas pacientes la profilaxis debe durar hasta la salida del hospital, y en las pacientes de mayor riesgo, como con cncer, edad superior a 60 aos o historia de trombosis venosa previa, la profilaxis debe continuarse de 2 a 4 semanas en casa (1,2).

6.3 Laparoscopia ginecolgica:

Aunque el riesgo de tromboembolismo venoso en laparoscopia ginecolgica es incierto, parece ser menor que en los procedimientos abiertos. Durante los procedimientos laparoscpicos el retorno venoso de los miembros inferiores est impedido y la coagulacin est activa, por lo cual la decisin de tromboprofilaxis debe ser individualizada en cada paciente, segn la morbilidad del mismo y el riesgo inherente al procedimiento.

Son muy escasos los estudios epidemiolgicos prospectivos en este grupo de pacientes y por ello las posiciones respecto a la profilaxis son encontradas; por ejemplo, la Asociacin Europea de Ciruga Endoscpica recomienda el uso de compresin neumtica intermitente para todo procedimiento laparoscpico prolongado, mientras que la Sociedad Americana de Cirujanos Gastrointestinales Laparoscopistas (Sages) recomienda utilizar el mismo tratamiento que se aconseja para ciruga abierta (3).

Por su parte, la recomendacin de la Sptima Conferencia de Terapia Antitrombtica y Tromboltica del Colegio Americano de Mdicos del Trax es que en general no se use profilaxis farmacolgica en los pacientes de

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laparoscopia (ms all de una deambulacin y movilizacin rpidas), excepto en aquellos casos en que haya factores de riesgo especiales que eleven la probabilidad de TEV, caso en el cual puede utilizarse cualquiera de las siguientes opciones: HNF, enoxaparina, compresin neumtica intermitente o vendaje elstico compresivo, al igual que se hara en ciruga abierta (1,3,4).

6.4 Embarazo:

En general no se requiere ningn tipo de profilaxis antiemblica en el embarazo, pero algunas situaciones requieren un tratamiento diferente que puede ir desde la administracin de anticoagulantes en dosis profilcticas, hasta el uso de dosis y tratamientos de anticoagulacin formal, como es el caso de las pacientes con vlvulas cardiacas mecnicas y en la prevencin de prdidas fetales en pacientes con sndrome antifosfolpido con trombofilia (5).

6.5 Medicamentos: 6.5.1. Cumarnicos: cruzan la placenta y son conocidos sus efectos teratognicos por lo

cual deben ser evitados durante la gestacin y no se consideran de eleccin para la profilaxis durante la gestacin. Las pacientes que estn recibiendo estos agentes deben sustituirlos durante el primer trimestre de la gestacin tan pronto como se descubra el estado de gestacin.

6.5.2. Heparinas: ni la heparina no fraccionada ni las heparinas de bajo peso molecular

cruzan la placenta ni son excretadas en la leche materna y por lo tanto son seguras durante el mbarazo y la lactancia. El uso prolongado de la heparina no fraccionada se ha asociado con un riesgo del 2% de fracturas por osteoporosis. Este riesgo con las heparinas de bajo peso molecular es mucho menor.Igualmente la heparina no fraccionada tiene un riesgo de 1 a 3% de rombocitopenia que es substancialmente menor con las heparinas de bajo peso molecular. Las heparinas de bajo peso molecular son actualmente la eleccin por su perfil de seguridad materna y fetal, adems de una administracin muy cmoda (una vez al da para profilaxis).

6.5.3. Aspirina: algunos meta anlisis han mostrado que tiene efecto benfico para la

prevencin de la trombosis venosa profunda, pero an no se ha establecido su efectividad en el embarazo en comparacin con la heparina.

6.5.4. Otras medidas: las medias elsticas con gradiente de presin son efectivas en las

pacientes no embarazadas, y dados los cambios fisiolgicos en el sistema venoso durante el embarazo, pueden ser tiles tambin en esta situacin. Actan evitando la sobre distensin de las venas, previniendo el dao endotelial y la

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exposicin del colgeno endgeno. Otras medidas mecnicas como la compresin mecnica intermitente son tiles como profilaxis durante la cesrea y en el posparto inmediato.

6.6 Evaluacin del riesgo de enfermedad tromboemblica durante la consulta

preconcepcional o durante el control prenatal:

En toda mujer que est pensando en concebir o est iniciando un embarazo se deben evaluar los factores de riesgo para enfermedad tromboemblica ( Tabla 2) incluyendo el antecedente de un evento tromboemblico en el pasado. Esta evaluacin se debe repetir cada vez que la paciente sea hospitalizada en el embarazo y/o desarrolle una enfermedad.

