Transicin epidemiolgicaCon el advenimiento del siglo XXI el mundo experimenta profundos procesos de cambio, los cuales han afectado muchas de las tendencias caractersticas de la primera mitad del presente siglo. Con el desarrollo de la tecnologa, la automatizacin, la gentica, biotecnologa, comunicacin electrnica unida a cambios en los terrenos demogrficos y polticos dados por crecimientos poblacionales bajos en pases desarrollados y la desintegracin del campo socialista con el radical cambio en las relaciones internacionales respectivamente arribamos a un fin de siglo que presenta, en consecuencia promesas de prosperidad y superacin de los males crnicos que aquejan a la mayora de las poblaciones de los pases de Asia, frica y Las Amricas, as como grandes desafos los cuales se relacionan en gran parte con la superacin de la pobreza, la disminucin de las desigualdades y las inequidades y la construccin de la paz.En este contexto la regin de Las Amricas ha sufrido importantes cambios en los ltimos decenios, los cuales han repercutido en sus condiciones de salud llevndolos a un complejo proceso de transformaciones con implicaciones para los aproximadamente 774 millones de habitantes en esta regin segn estimados.Es preciso comprender dichos cambios para hacer frente a las necesidades actuales y prever las condiciones que prevalecern en el futuro as como reforzar en formulacin terica referente a la interaccin entre los procesos demogrficos, socioeconmicos y sanitarios.Analizaremos la situacin de salud en Las Amricas utilizando la nocin de transicin epidemiolgica como concepto conductor del anlisis resumiendo los orgenes y significado de este concepto y presentando una panormica general de las condiciones de salud en la regin, as como la implicacin del anlisis emprico para la formulacin futura de la teora de la transicin epidemiolgica.La interpretacin en los cambios en las condiciones de salud han sido diversas, particularmente en lo referente al descenso de la mortalidad y una de sus marcas es la teora de la transicin epidemiolgica. El primero en usar el concepto fue Omran en 1971, aunque previamente Federiksen haba analizado la retroalimentacin entre la evolucin econmica y demogrfica y haba relacionado ambos con los problemas y los servicios de salud. Al parecer de forma independiente Lerner present poco despus un documento sobre lo que llam Transicin de salud.(1)Los conceptos introducidos por estos autores han sido utilizados desde entonces de una manera un tanto imprecisa por lo que es conveniente realizar algunas clasificaciones conceptuales. Los autores proponen considerar la transicin de la salud como el concepto ms amplio. Para fines analticos este concepto puede considerarse integrado por dos transiciones especficas correspondiente a dos aspectos bsicos de la salud en las poblaciones humanas. Por un lado se encuentra la transicin de las condiciones de salud, es en los procesos de salud y enfermedad que definen el perfil epidemiolgico de una poblacin, sta es la transicin epidemiolgica, en sentido estricto que se refiere a los cambios de frecuencia, magnitud y distribucin de las condiciones de salud expresadas en trminos de muerte, enfermedad e invalidez.

Se entiende por transicin epidemiolgica a los cambios a largo plazo en los patrones de muerte, enfermedad e invalidez que caracterizan a una poblacin especfica y que por lo general se presentan junto con transformaciones demogrficas, sociales y econmicas ms amplias.(1)Se trata de un concepto dinmico que se centra en la evolucin del perfil predominante de mortalidad y morbilidad, especficamente la transicin epidemiolgica implica un cambio en la direccin predominante: de las enfermedades infecciosas asociadas con carencias primarias (por ejemplo, nutricin, suministro de agua, condiciones de la vivienda) a las enfermedades crnicas y degenerativas, lesiones y padecimientos mentales, todos estos relacionados con factores genticos y carenciales secundarios (ejemplo, seguridad personal o ambiental efecto de oportunidades para la plena realizacin de la potencialidad individual )

La transicin epidemiolgica abarca tres procesos bsicos:a) Sustitucin entre las primeras causas de muerte de las enfermedades infecciosas comunes por enfermedades no transmisibles y lesiones.b) El desplazamiento de la mayor carga de morbilidad y mortalidad desde los grupos ms jvenes a los grupos de edad avanzada.

c) Cambios de una situacin de predominio de la mortalidad en el panorama epidemiolgico a otra en que la morbilidad es lo dominante.Por otro lado se encuentra la respuesta social organizada a dichas condiciones que se instrumenta a travs del sistema de atencin a la salud. La transicin de la atencin sanitaria es la transformacin de la respuesta social expresada en la forma en que el sistema de salud se organiza para el suministro de servicios.

Lgicamente existen estrechas relaciones entre estas dos transiciones, constituye an un asunto controvertido pero en general hay consenso de que la transicin de la atencin sanitaria ha infludo de manera importante sobre la transicin epidemiolgica, en la medida que las nuevas tecnologas han sido aplicadas a la poblacin a travs del sistema de atencin de salud, en efecto uno de los mecanismos para el cambio de las principales causas de muerte ha sido la reduccin de las tasas de letalidad en algunas enfermedades. A su vez sera provechoso ver que la transicin epidemiolgica sirviera para confirmar las transformaciones estructurales y de funcionamiento del sistema de atencin sanitaria, aunque esta relacin est an muy lejos de ser perfecta y de hecho es inexistente en muchos pases que han adoptado modelos de atencin ajenos a su realidad epidemiolgica.En Amrica Latina se observa un perfil de salud de gran heterogeneidad en el que los distintos pases se encuentran en distintas etapas de transicin epidemiolgica. No obstante la mayor parte, a diferencia de los pases desarrollados pueden estar atravesando por un nueva experiencia de transicin caracterizada por:.Alta incidencia simultnea de enfermedades de ambas etapas pre y post transicionalesResurgimiento de algunas enfermedades infecciosas que ya haban sido controladas.Irresolucin del proceso de transicin de manera que los pases parecen estancados en un estado de morbilidad mixta..Desarrollo de una polarizacin epidemiolgica peculiar, no solo entre los pases sino dentro de ellos en distintas zonas geogrficas y entre las diferentes clases sociales.(1)Transicin epidemiolgica se trata de un concepto dinmico que se centra en la evolucin del perfil predominante de morbilidad y mortalidad. Ms especficamente, la transicin epidemiolgica implica un cambio en una direccin predominante: de las enfermedades infecciosas asociadas con carencias primarias (por ejemplo, de nutricin, suministro de agua, condiciones de vivienda), a las enfermedades crnicas y degenerativas, lesiones padecimientos mentales, todos estos relacionados con factores genticos y carencias secundarias(por ejemplo, la seguridad personal o ambiental, afecto u oportunidades para la plena realizacin de la potencialidad individual).(1,2)Existe una conexin bsica entre la transicin demogrfica y epidemiolgica. El descenso inicial de la mortalidad se concentra selectivamente en las causas de muerte de tipo infeccioso y tiende a beneficiar a los grupos de edad ms jvenes en los que las infecciones son ms frecuentes y graves. Adems, la supervivencia progresiva ms all de la infancia aumenta el grado de exposicin a factores de riesgo asociado con enfermedades crnicas y lesiones, que incrementan as su contribucin relativa a la mortalidad. El descenso de la fecundidad afecta la estructura por edades y repercute sobre el perfil de morbilidad, pues la proporcin creciente de personas en edad avanzada aumenta la importancia de los padecimientos crnicos y degenerativos. Por lo tanto existe una segunda direccin de cambio en la medida que la carga principal de muertes y enfermedades se desplaza de los grupos de edad ms jvenes a los de edad ms avanzada.Una tercera direccin de cambio implica el desplazamiento de la mortalidad del primer plano de las condiciones de salud y su sustitucin de la morbilidad como fuerza predominante, aqu el concepto de transicin epidemiolgica va ms all del de transicin demogrfica porque intenta explicar los cambios en la morbilidad sufriendo as, en el proceso de transicin, el significado de la enfermedad una transformacin radical.En muchos pases desarrollados se considera que los cambios implicados en la transicin epidemiolgica son un signo de progreso. Es difcil negar que posponer la muerte sea algo positivo, sin embargo es cuestionable que los padecimientos degenerativos, los accidentes o la violencia representen una forma de morir ms civilizada que las enfermedades infecciosas. Muchas de las circunstancias emergentes de la transicin no son en absoluto un signo de progreso, sino la expresin de modos deficientes de industrializacin, urbanizacin y consumo masivo que se traducen por ejemplo, en problemas de contaminacin atmosfrica, accidentes laborales y de trnsito, trastornos mentales, consumo de sustancias nocivas como el tabaco, alcohol y otras drogas y hbitos de alimentacin poco saludables.CONCEPTOS

Despus de los trabajos de autores clsicos como Virchow, Malthus, Marx y Engels, Frederiksen3 intent analizar, hace ms de dos dcadas, las implicaciones para la salud de las transiciones demogrfica y econmica. No obstante, fue Omran quien en 1971 acu el trmino de "transicin epidemiolgica", con lo cual abri paso a una verdadera reconceptualizacin sobre la dinmica del cambio en las causas de muerte en las poblaciones.2 En forma casi simultnea y al parecer independiente, Lemer4 present un trabajo donde postulaba una "transicin de la salud", concepto que ampliaba el utilizado por Omran, al incluir elementos de las concepciones y las conductas sociales en torno a los determinantes de la salud.

