DR. ÓSCAR TERAMOTO MATSUBARA

TRASLAPE DE SÍNTOMAS GASTROINTESTINALESManejo y tratamiento

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Traslape de síntomas gastrointestinales: Manejo y tratamiento se terminó de imprimir en Grupo impresor Daalsagrafik SA de CV, Pampas núm. 67, col. Moderna, alcaldía Benito Juárez, CP 03510, Ciudad de México, en julio de 2021, con un tiraje de

3000 ejemplares.

Material exclusivo para médicos

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IntroducciónEl pilar de la práctica clínica diaria es construir una historia basada en un interrogatorio que tome en cuenta todos los síntomas e integre los diagnósticos sindromáticos y nosológicos. En el caso del tracto gastrointestinal, pueden presentarse diversos síntomas que, a menudo, son difusos, no característicos y de intensidad variable que pueden reflejar tanto enfermedades locales como sistémicas y dificulten o confundan el diagnóstico final, por lo que una anamnesis exhaustiva resulta de vital importancia para establecer un diagnóstico certero, basado en evidencia clí-nica, con un uso adecuado de herramientas y terapia dirigida de manera específica. En gastroenterología existen enfermedades con incidencia y prevalencia altas, cuyos síntomas permiten efectuar un diagnóstico clínico y dar tratamiento sin la necesidad de solicitar estudios auxiliares, entre ellas destacan la dispepsia funcional y el síndrome de intestino irritable (SII).

Un dato interesante es que sólo alrededor de una tercera parte de los pacientes busca atención médica. Aunque se desconoce la verdadera razón por la que la gran mayoría no acude a consulta, se ha observado que los pacientes van al doctor sólo cuando perciben algún incremento en la severidad de los síntomas o se manifiestan otros nue-vos. Al respecto, el traslape o sobreposición de síntomas en trastornos funcionales es uno de los temas que más investigación requieren para conocer su realidad epidemiológica, su implicación en la presencia de los sínto-mas gastrointestinales y sistémicos, así como su repercusión en el uso de estudios diagnósticos y planes terapéuticos. Esto permitirá eficientizar la atención al paciente para lograr una evaluación adecuada y un tratamiento certero.

Este fascículo se centra en dos trastornos funcionales digestivos: la dispepsia funcional y el sín-drome de intestino irritable, padecimientos prevalentes cuyo tratamiento se basa en los sínto-mas y en el seguimiento del paciente, lo que permite lograr una mayor efectividad.

TRASLAPE DE SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES Manejo y tratamiento

Dr. Óscar Teramoto MatsubaraGastroenterología y endoscopía. Centro Médico Nacional Siglo XXI

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Trastornos funcionalesEn gastroenterología suelen encontrarse diversos síntomas compartidos por diferentes patologías, por lo que es habitual descubrir la relación de un síntoma con una o más enfermedades. Los síntomas pueden ser múltiples, pre-sentarse con intensidades variables y afectar un gran número de órganos, trayendo como consecuencia el deterioro de la calidad de vida del paciente.

Actualmente, los trastornos funcionales gastrointestinales (TFGI) son aquéllos en los que el factor fisiológico prin-cipal se relaciona con una alteración en la integración bidireccional del eje intestino-cerebro. Si bien no se ha lo-grado integrar una lesión orgánica o estructural con los métodos diagnósticos disponibles en la práctica clínica, los estudios en investigación básica han encontrado determinados cambios, como inflamación de bajo grado y en la percepción cerebral,1 alteraciones de la mucosa intestinal y de su función inmune, de la microbiota intestinal y del procesamiento de esta información a nivel del sistema nervioso central (SNC).2

En la cuarta y más reciente actualización realizada por el grupo de Roma, se denominó a este grupo de enfer-medades “trastornos de la interacción intestino-cerebro” (TIIC). Los TIIC son diagnosticados por los síntomas gastrointestinales que reflejan cambios en la motilidad o hipersensibilidad y vinculados a los diferentes órganos que constituyen al aparato gastrointestinal, cuya variedad de síntomas pueden traslaparse o sobreponerse y presentarse en el paciente de forma simultánea o intermitente, por lo que conocer los trastornos y sus posibles traslapes resulta de vital importancia para integrar un diagnóstico preciso y establecer un tratamiento que per-mita controlar los síntomas o modificar la historia natural de la enfermedad, parte importante de la discusión en este artículo.

