tratamiento - trastornos bipolares
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Revisión bibliografica extensa, Farmacología de Flores, Kaplan & Sadok, etc....TRANSCRIPT
TRASTORNOS BIPOLARES
Zoila Tamara Chávez MejíaMR PSIQUIATRÍA
Hospital Psicosocial Dr. José Dolores Fletes Valle”
TRATA
MIENTO
FARMACOLÓGICO
PSICOTERAPÉUTICO
TRATAMIENTOSales de Litio
Antidepresivos
Anticonvulsivantes
Benzodiacepinas
Antipsicóticos
• Historia– Afwerdson en Suecia (1817) – Disolvente del ácido úrico. – Tienen bajo peso molecular (XIX,
Bromuros)– 1949 el cloruro de Litio se
introdujo como sucedáneo en pacientes con regímenes hiposódicos .
– 1949; Psiquiatra australiano Cade lo introduce en psicofarmacología (Fase maníaca)
– 1968 Se introduce en terapéutica .
TRATAMIENTO
LITIO
Fármaco Farmacocinética/Farmacodinamia
Mecanismo de acción
LITIO
• Todas las vías pero en su utilización clínica se prefiere la VIA ORAL
• Ion activo LITIO• Las sales más comunes: carbonato,
citrato, acetato, sulfato y glutamato de Litio.
• Alcalinidad neutraliza el ácido clorhídrico.
• ABSORCIÓN: 8hrs • Biodisponibilidad: 100%• Pico de concentración plasmática: 1-4hrs• No se une a proteínas • Barrera hemotoencefálica: Difusión
pasiva (lento)• Vida media 24 hrs (adulto); 36 hrs
(anciano)
1. El ritmo circadiano
2. Neurotransmisión
3. Neuroendocrino
4. Posináptico
TRATAMIENTO
Compendio de psiconeurofarmacología By Alfonso Velasco Martín, Francisco Javier Álvarez González
Mecanismo de Acción
A nivel Posináptico(-) Adenilciclasa
↓ sistesis de AMPc
(-) enzima inositol-monofosfato-fosfatasa
↓ Inositol libre
Efectos Neuroendocrinos↓ niveles de testosterona ↓ niveles de hormonas
tiroideas
Efecto en la Neurotransmisión↓ la formación y liberación de
norepinefrina y dopamina ↑ recaptación de catecolaminas en la membrana presináptica
Efecto sobre el ritmo circadianoEnlentifica el ciclo sueño-vigilia
Los ritmos circadianos se encuentran alterados en los
trastornos efectivos
MECANISMO DE ACCIÓN(-) Adenilciclasa
↓ AMPc (Tiroxina y AHD)
(-) hidrólisis del mioinositol-1-
fostato.↓Síntesis de
fosfatidilinositidos
Alteración intercambio de iones
en SN (Na+)
Interactúa con factores de
transcripción nuclear
Afecta la expresión de genes neuronales
(neutrofinas)
Compendio de psiconeurofarmacología By Alfonso Velasco Martín, Francisco Javier Álvarez González
Efectos Adversos
Dependiente de las dosis
Trastornos Gastrointestinales
Náuseas, vómitos, anorexia diarrea, diarrea, dolor abdominal, sabor metálico
Trastornos neuromusculares
Debilidad muscular, temblor fino de las manos (betabloqueantes), astenia, pérdida de peso, sed, poliuria, edemas (manos y retibial)Alteraciones electrocardiográficas: un retardo en el Intervalo PR, Duración de QRS y onda T así como Intervalo QT. y, con menor frecuencia, a trastornos de conducción, agravamientos de arritmias o nuevas arritmias, bradicardia, cambios en el segmento ST, intervalo QTc prolongado.
Alteraciones Neurológicas
>1,5 mEq/l: desorientación, somnolencia, disartria; >2 mEq/lalteraciones cerebelosas, disartria, nistagmo, ataxia y convulsionesNeurotoxicidad: Destrucción neuronal, disquinecia tardía
Independiente de las dosis
Leucocitosis reversibleAlteraciones tiroideas ((bocio difuso reversible)Diabetes insípida nefrogénicaAlteraciones del metabolismo de los hidratos de carbonoTrastorno cutáneos (acné, foliculitis y alopecia)
• Dosificación–Manía Aguda: 600mg TID (1 a
1,5 mEq/l)–Mantenimiento: 300 mg 3 ó 4
veces al día.
