Dr. W. Javier Koslow A.

PsicosisLa Psicosis es una falla del Juicio de Realidad.Se manifiesta principalmente por

alteraciones sensoperceptivas (alucinaciones), del pensamiento (delirios), habla desorganizada o comportamiento desorganizado o catatónico.

Puede ser causa de condiciones medicas, sustancias, trastornos afectivos, trastornos cognitivos y trastornos psicóticos primarios.

El Sr. S es un paciente masculino Afroamericano, sin domicilio, veterano, sin antecedentes psiquiátricos conocidos, quien es traído por la ambulancia después de ser encontrado desnudo bajo la lluvia en la calle. Habla con lenguaje militar, pidiendo una “entrevista” y demandando ver a un “oficial medico”. Reporto ser un “general de tres estrellas” y demando que el personal llamase al Pentágono.

Motivos de Consulta

Síntomas Positivos

Síntomas Negativos

Quejas SomáticasUsualmente ignoradas, consideradas parte de

la patología de base.Pobre acceso a redes de apoyo, familiares,

servicios de salud y similares.Capacidad limitada para expresar la molestia.Discriminar delirios somáticos o nihilistas de

verdaderos síntomas físicos.

EntrevistaPreferiblemente corta, no mas de 20 a 30

minutos.Permitir expresar la “queja”.Recibir con empatía, no contradecir.Preguntas amplias versus cerradas.Mantener al paciente informado.

EntrevistaLos pacientes psicóticos suelen estar

asustados y vigilantes.Pueden tener dificultades en

racionamiento y juicio.Pueden presentar alucinaciones durante

la entrevista.Pueden presentar sospechas de la

naturaleza de la entrevista.

EntrevistaLas alucinaciones mas frecuentes son de tipo

auditivo. Se pueden explorar mediante la pregunta general “Ha escuchado alguien que le habla cuando no hay nadie presente?”.

Debe investigarse el contenido, la claridad y la situación en la que ocurren.

Además se debe buscar la presencia de alucinaciones “imperativas” y de ser posible determinar la naturaleza de los mismos, para evaluar posible riesgo suicida u homicida.

No se debe dudar de la validez de las percepciones del paciente, pero se puede probar la fuerza de la creencia del paciente en las mismas “Le parece que las voces vienen de dentro de su cabeza? Quien cree que le esta hablando?”

EntrevistaAdemás debe explorarse la presencia de

alucinaciones de otras clases.Debe evaluarse la presencia de delirios, sin

contrarrestar ni contradecir, pero sin apoyar.“Creo que lo esta experimentando es muy

difícil, y me gustaría escuchar mas”.

EntrevistaEn el paciente paranoide, es importante

mantener una distancia respetable y evitar el contacto visual.

Estas ideaciones pueden incrementarse en una entrevista muy amable.

Debe investigarse si existe un foco particular de la ideación.

“Hay alguien que quiere hacerle daño? Que piensa hacer para protegerse?”.

Evitar tomar notas, de ser posible.

EntrevistaSeguridad:

Mantener una puerta abiertaTener un camino de salida libre de obstáculosPersonal de apoyo cercanoBrindar al paciente una atmosfera seguraProtegerse uno mismoObservar la conducta agresiva “in crescendo”Violencia previa predice agresión posterior“Muestra de Fuerza”

El Sr. S llega en camilla al cuarto de emergencia. Una evaluación rápida de sus propiedades encuentra un carnet de identificación militar. Se encontraba agitado y paranoide durante la entrevista, rehusándose a responder la mayoría de las preguntas.

Dijo que había estado en un carro con el Presidente Bush hace 2 semanas, pero que era muy peligroso decirnos que estaba haciendo allí. Pregunto a los estudiantes de medicina presentes durante la entrevista “Cual de ustedes cabrones me secuestro esta mañana?”. Al preguntársele que de cual guerra era veterano, el Sr. S responde “estoy en guerra ahora!”.

El examen mental revela que esta desorientado en espacio y tiempo. Debido a su agitación psicomotriz se le indica medicación STAT.

Condiciones MedicasLos pacientes psicóticos deben ser

examinados para buscar causas medicas de tu patología, las cuales pueden ser potencialmente reversibles y tener consecuencias severas de ser ignoradas.

No se debe asumir inmediatamente a un paciente psicótico como psiquiátrico.

Casi la mitad de los casos diagnosticados como Delirium fueron originalmente evaluados como un trastorno psiquiátrico funcional.

