Tratamiento de reposición hormonal en mujeres posmenopáusicas en APS.

Presentación parcial y resumida del curso de capacitación para manejo de la mujer en edad del climaterio basado en las Orientaciones Técnicas

del MINSAL de Chile.

Dr. Arnaldo Porcile Jiménez Gineco-Obstetra y Gineco-Endocrinólogo.

Prof. Asoc. Universidad de Chile. Ex Presidente SOCHEG.

Esquemas de TRH para mujeres en la posmenopausia.

•  Tipos de TRH •  Indicaciones y contraindicaciones •  Esquemas secuenciales y contínuos •  Progestágenos •  Riesgos venosos y arteriales

La TRH se hace con:

Para mujeres

sin útero.

Para mujeres

con útero.

Estrógenos o tibolona

Estrógenos + progestágenos o tibolona

Paso hepático en administración de estrógenos.

Oral Transdérmico o parenteral

SHBG y otras proteínas: Angiotensinógeno

PCR Protrombina

SANGRE

RECEPTORES ESTROGÉNICOS CEREBRO ENDOTELIO MUCOSAS HUESO MAMAS MÚSCULOS PIEL EXOCRINAS INMUNE UTERO

La tibolona y sus tres metabolitos.

La mayoría de las TRH se hace con:

Para mujeres

sin útero.

Para mujeres

con útero.

•  Estradiol valerato oral. •  Estradiol micronizado oral. •  Estradiol en gel transdérmico. •  Estrógenos conjugados. •  Tibolona.

•  Estrógenos orales o transdérmicos + progesterona micronizada o didrogesterona o nomegestrol orales, u otras progestinas vía oral, o bien, en anillo intravaginal.

•  Combinados orales de estradiol + progestina. •  Tibolona.

DosisdeestrógenooralenTRH.

SOCHEG

International Menopause Society (IMS) y European Menopause & Andropause

Society (EMAS)

The Endocrine Society (EEUU)

NAMS* North American

Menopause Society

Estándar=2mgE2Baja=1mgE2

Muybaja=0,5mgE2)Objetivo: Reducir riesgos al mínimo con

efecto metabólico suficiente.

Edades para iniciar TRH

SOCHEG

International Menopause Society (IMS) y European Menopause & Andropause

Society (EMAS)

The Endocrine Society (EEUU)

NAMS* North American

Menopause Society

Menoresde60añoso

<de10añosdemenopausia.Objetivo: Reducir riesgos al mínimo

Contraindicaciones de TRH

Contraindicación absoluta:

Sangrado inexplicado. Cáncer de endometrio activo. Cáncer de mama presente o pasado. Tromboembolismo pulmonar. Hepatopatía aguda.

Contraindicaciones relativas, derivar al nivel de mayor complejidad para definir una terapia:

Antecedente de tromboembolismo. Lupus eritematoso. Porfiria.

Una TRH en posmenoáusica será suspendida en APS si se presenta:

•  Aparición de efectos secundarios: mastodinia, cefalea, mucorrea, etc, generalmente basta ajustar dosis.

•  Flujo rojo no esperado o anómalo.

•  Aparición de un cáncer hormono sensible.

•  Aparición de una trombosis venosa profunda en cualquier localización o indicios de sospecha.

•  Aparición de un evento vascular arterial o indicios sospechosos.

•  Si los riesgos en el caso individual superan a los beneficios.

Estradiol transdérmico -  Estradiol transdérmico se puede usar en todos los casos.

-  Preferirlo a la vía oral en:

-  Obesas (IMC≥30)

-  Hipertensas (en tratamiento)

-  Diabéticas

-  Hipertrigliceridémicas

-  Preferir dosis de 0,5 a 0,75 mg estradiol/día.

Extractado de OT Climaterio MINSAL, página 66

Esquemas de administración de TH.

• Secuenciales:Fasedeestrógenoyluegoestrógenos+progesterona.

– DisconInuos:elciclosesuspendeporalgunosdías,habitualmente1semana,periodoenelcualseproduceelflujorojoporprivacióndeestrógenosyprogesterona.

– ConInuos:estrógenopermanente+progestágenopor12–14días

• Combinadocon6nuo:Estrógenos+progestágenospermanente

Secuencial Discontinuo

Secuencial Continuo

Combinado continuo

= ESTRÓGENO = PROGESTINA

Indicación de progestágeno como protección endometrial.

– Uso de estrógenos sin oposición aumenta riesgo de hiperplasia de endometrio y de carcinoma endometrial: RR 2.1 a 5.7 de ca.

– Este efecto se previene agregando un progestágeno por 10 a 14 días al mes.