• Intoxicaciones agudas>1,5mEq/litro2-2,5 mEq/litro
TRATAMIENTO
INDICACIONES
1. Episodio Maníaco (efecto antimaníaco)2. Trastorno Bipolar mixto, maníaco o depresivo
(efecto anticíclico)3. Profilaxis de la Depresión Mayor4. Trastorno esquizoafectivo5. Trastornos fronterizos (borderlines)6. Agresividad e impulsividad
ANTIDEPRESIVOS
TRATAMIENTO1. Antidepresivos Tricíclicos ATC2. Inhibidores de recaptación de
Serotonina (SSRI)3. Inhibidores selectivos de la
recaptación de noradrenalina (ISRN)
4. Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRSN)
5. Inhibidores selectivos de la recaptación de Dopamina y Noradrenalina (IRDN)
6. Inhibidores de monoaminoxidasa (IMAO)
7. Moduladores de receptores de serotonina
8. Noradrenalina y antidepresivos serotoninérgicos
ANTIDEPRESIV
OS
• Mecanismo de acción– Efectos antihistamínicos– Efectos antimuscarínicos– Inhibición de los
receptores α adrenérgicos
– Inhibición de la recaptación de aminas
– Bloqueo de los canales de Na+
– Bloqueo de los canales de K+
– Antagonismo receptores GABA
TRATAMIENTO
ATC
• Amitriptilina
• Amoxapina• Butriptilin
a• Clomipram
ina• Desiprami
na• Dibenzepi
na• Dosulepina• Doxepina• Imiprami
na
• Iprindole• Lofeprami
na• Metiltrace
n• Maprotilin
a• Nortriptili
na• Opipramol• Protriptilin
a• Trimipram
ina.
Antidepresivos Tricíclicos
TRATAMIENTO
Fármaco Dosis
Amitriptilina 25 a 150 mg
Imipramina 50 a 100 mg/día
EFECTOS COLATERALES Y SECUNDARIOS
Efectos psíquicos
Efectos neurológic
os
Efectos anti
colinérgicos
Sistema cardio
vascular
Sistemas endocrino
y metabolism
o
TRATAMIENTO
Fármaco Dosis Usual Vida media
Citalopram 20mg/dDosis Max.=60mg/d Ancianos: 40mg/d 33h
Escitalopram 5-10mg/dDosis Max.=20mg/d 30h
Fluoxetina 20mg/dDosis Max.=80mg/d. Ancianos 60mg/d
4-6d4-16d
Fluvoxamina Inicial: 50mg/dDosis Maxima: 300mg/d 19-22h
Paroxetina 20mg/dDosis Max.=40mg/d. Ancianos 20mg/d .21h
Setralina 50mg/dDosis Max.= 200mg/d 26h
SSRI
SSRI
Stahl. Essential Psychopharmacy (2000)
SSRI
IRSNFARMACO Dosis Biodisponibil
idadVida
media
Venlafaxina 75mg/día 92% 5 y 11 horas
Duloxetina 60 mg 32% y el 80%
8 a 17 horas
Milnacipran 100mg/d 90% 8 hr
EFECTOS ADVERSOS
VenlafaxinaPérdida de peso, disfunción sexual, ansiedad, astenia, visión borrosa, constipación , diaforesis, náusea/vómitos, insomnio , nerviosismo, xerostomía y tremor
Duloxetina
Trastornos gastrointestinales: Náuseas, Sequedad de boca, Constipación, Diarrea, Vómitos.Trastornos de metabolismo y nutrición: Disminución del apetito , Pérdida de peso Trastornos generales: Fatiga.Trastornos del sistema nervioso: Mareos, Somnolencia , Temblor Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Aumento de transpiración.Trastornos vasculares: Golpes de calor.Trastornos de los ojos: Visión borrosa .Trastornos psiquiátricos: Insomnio, Ansiedad, Disminución de la libido. Orgasmo anormal.Trastornos de las mamas y del sistema reproductivo: Disfunción eréctil, Eyaculación retardada, Disfunción eyaculatoria.
Noradrenalina y antidepresivos
serotoninérgicos Mecanismo de acción• Antagonista
• 5-HT2 (impidiendo la aparición de ansiedad, agitación, insomnio y disfunciones sexuales)
• 5-HT3 (no produce náuseas ni vómitos)• α2-adrenérgicos presinápticos
• Agonista• Antihistamínico (H1)
• Actividad anticolinérgica muy débilFarmacocinética/Farmacodinámica
• Absorción: – Biodisponibilidad: 50%
• Distribución: El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 85%
• Metabolismo: Hígado• Eliminación: Riñón: 75%; heces: 15%
Posología: 15-30mg/d
ANTICONVULSIVANTES
ÁCIDO VALPROICO
Aumento de GABA
inhibe la enzima GABA-
transaminasa
Inhibesemialdheid
o deshidrogen
asa
(+) enzima glutamato
deshidrogenas
MECANISMO DE
ACCIÓN
ACIDO VALPROICO
Aparato Gastrointestinal• Nauseas• Vómitos• Diarrea
S.N.C• Sedación• Ataxia
Hígado• Aumento de las
enzimas• Hepatitis
fulminante
REACCIÓN ADVERSA
TRATAMIENTO
FármacoBloqueo
Canales Na+Potenciación
del GABAAntagonismo
GlutamatoBloqueo
canales Ca+
Ácido Valproico +++ ++ +
Carbamazepina ++
Lamotrigina +++ +
CARBAMACEPINA
• Mecanismo de acción– Es un antagonista de canales de Na+
• Farmacocinética– Absorción oral: Completa– Metabolismo: Hepático– Vida media: 15-36hrs– Inductor de su propio metabolismo
• RAM: Hepatitis, somnolencia, visión borrosa, diplopía, ataxia, alteraciones hematológicas (neutropenia, agranulocitosis, anemia aplásica
LAMOTRIGINA
• Mecanismo de acción– Bloqueador de los canales de
Na+, modulando la liberación de neurotransmisores excitatorios
– Inhibe la liberación de Glutamato y Aspartato
– Inhibe la isquemia inducida por el glutamato (Disminuye el daño neuronal)
– Inhibidor débil de dihidrato rectasa (metabolismo del folato)
– Inhibe la recaptación de serotonina. (5-HT3)
LAMOTRIGINA• Absorción rápida– Concentración máxima: 1.4-4.8hrs– Biodisponibilidad: 98%
• Dosis– Inicial: 50mg c/12 (100mg/d)–Mantenimiento: 100-200mg c/12–Monoterapia: 25mg/d (2 semanas),
luego 50mg/d.• Incrementos de 50mg/d hasta alcanzar
respuesta terapéutica.