La actividad de conceptualizacin e investigacin subsecuente a aquellos trabajos pioneros fue poca durante la dcada siguiente a su aparicin (aunque algunos de sus aspectos particulares, como el anlisis de las causas de muerte, continuaron dando mltiples frutos acadmicos). En contraste, los ltimos aos han sido testigos de una especie de redescubrimiento de la transicin epidemiolgica, en la que numerosos grupos de investigadores, organismos nacionales y agencias internacionales han encontrado en el concepto una explicacion til para reflejar los intensos cambios que han ocurrido en la salud de las poblaciones.

Debido en gran parte a este resurgimiento, el concepto de transicin epidemiolgica ha sido investido de significados diversos, que deben ser esclarecidos como un requisito para cualquier avance terico. En particular, es comn referise a la transicin epidemiolgica como un periodo ms que como un proceso de cambio. Desde esta ptica, la transicin es vista como un lapso de tiempo, con un principio cuando predominaban las enfermedades infecciosas y una terminacin cuando los padecimientos no transmisibles finalmente predominan como causa de muerte.

En lugar de esta perspectiva un tanto esttica, es necesario concebir a la transicin como un proceso dinmico en el cual los patrones de salud y enfermedad de una sociedad se van transformando en respuesta a cambios ms amplios de ndole demogrfica, socioecnomica, tecnolgica, poltica, cultural y biolgica. La teora de la transicin epidemiolgica debe entonces orientarse a comprender las caractersticas, determinantes y consecuencias de dicho proceso.5 Como las condiciones de salud se estn transformando continuamente a medida que desaparecen, emergen o reemergen distintos padecimientos puede afirmarse que la transicin epidemiolgica es un proceso continuo y no un periodo de tiempo relativamente simple y unidireccional. Obviamente, una transicin no es cualquier cambio; es un cambio que sigue un patrn identificable y que ocurre durante un largo tiempo.

Otra fuente de confusin conceptual es el intercambio indiscriminado de los trminos "transicin epidemiolgica" y "transicin de la salud". En un trabajo previo,6 se ha propuesto que este ltimo debe verse como el concepto ms amplio, el cual incluye al primero. Consideremos que, en un sentido abstracto, el estudio de la salud poblacional tiene dos grandes objetos: las condiciones de salud y la respuesta a dichas condiciones; de acuerdo con esta dicotoma simplificadora, la transicin de la salud puede dividirse en dos grandes componentes. El primero es la transicin epidemiolgica propiamente dicha, entendida como el proceso de cambio de largo plazo en las condiciones de salud de una sociedad determinada incluyendo cambios en los patrones de enfermedad, incapacidad y muerte. El segundo componente, que puede denominarse "transicin de la atencin a la salud", se refiere al proceso de cambio en los patrones de la respuesta social organizada a las condiciones de salud. Nuestra definicin es consistente con la de Lerner4 y Caldwell,7 quienes tambin conciben a la transicin epidemiolgica como parte de una transicin ms amplia de la salud.

Finalmente, un motivo ms de confusin estriba en que a menudo se incluyen dentro de la definicin de transicin epidemiolgica, procesos que ms bien constituyen mecanismos a travs de los cuales ocurre dicha transicin. En particular, tal confusin puede observarse en relacin con los cambios de la fecundidad. Desde el trabajo original de Omran,2 existe una tendencia a incluir el descenso de esta variable como definitorio de los dis tintos modelos de transicin epidemiolgica, tendencia que es an ms explcita en una revisin posterior del propio Omran.8 Sin embargo, ms adelante intentaremos demostrar cmo el descenso de la fecundidad es uno de los principales mecanismos por los cuales se produce el cambio en los patrones predominantes de morbilidad y mortalidad, mas no constituye, por s mismo, parte de la definicin de la transicin epidemiolgica.

Habiendo aceptado la tipologa y las definiciones propuestas, es posible estudiar el siguiente componente de la teora, que consiste en postular las principales relaciones de determinacin en torno a los fenmenos definidos. Debe sealarse que, en lo que resta de este artculo, nos enfocaremos principalmente sobre la transicin epidemiolgica, aunque en la ltima seccin se har un anlisis de sus principales implicaciones sobre la transicin de la atencin a la salud.

DETERMINANTES DE LA SALUD

Como la transicin epidemiolgica se refiere a los cambios en los patrones de salud y enfermedad en una sociedad, es claro que cualquier teora completa en este campo debe incluir una formulacin respecto de los determinantes del nivel de la salud. En efecto, para poder entender la dinmica que rige el cambio de la salud, es necesario tomar en cuenta los factores que la determinan en un momento dado. El esquema conceptual que a continuacin se presenta pretende identificar esos factores, al mismo tiempo que especifica sus interrelaciones en un marco de referencia de multicausalidad jerrquica, en donde los factores operan en diferentes niveles de determinacin. El eslabn final en esta cadena es el individuo, en quien se expresan los procesos de enfermedad. Los niveles ms altos de determinacin imponen limites estructurales a la variacin en los niveles bajos.

Existe un creciente consenso de que la salud y la enfermedad estn determinadas de manera multicausal9-11 y que necesitan ser enfocados desde una perspectiva interdisciplinaria e integral. Para poder hacerlo as, es necesario integrar los mltiples factores determinantes dentro de un marco de referencia analtico coherente. Al respecto, se han realizado varios intentos para identificar y dilucidar tales factores.12-16

El marco de referencia que se propone a continuacin intenta organizar conceptualmente la compleja multicausalidad de las condiciones y los sistemas de salud. Este marco de referencia se resume en la figura 1, donde se sealan las principales relaciones entre la salud y sus determinantes. No se pretende examinar a fondo cada una de esas relaciones ni tampoco revisar la evidencia emprica que le corresponde. En lugar de ello, nos concentramos en los aspectos analticos bsicos.

El punto de partida de la figura 1 es la relacin entre la poblacin y su medio ambiente. Desde el punto de vista de la determinacin de la salud, los atributos ms importantes de la poblacin son el tamao, la tasa de crecimiento, la estructura por edades y la distribucin geogrfica. Con respecto al medio ambiente, la altitud, el clima, los recursos naturales y los tipos de parsitos y vectores continan ejerciendo importantes influencias en procesos especficos de enfermedad. Sin embargo, el atributo fundamental que le da forma a la naturaleza del hbitat humano es el grado y la calidad de urbanizacin.

La poblacin y su medio ambiente se encuentran ligados por dos puentes fundamentales. El primero es la organizacin social, a travs de la cual los seres humanos desarrollan las estructuras y los procesos necesarios para transformar a la naturaleza. El segundo est representado por el genoma, el cual modifica la constitucin ms profunda de las poblaciones humanas en respuesta a cambios en el ambiente. Estos cuatro elementos establecen los lmites ms amplios para el anlisis de la determinacin de la salud.

En efecto, todos los fenmenos de salud suceden dentro de una poblacin cuyos miembros tienen una determinada constitucin gentica y quienes se organizan socialmente para transformar el ambiente. Las relaciones especficas de determinacin tienen lugar dentro de este marco bsico. Debe sealarse que esta formulacin conceptual no supone una multicausalidad difusa donde todo influye sobre todo. Por el contrario, nuestro modelo ordena los determinantes de acuerdo a una jerarqua; este principio se esquematiza en el lado derecho de la figura 2, misma que resume las principales relaciones propuestas en la figura 1.

Para analizar estas relaciones en mayor detalle, es conveniente comenzar por el lado izquierdo de la figura 1, la cual se enfoca sobre los determinantes sociales. Como puede verse, existen cuatro dimensiones principales de la organizacin social: la estructura econmica, las instituciones polticas, la ciencia y tecnologa, y la cultura e ideologa. Juntas, estas dimensiones determinan el nivel total de riqueza de una sociedad y las reglas para la estratificacin de los diversos grupos. Dos factores principales regulan el acceso diferencial de estos grupos al cuerpo total de la riqueza: la estructura ocupacional y los mecanismos de redistribucin utilizados por el Estado, principalmente los impuestos y subsidios

El anlisis de la compleja relacin entre estas diferentes categoras rebasa los limites del presente trabajo, ya que es tema de profundos y prolongados debates en las ciencias sociales. Para nuestros propsitos, baste decir que estos elementos constituyen los determinantes estructurales del proceso salud-enfermedad. Juntos, restringen la variacin de un conjunto de determinantes prximos, a saber: las condiciones de trabajo, las condiciones de vida, los estilos de vida y el sistema de atencin a la salud

La separacin entre las condiciones de trabajo y de vida es, por supuesto, arbitraria. El propsito es resaltar la importancia critica del trabajo como determinante directo del nivel de salud de los trabajadores y como contribuyente indirecto a la salud del resto de la familia. Reconociendo su efecto directo, las condiciones de trabajo se ilustran en la figura 1 como parte del ambiente inmediato del trabajador. Tal efecto se debe a los riesgos ocupacionales derivados de las condiciones de trabajo.

