cuando iniciar tromboprofilaxis después del trauma ?

TROMBOPROFILAXIS EN TRAUMA

Felipe Santiago Zapata Aristizábal

Residente de Medicina de Urgencias

Universidad de Antioquia


CONTENIDO

Introducción

Epidemiologia

Factores de riesgo

Fisiopatología

Medidas para realizar

profilaxis

Estudios clínicos

Situaciones especificas

Conclusiones

TROMBOEMBOLIA VENOSA

TROMBOPROFILAXIS


INTRODUCCIÓN

La literatura de trombo profilaxis luego de trauma es inconsistente y confusa.

Estudios contradictorios. Variaciones cómicas (0.5-5 a 45-

60%) Métodos diagnósticos inadecuados

y variables Inadecuada estratificación de los

pacientes Diseños metodológicos defectuosos Bajo nivel de evidencia Velmahos, G. C.

The current status of thromboprophylaxis after trauma: a story of confusion and uncertainty.

The American surgeon. (2006), 72(9), 757-63..


Tromboembolismo venoso como causa importante de morbilidad y mortalidad luego de trauma. La TEV se ha identificado como la primera causa de

muerte prevenible en pacientes hospitalizados. El TEP es la 3era causa de muerte luego de un

trauma en pacientes que sobreviven mas de 24 horas.

No solo TEP• Insuficiencia venosa, sindrome postrombótico.

Riesgo de tromboembolia venosa luego del trauma se ha descrito hace mas de 100 años.

INTRODUCCIÓN

M. Margaret Knudson and Danagra G. Ikossi. Venous thromboembolism after trauma.

Current Opinion in Critical Care 2004, 10:539–548


INTRODUCCIÓN

El desarrollo de TEV en los pacientes con trauma aumenta: Morbimortalidad Riesgos de anticoagulación Costos (10.000 y 20.000 dólares por paciente)

Victimas trauma mayor. Pacientes que sufren trauma multisistémico

tienen un riesgo mayor del 50% de TEV si no reciben profilaxis.

Anticoagulation Is the Most Appropriate Method of Prophylaxis Against Venous Thromboembolic

Disease in High-Risk Trauma Patients. Dis Mon 2010;56:628-636


EPIDEMIOLOGIA

La incidencia de TEV es dependiente de la población, la naturaleza de las lesiones, las medidas profilácticas usadas y el método diagnóstico de TVP y TEP.

Estudios poblacionales con pocos criterios de inclusión para trauma muestran TEV como un evento poco frecuente.

Pacientes con riesgo elevado: TVP 10-20% TEP 1-2% (mortalidad del 20 al 50%)




EPIDEMIOLOGIA

Estudio prospectivo en pacientes con trauma de alto riesgo (n=349)

Eco MsIS entre el día 7 y 21 No recibían profilaxis 58% tenían coágulos, 18% eran proximales, 2% TEP de

los cuales el 50% murió por TEP.


EPIDEMIOLOGIA

Estudios mas recientes muestran incidencia del 10% en pacientes de alto riesgo aún recibiendo profilaxis.

En pacientes con trauma mayor aun con profilaxis la incidencia de TVP puede llegar hasta el 27%.

Aun con profilaxis 1% TEP (M 50%)

Bendinelli C, Balogh Z. Postinjury thromboprophylaxis.

Curr Opin Crit Care 2008;14:673–678.


FACTORES DE RIESGO

Líneas centrales femorales

Inicio tardío de tromboprofilaxis

Trauma cerrado




TEP

TEP en pacientes con choque hemorrágico traumático

Primeras 24 horas 6% Primeros 4 días: 37% Primera semana: 30%




FISIOPATOLOGIA

Clásicamente se ha atribuido a la triada de Virchow Estasis venosa,

hipercoagulabilidad, lesión venosa

Pobremente entendida Actual:

Lesión intima venosa Activación del sistema

procoagulante Adhesión plaquetaria Generación de trombinaThromboembolic prophylaxis in head trauma and

multiple-trauma patients. Minerva Anestesiologica; 2008: 74(10), 543-548.