Dispepsia funcional: diagnóstico y definiciones fundamentales

El Consenso mexicano sobre la dispepsia3 define este padecimiento como la presencia de malestares crónicos y recurrentes en el epigastrio, entre los que se incluye una amplia variedad de síntomas como dolor, ardor, distensión, saciedad temprana, plenitud, eructos, náusea o vómito que pueden ser continuos o intermitentes. Este síndrome puede ser la manifestación de diversas enfermedades orgánicas, sistémicas o metabólicas (dispepsia orgánica o secundaria) o no tener una causa evidente (dispepsia funcional) y debe tener una duración de al menos los últimos tres meses con inicio de la sintomatología seis meses antes del diagnóstico.4

El paciente que presenta síntomas de dispepsia puede clasificarse en tres tipos, según lo definido anteriormente: no investigada, cuando no se ha estudiado su posible causa orgánica; secundaria, cuando existe lesión estructural que explique los síntomas y, finalmente, la funcional, cuando no es posible asociar al síndrome con lesiones o enfer-medades detectables.3

Dependiendo de los síntomas existentes, los pacientes con dispepsia funcional pueden ser subclasificados en dos grupos: aquéllos con síndrome de malestar postprandial (SMP, cuando el paciente presenta plenitud postprandial o saciedad temprana que altera sus actividades regulares o que le impide terminar un alimento) y aquéllos con síndrome de dolor epigástrico (SDE, cuando el paciente tiene dolor o ardor en el epigastrio que le impide realizar sus actividades regulares).4 No hay que perder de vista que los pacientes pueden ser considerados en ambos sub-grupos; es decir, los síntomas pueden traslaparse.

En general, el SMP se consideraba un padecimiento asociado con el consumo de alimentos; sin embargo, en es-tudios recientes se ha demostrado que el dolor o ardor epigástrico, así como la náusea también pueden

aumentar después de comer, por lo que se llegó a la conclusión de que estos síndromes pueden sobre-ponerse. Por lo tanto, los pacientes pueden presentar SMP con dolor, ardor epigástrico o ambos, y

síntomas como distensión, eructos y náuseas también pueden experimentarse en SDE.2 La determi-nación de los subtipos es esencial para la elección del tratamiento adecuado.

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SII: diagnóstico y definiciones fundamentales

El SII es un trastorno funcional crónico y recurrente que se caracteriza por síntomas gastrointestinales bajos, dolor abdominal y cambios en el hábito intestinal, ya sea por aumento en la frecuencia o en la consistencia, sin que exista una alteración anatómica o bioquímica. En la clasificación de Roma IV, el SII es considerado dentro de los trastornos de la interacción cerebro-intestino que afectan al intestino e incluyen a otros que coinciden en uno o varios de los síntomas descritos, como diarrea, estreñimiento y distensión funcional. Todos ellos presentan características que se interrelacionan.6

Figura 1. Subtipos sintomáticos en la dispepsia funcional. El síndrome de dolor epigástrico se presenta con dolor y ardor epigástrico y se relaciona con la fisiología de la secreción gástrica, en tanto que el síndrome de malestar posprandial se relaciona con la función motora y síntomas como saciedad temprana, llenura posprandial y náusea. Llama la atención la existencia de un grupo de pacientes que presentan síntomas de ambos grupos. Fuente: modificado de Mindiola et al., 2019.5

Dispepsia funcional: subtipos

B1a: síndromede malestarpostprandial(SMP)

B1b: síndromede dolorepigástrico(SDE)

Existe un grupo de pacientes quepresentan ambos tipos de síntomas

DF

SDESMP

6

Figura 2. Los trastornos de la interacción cerebro-intestino a nivel intestinal pueden presentarse en forma variable e interrelacionarse entre el SII, estreñimiento, diarrea y distensión funcionales. Fuente: modificado de Lacy et al., 2016.6

Dolor abdominal recurrente al menos 1 vez por semana en los últimos 3 meses (y que haya iniciado en los seis meses previos) asociado al menos a dos o más de los síntomas siguientes:

Cuadro 1. Criterios de Roma IV para el síndrome de intestino irritable

Fuente: modificado de Lacy et al., 2016.6

EF= estreñimiento funcional, DF= diarrea funcional, SII-C= síndrome de intestino irritable con estreñimiento predominante, SII-M: síndrome de intestino irritable mixto (estreñimiento y diarrea).

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¿Pueden traslaparse los síntomas del SII y la dispepsia funcional?