6.7 Pacientes con antecedentes de un evento tromboemblico previo:

Las pacientes con este antecedente deben ser remitidas para el estudio respectivo antes del embarazo o al inicio del mismo, para descartar la presencia de una trombofilia, incluido el sndrome antifosfolpido. Si el resultado de alguno de los estudios es positivo deben recibir profilaxis durante toda la gestacin y hasta las 6 semanas posparto. Si el estudio es negativo, deben recibir profilaxis slo en las 6 semanas posparto. Esto aplica siempre y cuando el evento trombtico previo haya estado asociado a un factor de riesgo claro. Si el episodio trombtico no estuvo asociado a un factor desencadenante claro, o estuvo asociado al uso de anticoncepcin hormonal, o han sido eventos recurrentes o fue un solo evento pero en un sitio inusual o tiene un familiar en primer grado con antecedentes de evento trombtico, requiere profilaxis todo el embarazo y hasta 6 semanas posparto.

6.8 Pacientes sin antecedentes de eventos tromboemblicos previos pero con

diagnstico de trombofilia:

El riesgo de un evento tromboemblico es variable segn el defecto que tenga la paciente. Las que tienen deficiencia de antitrombina III, defectos combinados o que son homocigticas para un defecto dado deben recibir profilaxis durante toda la gestacin y hasta las 6 semanas posparto.

Las pacientes con diagnstico de sndrome antifosfolpido deben recibir profilaxis todo el embarazo en los 5 das siguientes al parto.

6.9 Evaluacin del riesgo de enfermedad tromboemblica durante el embarazo y en

el posparto inmediato:

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Las pacientes sin antecedentes de eventos tromboemblicos y sin antecedentes de trombofilias deben ser evaluadas durante toda la gestacin, durante el trabajo de parto y en el posparto inmediato para definir la necesidad de profilaxis ante la concurrencia de varios de los factores de riesgo definidos en la tabla 1. En las pacientes que presenten tres o ms factores de riesgo se debe considerar la profilaxis durante el tiempo que persistan los factores de riesgo y hasta 5 das posparto. Sin embargo no hay estudios que demuestren el peso de cada factor aislado y en algunas circunstancias debe primar el criterio clnico para la toma de la decisin. Por ejemplo la presencia de estos dos factores: obesidad y una ciruga mayor (cesreahisterectoma), indica el inicio de la profilaxis

6.10 Evaluacin del riesgo de enfermedad tromboemblica despus de una cesrea

en pacientes sin antecedentes de TVP o trombofilias:

Se definen tres grupos de pacientes: 6.10.1 Pacientes de bajo riesgo

Son las pacientes electivas sin ninguna enfermedad concomitante y sin otros factores de riesgo. Estas pacientes solo requieren una hidratacin adecuada y deambulacin temprana.

6.10.2 Pacientes con riesgo moderado

Son las pacientes que tienen slo 2 de los factores de riesgo descritos en la tabla 3.

Se puede realizar la profilaxis con las medias con gradiente de presin y/o con heparinas de bajo peso molecular, desde el momento de la cesrea hasta los 5 das posparto.

6.10.3 Pacientes con riesgo alto

Son las pacientes con 3 o ms factores de riesgo o que fueron sometidas a una ciruga mayor como una cesrea, histerectoma.

Estas pacientes deben recibir profilaxis con heparinas de bajo peso molecular desde el momento de la ciruga hasta los 5 das posparto.

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Tabla 3

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6.11 Referencias:

1. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, Ray JG. Prevention of Venous tromboembolism.The Seventh ACCP conference on Antitrombotic and Trombolitic therapy. Chest 2004;126:338S-400s. 2. The working Party of the Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Risk assessment profile for thromboembolism in gynecologic surgery. American Journal of Obstetrics and Gynecology, vol 180, number 4. 3. Prophylaxis of Venous Tromboembolism following Laparoscopic Surgery. Where is the evidence? Journal of Thromb Haemost 2005; 3: 214-5. 4. Is there a need for antithromboembolic prophylaxis during laparoscopic surgery. Journal of Thromb Haemost; 2005 :3 :212-3. 5. Prevention and Treatment of Venous Thromboembolism in Obstetrics. SOGC Clinical Practice Guidelines, number 95, Sept 2000. 6. Prevention and management of venous Thromboembolism in pregnancy. Clin Chest Med 24 (2003) 123-137. 7. Tromboembolic Disease in Pregnancy. Obstetrics and Gynecology Clinics, vol 31, number 2, June 2004. 8. bla XXXdescritos en la tabla 1.a: enterica,acientes programados para cirug III, ar a a la observada en trombosis de miembros Drife J. Captulo 2: Thrombosis and thromboembolism. En: Gwyneth L. Why Mothers Die 2000-2002 Report on confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. London: RCOG; 2004. p. 230-270. Greer I A. Prevention of venous thromboembolism 9. in pregnancy. Best Practice & Research Clinical Haematology. Vol 16 (2) 2003 p. 261-278. 10. 9.Jordaan DJ, Schoon MG, Hons BS, Badenhorst PN. Thrombophilia screening in Pregnanacy. Obstetrical and Gynecological Survey. Vol 60 (6) 2005. p : 394-404.Royal College of Obstetricians and Gynaecolgists. Thromboprophylaxis during pregnancy, labour and after vaginal delivery. Guideline No. 37. Londres: RCOGT; 2004.

7. TROMBOPROFILAXIS EN EL PACIENTE MDICO HOSPITALIZADO 7.1 Generalidades:

Contrario a lo que se pensaba hasta hace algunos aos, el tromboembolismo venoso (TEV) es una entidad que puede presentarse con relativa frecuencia entre los pacientes hospitalizados por enfermedades de tratamiento mdico (1). De hecho, algunas veces el riesgo de estos pacientes puede superar al de sus homlogos de las reas quirrgicas, y es as como entre aquellos afectados por

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enfermedad cerebrovascular con paresia, hasta 63% de pacientes sin profilaxis adecuada pueden presentar la complicacin (2).

La magnitud del riesgo y la importancia de esta poblacin son tales, que en algunos estudios hasta 44% de los casos de tromboembolismo venoso adquirido en el mbito intrahospitalario provienen de las reas de medicina interna y especialidades relacionadas (1). Adems, el grupo de pacientes mdicos presenta otras particularidades con relacin a los quirrgicos: por una parte, el diagnstico de TEP en ellos es ms difcil que en los pacientes de ciruga (4) porque con frecuencia los sntomas y los signos del embolismo se confunden con los de las enfermedades por las cuales estn internados, como insuficiencia cardiaca, EPOC, neumona, etc.; por otro lado, el TEP tiene en ellos una mayor letalidad que en su contraparte quirrgica (5) (tabla 2).

Tabla 2. Desenlaces principales de los casos de embolismo pulmonar (EP) a 3 meses (registro Riete) (5)

Desenlace Pacientes del rea quirrgica (n=671)

Pacientes del rea mdica (n = 1.286)

Odds Ratio (IC 95%) valor P

Muerte global 7% 17% 0,36 (0,25 - 0,51) 0,0001 Muerte por EP 0,8% 3,3% 0,22 (0,08 0,58) 0,0004 Sangrado fatal 0,1% 1,3% 0,11 (0,01 0,79) 0,0099 Sangrado mayor 1,5% 4% 0,36 (0,17 0,74) 0,002

Por estas razones, y siendo el TEP la primera causa de muerte intrahospitalaria prevenible, se considera de suma importancia instaurar la profilaxis en todos los pacientes mdicos cuando est indicada.

7.2 Criterios de elegibilidad para recibir profilaxis antiemblica en los pacientes

mdicos

En general, los mecanismos de formacin de la trombosis venosa profunda y del TEP son los mismos de los dems pacientes, con la diferencia de que hay una preponderancia de la estasis sangunea y de la hipercoagulabilidad sobre el trauma endotelial, ms comn en los pacientes quirrgicos. La tabla 3 muestra las principales entidades mdicas asociadas a TEP clasificadas por sus factores de riesgo.

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Tabla 3. Algunas entidades mdicas asociadas a TEV, agrupadas por su mecanismo fisiopatolgico

Estasis venosa Hipercoagulabilidad Lesin endotelial Enfermedad mdica con postracin en cama por 4 das o ms

Cncer Enfermedad autoinmune

Insuficiencia cardiaca congestiva

Enfermedad inflamatoria intestinal

Sndrome antifosfolpido

EPOC Lupus eritematoso sistmico Lupus eritematoso sistmico

Enfermedad cerebrovascular

Artritis reumatoidea

Lesin medular Sndrome antifosfolpido Tumor intraabdominal Sndrome nefrtico Enfermedad varicosa Uso de terapia de remplazo

hormonal o de anovulatorios orales

Hipercoagulabilidad primaria por cualquier causa (resistencia a la protena C activada, deficiencia de protenas C o S, mutacin del gen de la protrombina, deficiencia de AT III, etc.)