LAMOTRIGINA• Cefalea, cansancio, rash, náuseas, mareos,
somnolencia e insomnio. • Durante los tratamientos multidosis se
registraron casos de rash cutáneo, habitualmente maculopapular en apariencia, que aparece dentro de las cuatro semanas de comenzada la terapia y desaparece con su suspensión.
• Se ha informado que el rash forma parte del síndrome de hipersensibilidad asociada que incluye además fiebre, linfadenopatías, edema facial y anormalidades de la sangre y el hígado.
• Raramente se detectó rash cutáneo más severo con síndrome de Stevens-Johnson y necrosis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell).
• Otros efectos adversos son diplopía, visión borrosa, mareo, somnolencia, cefalea, inestabilidad, cansancio, molestias gastrointestinales, irritabilidad, agresión, temblor, agitación, anormalidades hemáticas transitorias y confusión
Efectos
Adversos
Medicina Basada en Evidencia
1. EL primer estadio de algoritmo de manía/hipomanía se recomiendo monoterapia (litio, divalproatro u olanzapina)
2. En la depresión bipolar solo debe usarse antidepresivos en combinación con antimaníacos para evitar aparición de fases.
3. Durante la fase de mantenimiento debe recibir agentes antimaníacos.
4. Las guías más recientes enfatizan el uso de antipsicóticos para la manía y de la lamotrigina para la depresión.
Medicina Basada en Evidencia
• Lamotrigina ha mostrado mayor eficacia en el tratamiento de la depresión bipolar aguda (Calabrese et al, 1999).
• Los estudios de mantenimiento de Bowden et. al (2003) y Calabrese et. al (2003), que comparaban a lamotrigina con litio y placebo, apoyaron la utilización de lamotrigina como eutimizante y contribuyeron para su aprobación por la FDA en el 2003 como tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar de tipo I (Muzina D, Calabrese J, 2008).
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
• En estudios posteriores se ha observado que lamotrigina presenta sólo una eficacia leve o moderada en la manía y que “normalmente no debe utilizarse como monoterapia en los trastornos maniacos agudos” (Muzina D, Calabrese J, 2008).
• La lamotrigina parece tener un efecto beneficioso en los ciclados rápidos, principalmente del bipolar tipo II, por su efecto antidepresivo (Bowden, 2002; Fatemi, 1997; Calabrese, 2000; citados en Wikinski S, Jufe G, 2005).
PSICOTERAPIA
PSICOTERAPIA
• Psicoterapias– Terapia cognitiva y terapia cognitiva-
conductual. – Terapia Marital y familiar– Terapia interpersonal
• Objetivo– Adherencia a la medicación– Adquieran habilidades– Reduzcan las recaídas. – Mejorar la cálida de vida– Disminuir tanto frecuencia como la
intensidad de las crisis.
PSICOTERAPIA
• La reesctructuración cognitiva– Técnica para identificar, analiza
y modificar las interpretaciones o pensamientos erróneos que los sujetos experimentan en determinados situaciones, personas, de si mismo, del mundo que los rodea y de su futuro.
• El paciente mediante la terapia cognitiva aprende y actúa frente a su enfermedad
COMPONENTES TERAPÉUTICOS DE LA REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA
– Enseñar al sujeto los fundamentos racionales y científicos de este tipo de terapia.
– Enseñar las conexiones entre cogniciones o pensamientos, estados afectivos y conducta.
– Ensenar a observar sus propios pensamientos automáticos
– Examinar la evidencia y los procesos lógicos implicados en dichos pensamientos alterados
– Enseñar a sustituir dichos pensamientos alterados por interpretaciones más realísticamente orientadas y positivas
– Identificar y alterar los contructos disfuncionales falsos y negativos que predisponen a la distorsión y evaluación negativa de la propia experiencia
PSICOTERAPIA• Tipos de cogniciones en el TB– Paciente Depresivo• Pensamiento catastrofista, penoso,
melancólico, ofensivo y despreciativo consigo mismo.
– Paciente Maníaco• Pensamiento eufórico, omnipotente,
grandes ideas de invulnerabilidad, expectativas de éxito demasiado optimistas
“Los hombres deberían saber que las alegrías, el placer, las risas y los
juegos, el dolor y los lamentos no tienen otro origen sino el cerebro...”
Hipócrates