Los trastornos de la interacción cerebro-intestino descritos en la clasificación de Roma IV agrupan 33 entidades clínicas divididas en seis zonas anatómicas o dominios: los esofágicos, gastroduodenales, biliares, intestinales, ano-rrectales y dolor mediado de origen central.2 Estos trastornos son prevalentes, a pesar de que la mayoría de los pacientes no acude a consulta médica,7,8 y afectan especialmente la calidad de vida del paciente.9

En estos trastornos existe traslape de síntomas en el paciente, lo cual tiene implicaciones clínicas y terapéuticas importantes. Pero una pregunta importante es si este traslape es por asociación o por situaciones relacionadas a la fisiopatología de los trastornos; es decir, si puede emitirse una teoría causal.

Escenario 1. Traslape por asociación

Los síntomas gastrointestinales superiores son prevalentes en todo el mundo. La prevalencia por estudios en encuestas es del 44.9% en Estados Unidos y del 38% en los países europeos. Los trastornos digestivos funcio-nales representan hasta el 50% de las consultas en gastroenterología y los estudios epidemiológicos sugieren que hay una sobreposición considerable entre estos trastornos. Los síntomas relacionados con la dispepsia funcional también pueden sobreponerse con la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), lo que sugiere mecanismos patogénicos comunes. En la práctica clínica se reporta un sobrediagnóstico de ERGE por encima del de dispepsia funcional.10

En un estudio realizado en Rumania, en una población de 184 pacientes que acudieron a consulta, se diagnosticó dispep-sia funcional en el 7.6% y ERGE en el 31%. Al final, el 25.9% de los sujetos con ERGE fueron diagnosticados con dispepsia funcional y el 92.9% de los sujetos con dispepsia funcional fueron diagnosticados con ERGE; la sobreposición de ambas enfermedades fue del 22.4%. Los autores refieren que el traslape puede estar asociado con factores alimentarios.11

El diagnóstico de algún trastorno de la interacción cerebro-intestino no excluye que exista otro padecimiento gas-troduodenal funcional y gracias a los criterios de Roma la evaluación de este traslape se vuelve más evidente y pre-cisa.12 Es decir, para diferentes trastornos (como la ERGE, la dispepsia funcional y el SII) el diagnóstico se realiza pri-mariamente, utilizando criterios y definiciones universalmente aceptados basados en los síntomas de los pacientes.

Aunque las clasificaciones de los síntomas son de gran ayuda para establecer el diagnóstico, un manejo inadecuado tiene implicaciones significativas en la vida diaria de las personas. Además, la presencia de síntomas que orienten a la participación de más de un órgano o aparato puede crear confusiones sobre el síntoma principal o pivote del paciente. Esto no es nuevo, y desde antes de ser publicados los criterios de Roma III, varios estudios ya reportaban la coexistencia de la dispepsia funcional, ERGE y SII utilizando criterios de Roma II. Se reportó una tasa alta de coexis-tencia de síntomas del tracto gastrointestinal superior e inferior de hasta el 75%, cuando fueron estudiados aquellos pacientes con SII, en especial si el estreñimiento era el síntoma predominante. También se analizó el traslape entre ERGE y SII, así como la prevalencia de dispepsia funcional en un 23% junto con otros síntomas, como dolor extrain-testinal (dolor de cabeza en un 27% y de espalda baja en un 16%), en el grupo con síntomas coexistentes.13

Tras la publicación de los criterios de Roma III, se realizaron varios estudios sobre la coexistencia de los tres pade-cimientos con base en la nueva definición, con el objetivo de validar la presencia de los síntomas de sobreposición después del cambio en la definición y también para investigar el efecto de la coexistencia de estos padecimientos en la salud relacionada con la calidad de vida.14

La alta prevalencia de los diferentes trastornos de la interacción cerebro-intestino hace pensar que el tras-lape de síntomas puede ocurrir únicamente por azar; sin embargo, en diferentes investigaciones se ha encontrado que la coincidencia entre ellos es mayor de lo esperado, lo que sugiere que existen dis-tintos subgrupos con un mecanismo fisiopatológico común. Esto, al parecer, tiene implicaciones clínicas y terapéuticas por el pronóstico que conllevan.14

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Escenario 2: Traslape por aspectos fisiopatológicos comunes y causales

Esta sobreposición o traslape de síntomas puede integrar varias combinaciones de comorbilidades.15 En la literatura existe la asociación de traslapes sintomáticos entre la dispepsia funcional y el SII; los datos epidemiológicos sugie-ren que entre el 13 y el 87% de los pacientes con un diagnóstico establecido cumplen con criterios clínicos para otro diagnóstico, pues existe la posibilidad de un subgrupo distinto con sobreposición de dispepsia funcional y SII con un lugar establecido como trastorno regional del intestino, pero con mecanismo fisiopatológico común. Con base en los estudios de fisiopatología y el análisis de factores ha sido posible seleccionar de forma más homogénea a los pacientes, de acuerdo con síntomas fisiopatológicos relevantes.

