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La transición epidemiológica en paísesseleccionados: estudios de casos

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OBESIDAD Y POBREZA: UN DESAFíOPENDIENTE EN CHILE

Cecilia Albala1 y Fernando Vío2

La situación de salud en América Latina haexperimentado importantes transformacionesen las ultimas décadas debido a los cambiosdemográficos y socioeconómicos que se pro-dujeron, especialmente la rápida urbanizacióny el creciente proceso de industrialización. Eldescenso de las tasas de mortalidad y fecun-didad han modificado la estructura de edadde la población y las causas de mortalidad ymorbilidad, dando como resultado un aumen-to de la expectativa de vida y un incrementode la población mayor de 60 años. Asimismo,las muertes por causas evitables se desplaza-ron desde la niñez hacia las edades mayores,y las enfermedades transmisibles dieron pasoa las enfermedades crónicas como causas demuerte (1).

En Chile, esos cambios ocurrieron con no-table rapidez. En la década de 1960, los indi-cadores de salud eran semejantes, en prome-dio, a los indicadores de los otros países deAmérica Latina: tasas elevadas de mortalidadmaterna e infantil y alta prevalencia de lasenfermedades infecciosas y la desnutrición. Enlos años noventa, el escenario nacional semodíficó completamente: las inversiones pú-blicas en education, agua potable, saneamien-

1 Universidad de Chile, Instituto de Nutrición y Tecno-logía de los Alimentos, Departamento de EpidemiologíaNutricional, Santiago, Chile.

2 Universidad de Chile, Instituto de Nutrición y Tecno-logía de los Alimentos, Santiago, Chile.

to ambiental, salud y nutrición (2) jugaron unpapel muy importante en la reducción de lasenfermedades transmisibles y la desnutricióny, por extensión, en la mejora de la situacióngeneral de salud de la población (3).

Los cambios epidemiológicos en el país secaracterizaron por la disminución de las pa-tologías de origen infeccioso y el incrementoprogresivo de las enfermedades crónicas y losaccidentes. En 1970, los accidentes represen-taban 53,7% de todas las causas de muerte; en1990, el porcentaje llegó a 75,1% (1). Simultá-neamente, aumentó en forma notable la pre-valencia de los factores de riesgo de las enfer-medades crónicas. El regimen inadecuado dealimentatión, la obesidad, el tabaquismo, elalcoholismo, la delincuencia, el sedentarismoy las condiciones laborales deficientes, hancontribuido al predominio de las enfermeda-des cardiovasculares, el cáncer y los acciden-tes (4). También han adquirido importancialas enfermedades mentales en los adultos ylas enfermedades perinatales y congénitasen los niños.

La inversión de la situación nutricional, conuna importante disminución de la desnutri-ción infantil y un aumento de la obesidad entodos los grupos de edad (5, 6), es un hechomuy evidente en los estratos socioeconómicobajos (7). Es importante señalar que, si bien larelation causal entre obesidad, salud y enfer-medad no está claramente establecida, los es-

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48 Obesidad y pobreza en Chile

tudios epidemiólogicos indican que la obesi-dad de los adultos se relaciona directamentecon el aumento de los índices de mortalidady constituye un factor de riesgo importantede la hipertensión, la diabetes, las dislipi-demias y la cardiopatía coronaria (8).

El estudio colaborativo multicéntrico de laRed Internacional de Epidemiología Clínica(International Clinical Epidemiology Network,INCLEN) efectuado en poblaciones urbanas decinco países latinoamericanos y siete paísesasiáticos (9), investigó la relación entre el índi-ce de masa corporal (IMC), las variablesbiomédicas y el nivel socioeconómico. Losresultados del estudio mostraron una asocia-ción positiva entre el IMC y el colesterol y lahipertensión arterial, y subrayaron la irnpor-tancia de los esfuerzos por reducir el IMC paradisminuir el riesgo de padecer enfermedadescardiovasculares. También se encontró una aso-ciación semejante entre la obesidad y otrasenfermedades crónicas como la colelitiasis, al-gunos tipos de cáncer y enfermedades osteo-musculares, respiratorias y mentales (10-12).

Aunque existe consenso con respecto aque la obesidad es el resultado de una vul-nerabilidad genética que se suma a condi-ciones ambientales adversas, la sola influen-cia del atributo familiar no es suficiente paraexplicar el aumento de esta enfermedad enla mayoría de los países. La clara contribu-cíon de los factores del ambiente en el desa-rrollo de la obesidad se observa en el hechode que en los últimos 50 años aumentó la

proporción de obesos, pero no hubo modi-ficaciones en la composición genética de lapoblación chilena. Este capítulo analiza losfactores socioeconómicos, demográficos yepidemiológicos, y los modos de vida rela-cionados con la obesidad en Chile; asimis-mo, describe las características de los facto-res de riesgo de las enfermedades crónicasde origen nutricional.

SITUACI6N SOCIOECON6MICA,DEMOGRÁFICA Y EPIDEMIOL6GICA

EN CHILE

Situación socioeconómica

Chile ha vivido un proceso progresivo deurbanización a partir de la década de 1930, lle-gando a tener una población urbana de 83,5%en 1994. Concomitantemente, se redujo el anal-fabetismo y se lograron importantes mejorasen las condiciones de saneamiento ambientaly disponibilidad de agua potable (Cuadro 1).En los últimos años, el país ha experimentadoun sostenido crecimiento económico con unpromedio anual de 6,4% durante el período1990-1995. Sin embargo, la distribution del in-greso es muy asimétrica y no ha variado desdelos años setenta: el quintil con ingresos más al-tos representa 20% del total de la población peropercibe 51,6% del ingreso nacional; el quintilcon ingresos más reducidos recibe solamente4,6% de ese ingreso (Cuadro 2).

CUADRO 1. Cambios socioeconómicos, Chile, 1970-1994.

Población urbana (%)Viviendas urbanas con agua potable (%)Viviendas urbanas con alcantarillado (%)Adultos analfabetos (%)PIBa per cápita (US$)PIB quintil superior de ingreso (%)PIB quintil inferior de ingreso (%)

1970

75,158,035,011,0

2.230,044,5

7,6

1994

83,595,284,4

5,73.020,0

57,85,4

Variación entre1970 y 1994

(%)

+11,2+64,1

+141,1-48,2+35,4+29,9-28,9

aPIB = Producto interno bruto.Fuente: Chile, Instituto Nacional de Estadísticas. Anuario Demográfico 1994. Santiago: INE; 1994.

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CUADRO 2. Distribución del ingreso total, Chile,1978 y 1994.

Ingreso total

Quintiles de ingreso

I (más pobre)IIIIIIVV (más rico)

1978 (%)

4,69,5

14,119,951,9

1994 (%)

4,68,5

12,418,456,1

Fuente: Chile, Ministerio de Planificación y Cooperación (13).

Variables demográficas

En los últimos anos, la tasa de fecundidadtotal se ha mantenido baja (2,6) y la mortali-dad general ha disminuido; en especial, la tasade mortalidad infantil fue de 12 por 1.000 na-cidos vivos en 1995. Como resultado, la es-peranza de vida al nacer aumentó casi 10 añosentre 1970 y 1993 (4), y tanto la estructura deedades de la población como la proporción demuertes por grupos de edad cambiaron demodo notable: los valores de ambas variablesaumentaron en el grupo de las personas ma-yores de 64 años de edad y disminuyeron enel grupo de personas menores de 15 años deedad (Cuadro 3).

Situación epidemiológica

Entre 1970 y 1995, la tasa de mortalidad in-fantil disminuyó de 82,2 a 12,0 por 1.000 naci-dos vivos (-85%). Esas cifras representan al-rededor de la tercera parte del valor promedioen los países de América Latina y la mitad delvalor en América Latina y el Caribe en con-junto durante el mismo período (-46,3%); noobstante, el porcentaje duplica el valor pro-

medio de los países desarrollados. Con res-pecto a la mortalidad para todas las edades,aunque las defunciones por enfermedadesinfecciosas y parasitarias disminuyeron de10,9% a 2,7% en el total de las muertes, au-mentó la proporción de defunciones por en-fermedades cardiovasculares y tumores ma-lignos (las dos primeras causas de muerte)(Cuadro 4). Si bien entre 1970 y 1992 las tasasde mortalidad por enfermedades cardio-vasculares descendieron de 189,6 a 161,1 por100.000 habitantes, esas enfermedades siguensiendo la primera causa de muerte en Chile,y su participación relativa entre todas lascausas de muerte aumentó de 22,3% a 28,5%durante el período. Por otra parte, aunque des-de aproximadamente 1975 las tasas de morta-lidad por enfermedad isquémica del corazóny enfermedades cerebrovasculares tuvieronuna pequeña disminución en el grupo de 34 a74 años de edad, aumentó el riesgo de con-traer Cáncer, particularmente en aquellas lo-calizaciones relacionadas con los modos devida poco saludables, por ejemplo, el cáncerde vesícula, próstata, mama, pulmón y el cán-cer colorrectal, asociados con la obesidad, ladieta y el tabaquismo (8). En forma similar alo que ocurre en los países desarrollados, lasenfermedades mentales aparecieron comoimportantes causas de morbilidad e invalidezy como factores de riesgo de enfermedadescrónicas a causa del alcoholismo, la drogadic-ción y su secuela de accidentes y violencias.

En los últimos años, los factores de riesgode enfermedades crónicas son muy frecuen-tes y presentan un aumento alarmante entrela población chilena. Los estudios efectuados

CUADRO 3. Distribución proporcional de la población y de las defuncionespor grupos de edad, Chile, 1970-1993.

Población Defunciones

Grupos de edad(años)

0-1415-6465 y más

1970

39,255,85,0

1993

29,464,06,6

Variación

-25,0+14,7+32,0

1970

31,833,634,6

1993

7,832,260,0

Variación

-75,5-4,2

+73,4

Fuente: Chile, Instituto Nacional de Estadisticas (14).


CUADRO 4. Porcentaje total de defunciones por grupos de causas, Chile,1970, 1982 y 1993.Grupos de causas

Enfermedades del aparato circulatorio(A80-88)a, (390-459)b

Tumores malignos (A45-59)a, (140-208)b

Accidentes y violencias (AN138-150+AE138-149),(800-999)b

Enfermedades del aparato respiratorio (A89-96)a,(460-519)b

Enfermedades del aparato digestivo (A97-104)a,(520-579)b

Signos, síntomas y estados morbosos mal definidos(A137)a, (780-799)b

Enfermedades infecciosas y parasitarias(A1-44)a, (1-139)b

Causas perinatales (A131-135)", (760-779)b

Todas las otras causasTotal

aCIE-8.hCIE-9.Fuente: Chile, Instituto Nacional de Estadísticas (74).

1970

22,312,0

19,0

17,4

6,9

4,5

10,95,02,0

100,0

1982

27,616,8

12,1

8,5

8,6

8,8

3,83,5

10,3100,0

1993

28,520,9

12,0

11,8

6,2

5,8

2,71,6

10,5100,0

por Berríos et al. entre 1988 y 1992 (7, 15) enmuestras poblacionales representativas de laRegion Metropolitana de Santiago muestranun incremento de todos los factores de riesgo,con excepción del hábito de fumar en los hom-bres (16) (Cuadro 5).

SITUACIÓN NUTRICIONALY OBESIDAD

El perfil nutricional de Chile ha cambiadorápidamente en las dos últimas dácadas. Lasaltas tasas de desnutrición infantil de la dáca-da de 1970 (15,5% en 1975), descendieron avalores muy bajos en los años noventa (5% en1995), y el bajo peso al nacer descendió de11,0% a 5,1% (5). Por el contrario, la obesidaden los niños menores de 6 años aumentó 57%entre 1985 y 1995 (Cuadro 6) y es, junto con eldeficit de talla, el problema de crecimientoanormal más importante de la población in-fantil de las clases medio baja y baja. El Siste-ma Nacional de Servicios de Salud (SNSS) deChile señaló que la prevalencia de la obesi-dad3 en los menores de 6 años (1,2 millones

3 Proporción entre el peso y la talla cuyo valor superalas dos desviaciones estandar, según la norma del Centro

de niños) era de 7,2% en 1995 (17,18). Por suparte, en marzo de 1996 la Junta Nacional deJardines Infantiles (JUNJI) daba a conocer unaprevalencia de 9% entre sus beneficiarios, uti-lizando el mismo punto de corte (6). Esos da-tos también coinciden con los que entrega laJunta Nacional de Auxilio Escolar y Becas(JUNAEB): los alumnos de primer año del ci-clo de enseñanza básica alcanzaron promediosde obesidad de 7,7% y 12,4% en 1994 y 1995,respectivamente, usando el mismo patrón dereferencia (19).

En un estudio de casos y controles de niñosobesos y normales de 4 a 5 años de edad queconcurrían a los consultorios de atención pri-maria en Santiago entre 1995 y 1996, Kain J,et al. (19) encontraron que los niños obesosdesde el nacimiento tenían un peso mayor quelos niños normales y que ya eran obesos a los36 meses de vida. Asimismo, observaron quelos niños obesos tenían una talla significativa-mente mayor que los normales, coincidiendocon lo observado por Amador M, et al. en unainvestigación longitudinal realizada en Cuba(20). En el estudio de Santiago, el análisis del

Nacional de Estadísticas de Salud de los Centros para elControl y la Prevención de Enfermedades de los EstadosUnidos de América (NCHS/CDC), adoptada por la OMS.

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CUADRO 5. Porcentaje de variación de los factores de riesgo de lasenfermedades crónicas según sexo, Santiago, Chile, 1988-1992.

Hombres Mujeres

Factor de riesgo

TabaquismoSedentarismoAlcoholismoSobrepesoa

Hipertensión arterialHipercolesterolemia

1988

47,155,457,133,019, 733,8

1992

43,657,861,747,935,543,3

Variación1988-1992

-7,4+4,3+8,1

+45,2+80,2+28,1

1988

40,377,419,245,116,734,0

1992

44,780,129,858,833,445,8

Variación1988-1992

+10,9+3,5

+55,2+30,45

+100,0+34,7

aÍndice de masa, corporal > 25 kg/m2,Fuente: Berríos X, et al. (7), Berríos X (76).

efecto combinado de las variables antro-pométricas y socioecónomicas sobre la obesi-dad infantil indicó que la obesidad de la ma-dre era la variable que tenía mayor valorexplicativo.

Según se observa en el Cuadro 7, la situa-ción es similar en las embarazadas. Entre 1987y 1994 disminuyó el número de embarazadasde peso bajo y aumentó el número de emba-razadas con sobrepeso y obesidad (21). A pe-sar de la alta prevalencia de obesidad, la ane-mia nutricional durante el embarazo tambiénes muy prevalente: 20% de las madres presen-ta anemia al final del embarazo. Esa propor-ción se duplica cuando se define la deficien-cia de hierro por medio de indicadores conmayor sensibilidad (como los índices de satu-ración de transferrina, ferremia, etc.).

Aunque Chile carece de un sistema de vigi-lancia nacional del estado nutricional de losadultos, similar al que existe para los niños y

las embarazadas, se cuenta con informaciónrepresentativa de la población de Santiago,ciudad donde vive más de 45% de la pobla-ción chilena. En 1987, Berríos et al. (7) efec-tuaron una encuesta sobre factores de riesgode enfermedades crónicas en una muestra re-presentativa de la Region Metropolitana. Losresultados de la encuesta indicaron que 13,2%de los hombres y 22,7% de las mujeres eranobesos, utilizando como indicador el índice demasa corporal (IMC) con un punto de cortede >27,3 kg/m2 para las mujeres y >27,8 kg/m2 para los hombres. La obesidad fue más fre-cuente en las edades mayores y en las muje-res; en los niveles socioeconómicos más po-bres la situación era aun peor: 29,3% de lasmujeres entrevistadas eran obesas. En 1992 sevolvió a estudiar la misma población con unametodología similar (15): la prevalencia seaproximó a 20% en los hombres y a 40% enlas mujeres. Utilizando el punto de corte de

CUADRO 6. Prevalencia de la obesidad en losniños de 0 a 6 años atendidos en el SistemaNacional de Servicios de Salud, Chile, 1985-1995.

Obesidada

Grupo de edad(meses)

0-1112-2324-72

Total

1985

3,83,85,04,6

1995

8,26,67,17,2

Variación1985-1995

+115,8+74,0+42,0+57,0

aObesidad = % P/T > + 2 DE (patrón NCHS/CDC).Fuente: Chile, Ministerio de Salud (18).

