La Neuropsicología y sus aportes a la Anorexia Nerviosa

Nombre: Nicol Vivanco Fernández

Profesora: Camila del Solar

Ayudante: Marietta Monari

Fecha de entrega: 08 de Junio de 2015

Pontificia Universidad Católica de Chile

Escuela de Psicología

Trastornos de la Conducta Alimentaria

Gaete, López y Matamala (2012) se refieren a algunas complicaciones médicas de los Trastornos de

la Conducta Alimentaria (TCA) en adolescentes; una de ellas se refiere a la existencia de disfunciones

cognitivas. En base a esto y a la existencia de una amplia gama de estudios neuropsicológicos que han

investigado acerca de cuáles son las funciones cognitivas que se ven afectadas en pacientes con Anorexia

Nerviosa (AN), las preguntas que guiarán este trabajo se centrarán en: ¿Cuáles son, hasta el día de hoy, los

aportes que ha entregado la Neuropsicología a la comprensión de la Anorexia Nerviosa? y ¿De qué forma

puede aportar dicha información a este trastorno?

La Neuropsicología es una ciencia que estudia la relación de la conducta, los sentimientos y las

funciones superiores con el cerebro, normalmente de un cerebro que ha sido dañado ya sea por agentes

internos o externos y que presenta disfunciones a causa de trastornos metabólicos o de trastornos

morfológicos (Oltra, 2009). Por otro lado, en términos generales, según el DSM-V (American Psychiatric

Association, 2013), la AN se caracteriza por una restricción del consumo energético relativo a los

requerimientos, que conlleva a un peso corporal significativamente bajo en el contexto de la edad, sexo,

trayectoria del desarrollo y salud física. En segundo lugar, por un miedo intenso a ganar peso o a convertirse

en obeso y por último, la alteración o distorsión de su imagen y tamaño corporal, y una manifestación de

estimaciones erróneas de su peso y talla. Por consiguiente, la AN es un trastorno que implica diferentes

factores y reconocer que estos factores intervienen en su incidencia, prevalencia y futura cronicidad o

“respuesta terapéutica” no implica conocer cómo interactúan entre ellos. Según Zegarra-Valdivia y Denegri

Solis (2013), la neuropsicología pretende ser el puente a través del cual se puedan integrar estos factores y

permitan, no solo la comprensión de una posible etiopatogenia, si no de importantes contribuciones

terapéuticas.

En un principio, diferentes grupos de investigaciones han intentado descubrir qué ocurre en un

cerebro marcado por la desnutrición de una AN y de un cerebro que está en constante sufrimiento debido a

conductas insanas y desadaptativas secundarias a pensamientos erróneos, irracionales y tremendamente

dañinos para el organismo de quienes los manifiestan. Una vez estudiado el efecto de la desnutrición en la

morfología cerebral, y cómo aquélla afecta gravemente a éste, reduciendo su tamaño y su metabolismo, se

pasó a estudiar específicamente cómo todas estas alteraciones podían afectar al funcionamiento del sujeto

con respecto a las funciones superiores en su vida diaria, y comenzaron a proliferar los estudios en población

con AN sobre la memoria, el lenguaje, las capacidades visuo-perceptivas y visuo-espaciales, la velocidad

psicomotora, la velocidad de procesamiento y todas aquellas habilidades incluidas dentro de las

denominadas funciones ejecutivas, como la atención, la flexibilidad mental, la memoria de trabajo, el

razonamiento, la abstracción y la planificación de la conducta (Fassino et al., 2002; Kemps, Tiggemann,

Wade, Ben-Tovim, & Breyer, 2006; Tchanturia et al., 2005).Tal como lo plantea Oltra (2012), el estudio de

las alteraciones neuropsicológicas halladas en pacientes diagnosticadas con AN ha experimentado, a través

de las últimas décadas, un espectacular avance proporcionando un amplio campo de conocimientos acerca

de los cambios observados en la morfología cerebral y las capacidades cognitivas, así como de la

reversibilidad o estabilidad de estos, conformando un “perfil de alteración neuropsicológico característico”

de este trastorno de la conducta alimentaria.

Se ha investigado ampliamente y desde diferentes marcos teóricos las alteraciones presentes en el

Sistema Nervioso Central de las pacientes para intentar comprender la aparición, el mantenimiento, o la

disfunción previa que pudiera disparar el trastorno (Oltra, 2009). El avance que ha mostrado la investigación,

muestra la relevancia e importancia que tiene seguir avanzando en el conocimiento de uno de los trastornos

que más afecta a la población adolescente y por lo tanto, la neuropsicología no se queda fuera de esto,

entregando toda la información que relaciona las conductas de la AN con el cerebro y las funciones

superiores.