Todavía no se describe totalmente la fisiopatología de la dispepsia funcional, en la que múltiples mecanismos se interrelacionan de diversas formas y destacan las alteraciones en la motilidad gastroduodenal, entre ellas los cambios en la acomodación del estómago proximal, el retraso en el vaciamiento gástrico, la sensibilidad gastroduodenal modificada por estímulos mecánicos y químicos y las alteraciones en la microbiota intestinal, encabezadas por Helicobacter pylori, pues un alto porcentaje de pacientes tiene como antecedente una infec-ción previa de esta bacteria. También se han reportado cambios inflamatorios microscópicos que permiten ex-plicar parte de los fenómenos descritos, pues se ha documentado la presencia de inflamación gastroduodenal de bajo grado caracterizada por una mayor permeabilidad de la barrera epitelial y presencia aumentada de eosinófilos y mastocitos en el duodeno.16

Existen factores externos asociados con la presencia de los TIIC, como el tabaquismo, etilismo, sedentarismo, pero el que más refieren los pacientes es la dieta, cuya relación con la dispepsia se ha buscado constantemente, y su participación como coadyuvante para la génesis de traslape con ERGE, lo que ha detonado una gran cantidad de investigación. En un estudio realizado por Chirila et al. en Rumania, se efectuó una encuesta dirigida a pacientes ambulatorios en la que se encontró una prevalencia del 7.6% para la dispepsia funcional y del 31% para la ERGE, en tanto que el 22.4% de los sujetos presentaron traslape de síntomas. La historia clínica y nutricional en el grupo de traslape destacó que eran sujetos de mayor edad, menor nivel educativo y que consumían más alimentos enlata-dos, cereales en granos y bebidas alcohólicas.11 El mecanismo por el cual este tipo de dieta podría participar en la génesis o perpetuación de los síntomas no se determinó, por lo que se requiere mayor investigación que tome en cuenta las diferencias con otros reportes que relacionen, por ejemplo, el consumo de alimentos ácidos o irritantes.

Por otro lado, en el estudio de la fisiopatología del SII encontramos una fisiopatología multifactorial, en donde el ori-gen y perpetuación del proceso abarca diversos factores, desde genéticos, sociológicos, psicológicos y fisiológicos, hasta aspectos locales como las alteraciones motoras, de hipersensibilidad e inflamatorias, además de cambios en la flora intestinal.

Otro factor en común entre ambos trastornos es que en un grupo de pacientes existe el antecedente de una infec-ción previa. Es decir, aunque se denomine dispepsia funcional o SII (la prevalencia se ha reportado en 9.5 y 12.7%, respectivamente), existe un riesgo calculado de desarrollar la enfermedad de hasta 2.5 y 3.5 veces, correspon-dientemente. En los estudios de seguimiento también se ha demostrado que persiste una activación inflamatoria dependiente de los mastocitos, eosinófilos y macrófagos que debe condicionar los cambios en la mucosa, en el eje cerebro-intestino y en la microbiota.

Es una realidad que las emociones y el estrés fisiológico pueden hacer que el sistema nervioso entérico interactúe con el SNC de diversas maneras y, como se mencionó, se generen cambios en las secreciones, mucosas, motilidad e hipersensibilidad. Estos cambios, aunados a la inflamación local y su señalización, amplifican las vías ascendentes viscerales, afectando tanto la respuesta central al dolor en sus vías excitatorias localizadas en el hipocampo, el área cingulada anterior de la corteza y la amígdala, como la vía inhibitoria que regula el dolor, mediada por la vía aferente vagal. Esto se encuentra mediado por los mastocitos que liberan moléculas nociceptivas (proteasa, histamina, leuco-

trienos y citocinas diversas, entre otros), y a nivel central se produce el factor de liberación de corticotropina, el cual es un factor regulatorio que se modifica en los trastornos de la interacción cerebro-intestino.17

Como la composición y funcionalidad de la microbiota es diferente en cada sección del tubo digesti-vo, en los trastornos de la interacción cerebro-intestino se va adaptando a su medio ambiente y tie-

ne una serie de funciones propias para su hospedero, como transformar algunos nutrientes en energía, prevenir la colonización de agentes patógenos y producir sustancias con funciones

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neuroendócrinas que contribuyen a mantener el eje cerebro-intestino funcional; debido a esta estrecha relación se ha incluido a la microbiota dentro del eje, llamándolo eje cerebro-intestino-microbiota.