En este momento, es necesario resaltar la posicin central dada a la categora de riesgo en nuestro anlisis. El riesgo lo define Last17 como "la probabilidad de que ocurra un evento, p.e., que un individuo se enferme o muera dentro de un perodo determinado de tiempo o edad." Para los propsitos de este artculo, los determinantes de la salud pueden concebirse como factores de riesgo, es decir, procesos, atributos o exposiciones que determinan la probabilidad de que ocurra enfermedad, muerte, u otra condicin de salud.

Como se muestra en la figura 1, las condiciones de vida ocupan un papel importante entre los determinantes prximos de la salud. A su vez, las condiciones de vida dependen de lo que Sen18 llama "los derechos de intercambio" ("exchange entitlement") de un individuo o familia, i.e., los bienes y servicios que puede adquirir una persona a cambio de los recursos que l o ella posee o dispone. Para nuestros propsitos es muy importante distinguir dos tipos de derechos dependiendo de si stos se confieren pblica o mercantilmente. Esta distincin se basa en las reglas que rigen el acceso a los bienes y servicios. Dicho de una manera simple, los derechos de intercambio basados en el mercado son bienes y servicios obtenidos a travs de transacciones de comercio o produccin, regidos por la lgica del mercado. En contraste, los derechos conferidos pblicamente son los bienes y servicios que son sustraidos de la distribucin por el mercado a travs de la intervencin de un agente colectivo generalmente el Estado para otorgarse como suplementos de los intercambios mercantiles, o como una garanta social; se les considera como un requisito para la igualdad de oportunidades, lo cual representa el fundamento tico de la competencia en el mercado.

Desde luego, no basta que el Estado declare un bien o servicio como un derecho social, por ejemplo, a travs de una enmienda constitucional; es preciso analizar el grado en que tal declaracin se lleva a la prctica20 La distincin entre los derechos basados en el mercado y las prestaciones pblicas vara segn las pocas y las sociedades. Adems, el acceso al mismo producto (p.e., ciertos alimentos) puede ser regido por el mercado para algunos grupos sociales y por el Estado para otros (p.e., para aqullos que ganan menos de un ingreso mnimo determinado). A pesar de tal complejidad, es posible en casi todos los casos percibir las diferencias propuestas.

Dentro de los derechos basados en el mercado, la alimentacin y la vivienda son de especial inters por sus efectos en la salud.21 La alimentacin involucra, entre otros procesos, a la nutricin, la cual constituye un condicionante del desarrollo biolgico, pues afecta la estructura y la funcin del cuerpo, incluyendo la resistencia a la infeccin. A su vez, la vivienda se representa en la figura 1 como un puente entre las condiciones de vida y el ambiente, pues constituye el hbitat inmediato del ser humano. Adems, mientras que una vivienda en buenas condiciones puede proteger contra riesgos ambientales, las malas condiciones de vivienda se suman a los factores ambientales deletreos al constitutirse en fuente de contaminacin22 Entre los principales elementos que relacionan a la vivienda con el ambiente se encuentra el aprovisionamiento de agua y el saneamiento bsico, los cuales han sido propuestos como determinantes importantes

En trminos de efectos sobre la salud, la educacin y los sistemas de seguridad social destacan entre los derechos conferidos por el Estado. En particular, la educacin de la mujer ha demostrado ser un factor crtico en la salud del nio, a pesar de que los mecanismos concretos a travs de los cuales se ejerce este efecto continan en debate.25-31 Con respecto a los servicios formales de seguridad social es conveniente, para los propsitos de este artculo, distinguirlos de los servicios de atencin a la salud, aunque en muchos pases una misma institucin sea responsable de ambos. Estrictamente, los servicios de seguridad social se refieren a las prestaciones que aseguran los niveles mnimos de bienestar econmico y social. Se incluyen dentro de ellos los servicios de seguro social, entendidos como prestaciones econmicas y sociales otorgadas a trabajadores que pagan cuotas obligatoriamente, as como los servicios de asistencia social, dirigidos a personas vulnerables a quienes no se exige cotizacin.

Es necesario sealar que los derechos sociales no slo son una forma de regular el acceso a ciertos bienes y servicios, sino que tambin poseen valor econmico, poltico e ideolgico. En un sentido econmico, representan un medio para la supervivencia de amplios grupos de la poblacin. Adems, las prestaciones sociales poseen un valor poltico, entendido en un doble sentido: por un lado, como conquista y como meta de lucha de algunos grupos; por otro, como medio para ejercer control politico. En este ltimo sentido debe entenderse tambin el valor ideolgico de las prestaciones como forma de legitimacin de un sistema social. Estos valores mltiples explican, al menos en parte, el carcter desigual de los derechos sociales en muchos pases, lo cual est a menudo en contradiccin con la universalidad declarada del acceso a ellos. As, algunas prestaciones particularmente la seguridad social se han dirigido principalmente a los grupos que participan en la economa formal, donde los valores de tales prestaciones pueden realizarse con mayor efectividad.

Como se mencion anteriormente, la suma de los derechos de intercambio basados en el mercado y conferidos por el Estado define el conjunto total de bienes y servicios a disposicin de una persona, determinando as las condiciones de vida. A travs de la medicin de la estructura y dinmica familiar, las condiciones de vida afectan, a su vez, al segundo determinante del nivel de salud, los estilos de vida, los cuales son tambin directamente influidos por la cultura e ideologa, as como por las leyes, reglamentos, impuestos, subsidios y presiones de las empresas comerciales (aunque estas relaciones no estn representadas en la figura 1, por razones de simplificacin). Como Coreil y col.32 han argumentado, la nocin del estilo de vida ha ganado amplio terreno en el campo de la salud sin un anlisis conceptual adecuado. El uso ms comn reduce su significado a conductas especficas individuales que se interpretan como factores de riesgo; este uso no toma en cuenta el contexto sociocultural de la conducta, elemento principal del significado sociolgico original de estilo de vida. Coreil y col. proponen que este concepto sea aplicado a conductas que son compartidas por un grupo social en un contexto especfico. En este sentido representa un puente conceptual entre los patrones culturales y conductuales.

De acuerdo con esta perspectiva ms amplia, la figura 1 hace una distincin fundamental entre las condiciones de vida y los estilos de vida. Las primeras se refieren a la situacin objetiva material en la cual existen los diferentes grupos sociales. Los segundos representan la manera en la cual esos grupos sociales traducen su situacin objetiva en patrones de conducta. As, las condiciones de vida generan lo que se puede llamar "riesgos sociales", mientras que los estilos de vida producen "riesgos conductuales". Considerados como un todo, ambos definen la calidad de vida. Sin duda alguna, un desarrollo conceptual exhaustivo requerir operacionalizar las categoras de las condiciones y estilos de vida. Sin embargo, por el momento basta con establecer su posicin en la determinacin del nivel de salud.

Hasta este punto, nuestro esquema analtico ha postulado distintos tipos de riesgos que se van generando a lo largo de la cadena de determinacin. Como se seal antes, el concepto de riesgo ocupa un lugar central en nuestro marco de referencia. En efecto, una concepcin dinmica de la salud y la enfermedad no puede limitarse a visualizar un estado de salud ideal y otro de enfermedad como los dos extremos de un continuum,33 sino que debe incorporar los diversos gradientes dentro de ese continuum, es decir, los niveles de riesgo. Puede postularse que la compleja interaccin entre los determinantes bsicos, estructurales y prximos define todo un espectro de niveles de riesgo.

Toda vez que el concepto de riesgo denota una cierta probabilidad de sufrir un dao a la salud, se refiere necesariamente a grupos poblacionales (que ofrecen los denominadores indispensables para calcular probabilidades). En un momento dado, una situacin de alto riesgo puede sufrir un cambio de estado y producir un dao a la salud. Es en este paso, entre el riesgo y el dao donde se ejerce la dimensin individual de la salud. En efecto, el fenmeno poblacional del riesgo se traduce, a nivel individual, en lo que podra llamarse "susceptibilidad" a diversos agentes de enfermedad. Como se muestra en la figura 1, la susceptibilidad es un fenmeno donde convergen las condiciones de trabajo, las condiciones de vida y los estilos de vida determinados por procesos sociales con la estructura y la funcin del cuerpo determinados por procesos biolgicos. La susceptibilidad es, adems, producto de la interaccin entre el medio interno y el medio externo, de cuyo equilibrio depende la salud, segn la concepcin de Dubos9 y de otros proponentes de la teora ecolgica. As, la transformacin de la naturaleza por el ser humano genera contaminacin, entendida en sentido lato como la presencia de todos los agentes biolgicos, qumicos y fsicos que pueden incidir sobre los individuos susceptibles, para provocar enfermedad. Debe notarse que esta definicin amplia de contaminacin no slo incluye la introduccin activa de agentes de enfermedad en el ambiente como resultado de la actividad humana, sino tambin la ausencia de esfuerzos para eliminar los agentes presentes de manera natural.

