trastornos disociativos

P S AIRI Q U I A T

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Temas a Desarrollar

Trastornos de Pánico

Estrés Postraumático

Trastornos Disociativos

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Temas a Desarrollar




AntecedentesTrastornos de Pánico

Descrito a inicios del siglo XX como Angustia kayak.

En 1964 Donald Klein lo describió.

Isaac Marks trató con terapia conductual los ataques de pánico y la evitación agorafóbica.

Sexo

GeneralidadesTrastornos de Pánico

Es una enfermedad que produce un miedo muy intenso o un sentimiento de terror y aprensión, caracterizado por su carácter espontaneo.

Sus principales factores de riesgo son:

EdadEstad

o civil

Abuso

físico

o sexual

Pérdida temprana de los padres

Etiología

Gemelos

Familiares de 1er. grado

Agentes estresan

tes

Noradrenalina

Serotonina GABA

Colecistocinina-

Pentagastrina

Modelos Biológicos

Predisposición Genética

Clasificación

En 1978 fue separada del trastorno de ansiedad generalizada.

DSM-IV CIE- 10

T. De angustia

T. de angustia

con agorafobia

Agorafobia con ataques de pánico

Agorafobia sin ataques de pánico

Manifestaciones Clínicas

Palpitaciones, taquicardia, latidos violentos Temblor o sacudidas Sudoración Sensación de ahogo, sofocación, falta de aire. Dolor o malestar torácico. Nauseas o malestar abdominalMareos, desmayos e inestabilidadDesrealización o despersonalizaciónMiedo a enloquecer o morir.Parestesias, escalofríos y oleadas de calor.

Diagnóstico

Existencia de 4 síntomas de los citados como mínimo.Crisis espontaneas y recurrentes no ligadas a situaciones determinadas.Ataques de angustia recurrentes e inesperados.Un mes de ansiedad persistente de reaparición o cambio conductual que sigue a los ataques.

Diagnóstico DiferencialT. de ansiedad generalizada: se diferencia si tienen preocupaciones múltiples no realistas y excesivas de algunos aspectos de la vida.Fobia social: se presentan en situaciones sociales, miedo a ser humillado o ridiculizadoFobia especificaT. de estrés postraumático.T. obsesivo-compulsivo.

Otros AspectosSe puede observar en muchos síndromes:

Fobia Social Trastorno Obsesivo-compulsivoDepresión.Los ataques pueden durar varios minutos a horas, la frecuencia y gravedad varía entre individuos.

Enfermedades medicas que producen síntomas similares a los síntomas del

trastorno de pánicoENDOCRINAS PRODUCIDAS POR

SUSTANCIAS•Hipertiroidismo •Cafeína•Hipoparatiroidismo •Cocaína•Hipoglucemia •Anfetaminas•Feocromocitoma •Esteroides•Síndrome carcinoide •Retiradas de

alcohol/sedantes•Enfermedad de Cushing

CARDIOVASCULARES RESPIRATORIAS•Arritmias •Enfermedad pulmonar obstructiva

crónica•Dolor torácico atípico •Asma•Prolapso de la válvula mitral

NEUROLÓGICAS HEMATOLÓGICAS •Crisis epilépticas Anemia •Enfermedad vestibular

Enfermedades medicas que producen síntomas similares a los síntomas del

trastorno de pánico

Evolución y PronósticoPresentan empeoramiento de los síntomas en 10-15 años antes de su diagnostico.Bajos porcentajes de recuperación. Tendencia a la cronicidad.Con tratamiento eficaz el 50% presentan síntomas leves en forma continua o fluctuante, con una recuperación funcional.Con terapia conductual la mayoría se recupera.

Causas de una mala respuesta

Nivel socioeconómico bajo Bajo grado de escolaridad. Larga duración de la enfermedad. Fallecimiento de un familiar.

Divorcio o soltería.Trastornos de la personalidad.

