Traumatismos del miembro inferior.

Alejandro Ávila Dietz

F.E.A COT Hospital Axarquía.

LUXACIONES DE CADERA

• + frec accidentes tráfico• 50% otras fracturas asociadas• Lux anteriores 10-15%, resto

lux posteriores.• Lesión N. ciático en 10-20%

de lux posteriores• Trauma alta energía• Lux ant: cadera rotada ext y en

abducción.– Inferior u obturatriz: además

flexionada

– Superior o iliaca o púbica: rotac ext, abducc, extensión.

• Lux posterior:traumat sobre rodilla flexionadacon cadera en dif grados de flexión. Posic cadera flexionada, rotación int y adducción.

• Evaluación clínica:– Estudio traumatol

completo(pelvis,acetábulo, femur, rodilla, columna…)

– Explor NV cuidadosa( n ciático, st porción peronea)

• Expl Radiológica: Pelvis AP y lateral cadera afecta, oblicua int y ext a 45º ( Judet)

Luxaciones de cadera

• Tratamiento: reducción debe ser rápida, riesgo necrosis cabeza fem. Pronóstico empeora si reducc se retrasa + 12 horas.

• Reducción cerrada o abierta siempre con Anestesia general

• Maniobra de Allis, gravitatoria de Stimson.

• Reducción abierta en casos de irreductib cerrada, reducción no concéntrica, fx cabeza femoral o acetabular con fragm encarcelados, fx cuello fem ipsilat.

Fracturas cabeza femoral

• Casi todas asociadas a lux de cadera.

• Son el 10% de lux post cadera• Alta energía, tráficos.• Estudio traumatológico pelvis,

fémur, rodilla, columna.• Explor NV detallada.• Rx: AP pelvis, Judet 45º.• Clasificación PIPKIN.• Avisar a COT.red cerrada o

abierta según tipo + OS según tipo.

• Complic: necrosis y artrosis. Lesiones NV.

Fracturas cuello femoral• Pacientes añosos. Baja energía:

directo o indirecto• Jóvenes poco frec, alta energía• Fx sobrecarga cíclica (deportistas,

militares, bailarinas)• Evaluación clínica: impotencia

funcional, dolor a palpación inguinal, acortamiento y rotación ext. > sutileza en fx impactadas (mejor explor).Dolor a la movilidad y compresión axial.

• Según loc anatómica (intracapsulares)

– Subcapital– Transcervical– Basicervical.

Fracturas cuello femoral

• Los objetivos del tratamiento:– Proteger de lesiones

adicionales

– Reducir dolor

– Restaurar función y permitir movilización rápida.

• Mediante :– Reducción anatómica y

fijación interna

– Artroplastias ( parciales o totales)

• Al ingreso: discusión sobre necesidad de tracción blanda o no (según confort paciente).

Fracturas Intertrocantéreas

• Casi 50% de fract cadera• Edad media 66-76 a.• + frec mujeres• Fract extracapsular, entre ambos

trocánteres. Región esponjosa y aporte vascular imp. A veces extensión subtrocant.

• Baja energía, directo sobre trocánter > o indirecto por tracción musc, - frec.

• > deformidad en varo, dolor crepitación, acortamiento y rotación ext.

• Evaluar lesiones frec asociadas: muñeca, hombro ipsilateral, costillas y columna. Valorar estado de hidratación de estos pacientes.

• Estudio radiológico: Rx AP pelvis y cadera y axial (imp en fract dudosas)

• Clasificación

• Tratamiento:– Conservador sólo en pacientes

con riesgo extremo para cirugía. > tasa de mortalidad q el qx.

– Quirúrgico: fij int estable , moviliz precoz y apoyo con carga completa. Dif técnicas según carct. de fractura. Al ingreso tracción blanda 3 kg.

Fracturas trocantéreas

• TROCANTER MAYORTROCANTER MAYOR– Aisladas raras– Distrib bimodal:

• 7-17ª avulsión troc > contracc musc excéntrica y brusca en esqueletos inmaduros

• Ancianos por traumatismos

– El tratamiento será conservador en desplazamientos < 1cm y st en gente mayor, reposo relativo y deambulación con ayuda 4-6sem.