CUADRO 7. Prevalencia de sobrepeso y obesidaden las embarazadas atendidas en los servicios delSistema Nacional de Servicios de Salud, Chile,1987-1994.

Estado nutricionala

NormalPeso bajoSobrepesoObesa

1987(%)

42,625,718,812,9

1994(%)

35,716,923,523,9

Variación1987-1994

(%)

-16,2-34,2+25,0+85,3

aSegún patrón Rosso-Mardones, en Rosso P, et al. (21).Fuente: Chile, Ministerio de Salud (18).


30 kg/m2, la prevalencia en 1988 bajó a 6,0%en los hombres y a 14,0% en las mujeres. Se-gún las estimaciones del Estudio de Carga deEnfermedad en Chile, la prevalencia global deobesidad en los adultos sería de 17% en loshombres y 27% en las mujeres, con el mismopunto de corte (22). Los datos concuerdan conlos obtenidos en 1996 en una muestra repre-sentativa de adultos en Valparaíso por la en-cuesta base del proyecto CARMEN (dirigidoa prevenir y controlar los factores de riesgocomunes a las enfermedades no transmisi-bles): la prevalencia de la obesidad (IMC >30kg/m2) fue de 15,7% en los hombres y 23% enlas mujeres, con valores más altos en las eda-des mayores y en los estratos socioeconómicosbajos.

Régimen de alimentación

El regimen habitual de alimentación se aso-cia con muchas de las principales causas demuerte en Chile. La información disponibleen el ámbito nacional permite suponer que ladistribución calórica promedio de los macro-nutrientes se aproxima a las recomendacionesinternacionales. Sin embargo, el promedio decarbohidratos (entre 60% y 65%), de proteínas(entre 12% y 18%) y el bajo contenido en gra-sas (entre 20% y 25%) probablemente escon-de grandes diferencias entre los estratossociales. Se han constatado importantes di-ferencias entre la alimentación de la poblaciónque percibe ingresos más altos y la que perci-be ingresos más bajos (13): el patron de con-sumo de grasas y los perfiles lipídicos son másaltos en los grupos de mayores ingresos (23).Por otra parte, tanto la industria de la alimen-tación como los hábitos alimentarios de lapoblación de Chile han experimentado gran-des cambios durante las ultimas décadas. Elcrecimiento económico y el desarrollo tecno-lógico del país se reflejan en nuevos modosde vida; además, la incorporación progresivade la mujer al ámbito laboral y el aumento delnúmero de personas que consumen una o máscomidas fuera del hogar provocaron la expan-sión de los negocios que ofrecen comidas rá-

pidas y de las empresas de servicios en el rubrode la alimentación.

Consecuentemente, el regimen alimentarioactual de la población es muy diferente al dehace 10 años. La Encuesta Continuada del Es-tado Nutricional (ECEN), realizada en el pe-ríodo 1973-1974 fue el último estudio de se-guimiento representativo del consumo dealimentos en la población chilena. El estudiode Atalah et al. (24) sobre consumo de an-tioxidantes en los adultos realizado en 1994,indicó que 70% de los entrevistados consumíamenos de dos frutas, que 59% consumía me-nos de dos porciones diarias de verduras, yque la cantidad de verduras y frutas consu-midas por la población no alcanza para ob-tener el efecto protector necesario contra de-terminados tipos de cáncer. Por su parte,Espinosa et al. (25) analizaron la evolutión delconsumo aparente de 11 alimentos índice y demacronutrientes en Chile, entre 1975 y 1994;entre los resultados se destacó el aumento delconsumo de carnes y cecinas y la disminucióndel consumo de cereales (Cuadro 8).

En el marco del desarrollo de las GuíasAlimentarias para Chile (26), en octubre de1995 se realizó una encuesta en hombres ymujeres de 20 a 55 años que concurrieron a120 establecimientos de salud de la RegiónMetropolitana, donde se atiende a la pobla-ción de los estratos socioeconómicos mediobajo y bajo. Los encuestados debían recordar

CUADRO 8. Consumo aparente de alimentosíndice, Chile, 1980-1994.

Alimentos[(kg/persona)/año] 1980

Variación1980-1994

1994

Todas las carnesCarne bovinaCarne ovinaCarne porcinaAvesPescadosCecinasHuevos (unidades)PanLeche (litros)PapasPorotos

32,615,0

1,15,0

10,34,93,5

116,097,0

115,050,0-54,0

4,5

55,221,20,7

11,021,5

4,49,9

132,090,0

145,050,0-54,0

2,0

+69,3+41,3-36,4

+120,0+109,0

-10,2+183,0

+13,8-7,2

+26,10,0

-55,6Fuente: Espinosa F, et al. (25).

Albala y Vio 53

que alimentos habian consumido durante las ultimas 24 horas. Los resultados de las entre- vistas a 412 hombres y 449 mujeres indicaron un aumento importante del consumo diario de grasas en comparaci6n con otros estudios anteriores (Cuadro 9). El mismo estudio indi- c6 que ninguna persona de la muestra habia comido pescado el dia anterior, que el consumo promedio de vegetales en 10s hombres era de solo una fruta y dos porciones de verdura, y que las mujeres consumian mas frutas y lac- teos y menos pan (Cuadro 10).

Actividad fisica

La urbanizaci6n creciente se asocia con la disminuci6n de la actividad fisica y con 10s cambios en 10s habitos alimentarios de la poblacion. Una de las causas principales de la disminucion de la actividad fisica es la disponibilidad del transporte de vehiculos de mo- tor y de elementos sofisticados que facilitan el trabajo en todos 10s Qmbitos de la actividad. En esas condiciones, disminuye el gasto ener- gdtico, es mayor el desequilibrio con respecto a1 consumo y, como consecuencia, aumenta la obesidad (27).

Berrios et al. estudiaron el sedentarismo en Chile por medio de una encuesta a una muestra representativa de Santiago (7). A1 aplicar el criterio de la Organizacidn Mundial de la Salud, que considera que una persona es se- dentaria cuando realiza menos de dos sesio- nes semanales de ejercicios de 20 minutos cada una, encontraron que 55,4% de 10s hombres y

CUADRO 9. Promedio de ingesta diaria de nutrientes y porcentaje del c6mputo caldrico total diario en la poblaci6n atendida en 10s establecimientos del Servicio de Salud Metropolitano, Santiago. Chile, 1995.

Hombres Mujeres Prornedio Calorias Promedio Calorias

lneesta diaria diario (%) diario (%)

Proteinas (gr) 84 14,4 58 13,9 Crasas (gr) 70 27,l 53 28,6 Carbohidratos (er) 340 58.5 240 57,5 " Energia (cal) 2.324 100,O 1.668 100,O

Fuente: Benavides X, et at. (26).

CUADRO 10. Mediana de consumo diario de alimentos seleccionados en la poblaci6n seleccionada de la Regi6n Metropolitana de Santiago, Chile, 1995.

Consumo diario Productos Hombres Muieres

Licteos (ml) 180 2 00 Azlicares (g) 2 8 20 Pan (g) 2 80 2 00

Pescados (g) 0 0 Carnes (g) 100 60

Frutas (9) 83 140 Verdurz (g) 190 178

Fuente: Benavides X, et al. (26).

77,4740 de las mujeres eran sedentarios. La misma encuesta, repetida cuatro aiios mas tarde, indic6 que esa proporci6n habia aumentado a 57,8740 entre 10s hombres y a 80,1% entre las mujeres (25). Con respecto a la poblaci6n infantil, diversos estudios han demostrado que 10s juegos y las actividades educativas pasi- vas ayudan a disminuir el gasto energetic0 (28), constituyhdose asi en factores de riesgo de la obesidad en 10s niiios. Un estudio recien- te efectuado en Santiago (29) sefiala que tanto 10s niiios obesos como 10s normales pasan m8s de tres horas diarias frente a1 televisor y que esa cifra aumenta a cuatro horas en 10s dias feriados.

Colesterol

La relaci6n que existe entre 10s niveles sericos elevados de colesterol y las enfermedades cardiovasculares es bien conocida; asimismo, es sabido que la obesidad produce al- teraciones del perfil lipidico, especialmente en lo que se refiere a1 colesterol asociado a las lipoproteinas de alta densidad (8-22). Los estudios de mas de 2.000 niiios y adolescentes de ambos sexos realizados en Concepcidn por Casanueva et al. (29), demostraron un promedio de colesterol total de 160 mg/dl; 9% de 10s niiios y 12% de las niiias presentaban niveles superiores a 200 mg/dl. En un estudio previo (30), el mismo autor habia demostrado una importante diferencia entre 10s nitios de las zonas urbanas y rurales: 10s niiios que


habitaban en areas rurales tenian un promedio de colesterol de 130 mg/dl atribuido a diferencias en la alimentacih, con mayor pro- porci6n de vegetales, frutas y tubbrculos.

Con respecto a 10s adultos, el estudio de mayores de 15 aiios de edad realizado por Berrios et al. (31), mostrd un promedio de colesterol total de 179,6 mg/dl en 10s hombres y de 187,9 mg/dl en las mujeres. A pesar de esos bajos promedios, 34% de 10s hombres y 40% de las mujeres tenian valores superiores a 200 mg/dl. De esas cifras, 40,8% de 10s hombres y 42,3% de las mujeres perte- necian a1 nivel socioecon6mico alto. En contraste, solamente 27,1% de 10s hombres y 30,770 de las mujeres mas pobres tenia niveles de colesterol superiores a 200 mg/dl. La observaci6n coincide con el estudio de Albala C, et al. sobre el perfil lipidico de las mujeres obesas de niveles socioeconomicos alto y bajo: las mujeres mas pobres tenian perfiles lipidicos significativamente inferiores a 10s de las mujeres de nivel socioecon6mico alto (23).

CONCLUSIONES

La situacibn nutricional mundial ha experimentado rapidos cambios en pocos aiios. Especialmente en 10s paises de Ambrica Lati- na y Asia se pas6 de 10s problemas originados en el dbficit nutricional a 10s problemas de obesidad e hiperlipidemia causados por el exceso de ciertos alimentos. La urbanizacion creciente se asoci6 a cambios en 10s modos de vida de las poblaciones (27), principalmente en lo que se refiere a1 r6gimen de alimenta- ci6n y a la actividad fisica. La alimentacih tradicionalmente rica en cereales, plantas y tubQculos, y baja en grasa y proteina animal, fue reemplazada por productos procesados con alto contenido de grasas y azljcar (32,33). El cambio no afect6 solamente a1 contenido y a la forma de preparacion de 10s alimentos sino, tambibn, a toda la cultura de la alimen- taci6n. Asi, la estrategia publicitaria dirigida a estimular el consumo de alimentos procesa-

dos bombardea a1 ptiblico con mensajes emi- tidos durante la transmisi6n de programas populares de televisih, cuya sintonia tambikn contribuye a1 sedentarismo.

El rapido proceso de urbanizacih, el aumento de la oferta de productos procesados y envasados de alto contenido cal6rico y la ins- talacidn de restaurantes internacionales de comida rapida en 10s paises de America Lati- na han tenido una gran influencia en 10s habitos alimentarios de la poblacion urbana. El cambio de 10s hibitos firmemente estableci- dos ocurri6 con una velocidad sorprendente, sobre todo en 10s grupos de menores ingresos que tienden a imitar conductas asociadas a 10s grupos de mayor bienestar socioecon6mico.

En el caso de Chile, la transici6n nutricional se produjo en menos de 20 afios. Actualmen- te, las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el pais y son tam- b i h las enfermedades que contribuyen con el mayor porcentaje a la carga global nacional de enfermedad (22). El sedentarismo, la obesidad y las hiperlipidemias, importantes factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares (a), han aumentado en forma alarmante como consecuencia del incremen- to en el consumo total de grasa y la disminu- c i h del consumo de antioxidantes. Cuando se tiene en cuenta que el problema afecta particularmente a 10s niiios pequefios y a las embarazadas, el aumento de la obesidad en todos 10s grupos de edad plantea un desafio urgente por sus graves consecuencias futuras. Tambibn tiene especial relevancia el hecho de que la obesidad y las deficiencias de minera- les y micronutrientes esenciales, cuyos sinto- mas pueden estar enmascarados por la obesidad, son mds frecuentes en 10s grupos de menores ingresos. La mayor prevalencia de casi todos 10s factores de riesgo de las enfermedades crbnicas, sumada a1 limitado acceso a 10s servicios de atencih de la salud y a1 tratamiento oportuno, hace que las personas que pertenecen a esos grupos Sean especialmente vulnerables, pues consultan en forma tardia y, en consecuencia, sus trastornos se tornan mas graves y tienen efectos mis catastr6ficos.

Albala y Vio 55

Los graves riesgos para la salud que entra- iia la obesidad, hacen necesario incorporar la problematica de esta enfermedad en la agen- da de aplicaci6n de las politicas chilenas de alimentacidn y nutrici6n. Si bien es cierto que el tratamiento de la obesidad tiene un alto porcentaje de fracasos por sus frecuentes re- caidas, no es menos cierto que las acciones de prevenci6n secundaria dirigidas a la mujer (que es quien mas sufre la enfermedad), tienen el beneficio agregado de la prevencidn primaria que puede practicar la mujer en fa- vor de la familia y las generaciones futuras. Para evitar el peligro de una verdadera epidemia de enfermedades crbnicas, es impera- tivo intervenir en forma activa para reducir 10s factores de riesgo de origen nutricional mediante la aplicaci6n de medidas de preven- ci6n primaria desde la infancia, centradas en torno a acciones que fomenten el cambio de 10s modos de vida.

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LA TRANSlClON EPIDEMIOL6GICA EN CUBA

Carmen Porrata I , Arturo Rodrkuez-Ojea' y Santa Jimhez'

La transicion epidemioldgica comprende las modificaciones a largo plazo en 10s perfiles de mortalidad, enfermedad e invalidez que ca- racterizan a una poblaci6n especifica. Por lo general, esas modificaciones coinciden con cambios demogrbficos, sociales, economicos y de las pautas alimentarias. La transicion tiene una direccih caracteristica: las enfermedades infecciosas asociadas a carencias vitales primarias (nutricidn, agua, vivienda) van siendo reemplazadas por enfermedades cro- nicas y degenerativas, lesiones y trastomos mentales relacionados con factores geneticos y carencias vitales secundarias (seguridad personal o ambiental, apoyo afectivo y opor- tunidades para la realizacih plena de la po- tencialidad individual) (1).

En America Latina y el Caribe esa transi- ci6n epidemiologica comenz6 a manifestarse en la segunda mitad del siglo XX ( I ) . En el caso de Cuba, el fen6meno aparecid hacia fines de la decada de 1950 con el descenso de la mortalidad por enfermedades infecciosas en 10s grupos mbs j6venes y la ubicaci6n de las enfermedades cardiovasculares y 10s tumores malignos entre las cinco primeras causas de muerte (2). Sin embargo, 10s cambios sociales y la aplicaci6n de una politica integral de salud a partir de 1959 provocaron una mejora progresiva de la situacidn de salud y tuvieron

Instituto de Nutricih e Higiene de 10s Alimentos, La Habana, Cuba.

un efecto importante en el proceso de transicidn epidemiologica.

El presente trabajo describe las caracteristicas de la transicion epidemioldgica en Cuba durante 10s ultimos decenios y destaca 10s aspectos alimentarios y nutricionales asociados a la misma.

METODOS OS

La descripcidn de la transicih epidemiol6- gica en Cuba parte del anrilisis de 10s aspectos mbs estrechamente asociados a la misma: la situacidn demogrbfica, las caracteristicas socioecon6micas, el nivel de education de la poblacion, el acceso a 10s servicios comunitarios y de salud, la dinrimica de la comercia- lizaci6n de 10s alimentos, la disponibilidad y las tendencias del consumo de alimentos, la lactancia materna, 10s hribitos alimentarios de la poblaci6n y el perfil de morbimortalidad.