A pesar de que existen estudios que son consistentes entre ellos y otros discrepan, la mayoría de los

estudios está de acuerdo, tal como lo menciona Zegarra-Valdivia y Denegri Solis (2013) en que las

funciones ejecutivas y la cognición social son las más afectadas en pacientes con AN; procesos que estarían

arraigados principalmente en áreas prefrontales del cerebro. Las funciones ejecutivas recurre a un conjunto

de procesos cognitivos, especialmente relacionados a dominios como la iniciación, volición, planificación y

organización; flexibilidad y monitoreo de los mismos (Lopera, 2008). Son las capacidades que permitirían a

las personas responsabilizarse de sus propias vidas, proyectarse metas a corto, mediano y largo plazo, y

ajustar su conducta ante los cambios del entorno (Uribe, 2009). La toma de decisiones, también es un

constructo relacionado al funcionamiento ejecutivo. La toma de decisiones pone en juego numerosos

procesos cognitivos, entre ellos el procesamiento de los estímulos presentes en la tarea, el recuerdo de

experiencias anteriores y la estimación de las posibles consecuencias de las diferentes opciones (Martínez-

Selva, Sánchez-Navarro, Bechara y Román, 2006). La ausencia, alteración o debilitamiento de marcadores

somáticos, nos podrían conducir a tomar decisiones inadecuadas o desventajosas ya que los procesos

racionales no tendrían suficiente información sobre las posibles consecuencias de las acciones a realizar

(Martínez-Selva et al, 2006). La cognición social, por otro lado, puede ser definida como la habilidad de

construir representaciones de las relaciones entre uno mismo y los otros, y de usar flexiblemente esas

representaciones para guiar el comportamiento social (Adolphs, 2001).

Zegarra-Valdivia y Denegri Solis (2013), realizan el abordaje y análisis de un caso de una paciente

con AN desde la neuropsicología, paciente que posee dicho trastorno por más de 4 años, observaron que la

paciente muestra poca flexibilidad mental, planificación y reconocimiento de indagaciones organizadas.

También destacan sobre esta idea, la alteración de la teoría de la mente y la toma de decisiones,

pertenecientes a las funciones ejecutivas y también en la cognición social. Cabe destacar que si bien este es

un caso entre miles, esto muestra, de forma resumida que efectivamente hay disminución en características

que se espera en una persona con AN. También cabe mencionar, que lo que le ocurre a esta paciente, no es

necesariamente lo que le ocurre a otra, no todas presentan los mismos síntomas en la AN por ejemplo, ni la

misma intensidad y por ende lo mismo ocurre con los datos que se obtienen de la neuropsicología. Algunas

pacientes pueden tener una alteración más grande que otra en las funciones ejecutivas o inclusive en otras

funciones superiores del ser humano y es por esto mismo que no existe un consenso general de aquello que

le ocurre a nivel cerebral a una persona con AN ya que todas son diferentes y no se puede generalizar. Los

estudios han mostrado la tendencia a una falla en las funciones ejecutivas, pero eso no significa que las otras

no le afecten a alguna paciente. Es por esto que cada paciente debe ser tratado como un caso único que

requiere una explicación independiente, por lo tanto, una buena evaluación neuropsicológica puede aportar

en la comprensión de las relaciones entre cerebro, funcionamiento cognitivo y trastorno mental y aportar más

información cognitiva acerca esa paciente y por ende contribuir a un tratamiento efectivo según las

necesidades, debilidades y fortalezas de la paciente, obviamente considerando que lo primero que debe

tratarse es que la paciente se alimente y de esta forma continuar con los otros tratamientos.

Oltra (2009) menciona algo muy importante respecto a todos los estudios que se han realizado. Él

menciona que han aportado un gran conocimiento acerca de las diferentes alteraciones a nivel molecular,

celular, de estructuras cerebrales y a nivel de especialización hemisférica, las cuales han influido en la

creación de hipótesis explicativas en la aparición de la AN en función de dichas alteraciones cerebrales y

neuropsicológicas previas, las que podrían estar a la base de una predisposición a sufrir la enfermedad y que

podrían dar cuenta de las conductas observadas en pacientes que sufren este trastorno. Por lo tanto, una de

las hipótesis es que las alteraciones generales respecto a la toma de decisiones, flexibilidad cognitiva,

cambio de criterio o estilos de procesamiento de la información, pertenecientes a las funciones ejecutivas, no

serían consecuencia directa de la desnutrición o por la vía indirecta de alteraciones morfológicas cerebrales,

