Tratamiento de los trastornos de la deglucin

Aspectos generales

Tratamiento de los trastornos de la deglucin Rol del fonoaudilogo en el tratamientoDecisiones en torno al manejoDesarrollar plan de tratamientoProveer plan de tratamiento, documentar avances y decidir criterio de alta.Educacion y asesoramiento (usuario, familia y equipo de trabajo).Formar parte integral del equipo de rehabilitacin.reas de intervencinCuidados generales: salud oral, educacin.Compensacin: cambios posturales, modificaciones en viscosidad y volumen.Rehabilitacin: maniobras deglutorias, aumento de la entrada sensorial, electroestimulacin y programa de ejercicios.

Objetivos?ConsideracionesDiagnstico (s)PronsticoSeveridad de la disfagiaHabilidad para seguir instruccionesFuncin respiratoriaInters y motivacin del pacienteIntervencin funcional segn modelo biopsicosocial

Intervencin teraputica Compensacin (menor ayuda del paciente):Cambios posturalesConsistencia alimentoVolumen del boloUso de prtesisReactivacin (mayor ayuda del paciente)Estimulacin termalPrograma de ejerciciosManiobras deglutoriasPostura corporalCuerpo completoDe la cabeza

Observar el tono

Observar tono y variables mdicasCambios posturalesPueden realizarse con ayuda del terapeuta y/o cuidador.Usuarios con distintas edades y niveles cognitivos. Requiere menos esfuerzo muscular que otras tcnicas.Por lo tanto se observa menos fatiga que con otros ejercicios.

Cambios posturalesRedirigen y facilitan el flujo del bolo.Pueden mejorar los tiempos del transito oral y farngeos.Permiten disminuir los residuos despus de la deglucin.En algunos casos son usados temporalmente mientras que el usuario recupera su funcin, en otras pueden ser de indicacin permanente.Realizar tabla comparativa con indicacin y efectos fisiolgicosChin DownChin UpRotacin de la cabezaInclinacin de la cabeza

Segn trastornoTrastorno ObservadoPostura SugeridaExplicacin de usoIneficiente transito oral (Reducida propulsin lingual del bolo hacia posterior)Head Back*Se utiliza el efecto de la gravedad para limpiar la cavidad oral.Segn trastornoTrastorno ObservadoPostura SugeridaExplicacin de usoRetardo en el gatillamiento del reflejo deglutorio (el bolo pasa hacia la faringe, pero el reflejo no se ha gatillado)Chin DownEnsancha las valleculas para que el bolo entre en la va area/ estrecha la entrada de va area/ empuja la epiglotis posteriormente.

Segn trastornoTrastorno ObservadoPostura SugeridaExplicacin de usoReducido movimiento posterior de la base de la lengua (Residuos en valleculas)Chin DownLa base de la lengua empuja hacia atrs la pared farngea.Segn trastornoTrastorno ObservadoPostura SugeridaExplicacin de usoDisfuncin larngea unilateral (Aspiracin durante la deglucin)Cabeza rotada hacia el lado daado; Chin downColoca la presin externa sobre el cartlago tiroides, aumentando la aduccin.Segn TrastornoTrastorno ObservadoPostura SugeridaExplicacin de usoReducido cierre larngeo (aspiracin durante la deglucin)Chin down, cabeza rotada hacia el lado daado.Pone la epiglotis en una posicin ms protectora, estrecha la entrada a la laringe, aumenta el cierre de las cuerdas vocales por presin externa.Segn trastornoTrastorno ObservadoPostura SugeridaExplicacin de usoReducida contraccin farngea (Residuos repartidos a lo largo de la faringe)Acostarse hacia un lado *Se utiliza el efecto gravitacionalSegn trastornoTrastorno ObservadoPostura SugeridaExplicacin de usoParesia farngea unilatera (Residuos en lado paretico).Cabeza rotada al lado daadoElimina el paso del bolo por el lado daado.Segn trastornoTrastorno ObservadoPostura SugeridaExplicacin de usoDebilidad unilateral oral y faringe (Residuos en boca y farige del mismo lado).Cabeza inclinada hacia el lado fuerteEl bolo viaja directamente por el lado sano.Segn trastornoTrastorno ObservadoPostura SugeridaExplicacin de usoDisfuncin cricofarngea (Residuos en senos piriformes).Cabeza rotadaEmpuja el cartlago cricoides lejos la pared posterior de la faringe, reduciendo la presin residual sobre el esfnter cricofarngeo.Cambios posturalesEl cambio de la postura de la cabeza o el cuerpo se ha visto que es efectiva evitando la aspiracin de lquidos en un 75% a 80% de los usuarios (incluyendo nios, o personas con trastornos cognitivos o de lenguaje).Cambios en el volumen del boloConsiderar: Sensibilidad intraoral.Comodidad del usuarioImpulsividad y alteraciones conductualesModificaciones en los utensilios: tamao de cuchara, vasos, bombillas.Entrenamiento del cuidador y automonitoreo.ConsistenciasModificaciones en la consistencia de lquidosMtodos utilizados para sustituir un lquido por otro, en base a sus caractersticas de viscosidad, mejorando as el control sobre el bolo.