TratamientoISRS: tratamiento de elección

Paroxetina: rápido inicio de acción, mayor reducción de los síntomas y la discapacidad.Fluvoxamina: 200 – 250 mg/dia , buena respuesta en 2/3 de pacientes en la 3ª semana

Fluoxetina: DI 2.5 – 5 mg/d luego 10 – 30 mg/dSertralina: 100 – 150 mg/dia Clomipramina 40mg/dia

TratamientoBenzodiazepinas: usadas desde 1980, muy efectivas.Alprazolam: 0.5 – 10mg/d, promedio de 4 -6

mg, reducir a 1 -3 mg/d tras 6 meses de tratamientoClonazepam: 1 – 3 mg/d, ocasiona depresion.

Las benzodiacepinas siguen siendo las mas utilizadas ya que son: bien tolerados, de bajo

costo y rápido inicio de acción.

Diazepam: eficaz a dosis elevadas de 56mg/d

TratamientoAntidepresivos tricíclicos: son menos tolerados que los ISRS.

Causan aumento de peso y sedaciónProducen síntomas anticolinérgicos.

Ej: Imipramina: 10mg/dia, sus efectos se observan en 8-12 semanas.

Causan hiperestimulacion inicial que se controla con dosis mas bajas.

TratamientoInhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

Fenelzina: 45 -. 90 mg/d, iniciando con 15mg/d

Acido valproico: se han obtenido efectos similares al de los tradicionales.

Otros:

TratamientoTratamiento psicológico

Psicoterapia psicodinámica: Pocos estudios demuestran su eficacia

Tratamiento de exposición: los pacientes expuestos a una situación temida lenta o repentinamente muestran reducción de su ansiedad.

Tratamiento conductual:

Terapia cognitivo conductual: educación inicial, corregir su interpretación de los síntomas.

TratamientoTratamiento de continuación/mantenimientoUso de antidepresivos y

benzodiazepinas por 6 – 12 meses.

La información es poco concluyente.

Prevención de recaídas.

La mayor parte de los pacientes recaen.Se cree que las recaídas son debidas a la forma de retiro de la medicación.

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Temas a Desarrollar




CIE-10:Se trata de un trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación (Breve o Duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por si mismos malestar generalizado en casi todo el mundo.


DSM-IV::La amenaza para la vida o la

integridad física durante el acontecimiento es uno de los indicadores mas consistentes. Requiere que la persona haya experimentado le hayan explicado un acontecimiento caracterizado por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás.


Usando criterios DSM-IV, Stein y Cols. observaron una exposición a traumas de:

81,3% en varones 74,2% en mujeres

Epidemiología

Kessler y Cols. Observaron que el riesgo de desarrollarlo es:

8,1% hombres 20,4% mujeres

El fallecimiento repentino de un ser querido fue uno de los estresantes traumáticos mas frecuentes.

La prevalencia según el DSM-IV es 2,7% en mujeres y 1,2% para varones. Comorbilidad con: Trastornos afectivos De Ansiedad De Abuso de sustancias y

somatizaciónEl 88,3% de los varones y 78,1% de las mujeres con TEPT sufrían diagnósticos psiquiátricos asociados.

Epidemiología

Accidentes

Principales causas de traumas

Desastres naturales: huracanes, terremotos, inundaciones, avalanchas, erupciones volcánicas.Inesperadas muertes de familiares Asaltos/delitos/violaciones Abusos físicos/sexualesTorturas, secuestros.Experiencias de combate .

Reexperimentación

Manifestaciones Clínicas

Amnesia.Reacciones fisiológicas al recordar el traumaEvitan objetos o situaciones que recuerdan al trauma.Rumiaciones excesivas Estado emocional: Miedo, cólera, tristeza, culpa o vergüenza y embotamiento emocional.Hiperactivación autonómica

Criterios Dx según DSM-IV

A. Características del Factor Estresante:

A.1 Presencia o explicación de

acontecimientos caracterizados por muertes o

amenazas para su integridad o la

de los demás.

A.2 Responde con temor,

desesperanza o un horror intenso

Criterios Dx según DSM-IVB. Criterios de Síntomas:

B.1: Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusivos que provocan malestar.B.2: Sueño de carácter recurrente sobre el acontecimiento que producen malestar.B.3: Actuación o sensación de que el acontecimiento traumático esta ocurriendo.B.4: Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos que recuerdan el traumaB.5: respuesta fisiológicas al exponerse a los estímulos que recuerdan el trauma.