El Delirium suele ser ignorado en pacientes con antecedentes de enfermedad mental.

Indicadores de Etiología OrgánicaAlucinaciones No AuditivasInicio RápidoEdad de Inicio > 50 años Alteración o Fluctuación de ConscienciaSignos Neurológicos Suaves o FocalesHistoria de TCE recienteNo Antecedentes Psiquiátricos

Causas OrgánicasDegenerativas Enfermedad de Alzheimer, Enfermedad de

Pick, Enfermedad de Huntington, Calcificación de Ganglios Basales, Esclerosis Múltiple, Leucodistrofia Metacromatica, Enfermedad de Parkinson

Vasculares Enfermedad Vascular Aterosclerótica, principalmente con lesiones difusas temporoparietales o subcorticales, Encefalopatía hipertensiva, Hemorragia Subaracnoidea, Hematoma Subdural, Arteritis Temporal, Embolismo Graso

Metabólicas Hipercalcemia, hiponatremia, hipoglicemia, uremia, encefalopatía hepática, porfiria

Deficiencias de Vitaminas

Deficiencia de vitamina B12, deficiencia de folatos, deficiencia de tiamina, deficiencia de niacina

Causas OrgánicasNeurológicas Tumores Cerebrales (pp. Lóbulo temporal y

hemisféricos profundos), Epilepsia, TCE, Trauma Anoxico Cerebral

Infecciosas VIH/SIDA, Encefalitis Letárgica, Enf. Creutzfeldt-Jacob, Sifilis, Malaria, Encefalitis Viral Aguda, Neurocisticercosis

Endocrinopatías

Enfermedad de Addison, Enfermedad de Cushing, Hiper o hipotiroidismo, Panhipopituitarismo

Medicamentos

Hormonas adrenocorticotropicas, Esteroides Anabolicos, Corticosteroides, Cimetidina, Antibióticos (cefalosporinas, penicilina),Disulfiram, Agentes Anticolinérgicos

Toxinas Mercurio, arsenico, manganeso, talio

Inmunológicas

Lupus Eritamotoso Sistemico, Sindrome Antifosfolipidos

Trastornos por Consumo de SustanciasDiversas sustancias pueden causar síntomas

psicóticos, ya sea en cuadros de intoxicación o abstinencia.

El uso de sustancias también predispone a caídas y traumatismos craneoencefálicos, los cuales deben ser descartados en el paciente psicótico, y no atribuir sus síntomas al consumo de sustancias inmediatamente.

Los detalles diagnósticos mas importantes son la asociación temporal con el consumo o la falta de este y las pruebas toxicológicas en sangre/orina.

Consumo de Sustancias

Se obtuvo información colateral de un Hospital para Veteranos cercano, el cual revelo que el Sr. S era seropositivo para VIH, con un ultimo contaje de linfocitos CD4 de 232. Al preguntársele sobre esto el Sr. S reporta no adherencia al tratamiento antiretroviral.

Su historia medica también reporta una masa parotídea que no había sido completamente evaluada.

También existían antecedentes de dependencia de alcohol, sin tratamiento psiquiátrico previo.

Los signos vitales examinados en la emergencia se encontraban dentro de limites normales, y no se encontró aliento alcohólico en el Sr. S.

Evaluación ParaclínicaHematología CompletaPerfil MetabólicoHormona Estimulante de TiroidesSerología para Sífilis/VDRLVIHNeuroimagen, preferiblemente RMNElectroencefalografía

Se tenia una alta sospecha de que la psicosis del Sr. S tuviese una causa medica o asociada a consumo de sustancias, debido a la ausencia de antecedentes de psicosis, múltiples problemas médicos que pueden cursar con alteración cerebral y la presencia de desorientación en el examen mental.

Aun así se tomo la decisión de tratar al Sr. S en el Servicio de Psiquiatría debido a que sus signos vitales se encontraban normales, no tenia signos de inestabilidad, y que le beneficiaria un area tranquila y segura.

Se realiza HC, toxicología en orina, Rx de tórax y TAC de cráneo. La lectura preliminar de la TAC revela un hematoma subdural parietal derecho agudo, y tomas posteriores muestran colecciones múltiples heterogéneas en la convexidad frontoparietal derecha compatibles con hematomas subdurales crónicos.

La etiología de estas lesiones impresionaba traumática, secundario a caída por los efectos del alcohol.