A la modificación en la composición de la microbiota se le llama “disbiosis”, y se ha relacionado con cambios en la motili-dad, sensibilidad y trastornos metabólicos, entre ellos se encuentran los trastornos de la interacción cerebro-intestino; por ejemplo, de los cambios en la microbiota gástrica, el más conocido es la presencia de H. pylori, pero aún se desconoce tanto su función como patobionte como si su estado de patogenicidad es debida a cambios en la bacteria, a las condi-ciones existentes del estómago del hospedero o a disbiosis secundaria a otros microbios. Otro ejemplo es el SII, cuyos cambios en la microbiota se han investigado tanto en el intestino delgado como en el colon.18

Figura 3. Se ilustran los factores inflamatorios e inmunes que se activan en el tracto gastrointestinal y que se encuen-tran ligados a la patogénesis de la dispepsia funciona y el SII. Fuente: tomado de Wang et al., 2021.17

MLCK= cinasa de la cadena ligera de la miosina, HHA= eje hipotalámico-hipofisario-adrenal, ZO1= uniones ocluyentes-1, GDR= ganglio de la raíz dorsal.

Eosinó�los

Mastocitos

Linfocitos T

Macrófagos

Mastocitos

Eosinó�los

Linfocitos T

Mastocitos

Células enterocroma�nes

Efectos proin�amatorios

Efectos antiin�amatorios

Contracción del anillo de actina-miosina

Redistribución de ZO-1 y ocludina

Triptasa

Mayor excitabilidad de GDR y neuronas submucosas

YeyunoÍleon

ColonRecto

Estómago duodeno

Percepción incrementada del dolor inducida por la distensión colorrectal

Activación del eje HHA

Activación de MLCK

Células epiteliales

IL-1β

5-HT

IFN-Y

TNF-α

TNF-α,IFN-Y,IL-6, histamina,leucotrienos, etc

TNF-α

IFN-Y

IL-6

IL-8

IL-10

Existen factores fisiopatológicos y síntomas similares, incluso en ausencia de antecedentes infecciosos, pero en ambos casos hay mayor sensibilidad, ya sea por distensión gástrica o intestinal, con un menor umbral al dolor. Los cambios en la motilidad y la disminución en el vaciamiento gástrico son frecuentes en pacientes con dispepsia funcional o SII; es decir, puede asumirse que estos procesos fisiopatológicos no están aislados y son parte de un espectro dentro del aparato digestivo con manifestaciones variables en continuidad, intensidad y temporalidad, unos de los datos a investigar es determinar la variabilidad en el tiempo y sintoma-tología que presenta el mismo paciente; finalmente, si es el mismo proceso patogénico o son diferentes estímulos disparados en segmentos diferentes.

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Continúan estudiándose diversos aspectos, entre los que destacan la genética y los procesos inflamatorios junto con sus posibles mecanismos contrarreguladores, además de los casos postinfecciosos y los cambios en la microbiota que pueden iniciar, modificar o perpetuar aquellos procesos. Un área de gran interés es determinar la relación en-tre los trastornos gastrointestinales y las alteraciones sistémicas, crónicas y funcionales, entre las que se incluyen la fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, cistitis intersticial, síndrome de vejiga dolorosa y trastorno de la articulación temporomandibular. Diversas observaciones sostienen que estas condiciones comparten una fisiopatología en la que se traslapan el SII y estos padecimientos funcionales.

