otitis media aguda en pediatrÍa daniela rivas v. interna medicina ufro marzo - 2012
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OTITIS MEDIA AGUDA EN PEDIATRÍADaniela Rivas V.
Interna Medicina UFRO
Marzo - 2012
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ANATOMIA DEL OIDO
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Anatomía del oído
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Anatomía del oído medio
Drake et al: Gray’s Anatomy for students.
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Trompa faringotimpánica
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Membrana timpánica normal
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OTITIS MEDIA AGUDA
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OTITIS MEDIADefiniciones
• Presencia de efusión de oído medio, sin signos o síntomas de infección
Otitis media con efusión
• Infección de comienzo agudo con efusión de oído medio y signos y síntomas de inflamación de oído medio.
Otitis media aguda
• 3 o más episodios ocurridos en los últimos 6 meses, o 4 o más en el último año.
Otitis media recurrente
Pediatrics in Review 2010;31;3
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Clasificación de OM
Otitis Media Aguda:• Derrame purulento en la caja timpánica. Tímpano intacto u otorrea (salida de
líquido a través de una perforación timpánica). Acompañada de síntomas agudos
Otitis Media con efusión: (secretora)• Derrame mucoso (viscoso y mucoide) en la caja timpánica con tímpano intacto. Sin
síntomas o signos agudos, mayor a tres meses. Hipoacusia moderada, fluctuante.
Otitis Media Serosa:• Derrame seroso (líquido amarillo claro y acuoso) en la caja timpánica con tímpano
intacto. Por mal ajuste a un cambio brusco de presión (aerotitis). O por disfunción tubaria aguda por un proceso infeccioso alto (rinitis viral, sinusitis)
Otitis Media Crónica:• Perforación timpánica persistente. Alternancia de períodos de otorrea con
períodos libres de infección. Otorrea e hipoacusia. Perdida de indemnidad anatómica del tímpano y cadena de huesecillos.
Apuntes Otorrinolaringología. UFRO 2011
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Epidemiología• La OMA es la infección por la que se prescriben más ATB en
niños en USA. (20 millones/año aprox.)• USA aprox. 24 millones de consultas a médicos son por OMA.• Costo: $ 2,8 - 5,3 billones USD• 50.000 muertes anuales por CSOM en menores de 5 años en el
mundo.
• Incidencia bimodal, en aumento por mejor diagnóstico, mayor en invierno.• 6-11 meses, 4-5 años.
• 13% a los 3 meses; 66% a los 12 meses.• 46% ha tenido 3 o más episodios a los 3 años.
Pediatrics 2004;113;1451
Pediatrics in Review 2010;31;3
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Factores de riesgo
Edad < 2 años
Atopia
Alimentación con fórmula
Sinusitis crónica
Disfunción ciliar
Fisura palatina o dismorfias craneofaciales
Cuidados deficientes
Sd. Down u otras genopatías
Primer episodio de OMA antes de 6 meses de vida
Inmunocomprometidos
Pediatrics in Review 2010;31;3
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Etiopatogenia
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Am Fam Physician 2007;76:1650-8, 1659-60.
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Agentes etiológicos virales
• Presentes en 50% de OMA en contexto de IRA viral causada por estos virus.
ADV VRS
Coronavirus
• Presentes en 33% de OMA en contexto de IRA causada por estos virus.
VPI Influenza
Enterovirus Rhinovirus
• Presente en 60% de OMA en contexto de IRA en menores de 3 años.
hMPV
Pediatrics in Review 2010;31;3
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Agentes etiológicos en la actualidad
6 estudios examinaron la asociación entre el uso de PCV7 y el cambio de epidemiología de OMA.• 3 estudios: H. influenzae ha llegado a ser más prevalente.• S. neumoniae en decenso aunque permanece siendo importante.
Estudio observacional de niños con OMA persistente o falla en tratamiento:• Disminuyó S. neumoniae aislado (44% 1998-2000 31% 2001-2003).• Aumentó H. influenzae aislado (43% 1998-2000 57% 2001-2003).
Otro estudio: aumento de serotipos aislados de S. neumoniae no cubiertas por la vacuna (12% 1999 31% 2002).
JAMA. 2010;304(19):2161-2169
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Síntomas
Otalgia Irritabilidad
Fiebre Otorrea
Pediatrics 2004;113;1451
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1ª Recomendación• Diagnóstico de OMA:
• Confirmar historia de comienzo agudo.• Identificar signos de efusión de oído medio.• Identificar signos y síntomas de inflamación de oído medio.