En sntesis, los niveles de salud son el resultado del equilibrio entre la exposicin a agentes de enfermedad y la susceptibilidad individual, que resulta de una compleja red de riesgos, producto a su vez de un conjunto articulado de determinantes sociales y biolgicos. El amplio tema de la medicin de los niveles de salud est ms all de los limites de este artculo (para tres revisiones sucesivas, vase Donabedian,34 Bergner y Rothman,35 Schlacpfer e Infante36). Un tpico relacionado se refiere a las percepciones sociales e individuales sobre el conjunto de experiencias humanas incluidas dentro del dominio de la salud, as como a los umbrales que sealan los lmites de normalidad.37-38 A pesar de la importancia de estos puntos para el estudio de los niveles de salud, no intentaremos discutirlos; baste sealar que al igual que los riesgos, los niveles de salud tambin se manifiestan en varios grados, que van desde la salud positiva concepto que incluye al desarrollo biopsquico y al bienestar hasta el extremo irreversible de la muerte, pasando por la enfermedad sin complicaciones y la enfermedad que produce incapacidad temporal o permanente.

Tampoco forma parte de nuestros propsitos el participar en el debate sobre la importancia relativa que tienen para la determinacin de los niveles de salud los factores antes analizados versus el sistema de atencin a la salud Lo cierto es que toda sociedad cuenta con diversos medios que puede aplicar en uno varios puntos del proceso de determinacin; esto es, en la transformacin de los riesgos, la reducccin de la susceptibilidad individual y/o la reparacin de los daos. La importancia, efectividad y eficiencia relativas de las intervenciones dirigidas a cada uno de estos puntos, dependen de diversas condiciones de ndole econmica, poltica, cientfica, cultural e ideolgica. En efecto, la figura 1 muestra que el sistema de atencin a la salud es principalmente producto de la interaccin entre las esferas denominadas determinantes estructurales.41 Obviamente, un anlisis completo del sistema de atencin a la salud no puede limitarse a este nivel agregado de determinacin, sino que tambin debe incluir los arreglos organizativos y las conductas de los proveedores de servicios y de la poblacin, que definen la accesibilidad fsica y cultural al sistema. Adems, se deben incluir las formas de prctica tradicional e informal. Un anlisis tan detallado del sistema de atencin a la salud sale de los limites de nuestro estudio, el cual se concentra sobre los determinantes.

Como retroalimentacin de los procesos de determinacin, el sistema de atencin a la salud puede a su vez incidir en: 1) los determinantes bsicos y estructurales (por medio de la planificacin familiar, los servicios de salud ambiental y, en forma an incipiente, el consejo gentico); 2) los determiantes prximos (por medio de los servicios de salud ocupacional y la promocin de la salud); 3) la susceptibilidad individual (mediante acciones preventivas en el sentido restringido de la palabra, como la vacunacin) y 4) los niveles de salud cuando stos ya han sido determinados (por medio de los servicios de diagnstico y tratamiento).

El conjunto de procesos incluidos en nuestro marco de referencia queda sintetizado como se muestra en la figura 2. Un elemento fundamental del marco de referencia se muestra en el lado izquierdo de la figura y consiste en distinguir cinco niveles de anlisis: el sistmico, el socio-estructural, el institucional, el domstico y el individual. Los niveles sistmico y socio-estructural corresponden a los determinantes bsicos y estructurales, respectivamente. A su vez, los determinantes prximos se pueden analizar en dos niveles: las instituciones sociales que les dan una expresin organizacional y los procesos familiares que ejercen su expresin en el hogar.42 Finalmente, el nivel de salud se define, como se mencion anteriormente, en el nivel individual. De arriba hacia abajo cada nivel de anlisis "explica" (o marca los lmites de variabilidad de) los factores que operan en el nivel inferior; de abajo hacia arriba tienen que buscarse "explicaciones" de los elementos en cada nivel (o los lmites de las alternativas existentes), las cuales tienen que ser vistas a travs de las caractersticas y operacin de los factores de los niveles superiores.

Esta figura debe verse simplemente como una manera esquemtica para ilustrar la nocin de la multicausalidad jerrquica subyacente a nuestro marco terico; de ninguna manera sugiere que los niveles analticos superiores sean intrnsecamente ms importantes o complejos que los inferiores. Por el contrario, muchos de los avances en la explicacin y el mejoramiento del nivel de salud se originarn de un mejor entendimiento de las interacciones sutiles que operan en los niveles institucional, domstico (hogar) e individual. Adems, nuestra formulacin no implica un flujo unidireccional de determinacin: postulan una direccin dominante de determinacin, las flechas punteadas ilustran la existencia de relaciones de retroalimentacin importantes.

Aunque todava requiere una mayor elaboracin, el marco de referencia desarrollado aqu permite apreciar la compleja determinacin del proceso de salud, as como identificar reas de investigacin futura. Este marco de referencia tambin provee las bases para comprender los mecanismos de cambio, los cuales constituyen el siguiente elemento para articular una teora de la transicin epidemiolgica.MECANISMOS

Como se indic anteriormente, el estado de salud se expresa en el nivel individual; su agregacin define el perfil epidemiolgico de una poblacin y el cambio a largo plazo de tal perfil constituye la transicin epidemiolgica. Al haber especificado los determinantes del estado de la salud individual, la teora de la transicin debe tambin incluir los mecanismos que conducen al cambio en el nivel agregado.

En la transicin epidemiolgica estn involucrados tres mecanismos principales que se refieren a cambios de largo plazo:1) La disminucin de la fecundidad, que afecta la estructura de la poblacin por edades 2) Cambios en los factores de riesgo, que afecta la incidencia de las enfermedades3) El mejoramiento en la organizacin y la tecnologa de la atencin a la salud, que modifica las tasas de letalidad.

DISMINUCIN DE LA FECUNDIDAD. Este proceso, que es parte de la transicin demogrfica, implica el cambio de una fecundidad dominada por factores naturales y biolgicos, hacia una fecundidad controlada en gran medida por las decisiones individuales de las parejas.

Como resultado de la reduccin de la fecundidad, las sociedades cambian de manera fundamental sus estructuras por edad; de una distribucin tendiente hacia el predominio de las edades jvenes, se pasa a otra en que predominan los adultos. El nmero absoluto de adultos aumenta desde la primera etapa de la transicin demogrfica, como resultado del crecimiento de la poblacin que deriva del descenso de la mortalidad y de una alta tasa de fecundidad. Cuando esta ltima disminuye, la poblacin de adultos sigue creciendo debido al envejecimiento de las personas nacidas en el pasado, bajo condiciones de fecundidad elevada. Adems, el predominio relativo de los adultos se hace patente, ya que el descenso de la fecundidad reduce el nmero de individuos jvenes.

En trminos epidemiolgicos, el resultado de este proceso es el incremento del nmero absoluto y la proporcin de personas expuestas a enfermedades no transmisibles, como las cardiovasculares y el cncer. As, aun con tasas constantes de incidencia especficas por edad, se eleva sustancialmente el volumen absoluto de enfermos y muertos por este tipo de padecimientos. Adems, el nmero total de muertes tambin aumenta como resultado de la nueva estructura por edades. (Para una documentacin emprica de este fenmeno con datos de Mxico y otros pases, vase Bobadilla et al y Mosley et al respectivamente).

CAMBIOS EN LOS FACTORES DE RIESGO. A diferencia del anterior, este mecanismo acta primariamente sobre la probabilidad de enfermar, esto es, sobre las tasas de incidencia de las enfermedades. De acuerdo con nuestro marco de referencia, la fuerza subyacente en la modificacin de las probabilidades es el cambio de los diferentes tipos de riesgo: ocupacionales, ambientales, sociales, biolgicos y conductuales.

Muchos de estos cambios estn asociados con el proceso de modernizacin. El anlisis detallado de sus dimensiones sociales, econmicas y culturales rebasa los lmites de este trabajo; sin embargo, es importante mencionar algunas de las manifestaciones de la modernizacin que tienen mayor influencia sobre los riesgos a la salud. En trminos generales, incluyen los cambios de una sociedad donde predomina la produccin agrcola, a otra en la que predomina la produccin industrial, lo cual tambin implica un notable incremento en la productividad. ntimamente relacionado a este proceso se encuentra el cambio en la distribucin de la poblacin de un predominio rural a uno urbano. Estos cambios socioeconmicos han ocurrido en paralelo con dos transformaciones culturales: la expansin de la educacin, que provee acceso a niveles mnimos comunes de escolaridad para la mayor parte de la sociedad, y un incremento en la participacin de la mujer en la fuerza de trabajo, que se relaciona con profundas modificaciones en la dinmica de las familias y de las comunidades. Una condicin importante que acompaa a estos cambios es el mejoramiento promedio de la nutricin, de las condiciones de la vivienda, el abastecimiento de agua y el saneamiento, lo cual disminuye de manera significativa los riesgos a la salud.