Criterios Dx según DSM-IVC. Síntomas poco frecuentes:

Deben estar ausentes antes del trauma: la evitación persistente de estímulos y embotamiento general de las

actividades

3 o más de los siguientes: Esfuerzo para evitar pensamientos, sentimiento o

conversaciones sobre el suceso y lugares, actividades y personas.

Amnesia Reducción del interés en participar en actividades Sensación de desapego o enajenación frente a los

demás y restricción de la vida afectiva. Sensación de un futuro desolador.

Criterios Dx según DSM-IVD. Síntomas de Aumento de la actividad, deben estar ausentes antes del trauma

2 o más de los siguientes: Dificultad para conciliar el sueño Irritabilidad o ataques de ira Dificultad para concentrarse Hipervigilancia Respuesta exageradas de sobresalto

Características del factor estresante:

Criterios Diagnósticos: CIE-10

Acontecimiento o situación excepcionalmente amenazadora o de naturaleza catastrófica.Podría causar profundo malestar en casi todo el mundo.

1

2

Síntomas NecesariosCriterios Diagnósticos: CIE-10

Recuerdo o representación intrusiva repetitiva del acontecimiento en la memoria, imágenes diarias o sueños

1

Otros Síntomas Típicos


Sensación de “embotamiento” y ausencia de reactividad emocional, desapego de los otros, ausencia de respuesta al entorno, anhedonia.Evitación de actividades y situaciones reminiscentes del trauma.

2

3

Síntomas Frecuentes


Hiperactivación autonómica con hipervigilancia, reacción aumentada de sobresalto, insomnio.Ansiedad y depresión.

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Síntomas Poco Frecuentes


Explosiones agudas dramáticas de temor, pánico o agresión desencadenados por los recuerdos.

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Diagnóstico Diferencial

Trastorno por estrés agudo.Trastorno adaptativo.Trastorno del humor u otro trastorno de ansiedad.Otros trastornos con pensamientos intrusivos o alteraciones de la percepción

No existe una única teoría aceptada del TEPT. Las explicaciones teóricas se centran en los mecanismos psicológicos y biológicos que no son mutuamente excluyentes.

Etiología

Procesos psicológicos

Condicionamiento del miedo (teoria de Mowrer de los dos factores condicionantes

de las fobias).Se afirmó que a través del condicionamiento clásico, los estímulos presentes en el momento del trauma se asocian al miedo y a las respuestas de activación. En consecuencia, el estimulo condicionado desencadena respuestas similares cuando se presentaba por si mismo.


Valoración del acontecimiento traumático y sus secuelas.

Un acontecimiento traumático amenaza la visión del mundo, del el mismo y del futuro de la persona ,distintos teóricos proponen que esta amenaza a los modelos internos básicos se localiza en el núcleo del TEPT o de las respuestas al trauma en general .


Naturaleza de los recuerdos del trauma

Los pacientes con TEPT tienen recuerdos voluntarios relativamente difusos del acontecimiento traumático. sus narraciones del acontecimiento tienden a ser fragmentadas y desorganizadas, con un tratamiento adecuado, las narraciones se convierten en elaboradas y organizadas .


Comportamientos que mantienen los síntomas de TEPT

Ehlers y Clark afirmaron que estos comportamientos y estrategias cognitivas mantienen el TEPT por tres mecanismos: 1. Producen un aumento directo de

los síntomas2. Evitan cambios en las

valoraciones problemáticas3. Impiden la elaboración del

recuerdo del trauma y vincularlo a otras experiencias

Procesos Biológicos:

Reacciones crónicas al estrés Anomalías del eje hipotálamo-hipofiso- suprarrenal.

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Anomalías neuroendocrinas.

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Neuroimagen


Los estudios de neuroimagen observan una reducción del

volumen hipocámpico


Mujeres Población negra e hispana Historia personal o familiar

de trastornos psiquiátricos (humor, ansiedad)

Experiencias traumáticas anteriores (abuso sexual, o físico durante la infancia e inestabilidad familiar ).