De otro lado, muchas veces los pacientes afectados por una u otra enfermedad muestran no slo uno sino varios factores de riesgo para TEP coincidentes en una misma hospitalizacin; esto pudo confirmarse en el estudio Medenox, en el cual ms de 66% de los pacientes exhibieron dos o ms factores predisponentes para el desarrollo de TEP (6).

Probablemente los factores de riesgo no sean similares entre s en lo que tiene que ver con su fuerza para determinar el riesgo, y se han hecho muchos esfuerzos por estratificar el riesgo de cada paciente. Bsicamente existen dos aproximaciones: por acumulacin de puntos segn unas tablas de riesgo, o por categoras de enfermedades en las cuales se recomienda de manera preestablecida usar la profilaxis. La eleccin de uno u otro sistema es polmica y no existe acuerdo sobre ello en la literatura, por lo cual antes de decidir la prescripcin de la profilaxis el mdico debe usar ante todo su juicio clnico. El II Consenso colombiano para la prevencin, diagnstico y tratamiento del

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tromboembolismo venoso escogi la estratificacin por puntos (tabla 4) (3); pero tambin es posible emplear emplear la aproximacin por enfermedades (tabla 5).

Tabla 4. Estratificacin del riesgo de TEV en el paciente hospitalizado* Paso 1: Factores de riesgo de TEV asociados con el contexto clnico (agudo) 1 punto 2 puntos 3 puntos 4 puntos Estancia mayor a 3 das IAM Dao medular

agudo Catter central ICC Infeccin severa ECV

Suma del paso 1 = ___ Si es mayor que 5 vaya directamente al paso 4. Paso 2: Factores de riesgo asociados a la condicin basal del paciente 1 punto 2 puntos 3 puntos Edad entre 40 y 60 aos

Edad mayor a 60 aos Historia de TEV Anticoagulante lpico Anticuerpos antifosfolpidos Enfermedad mieloproliferativa Sndrome de hiperviscosidad Homocisteinemia Defectos en el plasmingeno Mutacin del factor V de Leiden Deficiencia de Protena C, S o antitrombina III Mutacin 20210A de la protrombina

Embarazo o posparto

Cncer

Enfermedad inflamatoria intestinal

Enfermedad varicosa

Obesidad Terapia hormonal

Suma del paso 2 = ___ PASO 3: SUMA DEL PASO 1 + EL PASO 2 = ___ Paso 4: Establezca un rgimen profilctico para TEV si el puntaje total es > 5 *Adaptada del II Consenso Colombiano de Tromboembolismo Venoso para mostrar nicamente la informacin pertinente a los pacientes del rea mdica.

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Tabla 5. Enfermedades de tratamiento mdico ms frecuentes para las que generalmente se recomienda profilaxis antiemblica Se recomienda instaurar profilaxis antiemblica en los pacientes hospitalizados por las siguientes enfermedades de tratamiento mdico cuando suceden en personas mayores de 40 aos y se acompaan de reposo en cama (no excluye otras enfermedades en las que tambin pueda haber indicacin) Insuficiencia cardiaca congestiva CF III o IV Neumona EPOC exacerbada Enfermedad inflamatoria intestinal Artritis reumatoidea reactivada Lupus eritematoso sistmico Sndrome nefrtico Infeccin sistmica severa Enfermedad cerebrovascular con paresia Enfermedad neoplsica Reposo en cama por otras circunstancias en paciente con antecedentes de TEV 7.3 Estrategias de profilaxis antiemblica en el paciente mdico

La profilaxis en el paciente mdico deber hacerse de manera farmacolgica. No existe evidencia de la eficacia del uso de las medias de compresin elstica. En los casos en que no puedan utilizarse los frmacos anticoagulantes, se recomienda considerar el uso de la compresin neumtica intermitente.