FISIOPATOLOGIA

Trombina Su inhibición directa e indirecta es una medida

efectiva para prevenir TEV. Confirma su rol importante en la patogénesis de la

enfermedad tromboembólica. Inflamación local

Citoquinas, inhibición del sistema fibrinolítico

Thromboembolic prophylaxis in head trauma and multiple-trauma patients.

Minerva Anestesiologica; 2008: 74(10), 543-548.


FISIOPATOLOGIA

Fragmentos de protrombina en sangre y niveles elevados de Dimero D están presentes en el 80 y 100% de los pacientes con lesiones severas persistiendo por 1 mes. No son predictivas de TEV.

La TVP es el resultado de una alteración en la coagulación sistémica que requiere una estasis venosa para manifestarse localmente.




El Yin Yang

Cualquier agente que intente disminuir la formación de coágulos tiene un riesgo potencial de aumentar el sangrado en tejidos lesionados o sin hemostasia.

Sangrado incontrolable: Causa del 30-40% de las muertes

asociadas a trauma Primera causa intrahospitalaria de muerte

potencialmente prevenible El cese del sangrado depende de la

inducción de un estado protrombótico después de la lesión.




El Yin Yang

Prevenir el desarrollo de TEV sin interrumpir la habilidad para controlar el sangrado vascular.

No hay respuestas definitivas No se sabe cual es el mejor

método de profilaxis. Hay un inadecuado uso de la

profilaxis en pacientes de alto riesgo.


PROFILAXIS EN TRAUMA

La primera manifestación de tromboembolia venosa en un paciente traumatizado puede ser el tromboembolismo pulmonar fatal.

Todos los pacientes que sufren trauma mayor deben recibir profilaxis.

• Recomendación 1A

MÉTODOS DE PROFILAXIS

Profilaxis mecánica

Heparinas de bajo peso molecular

Heparina no fraccionada

Fondaparinux

Filtros de vena cava


PROFILAXIS MECÁNICA

Medias de compresión elástica

Dispositivos de movimiento continuo pasivo

Estimulación muscular eléctrica

Compresión elástica intermitente



Mínimo riesgo, no aumenta el riesgo de sangrado Poco costosas (medias), simples de usar. Se pueden adicionar a las medidas

farmacológicas Se puede iniciar tempranamente Las guías avalan el uso de compresión mecánica

intermitente: Combinación con medidas farmacológicas Pacientes de alto riesgo con contraindicaciones

para el uso de anticoagulantes.





•Lesiones vasculares

•Quemaduras

•Fasciotomias

•Férulas•Fijación

externa.

Contraindicaciones



La aplicación adecuada del equipo solo se da en el 20 al 60% de los casos.


PROFILAXIS FARMACOLÓGICA

La profilaxis con HBPM representa el cuidado estandar de los pacientes victimas de trauma mayor y es recomendado por las sociedades.


PROFILAXIS CON HBPM

Múltiples estudios demostrando la eficacia de la profilaxis de TVP con HBPM Pocos ensayos clínicos aleatorizados

Se recomienda el uso de HBPM en pacientes con trauma multisistémico, ha demostrado disminuir la incidencia de TVP y TEP.

Ventajas: No requiere monitoreo Fácil administración Mayor efectividad ???


PROFILAXIS CON HBPM

PROBLEMAS Se asocia con un aumento en el riesgo de sangrado

de 1 a 3 %. En pacientes de alto riesgo se usa solo hasta en el

60% de quienes esta indicado.

El médico a menudo no inicia su uso en:



Trauma de cráneo

Transfusión masiva

Ausencia de comorbilidades de alto

riesgo


CONTRAINDICACIONES PARA PRESCRIBIR

TROMBOPROFILAXIS ??

No están claramente definidas A menudo no se le brinda tromboprofilaxis a los

pacientes con trauma, especialmente a quienes tiene alto riesgo de sangrado como: En TEC: Sangrado activo o hematoma intracraneal

expansivo quirúrgico hasta que se evacue el hematoma y se logre hemostasia

Trauma raquimedular incompleto con hematoma espinal

Lesiones de órganos sólidos ?? Fracturas de pelvis


PROFILAXIS CON HBPM

Hemorragia intraocular

Hemorragia intracraneal

TRM incompleto asociado con

hematoma paraespinal

Persistencia de sangrado no controlado

Coagulopatia no corregida

Practice Management Guidelines for the Prevention of Venous Thromboembolism in Trauma Patients: The EAST Practice Management

Guidelines Work Group.J Trauma. 2002;53:142–164.

