trastornos motores del esófago

TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO

Dr. José Peña Rivas

Prof. Depto. MEDICINA PUCMM

• Afectan la musculatura estriada / lisa

• Primarios / Secundarios


TRASTORNOS MOTORES

SECUNDARIOS DE LA MUSCULATURA ESTRIADA

DEL ESOFAGO.

• Incapacidad para deglutir el alimento.

• Alteraciones en una o más de las etapas de

la deglución.

• Frecuente en enfermedades neurológicas

o miogénicas.

Disfagia orofaríngea


• Altos índices de morbilidad, mortalidad y costos

• Causa principal: Enfermedad vascular cerebral

• Tratamiento requiere abordaje multidisciplinario



1. Enfermedades neurológicas -ACV, Parkinson, Alzheimer, esclerosis múltiple…2. Alteraciones miogénicas -miastenia gravis, botulismo, dermatomiositis…3. Fármacos -fenotiazinas, procainamida, amiodarona, anticolinérgicos…



ETIOLOGÍA

- Identificar enfermedades sistémicas o metabólicas.

- Localizar el nivel neuroanatómico.

- Detectar secuelas como sepsis pulmonar o

desnutrición.



•Exploración física:

1. *Disfunción oral - Salida del alimento de la boca, sialorrea o

xerostomía, dificultad para iniciar la deglución y disartria.

2. *Disfunción faríngea - Atoramiento del bolo en el cuello,

regurgitación nasal, necesidad de deglutir varias veces, tos durante las comidas, broncoaspiración y disfonía.

• Presentación clínica:



1. Videofluoroscopía

2. Naseoendoscopía

3. Manometría esofágica

• Evaluación diagnóstica:




• Causa más común de DOF.• La recuperación de la función depende de las

zonas intactas del hemisferio no dañado.• 45-68% mueren en primeros 6 meses.• Rx con videofluoroscopía: medio más idóneo

para detectar aspiración.

Disfagia orofaríngea en el ACV

• 64 pacientes con disfagia no recuperada después de ACV.

• Predictores clínicos de aspiración: tos durante la alimentación, ausencia de reflejo nauseoso, y cambios de la voz.

• Videofluoroscopía: anormalidad en 87%, con disfunción oral 53% y faríngea 84%

Terré R., Neurogastroenterol Motil, 2006


Disfagia orofaríngea en el ACV

• Común, con mucha morbilidad.• 15-24 meses sobrevida después de inicio

de la disfagia.• Disfunción faríngea por RX: todos los

pacientes• Manometría: disfunción faríngea

determinante mayor.• Miotomía parece ser tratamiento idóneo.

Disfagia orofaríngea en el Parkinson


• ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA: Disfagia y disartria, tos durante la comida, y

disfunciónde la lengua.

• POLIOMIELITIS En polio bulbar mortalidad mayor; incompetencia

velofaríngea con regurgitación nasal y disartria.

• SX POSPOLIO: 25 A 35 años después inicio enfermedad 50%

tienen disfagia.

Disfagia orofaríngea en otras neuropatías


TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO

• En 30-60% de los pacientes• Asociada con dificultad para masticar• Gammagrafía: tránsito esofágico alterado• Manometría: disfunción EES en todos los

casos• Endoscopía NL: alteraciones en más 80%• Respuesta variable al Tx médico

Disfagia orofaríngea en la Miastenia Gravis


• En 30-60% casos • En RX con fluoroscopía: barra o estenosis

del cricofaríngeo• Manometría: apertura restringida del EES• Tx: inmunosupresión/ miotomía: 50% de

respuesta a corto plazo• Pronóstico: 1/3 mueren a 12 meses de Dx

Disfagia en las miopatías inflamatorias


• HIPERTIROIDISMO: -Causa reconocida de miopatía -En ocasiones: disfagia faríngea

• DISTROFIA MUSCULAR OCULOFARINGEA: -Ptosis palpebral seguida de disfagia -Alteraciones Rx y manométricas en faringe y

esófago -Buen pronóstico

Disfagia en otras miopatías


• FENOTIAZINAS: -Discinesia tardía afecta masticación y

deglución.

• BENZODIACEPINAS: - Poco aclaramiento faríngeo.

• PENICILAMINA, ZIDOVUDINA, AMIODARONA: - Miopatía que puede complicarse con disfagia.

Disfagia por medicamentos


• PRINCIPIOS GENERALES: - Confirmar el Dx e intentar identificar la causa subyacente. - Determinar los mecanismos neuromiogénicos. - Establecer el riesgo de neumonía por aspiración - Considerar las opciones de terapia “local”: modificaciones de la dieta, terapia de la

deglución, cirugía o combinación de ellas.

Tratamiento de la disfagia orofaríngea

• QUIRURGICO: MIOTOMIA -Evolución poco clara en los tratornos

neuromiogénicos. -Respuesta favorable de aprox. 60% -Mortalidad operatoria de 1-2%



• PREDICTORES DE RESPUESTA FAVORABLE POSTMIOTOMIA:

-Inicio intacto de la deglución. -Fuerzas propulsivas adecuadas de la lengua y la

faringe -Pruebas RX y manométricas de resistencia al

flujo en el EES. -Pronóstico relativamente bueno de la

enfermedad neurológica subyacente.