Factores que influyen en el riesgo de desarrollar TEPT:


Inteligencia reducida. Neuroticismo. Baja autoestima. Locus externo de control . Creencias negativas sobre

uno mismo y del mundo .

Variables predictoras de TEPT


Entorno de recuperación: Estrés causado por efectos negativos duraderos

del acontecimiento. Dificultades económicas. Acontecimientos negativos . Procesos judiciales .

Factores que afectan la recuperación del trauma

Procesos psicológicos: Valoraciones excesivamente negativas del

acontecimiento traumático que impide la recuperación.

TratamientoInhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)Inhibidores de la monoaminooxidasaAntidepresivos tricíclicosAnticonvulsivos

BenzodiazepinasAgentes antiadrenérgicos

TratamientoTratamientos Psicológicos: Terapia cognitivo-conductual Educación Autorregistro de síntomas Exposición Terapia cognitiva/restructuración Manejo de la ansiedad Manejo de la ira Reprocesamiento y desensibilización

por medio de movimientos oculares Terapia psicodinámica Hipnosis


La característica esencial de los trastornos disociativos consiste

en una alteración de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la

memoria y la percepción del entorno. Esta alteración puede

ser repentina o gradual, transitoria o crónica.

Trastornos DisociativosEl aspecto común que comparten es la pérdida parcial o completa de la integración normal entre:

Ciertos recuerdos del pasado

Conciencia de la propia identidad

Ciertas sensaciones inmediatas

Control de los movimientos corporales

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Fuga DisociativaTrastorno de

identidad

Amnesia Disociativa

Trastorno inespecífico

Despersonalización

La amnesia disociativa se caracteriza por una

incapacidad para recordar información personal

importante, generalmente de naturaleza traumática o

estresante, que es demasiado amplia para ser explicada por

el olvido ordinario.

La fuga disociativa se caracteriza por viajes

repentinos e inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, acompañados de

incapacidad para recordar el propio pasado, de confusión acerca de la propia identidad y asunción de otra identidad

nueva.

Se caracteriza por la presencia de uno o más estados de

identidad o personalidad que controlan el comportamiento

del individuo de modo recurrente, junto a una

incapacidad para recordar información personal

importante, que es demasiado amplia para ser explicada por

el olvido ordinario.

El trastorno de despersonalización se

caracteriza por una sensación persistente y

recurrente de distanciamiento de los

procesos mentales y del propio cuerpo, junto a la conservación del sentido

de la realidad.

El trastorno disociativo no especificado se incluye para

codificar trastornos en los que la característica predominante

es un síntoma disociativo, pero no cumple los criterios para el diagnóstico de un

trastorno disociativo específico.

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identidad

Amnesia Disociativa


Despersonalización

GeneralidadesF44.0 Amnesia disociativaCaracterizada por una incapacidad para recordar información personal importante.Generalmente de naturaleza traumática o estresante.Por su amplitud no puede ser explicada por el olvido ordinario.

No solo aparece en el transcurso de un trastorno de identidad disociativo, ni es debida a efectos

fisiológicos directos de una sustancia o enfermedad médica.

DiagnósticoSegún el DSM-IV está basado en los siguientes criterios:

Incapacidad para recordar información personal importante, generalmente de naturaleza traumática

o estresante (característica esencial)

Criterio B

Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro de la actividad social o laboral, o de

otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Criterio A

Criterio C

Características

Puede seguir un curso crónico con recurrencias y en otros es una alternativa al suicidio.Los episodios suelen aparecer tras acontecimientos traumáticos o situaciones muy estresantes.Forma parte a menudo de una fuga.

Inicio y terminación de los episodios repentinos, es común la recuperación de la amnesia después de un tratamiento adecuado.

Algunos individuos que padecen amnesia disociativa

presentan síntomas depresivos,

despersonalización, estados de trance, analgesia y

regresión, otros síntomas que pueden acompañar a este trastorno son disfunciones sexuales, deterioro de las

relaciones laborales e interpersonales,

automutilación, impulsos agresivos e ideación y actos

suicidas.