Los datos primarios se tomaron de la infor- maci6n oficial publicada en medios nacionales e intemacionales, el informe de Cuba a1 Proyecto Multicentro de la Red Operativa Regional de Instituciones de Alimentacion y Nutrition (RORIAN) (3), el Sistema Nacional de Vigilancia Alimentaria y Nutricional (SISVAN), el Departamento de Estadisticas del Ministerio de Salud Publica, el Instituto de Investigaciones Estadisticas del Comite Estatal de Estadisticas, el Instituto Cubano de Investigaciones y Orientacidn de la Demanda

57

58 La transición epidemiológica en Cuba

Interna, el Instituto de Investigaciones para laIndustria Alimenticia, la Junta Central de Pla-nificación, el Instituto Nacional de Higiene yEpidemiología, y el Instituto de Nutrición eHigiene de los Alimentos (INHA).

La disponibilidad per cápita de energía ynutrientes se obtuvo de las hojas de balancenacional de alimentos; el consumo aparenteper cápita se calculó sustrayendo, de la dis-ponibilidad total, las cantidades asignadas alturismo internacional y al personal extranje-ro en general y los desperdicios estimadospara cada alimento. Asimismo, se analizaronlas tasas anuales de mortalidad, estandariza-das y específicas por grupos de edad y sexo,según las pautas para la población tipo reco-mendada por la Organización Mundial de laSalud (OMS). Las causas de mortalidad fue-ron agrupadas según la Clasificación Estadis-tica Internacional de Enfermedades, NovenaRevisión (4), y las tendencias de mortalidadse estudiaron analizando las tasas anuales delperíodo 1970-1993.

Los datos de morbilidad sobre la diabetesmellitus se tomaron del Registro Nacional deDispensarización, establecido en 1979; para losdatos originados a partir de 1980 se utilizó elcriterio diagnóstico establecido por la OMS (5).A partir de 1992, los datos del Registro pro-vienen de las notificaciones de los médicos defamilia, que ya entonces atendían a 90% de lapoblación. La información sobre morbilidadpor tumores malignos para el período 1979-1990 se obtuvo del Registro Nacional de Cán-cer. La repercusión de los cambios económi-cos en el suministro de alimentos y en el estado

nutricional de la población a partir de 1989 sedescribe separadamente.

RESULTADOS

Aspectos demográficos

En 1993, la población total de Cuba era de10.939.714 habitantes, 50,26% hombres y49,73% mujeres; el aumento desde 1960 fue de3.911.199 personas. La distribución por sexoera muy similar, aun en las edades avanza-das. Desde 1960 se comenzó a observar unatendencia descendente en el volumen de lapoblación menor de 15 años de edad (11,7%)y un aumento de 4% a 8% de la población enel grupo de los individuos mayores de 65 añosde edad. La tendencia indica con claridad elenvejecimiento paulatino de la población.

Entre 1960 y 1990, la densidad de la pobla-ción aumento cerca de 32 habitantes/km2, cre-cimiento que se considera de lento a modera-do. La población urbana aumentó 15,9%(Cuadro 1), y la corriente migratoria internase dirigió de las provincias orientales hacia lasoccidentales y de las zonas rurales a las urba-nas. Como resultado, 75,7% de la poblaciónresidía en asentamientos urbanos en 1990.

La tasa de natalidad disminuyó 62% entre1963 (35,1 por 1.000 habitantes) y 1994 (13,4 por1.000 habitantes). La esperanza de vida al na-cer aumentó 9,93 anos en las últimas tres déca-das y alcanzó a 75,03 anos para ambos sexos,con una diferencia entre los sexos de 3,8 años;una diferencia relativamente pequeña si se la

CUADRO 1. Datos demográficos de la población, Cuba, 1960, 1970,1980y 1990.

Densidad (habitantes/km2)Urbanización (%)Tasa de crecimiento poblaciona!

(por 1 .000 habitantes)

1960

63,4

58,4

1 8,2 a

1970

77,3

60,5

19,8

1980

87,8

68,4

12,7

1990

95,9

74,3

8,9aComprende el período de 1950 a 1960.Fuente: Cuba, Instituto de Investigaciones Estadísticas.

Porrata, Rodríguez-Ojea y Jiménez 59

compara con la de países desarrollados con si-milar esperanza de vida (Cuadro 2).

Aspectos económicos

Hasta 1989 y durante casi 30 años, el paísconsolidó un modelo de relaciones económi-cas con los países del Consejo de Ayuda Mu-tua Económica (CAME), que le permitió esta-blecer un programa de desarrollo e integracióneconómica muy especializado, pero tambiénmuy dependiente del comercio exterior. Lasimportaciones del mercado del CAME a Cubasumaron 63% en alimentos, 86% en materiasprimas, 98% en combustibles y 80% en ma-quinarias y equipos (6).

Educación

En 1961 se logró reducir el analfabetismode la población general de 23,6% a 3,9%. En1995, la tasa de analfabetismo de la poblaciónde 10 a 49 años era de 1,9% y el promedio deescolaridad, que en 1953 no alcanzaba al ter-cer grado, era superior al octavo grado. De lapoblación de 6 a 14 años, 98,5% está escola-rizada, y se gradúa en noveno grado alrede-dor de 80% de los jóvenes.

Servicios de salud y comunitarios

Todos los habitantes del país tienen la mis-ma oportunidad de acceder a la atención dela salud, que es completa y gratuita desde laaplicación del Programa Nacional de Inmu-nización (1960), el Programa de Control deEnfermedades Diarreicas Agudas (1962), elPrograma Nacional de Atención Materno-

CUADRO 2. Esperanza de vida al nacer, Cuba,1960 a 1995.Años

1960-19651969-19711981-19821988-19891990-1995

Mujeres

67,0571,2875,7776,8076,98

Hombres

63,2668,5572,3272,8973,18

Total

65,1070,0473,9374,7575,03

Diferencia

3,792,733,453,913,80

Infantil (1980) y los programas de educaciónsanitaria (7). A partir de 1984 se materializouna nueva concepción de atención primariacon la introducción y rápida extension delmodelo del medico de familia, que cubre ac-tualmente a 94% de la población.

En 1993, la cobertura de los servicios deabastecimiento de agua potable alcanzó a94,2% de la población urbana y 83,0% de lapoblación rural, y el total nacional fue de91,5% En ese mismo año, 96,6% de la pobla-ción urbana y 72,0% de la población rural re-cibió servicios de saneamiento, por la red dealcantarillado o por fosas y letrinas, y el totalnacional fue de 90,6% (6).

Comercialización de los alimentos

La importación de alimentos hasta 1985permitió aumentar la disponibilidad y lograrque el consumo alimentario fuera más acordecon las necesidades nutricionales. La impor-tación se concentró en los alimentos que el paísno estaba en condiciones de producir (Cua-dro 3). En 1989 se importaron 99% de los frijo-les disponibles, 94% de las grasas, 79% de loscereales, 44% de los pescados, 38% de la lechey sus derivados y 21% de las carnes. Esta si-tuation originó una gran dependencia del co-mercio exterior. Las importaciones de ese año

CUADRO 3. Importación de alimentos seleccio-nados, Cuba, 1975, 1980, 1983-1985 y 1986-1989a.

Alimentos

TrigoHarina de trigoArrozPapasFrijolesFrutas y vegetales

en conservaLeche en polvoCarne de aveCarnes en conservaPescado

1975

54,434,521,53,08,2

0,85,43,33,66,7

1980

89,330,523,5

4,110,7

2,74,02,03,64,2

1983-1985

123,817,521,22,9

12,0

1,63,62,14,34,7

1986-1989

113,617,220,6

1/911,2

0,73,42,43,44,6

Fuente: Cuba, Instituto de Investigaciones Estadísticas.

a Cifras en (kg/año)/cápita.Fuente: Cuba, junta Central de Planificación. Informe estadísti-

co, 1989.


representaron 53% y 56% de la energía y lasproteínas disponibles, respectivamente.

Desde principios de la década de 1960 seestableció un sistema de distribución raciona-da para permitir un acceso equitativo de lapoblación a los alimentos disponibles, conprecios regulados y subsidiados por el Esta-do. A partir de 1981 se estableció una red quecomercializaba una amplia gama de produc-tos alimentarios no racionados, a precios su-periores. Además, la alimentación social dis-tribuía a precios bajos una parte importantede la oferta de alimentos a los estudiantes detodos los niveles de enseñanza, la poblaciónhospitalaria y los trabajadores. Hasta 1989, elsistema de racionamiento y la alimentaciónsocial permitieron el acceso equitativo de unagran parte de la población a 72% del aporteenergético y de las proteínas consumidas.

Disponibilidad y consumo de alimentos

En las tres décadas estudiadas, la dispo-nibilidad de alimentos permitió el aumentopaulatino de la ingestión de energía (11%) yproteínas (33%) (Cuadro 4). Los datos de lasencuestas de consumo de alimentos entre 1980y 1989 indican que los porcentajes de adecua-ción para la ingestión de energía y proteínasse ubicaban dentro de límites normales (3), yque el aporte de las proteínas a la energía to-tal fue de 11% a 15%, el de los carbohidratosde 40% a 58% y el de las grasas de 27% a 48%.En un informe técnico de 1990, el INHA indi-có que, a pesar de las cifras alcanzadas en la

CUADRO 4. Disponibilidad per cápita de energíay nutrientes, Cuba, 1960, 1970, 1980, 1989.

Energía (kcal)Proteínas (g)

Animal (g)Vegetal (g)

Grasas (g)Carbohidratos (g)

1960

2.550571740

1970

2.56569313861

436

1980

2.86775344176

470

1989

2.83576354174

466aDatos no disponiblesFuente: Cuba, Instituto Cubano de Investigaciones y Orientación

de la Demanda Interna, y Oficina Central de Estadísticas.

ingestión de energía, el consumo de vitaminaA, vitamina C, hierro y calcio, entre otrosnutrientes, fue insuficiente en muchos casos.

Las características del regimen alimentariocubano que favorecieron la presencia de en-fermedades crónicas y degenerativas en eseperíodo son, entre otras, la ingestión excesivade azúcar con un consumo de 52,7 kg percapita en 1988 (19% del consumo total de ener-gía); el consumo bajo de cereales integrales; elconsumo bajo de hortalizas y frutas, debido asu disponibilidad estacional y la falta de há-bitos adecuados de alimentación; la propor-ción baja de grasas de origen vegetal, menosde la tercera parte de la grasa total consumi-da; el consumo excesivo de alimentos fritos;el uso habitual de grasas recalentadas; el con-sumo bajo de pescado, y la distribución ina-decuada en la ingestión de energía entre lasdiferentes comidas del día: un desayuno defi-ciente en el que se ingiere 4,4% de la energíatotal consumida a diario, y una cena excesi-va en la que se ingiere 42,6% de esa energíatotal (3).

Lactancia materna

En el estudio nacional de prevalencia de lalactancia materna realizado en 1973, se encon-tró que 90% de los niños eran amamantadoscon leche materna hasta los siete días de vida;esa proporción disminuía a 45% a los 3 me-ses, incluidos los lactantes y los niños que re-cibían una alimentación mixta. En 1990, la pre-valencia de la lactancia materna exclusivadurante la primera semana de vida fue de 63%,25% a los 3 meses y 16% a los 6 meses. En lasáreas rurales, la prevalencia y duración de lalactancia materna fue mayor. Además, se ob-servó un índice alto en la introducción precozde jugos de frutas y carnes y en la introduc-ción tardía de verduras y pescados (8, 9).

MORTALIDAD

Las tasas de mortalidad infantil y de meno-res de 5 años descendieron en forma llamati-


va a partir de 1970. También se redujeron lastasas estandarizadas de mortalidad general dela población (Cuadro 5). En 1994, la tasa demortalidad infantil llegó a 9,9 por 1.000 naci-dos vivos y a 12,8 por 1.000 nacidos vivos paralos menores de 5 años.

Con respecto a las 10 primeras causas demuerte durante los años 1970, 1980 y 1990, lasenfermedades del corazón ocuparon el primerlugar a partir de 1970 y los tumores malignosel segundo. Las enteritis y las anomalías con-génitas dejaron de figurar entre las 10 prime-ras causas después de 1980. Otro cambio im-portante fue el ascenso de la diabetes mellitus(DM) del octavo al sexto lugar (Cuadro 6). Lastasas estandarizadas de mortalidad por enfer-medades del aparato circulatorio (códigos 390a 459 en la CIE-9) (4) tendieron a disminuir,con excepción de la mortalidad por enferme-dades isquémicas del corazón que aumentóen los hombres de 25 a 64 años de edad. Laexpresión clínica más frecuente de esas enfer-medades fue el infarto agudo del miocardiocon una letalidad de 72% en 1991 (un valoralto si se lo compara con el de los países masdesarrollados).

Las principales localizaciones de los tumo-res en los hombres fueron, en orden decrecien-te de frecuencia, el pulmón, la próstata, el co-lon y el recto, y el estómago. En las mujeresfueron la mama, el pulmón, el colon y el rec-to, y el cuello del útero. Las tasas estan-darizadas de mortalidad por tumores malig-nos (códigos 140 a 208 de la CIE-9) (4) semantuvieron estables, con excepción de lamortalidad por cáncer de próstata que aumen-

CUADRO 5. Tasas de mortalidad brutas yestandarizadas por 1.000.000 habitantes, y tasasde mortalidad infantil y de menores de 5 años por10.000 nacidos vivos, Cuba, 1970, 1980 y 1990.Mortalidad

Tasas brutasTasas estandarizadasInfantilMenores de 5 años

1970

627,4688,838,743,8

1980

569,6582,4

19,624,3

1990

680,4607,0

10,713,1

tó en los hombres mayores de 45 años de edad.También aumentó la tendencia a la mortali-dad por cáncer de mama en las mujeres ma-yores de 65 años. La mortalidad por DM tuvouna tendencia ascendente, con tasas específi-cas por edad y sexo similares hasta los 45 añosde edad. En las edades mayores, las tasas fue-ron más altas en las mujeres. La mortalidadpor enfermedades infecciosas y parasitarias(códigos 001 a 139 de la CIE-9), y por infeccio-nes respiratorias agudas (códigos 460 a 487 dela CIE-9) (4) tuvo una franca tendencia al des-censo, con excepción del aumento de la mor-talidad por enfermedades diarreicas en el gru-po de los mayores de 45 años.

MORBILIDAD

Obesidad

De acuerdo con los datos del SISVAN, en-tre los años 1985 y 1990 el porcentaje de obe-sos se redujo de 2,3% a 1,9% en los niños me-nores de 1 año, y de 1,6% a 1,0 % en los niñosde 1 a 4 años.2 En algunos estudios aisladosen los que se analizaron ambos sexos, el inter-valo de frecuencia de obesidad en los adultosen la década de 1980 fue de 15% a 31%. Enotros estudios, la frecuencia observada fue de8% a 39 % en los hombres y de 20% a 47% enlas mujeres. En los menores de 15 años deedad, el intervalo de frecuencia fue de 7% a19% (3).

Para obtener datos antropométricos de losadultos de 20 a 60 años de ambos sexos, semidió a los padres de los individuos seleccio-nados en la muestra para la Segunda Encues-ta Nacional de Crecimiento y Desarrollo de1982 (n = 31.662), residentes de áreas urbanasy rurales de las 14 provincias del país. Segúnlos valores del índice de masa corporal (IMC),26,4% de los hombres y 27,2% de las mujerespresentaban obesidad de grado I, y 5,1% de

Fuente: Cuba, Ministerio de Salud Pública, Departamento deEstadísticas.

2 Criterio diagnóstico: > percentil 97 de peso para latalla, de acuerdo con las normas nacionales (Informe téc-nico del INHA, 1991).


CUADRO 6. Tasas de mortalidad por 100.000 habitantes, según las princi-

pales causas de muerte, Cuba, 1970, 1980 y 1990.

Causas

Enfermedades del corazónTumores malignosEnfermedades cerebrovascularesAccidentesInfluenza y neumoníaDiabetes mellitusSuicidioBronquitis, enfisema y asmaCirrosis y otras enfermedades crónicas del hígadoCiertas afecciones perinatalesa

Enteritisb

Anomalías congénitasb

1970

85,2115,370,837,243,612,113,114,37,9

300,715,212,3

1980

165,3108,755,233,341,711,121,3

7,36,0

170,74,0

11,3

1990

173,6114,956,943,025,519,118,49,87,8

89,9

aTasa específica.bNo incluida entre las 10 primeras causas de muerte.cDatos no disponibles.Fuente: Cuba, Ministerio de Salud Pública, Departamento de Estadísticas.

los hombres y 11,7% de las mujeres presenta-ban obesidad de grado II. Solo en las mujeres,se detectó obesidad de grado III en 0,5% deltotal. Por otra parte, se observó una relacióndirecta entre un nivel educacional alto y elgrado de obesidad en los hombres; en lasmujeres, la observación fue válida solamentepara la obesidad de grado I (10).

