trauma en pediatría 2012

Jairo García Rodríguez

TRAUMA EN

PEDIATRÍA

Trauma

Primer lugar como causa de mortalidad y discapacidades en el mundo

Son prevenibles en su mayoría

Un sistema organizado de atención en trauma pediátrico mejora el pronóstico

El manejo precoz y efectivo es vital para mejorar la supervivencia.

Generalmente desencadena falla respiratoria y/o choque

Los principios generales de reanimación post-trauma varían poco

•Posible lesión cervical•Hemorragia•Trauma torácico

Ciertas lesiones traumáticas afectan las prioridades de reanimación:

Accidentes mas comunesEdad Accidente

0-6 meses AutomovilisticoQuemaduras (liq hirvientes)

7-12 meses CaidasIntoxicacionesCuerpos extraños

1 año Quemaduras (cocina, electricidad)Automovilisticos

2 años CaidasIntoxicaciones

3 años Caidas Automovilisticos

4 años Caidas IntoxicacionesQuemaduras (estufas, fosforos)

5 años Cint seguridad, peaton, acuatica, bicicletas

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LOS NIÑOS

• El niño tiene poca menor tamaño y poca masa muscular que pueda absorber impactos…

• …no se pueden descartar lesiones de órganos internos en ausencia de signos externos de trauma

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• Las perdidas sanguíneas son mas significativas dado el menor volumen sanguíneo….

• …. Perder 300-400ml de sangre puede representar una perdida de un 25% de la volemia y contribuir a choque hipovolémico

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Peso (kg) • 8 + (2 x edad en años)

Volumen Sanguíneo ( < 2 a)

• 100ml/kg ; (> 2 a) 80 ml/kg

• El niño tiene mayor área de superficie corporal con respecto a su peso…Hay mayor perdida de calor al medio ambiente…

• …se debe proteger el niño de la hipovolemia durante la reanimación(fase de exposición)

Evitar colocar líquidos a temp ambiente

En la fase de exposición cubrir al niño una ve

examinado

3

• El niño tiene un occipucio prominente, lo cual pone la cabeza en flexión al estar supino….

…despejar vía aérea extendiendo el cuello del niño

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• Los niños tienen ≠ en vertebras cervicales y sus ligamentos, osificación incompleta de huesos…

• ….esto puede llevar a falsos diagnósticos de luxaciones y fracturas

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La sincondrosis de la base de la apófisis odontoides se fusione entre los 3-7 años

Esto explica la seudoluxación de 1-3mm con desplazamiento anterior que se observa en los niños

menores de 8 años.

• La via aerea tiene ≠ significativas, y se debe tener en cuanta al momento de garantizar su permeabilidad

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• El íleo paralitico postraumático es común e la niñez.• Aerofagia• Distensión abdominal ↓ capacidad pulmonar vital

• Se debe descomprimir con SONDA NASOGASTRICA

7Mejora ventilación

Evita bronco aspiración

• Considerar el desarrollo psicosocial para entender el mecanismo de la lesión en este grupo de edad

8

• Los niños generalmente tienen dificultades para expresar dolor y localizar los sintomas....

• …por lo tanto se debe tener paciencia, ganarse la confianza del niño

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Resumen Consideraciones

1. Menor tamaño

2. Incremento del área de superficie corporal con respecto al peso

3. Tratamiento milimétrico del balance de liquido y electrolitos

4. Farmacodinamia de los medicamentos

5. Coexistencia de posibles anomalías congénitas

6. Anatomía de la vía aérea

7. Íleo paralitico postraumático

8. Mayor predisposición a la hipotermia

9. Falta de habilidad para expresar dolor

CATEGORIZACIÓN Y TRIAJE

Categorización• La estabilización y el traslado es un paso

fundamental luego de la reanimación• Permite determinar el tipo de cuidado que requieren

los pacientes• Se comienza con la evaluación inicial ya sea en el

sitio de accidente o en el hospital• Se estratifica la gravedad del paciente utilizando un

sistema de puntuación de trauma, permite la MONITORIZACIÓN de los pacientes, predice la probabilidad de SUPERVIVENCIA y determina la utilización de RECURSOS

En niños se utiliza el

ITP

Índice de Trauma Pediátrico• Sistema d categorización que se basa en el análisis de los patrones de las lesiones• Predice gravedad de lesiones• Se tiene en cuenta 6 componentes