De Lignières B. Oral micronized progesterone. Clin Ther. 1999 Jan;21(1):41-60

Dosis recomendada de progesterona micronizada.

–  Dosis al acostarse a dormir (somnolencia transitoria) • 200 mg/d X 10 a 14 días x ciclo • 100 mg x noche si es continua

OT Climaterio MINSAL, página 66

Cuando se usa cíclicamente cada 30 a 90 días se logra similar protección de cáncer endometrial comparado con

uso continuado.

“Like premenstrual syndrome” •  En algunas mujeres posmenopáusicas se observa un efecto

similar al síndrome premenstrual, especialmente si lo presentaban en sus ciclos menstruales.

•  Efecto provocado por metabolitos de progesterona, la alopregnenolona en ciertas mujeres con polimorfismos de receptor GABA

•  Interfiere funciones del receptor del ácido gama amino butírico cerebral, causando efectos que pueden llegar a agresividad y cambios de conducta.

RETRO PROGES TERONAS

DERIVADOS PROGESTERONA DERIVADOS TESTOSTERONA

DERIVADO ESPIRO LACTONA

Pregnanos Norpregnanos Estranos Gonanos

Derivado de Progesterona

Derivados de 17α-Hidroxi

progesterona

Derivados de 17α-Hidroxi

progesterona

Derivados de 19-Nor

progesterona

Derivados de 19-Nor

testosterona

Derivados de 19-Nor

testosterona

Dihidrogesterona

Medrogestona

Medroxi-progesterona acetato Megestrol acetato

Clormadinona acetato

Ciproterona acetato

Gesto norona caproato No megestrol acetato

De megestona Pro megestona Nestorona Tri megestona

Nor etisterona Nor etisterona acetato Linestrenol Etinodiol acetato Noretinodrel

Norgestrel Levo norgestrel Desogestrel Etonogestrel Gestodeno Norgestimato Dienogest.

Dros pirenona

Adaptado de A.E. Schindler et al. Maturitas 46S1 (2003) S7–S16

Potencia y selectividad de progestágenos

Agonista Progesterona

Agonista Andrógeno

Antagonista andrógeno

Agonista Gluco-

corticoide

Antagonista Mineralo-corticoide

Agonista Estrégeno

Progesterona + - + - + -

NETA ++ + - - - +/-LNG +++ ++ - - +/- -MPA +++ + - + - -TMG ++++ - + - ++ -CMA +++ - + - + -DRSP +++ - + - ++ -

Winneker RC, et al. Steroids

NETA = noretindrona acetato LNG = levonorgestrel MPA = medroxiprogesterona acetato TMG = trimegestona DRSP = drospirenona

OT Climaterio página 66

Dosis recomendadas de progestinas para protección endometrial.

Tipo de terapia hormonal en la posmenopausia Orales Parenterales

Estrógeno Estradiol EC-Equinos EC

Estradiol Gel Parches

Progestágeno

Progesterona Micronizada Dropirenona Norestisterona Trimegestona Didrogesterona Nomegestrol Medroxiprogesterona acetato

NETA Levonorgestrel Progestrona micronizada

Elección de vía optimiza efectos favorables y reduce efectos adversos y potencia los beneficios

Deseo de la paciente

TRANS DÉRMICO

ORAL

Diabetes Mellitus

Tabaquismo Trombosis Venosa

Hipertensión Arterial

Litiasis Biliar

Triglicéridos ↑

Lipoproteina a ↑ HDL Colesterol ↓ Colesterol ↑

Riesgo Framingham

Años desde la menopausia ≤5años 6 a 10 >10

Muy bajo <5%

TH OK TH OK

Bajo 5-10%

TH OK TH Transdérmico

Moderado 10-20%

TH Transdérmico

Alto >20%

Rie

sgo

CV

a 1

0 añ

os

(Fra

min

gham

CH

D R

isk

Sco

re)

Síntomas significativos: Bochornos moderados/severos, sudoración nocturna

Sin contraindicaciones, sin Enf. coronaria, AVE o TIA Riesgo de AVE <10% (Framingham Stroke Score)

Manson JE and Bassuk S et al. Harrison´s Principles of Internal Medicine 2007

Recomendación en Harrison Textbook of Medicine para TRH según riesgo CV

Tipos, dosis y vías de TRH: estrógeno y tibolona.

DosisdiariarecomendadacuandolaTRHestransdérmica.