Figura 4. Representación de las diferentes funciones que tiene la microbiota en el hospedero humano.Fuente: tomado de Singh et al., 2021.18

Modulación de la fisiología del huésped

• Digestión de la comida• Motilidad intestinal• Regulación inmunológica intestinal• Protección de la integridad de las células epiteliales intestinales• Homeostasis de la energía corporal

Funciones metabólicas

• • • •

Metabolismo

• • • •

Regulación del eje cerebro-intestino

•

•

•

Tareas de la microbiota funcional

Implicaciones clínicas del traslapeEl traslape de síntomas se traduce clínicamente, tal como se observó en un estudio transversal con sujetos que

padecían dispepsia funcional, ERGE y SII. En el trabajo se planteó evaluar la prevalencia, tasa de traslape y calidad de vida con respecto a la evaluación del estado de salud para cada enfermedad y su traslape,

los resultados se compararon con los valores correspondientes en los controles sanos. De 2,680 pa-cientes elegibles, a 269 (10%) se les diagnosticó dispepsia funcional y a 381 (14.2%) SII, mientras

que el traslape de síntomas se detectó en 92 pacientes (3.4%). Significativamente, se observó que el traslape de síntomas deteriora aún más la calidad de vida.19

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Aziz y cols.20 reportaron que la dispepsia funcional diagnosticada mediante los Criterios de Roma IV ocupa la segun-da posición en los TIIC. Por su parte, Nam y cols. siguieron a una cohorte de 2,769 sujetos con sobrepeso y trastornos gastrointestinales a lo largo de un periodo de seis meses, donde la prevalencia del SII fue de 9.3%, de enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE) 7.9% y de esofagitis erosiva (clasificación de Los Ángeles) del 10.1%. El grupo de tras-lape entre SII y ERNE se asoció con menor edad, ser fumadores activos, ausencia de infección por H. pylori, consumo de antidepresivos y, lo que más llamó la atención, tener puntuaciones altas relacionadas con somatización, ansiedad, depresión y hostilidad. El ser bebedor activo se asoció con el SII, pero no con ERNE. Aunque existen factores de riesgo comunes para el SII, ERNE y esofagitis erosiva, al parecer, como el de ser fumador activo, otros se relacionan más con trastornos individuales, el SII se asocia con una menor circunferencia de la cintura y la esofagitis erosiva se relacionó con una circunferencia mayor.21

Por lo tanto, es importante determinar el papel que desempeña el estrés psicológico como factor de riesgo, causa o morbilidad asociada con el traslape de síntomas, somatización, ansiedad, depresión y hostilidad, y si debe existir un tratamiento activo para el estrés. También es necesario conocer cómo se modifica la calidad de vida del paciente con estrés; es decir, si el tratamiento de los síntomas mejorará estas condiciones o si debe existir un tratamiento activo para lograr el éxito terapéutico.

También se ha reportado que los pacientes que presentan traslape de síntomas gastrointestinales tienen mayor ten-dencia a presentar síntomas extraintestinales, a emplear o necesitar más medicamentos y de un amplio historial de intervenciones quirúrgicas. La limitante de esta información es que los estudios en la comunidad son escasos y su posible explicación fisiopatológica no está bien definida; sin embargo, puede relacionarse con la hipersensibilidad visceral que presentan estos pacientes y que, en ocasiones, se llega a confundir el diagnóstico.21

Implicaciones diagnósticas y terapéuticas del traslape Existen diversos aspectos que deben destacarse al evaluar a un paciente con traslape de síntomas. El primero y más importante es identificar el síntoma principal por el que el paciente acude a consulta e iniciar la semiología adecuada para conformar los posibles cuadros sindromáticos que presente el paciente. Luego se integran los padecimientos y los órganos involucrados y se selecciona la estrategia diagnóstica a realizar o si prevalece el diagnóstico clínico positivo, con lo que se establece una estrategia terapéutica y de seguimiento. Es decir, la historia clínica positiva permite diagnosticar a un paciente con SII, por ejemplo, pero para conformar el diagnóstico de dispepsia funcional se requiere una esofagogas-troduodenoscopia (EGD); antes de esto, debe señalarse que se trata de una dispepsia no investigada y, en especial, si es del subtipo de dolor epigástrico que no responde adecuadamente a tratamiento médico inicial.13

En ocasiones, la respuesta del paciente con traslape de síntomas a la terapia es incompleta, por lo que se ha recomendado el uso racional de las diferentes pruebas diagnósticas existentes. Yarandi y cols. afirman que los síntomas, por sí solos, no son lo suficientemente confiables para un diagnóstico adecuado, como en el caso de pacientes con síntomas de dispepsia y reflujo gastroesofágico. Cuando la respuesta es inadecuada, puede solicitarse desde una EGD para determinar la presencia de un problema orgánico inflamatorio, hasta la monito-rización de pH esofágico, en caso de requerir una confirmación para el diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico.13 La asociación de dispepsia funcional con el SII se relaciona más con el subtipo de estreñi-miento, en cuyo caso es probable que algunos de los síntomas de distensión y llenura estén más relacionados con el SII, que con la dispepsia funcional.