American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition).

Chest 2008;133;71S-109S

• CONTRAINDICACIONES ACTUALES


PROFILAXIS CON HBPM

En pacientes con TEC severo se puede iniciar tan pronto se descarten sitios de sangrado y la evolución tomográfica (12 a 24 h) descarte HIC.

Se recomienda para todos los pacientes con trauma mayor, iniciar tan pronto sea seguro.

En los pacientes de muy alto riesgo es razonable combinarlo con medidas mecánicas.


PROFILAXIS CON HBPM

TIEMPO DE INICIO Dentro de las primeras 36 horas del trauma para

todos los pacientes es seguro, aún en lesiones de órganos sólidos o TEC y es un método efectivo para reducir la incidencia de TVP y TEP sin un incremento significativo en el riesgo de sangrado.

La profilaxis se recomienda hasta el alta hospitalaria y hasta que el paciente recupere la movilidad.

La dosificación optima aun no es clara: 40 mg día vs 30 mg cada 12 horas (Enoxaparina)




Trombocitopenia inducida por HBPM (0-0.9%): monitoreo cada 2 a 4 días hasta el día 14.

Si presenta TIH iniciar Fondaparinux ya que el riesgo trombótico en los pacientes con trombocitopenia es mayor de 30 veces el de la población control.


PROFILAXIS CON HEPARINA NO

FRACCIONADA

Las guías aun no lo aceptan como un método efectivo.

Algunos autores la recomiendan en pacientes de alto riesgo como una medida asociada a la profilaxis mecánica.

En pacientes con alto riesgo de sangrado que sea susceptible de revertir el efecto con protamina.


FILTROS DE VENA CAVA

Las guías de trauma lo recomiendan en pacientes de muy alto riesgo para TVP que no pueden recibir profilaxis por el alto riesgo de sangrado: GCS <8 TRM Fracturas complejas de pelvis y huesos largos

Guías de ACCP Solo para pacientes con TVP probada que no puedan

ser anticoagulados, no se recomienda de manera profiláctica. Practice Management Guidelines for the Prevention of Venous

Thromboembolism in Trauma Patients: The EAST Practice Management Guidelines Work Group.

J Trauma. 2002;53:142–164.


Chest 2008;133;71S-109S


TAMIZAJE CON ULTRASONIDO

No ha demostrado ser costo efectivo Algunos autores relatan que tendría que

realizarse 2 veces por semana en los pacientes de alto riesgo.

No se recomienda de rutina. Es razonable en los pacientes de alto riesgo para

TEV en quienes no se realiza profilaxis.• Recomendación 1C


Chest 2008;133;71S-109S


FONDAPARINUX

HNF y HBPM son la piedra angular de la profilaxis en trauma

Riesgo de producir trombocitopenia y sangrado. Se necesitan medidas mas seguras y eficaces. Fondaparinux ha sido efectivo en otros escenarios,

no estudiada en trauma


FONDAPARINUX

Inicio de profilaxis en las primeras 36 horas CI para recibir FND:

Sangrado persistente, hemorragia IC, trombocitopenia persistente o insuficiencia renal con DepCr <30mL/min.

Solo compresión mecánica

Fondaparinux for Prevention of Venous Thromboembolism in High-Risk Trauma Patients: A Pilot Study.

Journal of American College of Surgeons 2009;209:589–594.


Pacientes que no recibieron Fondaparinux incidencia de TVP fue 33%.




Ambos con objetivo similar, diferencias en farmacocinética y farmacodinamia.

Ventajas teóricas con el uso de HBPM

Heparina no fraccionada

HBPM

5000 U SC tres veces por dia

30 mg 2 veces al día SC

40 mg día SC


HNF VS ENOXAPARINA

Pacientes con estancia > 72 horas

Unfractionated Heparin Three Times a Day versus Enox aparin in the Prevention of Deep Vein Trombosis in trauma Patients.