El Sr. S fue transferido al área de emergencia y se consulto con Neurocirugía. Su estado de consciencia se había deteriorado. Se administro Manitol sin obtener respuesta adecuada por lo que fue llevado a cirugía donde fueron evacuados los hematomas

En el seguimiento se le traslado a una unidad de rehabilitación donde se encontró al Sr. S organizado y capaz de brindar una historia coherente, sin síntomas psicóticos residuales, y capaz de moverse y actuar de manera independiente.

Trastornos Psicóticos

EsquizofreniaSíndrome Clínico severo, de curso crónico,

caracterizado por una mezcla heterogénea de síntomas entre los que se encuentran ideas delirantes, alucinaciones, disfunción social y cognitiva, y afectividad anormal entre otros.

Actualmente sin etiología o neuropatología determinada.

EpidemiologiaAlrededor de 10 a 40 nuevos casos por

100.000 habitantes.Prevalencia de 4 casos por cada 1.000

habitantes.Afecta mas al sexo masculino (1.4:1).Edad de inicio de 18-25 años para los

hombres, y 25-30 años para las mujeres.Mayor frecuencia en países desarrollados y

en estratos socioeconómicos bajos.Mayor frecuencia en pacientes con familiares

portadores de la enfermedad.

Sintomatología: Criterio ADos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos

presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito):Ideas delirantesAlucinacionesLenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente

o incoherencia)Comportamiento catatónico o gravemente desorganizadoSíntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo,

alogia o abulia

Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.

Sintomatología: Criterio BDisfunción social/laboral: Durante una parte

significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).

SintomatologíaAlteración mayor de 6 mesesExclusión de trastornos esquizoafectivo y del

estado de animoExclusión de enfermedad medica y

consumo de sustancias

SubtiposParanoide

Predominio de ideas de daño, menor disfunción, mejor pronostico

DesorganizadoPredominio de lenguaje y/o conducta

desorganizadaCatatónico

Predominio de síntomas motoresResidual

Predominio de síntomas negativos

Trastorno EsquizoafectivoCuadro clínico donde confluyen

sintomatología psicótica con episodios de síntomas afectivos (depresivos o maniformes), pero con claro predominio de los primeros.

Diagnostico difícil, usualmente de exclusión.De relativo mejor pronostico que la

esquizofrenia.Validez diagnostica cuestionable.

Trastorno DelirantePresencia de Ideas Delirantes “No Bizarras”,

sin que se cumpla el criterio A de la Esquizofrenia.

Pueden haber alucinaciones visuales o auditivas de poca importancia, o de otras clases y tener relevancia con la idea delirante.

Excepto por las consecuencias directas de la ideación, no existe alteración de la actividad psicosocial, ni existe comportamiento extraño.

SubtiposPersecutorio

El sujeto esta siendo perseguido o dañado por otrosErotomaniaco

Otra persona esta enamorada del sujetoDe Grandiosidad

El sujeto tiene un talento o posición extraordinariosCelotipico

Infidelidad del conyuge o amanteSomatico

Refiere a funciones o sensaciones corporalesMixtoNo Especificado

Trastorno EsquizofreniformeSíntomas del Criterio A de la Esquizofrenia,

de mas de 1 mes de duración pero menor de 6 meses.

No es necesario el deterioro laboral o social.Poca prevalencia (0,2%).Diagnostico usualmente de naturaleza

provisional.

Trastorno Psicótico BreveRápida aparición de síntomas psicóticos que

dura mas de 1 día pero menos de 1 mes.Etiología poco clara; incluyendo estresores,

biología y personalidad.Por definición de buen pronostico, pero

pueden existir recaídas posteriormente.

OtrosTrastornos AfectivosTrastornos de AnsiedadSimulacion

BibliografíaAsociación Psiquiátrica Americana. Manual Diagnostico y

Estadístico de los Trastornos Mentales. 4ta Edición Revisada. 2000.

Ebert M, Loosen P, Nurcombe B, Leckman J. Current Diagnosis & Treatment: Psychiatry. 2nd Edition. 2009.

Jiloha RC, Bhatia MS. Psychiatry for General Practitioners. 1st Edition. 2010.

Hales R, Yudofsky S, Gabbard G. Tratado de Psiquiatría Clínica. 5ta Edición. 2011.

Puri B, Treasaden I. Psychiatry: an Evidence-based Text. 1st Edition. 2010.

Riba M, Ravindranath D. Clinical Manual of Emergency Psychiatry. 1st Edition. 2010.

Sadock B, Sadock V, Ruiz P. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 9th Edition. 2009.