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Diagnóstico
• Reciente, usualmente abrupto, comienzo de signos y síntomas de OMA u OME
Comienzo agudo
• Membrana timpánica abultada• Morbilidad ausente o limitada de la membrana timpánica• Nivel hidroaéreo detrás de membrana timpánica• Otorrea
Presencia de OME
• Claro eritema de membrana timpánica• Clara otalgia (disconfort claramente referido a oídos, que interfiere
con la actividad normal o sueño)
Signos y síntomas de inflamación de oído medio
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Eritema Opalescencia Abombamiento Inmovilidad
Otoscopía
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Otoscopía
Tímpano congestivo
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Otoscopía
Tímpanos congestivos, abombados.
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Otoscopía
Otitis media serosa
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Otoscopía
Otitis media supurativa
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Otoscopía
Otitis media severa
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Otoscopía
OMA recurrente
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Otoscopía
Otitis media crónica
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2ª Recomendación• El manejo de la OMA debe incluir valoración del dolor. Si
está presente, se debe reducir.
El manejo del dolor, especialmente en las
primeras 24 horas, debe ser indicado
independientemente del uso de ATB
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Manejo del dolor
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3ª Recomendación ALa observación sin uso de ATB en niños con OMA no complicada, es una opción para una selección de pacientes, basado en un diagnóstico certero, edad, severidad de la enfermedad y un seguimiento asegurado.
Niños saludables entre 6 meses y 2 años de edad, con una presentación leve y un diagnóstico incierto
Niños de 2 o más años sin síntomas severos en su presentación o con diagnóstico incierto
BUENA COMUNICACIÓN CON LOS PADRES
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Opciones de manejo
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3ª Recomendación B
Si la decisión es tratar con ATB, el medico debería indicar Amoxicilina en la mayoría de los niños, en dosis de 80-90 mg/kg/día.
Eficaz contra neumococo susceptible y medianamente resistente
Bajo costo
Sabor aceptable
Estrecho espectro microbiológico
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Amoxicilina • Si hipersensibilidad no tipo I a Amoxicilina:
• Si hipersensibilidad I:
Cefdinir 14 mg/kg/día en 1 o 2
dosis
Cefuroxima 30 mg/kg/día en 2
dosis
Azitromicina 10 mg/kg/día por un dia, seguido de 5
mg/kg/día una vez al día por 4 días
Claritromcina 15 mg/kg/día en 2 dosis
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Amoxicilina – Ac. clavulánico
Iniciar en: • Pacientes con enfermedad severa:
• Moderada a severa otalgia• Fiebre > 39°C
• H. influenzae y M. catarrhalis B-lactamasas positivos
90 mg/kg/día de amoxicilina + 6,4
mg/kg/día clavulánico, c/12 hrs
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Duración de tratamiento
• 10 días
Menores de 2 años o enfermedad severa
• 5 a 7 días
6 años o más con enfermedad leve a moderada
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4ª Recomendación• Si falla la respuesta al manejo inicial dentro de 48-72
horas, el clínico debe reevaluar al paciente para confirmar OMA y excluir otras causas.• Si se confirma OMA en un paciente en observación, se debe
comenzar ATB.• Si fue manejado inicialmente con ATB, se debe cambiar el
esquema.
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Cultivos
Niños menores de 6 semanas.
Paciente inmunodeprimido o en malas condiciones generales.
Presencia de complicaciones.
Fracaso de tratamiento habitual.
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5ª Recomendación• El clínico debe fomentar la prevención de OMA a través
de la reducción de los factores de riesgo.
Prevenar 13• Sacáridos de los antígenos capsulares
de los serotipos de S. pneumoniae 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, y 23F conjugados individualmente a la proteína difteria CRM197.
• Previene: muerte, enfermedad neumocócica invasiva, meningitis, neumonia, otitis.
• Cuándo? 2, 4, 6, 12 meses.
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Muchas gracias.
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Referencias • Tumaini R. Coker, et al. “Diagnosis, Microbial Epidemiology, and Antibiotic
Treatment of Acute Otitis Media in Children, A Systematic Review”. JAMA. Nov, 2010.
• Jane M. Gould, et al. “Otitis media”. Pediatrics in review. March 2010.• American Academy of Pediatrics. American Academy of Family Physicians.
“Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. CLINICAL PRACTICE GUIDELINE”. Pediatrics. 2004.
• KALYANAKRISHNAN R. et al. “Diagnosis and Treatment of Otitis Media”. University of Oklahoma Health Sciences Center. December 2007.
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Interna Medicina UFRO
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