También se ha observado que el tratamiento de los pacientes que padecen dispepsia funcional con subtipo de ma-lestar posprandial y traslape con SII subtipo estreñimiento tiene ciertas similitudes en cuanto a las modificaciones en la dieta y estilo de vida, por lo que prescribir un procinético puede ser de utilidad. Es de vital importancia realizar un diagnóstico adecuado tanto de los padecimientos como de los segmentos traslapados, además de co-nocer las posibilidades terapéuticas que sean similares. Debe recordarse que los pacientes con traslape presentan síntomas más intensos y su control puede ser más complejo.22

Por otro lado, aunque la infección por H. pylori no se relaciona con el SII, existe evidencia que supone que puede ser un factor patogénico, por la asociación de infección gástrica con cepas

12

productoras de citotoxina asociada al gen A y citotoxina vacuolizante A en pacientes con SII subtipo diarrea, en donde la citotoxina vacuolizante es capaz de activar los mastocitos a nivel duodenal e intestinal y liberar citocinas como la IL-6; éste y otros mecanismos fisiopatológicos podrían explicar cómo es que esta bacteria causa la dispepsia funcional. De la misma manera, su erradicación ha demostrado mejoría de los síntomas y reversión de los cambios inflamatorios a nivel gastroduodenal, pero sigue estudiándose su efecto en el intestino.17

El objetivo de la terapia es controlar los síntomas y aspectos fisiopatológicos en el órgano o segmento determinado en la historia clínica. El dolor debe ser tratado con antiespasmódicos y los cambios en la motilidad manifestados por náusea, plenitud, diarrea o estreñimiento con procinéticos y antieméticos, por ejemplo; la inclusión de dietas de eliminación, antibióticos y neuromoduladores (antidepresivos y ansiolíticos) son parte de la terapéutica para tratar a los pacientes con traslape de síntomas, en especial dispepsia funcional y SII.17

No hay que olvidar que cada paciente es único y presenta diferentes morbilidades, tal como el paciente diabético puede presentar más de una entidad clínica con una patogénesis derivada de la neuropatía autonómica, cambios en el sistema nervioso entérico e histología con depleción de células intersticiales de Cajal, en donde llega a presentar-se el traslape de síntomas, dificultando el diagnóstico diferencial. Estas entidades son la gastroparesia y la dispepsia funcional con subtipo de malestar prostprandial, que presentan cambios en la motilidad, por lo que el uso de proci-néticos está indicado en ambos padecimientos. Casos con síntomas más importantes, con complicaciones o que no respondan al tratamiento, requerirán estudios y terapéuticas diferentes, como la estimulación gástrica eléctrica y la suplementación alimentaria, entre otros.23

Áreas de oportunidad en el traslape de síntomasExisten múltiples áreas de estudio que deben ser investigadas. Un ejemplo es el estudio abierto que evaluó a 3,014 sujetos para determinar con un cuestionario validado la presencia de traslape entre dispepsia funcional y SII; de ellos, 608 cumplían con los criterios para dispepsia funcional y 480 para SII. El 25% de los pacientes con dispepsia funcional también cumplió con los criterios para el SII, mientras que al 31.5% de los pacientes con SII se les diagnos-ticó dispepsia funcional. La prevalencia de la dispepsia funcional subtipo malestar postprandial fue significativamen-te mayor que el de dolor epigástrico, aunque la mayoría de los pacientes con ambas entidades presentaban una combinación de ambos fenotipos.19 Por lo anterior, es importante verificar si existe alguna relación más importante para el traslape de síntomas y sus implicaciones.