Desde el punto de vista de la transicin epidemiolgica, la mayor parte de los cambios econmicos, sociales y culturales que suelen identificarse con la "modernizacin" tienen una doble cara: algunos ayudan a reducir la incidencia de las enfermedades infecciosas y de los problemas derivados de la reproduccin; otros generan aumento de las enfermedades no transmisibles y de las lesiones no intencionales. Por ejemplo, la introduccin de infraestructura urbana bsica y la adopcin de medidas higinicas reducen considerablemente la incidencia de infecciones. Asimismo, la aceptacin de mtodos anticonceptivos efectivos asociada con la mayor participacin de la mujer en la fuerza de trabajo, no slo reduce los niveles de fecundidad sino que tambin altera los patrones de reproduccin, al alargar los perodos intergensicos. Hay evidencia de que tales cambios influyen en la supervivencia materna y neonatal, reduciendo la exposicin a embarazos de alto riesgo. Pero no todos los aspectos de la modernizacin son positivos para la salud. Las condiciones de trabajo y de vida de muchos habitantes urbanos dan lugar a una mayor incidencia de lesiones. Similarmente, la adopcin de ciertos patrones de consumo y de conducta aumenta el riesgo general de enfermar y de morir. En un trabajo pionero, Berkman y Breslow demostraron que los individuos que fuman cigarrillos, consumen alcohol en exceso, pesan ms de lo debido para su talla, no hacen ejercicio suficiente y duermen poco, ven aumentadas sus probabilidades de morir. La importancia prctica de estos hallazgos es que, lejos de considerar al aumento de las enfermedades no transmisibles como signo de "progreso", los pases menos desarrollados deben adoptar desde ahora estrategias preventivas que eviten el repetir las experiencias negativas de las naciones industrializadas.

DISMINUCIN DE LAS TASAS DE LETALIDAD. Diversos cambios ocurridos en la cantidad, distribucin, organizacin y calidad de los servicios de salud han contribuido a la transicin epidemiolgica. Principalmente durante este siglo, la investigacin mdica y el desarrollo tecnolgico han producido avances importantes en el manejo efectivo de muchas enfermedades, tanto transmisibles como no transmisibles. Una parte importante de la mayor supervivencia de los seres humanos se debe a la disminucin de las tasas de letalidad, lograda mediante la aplicacin de tecnologas diagnsticas y teraputicas efectivas.

Las intervenciones teraputicas, como el tratamiento de la tuberculosis pulmonar con antifmicos, de las infecciones respiratorias agudas con antibiticos o de la diarrea aguda con sales de rehidratacin oral, no modifican el riesgo de enfermarse, sino slo en tanto el tratamiento temprano reduce el riesgo de contagio a otros miembros de la poblacin. El efecto ms importante de las intervenciones teraputicas es el de disminuir la probabilidad de morir de los que ya han enfermado. De hecho, en el caso de padecimientos crnicos, la introduccin de este tipo de intervenciones en poblaciones da lugar al efecto paradjico de incrementar el nivel absoluto de la morbilidad al alargar la duracin promedio de la enfermedad. En cambio, intervenciones preventivas primarias, como las vacunas, s actan sobre la probabilidad de enfermar. En todo caso, el principal efecto de ambos tipos de intervencin en los pases subdesarrollados ha sido reducir el peso proporcional de las muertes por enfermedades infecciosas y parasitarias, contribuyendo as a los estadios iniciales de la transicin epidemiolgica. En etapas ms avanzadas de la transicin, las innovaciones tecnolgicas pueden producir una reduccin de la letalidad o incluso (aunque menos comn) de la incidencia de algunas enfermedades no transmisibles, dando lugar a un patrn epidemiolgico que Olshansky y Ault caracterizan como el aplazamiento de las muertes por enfermedades degenerativas.

La diversidad de modalidades que cada uno de los tres mecanismos puede asumir en distintos contextos histricos explica por qu la transicin epidemiolgica no es uniforme en todas las naciones o regiones. En efecto, las caractersticas de cada mecanismo, as como su interrelacin, seguramente establecen diferencias importantes en la dinmica epidemiolgica de un pas. Ello plantea la necesidad de estudiar con detenimiento los atributos especficos de dicha dinmica. ATRIBUTOS

Entre los principales atributos que caracterizan a las distintas experiencias de la transicin epidemiolgica se encuentran los patrones de cambio, la secuencia de etapas, el momento de indo, la velocidad y la direccin de los cambios, y la distribucin de los perfiles de salud entre distintos grupos. A continuacin se analizan someramente estos atributos de la transicin.

Patrones bsicos del cambio: Ms all de sus diversas manifestaciones, la transicin epidemiolgica comprende tres procesos fundamentales de cambio en la configuracin del perfil de salud de una poblacin, esto es, en los patrones de mortalidad, morbilidad e incapacidad. Tales cambios se refieren a la composicin por causa de la mortalidad, a la estructura por edad de la mortalidad y al peso relativo de la morbilidad vs la mortalidad en el panorama epidemiolgico.

En primer lugar, el sentido dominante de la transicin implica un desplazamiento de las enfermedades infecciosas asociadas a carencias primarias (por ejemplo, de nutricin, abastecimiento de agua, condiciones de vivienda o educacin), por las enfermedades degenerativas, los accidentes y los padecimientos mentales, que estn relacionados con factores genticos, con conductas destructivas y con carencias secundarias (por ejemplo, de seguridad pblica, afecto u oportunidades para el desarrollo pleno de las potencialidades individuales).

El segundo sentido del cambio consiste en que el peso de la enfermedad y la muerte se mueve de los grupos ms jvenes hacia los de mayor edad. Como vimos antes, este proceso se debe primordialmente a dos mecanismos: a) un descenso de las tasas de incidencia y letalidad de las enfermedades infecciosas, que beneficia en mayor medida a la poblacin joven, en quien las infecciones son ms frecuentes y severas; b) un cambio en la estructura por edades de la poblacin producto de la transicin demogrfica, que genera una mayor proporcin de adultos.

El tercer sentido estriba en el trnsito de una situacin de salud dominada por la mortalidad, a otra donde la morbilidad es la fuerza predominante. En efecto, la transicin epidemiolgica conlleva un cambio profundo en el significado social de la enfermedad. De ser algo agudo y transitorio, pasa a constituirse en un estatus crnico, frecuentemente estigmatizado y a menudo con secuelas, en el que la carga psicolgica, social y econmica se acrecienta.

Suponiendo que los tres patrones antes descritos sean efectivamente los procesos bsicos de la transicin epidemiolgica, surgen preguntas importantes: Cundo se inician? Que tan rpidamente progresan? Existe una diferencia en la evolucin de la enfermedad entre los distintos estratos de la poblacin?

Etapas o eras de la transicin epidemiolgica: Las formulaciones originales de la teora de la transicin epidemiolgica consideraban una secuencia de eras o etapas. Segn Frederiksen,los patrones predominantes de morbilidad, mortalidad y fecundidad, as como la organizacin de la atencin a la salud, corresponden a cuatro "etapas de la sociedad" tradicional, transicional temprana, transicional tarda y moderna. Omran identifica tres "eras" secuenciales: "pestilencia y hambruna", "disminucin de las pandemias" y "enfermedades degenerativas y producidas por el hombre". De manera similar, Lerner presenta tres etapas, que denomina de "vitalidad baja", "control creciente sobre la mortalidad" y "concepcin amplificada de la salud". Autores posteriores han propuesto etapas adicionales.

La utilidad de estas clasificaciones es limitada, pues tienden a crear una imagen lineal y unidireccional de la transicin. Al menos para el caso de los pases de ingresos medios, esta imagen debe modificarse en lo que respecta a los siguientes cuatro atributos.

*Direccin del cambio: Los atributos fundamentales de la transicin epidemiolgica se limitan a los tres patrones de cambio arriba analizados. Ms alla de ellos, parece incorrecto suponer que el cambio siempre deba darse de una manera suave y unidireccional; de hecho, es comn que ocurra una inversin de las tendencias. El ejemplo ms notable es el reciente surgimiento del SIDA; as mismo, algunas enfermedades infecciosas cuya incidencia se haba reducido de manera significativa pueden experimentar recurrencias, como es el caso del paludismo y el dengue. En otras palabras, puede haber pequeas o grandes "contratransiciones".

*Secuencia de las etapas: La secuencia de las etapas descrita por autores previos pudiera sugerir que cada era est claramente separada de otra. En realidad, varios periodos o etapas pueden traslaparse; por ejemplo, el descenso de las enfermedades infecciosas puede ser lento o aun estancarse en segmentos importantes de la poblacin, mientras que el aumento de las enfermedades no transmisibles puede estar ocurriendo rpidamente en otro segmento de la misma poblacin, causando un "traslape de etapas".