Estrógeno TD Progestágeno oral

Unaccionamientodebombadegelpordía

0,5a0,75mg/do1parche50ug

x4-7días

Progesteronamicronizada200mgxnochepor10-14díaso100

mgxnoche,conInuaElegibles:

didrogesterona,clormadinona,dienogest,trimegestona,

drospirenona,nomegestrol.MPA5mgpordíapor10díasconlímitemáximode5añosdeuso

DosisdiariarecomendadacuandolaTRHesoral

Estrógeno oral Progestágeno oral Estrógenosconjugados

preferir0,3a0,4mgaldíaWHIsehizocon0,625mg

ValeratodeestradiolPreferir1mgpordía

EstradiolmicronizadoPreferir1mgpordía

Progesteronamicronizada200mgxnochepor10-14díaso100

mgxnoche,conInuaElegibles:

didrogesterona,clormadinona,dienogest,trimegestona,

drospirenona,nomegestrol.MPA5mgpordíapor10díasconlímitemáximode5añosdeuso

Mujerconhipertensiónarterial

Hipertensióntratadalogrando≥130/85mmHg

Preferirestradioltransdérmico,puedeusarECEoE2oral,preferiroposiciónconprogesteronamicronizadaodrospirenona.

TratamientoinsaIsfactoriodelahipertensiónarterial

Nivelsecundario:Determinarcausadefracaso.OptarporE2Transdérmico+progesterona.

MujerobesasanaIMC30a40TriglicéridosnormalesAusenciadediabetesmellitus

PreferirE2transdérmico.E2oraloECEdosisbajas.Tibolona

MujerdiabéIcaMujerdiabéIcaconlípidosnormales

PreferirE2transdérmico.E2oraloECEdosisbajas.Tibolona.

MujerdiabéIcaconhipertrigliceridemia

E2transdérmico.Tibolona.

Antecedentecardiovasculararterial

AntecedentedeIAM Noiniciartratamientoconestrógenos.AntecedentedeAVE Notratarconestrógenos.

Recomendaciones de TRH en casos específicos.

Recomendaciones de TRH en casos específicos Recomendaciones de TRH en casos específicos

Antecedentedetrombosisvenosa

Dadadealtadeepisodioúnicodetromboembolismovenoso

E2transdérmico,progesteronamicronizada10días.

Trombofiliao2episodiosdeTEV

ReferiranivelsecundariodondeposiblementeseinstaleanIcoagulantesyTRHtransdérmicasiestaesindispensable

SPMySDPMAntecedentedesíndromedisfóricopremenstrual

Evitaroposiciónconprogesteronamicronizadaoconmedroxiprogesteronaacetato.Preferirdidrogesterona,trimegestona,drospirenonaonomegestrol,paralaprotecciónendometrial

Recomendaciones de TRH en casos específicos Recomendaciones de TRH en casos específicos

Síndromeatróficourogenital

SinoIenecontraindicación

deterapiahormonalsistémica.

Estradioloralotransdérmico.Estrógenosconjugadosequinos,Ibolonaoenantatodeprasteronaintramuscular.TambiénIenenefectotróficolatestosteronatransdérmicayladehidroepiandrosteronasistémica.

Cuandosepresentauna

contraindicacióndeTHsistémica

Succinatodeestriolvaginal,promestrienoenóvulos,cremasuóvulosvaginalesconestrógenosydehidroepiandrosteronalocal(nodisponibleaún).

DisfunciónsexualhipoacIva

Libidodisminuida

E2+P+testosteronatransdérmica.Tibolona.

La terapia local con estrógeno intravaginal (bajas dosis) o promestrieno, permite tratar síntomas

urogenitales si hay contraindicación de terapias sistémicas:

Terapias locales para atrofia genital página 59

Estrógenos locales si la única finalidad es tratar la atrofia vaginal

•  Estradiol tabletas vaginales 25 ug.

•  Estriol crema u óvulos.

•  Promestrieno: (no aparece en las OT, lanzamiento el 1 de agosto 2014)

Síntomasvasomotores•  LaTHeslaterapiamásefecIvaparalossíntomasvasomotores•  RevisionessistemáIcasnohanencontradoalgunaterapiaalternaIva

coneficaciademostradaeneltratamientodesíntomasmenopáusicos–  ComparacióndirectadeTHconpreparadosherbales:sóloTHconefecto>a

placebo

Newton. Ann Intern Med 2006;145:869–79

FITOESTRÓGENOSAliviodesíntomasclimatéricos DISCRETOTratamientodelaatrofiavaginal NOAcciónanI-resorIvaósea BAJARiesgocardiovascular DESCONOCIDORiesgomamario DESCONOCIDO

EnlasOrientacionesTécnicasdelMINSALnoserecomiendaelusodefitoestrógenosparaeltratamientodelsíndromeclimatérico