Hipertensión arterial

A partir de 1979, las estadísticas sobre pa-cientes atendidos en los dispensarios mostra-ron una tendencia ascendente de las tasas deprevalencia e incidencia de la hipertensiónarterial en los adultos de ambos sexos (Figu-ras 1 y 2). En un estudio de adultos de ambossexos iniciado en Ciudad de La Habana en1988 (n = 3.011), se encontró una tasa de pre-valencia de esa enfermedad de 27,4% (A.Dueñas, Instituto de Cardiología y CirugíaCardiovascular, comunicación personal).

Diabetes mellitus

Los estudios aislados de prevalencia de DMrealizados entre 1968 y 1981 con criterios diag-nósticos no uniformes, indicaron valores en-tre 0,5% y 11%, con cifras más altas en las zo-

nas de mayor desarrollo socioeconómico yurbanización. En los adultos de 30 a 59 añosde edad, las cifras de prevalencia de intole-rancia a la glucosa fueron más altas en lasmujeres (13,9%) que en los hombres (5,6%) (In-forme técnico, Instituto de Endocrinología yEnfermedades Metabólicas, 1985). Las tasas deprevalencia (Figura 3) e incidencia de la DMtendieron a aumentar, en especial las prime-ras. En todos los grupos de edades esas tasasfueron más altas en las mujeres. Las personasmayores de 60 años fueron las más afectadas,con una tasa de 76,4 por 1.000 habitantes de60 a 64 años atendidos en los dispensarios, yuna tasa de 66,6 por 1.000 habitantes mayoresde 65 años. El grupo de 25 a 29 años tuvo unatasa de 15,0, y el grupo de 15 a 24 años unatasa de 2,7. Se observó una mayor prevalen-cia e incidencia en las provincias occidenta-les, que son las más urbanizadas. En el areade Ciudad de La Habana, la prevalencia fuemás alta (Informe técnico, Instituto de Endo-crinología y Enfermedades Metabólicas, 1985).

Tumores malignos

Las tasas más altas de incidencia de tumo-res malignos en las mujeres se observaron enlas siguientes localizaciones: mama, pulmón


FIGURA 1. Prevalencia de hipertensión arterial según sexo, Cuba, 1979-1993.

Fuente: Cuba, Ministerio de Salud Pública, Departamento de Estadísticas.

FIGURA 2. Incidencia de hipertensión arterial según sexo, Cuba, 1979-1991.



FIGURA 3. Prevalencia de diabetes mellitus según sexo, Cuba, 1979-1993.


y colon. En los hombres, las localizaciones contasas más altas de incidencia fueron el pulmón,la próstata y el colon, en ese orden. La ten-dencia de las tasas de tumores malignos depulmón fue ascendente, y las tasas masculi-nas triplicaron a las femeninas (Figura 4) (11),También fue ascendente la tendencia de lastasas de los tumores malignos de la mama, lapróstata (Figura 5) y el colon (Figura 6). Lastasas de los tumores malignos del estómagose mantuvieron estacionarias en ambos sexos,con valores más altos en los hombres. Las ta-sas de los tumores malignos del cuello del úte-ro también se mantuvieron estables. En el casode los tumores malignos del hígado, la ten-dencia de las tasas fue ascendente, pero convalores más altos en los hombres.

Enfermedades transmisibles

Las tasas de incidencia de enfermedades res-piratorias y diarreicas (Figuras 7 y 8), de hepa-titis infecciosa y de infecciones de transmisiónsexual (Figura 9), mostraron tendencias fran-cas al ascenso en el período estudiado.

Deficiencias nutricionales

La desnutrición energeticoproteica no cons-tituye un problema de salud pública en Cuba(12). En 1985, 10,9% de las embarazadas co-menzaron la gestación con un peso deficien-te; esa cifra se redujo a 8,7% en 1990. Duranteese mismo período, también disminuyó elporcentaje de embarazadas que tuvieron unaganancia deficiente de peso. El porcentaje derecién nacidos con bajo peso al nacer descen-dió progresivamente hasta alcanzar su nivelmás bajo en 1991 (7,8%) (12). La deficienciade hierro fue la carencia nutricional másprevalente en el país durante los años ochen-ta. La frecuencia de la anemia ferropénica enlas embarazadas durante el tercer trimestre degestación aumentó de 22% a 32%; en los ni-ños de 6 a 11 meses de edad, de 40% a 60%; enlos niños de 12 a 36 meses, de 25% a 40%, yen los adolescentes y las mujeres en edadreproductiva, de 20% a 30%. En general, pre-dominó la anemia leve. Asimismo, se obser-vó una deficiencia marginal de vitamina A enalgunos grupos de la población (3).


FIGURA 4. Incidencia de cáncer de pulmón según sexo, Cuba, 1979-1989.


FIGURA 5. Incidencia de cáncer de mama y próstata, Cuba, 1979-1991.


66 La transicion epidemiologica en Cuba

FIGURA 6. Incidencia de cancer de colon segiin sexo, Cuba, 1979-1991.

Fuente: Cuba, Ministerio de Salud Publica, Departamento de Estadi'sticas.

FIGURA 7. Morbilidad por infeccion respiratoria aguda, Cuba, 1979-1991.

Fuente: Cuba, Ministerio de Salud Publica, Departamento de Estadfsticas.


FIGURA 8. Morbilidad por enfermedad diarreica aguda, Cuba, 1970-1990.

FIGURA 9. Morbilidad por enfermedades de transmisión sexual (ETS) y sífilis, Cuba, 1970-1991,


CAMBIOS ECONÓMICOS Y SITUACIÓNALIMENTARIA Y NUTRICIONAL

La desaparición de la Unión de las Repú-blicas Socialistas Soviéticas y del campo so-cialista en Europa del este, provocó una re-ducción de las importaciones: de más deUS$ 8.000 millones en 1989 se pasó a US$ 1.700millones a fines de 1993 (13). En esos cuatroaños, el producto social global se redujo 50%.En el mismo período disminuyó notablemen-te la producción agropecuaria para su venta ala población: la producción anual per cápitade leche de vaca disminuyó de 84 a 29 litros,la de huevos de 230 a 125 unidades, la de cer-do (en pie) de 9 a 2 kg, la de aves (vivas) de11 kg a 2,5 kg, la de arroz (con cáscara) de48 kg a 22 kg, la de verduras y vegetales de57 kg a 38 kg, y la de frutas cítricas de 78 kg a58 kg. Por otra parte, no se logró el incremen-to que se esperaba de la producción nacionalde tubérculos, raíces y plátanos.

A partir de 1990, la oferta no racionada dealimentos desapareció paulatinamente, y se re-dujo la oferta presentada a través de la red degastronomía y el sistema de racionamiento.Esa situación provocó el descenso del consu-

CUADRO 7. Consumo diario recomendado y

aparente de energía y nutrientes, Cuba, 1992 y

1993.

ConsumoNutrientes recomendado

Energía (kcal)Proteína (g)Grasas (g)Tiamina (mg)Riboflavina (mg)Niacina (mg)Piridoxina (mg)Vitamina B12 (µg)Folatos µ(g)Vitamina A (µg)Vitamina C (mg)Hierro (mg)Calcio (mg)

2.400,0072,0075,00

1,201,50

17,001,502,80

225,00700,0057,0014,00

850,00

Consumo aparente

1992

2.183,0050,3036,90

0,790,868,811,151,94

177,00415,00

73,0011,91

738,00

1993

1.863,0046,0026,00

0,910,787,701,051,70

152,00285,00

58,0011,00

706,00Fuente: Cuba, Instituto de Investigaciones de la Industria Alimen-

ticia; Oficina Central de Estadísticas, e Instituto de Nutrición e Hi-giene de los Alimentos.

mo aparente per cápita de energía y nutrientes(Cuadro 7). En 1993, las proteínas aportaron10% al total de la energía consumida, las gra-sas 13% y los carbohidratos el restante 77%.El azúcar proporcionó 26% de la energía to-tal, y aproximadamente la mitad de la ener-gía fue aportada por solo dos alimentos: elazúcar y el arroz (pulido).

Las nuevas modalidades de comercia-lización de los alimentos no subsidiados porel Estado limitan su acceso a los sectores de lapoblación con menores ingresos. Por consi-guiente, en los últimos años se ha podido ob-servar que la alimentación ha sido insuficien-te, desequilibrada, de baja densidad energéticay poco variada. Esa tendencia se ha reflejadoen los resultados de las encuestas nutricionalesrealizadas en grupos de población abierta (si-tios centinela para la vigilancia alimentaria ynutricional) y de algunos estudios aislados. Entodos ellos se destaca la baja ingestión de pro-teínas de origen animal, grasas, vitaminas delcomplejo A y B, hierro y calcio, y el exceso re-lativo en el consumo de carbohidratos, parti-cularmente de azúcar (6). A esa situación nue-va, que produjo modificaciones del estadonutricional en algunos grupos de la población,se sumó, a partir de 1990, el aumento forzosode la actividad física: a consecuencia de la es-casez generalizada del transporte motoriza-do y de portadores energéticos, la poblaciéncomenzó a caminar y a usar la bicicleta parasus desplazamientos cotidianos.

Una encuesta antropométrica aplicada aadultos de ambos sexos residentes en Cuidadde La Habana (n = 3.995) durante 1993 y 1994,indicó una disminución apreciable en la pro-porción de obesos en comparación con un es-tudio similar realizado en 1982 (n = 5.833).Además, se constató un aumento marcado enla proporción de individuos con deficienciaenergeticoproteica crónica (IMC <18,5). En ge-neral, la distribución de los pesos relativos sedesplazó en forma marcada hacia valores in-feriores, sin diferencias apreciables entre lossexos (Cuadro 8) (A. Berdasco y M. Esquivel.Informe técnico. Facultad de Medicina JulioTrigo, 1995).


CUADRO 8. Estado nutricional de la poblaciónnpor sexos, según el índice de masa corporal, LaHabana, Cuba, 1982 y 1984.

Hombres MujeresIMC (kg/m2)

<18,518,5 a 19,925 a 30>30

1982

4,06,835,97,1

1994

7,514,117,82,7

1982

5,87,1

31,813,6

1994

13,614,619,26,2

Fuente: Cuba, Departamento de Crecimiento y Desarrollo.

El porcentaje de embarazadas con peso in-suficiente al principio de la gestación aumen-tó de 8,7% en 1990 a 10,4% en 1994 y, de igualforma, el porcentaje de recién nacidos con bajopeso al nacer aumentó gradualmente de 7,8%en 1991 a 8,9% en 1994 (6,12). De 1991 a 1994se observó un aumento de la frecuencia de laanemia en las gestantes y las mujeres en edadfértil. En un estudio realizado en Ciudad deLa Habana en 1992, que incluyó a 10% de to-das las gestantes de cada área de salud, seencontró anemia en 56,8%, aunque 66% de esacifra fue clasificada como anemia ligera (14).

La vigilancia mediante sitios centinela, ini-ciada en 1993 en las provincias de Ciudad deLa Habana y Pinar del Rio, señaló que 20% delos niños de 1 a 5 años y 35% de las mujeresen edad fértil que se estudiaron, presentabananemia. Además, se encontró deficiencia devitamina A sérica en 3,8% de los niños de 1 a 5años; 4,9% de los niños de 7 a 11 años, y 4,3%de los adolescentes de 12 a 15 años. Tambiénse encontraron niveles bajos de vitamina Aen 40% a 45% de los integrantes de los gru-pos mencionados. El estado nutricional detiamina, evaluado por los niveles de trans-cetolasa eritrocitaria, era deficiente en 25,5%de los adolescentes de 12 a 15 años y en18,4% de los adultos de 20 a 59 años, y era bajoen 20,6% y 14,4% en cada grupo, respectiva-mente (15).

DISCUSIÓN

Los resultados presentados provienen de unestudio descriptivo en el que no se aplicaron

las técnicas estadísticas complejas que se em-plean actualmente en la epidemiología. Por esemotivo, la información no está sometida alriesgo de los efectos de la ausencia de énfasisde la biología ni al del énfasis exagerado delos llamados estudios "positivos" (16). Pornodisponer de estudios representativos, en al-gunos casos se ha dado valor a la repro-ducibilidad de los resultados de estudiospequeños.

Chile, Costa Rica y Cuba son los países lati-noamericanos que presentan los indicadoresde salud más favorables (1). Sin embargo, enel análisis de la transición epidemiológica re-sulta de interés conocer el ritmo con el quecada país atraviesa las diferentes etapas. Se-gún Omran, entre los países de América Lati-na y el Caribe, Cuba estaba en una etapa avan-zada de la transición epidemiológica desde ladécada de 1970, con una modalidad similar ala de los países desarrollados pero con unmayor retraso económico. Ese autor ubicó aCuba, junto con Chile y Costa Rica, en el mar-co de lo que denominó el "modelo tardío" (17).

Los cambios sociales y, en especial, la co-bertura nacional de los servicios de salud, de-terminaron el rápido descenso de la mortali-dad por enfermedades transmisibles. De esemodo, las enfermedades infecciosas y para-sitarias representaron solamente 1,4% de lamortalidad total en 1990. A partir del trienio1972-1974 quedaron bien definidas las cincoprimeras causas de muerte, entre las cualeslas enfermedades del corazón, los tumores ma-lignos y las enfermedades cerebrovasculareshan tenido el mayor peso. En el trienio 1972-1974, las cinco causas representaban 69% deltotal de defunciones; en el trienio 1988-1990llegaron a 75%. Así, Cuba pasó a la situationepidemiológica actual en la que el cuadro demortalidad está dominado por las enferme-dades crónicas. En cuanto a la morbilidad, seencontró una alta prevalencia de DM, obesi-dad, hipertensión arterial, enfermedades in-fecciosas y deficiencia de hierro. En esa tran-sición influyó el incremento notable de laesperanza de vida que, como consecuencia,aumentó el grado de expositión de la pobla-


ción a los factores de riesgo de las enfermeda-des crónicas y degenerativas.

La disminución de la mortalidad infantil,con un gradiente en dirección contraria a lade las enfermedades cardiovasculares, es laque más incidió en el aumento de la esperan-za de vida. Además, a pesar de las limitacio-nes económicas, Cuba presenta la mortalidadinfantil más baja de América Latina, con ci-fras comparables a las de los países desarro-llados. Los avances logrados en la educacióny la incorporatión de la mujer al mercado detrabajo influyeron en el descenso de los nive-les de fecundidad de 2,2 a 0,89 hijos por mu-jer en aproximadamente dos décadas. Ese esotro elemento que debe considerarse al obser-var el cambio del perfil de la morbilidad.

Entre los factores condicionantes del au-mento de las enfermedades crónicas y de-generativas en el país, se destacan la inges-tión excesiva de grasas saturadas, colesterol yazúcar, la ingestión insuficiente de frutas yvegetales, el consumo bajo de leche, la inges-tión excesiva de alimentos durante la ultimacomida del día, el índice bajo de lactanciamaterna y la ablactation precoz, los hábitosalimentarios incorrectos, la educaciónnutricional insuficiente, el aumento delsedentarismo, y el consumo elevado de pro-ductos del tabaco y bebidas alcohólicas. A pe-sar de que entre 1990 y 1994 se observó unadisminución aparente del tabaquismo y lahipercolesterolemia, dos de los principalesfactores de riesgo para la enfermedadisquémica del corazón, se destaca la tenden-cia ascendente de la mortalidad por enferme-dades del corazón en los hombres en edadproductiva como la causa más frecuente demortalidad en ese grupo. La situación deman-da un análisis integral de los riesgos asocia-dos y la ejecución de acciones inmediatas.

El aumento de la mortalidad por DM haconvertido a la enfermedad en un problemade salud pública importante en el ámbito na-cional, especialmente en las personas mayo-res de 60 años. Aunque la coincidencia delaumento de la esperanza de vida con los mo-dos de vida inadecuados permite suponer que

continuará esa tendencia ascendente, la inci-dencia y prevalencia de la DM han disminui-do en los primeros años de la década de 1990.El fenómeno podría atribuirse en parte a loscambios en el regimen alimentario, al aumen-to de la actividad física y a la resultante deesos factores (por ejemplo, la disminución dela prevalencia de la obesidad); sin embargo,deberían identificarse y estudiarse mejor losfactores que contribuyen a esa situación.