– Tratamiento quirúrgico reservado para pacientes jóvenes activos con desplazamiento >1 cm. Cerclaje obenque, tornillos.

• TROCANTER MENORTROCANTER MENOR– Niños y adultos jóvenes. 85%

< 20 años.– Contracción enérgica psoas

ilíaco, avulsión.– Deambulando con dolor y

tumefacc en triángulo femoral.– Prueba de Ludloff: incapaz

flex cadera sentado en camilla.

– Rx AP y Axial cadera.– Tto: conservador, reposo en

cama sin inmoviliz y apoyo en carga progresivo, consigue flexión activa cadera en tres semanas.

Fracturas subtrocantéreas

• Fracturas entre troc < y 5 cm distal a éste. Zona cortical medial fuerzas compresión y la cortical ext fuerzas de tensión.

• Baja energía en ancianos por caídas.• Las causadas por alta energía frec

asociación a lesiones pélvicas, columna y huesos largos. 10% de éstas por arma fuego.

• Fx patológicas suponen 17-35%• Fragm prox se va en abd, rotación ext y

flexión; el distal en adducción, varo.• Exploración cadera y rodilla asociada• Muslo compartimento de gran capacidad

volumen. Sangrado y choque hipovolémico.

• Deben colocarse férulas/tracción evitar lesiones adicionales

• Explor NV cuidadosa pese a q no son frec lesiones NV

• Rx Ap pelvis y AP cadera y lateral. Evaluar posibles lesiones asociadas

• Tratamiento generalmente quirúrgico con fijación endomedular o tornillos/placa.

Fracturas Pélvicas • 3ª causa mortalidad acc tráfico tras lesiones

SNC y Torácicas• Su presencia supone > mortalidad, > ISS.• 11-20% lesiones asociadas:

stlumbosacras,genitourinarias, hepatoesplénicas, ymenor medida craneofaciales y torácicas

• Impacto lateral > frec lesiones pélvicas 60%. Hasta 80% si impacto es lado del herido

• Definir si pelvis estable o no mecánic junto con estabilidad o no hemodinámica es piedra angular del manejo. Descartar otras causas de inestab hemodin.,sospechar y dg lesiones asociadas, y marcar el orden de proc dg y terapéuticos. Traslados a otro centro. MULTIDISCIPLINAR

• VALORACIÓN PRIMARIA: ATLS– ABCCDE. Reposición agresiva de volumen

20ml/kg cristaloides en 1º 10min. Y repetir según resp al shock. Control tensiones, tª y acidosis.

• VALORACIÓN SECUNDARIA: cabeza-cuello-tórax-abdomen-pelvis-extremidades.

– Pelvis: • Identif mec lesional: lesiones pélvicas x

compresión lateral asocia + frec lesiones cerebrales. X compresión ap + lesiones abdominales.

• Insp área pélvica y perineal, heridas hematomas, sangre meato…

• Inspección de piernas, posiciones anómalas. Integridad NV MMII, 50% lesiones plexo lumbosacro en pelvis tipo C.

• Determinar estabilidad pélvica (pelvic Rock Test)

• Tacto rectal varones, fx palpables, pos próstata, sangre

• Ex vaginal mujeres, fx, útero, sangre• RX Ap pelvis, Tac abd-pelvico• Si no existe contraindic: sondaje

urinario cauteloso

–VolumenVolumen . Aumento presión negativa intrapélvica sobre las vísceras. . Aumento presión negativa intrapélvica sobre las vísceras.

Fracturas pélvicas.Anatomía pelvis

• Evaluación radiológica:– AP PELVIS: lesiones ant, ramas AP PELVIS: lesiones ant, ramas

púbicas sínfisis; fx artic SI, fx sacras, púbicas sínfisis; fx artic SI, fx sacras, fx ilíacas, fx ap transversa L5.fx ilíacas, fx ap transversa L5.