Síntomas y trastornos asociados

Curso

La manifestación primordial en la mayoría de los individuos es la presencia de lagunas de memoria retrospectivas. La duración de los episodios de amnesia puede comprender desde minutos hasta años.El individuo puede explicar un solo episodio de amnesia, aunque frecuentemente suele ser dos o tres.

Se puede presentar a cualquier edad, desde la infancia hasta la edad adulta.

Trastorno amnésico debido a enfermedad médica como traumatismo craneal, epilepsia.Trastornos disociativos.Trastorno de estrés postraumático.Deterioro cognoscitivo relacionado con la edad .Formas no patológicas de amnesia (olvido ordinário). Simulación.


Tratamiento

Psicoterapia

Hipnosis o entrevistas facilitadas farmacológicamenteEn muchos casos remite de manera

espontánea cuando se retira al individuo de la situación estresante.

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identidad

Amnesia Disociativa


Despersonalización

F44.1 Fuga disociativaAntes llamada fuga psicógena.Prevalencia del 0,2 % en la población general.Inicio normalmente asociado a estrés o traumas.La mayoría de los casos afectan a adultos.Generalmente episodios únicos, duración variable.La recuperación suele ser rápida.A veces persiste en forma de amnesia refractaria.

Generalidades

No solo aparece en el transcurso de un trastorno de identidad disociativo, ni es debida a efectos

fisiológicos directos de una sustancia o enfermedad médica.

DiagnósticoSegún el DSM-IV está basado en cuatro criterios que son: Viajes repentinos e inesperados con incapacidad

para recordar una parte o la totalidad del pasado del individuo.

Confusión sobre la identidad personal e incluso de

la asunción de una nueva identidad.

Criterio C

Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro de la actividad social o laboral, o de

otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Criterio A

Criterio B

Criterio D

Criterio A

Criterio B

Criterio C

Criterio D

FugaDisociati

va

Entonces,

Los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 para la fuga disociativa exigen la presencia de «amnesia durante el episodio de fuga». Los criterios de la CIE-10 no requieren la presencia de incapacidad para recordar el pasado durante la fuga o de confusión sobre la identidad personal.

Los criterios diagnósticos de la CIE-10 y el DSM-IV son prácticamente los mismos, pero difieren en:

Características

La mayoría no implica la asunción de una nueva identidad.Las personas con este trastorno pueden sufrir además de trastornos del estado de ánimo, trastorno por estrés postraumático o trastornos por consumo de sustancias.El individuo contesta a las preguntas con respuestas aproximadas e inexactas, como ocurre en el síndrome de Ganser (p. ej. 2 y 2 suman 5)

Amnesia (episodios recientes, identidad propia, recuerdos traumáticos)

Características

Al momento de la fuga no presentan algún tipo de psicopatología.

Pueden aparecer depresión, disforia, duelo, vergüenza, sentimientos de culpa, estrés psicológico, conflictos e impulsos agresivos y suicidas.

La duración de los viajes es inespecífica, puede ser muy corta o larga.


Síntomas que son efecto fisiológico directo de una enfermedad médica.Crisis parciales complejasEsquizofreniaEpisodio maniacoSíntomas causados por los efectos fisiológicos de una sustanciaTrastorno mental no especificado (síntomas que son efecto fisiológico directo de una enfermedad médica)La simulación de fugas.

Tratamiento

Psicoterapia ecléctica

Hipnosis o entrevistas facilitadas farmacológicamenteTerapia familiar e intervención de los servicios sociales

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identidad

Amnesia Disociativa


Despersonalización

Refleja un fracaso en la integración de varios aspectos de la identidad, la memoria y la conciencia.

F44.81 Trastorno de identidad disociativo

El tiempo promedio entre la aparición del primer síntoma y el diagnóstico es 6-7 años.

El trastorno de identidad disociativo parece tener un curso clínico fluctuante, que tiende a ser crónico y recidivante.

El trastorno puede ser menos manifiesto cuando los individuos tienen más de 40 años

Generalidades

Características

Las identidades alternantes poseen habitualmente diferentes nombres y rasgos que contrastan con la identidad primaria.