La amplitud de los intervalos encontradosen la prevalencia de obesidad podría estar re-lacionada con los criterios diagnósticos uti-lizados y con las características diferentes delos grupos estudiados (por ejemplo, la inten-sidad de la actividad física). No obstante, losporcentajes hallados pueden clasificarse comoaltos para ambos sexos. Los patrones ali-mentarios inadecuados influyeron en la evo-lutión de la obesidad en Cuba; en especial, elconsumo excesivo de carbohidratos y la inges-tión excesiva en la comida de la noche —quecontribuye a que la obesidad se asocie con fre-cuencia a deficiencias de micronutrientes—,así como el sedentarismo. Otro tanto ha sidoaportado por la tendencia popular a subesti-mar el sobrepeso y la obesidad en la auto-evaluación de la imagen corporal. Ese fenó-meno podría obedecer a los patrones estéticosy culturales nacionales y al desconocimientode principios nutricionales adecuados.

Con relatión a los tumores malignos, losresultados de estudios epidemiológicos indi-can que esas enfermedades pueden atribuirsea factores nutricionales en 20% a 30% de loshombres y en aproximadamente 60% de lasmujeres (18). Entre los elementos destacadosdel regimen alimentario del país se cuentanla baja ingestión de fibras, el uso excesivo degrasas recalentadas, el consumo bajo de vita-mina A y betacarotenos y, en general, de vita-minas antioxidantes. Las mayores tasas deincidencia de los tumores malignos de pulmóny estómago en los hombres podrían explicar-se por el mayor consumo de cigarrillos y be-bidas alcohólicas.

Entre los factores que condicionan la altamorbilidad por enfermedades infecciosas y


deficiencias nutricionales específicas, se des-tacan la calidad deficiente del agua, el con-tenido bajo de hierro en la alimentación, elconsumo bajo de alimentos portadores de vita-minas (en especial, vitaminas A y C), y la ma-nipulación incorrecta de los alimentos y losmétodos de cocción inadecuados que des-truyen las vitaminas sensibles al calor y a laoxidación. Pese a que las enfermedades infec-ciosas prevenibles por vacunación estánprácticamente erradicadas, las infecciones res-piratorias y las enfermedades diarreicas agu-das son todavía la primera y segunda causasde morbilidad, respectivamente. Además,aunque la mortalidad por esas enfermedadesdisminuyó en forma drástica, todavía preva-lecen factores ambientales que determinan sualta incidencia y cuyo control es muy costosoen el país.

Los cambios económicos desfavorables ocu-rridos después de 1989 han provocado la dis-minución de la prevalencia de la obesidad yde las tasas de incidencia de DM, junto con elaumento del porcentaje de recién nacidos conbajo peso al nacer, del número de gestantesque inician el embarazo con bajo peso y de lasdeficiencias nutricionales específicas, como lade hierro, vitamina A y tiamina. La deficien-cia de esas vitaminas y de las restantes delcomplejo B, el consumo bajo de proteínas yaminoácidos esenciales y la ingestión excesi-va de carbohidratos, estuvieron estrechamenteasociados a la epidemia de neuropatía que semanifestó en Cuba en 1993 y que afectó a másde 50.000 personas (19).

Para modificar favorablemente el patrón dela transición epidemiológica en la region, lospaíses de America Latina y el Caribe debensuperar los problemas de morbilidad por en-fermedades infecciosas y carencias nutri-cionales específicas, sin copiar los modos devida y de consumo alimentario de los paísesdesarrollados. La región enfrenta un desafíodistinto y difícil en la transición epidemioló-gica: la coexistencia del ascenso de la mortali-dad por enfermedades crónicas no transmisi-bles, obesidad e hipertensión arterial, la altamorbilidad por enfermedades infecciosas, los

retrasos del crecimiento y las deficienciasnutricionales específicas. Para desviar esastendencias es necesario identificar a la breve-dad las regiones y los grupos de población yfamilias en condiciones de mayor riesgo, y ela-borar cuidadosamente guías de alimentacióny proyectos de intervención que concilien eldesarrollo de hábitos y modos de vida apro-piados para cada país con la accesibilidad des-de el punto de vista socioeconómico.

El enfoque integral de la atención primariacon un modelo que privilegie la promociónde la salud permitirá abordar los factores deriesgo, tomar medidas preventivas y realizardiagnósticos precoces. Pese a las dificultadesoriginadas en la situación económica que atra-viesa el país, la experiencia acumulada porCuba en la aplicación de ese modelo señala laimportancia de mejorar de modo sustanciallas actividades de prevención, promoción yparticipación comunitaria.

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LA TRANSICIÓN EPIDEM1OLÓGICAEN EL BRASIL

Carlos Monteiro1

El concepto de transición nutricional se refie-re a los cambios seculares en las pautas denutrición debidos a la modificación de la es-tructura de la alimentación de las personas,como consecuencia de transformaciones eco-nómicas, sociales, demográficas y sanitarias(1). Si bien en todos los países y regiones delmundo se observan aspectos singulares de latransición nutricional que se produjo duranteeste siglo, los aspectos comunes son un ré-gimen de alimentación rico en grasas (parti-cularmente de origen animal), azúcar y ali-mentos refinados, y pobre en carbohidratoscomplejos y fibras; es decir, lo que con frecuen-cia se denomina "la alimentación occidental".Las modificaciones concomitantes en la com-posición del cuerpo, en particular el aumentode la obesidad, están relacionadas con el pre-dominio de ese régimen alimentario y con ladisminución gradual de la actividad física.

Hay muchos indicios de la relación entre ladifusión de la "alimentación occidental" y elaumento de la obesidad por una parte, y laalta prevalencia de enfermedades crónico-degenerativas y la disminución del tiempo devida libre de enfermedades, por la otra (2-4).La interdependencia entre los cambios demo-gráficos, socioeconómicos y epidemiológicosque llevan a la transición nutricional es muy

1 Universidad de São Paulo, Escuela de Salud Pública,Departamento de Nutrición, Sao Paulo, Brasil.

compleja; como en general las cohortes másjóvenes están cambiando con mayor rapidez,crece el predominio de esa alimentación occi-dental y aumenta la obesidad. Los cambios,acompañados de un modo de vida sedenta-ria, parecen originarse en las zonas urbanas yse extienden luego a los estratos de la pobla-ción rural con ingresos mas altos, dondefrecuentemente pueden encontrarse gruposde población que todavía exhiben déficitenergético (5).

Los cambios en las pautas de alimentacióndescritos se produjeron en los Estados Unidosde América y en la mayoría de los países eu-ropeos en forma lenta y gradual desde la se-gunda mitad del siglo XIX hasta la actualidad(2). En contraste, el ritmo del cambio ha sidomucho más rápido en los países en desarro-llo. Los datos sobre países tan diferentes comoCorea del Sur, China, Tailandia, Sudáfrica ylos países del Caribe indican una modificaciónacelerada de la estructura de la alimentacióndespués de haber alcanzado la autosuficien-cia nacional en materia de energía. De la mis-ma manera, la progresión de la obesidad esmuy notable en muchos de estos países (5).En America Latina se observa una rápida tran-sición demográfica y epidemiológica (6,7): enla mayoría de los países más desarrollados deAmérica Central y del Sur se advierte la ten-dencia clásica hacia tasas de morbilidad ymortalidad en las que predominan las enfer-

73

74 La transición epidemiológica en el Brasil

medades cardiovasculares, el cáncer y otrasenfermedades crónico-degenerativas. Al mis-mo tiempo, las tasas de fecundidad indican latendencia hacia un número menor de hijos yel envejecimiento gradual de la población.

El papel de la transición nutricional comocausa y consecuencia de la transición epi-demiológica es un fenómeno que todavía nose comprende con claridad. De hecho, en in-vestigaciones recientes sobre la transición epi-demiológica en el campo de la salud en América Latina, se pasó por alto la transiciónnutricional como dimension importante quese debe tener en cuenta. Ese hecho contrastacon el espíritu pionero de los estudios latino-americanos que, en el pasado, ya habían indi-cado el papel fundamental de las carenciasnutricionales como causas de morbilidad ymortalidad por enfermedades infecciosas(8-11).

En el caso del Brasil, entre los años sesentay noventa se produjeron grandes cambios eco-nómicos y demográficos. En ese período, elingreso nacional aumentó a mas del triple yla participación del sector agropecuario en laeconomía bajó de 17,8% a 6,9% (12). Al mis-mo tiempo, la población se duplicó y la po-blación urbana aumentó de 45% a 75%, mien-tras las tasas de fecundidad bajaron de másde seis hijos por mujer a menos de tres (13).Las tradicionales disparidades sociales delpaís aumentaron durante ese período, produ-ciendo lo que actualmente se considera comola sociedad moderna mas desigual del mun-do (14). El objetivo del presente estudio fueinvestigar algunos aspectos de la transiciónnutricional en el Brasil durante los últimosdecenios.

MATERIALES Y MÉTODOS

Evaluación del estado nutricional

Los datos sobre el estado nutricional de lapoblación brasileña provienen de dos encues-tas nacionales sobre nutrición realizadas porel Instituto Brasileño de Geografía y Estadís-

tica (IBGE): el Estudio Nacional de GastosFamiliares (ENDEF 1974-1975) y la Investiga-ción Nacional sobre Salud y Nutrición (P1989) realizada por el Instituto Nacional deAlimentation y Nutrición del Ministerio deSalud (15, 16). La encuesta del ENDEF abar-có más de 55.000 hogares y la PNSN más de14.000 hogares. En ambas encuestas se usó elmuestreo estratificado por conglomerados enetapas múltiples y, a pesar de haberse limita-do a estudiar a los niños de 1 a 4 años (27.960en 1974 y 5.969 en 1989) y a los adultos de 25 a64 años (94.699 en 1974 y 23.544 en 1989), seobtuvieron datos de todas las personas domi-ciliadas en cada hogar. Los métodos para re-colectar los datos sobre edad, sexo, peso, tallae ingresos familiares per capita fueron simila-res: para determinar la edad se usaron parti-das de nacimiento o documentos equivalen-tes; el peso y la talla los midió una personadebidamente preparada empleando técnicasnormalizadas, y los datos sobre los ingresosfamiliares se obtuvieron por medio de cues-tionarios normalizados del IBGE que abarca-ban todas las fuentes de ingresos familiares.

Para evaluar el estado nutricional de losniños se usaron los indices antropométricosde peso para la edad y peso para la talla, ex-presados con la puntuación Z de desviacio-nes estándar, que es la norma recomendadapor la Organizatión Mundial de la Salud y elCentro Nacional de Estadísticas de Salud delos Estados Unidos (Sistema OMS-NCHS)(17). Los niños cuyo peso para la edad estabapor debajo de dos puntos Z de desviaciónestándar fueron clasificados como desnutri-dos, y los que tenían un peso para la talla porencima de dos puntos Z fueron clasificadoscomo obesos. Se usó el índice de masa corpo-ral (IMC) para clasificar a los adultos. Los in-dividuos clasificados como desnutridos teníanun IMC < 18,5 kg/m2 (18) y los clasificadoscomo obesos un IMC > 30,0 kg/m2 (19).

Los cambios en el estado nutricional de lapoblación brasileña se determinaron compa-rando las prevalencias y los respectivos erro-res estándar de la desnutrición y la obesidadobservados en los dos estudios. Para evaluar

Monteiro 75

la importancia relativa de ingerir una canti-dad insuficiente o excesiva de alimentos, seusó la razón entre la prevalencia de la desnutrición y la prevalencia de la obesidad. Se com-paró a los niños y a los adultos por separado,teniendo en cuenta el número total de la po-blación y los diferentes estratos económicos alos que pertenecían los individuos.

Evaluación del consumo de alimentos

Los datos sobre consumo de alimentos ana-lizados en el presente estudio se tomaron dedos encuestas sobre presupuestos familiaresrealizadas en el país en los períodos 1961-1962y 1987-1988 (20, 21), así como del citadoENDEF. Las encuestas sobre presupuestos fa-miliares abarcaron una muestra representati-va de hogares de siete zonas metropolitanasdel país: Belo Horizonte, Rio de Janeiro y SãoPaulo en el sudeste del país; Fortaleza, Salva-dor y Recife en el nordeste, y Curitiba en elsur. En estas siete zonas combinadas, se con-centra 90% de la población metropolitana delpaís y casi un cuarto de toda la población bra-sileña. En el período 1961-1962, se estudiaron7.309 hogares, y en el período 1987-1988 seestudiaron 13.611 hogares. Los procedimien-tos para calcular el consumo medio diario percapita de alimentos en la familia fueron seme-jantes en las dos encuestas sobre presupues-tos familiares. El cálculo del ENDEF se res-tringió a las familias que vivían en las zonasmetropolitanas comprendidas en las encues-tas sobre presupuestos familiares, y se estimóel consumo medio diario per cápita de las fa-milias en forma directa, pesando los alimen-tos que se comían en cada hogar durante sietedías consecutivos (22).

La pauta de alimentación correspondientea cada una de las encuestas se describió te-niendo en cuenta la participación relativa delos distintos grupos de alimentos en la alimen-tación y el consumo relativo de carbohidratossimples o complejos, proteínas de origen ani-mal o vegetal y lípidos de origen animal ovegetal por cada 1.000 kcal. Además, se calcu-ló el consumo relativo de colesterol y de áci-

dos grasos saturados y poliinsaturados. Losgrupos de alimentos que se usaron fueron:cereales y sus derivados (arroz, harina demaíz, harina de trigo, pan, pastas y galletas);raíces, tubérculos y sus derivados (mandioca,harina de mandioca y papas); carnes (vacuna,caprina y de pescado); leche y sus derivados(leche fresca, en polvo y quesos), y frutas (na-ranjas y bananas). La transformation de lacantidad de alimentos en nutrientes se basóen los cuadros de compositión de los alimen-tos del ENDEF (23) y en la obra sobre com-posición de los alimentos de McCance yWiddowson (24).

Dado que en las investigaciones sobre elpresupuesto familiar no se recopilaron datossobre los ingresos familiares, se decidió tomarlas regiones del país como sustitutos de la si-tuatión económica de la población. En estesentido, además de presentar la evolución delas pautas de alimentación del conjunto de loshabitantes de las zonas metropolitanas brasi-leñas, se presenta la evolución diferenciada dela región nordeste, que es la menos desarro-llada del país, y de la regiíón sudeste, que es lamás desarrollada.

RESULTADOS

Estado nutricional de niños y adultos

En el período de 15 años que va de 1974 a1989, la prevalencia de niños desnutridos de1 a 4 años se redujo más de 60%; la prevalen-cia de obesidad infantil, relativamente baja enlas dos encuestas analizadas, permaneció in-variable. En el mismo período, la proporciónde adultos desnutridos tambión se redujo con-siderablemente, pero la proporción de adul-tos obesos casi se duplicó, pasando de 5,7% a9,6%. Los cambios no influyeron en las dife-rencias entre los sexos. En ambas encuestaslos niños y las niñas presentaron una frecuen-cia similar de desnutrición y de obesidad, ylas mujeres superaron a los hombres tantoen desnutrición como en obesidad (Cuadros1 y 2). La razón entre la prevalencia de la des-


CUADRO 1. Porcentaje de prevalencia y desviación estándar de la

desnutrición y la obesidad en niños, Brasil, entre 1974-1975 y 1989.

Niños de 1 a 4 años

Desnutrición

Años

1974-1975

1989

Hombres

(DE)a

20,2(0,48)7,1

(0,66)

Mujeres

(DE)a

19,3(0,47)8,20,72)

Total

(DE)a

19,8(0,33)7,6

(0,48)

Obesidad

Hombres

(DE)a

4,6(0,25)3,8

(0,49)

Mujeres

(DE)a

4,6(0,25)5,3

(0,58)

Total

(DE)a

4,6(0,17)4,6

(0,38)aDE = desviación estándar.

nutrición y la prevalencia de la obesidadcomo indicador de la importancia relativade cada problema en la población, cambiódrásticamente de una encuesta a otra. En elcaso de los niños, la alta prevalencia de des-nutrición observada en el período 1974-1975con más de cuatro niños desnutridos por cadaobeso, se redujo en 1989 a un poco menos dedos desnutridos por cada obeso. En el caso delos adultos, esa razón se invirtió: en 1974 ladesnutrición era 1,5 veces más alta que la obe-sidad, mientras que en 1987 la obesidad fuemás de 2 veces más alta que la desnutrición.