– PROY. ESPECIALES PELVIS:PROY. ESPECIALES PELVIS:• ALAR Y OBTURATRIZ: fx cotiloALAR Y OBTURATRIZ: fx cotilo• INLET O DE ENTRADA PELVICA: det INLET O DE ENTRADA PELVICA: det

desplazam ant-post artic SI, sacro y ala desplazam ant-post artic SI, sacro y ala ilíaca. Deformidades en rotación interna ilíaca. Deformidades en rotación interna ilion y de impactación sacrailion y de impactación sacra

• OUTLET O DE SALIDA PELVICA: OUTLET O DE SALIDA PELVICA: ensanchamiento SI, discontinuidad ensanchamiento SI, discontinuidad bordes sacros, fx sacras no bordes sacros, fx sacras no desplazadas, rotura de agujeros desplazadas, rotura de agujeros sacros.sacros.

– TAC: RECONSTRUCCIONES 3DTAC: RECONSTRUCCIONES 3D

– RMN limitada.RMN limitada.

Tratamiento

• Opciones estabilización:– estable (A1,A2), fx estables sin

desplazamientos. Tto sint., carga protegida.

– Libro abierto B1: • Diastasis púcica < 2cm:

conservador.• Diastasis >2 cm: F.E; Fijación int

placas.

– Compresión lateral B2,B3• Solo ipsilat: la retracc elástica

restaura anatomía. Conservador• Contralat (Asa Cubo): complejo

sacroiliaco post comprimido– Dismetría < 1.5 cm conservador– Dismetría > 1.5 cm FE/ RAFI

– Inestab rotacional y vertical C1C2C3: FE con o sin tracción y RAFI.

Fracturas acetabulares

Diáfisis femoral• 5 cm distal troc < a 5 cm prox tuberc

add.• En jóvenes (PTT), 5-15% lesiones

asociadas columna, pelvis, rodilla ipsil.• Ancianos, baja energía, debilidad

metafisodiafisaria, fx patológicas• Hasta 50% lesiones lig y meniscales

ipsilat asociadas.• Sd compartim poco frec por gran

volumen de 3 compartimentos muslo. Tb gran vol para acumular sangrado, inestb hemodinámica.

• Art femoral profunda nutre al hueso.• Lesión neurológicas poco frec este nivel.• Explorac completa todo miembro, NV

cuidadosa• Dolor, crepitación, deformidad variable

tumefacción y acortamiento miembro

• Rx Ap,Lat fémur cadera y rodilla.

• Loc: tercio prox, medio, distal.

• Trazo transverso, oblicuo o espiroideo.

• Tercer fragm, conminución.

• Urg: TRACCIÓN restaurar longitud, limitar deformidades rotacionales y angulares, en espera tto qx definitivo

Fémur distal• Cualquier fx 9 cm distales del fémur.• Jóvenes alta energía. Ancianos baja

energía (osteoporosis, fuerzas tensión varo-valgo y carga axial)

• Dolor, crepitación, tumefacc, hemartros.

• Evaluación inmediata NV. Tumefacción inusual poplítea, palidez y falta de pulso: arteriografía.(2-3%)

• Radiología:AP, Lat, oblicuas ( trazos intercondíleos). Ojo con fracturas de Hoffa ( plano coronal)

• Manejo en urgencias: tracción longitudinal si acortamiento, si no férula inguinopédica y férula Brawn.

Luxaciones de rodilla• Infrecuente• Puede poner en peligro la extremidad• URGENCIA ORTOPÉDICA• Rotura de al menos 3 de las 4 estruct

lig ppales de rodilla LCA y LCP rompen casi siempre, grado variable de lesión de lig colaterales, cápsula y meniscos.

• PAQUETE VASCULAR poplíteo discurre a través Hiato poplíteo de los adductores, se ramifica en hueco poplíteo en 5 ramas que profundizan por debajo sóleo y a través de otro conducto fibroso EFECTO ADHERENCIA > VULNERABILIDAD.

• Alta energía +frec.

• Clínica: deformidad importante de rodilla. REQUIERE REDUCCIÓN INMEDIATA.

• Esencial exploración vascular y neurológica: previa y posterior a reducción, y DE FORMA SERIADA A CONTINUACIÓN VASOESPASMO Y TROMBOSIS por lesión de la íntima no sospechadaISQUEMIA TARDÍA horas o días después de reducción.