*Momento de inicio y velocidad: En su artculo semanal, Omran reconoce que puede haber distintos modelos de transicin. Especficamente distingue tres: el "clsico u occidental", caracterstico de Europa y Norteamrica; el "modelo acelerado", ejemplificado por Japn, y el "modelo contemporneo o retardado", tpico de algunas sociedades en vas de desarrollo como Sri Lanka y Chile. Esta clasificacin toma como criterios el tiempo histrico en que cada transicin se inicia y el ritmo al cual cada pas atraviesa por las etapas. Lo que Omran ha hecho es seleccionar el momento de inicio y la velocidad de la transicin epidemiolgica de Europa Occidental como punto de comparacin. Las experiencias de otros pases se etiquetan entonces de acuerdo con sus diferencias respecto al estndar europeo. Un enfoque as se justifica para los propsitos de definir el momento de inicio y la velocidad de la transicin; sin embargo, estos dos atributos son necesarios pero no suficientes para caracterizar la naturaleza de la transicin epidemiolgica en cada pas. Adems, deben analizarse otros aspectos de la transicin tales como la direccin del cambio, la secuencia de etapas y la distribucin de las condiciones de salud de las poblaciones.

*Distribucin de los perfiles epidemiolgicos: Lo que ha sucedido y sigue sucediendo en muchas sociedades es que los tres patrones bsicos de cambio antes descritos proceden a ritmos diferentes entre los distintos estratos sociales y/o las diferentes regiones de un pas. As, por ejemplo, si el ritmo de estos cambios es ms lento para los pobres que para los ricos, entonces, por definicin, aqullos tendrn una incidencia mayor de enfermedades infecciosas entre su poblacin joven, de mayor proporcin. Se produce, as, una "polarizacin epidemiolgica" que, como se seal al principio, agrava las desigualdades en materia de salud.

La sumatoria de todos los atributos analizados sugiere que, junto con los modelos descritos por Omran, parece estar surgiendo en aos recientes un "modelo prolongado y polarizado" de la transicin, en el cual el traslape de tendencias subsiste por un largo periodo y la distribucin social de los cambios es muy heterognea. De cualquier forma, est claro que la dinmica del cambio epidemiolgico vara sustancialmente entre y dentro de los pases. Por esta razn, Murray y Chen sugieren la necesidad de usar el plural al referirse a las varias transiciones de la salud.CONSECUENCIAS

La creciente complejidad del campo de la salud queda subrayada por la intrincada red de consecuencias que la transicin epidemiolgica tiene sobre sus propios determinantes.

Entre ellas destacan los efectos demogrficos, por los cuales se generan cambios adicionales en la estructura por edades y en las tasas de crecimiento.

CARACTERIZACIN DE LA TIPOLOGA PARA EFECTOS DEMOGRAFICOS

Indicadores demogrficos

Desde 1950, los pases del conglomerado 1 han tenido las menores tasas de fecundidad; las mayores corresponden a los del conglomerado 2. La tendencia hacia tasas de fecundidad decrecientes ha sido ms o menos similar en los tres conglomerados, aunque un poco ms rpida en el Conglomerado 2 durante el ltimo decenio. Eso sugiere que los pases del conglomerado 1 entraron antes al perodo de transicin, no que avanzaron ms rpido dentro de ese perodo.

Adems, desde 1950 la esperanza de vida ha sido ms alta en los pases del conglomerado 1 y ms baja en los del conglomerado 2. La diferencia entre esos dos grupos extremos tiende a disminuir en forma pareja (15 aos en el decenio de 1950, 13 en el de 1970, y 8 en el de 1990). Las tasas de crecimiento de los conglomerados 1 y 3 son casi iguales y mucho ms bajas que en el 2. La tasa de mortalidad global es muy similar en los conglomerados 1 y 3 y ligeramente mayor en el 2. La

Poblacin del conglomerado 1 tiene la mayor edad mediana y la poblacin del 2, la menor.

La diferencia promedio es de 3 aos entre los conglomerados 1 y 3, y de 8 aos entre los conglomerados 1 y 2.El conglomerado 2 tiene el porcentaje ms bajo de poblacin urbana y econmicamente activa. El mayor porcentaje de poblacin urbana se encuentra en el conglomerado 3 (Argentina, Brasil, Colombia y Venezuela) y los porcentajes ms altos de poblacin

Econmicamente activase encuentran en el conglomerado 1.

Por lo menos desde el decenio de 1950, el conglomerado 1 ha tenido la proporcin ms baja de poblacin menor de 15 aos y la mayor proporcin de poblacin mayor de 65 aos.

Con respecto a esas proporciones, se han ampliado las diferencias entre los conglomerados.

Indicadores epidemiolgicos

Las tasas de mortalidad materna infantil muestran las tendencias previstas: son bajas en el conglomerado 1, altas en el conglomerado 2 e intermedias en el conglomerado 3. Las tasas del conglomerado 3 equivalen a ms del doble de las del conglomerado 1.

Las mayores tasas de mortalidad por cncer en los hombres ocurren en el conglomerado 1 y

En las mujeres, en el conglomerado 2. En la poblacin mayor de 65 aos de edad, la mortalidad

Por cncer se ha mantenido prcticamente constante en los ltimos 30 aos en el conglomerado

1, se ha reducido en el conglomerado 3 y ha aumentado en el conglomerado 2.

Las tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares en hombres y mujeres son considerablemente ms altas en el conglomerado 3 que en el conglomerado 1. En los ltimos

Tres decenios, los conglomerados 1 y 3 han mostrado tendencias opuestas en las tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares en la poblacin mayor de 65 aos: los pases del conglomerado 1 han mostrado una clara disminucin, en tanto que los pases de los conglomerados 2 y 3 han tenido un notable aumento.

Esa polarizacin de los conglomerados 1 y 3 con respecto a las dos causas de defuncin ms frecuentes por enfermedades no transmisibles es compatible con la afirmacin de Omran de que los pases del conglomerado 1 tienen un modelo de transicin acelerado, semejante al modelo clsico de transicin observado en los Estados Unidos y el Canad (6).

En la poblacin mayor de 65 aos, la tasa de mortalidad por enfermedades infecciosas tiende a reducirse en los tres conglomerados, pero a una tasa ms acelerada en el conglomerado 2, que est en una etapa de transicin tarda.

Las tasas de mortalidad por causas externas (que incluyen accidentes y muertes violentas) muestran el mismo patrn para los hombres y las mujeres: el conglomerado 2 tiene las tasas ms altas y el conglomerado 1, las ms bajas. Tal como era de esperarse, las diferencias son mayores en los hombres. Las tasas de mortalidad por causas externas aumentan constantemente en los tres conglomerados. El porcentaje de nios menores de 5 aos con bajo peso para la edad en el Conglomerado 2 es el doble del observado en los conglomerados 1 y 3, que son muy similares. No hay informacin fidedigna sobre la prevalencia de obesidad. Casi todos los datos disponibles se

Basan en algunos estudios de baja cobertura.

Indicadores de la ingesta alimentaria

Falta informacin suficiente como para comparar la composicin actual del rgimen alimentario o sus tendencias entre los tres conglomerados. La nica informacin disponible sobre ese rgimen se refiere a la ingesta de protena y energa. La ingesta diaria de protena es mayor en el conglomerado 1 que en el 3, a pesar de que el pas con la ingesta ms alta la Argentina forma parte del Conglomerado 3. Aunque se observa la misma relacin en la ingesta de energa entre 1970 y 1990,

Es interesante sealar que la ingesta de energa ha sido prcticamente constante en los pases del conglomerado 1 y se ha reducido en los del conglomerado 3. No es posible relacionar este hecho con ningn acontecimiento epidemiolgico, ya que se desconoce la fuente de los cambios de la ingesta de energa.

Existen tambin consecuencias econmicas, derivadas de las condiciones cambiantes de salud, con efectos sobre la productividad.de la fuerza de trabajo, sobre los esquemas de pensiones y sobre los costos de la atencin mdica.

El modelo de transicin prolongada y polarizada tambin tiene efectos sociales, pues exacerba la desigualdad que le dio origen. Asimismo, la carga de dependencia se traslada de los nios a los viejos y de la familia a la empresa y al Estado.

Desde luego, la. Transicin epidermiologa tiene (o debe tener) un efecto determinante sobre el sistema de atencin a la salud. La emergencia de los padecimientos no transmisibles suele agudizar la presin sobre los servicios de mayor complejidad, como los hospitalarios. El aumento de la demanda por recursos humanos especializados y por temologas ms elaboradas (aunque no necesariamente ms efectivas) tiende a aumentar los costos.