Para el paciente del rea mdica puede emplearse heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular (enoxaparina, nadroparina o dalteparina) (6-8), pero en el caso de nuestra institucin, por la fcil administracin una vez al da, la comodidad para el paciente, la seguridad (menor riesgo de sangrado) (9) y su costo-efectividad (10) se recomienda preferencialmente el uso de heparinas de bajo peso molecular. Como otra alternativa, puede emplearse tambin el fondaparinux, un pentasacrido que acta directa y exclusivamente inhibiendo el factor Xa y ha demostrado ser tan seguro y eficaz como la enoxaparina en este tipo de poblacin (11). La dosificacin es de 2,5 mg por va subcutnea una vez al da. En el caso de pacientes con falla renal en quienes la depuracin de creatinina sea menor a 30 ml/minuto, se debe utilizar la heparina no fraccionada ya que los otros compuestos tienen eliminacin exclusivamente a travs del rin (12). En el caso del paciente con un evento cerebrovascular isqumico, los datos del estudio PREVAIL demuestran que el uso de enoxaparina 40 mg SC al

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da es superior a la administracin de heparina no fraccionada en dosis de 5.000 unidades SC dos veces al da, en trminos de reduccin del nmero de eventos tromboemblicos venosos en este tipo de pacientes (13).

La tabla 6 muestra las diferentes dosis de heparinas de bajo peso molecular y otros compuestos que pueden emplearse para la profilaxis antiemblica en el paciente hospitalizado del rea mdica y su dosificacin adecuada por emplear en el paciente mdico segn el compuesto.

Tabla 6. Medicamentos ms frecuentemente utilizados para la profilaxis antitrombtica en pacientes del rea mdica (6-8,11)

Molcula Nombre comercial Dosis para la profilaxis en el paciente del rea mdica Enoxaparina Clexane 40 mg SC una vez al da Nadroparina Fraxiparina Dalteparina Fragmin 5.000 U anti Xa SC una vez al da Fondaparinux Arixtra 2,5 mg SC una vez al da Heparina no fraccionada

Heparina Liquemine 5.0 SC cada 8 horas

7.4 Tiempo de profilaxis.

Hasta el momento, la recomendacin vigente es emplear la profilaxis antiemblica mientras se permanece en la institucin hospitalaria; sin embargo, algunos pacientes continan exhibiendo factores de riesgo como baja movilidad o estn an en proceso de compensacin de sus enfermedades de base cuando son dados de alta, situacin cada vez ms frecuente con el auge de la hospitalizacin domiciliaria. No existe ninguna evidencia hasta el momento que soporte el uso extendido a casa de la profilaxis farmacolgica en el paciente mdico (como s se ha demostrado en el paciente ortopdico y algunos otros del rea quirrgica), pero algunos estudios se estn llevando a cabo para dar respuesta a ese interrogante. En ausencia de evidencia, el juicio clnico del mdico tratante debe determinar la conveniencia o no de dicha medida.

7.5 Contraindicaciones y manejo de las complicaciones.

La profilaxis antiemblica farmacolgica se contraindica en los pacientes con discrasias sanguneas, sangrado activo, alergia a la heparina o a las heparinas de bajo peso molecular, o con menos de 100.000 plaquetas por mm3. En estos

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casos debe preferirse el uso de otras medidas profilcticas como los dispositivos de compresin neumtica intermitente.

En el paciente mdico las complicaciones ms importantes son dos: el sangrado y la trombocitopenia inducida por heparina. La primera deber manejarse con control local de la hemorragia (compresin, endoscopia, escleroterapia, etc., segn sea el sitio del sangrado) y con reversin de la heparina. En el caso de las heparinas no fraccionadas el antdoto es la protamina, la cual se emplea en dosis inicial de 1.000 unidades IV y se titula de acuerdo con la respuesta y las pruebas de coagulacin del paciente. En el caso de las heparinas de bajo peso molecular el efecto de la protamina tiene una eficacia slo de 60%, pero se considera un antdoto vlido y til, que puede ser empleado administrando 1 2 ml de protamina y que puede repetirse en 2 a 4 horas si es necesario. Si no se logra el control del sangrado, tambin puede transfundirse plasma fresco congelado con el nimo de restituir los factores de coagulacin. El fondaparinux no tiene al momento antdoto directo conocido siendo el factor VII recombinante una medida conveniente.

La trombocitopenia inducida por heparina es una entidad muy poco frecuente (su incidencia se estima en 0,01 y 0,1% para las heparinas de bajo peso molecular y para la heparina no fraccionada, respectivamente), pero sus consecuencias pueden ser muy graves. Se expresa clnicamente como un estado hipercoagulable y su severidad es tal que con frecuencia ocasiona necrosis isqumica de los tejidos afectados. Su fisiopatologa obedece a una reaccin mediada inmunolgicamente, dirigida contra la fusin de la heparina y el factor plaquetario 4 en la superficie plaquetaria, ocasionando trombosis y consumo de plaquetas con la consecuente trombocitopenia. El tratamiento de esta entidad es complejo y requiere el concurso de un experto.