Otro estudio cuestionó a 2,388 pacientes que acudieron a una clínica de atención primaria para conocer la pre-valencia de la dispepsia funcional en pacientes con ERGE y ERNE. Se reportó que la tasa de traslape de síntomas fue mayor en los pacientes con ERNE que en los pacientes con ERGE en 74.3% contra 10.5%, respectivamente, y en los pacientes con ERNE el subtipo de SDE fue más prevalente (68.9%), comparado con SMP (48.6%); de manera contraria, el subtipo SMP fue más prevalente en pacientes con esofagitis por reflujo (7.5%) comparado con el subtipo SDE (5.2%). El estudio concluyó que existen áreas de oportunidad para determinar si las vías que explican la hipersensi-bilidad están potenciadas en ciertos aspectos concretos y la manera en que esto puede ser revertido con eficacia.20

Un área de interés es la terapia dirigida a la disbiosis, en donde el uso y manipulación de la microbiota mediante la dieta, los probióticos, antibióticos y el trasplante fecal. El uso de antimicrobianos no absorbibles como la rifaximina por periodos de cuatro a ocho semanas parece tener resultados fisiológicos alentadores, pues se ha logrado tratar el sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado, así como normalizar la motilidad colónica e hipersensibilidad. Sin embargo, se requieren más estudios controlados que permitan determinar en forma precisa los cambios que efectúan los antibióticos en la microbiota, su microbioma y metaboloma, además de verificar la temporalidad de los

cambios logrados.18

Sobre el trasplante fecal para restaurar la microbiota, sólo se cuenta con estudios experimentales y no debe utilizarse en la práctica clínica diaria. Los reportes muestran beneficios clínicos en el control de los tras-

tornos y en la microbiota del huésped receptor del trasplante. Sin embargo, deben realizarse más estudios que expliquen los cambios reales existentes de la microbiota, su composición y diversidad,

así como la ausencia de posible daño a largo plazo.24

13

Actualmente, el uso de probióticos ha aumentado en la práctica clínica y el Consenso mexicano sobre probióticos en gastroenterología refiere que las indicaciones para su prescripción son múltiples, incluyendo al SII y la infección por H. pylori. En el caso del SII, se recomienda el uso de Bifidobacterium breve y B. longum para controlar ciertos síntomas, o de Lactobacillus acidophilus para controlar el dolor abdominal. Para la distensión existe evidencia de que B. infantis, L. casei y L. plantarum son de utilidad, mientras que B. breve, B. infantis, L. casei, L. plantarum, B. longum, L. acidophilus, L. bulgaricus, Streptococcus salivarius y S. thermophilus strains disminuyen la flatulencia.25 Sin embargo, se requieren más estudios que determinen si las recomendaciones se acompañan de evidencia que indique un mejor conocimiento sobre su mecanismo de acción dentro del microbioma y sus acciones específicas en el metaboloma, esto para determinar su valor real dentro de la terapéutica.18,26,27

La dieta desempeña un papel preponderante en la regulación de la microbiota, por lo que conocer sus efectos rea-les en la génesis de los trastornos y su traslape ayudará a planear un tratamiento a largo plazo que logre modificar la historia natural de la enfermedad por traslape, como lo sugieren Barandouzi y cols.28

En resumen, existen diversas áreas de oportunidad para efectuar algoritmos de diagnóstico más precisos de los trastornos de la interacción cerebro-intestino, su traslape entre ellos y con otros trastornos concurrentes.

ConclusionesExisten criterios clínicos para definir los trastornos de la interacción cerebro-intestino, entre los que se encuentran la dispepsia funcional y el SII y establecer el diagnóstico a partir de la semiología. Estos trastornos se consideran como funcionales por la ausencia de cambios estructurales y bioquímicos, hoy día se sabe que existe una serie de cambios fisiopatológicos que explican la sintomatología. La presencia de factores locales como datos de microinflamación, cambios inmunitarios y de la permeabilidad de la mucosa y microbiota, además de las alteraciones en el eje cere-bro-intestino, interacciones que pueden explicar la presencia de traslape de síntomas.

Identificar los síntomas de manera adecuada es muy importante, ya que el traslape se acompaña por un cuadro clíni-co con síntomas más importantes, afección en la calidad de vida y comorbilidad psicosocial; además, si no se iden-tifican correctamente los factores predisponentes y detonantes, pueden requerirse más fármacos de los necesarios. Al identificarse el mecanismo principal, pueden prescribirse procinéticos si es un trastorno motor, antiespasmódicos o inhibidores de la producción de ácido si hay mayor sensibilidad.

Nuevos aspectos, como la modulación de la microbiota, moduladores centrales de dolor, o uso de antiinflamatorios específicos para cada región, están siendo profundamente estudiados. Todos auguran que en un futuro próximo la terapéutica podrá ser dirigida en forma más específica al mecanismo patogénico.

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