Con respecto al porcentaje de niños desnu-tridos y niños obesos en los distintos estratossocioeconómicos, los datos de las encuestas de1974-1975 y de 1989 indican que todos los es-tratos económicos tuvieron una disminuciónmarcada de la prevalencia de la desnutricióny diferencias pequeñas en la prevalencia de laobesidad. Debe señalarse que esos cambios noinfluyeron en la fuerte relación entre los in-gresos familiares per cápita y la frecuencia de

la desnutrición y la obesidad infantiles: enambas encuestas, a medida que aumentaronlos ingresos familiares disminuyó la desnutri-ción y aumentó la obesidad (Cuadro 3). Unavez más, lo que cambió de una encuesta a laotra es la importancia relativa de la desnutri-ción y de la obesidad: en las familias más po-bres (30% de la población con los ingresos másbajos), la prevalencia de la desnutrición bajoligeramente, de 7:1 a 5:1; en las familias coningresos medianos (40% de la población), larazón desnutrición/obesidad se invirtió pa-sando de 2,5:1 a 1:1,3, y en las familias masricas (30% de la población con los ingresos másaltos), el exceso relativo de niños obesos quese observó en 1974 se triplicó en 1989 pasan-do de una razón de 2,3:1 a otra de 7,6:1.

El porcentaje de adultos desnutridos en lasencuestas de 1974-1975 y de 1989 en los mis-mos tres niveles de ingreso familiar per capitadescritos anteriormente, presenta una dismi-nución relativamente uniforme en ambossexos e indica que se mantiene la fuerte rela-

CUADRO 2. Porcentaje de prevalencia y desviación estándar de ladesnutrición y la obesidad en adultos, Brasil, entre 1974-1975 y 1989.

Adultos de 25 a 64 años

Desnutrición

Años

1974-1975

1989

Hombres

(DE)a

6,8(0,16)3,4

(0,24)

Mujeres

(DE)a

10,4(0,19)5,1

(0,28)

Total

(DE)a

8,6(0,13)4,2

(0,18)

Obesidad

Hombres

(DE)a

3,1(0,11)5,9

(0,31)

Mujeres

(DE)a

8,2(0,17)13,3(0,44)

Total

(DE)a

5,7(0,10)9,6

(0,27)aDE = desviación estándar.

Monteiro 77

CUADRO 3. Porcentaje y desviación estándar de niños desnutridos y obesos, según nivel de ingresos

familiares per cápita, Brasil, 1974-1975 y 1989.

1974-1975

Desnutrición

Nivel de ingresos (%)

Ingresos bajos (30%)Ingresos medios (40%)Ingresos altos (30%)

%

26,5

11,6

3,9

DEa

0,49

0,490,44

Obesidad

%

3,84,59,0

DEa

0,210,320,65

1989

Desnutrición

%

12,23,81,4

DEa

0,830,630,59

Obesidad

%

2,54,9

10,6

DEa

0390,711,54

aDE = desviación estándar.

ción inversa entre los ingresos familiares y laprevalencia de la desnutrición; asimismo, se-ñala la virtual desaparición del problema enlos adultos del segmento de mayores ingre-sos. En los tres segmentos se observa un au-mento en la frecuencia de la obesidad en am-bos sexos, pero que tiende a ser mayor en lasfamilias más pobres. Esa característica deter-mina importantes cambios en la relación di-recta entre los ingresos familiares y la obesi-dad de los adultos: si bien entre los hombres,el gradiente de obesidad disminuyó li-nealmente desde los estratos económicos deingresos altos a los de estratos de ingresosbajos, en el caso de las mujeres la prevalenciamás alta de la obesidad se observó en los es-tratos intermedios. También puede observar-se que, en 1989, la pobreza dejó de ser un fac-tor que protegía a la mujer de la obesidad:alrededor de 10% de las mujeres más pobreseran obesas, mientras que en los estratos deingresos medios y altos el porcentaje de obe-sidad era de 15,4% y 14,1%, respectivamente.

Además, el mayor aumento de la prevalenciade la obesidad se observa precisamente entrelas mujeres más pobres (Cuadro 4).

En general, la relación entre la desnutricióny la obesidad cambió mucho de una encuestaa otra y reveló un aumento de la importanciadel problema de la obesidad en los adultos detodos los estratos económicos. En el período1974-1975, la obesidad superó a la desnutriciónsolamente entre los adultos de altos ingresos;en contraste, en 1989 la obesidad superó a ladesnutrición entre los hombres de ingresos al-tos y medianos y entre las mujeres de todos losniveles de ingresos. Por otra parte, los datos dela última encuesta revelan un cambio en la re-lación entre los ingresos familiares y el índicede masa corporal (IMC) de las mujeres.

Pautas de alimentación de la poblaciónbrasileña

Los cambios en las pautas de alimentaciónobservados en el curso de las tres encuestas

CUADRO 4. Porcentaje y desviación estándar de adultos desnutridos y obesos, según nivel de ingresos

familiares per cápita, Brasil, 1974-1975 y 1989.

Hombres Mujeres

1974-1975 1989 1974-1975

Desnu-trición Obesidad



Nivel de ingresos (%) (DE)a (DE)a (DE)a (DE)a (DE)a (DE)a

a DE = desviación estándar.

1989


(DE)a (DE)a

Ingresos bajos (30%)

Ingresos medios (40%)

Ingresos altos (30%)

9,0(0,37)7,2

(0,27)4,1(0,22)

0,7(0,10)2,8(0,17)5,7

(0,26)

4,8(0,49)3,4

(0,38)1,9

(0,35)

2,7(0,37)5,5

(0,48)9,3

(0,74)

16,7(0,47)9,9(0,30)5,4

(0,24)

3,6(0,23)9,8

(0,30)10,4(0,33)

7,7(0,60)4,6

(0,44)3,2

(0,45)

9,7(0,66)15,4(0,75)14,1(0,88)


son semejantes para la población urbana delsudeste y del nordeste del país. Esos cambiosincluyen la disminución del consumo de ce-reales y derivados, frijoles, raíces y tubércu-los, que se produjo principalmente durante losaños setenta y ochenta; el aumento sostenidodel consumo de huevos, leche y sus deriva-dos; la sustitución de la grasa, el tocino y lamantequilla por aceites vegetales y margari-na; y el aumento del consumo de carne, prin-cipalmente a partir de la segunda mitad delos años setenta (Cuadro 5). Esos cambios in-dican una tendencia generalizada a una me-nor contribución de los carbohidratos a laingesta total de calorías y a la sustitución delos carbohidratos con grasas, especialmente enlas décadas de 1970 y 1980. En el caso de lasproteínas, su participación en el régimen dealimentación cambió muy poco a lo largo delperíodo comprendido en el estudio (Cuadro6). El Cuadro 7 se presenta información adi-cional sobre la tendencia del consumo de ali-mentos en la población urbana del país. Allíse puede observar que el azúcar representócerca de un cuarto del total de carbohidratosalimentarios en las tres encuestas, con pocasdiferencias entre el nordeste y el sudeste; elconsumo de proteínas de origen animal tuvouna tendencia ascendente en ambas regionesde 1% a 2% entre la encuesta de 1962 y la de1975, y un aumento de 8% a 10% entre la en-cuesta de 1975 y la de 1988. Los cambios másimportantes se observan en el gran aumento

del consumo de grasas de origen vegetal y laconsiguiente disminución del consumo degrasas de origen animal: la relatión grasas deorigen vegetal/grasas de origen animal era de4:6 en el conjunto de las ciudades estudiadasen la primera encuesta; en la segunda encues-ta pasó a ser de 5,5:4,5 y en la tercera fue de4:6. Además, la disminución del consumo re-lative de grasas de origen animal en la regiónsudeste es mayor entre la primera encuesta yla segunda; en el nordeste, la disminución esigualmente importante en todo el períodocomprendido por las tres encuestas.

El Cuadro 8 muestra la evolutión en el paísde ciertas características del regimen de ali-mentación en el país, en comparación con losvalores recomendados por la OMS en 1990.En primer lugar, el consumo relativo de gra-sas en el sudeste según la encuesta de 1988,ya sobrepasó el máximo recomendado por laOMS y debe ser motivo de preocupación comoproblema de salud pública. Asimismo, el con-sumo excesivo de azúcar observado en los tresestudios de referencia y en todas las zonasestudiadas es otro motivo de preocupación.Por último, el consumo insuficiente de car-bohidratos complejos que se observó desde laencuesta de 1962 en el sudeste y en la ultimaencuesta en el nordeste, también señala la se-riedad del problema de alimentación en lasáreas analizadas. Las características positivasde los cambios comprenden el aumento ge-neralizado del consumo de ácidos grasos

CUADRO 5. Porcentaje relativo de diferentes grupos de alimentos en el consumo calórico total, areasmetropolitanas del Brasil, 1962, 1975 y 1988.

Regiones

Alimentos

Cereales y derivadosFideosRaíces y tubérculosCarnesHuevosLeche y derivadosFrutasMantecaMargarina y aceiteAzúcar

1962

37,27,24,08,61,15,53,87,98,9

15,8

Sudeste

1975

37,98,83,08,61/46,62,23,5

13,614,3

Nordeste

1988

35,96,22,79,41,68,92,41,6

17,014,3

1962

34,19,1

12,811,50,53,13,84,64,7

15,6

1975

34,89,9

14,010,41,04,82,12,36,1

14,3

1988

31,77,7

11,011,11,66,03,31,3

10,815,7

1962

36,77,65,69,11,05,13,87,28,1

15,8

Brasi!

1975

37,88,94,88,81,46,32,13,3

12,314,3

1988

35,46,44,09,61,68,42,51,6

16,014,5

Monteiro 79

CUADRO 6. Porcentaje relativo de la participación de los carbohidratos, proteínas y lípidos en elconsumo total de alimentos, áreas metropolitanas del Brasil, 1962, 1975 y 1988.

Carbohidratos

Regiones

SudesteNordesteBrasil

1962

60,967,462,1

1975

60,066,961,2

1988

56,462,457,4

1962

11,912,211,9

Proteínas

1975

12,713,412,8

1988

12,813,212,8

1962

27,220,426,0

Lípidos

1975

27,319,726,0

1988

30,824,429,8

poliinsaturados —hasta el punto de inver-tirse su relación con los ácidos grasos satura-dos—, y la tendencia descendente en el con-sumo de colesterol alimentario en la regiónsudeste.

DISCUSI6N

Tal como muestran los resultados, el pro-blema del consumo excesivo de alimentos enel Brasil está sustituyendo rápidamente al dela escasez. La desnutrición, aunque sigue exis-tiendo especialmente en los niños de las fa-milias de ingresos más bajos, ha disminuidoen todas las edades y en todos los estratossocioeconómicos. El aumento de la prevalen-cia de la obesidad en los adultos también sepresenta en todos los estratos socioeconó-micos, con un aumento proporcional mas ele-vado en los individuos de las familias de in-gresos más bajos. A fines de los años ochenta,las mujeres brasileñas de ingresos más bajostendían mas a volverse obesas; en contraste,se observa en la actualidad una proporción

más alta de obesos en el segmento de ingre-sos medios que en el segmento de ingresosaltos.

En cuanto al consumo de alimentos, la com-paración de las tres encuestas domiciliarias alo largo de un período de 26 años revela cam-bios importantes en la composición del regi-men alimentario de la población urbana delpaís. Mientras se observa una contribuciónmenor de los carbohidratos a la ingesta caló-rica total y su sustitución por grasas, con ma-yor participación relativa de grasas de origenvegetal, la participación de las proteínas en elregimen alimentario habitual prácticamenteno cambió. Cabe destacar también que no haypruebas de que el consumo energético totalhaya disminuido y se haya vuelto insuficien-te durante el período comprendido en el es-tudio. Por el contrario, el aumento sostenidodel consumo relativo de productos de origenanimal (que son los alimentos más apreciadosy de mayor costo relativo) indica la evoluciónfavorable de una ingesta calórica suficientedurante el período. Los productos de origenanimal (carne, huevos, leche y sus derivados)

CUADRO 7. Porcentaje de consumo de nutrientes según el origen, áreas metropolitanas del Brasil,1962, 1975 y 1988.

Nutrientes

Regiones

Sudeste Nordeste

1962 1975 1988 1962 1975 1988

Brasil

1962 1975 1988

CarbohidratosComplejosAzúcar

ProteínasAnimalVegetal

LípidosAnimalVegetal

100,074,026,0

100,047,852,2

100,060,040,0

100,076,123,9

100,049,450,6

100,043,256,8

100,074,725,3

100,057,142,9

100,037,962,1

100,076,823,2

100,045,654,4

100,064,335,7

100,078,621,4

100,046,653,4

100,054,445,6

100,074,725,3

100,056,143,9

100,045,055,0

100,074,525,5

100,047,852,2

100,060,739,3

100,076,623,4

100,048,751,3

100,045,454,6

100,074,725,3

100,056,543,5

100,039,360,7


CUADRO 8. Porcentaje relativo de nutrientes seleccionados en el consumo total de calorías, áreasmetropolitanas del Brasil, 1962,1975 y 1988.

Regiones

Nutrientes

LípidosGrasas saturadasGrasas poliinsaturadasColesterolCarbohidratos

ComplejosAzúcar

Proteínas

1962

27,27,76,5

205,960,945,115,811,8

Sudeste

1975

27,36,98,4

166,060,045,714,312,7

Nordeste

1988

30,87,4

10,0165,256,442,114,312,8

1962

20,45,33,8

154,967,451,815,612,2

1975

19,74,94,2

128,266,952,614,313,4

1988

24,45,86,3

147,762,446,615,813,2

1962

26,07,36,0

195,762,146,415,811,9

Brasi!

1975

26,06,67,7

158,561,246,914,312,8

1988

29,87,08,8

160,857,442,914,512,8

Valoresrecomendados

por la OMS

15% a 30%0% a 10%

3% a 7%0 a 300 mg/dia

55% a 75%50% a 70%0%a 10%

10% a 15%

representaron 15,7%, 16,5% y 19,6%, respecti-vamente, del total de calorías alimentarias enlas encuestas de 1962,1975 y 1988.

Los resultados presentados proporcionaninformación sobre la transición nutricional enel Brasil, difícil de encontrar en los países endesarrollo ya sea porque las encuestas sobrenutrición se realizan en grupos de poblaciónde ingresos bajos o porque se limitan a la po-blación de niños preescolares; en general, muyraramente se estudian muestras representati-vas del ámbito nacional. En consecuencia, laúnica pauta obvia que se observa actualmen-te en muchos países es la disminución de ladesnutrición (25).

Aunque la transición nutricional en el Bra-sil se asemeja a la de China (26-28), la dife-rencia principal es que el aumento de la obe-sidad entre los adultos es mayor en los gruposde ingresos bajos del Brasil y no en los gruposde ingresos medianos o altos, como ocurre enChina. Otra diferencia es el aumento de ladesnutrición en la población rural de bajosingresos que se observa solo en China, circuns-tancia sorprendente si se tiene en cuenta lahistoria de ambos países con respecto a la equi-dad social. En relación con las pautas de ali-mentación, la principal diferencia entre am-bos países está en el aumento de la densidadenergética del regimen de alimentación quese produjo en China, pero no en el Brasil, comoconsecuencia del aumento del consumo degrasas de origen animal.

Los resultados del presente estudio indicanque la disminución de la desnutrición infantilen el Brasil entre 1974 y 1989, podría atribuirsea un aumento moderado de los ingresos fami-liares sumado a la ampliatión excepcional delos servicios públicos de salud, saneamiento yeducatión, y una situation demográfica favo-rable caracterizada por la rápida urbanizationdel país y el marcado descenso de las tasas defecundidad (29). Los mismos factores podríanexplicar, por lo menos en parte, la disminuciónde la desnutrición en los adultos.