Componente +2 +1 -1

Peso >20 Kg 10-20 Kg <10 Kg

Vía Área Normal Asistida Intubación

P. Sistólica >90 90-50 <50

Neurológico Alerta Obnubilado Comatoso

Heridas NingunaContusión, Abrasión, Laceración

Mayor o Penetrante

Trauma Esqueletico

Ninguno Cerrado Abierto/Multiple

9 -12 traumatismos leves Utilice las directrices locales / protocolos

6 -8 potencialmente mortales Sugiere la necesidad de Centro de Trauma

0 -5 Peligro de vida / necesidad de centro d trauma

<0 El transporte suele ser mortal

Triaje• Determina las prioridades y necesidad de tratamiento de

acuerdo a la gravedad• Debe ser simple, rápido, lógico, dinámico y llevado a cabo

por personas experimentadas• Tener en cuenta Traslado rápido y oportuno

elemento clave• Equipo multidisciplinario: coordinar esfuerzos de manera

sistemática

• Buen sistema debe tener:1. Accesos a las facilidades del cuidado.

2. Cuidados pre hospitalarios.

3. Cuidados intrahospitalarios.

4. Rehabilitación.

Atención inmediata

Max 15 min

Max 45 min

Prioridades del Tratamiento Inicial• La lesión traumática es un proceso dinámico que necesita

evaluaciones seriadas• Debe involucrar los siguientes componentes:

• Evaluación de la condición del paciente e identificación de los problemas• Intervención para corregir los problemas encontrado• Reevaluar luego de cada intervención

• 1. Evaluación y tto inicial (reanimación)• 2. Evaluación 2ria y estabilización• 3. Triaje• 4. Traslado del pte a centro especializado• 5. Evaluación continuada• 6. Tratamiento definitivo

La evaluacion inicial tiene 6

etapas

Causas de muerte inmediata por trauma• Hipoxia

• Hemorragia

• Lesión Neurológica

• Se evita la muerte y discapacidad, con una buena calidad de atención en los primeros minutos, aplicar correctamente el protocolo ABCDE, y descartar la existencia de lesiones potencialmente fatales.

Evaluación Primaria• El mejor tratamiento para evitar la muerte y secuelas

Control de vía aérea e inmovilización cervical

Respiración y ventilación

Circulación y control de hemorragias

Definición de alteración Neurológica

Exposición / prevención de Hipotermia

Sonda de Foley / Familia

Descompresión Gástrica

Historia Adicional

Evaluación Primaria

Pasos Tiempo Objetivo

A+B+C 0-5 min Reanimación funcional

D 5-8 min Evaluación y protección neurológica

E 8-15 min Ctrl de daño anatómico

Evaluación secundaria 15-60 min Evaluación de conductas realizadas y empezar tto definitivo

• Objetivo: restaurar la oxigenación tan pronto como sea posible

• Se debe inmovilizar manualmente la columna cervical

• Evitar la tracción ya que puede empeorar cualquier lesión ya existente

• Colocar un rollo en la espada para evitar que se flexione la columna cervical

• En caso de necesitar intubación, practicar la de secuencia rápida


Evaluacion•Permeabilidad de la via aerea•Nivel de conciencia•Lesion maxilofacial•Estridor o cianosis

Intervenciones

•Triple maniobra•Inmovilización de la columna cervical•O2 100% con mascara de no reinhalación•Cánula orofaríngea si no hay reflejo nauseoso•Intubación de secuencia rápida si escala de Glasgow <8 o hay alteración de reflejos de protección


• Todos lo pacientes politraumatizados requieren O2 al 100%

• Los ptes hipóxicos compensan con uso de músculos accesorios, pero esto es muy sutil en niños

• Se debe evaluar y reevaluar periódicamente la respiración

• Auscultar el tórax para detectar ruidos • Descartar:

• Neumotórax a tensión• Hemotórax masivo• Neumotórax abierto• Tórax inestable

Respiración y Ventilación

Evaluación

•FR•Movimiento de la pared torácica•Entrada de aire•Pulsooximetría•Respiración paradójica•Desviación de la traquea•Ingurgitación yugular•Segmentos inestables•Heridas abiertas


Intervenciones


Neumotórax a tensiónDecomprensión con aguja en 2do EI con línea medio clavicular

HemotóraxToracostomía y Tubo a tórax

Intervenciones


N. abiertoConvertirlo a N. cerrado con aposito + toracostomía

Contusión, torax inestableIntubación si hay dificultad respiratoria grave o PaO2 <50 o PaCO2 > 50