• TERAPIA DE REHABILITACION -Modificaciones de la dieta -Manipulación de la postura para deglutir -Ajustes en la técnica de deglución

• INYECCION DE TOXINA BOTULINICA ALIMENTACION ENTERAL O PARENTERAL -Propósito: prevenir broncoaspiración -Gastrostomia transendoscópica vs sonda

enteral


TRASTORNOS MOTORES PRIMARIOS DE LA

MUSCULATURA ESTRIADA DEL ESOFAGO


• Alteración funcional por relajación disminuida del EES

• Reportada en ancianos• Diagnóstico: Rx contrastada con fluoroscopía• Tratamiento:

*miotomía quirúrgica –de elección

*inyección transcutánea de toxina botulí-

nica –alternativo

Acalasia del cricofaríngeo

TRASTORNOS MOTORES PRIMARIOS DE LA MUSCULATURA

LISA DEL ESOFAGO


• Trastorno motor esofágico primario• Descrito por 1era. Vez en 1674 por Thomas

Willis/ Arthur Hurst en 1929: “acalasia”• Origen desconocido• Incidencia annual: 0.03 a 1.1 x 100 mil hab.• No diferencias por sexo y edad

Acalasia

• ETIOLOGIA:

-Pérdida inflamatoria de células ganglionares inhibitorias mientéricas en el cuerpo esofágico y el EEI.

Causas posibles?: familiar, infecciosa y autoinmunitaria


Acalasia

• FISIOPATOLOGIA *Pérdida de la inervación inhibitoria del esófago -Causas intrínsecas: pérdida de neuronas o

disminución de los neurotransmisores

-Causas extrínsecas: reducción neuronas en núcleo motor dorsal, y anormalidades en las fibras del nervio vago


Acalasia

• CLINICA

-Disfagia a sólidos y líquidos (82-100%) -Regurgitación (59-81%) -Dolor torácico (17-95%) -Otros: pérdida de peso, tos nocturna, y

halitosis


Acalasia

• DIAGNOSTICO -Radiología: esofagograma

-Endoscopía del TD alto

-Manometría esofágica


Acalasia

• TRATAMIENTO -Farmacológico: nitratos y antagonistas del

calcio. -Procedimientos endoscópicos: Dilatación forzada del EEI Inyección intraesfinteriana endoscópica -Procedimientos quirúrgicos: Miotomía de Heller por laparoscopía


Acalasia


• Trastorno motor primario poco común

• Hamilton Osgood 1ero. describió en 1889

• Causa desconocida

Espasmo esofágico difuso

• ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA -Idiopático o parte del espectro de la acalasia -Disfunción selectiva del plexo mientérico: alteración de la inervación inhibitoria -Bloqueo de la oxido nítrico sintetasa -Ultrasonido endoscópico: engrosamiento capa

muscular del esófago



• CLINICA -Dolor torácico y disfagia intermitentes -Con o sin deglución -Líquidos muy fríos o muy calientes -Por isquemia muscular? -Disfagia tanto a líquidos como a sólidos, no

progresiva, rara vez impactación de alimentos.



• DIAGNOSTICO -Manometría esofágica: Ondas simultáneas en + de 10% tragos, con

peristalsis anormal. Amplitud de la contracción 30 ó + mmHg -Esofagograma -Impedancia eléctrica intraluminal -Endoscopía (75% normal)



• Ondas peristálticas de gran amplitud• Trastorno esofágico que más dolor torácico

no cardiaco provoca• Hiperalgesia visceral en la patogénesis dolor• Sildenafilo y antidepresivos tricíclicos

pueden ser útiles.

Esófago en cascanueces


• TRATAMIENTO -Nitratos -Bloqueadores de los canales de calcio -Agonistas del óxido nítrico: gliceril trinitrato – L-arginina -Toxina botulínica -Cirugía



TRASTORNOS MOTORES SECUNDARIOS DE LA MUSCULATURA

LISA DEL ESOFAGO

• Enfermedad sistémica de las que más afectan la motilidad esofágica

• 75-85% de pacientes tienen daño esofágico

Esclerodermia


• ETIOPATOGENIA

-Alteración neural autonómica temprana

-Descenso del flujo sanguíneo esofágico

-Atrofia muscular y daño de inervación

esofágica

Esclerodermia


• CLINICA Y COMPLICACIONES

-Síntomas de RGE -Disfagia -Esofagitis erosiva (60%) -Esófago de Barret (10%) -Estenosis esofágica (2-48%) -Broncoaspiración y candidiasis esofágica

Esclerodermia


• DIAGNOSTICO

-Esofagograma

-Manometría esofágica (alterada en más

del 80%)

-Endoscopía: Dx de la esofagitis

-pH metría: gravedad del reflujo

Esclerodermia


• TRATAMIENTO -Medidas generales antirreflujo -Evitar medicamentos relajantes de la

musculatura lisa -Procinéticos -Inhibidores de la bomba de protones -Dilatación endoscópica si estenosis -Cirugía: último recurso

Esclerodermia


• Frecuente la disfunción motora esofágica en diabéticos

• Más de 60% de ptes. con neuropatía autonómica.

• Mayor prevalencia de RGE por relajación transitoria del EEI

• Por la hiperglicemia. Mecanismo fisiopatológico desconocido.

Diabetes Mellitus


• Dx por manometría: -Disminución de la amplitud peristalsis -Presión reducida de EEI -Contracciones simultáneas y repetidas

• Síntomas dependen de tipo disfunción motora: RGE ó de espasmo esofágico difuso

Diabetes Mellitus


• TRATAMIENTO -Adecuado control de la glicemia -Buenos hábitos de alimentación -Inhibidores de la bomba de protones en

pacientes con RGE -Eritromicina mejora la motilidad esofágica (Chang C., J. Diabetes Complications, 2003)

Diabetes Mellitus


• Altas concentraciones de alcohol: -Peristalsis de menor amplitud y baja de la

presión en el EEI• Cambios transitorios en la intoxición aguda• Más constantes en el alcoholismo crónico• Mayoría pacientes asintomáticos• Tx: abstinencia alcohol, medidas antirreflujo, y

antisecretores de ácido.

Alcoholismo


trastornos motores del esófago

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