The American Surgeon; Jun 2010; 76, 563-70

476 pacientes

49.8% Enoxaparina 50.2% HNF


Incidencia TEV

TVP 6.9%

Enoxa

6.75%

HNF 7.1%



P= 0.99

TEP

HNF 1.26%

Enoxa 0.42%

P= 0.623


Costos de la profilaxis

HNF

USD 1.5

por día de tratamiento

Enoxaparina USD 28

por día de tratamiento



OTRAS SITUACIONES ESPECÍFICAS

Trauma cerrado de abdomen

TEC y HIC

Quemados


Controversia para el inicio de HBPM en pacientes con lesiones de órganos sólidos de manejo médico.

Impacto de administración de HBPM en pacientes con trauma cerrado y lesión hepática, esplénica o renal.


PROFILAXIS CON HBPM EN TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN DE MANEJO

MEDICO

3 GRUPOS HBPM en los primeros 3 días HBPM luego de 3 días No profilaxis

El uso de HBPM no aumento los requerimientos de transfusiones, ni la tasa de fallas en el manejo médico.


TROMBOPROFILAXIS EN TEC

TEC en las primeras 6 factores de riesgo independientes para TVP en pacientes con trauma.

El paciente con TEC comparte otros factores de riesgo Lesiones asociadas

TEC severo con efectos sobre el sistema de coagulación y fibrinolisis.




TROMBOPROFILAXIS EN TEC

Brain Trauma Foundation Guidelines. 2007

Se recomienda el uso de compresión mecánica intermitente.

Se recomienda el uso de HBPM o HNF asociado a la profilaxis mecánica teniendo en cuenta que aumenta el riesgo de expansión de la hemorragia intracraneal.• Nivel de evidencia III

No existe evidencia que permita recomendar algún medicamento en especial ni una dosis definida.


278 pacientes Escala de coma de Glasgow promedio 7.4 Inicio de HBPM (enoxaparina o dalteparina) 48 a 72

horas postrauma. 2 TC consecutivos que demostraban estabilidad de la

hemorragia. 1 paciente sufrió expansión sintomática de la

hemorragia intracraneal 15 días pos trauma.


Pacientes con HIC aguda en el TC de ingreso. Profilaxis temprana (< 72 horas) vs tardía. La profilaxis temprana no aumenta la tasa de

progresión de la HIC en pacientes estables hemodinamicamente.

La profilaxis temprana se asocio con tendencia a menor tasa de TVP y TEP.

J Trauma. 2011;70: 324–329


Se debe considerar la profilaxis en pacientes de alto riesgo.

Antecedente de TVP. Incidencia de TVP en quemados del 1 al 23%. Incidencia de TEP 3.3% No hay RCT´s que evalúen la efectividad de las

medidas profilácticas en quemados.


TROMBOPROFILAXIS EN QUEMADOS

El paciente quemado cumple fácilmente las condiciones de la triada de Virchow

Riesgo adicional: Catéter venoso central Transfusión de mas de 4 U GR

Se estima que el uso de profilaxis farmacológica reduce el riesgo de complicaciones tromboembólicas a 0.25%.

Practice Guidelines for Deep Venous Thrombosis Prophylaxis in Burns.

J Burn Care Res 2007;28:661–663


TROMBOPROFILAXIS EN QUEMADOS

GUIAS Pacientes quemados con factores de riesgo

adicionales: Edad avanzada Obesidad mórbida Quemaduras extensas o en MsIs Trauma concomitante de MsIS Inmovilización prolongada

• Recomendación 1A HBPM o HNF tan pronto se considere seguro.


Chest 2008;133;71S-109S


CONCLUSIONES

Se necesitan mas estudios para determinar cual es el método ideal de profilaxis.

La profilaxis antitrombótica en los pacientes con trauma debe ser una medida estándar del cuidado del paciente.

Se debe iniciar una vez se haya logrado la reanimación y el riesgo de sangrado sea aceptable.

Las complicaciones por sangrado en quienes se usa la profilaxis farmacológica son escasas (<2%)


GRACIAS

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cuando iniciar tromboprofilaxis después del trauma ?

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