La tendencia que se observa en el Brasil aconsumir menos cereales y tubérculos, reem-plazar carbohidratos por lípidos y elegir lasproteínas de origen vegetal en lugar de las deorigen animal, ya se observó en décadas pa-sadas en varios países desarrollados (30) y,más recientemente, en países en desarrollo (1).En los primeros, los cambios estuvieron rela-cionados con el aumento de la obesidad y devarias enfermedades crónicas no transmisibles(2-4); en particular, el aumento de la preva-lencia de la obesidad en los Estados Unidosentre 1910 y 1976 coincidió con el aumento dela proportión relativa de grasas en la alimen-tación y fue independiente del aumento de laingesta calórica total (31). En el Brasil, mien-tras el consumo energético relativo de grasa ytocino bajó de 4,9% a 1,0% entre la primera yla tercera encuestas, el consumo energético re-lativo de los aceites subió de 7,7% a 13,5%.También fue importante la sustitución de la

Monteiro 81

mantequilla por margarina, pues el consumode mantequilla bajó de 2,2% a 0,6% y el demargarina subió de 0,4% a 2,5% en el mismoperíodo.

Los cambios en la composición de la ingestade lípidos son importantes porque producenun aumento considerable del consumo relati-vo de ácidos grasos poliinsaturados y una re-lación mas favorable entre esos ácidos y losácidos grasos saturados. La situación permiteinferir la existencia de efectos beneficiosossobre la incidencia de algunas enfermedadescrónicas no transmisibles, en particular laarterosclerosis (32). La magnitud del cambioen la relación ácidos grasos poliinsaturados/ácidos grasos saturados parece haber sido tangrande que no sería infundado atribuirle unainfluencia en la disminución de la mortalidadpor enfermedades cardiovasculares observa-da en ciudades como Belém, Curitiba, Forta-leza, São Paulo y Salvador (33).

La mayor laguna de información sobre losfactores determinantes del equilibrio energé-tico se refiere a las pautas de actividad físicade la población, de gran importancia explica-tiva del aumento de la obesidad. Por ejemplo,en China se constató que el aumento de laobesidad, que coincidió con el desarrollo y lamodernización del país, estuvo directamenterelacionado con los grandes cambios en la ac-tividad física de los trabajadores (5,27). En elBrasil, la disminución progresiva de la pobla-ción dedicada a tareas agropecuarias, laautomatización del sector fabril y la amplia-ción del sector de servicios, donde predomi-nan las actividades que no exigen un alto gas-to energético, indican que se podría producirun fenómeno semejante.

La transición nutricional en el Brasil tieneimportantes repercusiones en la formulaciónde prioridades y estrategias de acción en elcampo de la salud pública. Entre las priorida-des principales deben figurar la incorporacióndefinitiva de la prevención y el control de lasenfermedades crónicas no transmisibles en eltemario de la salud pública nacional, un com-promiso firme para que las actividades edu-

cativas sobre alimentación y nutrición llegueneficazmente a todos los estratos socioeconó-micos de la población, y la responsabilidad delas instituciones del Gobierno en la promociónactiva de la oferta de alimentos saludables yel acceso a ellos.

Los cambios favorables observados en la ali-mentación de la población brasileña no pare-cen ser consecuencia de una toma de concien-cia de la población sobre los beneficios para lasalud de un régimen alimentario saludable,como ocurre en algunos países desarrollados(19, 30, 34). La hipótesis se funda en la ausen-cia de campañas de promoción y educaciónpara mejorar el acceso y el consumo de los ali-mentos en el país y en que los cambios de laspautas de alimentación se iniciaron entre losaños sesenta y setenta, cuando todavía la po-blacion del Brasil ignoraba la relación del regi-men de alimentación con la salud personal.

El principal factor explicativo de la sustitu-ción de cereales, frijoles y tubérculos por acei-tes vegetales y el predominio de las grasas deorigen vegetal sobre las grasas de origen ani-mal sería el comportamiento de la oferta y delos precios relativos de los alimentos. En esesentido, los datos sobre la disponibilidad in-terna de alimentos en el país indican que elacceso a los productos como el arroz, los frijo-les y el trigo se estancó o disminuyó durantelas décadas de 1970 y 1980, mientras aumentóen forma considerable la oferta y el precio ac-cesible de la soja (35). Por otra parte, los datosde una serie histórica sobre las variaciones delos precios de los alimentos en la ciudad deSao Paulo muestran que, entre 1962 y 1975,aumentó el precio relativo de los frijoles, loscereales y los derivados, y bajó el precio de laleche y los huevos (36).

Finalmente, el problema de la desnutricióncontinúa existiendo en el país aunque, a dife-rencia de la obesidad, afecta a grupos mas re-ducidos de población. Por ese motivo, debenestablecerse programas de prevención y con-trol de la desnutrición que definan cuidado-samente a sus beneficiarios y concentren enellos medidas de eficacia comprobada.


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Monteiro 83

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Esta página dejada en blanco al propósito.

TRANS1CION EPIDEMIOLÓGICAYDEMOGÁFICA: TIPOLOGÍA DE LOS PAÍSES

DE AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

Jorge Bacallao1

En los dos últimos decenios, los perfiles sani-tarios y demogràficos de numerosos países debajos ingresos han tenido un cambio gradual,aunque no siempre al mismo ritmo ni al mis-mo tiempo. En algunos países de AmericaLatina y el Caribe coexisten varias formas ygrados de desnutrición junto a la obesidad yel exceso de peso. El presente artículo ofreceun breve metanálisis descriptivo de los infor-mes del Proyecto Multicentro Dieta y saluden Latinoamérica y el Caribe (1) y de la edi-ción de 1994 del libro Las condiciones de saluden las Americas (2). El análisis exploratorio yconfirmatorio de los datos sobre las variablesepidemiológicas, demográficas y nutricionalesha producido tres conglomerados de paísesque difieren en su composición y crecimientodemográficos y en el ritmo de la transición deun perfil de salud a otro.

El presente artículo amplía un trabajo ex-ploratorio (3) que fue la base de una ponenciapresentada en un taller sobre la obesidad y lapobreza celebrado en La Habana, Cuba, enmayo de 1995 (4). Ese trabajo también se basóen los informes nacionales compilados por elInstituto de Nutrition de Centro América yPanama (INCAP) (1).

'Institute Superior de Ciencias Médicas, La Habana,Cuba.

Los países se agruparon en conglomeradosexclusivamente según la contributión relati-va de las enfermedades infecciosas, las enfer-medades crónicas no transmisibles y otras cau-sas externas a la tasa global de mortalidad. Losejes de clasificación provinieron de un anali-sis de correspondencia (5), que genera unarepresentation simultánea de los países y losfactores del perfil de mortalidad en el pianodefinido por los ejes factoriales. Se notifica-ron cinco conglomerados relativamente com-pactos de países. El primer conglomeradoagrupó a casi todos los países de habla ingle-sa del Caribe, Costa Rica, Panamá y PuertoRico; todos ellos son países pequeños que ex-perimentan un descenso rápido del crecimien-to demográfico y un aumento claro de las en-fermedades crónicas no transmisibles. Elsegundo comprendió a Chile, Cuba y, con ca-racterísticas menos típicas, la Argentinaque, si bien tiene un perfil epidemiológicomuy similar al del primer conglomerado, tuvoun comienzo más temprano de la transición ysu proceso fue mas lento. El tercer conglome-rado incluyó a Guatemala, Honduras, el Peru,y a países con una tasa alta de prevalencia deenfermedades infecciosas, un porcentaje ele-vado de población menor de 15 años y tasasaltas de malnutrición y mortalidad infantil. ElBrasil y Venezuela, países extensos y con va-

85

86 Transición epidemiológica y demográfica en America Latina y el Caribe

lores intermedios en los indicadores de mor-talidad y morbilidad, conformaron el cuartoconglomerado. El quinto conglomerado inclu-yó a Colombia y a tres de los países más po-bres de habla inglesa del Caribe y con simila-res tasas altas de mortalidad por accidentes yviolencia: Belice, Dominica y Guyana.

En el presente artículo se han agregado nue-vas variables. Algunas se emplearon para ob-tener los ejes de clasificación y establecer latipología, y otras para probar su coherencia yformular hipótesis de asociación. La tipologíagenerada por este estudio provee apoyo em-pírico al modelo teórico de transición deOmran (6) y, en particular, al "modelo pola-rizado prolongado" propuesto por Frenket al. (7).

PROCEDIMIENTOSOS

El punto de partida para este estudio es unamatriz de datos cuyas filas son los países cita-dos en el Recuadro 1 y cuyas columnas co-rresponden a las variables del Recuadro 2. Delos países de habla inglesa del Caribe, sola-mente se incluyó a Barbados, Jamaica, yTrinidad y Tabago. La información sobre elresto de los países del Caribe y Bolivia fue ina-decuada para realizar el análisis descrito acontinuación.

Se realizó un análisis de los componentesprincipales (8) en la matriz de correlación de-finida por las siguientes variables notificadaspor los distintos países alrededor de 1990: tasade fecundidad, esperanza de vida, ingesta dia-ria de energía y mortalidad por enfermeda-des transmisibles, cancer, enfermedadescardiovasculares y causas externas de morta-lidad. Las cuatro ultimas variables se expre-saron como porcentajes y miden el aporte re-lativo de cada causa de muerte a la mortalidadglobal.

Los dos primeros ejes, que explicaron masde 70% de la varianza global, se emplearonpara estructurar una tipología basada en elalgoritmo de agrupación de las K-medias (9).Entre las posibles opciones de K se escogió una

de tres conglomerados porque era la que per-mitía una interpretatión mejor y era mas com-patible con los resultados previos (1, 2, 6, 7).Mexico y el Paraguay fueron atípicos y, portanto, no se asignaron a ningún conglomera-do. Las variables restantes se utilizaron paracaracterizar los conglomerados e interpretarlos resultados.

RESULTADOS

El Cuadro 1 muestra las coordenadas delos vectores latentes que definen los dos pri-meros ejes factoriales, junto con su varianzarelativa explicada. En el lado negativo de este

RECUADRO 1. Países incluidos en el estudio.

CaribeBarbadosCubaJamaicaPuerto RicoRepública DominicanaTrinidad y Tabago

America CentralCosta RicaEl SalvadorGuatemalaHondurasNicaraguaPanamá

America del Norte* México

America del SurArgentinaBrasilChileColombiaEcuadorParaguayPeruUruguayVenezuela

Bacallao 87

RECUADRO 2. Variables incluidas en eI estudio.

DemográficasTasas de fecundidad (1950, 1970, 1990}Esperanza de vida (1950, 1970, 1990)Tasa de natalidada

Tasa general de mortalidada

Edad mediana de la poblacióna

Porcentaje de población urbanaa

Porcentaje de población ecóndmicamente activaPorcentaje de población de 15 años de edad o menos (1950,1990)Porcentaje de población de 65 años de edad o más (1950, 1990)

EpidemiológicasTasa de mortalidadinfantil3

Tasa de mortalidad maternaa

Tasa de mortalidad por enfermedades infecciosasa

Tasa de mortalidad por cáncer (hombres y mujeres)3

Tasa de mortalidad por cáncer en la población mayor de 65 años de edad (1960,1990)Tasa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares (hombres y mujeres)3

Tasa de mortalidad por enfermedades cafdiovasculares en la población mayor de 65 años de edad(1960,1990)Tasa de mortalidad por causas externas (accidentes y muertes violentas) (hombres y mujeres)a

Tasa de mortalidad por causas externas de la población mayor de 65 años de edad (1960 y 1990)Prevalencia de bajo peso para la edad en niños menores de 5 años de edada

Ingesta alimentaria• Ingesta diaria de energía (1970,1990)• Ingesta diaria de protefnaa

Otras variables• Gasto en salud como porcentaje del producto nacional brutoa

• Gasto anual per cápita en saluda

aEn cada país, eI indicador corresponde al año más próximo a 1994 en el período 1990-1994. Todas las tasas se han ajustado.

primer eje (que explica cerca de 60% de lavarianza total) están los países con tasas altasde fecundidad y de mortalidad por enferme-dades infecciosas y causas externas. En el ladopositivo, están los países con tasas altas demortalidad por enfermedades crónicas notransmisibles y con la mayor esperanza devida. El segundo eje está dominado práctica-mente por las enfermedades cardiovasculares.Entre los países que se encuentran en una eta-pa tardía de transición epidemiológica, ese ejesepara a los países donde el predominio de

las enfermedades cardiovasculares sobre elcáncer es más marcado. Hay una asombrosacoincidencia entre la clasificación que permi-te obtener este eje y la distinción entre losmodelos de transición rápida e intermediaidentificados por Omran (6).

En el Recuadro 3 se presenta la tipología pro-ducida por el algoritmo de agrupación aplica-do a los países en el piano definido por los ejesfactoriales. El conglomerado 1 está compuestopor países pequeños (Costa Rica, Panamá, elUruguay y varias islas del Caribe). El Ecuador,


CUADRO 1. Parámetros de los dos primeros ejesfactoriales (componentes principales).

ComponentesVariablesa

FERLEENERINFCANCVEXTVarianza explicada (%)

PER: tasa de fecundidad.LE: esperanza de vida.

I

-0,890,840,77

-0,810,760,59

-0,6558,4

II

-0,200,430,250,110,03

-0,740,34

13,8

ENER: ingesta diaria de energía.INF: mortalidad por enfermedades infecciosas (%).CAN: mortalidad por cáncer (%).CV: mortalidad por enfermedades cardiovasculares (%).EXT: mortalidad por causas externas (violencia y accidentes)

el Perú y los países mas pobres de AméricaCentral están agrupados en el conglomerado2, que corresponde al modelo "lento" de Omran(6). El tercero conglomerado está compuestopor cuatro países grandes de America del Sur(la Argentina, el Brasil, Colombia y Venezue-la), la República Dominicana, y Trinidad yTabago. Mexico y el Paraguay son paísesatípicos dentro de esta taxonomía por su posi-tión extrema en el segundo eje: en términosrelativos, la mortalidad por enfermedades car-diovasculares es demasiado baja en Mexico ydemasiado alta en el Paraguay.

El Cuadro 2 contiene estadísticas descripti-vas de cada variable en los tres conglomera-dos. En casi todas las variables, los países delconglomerado 1 se ajustan a los patrones delllamado modelo "acelerado no occidental"; losdel conglomerado 2, a los patrones del mode-lo "lento"; y los del conglomerado 3, a los pa-trones del modelo "alto o intermediobajo" (6).

CARACTERIZACIÓN DE LA TIPOLOGÍA

Indicadores demográficos

Desde 1950, los países del conglomerado 1han tenido las menores tasas de fecundidad;las mayores corresponden a los del conglome-

RECUADRO 3. Tipología de los paísesde América Latina y el Caribe.

Conglomerado 1BarbadosChileCosta RicaCubaJamaicaPanamáPuerto RicoUruguay

Conglomerado 2EcuadorEl SalvadorGuatemalaHondurasNicaraguaPeru*

Conglomerado 3ArgentinaBrasilColombiaRepública DominicanaTrinidad y TabagoVenezuela

Países no clastficados• México» Paraguay

rado 2. La tendencia hacia tasas de fecundi-dad decrecientes ha sido más o menos similaren los tres conglomerados, aunque un pocomás rápida en el conglomerado 2 durante elúltimo decenio. Eso sugiere que los países delconglomerado 1 entraron antes al período detransición, no que avanzaron más rápido den-tro de ese período.

Además, desde 1950 la esperanza de vidaha sido más alta en los países del conglome-rado 1 y más baja en los del conglomerado 2.La diferencia entre esos dos grupos extremostiende a disminuir en forma pareja (15 añosen el decenio de 1950, 13 en el de 1970, y 8 en

Bacallao 89

CUADRO 2. Medias Y desviaciones estindar Dor condomerados.