• Ojo con CIRCULACIÓN COLATERAL• LESIÓN NERVIO PERONEO asociado a

lux posterolaterales• RADIOLOGÍA: no demorar reducc por rx.

– ANGIOGRAFÍA EN TODAS ANGIOGRAFÍA EN TODAS LUXACIONES RODILLA: LUXACIONES RODILLA: PERMEABILIDAD VASCULARPERMEABILIDAD VASCULAR

– RMN: EXTENSIÓN ROTURA PARTES BLANDAS

Las lesiones vasculares: FE y reparación vascular conInjerto de vena safena inverso de la otra pierna.86% amputaciones cuando se tarda + 8h en detectar lesiónVascular.

Rótula • 1% de todas lesiones óseas• Hombre 2:1• 20-50 años• Mecanismo: alta y baja energía.

Buscar lesiones asociadas.• Traumat directo o indirecto.• Clínica: dolor, impotencia funcional,

incapacidad extensión (parcial o completa.

• Rx: Ap, Lateral, axial. Ojo con rótula bipartita.

• Drenaje de Hemartros. • Tto: yeso inguinomaleolar cerrado si

no desplazamiento 4-6 sem con carga progresiva

• Si desplazamiento tto quirúrgico.

• roturas tendón cuadriceps– Sospecha clínica

– Rx, eco o rmn

– Completa o incompleta.

– Tto qx o conservador.

• Roturas tendón rotuliano.– Tto quirúrgico.

Meseta tibial• Fx aisladas meseta ext 70-80%• Mecanismo cargas axiales con varo y

valgo asociado. Influye calidad del hueso y la dirección de la fuerza.

• Exploración neurovascular: art poplítea y nervio peroneo.

• Hemartros: evacuar para reducir dolor y estudio de grasa medular.

• Evaluar lesiones ligamentosas.• Lesiones asociadas:

– Meniscales: hasta 50%

– LCA o LCP hasta 30%

– Afect n peroneo o art poplítea + frec en fx afectación medial. Neurapraxia,trombosis por lesión íntima

• Rx:AP, Lat y oblicuas int y ext..TAC

• Artrocentesis y drenaje hemartros. Férula inguinopédica en espera de tto definitivo:

– Conservador: fx no desplazadas, contraindicaciones médicas.

– Quirúrgico: fx desplazadas, hundimiento artic > 1.5-2mm. Inestabilidad, fx abiertas, sd compartimental, lesión vascular asociada FE.

Diáfisis tibial y peronea• Fx de huesos largos + frec• 4compartimentos musculares• Traumat. Directos alta E. • Indirectos: torsión y sobrecarga.• Estado NV: pedio, tibial post. N

peroneo común. Vigilar Sd compartim• Rx: Ap y lateral, oblicuas., incluir

estudio rodilla y tobillo.• Tto:

– Conservador: s/d, sin trast rotacional ni defecto angular importante(<5º varo valgo y < 10º Ap, < 1 cm acortamiento, + 50% contacto cortical. Yeso inguinopédico.

– Quirúrgico resto casos.

Pilón tibial• 7-10% fx tibia, pred alta E.• Compresión axial, alturas,

cizallamiento.• Lesiones asociadas cálcaneo,

vértebras y pelvis.• Deformidad variable, tumefacción,

impot funcional.• Estado Nv y comprob integridad piel.• Rx ap, lateral y oblicua 45º. TAC útil

valoración superfic artic.• Fract no desplazadas y contraindic

médicas tto conservador. Bota yeso abierta inicialmente

• > casos tto qx reducción anatómica superficie artic.

Tobillo

• Articulación compleja tipo bisagra..mortaja tibioperonea-cúpula astragalina. Sistema ligamentoso complejo. Estabilidad intrínseca

• Complejo ligamentoso sindesmótico, resiste fuerzas axiales, rotacionales y traslacionales. Compuesto 4 lig:

– tibioperoneo anterior

– Tibioperoneo posterior

– Tibioperoneo transversal

– Lig interóseo.

• Lig deltoideo ( 2 fascículos: superf y prof)

• Lig lateral externo, 3: PAA, PAP, PC

• Clínica variable. Tumefacc, dolor a presión, dificultad marcha. Evaluar estado partes blandas. Estado NV.