• No solo basta detectar la FC o la PA• Es esencial la monitorización continua para

prevenir choque • Los niños tienen poca volemia corregir volemia

rápidamente• Los niños tienen escasa respuesta a los cambios

de volemia• Respuesta del niño a la hipovolemia puede variar:

• Aumento FC y resistencia vascular periférica• Palidez, taquicardia, taqupneico, llenado capilar lento

• Pérdidas > 20% : alteración de la conciencia, oliguria• Pérdidas > 25% producen hipotensión

Circulación y Control de Hemorragias

PA en p5

Neonatos 60 mmHg

< 1 año 70 mmHg

1-10 años 70 + (2x años d edad) mmHg

> 10 años 90 mmHg

• Tener acceso a dos venas de gran calibre, por encima del diafragma.

• Si no se puede obtener acceso periférico ni central Acceso interóseo

• Dar cristaloides a un bolo inicial de 20ml/kg en 10 min (3:1)

• Si no responde a 3er bolo probable sangrado GR 10-20ml/kg rápido

• Calentar los líquidos antes de administrar previene hipotermia



20 ml/kg 20 ml/kg

Reevalue Reevalue

20 ml/kg y considere

GR

•Debe estarse atento en esta fase de la evaluación a la presencia de TAPONAMIENTO CARDIACO, que debe sospecharse en todo niño con trauma torácico u signos de bajo gasto cardiaco que no responde a la reanimación con líquidos



Evaluación

• Llenado capilar, FC• Nivel conciencia• Pulsos perifericos y centrales• Temperatura, Gasto urinario.• Ingurgitación yugular, pulso pardj.

Intervenciones

• Monitorizar: FC, SaO2, FR, Temp• 2 accesos venosos• Reanimación con cristaloides tibios:

20-30ml/kg• Taponamiento: pericardiocenetesis

• Se incluye el estado de conciencia y pupilas documenta la evolución de la afección neurológica luego del trauma

• Formas de evaluar el nivel de conciencia:

Definición de Alteración Neurológica

Escala AVPU pediátrica

• A Alerta

• V Responde la voz

• P (Pain) responde al dolor

• U (Unresponsive) Sin respuesta

Evaluación•Nivel de conciencia•AVPU•Tamaño pupilar reactividad•Movimientos de extremidades y tono•Postura•Reflejos

Intervenciones

•Proveer suficionete oxigeno y perfusion cerebral•Si hay TCE con GCS <8: normoventilacion con PaCO2 de 30-35mmHg y TAC cerebral; si esta normotenso se debe considerar manitol; consulta con neurocirujano•Si hay trauma raquimedular; metilprednisolona 30mg/kg en bolo inicial y despues 5,4mg/kg/h x 23h

Definición de Alteración Neurológica

• Importante para descubrir lesiones graves

• Cortar o quitar la ropa y evaluar todo el cuerpo

• Luego usar lámparas de calor, sabanas tibias o calentadores

• Medir la temp regularmente

Exposición y Prevención de Hipotermia

Evaluar: •Quitar la ropa•Examinar debajo del collar•Examinar la espalda

Intervenciones:

•Examen rectal•Sonda vesical•Sonda orogástrica•Exámenes de laboratorio: prueba cruzada, imágenes

Guías Aplicables a todos los Niños Politraumatizados

• Evaluar estado de inmunización contra el tétano si hay heridas abiertas

• Control del dolor: debe iniciarse terapia analgésica cuanto antes• Obtener radiografías necesarias, una vez el paciente esta estable,

por lo menos 3:• Columna cervical lateral• Tórax PA• Pelvis

• Sospechar de maltrato infantil (sobre todo en historias que no concuerdan)

Aspectos Psicológicos

• No solo basta detectar la FC o la PA• Es escencial la monitorizacion continua para prevenir choque • Los niños tienen poca volemia corregir volemia rapidamente• Los niños tienen escasa respuesta a los cambios de volemia

Estrategia de Prevención de Lesiones

• IMPORTANCIA PREVENCIÓN DE LESIONES: limitar secuelas y muerte infantil.

• Las lesiones al igual que las otras enf ocurren con patrones predecibles y pueden ser controlados y evitados

• Educación pública: prevención, debería ser parte de la rutina de cada visita al consultorio de urgencias

GRACIAS!!!

trauma en pediatría 2012

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