7.6 Referencias.

1. Goldhaber SZ, Dunn K and MacDougall RC. New onset of venous thromboembolism among hospitalized patients at Brigham and Womens hospital is caused more often by prophylaxis failure than by withholding treatment. Chest 2000;118:1680-4. 2. Geerts WH, Heit JA, Clagett P, Pineo GF, Colwel CW, Anderson FA, Wheeler B. Prevention of venous thromboembolism Chest 2001;119:132s-175s. 3. II Consenso Colombiano de Tromboembolismo Venoso. Acta Med Colomb 2005;30 (Supl):175-252. 4. Goldhaber SZ, Hennekens CH, Evans DA, Newton EC, Godleski JJ. Factors associated with correct antemortem diagnosis of major pulmonary embolism. Am J Med 1982; 73:822-6.

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5. Monreal M, Kakkar AK, Caprini JA, Barba R, Uresandi F, Valle R, Surez C, Otero R; Riete Investigators. The outcomen after treatment in surgical and acutely ill medical patients. Findings from the Riete registry. J Thromb Hamemost. 2004;2:1892-8. 6. Samama MM, Cohen AT, Darmon JY, Desjardins L, Eldor A, Janbon C, Leizorovicz A, Nguyen H, Olsson CG, Turpie AG, Weisslinger N. The prophylaxis in medical patients with enoxaparin study group. N Engl J Med 1999;341:793-800. 7. Harenberg J, Roebruck P, Heene DL. Subcutaneous low-molecular-weight heparin versus standard heparin in the prevention of thromboembolism in medical inpatients. The heparin study in internal medicine group. Haemostasis. 1996;26:127-39. 8. Leizorovicz A, Cohen AT, Turpie AG, Olsson CG, Vaitkus PT, Goldhaber SZ. Prevent Medical Thromboprophylaxis Study Group. Randomized, placebo-controlled trial of dlateparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Circulation. 2004;110:874-9. 9. Mismetti P, Laporte-Simitsidis S, Tardy B, Cucherat M, Buchmuller A, Juillard-Delsart D, Decousus H. Prevention of venous thromboembolism in internal medicine with unfractioned or low-molecular-weight heparins: a meta-analysis of randomized clinical trials. Thromb Haemost. 2000;83:14-9. 10. McGarry LJ, Thompson D, Weinstein MC, Goldhaber SZ. Cost effectiveness of thromboprophylaxis with a low-molecular-weight heparin versus unfractioned heparin in acutely ill medical inpatients. 11. Cohen AT, Davidson BL, Gallus AS, Lassen MR, Prins MH, Tomkowski W, Turpie AG, Egberts JF, Lensing AW; Artemis Investigators. Efficacy and safety of fondaparinux for the prevention of venous thromboembolism in older acute medical patients: randomized placebo controlled trial. BMJ 2006;332:325-9. 12. Hirsh J, Raschke R. Heparin and low-molecular-weight heparin: The seventh ACCp conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004;126: 188S-203s. 13. Sherman DG, Albers GW, Bladin C, Fieschi C, Gabbai AA, Kase CS, ORiordan W, Pineo GF; PREVAIL Investigators. The efficacy and safety of enoxaparin versus unfractioned heparin for the prevention of venous thromboembolism after acute ischemic stroke (PREVAIL Study): an open-label randomized comparison. Lancet, 2007;369:1347-55.

7.7 Abreviaturas.

EP Embolismo pulmonar TVP Trombosis venosa profunda ETV Enfermedad tromboemblica venosa HNF Heparina no fraccionada HBPM Heparina de bajo peso molecular

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ECV Enfermedad cerebro vascular EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

8. MODIFICACIONES.

VERSION FECHA RAZN DE LA ACTUALIZACION 01 27/May/2011 No aplica.

9. APROBACIN.

ELABORO REVIS APROB NOMBRE: CLAUDIA PATRICIA DIAZ BOSSA

NOMBRE: MARTA CECILIA SEPULVEDA VALDERRAMA

NOMBRE: FERNANDO HINCAPI AGUDELO

CARGO: M.D. Internista Neumloga

CARGO: Directora de Hospitalizacin CARGO: Subgerente de Procesos Asistenciales

VIGENTE A PARTIR DE: 27/May/2011

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