Ocasionalmente, una o algunas de las identidades más poderosas pueden planificar el tiempo ocupado por las otras.

Las identidades alternantes se presentan como si se controlaran secuencialmente, una a expensas de la otra, pudiendo negar el conocimiento entre ellas, ser críticas unas con otras e incluso entrar en conflicto abierto.

Pueden presentar amnesia es habitualmente asimétrica.

El tiempo de cambio entre una personalidad y otra es variable, pero generalmente es de segundos.

El número de identidades oscila entre 2 y más de 100

Generalmente hay una identidad primaria con el nombre del individuo, que es pasiva, dependiente, culpable y depresiva.

Cada personalidad se vive como una historia personal.

Características

Incapacidad para recordar información personal importante, que es demasiado amplia para ser

explicada a partir del olvido ordinario

La característica esencial de este trastorno es la existencia de dos o más identidades o estados de la

personalidad

Mínimo dos de las identidades controlan el comportamiento del individuo de modo recurrente

Criterio C

El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia

Criterio A

Criterio B

Criterio D

DiagnósticoSegún el DSM-IV está basado en cuatro criterios que son:

Síntomas que son efecto fisiológico directo de una enfermedad médica.Crisis parciales complejasEsquizofreniaTrastorno BipolarSíntomas causados por los efectos fisiológicos de una sustanciaTrastorno mental no especificado (síntomas que son efecto fisiológico directo de una enfermedad médica)Trastornos de somatización.


TratamientoPsicoterapia y terapias adyuvantesHipnosis o entrevistas facilitadas farmacológicamenteIntervenciones farmacológicas Antidepresivos (ISRS, IMAO) B-bloqueadores Anticonvulsivos Benzodiacepinas Antipsicóticos atípicos. Terapia electroconvulsiva.

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identidad

Amnesia Disociativa


Despersonalización

?Generalidades

F44.9 Trastorno disociativo no especificado

Se incluye esta categoría para los trastornos en los que la característica predominante es un síntoma disociativo, pero no cumple los criterios para el diagnóstico de trastorno disociativo específico.

Cuadros clínicos similares al trastorno de identidad disociativo que no cumplen todos los criterios para este trastorno. Presencia, en adultos, de desrealización no acompañada de despersonalización.Estados disociativos que se presentan en individuos que han estado sometidos a períodos de prolongada e intensa persusasión coercitiva

Trastorno disociativo de trance.

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identidad

Amnesia Disociativa


Despersonalización

GeneralidadesEs una alteración en la percepción o en la experiencia de sí mismo, de tal modo que la persona se siente desvinculada de las cosas, como si fuera un observador externo de sus propios procesos mentales y de su cuerpo.

Su diagnóstico debe realizarse sólo cuando la sintomatología sea lo suficientemente grave como para provocar malestar o deterioro de la actividad

normal de la persona

DiagnósticoSegún el DSM-IV está basado en cuatro criterios que son:

Sensación de extrañeza o distanciamiento de si mismo.

Mantiene intacto el sentido de la realidad

Criterio C

No se debe realizar un diagnóstico de trastorno de despersonalización si la alteración aparece

exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental.

Criterio A

Criterio B

Criterio D

SíntomasMiedoDesrealizaciónAlteración extraña de la forma y eltamaño de los objetos (macropsia o micropsia)La hipocondría.

Síntomas

PrevalenciaNo se conoce la prevalencia del trastorno de despersonalización en la población general ni en el contexto clínico.40 % de los enfermos hospitalizados por trastorno mental puede darse un episodio transitorio de despersonalización.

Enfermedad médica.

Despersonalización debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia.Intoxicación aguda por o en la abstinencia.


Curso

El individuo puede explicar un solo episodio de amnesia, aunque frecuentemente suele ser dos o tres.

Tratados en la adolescencia y la edad adulta , aunque el trastorno puede haberse iniciado y no detectado en la infancia.

TratamientoFarmacológico Fluoxetina

Lamotrigina

TratamientoNo Farmacológico Terapia

cognitiva

trastornos disociativos

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