Ello exacerba el riesgo de que la polarizacin epidemiolgica ocasione una competencia por la definicin de prioridades entre tipos de patologa y por la asignacin correspondiente de recursos. La forma de abordar estos posibles conflictos consiste en asumir el reto de desarrollar modelos innovadores de servicios, mediante los cuales la transicin epidemiolgica sirva como gua para lograr la correspondiente transicin de la atencin a la salud.Transicin epidemiolgica mundial

Transicin epidemiolgica en Amrica latinaEl modelo polarizado prolongado de transicin epidemiolgica presenta los siguientes rasgos distintivos.1- Superposicin de etapas. La teora original de la transicin epidemiolgica sugiere una secuencia unidireccional de patrones predominantes de morbi-mortalidad. De manera similar a la concepcin de Rostow sobre las etapas relativamente fijas del desarrollo econmico, esta teora supone que todos los pases tienen que pasar por distintas etapas en las que predominan ciertos patrones de mortalidad y morbilidad. Sin embargo en varios pases de Amrica Latina las diferentes etapas no se suceden sino que se superponen considerablemente lo que significa que existe una superposicin en la que tanto las principales enfermedades infecciosas como las causas no trasmisibles de muerte mantienen gran importancia absoluta y relativa.2-Contra-transicin. La naturaleza lineal y unidireccional de la teora original no permita mucha libertad de movimientos de contra flujo que han sido comunes durante la ltima dcada en muchos pases latinoamericanos. El resurgimiento de enfermedades tales como Paludismo, Dengue, Clera constituye una prueba de peso en este sentido, es necesario destacar que el cambio de mortalidad a morbilidad puede ocurrir no slo en las enfermedades degenerativas, como ha sido caracterstico en pases desarrollados, sino tambin en los procesos infecciosos como est ocurriendo ahora en algunos pases en desarrollo.3-Transicin prolongada. Los dos procesos antes descritos conducen a una situacin en la que no existe una resolucin clara del proceso de transicin. Muchos pases latinoamericanos parecen estancados en una situacin de morbimortalidad mixta en la que sigue habiendo una gran incidencia de infecciones comunes sin que se llegue al predominio absoluto de los procesos crnicos. En este sentido puede hablarse de una transicin prolongada. Esta es una de las caractersticas distintivas del nuevo modelo de transicin. Podra argumentarse que la mayor parte de los pases industrializados experimentaron tambin la superposicin de etapas ya que pasaron por un perodo en el que coexistieron los dos tipos de morbilidad.4- Polarizacin epidemiolgica. Las tres caractersticas hasta ahora descritas no afectan de igual forma a los diferentes grupos sociales y regiones geogrficas sino que exacerban las desigualdades previas en materia de salud. Tradicionalmente han existido marcadas diferencias cuantitativas en el nmero de muertes que sufre cada grupo social pero en la transicin polarizada prolongada se introducen diferencias cualitativas nuevas en el tipo de enfermedades que padecen los diferentes grupos sociales. As la superposicin de etapas en el nivel nacional ocurre porque las poblaciones pobres y rurales continan sufriendo una morbimortalidad pretransicional mientras que los habitantes urbanos experimentan en mayor grado un patrn de morbilidad postransicional. Por lo tanto, la heterogeneidad de Amrica Latina en materia de salud no slo ocurre entre pases sino dentro de ellos.Los datos sobre diferencias intranacionales de mortalidad respaldan el concepto de polarizacin epidemiolgica, como se muestra a continuacin en las siguientes tablas.Tabla #1Diferencias intranacionales de mortalidad. Brasil 1984.RegionesInfecciones InfantilesEnfermedad Isqumica

Zonas Pobres del Noroeste.Primera Causa 11% Segunda Causa 4.9%

Regiones Prsperas del SurDcimo Tercera Causa 2.1%Segunda Causa 15 %

Fuente: R Lozano, Datos Inditos, 1991.Tabla #2

Diferencias intranacionales de mortalidad. Mxico 1987.RegionesCardioparta Izqumica *

Regin del Norte37.8

Ciudad Mxico30.1

Regin del Centro20.9

Regin del Sur19.4

Leyenda: * Tasas por 100 000 habitantes.Fuente: R Lozano, Datos Inditos 1991Transicin epidemiolgica en cuba

Chile, Costa Rica y Cuba son los pases latinoamericanos que presentan los indicadores de salud ms favorables. Sin embargo, en el anlisis de la transicin epidemiolgica resulta de inters conocer el ritmo con el que cada pas atraviesa las diferentes etapas. Segn

Omran, entre los pases de Amrica Latina y el Caribe, Cuba estaba en una etapa avanzada de la transicin epidemiolgica desde la dcada de 1970, con una modalidad similar a la de los pases desarrollados pero con un mayor retraso econmico. Ese autor ubic a

Cuba, junto con Chile y Costa Rica, en el marco de lo que denomin el "modelo tardo" (17).Los cambios sociales y, en especial, la cobertura nacional de los servicios de salud, determinaron el rpido descenso de la mortalidad por enfermedades transmisibles. De ese modo, las enfermedades infecciosas y parasitarias representaron solamente 1,4% de la mortalidad total en 1990. A partir del trienio 1972-1974 quedaron bien definidas las cinco primeras causas de muerte, entre las cuales las enfermedades del corazn, los tumores malignos y las enfermedades cerebrovasculares han tenido el mayor peso. En el trienio 1972- 1974, las cinco causas representaban 69% del total de defunciones; en el trienio 1988-1990 llegaron a 75%. As, Cuba pas a la situacin epidemiolgica actual en la que el cuadro de mortalidad est dominado por las enfermedades crnicas. En cuanto a la morbilidad, se encontr una alta prevalencia de DM, obesidad, hipertensin arterial, enfermedades infecciosas y deficiencia de hierro. En esa transicin influy el incremento notable de la esperanza de vida que, como consecuencia, aument el grado de exposicin de la poblacin a los factores de riesgo de las enfermedades crnicas y degenerativas.

La disminucin de la mortalidad infantil, con un gradiente en direccin contraria a la de las enfermedades cardiovasculares, es la que ms incidi en el aumento de la esperanza de vida. Adems, a pesar de las limitaciones econmicas, Cuba presenta la mortalidad infantil ms baja de Amrica Latina, con cifras comparables a las de los pases desarrollados.

Los avances logrados en la educacin y la incorporacin de la mujer al mercado de trabajo influyeron en el descenso de los niveles de fecundidad de 2,2 a 0,89 hijos por mujer

en aproximadamente dos dcadas. Ese es otro elemento que debe considerarse al observar

el cambio del perfil de la morbilidad.

Entre los factores condicionantes del aumento de las enfermedades crnicas y degenerativas en el pas, se destacan la ingestin excesiva de grasas saturadas, colesterol y azcar, la ingestin insuficiente de frutas y vegetales, el consumo bajo de leche, la ingestin excesiva de alimentos durante la ultima comida del da, el ndice bajo de lactancia materna y la ablactacin precoz, los hbitos alimentarios incorrectos, la educacin nutricional insuficiente, el aumento del sedentarismo, y el consumo elevado de productos del tabaco y bebidas alcohlicas. A pesar de que entre 1990 y 1994 se observ una disminucin aparente del tabaquismo y la hipercolesterolemia, dos de los principales factores de riesgo para la enfermedad isqumica del corazn, se destaca la tendencia ascendente de la mortalidad por enfermedades del corazn en los hombres en edad productiva como la causa ms frecuente de mortalidad en ese grupo. La situacin demanda un anlisis integral de los riesgos asociados y la ejecucin de acciones inmediatas.

El aumento de la mortalidad por DM ha convertido a la enfermedad en un problema de salud pblica importante en el mbito nacional, especialmente en las personas mayores de 60 aos.

Aunque la coincidencia del aumento de la esperanza de vida con los modos de vida inadecuados permite suponer que continuar esa tendencia ascendente, la incidencia y prevalencia de la DM han disminuido en los primeros aos de la dcada de 1990.

El fenmeno podra atribuirse en parte a los cambios en el rgimen alimentario, al aumento de la actividad fsica y a la resultante de esos factores (por ejemplo, la disminucin de

la prevalencia de la obesidad); sin embargo, deberan identificarse y estudiarse mejor los factores que contribuyen a esa situacin. La amplitud de los intervalos encontrados en la prevalencia de obesidad podra estar relacionada con los criterios diagnsticos utilizados

y con las caractersticas diferentes de los grupos estudiados (por ejemplo, la intensidad de la actividad fsica). No obstante, los porcentajes hallados pueden clasificarse como altos para ambos sexos. Los patrones alimentarios inadecuados influyeron en la evolucin de la obesidad en Cuba; en especial, el consumo excesivo de carbohidratos y la ingestin excesiva en la comida de la noche que contribuye a que la obesidad se asocie con frecuencia a deficiencias de micronutrientes, as como el sedentarismo. Otro tanto ha sido aportado por la tendencia popular a subestimar el sobrepeso y la obesidad en la autoevaluacin de la imagen corporal. Ese fenmeno podra obedecer a los patrones estticos y culturales nacionales y al desconocimiento de principios nutricionales adecuados.