• Palpación peroné en TODA su longitud incluido tercio proximal. Evaluar posible lesión sindésmosis.

• Un tobillo luxado debe reducirse inmediatamente si es evidente antes de las rx, férula posterior, evitar lesiones cutáneas y NV.

• Radiología: No solo fracturas, evaluar diferentes espacios que traducen lesiones ligamentosas.

Rx AP:Solapam t-p < 10mm patologEspacio t-p transparente < 5mm “”Inclinación astragalina<=2mm

Rx Lat:Cúpula astrag congruente plafón tibFx maleolo post y de maleolo per.Fx avulsión astragalo en caps ant.

Proyecc de mortaja: 15-20º rot intEspacio medial transparente 4mmInclinac astragalina: paralelismoÁngulo astrágalo-crural 8-15ºSolapamiento t-p:< 1cm patolog.

¡Ojo a las variantes!

• Fx Maissonneuve• Fx de Tillaux-Chaput• Fx de Volkmann

Tto no quirúrgico/quirúrgico• Indicaciones:

– Fx estables no desplazadas con sindesmosis intacta

– Pacientes cuya condic general impida tto qx.

• manejo:– Yeso suropédico (cerrado o

abierto) 4-6 sem– Seguimiento radiológico y paso a

yeso de carga para caminar.

• Indicaciones:– Inestabilidad

• Subluxación astragalinaSubluxación astragalina

– Malposición:

• Incongruencia articularIncongruencia articular• Escalón articularEscalón articular

Pie • Luxación tobillo: poco frec.

– Tibioperoneoastragalinas– Subastragalinas– Astragalina pura (NAV)

Reducción manual bajo anestesia + bota yeso 6sem. Control rx posreducción.

• Fx calcáneo: traumat directos, caída alturas. Lesiones asociadas lumbares. Diferenciar entre articulares y extraarticulares.

Rx: AP, LAT y Axial calcáneo. TACTto: extraartic S/D e intarat s/d: conservador.Intraaticulares, peor pronóstico, QX.

Visión lateral

Bohler’s Bohler’s AngleAngle Gissane’s Gissane’s

AngleAngle

Normal 25˚-40˚ Normal 25˚-40˚ Normal 120˚-140˚ Normal 120˚-140˚

Fx astrágalo.• 2º en frec de retropié. Elevado índice

NAV. Fracturas complejas. URG• 3 tipos:

– I: de cabeza (5-10%)

– II: Cuello(50%)

– III: osteocondrales y apofisarias

• Rx: Ap, lateral y oblicua.• Tto:

– III: conservador, bota yeso 8-12 sem

– I y II: pred RAFI con tornillos compresión.

Fracturas de huesos del tarso, (cuboides, escafoides y cuñas)

• Generalmente aplastamientos, asocian fx y lux mts con frec.

• Gran edema del pie dificulta exploración.

• Rx AP, Lat y oblicua pie.• Generalmente tto conservador en fx

sin desplazam. Si desplazamiento o colapsos TTO QX.

• Frec aparición de distrofia simpático refleja SUDECk.

Fx metatarsianos

• Frec, y + de 1.• Contusiones directas• Rx AP y oblicua pie• Tto: conservador en

fracturas no desplazadas, yeso bien almohadillado y conformado.

• En fracturas desplazadas y con + de 1: tto quirúrgico y OS agujas K.

• Fractura base 5º MTS: frec en esguinces por tracción peroneo lateral corto. Conservador si no desplazamiento, bota 4-6 sem. Si desplazamiento importante QX.

• 1º MTS, la reducc anatómica y la fijación import en el apoyo en carga

• FX FALANGES: sindactilia generalmente.

Luxaciones del pie.

Chopart

Lisfranc

Evaluación radiográfica

• AP, Lateral, y Rx Oblicua a 30º obligatorias

• AP:alineación borde medial base 2º MTS con el borde medial 1ª cuña

Evaluación radiográfica

• Oblicua:alineación del borde medial base 4º MTS con borde medial cuboides.

Evaluación radiográfica

• Lateral:superficie dorsal de 1º y 2º mts a la misma altura que las correspondientes cuñas.