Variables Conglornerados

1 2 3

Demogrhficas Fecundidad (hijos por mujer) (1 950) Fecundidad (hijos por mujer) (1 970) Fecundidad (hijos por mujer) (1 990) Esperanza de vida (aiios a l nacer) (1950) Esperanza de vida (aiios a l nacer) (1970) Esperanza de vida (aiios al nacer) (1 990) Tasa de natalidad (por 1.000 habitantes)” Tasa general de mortalidad (por 1 .OOO habitantes)” Edad mediana de la poblaci6n (aiios)” Poblaci6n urbana (%)a Poblaci6n econ6micamente activa (YO)” Poblaci6n S 15 aiios ( O h ) (1 950) Poblaci6n 5 15 aiios ( O h ) (1 990) Poblacion t 65 aiios (Oho) (1 950) Poblacion 2 65 aiios (%) (1990)

Epidemiol6gicas Tasa de mortalidad infantil (por 1.000 nacidos vivos)’ Tasa de mortalidad maternaa,b Mortalidad por enferrnedades infecciosasa, Mortalidad por cdncer (hornbrespb Mortalidad por cdncer (mujeresp Mortalidad por cdncer > 65 aiiosb (1960) Mortalidad por cdncer > 65 aiiosb (1990) Mortalidad por enferrnedades cardiovasculares (hombres)” Mortalidad por enferrnedades cardiovasculares (mujeresp Mortalidad por enferrnedades cardiovasculares > 65 aiiosb (1 960) Mortalidad por enfermedades cardiovasculares > 65 aiiosb (1 990) Mortalidad por causas externas (hombresp Mortalidad por causas externas (mujeres)”,b Mortalidad por causas externas > 65 afiosb (1960) Mortalidad por causas externas > 65 aiiosb (1990) Niiios

lngesta alimentaria lngesta diaria de energia (kcal) (1 970) lngesta diaria de energia (kcal) (1 990) lngesta diaria de proteina (g)”

5 afios con bajo peso para la eda& (Oh)

4,78 (1,12) 3,77 (0,89) 2,40 (0,47)

58,90 (4,4) 68,50 (2,7) 74,20 (1,7) 20,60 (3,9)

6 3 0 (2,1) 27,20 (3,3) 66,90 (1 6,9) 44,60 (9,9) 39,20 (4,3) 29,80 (5,l)

4 2 0 (03) 7,oo ~ 7 )

6,96 (0,32) 6,46 (0,554) 4,43 (0,78)

44,lO (2,5) 56,lO (2,2) 65,80 (0,9) 34,80 (4,8)

19,lO (2,l) 55,30 (11,8) 38,70 (3,O) 43,20 (1,3) 41,lO (4,2)

3,10 (03) 3 3 (OA)

7,20 (0,4)

5,54 (1,49) 4,43 (0,94) 2,90 (0,27)

53,90 (5,9) 62,40 (3,3) 69,30 (2,l) 24,20 (2,7)

6,60 (1,2) 24,lO (2,l) 77,OO (11,2) 38,80 (5,4) 40,40 (4,9) 33,60 (3,7)

3 2 0 (0,9) 5,40 (22)

14,50 (3,2) 59,80 (16,6) 36,80 (19,4) 45,80 (30,8) 170,OO (48,2) 88,50 (42,4) 53,30 (7,9) 137,90 (8,6) 91,40 (24,5)

11 6,OO (33,8) 90,30 (23,O) 103,60 (1 8,2) 106,70 (24,5) 124,70 (12,2) 106,40 (7,9)

1.244,OO (341) 664,OO (202) 1.197,OO (375) 1.294.00 (294) 760.00 (302) 1.037.00 (1 70)

211,90 (37,l) 205,70 (30,8)

3.288,OO (477) 2.663,OO (331)

91,40 (26,O) 28,70 (9,5)

182,40 (64,6) 197,OO (75,8)

8 2 0 (4,4)

173,60 (28,l) 267;OO (30,7) 176,30 (93,9) 280,80 (28,O)

1.694,OO (548) 3.077,OO (1061) 2.161,OO (341) 3.226,OO (304)

168,OO (67,O) 132,80 (61,7) 41,80 (9,3) 35,OO (7,l)

258,70 (45,9) 188,30 (45,l) 333,70 (120,4) 228,50 (47,2) 20,70 (11,4) 9,00 (2,8)

2.702,OO (226) 2.219,OO (39) 2.644,OO (326) 2.738,OO (321) 2.224,OO (116) 2.595,OO (271)

76,90 (12,9) 57,70 (3,6) 68,30 (1 7,3)

Otras variables Casto en salud como porcentaje del product0 nacional bruto” 4,80 (3,5) 4,80 (1,3) 5,80 ( L O ) Casto anual per cdpita en salud (US$)a 114,80 (18,2) 45,60 (18,8) 166,50 (14,4)

Segundo componente principal“ 0,60 (0,63) 0,11 (0,661 a , 8 3 (0,33) Primer componente principal’ 0,82 (0,49) -1,35 (0,53) 0,29 (0,47)

cada pais, el indicador corresponde al aiio m6s pr6xirno a 1994 en el period0 1990-1994. hPor 100.000 habitantes. Valores de 10s factores del primer componente de un andlisis de 10s componentes principales. Walores de 10s factores del segundo componente de un andlisis de 10s componentes principales.

el de 1990). Las tasas de crecimiento de 10s conglomerados 1 y 3 son casi iguales y mucho mas bajas que en el 2. La tasa de mortalidad global es muy similar en 10s conglomerados 1 y 3 y ligeramente mayor en el 2. La poblacion del conglomerado 1 tiene la mayor

edad mediana y la poblaci6n del2, la menor. La diferencia promedio es de 3 afios entre 10s conglomerados 1 y 3, y de 8 afios entre 10s conglomerados 1 y 2.

El conglomerado 2 riene el porcentaje m6s bajo de poblaci6n urbana y econ6micamente

90 Transici6n epiderniologica y dernogrfifica en Arngrica Latina y el Caribe

activa. El mayor porcentaje de poblacidn urbana se encuentra en el conglomerado 3 (Argentina, Brasil, Colombia y Venezuela) y 10s porcentajes mas altos de poblacidn econ6micamente activase encuentran en el conglomerado 1.

Por lo menos desde el decenio de 1950, el conglomerado 1 ha tenido la proporcidn mis baja de poblacidn menor de 15 aiios y la mayor proporcidn de poblaci6n mayor de 65 aiios. Con respecto a esas proporciones, se han am- pliado las diferencias entre 10s conglomerados.

I ndicadores epidem iol6gi cos

Las tasas de mortalidad maternoinfantil muestran las tendencias previstas: son bajas en el conglomerado 1, altas en el conglomerado 2 e intermedias en el conglomerado 3. Las tasas del conglomerado 3 equivalen a mAs del doble de las del conglomerado 1.

Las mayores tasas de mortalidad por chcer en 10s hombres ocurren en el conglomerado 1 y en las mujeres, en el conglomerado 2. En la po- blaci6n mayor de 65 aiios de edad, la mortalidad por cheer se ha mantenido pricticamente constante en 10s hltimos 30 aiios en el conglomerado 1, se ha reducido en el conglomerado 3 y ha aumentado en el conglomerado 2.

Las tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares en hombres y mujeres son considerablemente m6s altas en el conglomerado 3 que en el conglomerado 1. En 10s hltimos tres decenios, 10s conglomerados 1 y 3 han mostrado tendencias opuestas en las tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares en la poblacidn mayor de 65 afios: 10s paises del conglomerado 1 han mostrado una Clara disminuci6n, en tanto que 10s paises de 10s conglomerados 2 y 3 han tenido un notable aumen- to. Esa polarizacibn de 10s conglomerados 1 y 3 con respecto a las dos causas de defuncion mas frecuentes por enfermedades no transmisibles es compatible con la afirmacidn de Omran de que 10s paises del conglomerado 1 tienen un modelo de transicidn acelerado, semejante al modelo clasico de transicidn observado en 10s Estados Unidos y el Canada (6).

En la poblaci6n mayor de 65 aiios, la tasa de mortalidad por enfermedades infecciosas tiende a reducirse en 10s tres conglomerados, per0 a una tasa mis acelerada en el conglomerado 2, que esta en una etapa de transicidn tardia.

Las tasas de mortalidad por causas externas (que incluyen accidentes y muertes violentas) muestran el mismo patrdn para 10s hombres y las mujeres: el conglomerado 2 tiene las tasas mis altas y el conglomerado 1, las mAs bajas. Tal como era de esperarse, las diferencias son mayores en 10s hombres. Las tasas de mortalidad por causas externas aumen- tan constantemente en 10s tres conglomerados.

El porcentaje de niiios menores de 5 aiios con bajo peso para la edad en el conglomerado 2 es el doble del observado en 10s conglomerados 1 y 3, que son muy similares. No hay informaci6n fidedigna sobre la prevalencia de obesidad. Casi todos 10s datos disponibles se basan en algunos estudios de baja cobertura.

lndicadores de la ingesta alimentaria

Falta informacion suficiente como para comparar la composicidn actual del r6gimen alimentario o sus tendencias entre 10s tres conglomerados. La Gnica informacih disponible sobre ese regimen se refiere a la ingesta de proteina y energia. La ingesta diaria de proteina es mayor en el conglomerado 1 que en el 3, a pesar de que el pais con la ingesta m6s alta -la Argentina- forma parte del conglomerado 3. Aunque se observa la misma rela- ci6n en la ingesta de energia entre 1970 y 1990, es interesante seiialar que la ingesta de energia ha sido pricticamente constante en 10s paises del conglomerado 1 y se ha reducido en 10s del conglomerado 3. No es posible rela- cionar este hecho con nin@n acontecimiento epidemiol6gic0, ya que se desconoce la fuente de 10s cambios de la ingesta de energia.

Otros indicadores y variables compuestas

Los paises del conglomerado 3 dedican el mayor porcentaje del product0 nacional bru-

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to al gasto en salud pública. Los países de esteconglomerado también tienen el mayor gastoanual per cápita en salud. Esas estadísticasindican que los sistemas de salud de los paí-ses de este conglomerado son menos eficien-tes que los del conglomerado 1. Sin embargo,su relación con los indicadores epidemio-lógicos es difícil de interpretar por causa devariables tales de confusión como los costosde los servicios de salud, la proporción entrelos servicios públicos y los privados y los cos-tos del resto de los servicios no relacionadosdirectamente con la salud pública.

El factor 12 separa al conglomerado 2 delconglomerado 1 y del conglomerado 3, y elfactor 2 separa al conglomerado 1 del conglo-merado 3. La capacidad de discriminación delfactor 1 obedece a una mortalidad alta o bajapor enfermedades infecciosas; en tanto, la ca-pacidad de discriminación del factor 2 se debea la prevalencia relativa de enfermedadescardiovasculares entre las enfermedades cró-nicas no transmisibles. Cuando se correlacionaa los países dentro del sistema de ejes defini-dos por esos factores, su posición relativacoincide de forma llamativa con la clasifica-ción derivada de los modelos de transición deOmran (6).

CONCLUSIONES

El enfoque adoptado en este artículo estásujeto a las limitaciones bien conocidas de losestudios exploratorios: no se verifica ningunahipótesis ni se establecen relaciones que pu-dieran generalizarse o extrapolarse a otroscontextos. Otra limitación debida al tema delestudio es que la descripción de cada país anivel nacional oculta la gran heterogeneidady las grandes desigualdades internas del país,que son algunas de las características distinti-vas de la transición epidemiológica en laRegion (7).

2Los términos factor y componente se usan indistinta-mente en el texto. Los factores 1 y 2 se emplean para de-signar los valores del primero y segundo componente,respectivamente.

A partir de fuentes de informatión dispo-nibles y bien conocidas (4), el enfoque induc-tivo exploratorio-confirmatorio (9,10) confir-ma o indica las siguientes conclusiones:

• Está en marcha un proceso de transición queafecta a la composición demográfica y a losperfiles epidemiológicos. La propiedad deltérmino transición —que ya fuera criticadopor varios autores (7, 11)— es discutibleporque implica la sustitución de ciertas ca-racterísticas esenciales por otras. La Regiónmuestra signos claros de coexistencia derasgos de morbilidad y mortalidad, predo-minantes en distintas etapas del modelo clá-sico. Esto respalda la teoría de la transiciónprolongada y la polarization epidemio-lógica propuesta por varios autores (1,7,11).

• El proceso de cambio no es uniforme en todala Region. Sin embargo, existe cierta unifor-midad cuando los países se estratifican se-gún la modalidad natural de clasificaciónseñalada inductivamente por los indica-dores que definen el cambio demográfico yepidemiológico. La tipología resultante escompatible con los modelos teóricos que sehan empleado para tipificar los cambios (6).

• El procedimiento métrico que produce latipología no emplea ninguna suposiciónprevia, ni siquiera cuando la propia tipo-logía guarda una estrecha relación con eltamaño de los países, su situatión geográfi-ca y varios indicadores macroeconómicosde desarrollo. Esa tipología podría emplear-se como base para una estrategia regionalpara abordar el desafío de la transiciónepidemiológica.

• Los países de conglomerados diferentesexperimentan cambios epidemiológicos condistinto ritmo y en momentos diferentes.Por ejemplo, desde el decenio de 1970, losperfiles demográf icos y epidemiológicos delos países habrían producido esencialmen-te la misma tipología. Las relaciones de or-den entre los grupos con respecto a la ma-yoría de los indicadores se han mantenidoprácticamente in variables, al menos durantelos últimos 20 años. En el decenio de 1970 y,


probablemente mucho antes, los países delconglomerado 1 estaban pasando por unproceso de transición más acelerado. Sinembargo, durante el último decenio ha ha-bido un descenso relativo más rápido de losindicadores demográficos (tasas de natali-dad y fecundidad) y un aumento relativomás rápido de la mortalidad por enferme-dades crónicas no transmisibles en los paí-ses del conglomerado 2 que en los paísesde los otros conglomerados.

• Entre los países que están más avanzadosen el proceso de cambio epidemiológico ydemográfico (conglomerado 1), algunos hanexperimentado una reducción de las tasasde mortalidad por enfermedades cardio-vasculares. Las tasas de mortalidad por di-ferentes formas de cáncer han permaneci-do estables o aumentado ligeramente(conglomerado 1), aunque otras tasas demortalidad han mostrado la tendencia con-traria, particularmente el aumento llamati-vo de la tasa de mortalidad por enfermeda-des cardiovasculares (conglomerado 3). Estehallazgo es compatible con los modelos pro-puestos por Omran (6) y podría indicar quelos países del conglomerado 1 han entradoa la etapa de cambio del modo de vida y dereducción de la mortalidad por enfermeda-des cardiovasculares, o que la reducción dela mortalidad se debe a un cambio del modode vida (7).

• A pesar de sus limitaciones, el enfoque pre-sente podría emplearse en el ámbito nacio-nal o subnacional para revelar similitudeso diferencias entre las regiones de un país,

que podrían ser útiles para planear y dise-ñar las estrategias de intervención.

REFERENCIAS

1. Organización Panamericana de la Salud, Instituto deNutrición de Centro América y Panamá. Informe delProyecto Multicentro Dieta y Salud en Latinoaméricay el Caribe. Guatemala: INCAP; 1994. (DOE/IP/049).

2. Organización Panamericana de la Salud. Las condi-ciones de salud en las Americas. Edición de 1994.Washington, DC: OPS; 1994. (Publicación Científica549; 2 vol).

3. Bacallao J. Diet and health in the Americas: epidemio-logical review. San Antonio de los Baños, Cuba; 1995.

4. Organización Panamericana de la Salud, Programade Alimentación y Nutrición. Informe de la ReuniónTécnica sobre Obesidad en la Pobreza de AméricaLatina. Washington, DC: OPS; 1996. (PAHO/HPP/HPN/96.02).

5. Diday E. Analyse des données et classification auto-matique, numérique et symbolique. Guipúzcoa: Institu-to Vasco de Estadística; 1992:127-145.

6. Omran AR. The epidemiologic transition in the Americas.Washington, DC: Pan American Health Organization;1996.

7. Frenk J, Frejka T, Bobadilla JL, Stern C, Lozano R,Sepúlveda J, et al. La transición epidemiológica enAmerica Latina. Bol Oficina Sanit Panam 1991;111:485-496.

8. Manly BFJ. Multivariate statistical methods. A primer.Londres: Chapman & Hall; 1994:76-91.

9. Hartigan JA, Wong MA. A K-means clusteringalgorithm AS 136. Appl Stat 1979;28:1126-1130.

10. Bacallao J. La perspectiva exploratorio-confirmatoriaen las aplicaciones biomédicas de la estadística: dosdiálogos. II. Consideraciones críticas acerca de laspruebas de significación. Med Clin 1996;14:539-543.

11. Frenk J, Bobadilla JL, Sepúlveda J, Lopez M. Healthtransition in middle-income countries: newchallenges for health care. Health Policy Plan 1989;4:29-39.

la transición epidemiológica en países seleccionados ... · resultados del estudio mostraron una...

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