Modificaciones en la consistencia de slidosLa consistencia de los alimentos slidos es modificada en la dieta, de acuerdo a los progresos del paciente y la eficiencia de las maniobras compensatorias.Alimentos de consistencia mixtaAlimentos de baja control. Se disgregan en la boca. Baja percepcin.SegmentablesGranuladosContinuo de viscosidad1. Lquidos finos

2. Lquidos Espesos

3. Pur Aguado

4. Pur

5. Alimentos que requieren masticacinCambios en los procedimientos de alimentacinAmbientalesSupervisin durante despusVelocidad del procesoLimpieza de residuosUtensilios adaptacionesMantencin de postura y monitoreo post ingesta (higiene bucal)

Estrategias teraputicasPrograma de ejercicios:Entrenar y mejorar los rangos de movimientos de la musculatura labial, lingual, facial y mandibular.

Control y manipulacin del bolo:Aumentar la coordinacin y precisin de los movimientos linguales para formar un bolo cohesivo, evitando la presencia de residuos intraorales.Puede entrenarse directamente con alimento segn tolerancia.Maniobras deglutoriasDiseadas para aspectos especficos de la fisiologa de la deglucin que estn bajo el control voluntario.Requieren de la habilidad de seguir instrucciones por parte del paciente.Requieren aumentar el esfuerzo muscular.

Deglucin con esfuerzoAumenta el movimiento de la base de la lengua durante la fase farngea de la deglucin, mejorando as el clearence del bolo en la vallecula.

Se le pide al paciente que cuando trague apriete fuerte todos sus msculos.Esto ayuda a aumentar la presin ejercida por la lengua en el paladar.Deglucin super supraglticaCerrar la entrada de la va area voluntariamente por la inclinacin del cartlago aritenoides anterior a la base de la epiglotis, antes y durante la deglucin, adems del cierre de las cuerdas vocales falsas.

Se le pide al paciente que inhale y mantenga la respiracin muy fuertemente.Trague con mucha fuerza y tosa cuando finalice.

Maniobra de mendelsohnAumenta la magnitud y duracin de la elevacin larngea. Por consiguiente aumenta la duracin y apertura del esfnter cricofarngeo.

Se le pide al paciente que trague saliva varias veces y que preste atencin a su cuello cuando traga.Que sienta como se mueve el cartlago tiroides.ahora cuando trague y sienta que su cartlago sube no deje que este baje y mantngalo elevado por algunos segundos luego deje que bajeDirectrices para la alimentacin del paciente con disfagiaDeterminar una va de alimentacin segura y adecuada. Se evaluar si la va oral es segura, si no se considerarn vas alternativas de alimentacin.

Monitorear la ingesta de energa y nutrientes.

Adecuar la consistencia y textura a la capacidad deglutoria para brindar una alimentacin segura.Sistema de alimentacinDecisin a tomar en la etapa inicial del tratamiento.Mantencin de la nutricin e hidratacin durante el tratamiento.Criterios de seleccin.Modificacin durante el tratamiento.Retiro o permanencia definitiva.Evaluacin sistemtica.Nutricin artificialNutricin enteralTcnica de soporto nutricional que consiste en administrar los nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal (TGI) mediante sonda.

Suplementarios: Entrega el 20 al 40 % de nutrientes y energa del paciente.

Completa: Entrega entre el 80 y el 100% de nutrientes y energa del paciente.

Sondas nasoentricasSonda nasogstricaSonda nasoduodenalSonda nasoyeyunal

Si la sonda se mantiene por ms de 4 a 6 semanas se decide ostoma.Gua Clnica del MINSAL 28.30 dasostomasFaringostoma

Esofagostoma

Gastrostoma

Yeyunostoma

Variables para la indicacin de alimentacin enteral en usuarios con disfagiaCantidad de aspiracin (VFC).Frecuencia de aspiracin (VFC).Diagnstico mdico y fonoaudiolgico.Historia de neumona aspirativa.Habilidad del paciente para ejecutar las posturas compensatorias.Capacidad para toser.Severidad de la condicin mdica general.Pronstico de recuperabilidad.Estado respiratorio.Aspiracin silente.Estado cognitivo (alerta).Control de secreciones.

Trasnferencia enteral a oralLas variables para la indicacin de alimentacin enteral estn controladas para al menos una de las consistencias.

Manejo y trabajo coordinado entre fonoaudilogo y nutricionista.

Alimentacin supervisada por fonoaudilogo.Alimentacin mixtaProceso que demora al menso 7 das.Manejo de las cantidades por nutricin (frmula enteral v/s alimentos por boca).Estar pendiente de signos y sntomas comunes al iniciar el proceso:Fatiga temprana para la deglucin repetida.Fatiga atencional y general.Dolor abdominal.Sensacin de saciedad temprana.Reflujo gastroesofgico.En el caso de sonda, adhesin de los alimentos por VO.Recomendaciones generalesEducar a la familia y estimularla para que participe en el tratamiento.La decisin final sobre la alimentacin del paciente debe tomarla el propio paciente y/o su familia una vez explicadas todas las opciones.Insistir en los consejos sobre precauciones si la familia/paciente no los cumple.Escuchar las quejas del paciente y/o su familia