Con relacin a los tumores malignos, los resultados de estudios epidemiolgicos indican que esas enfermedades pueden atribuirse a factores nutricionales en 20% a 30% de los hombres y en aproximadamente 60% de las mujeres. Entre los elementos destacados del rgimen alimentario del pas se cuentan la baja ingestin de fibras, el uso excesivo de grasas recalentadas, el consumo bajo de vitamina A y betacarotenos y, en general, de vitaminas antioxidantes. Las mayores tasas de incidencia de los tumores malignos de pulmn y estmago en los hombres podran explicarse por el mayor consumo de cigarrillos y bebidas alcohlicas.

Entre los factores que condicionan la alta morbilidad por enfermedades infecciosas y deficiencias nutricionales especficas, se destacan la calidad deficiente del agua, el contenido

bajo de hierro en la alimentacin, el consumo bajo de alimentos portadores de vitaminas (en especial, vitaminas A y C), y la manipulacin incorrecta de los alimentos y los mtodos de coccin inadecuados que destruyen las vitaminas sensibles al calor y a la oxidacin. Pese a que las enfermedades infecciosas prevenibles por vacunacin estn prcticamente erradicadas, las infecciones respiratorias y las enfermedades diarreicas agudas son todava la primera y segunda causas de morbilidad, respectivamente. Adems, aunque la mortalidad por esas enfermedades disminuy en forma drstica, todava prevalecen factores ambientales que determinan su alta incidencia y cuyo control es muy costoso en el pas.

Los cambios econmicos desfavorables ocurridos despus de 1989 han provocado la disminucin de la prevalencia de la obesidad y de las tasas de incidencia de DM, junto con el aumento del porcentaje de recin nacidos con bajo peso al nacer, del nmero de gestantes que inician el embarazo con bajo peso y de las deficiencias nutricionales especficas, como la de hierro, vitamina A y tiamina. La deficiencia de esas vitaminas y de las restantes del complejo B, el consumo bajo de protenas y aminocidos esenciales y la ingestin excesiva de carbohidratos, estuvieron estrechamente asociados a la epidemia de neuropata que se manifest en Cuba en 1993 y que afect a ms de 50.000 personas

.

Para modificar favorablemente el patrn de la transicin epidemiolgica en la regin, los

pases de Amrica Latina y el Caribe deben superar los problemas de morbilidad por enfermedades infecciosas y carencias nutricionales especficas, sin copiar los modos de vida y de consumo alimentario de los pases desarrollados. La regin enfrenta un desafo distinto y difcil en la transicin epidemiolgica: la coexistencia del ascenso de la mortalidad por enfermedades crnicas no transmisibles, obesidad e hipertensin arterial, la alta morbilidad por enfermedades infecciosas, los retrasos del crecimiento y las deficiencias nutricionales especficas. Para desviar esas tendencias es necesario identificar a la brevedad las regiones y los grupos de poblacin y familias en condiciones de mayor riesgo, y elaborar cuidadosamente guas de alimentacin

y proyectos de intervencin que concilien el desarrollo de hbitos y modos de vida apropiados

para cada pas con la accesibilidad desde el punto de vista socioeconmico.

El enfoque integral de la atencin primaria con un modelo que privilegie la promocin de la salud permitir abordar los factores de riesgo, tomar medidas preventivas y realizar diagnsticos precoces. Pese a las dificultades originadas en la situacin econmica que atraviesa el pas, la experiencia acumulada por Cuba en la aplicacin de ese modelo seala la importancia de mejorar de modo sustancial las actividades de prevencin, promocin y participacin comunitaria.

Transicin epidemiolgica en Mxico

La salud, como muchos otros atributos de las poblaciones humanas, es sumamente sensible a cambios en la organizacin social. La aplicacin generalizada de medidas de control sanitaria como el rociado de insecticidas para controlar el mosquito transmisor del paludismo disminuye significativamente la incidencia de ciertas enfermedades, principalmente las infecciones endmicas. Sin embargo, el cambio epidemiolgicos e largo plazo slo se da a la par de transformaciones sociales ms amplias.

Nuestro conocimiento sobre la salud en las poblaciones es, en el mejor de los casos, incompleto y superficial. Las dimensiones mltiples de la salud y sus determinantes (psicolgicos, fsicos y sociales) son, basta ahora, difcil de resumir en medidas integrales. Par otra parte, el peso de la enfermedad, la incapacidad y la muerte prematura siguen dominando la atencin de los estudiosos y dirigiendo el curso de la respuesta social organizada.

La situacin actual que guarda la distribucin de las enfermedades en Mxico, solo puede comprenderse a travs de una perspectiva dinmica sobre el cambio histrico en salud. Un marco de referencia que permite interpretar los aspectos mas importantes de dicho cambio es el de

La llamada "transicin epidemiolgica".

En efecto, el perfil actual, las tendencias histricas y las perspectivas futuras de la salud en Mxico, permiten documentar un intenso proceso de transformacin.

La descripci6n original de la transicin epidemiolgica hecha por Omran ("The epidemiologic transition: A theory of the epidemiology of population change" Milbank Memorial Fund Quarterly, vol. 49, pp. 509-538, 1971) deja implcito que esta es parte de la transici6n demogrfica, pues consiste en el cambio de alta a baja mortalidad. As, se distinguen tres etapas o "eras": 1) la era de la pestilencia y hambruna, en la que predominan las enfermedades infecciosas y parasitarias endmicas y la desnutricin generalizada

cr6nica; 2) la era de la disminucin de Las pandemias, en las que se logra ladisminuci6n de las principales enfermedades transmisibles y se reduce considerablemente la desnutricin; y 3) La era de las enfermedades crnico-degenerativas y las

Enfermedades producidas por el hombre.

El proceso de transicin epidemiolgica que ha experimentado Mxico, durante este siglo, difiere en mltiples aspectos del ocurrido en pases altamente desarrollados. A continuaci6n se exponen las diferencias ms notables:

a. La progresin de cambios en los perfiles de morbilidad son reversibles, dando lugar a un proceso de contra-transicin.

As, por ejemplo, el paludismo, que constituye a mediados de este siglo una epidemia devastadora, desapareci prcticamente como causa de muerte.

La incidencia tambin descendi de manera espectacular, pero reapareci de

Manera abrupta, por causas aun poco claras.b. Las etapas de la transicin epidemiolgica, tal como fueron descritas originalmente por Omran, no necesariamente son secuenciales en su aparicin temporal, ya que dos 0 mas pueden sobreponerse.

En pases donde los cambios no se consuman totalmente y coexisten perfiles de patologa

Pre y post-transicional, se desarrolla un modelo de transicin epidemiolgica dilatada. La cuadra presenta

Las primer as diez causas de muerte en Mxico para los aos 1955-1957 y 1980. El cambio es evidente: conforme pasa el tiempo, la enteritis y la influenza y neumonas ocupan un lugar de mayor importancia,

Mientras que las enfermedades crnico-degenerativas y los accidentes ascienden en la escala. Sin embargo, en 1980, a pesar de presentarse incidencias sumamente altas de enfermedades cardiovascuIares

, comparables con las de algunos pares desarrollados, aun continan siendo causas dominantes de muerte las infecciones respiratorias agudas y las enfermedades diarreicas, tpicas de la era

pre-transicional.

c. Las conocidas y ampliamente descritas desigualdades en salud entre grupos socioeconmicos, que en el pasado eran predominantemente cuantitativas, se convierten en cualitativas, como consecuencia de un proceso de polarizacin epidemiolgica. Los grupos poblacionales mas pobres no solo presentan tasas ms altas de enfermedad, sino de diferente tipo, principalmente infecciosas y de carencias nutricionales. Como sucede con otro tipo de desigualdades sociales, la de salud se expresa en mltiples dimensiones:

Geogrfica, ocupacional, econmica, entre atlas. Como se puede apreciar en la figura

1, las primeras causas de muerte de grupas de usuarios de servicios de salud del instituto Mexicano del Segura Social difiere sustancialmente. Los beneficiarios del rgimen obligatorio -en su mayora

Obreros y sus familias -presentan tasas medias de enfermedades infecciosas, as como de padecimientos crnicos y degenerativos. En contraste, los usuarios del rgimen de solidaridad social -en su mayora

Trabajadores agrcolas y sus familias- muestran un porcentaje de muertos muy alto por infecciones y parasitosis y bajo porcentaje de muertes par enfermedades crnicas y degenerativas. En sntesis, nuestro pas presenta un complejo mosaico epidemiolgico, cuyas caractersticas son, en muchos aspectos, particulares. Estudiar, comprender y enfrentar tal complejidad ser la nica forma de lograr un sistema de salud equitativo, que autnticamente contribuya al desarrollo social. Julio Frenk, MC, PhD,(1) Octavio Gmez-Dants, MC, MSc, La globalizacin y la nueva salud pblica, salud pblica de mxico / vol.49, no.2, marzo-abril de 2007

Julio Frenk, MC, PhD,(1) Octavio Gmez-Dants, MC, MSc, La globalizacin y la nueva salud pblica, salud pblica de mxico / vol.49, no.2, marzo-abril de 2007

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