sino que serían síntomas pre mórbidos de una vulnerabilidad a sufrir AN, que podrían, a su vez, agravarse

una vez aparecidas todas las consecuencias biológicas características de la AN. Según Oltra (2012) las

conclusiones de los estudios realizados hasta esa fecha también muestran cambios cerebrales a nivel

estructural y funcional en pacientes diagnosticadas de AN, lo que sugería, a diferencia de las teorías

iniciales, que no se producen de manera posterior al comienzo de la enfermedad, sino que están a la base del

desarrollo del trastorno y suponen una predisposición para desarrollar sintomatología anoréxica. Sin

embargo, según Jáuregui-Lobera (2014), a pesar de la gran cantidad de estudios que han hipotetizado lo

anterior, aún sigue pendiente acerca de si la desnutrición provoca estas disfunciones cognitivas o estas

disfunciones cognitivas predisponen a la paciente a tener AN, en otras palabras, confirmar si el papel de los

déficits neuropsicológicos en la AN son factores iniciales, es decir, predisponentes o simplemente como

meras consecuencias. Por lo tanto, la importancia de la neuropsicología puede ser muy relevante ya sea en la

prevención o en el tratamiento.

A modo de resumen, se puede decir que una de las principales contribuciones de la neuropsicología

y de las evaluaciones neuropsicológicas que se aplican, en este caso a la AN, se puede centrar en

proporcionar datos objetivos sobre los déficits cognitivos que están relacionados con este trastorno y cómo

estos déficits afectan a su vez la vida de la paciente. Así, los pruebas neuropsicológicas durante años han

servido para intentar establecer las bases cerebrales de la AN, pero como se mencionó anteriormente, aún

queda mucho por encontrar (Tirapu-Ustárroz & Muñoz-Céspedes, 2004).

Algunas consideraciones que se deben nombrar antes de finalizar, surgen respecto a la

neuropsicología y otros Trastornos de la Conducta Alimentaria, por ejemplo la Bulimia Nerviosa (BN). Se

sabe que la AN es el trastorno de alimentación que tiene más prevalencia (Gaete et al., 2012), pero no por

eso lo otros dejan de ser menos importantes, como el recién mencionado. Este trabajo no hace referencia a la

BN en primer lugar debido a la limitación de este mismo trabajo y en segundo lugar porque las

investigaciones de neuropsicología y bulimia son un poco más escasas. Otra consideración que debe tenerse

presente es la realización de evaluaciones neuropsicológicas longitudinales en paciente con AN, es decir,

primero realizárselas a las pacientes con anorexia “aguda” y luego, con el pasar del tiempo y su esperable

mejoría, aplicarle pruebas neuropsicológicas a estas mismas pacientes con peso recuperado para ver si hay

cambios o se mantienen. Esto se debe a que la mayoría de los estudios hacen comparaciones entre pacientes

con AN y un grupo control, y en otros se agrega a pacientes con peso recuperado. Un ejemplo de este tipo de

estudios es el de Oltra (2009) que trabaja con pacientes que tienen AN aguda y otros con que tuvieron AN y

se recuperaron -además de un grupo control-; pero como se dijo anteriormente, las primeras pacientes son

diferentes a las segundas. Uno de los resultados que se encontraron fue que las funciones frontales están

alteradas en las pacientes en fase aguda donde presentan mayor interferencia mental y menor flexibilidad

cognitiva, sumado todo ello a una mayor impulsividad en comparación a las AN recuperadas; y por otro lado

Oltra (2009) llega a la conclusión que la memoria visual está alterada en las pacientes con AN en

comparación con sujetos normales y que esta alteración no revierte totalmente tras la ganancia de peso, dado

que los resultados no muestran diferencias estadísticamente significativas entre el grupo experimental y el

grupo de anorexia con peso recuperado. Entonces uno posible problema es que como estos pacientes no son

los mismos que se recuperaron, una hipótesis es que quizás podrían existir diferencias en los estudios si

fueran los mismos ya que como se mencionó anteriormente, cada persona es individual y tendrá diferentes

formas de enfrentar el trastorno, ya sea en los síntomas o en la recuperación, por lo tanto en un estudio

longitudinal se podrían ver los cambios a nivel cognitivo de una persona con AN y luego que ésta se

recupera. La pregunta que puede surgir por ende es ¿consiguen mejorarse 100%? ¿Cuáles serían los criterios

para medir esto? ¿Qué soluciones o intervenciones a nivel cognitivo se les puede ofrecer? Qué una persona

que recupero su peso no revierta las alteraciones significativas de su memoria porque los resultados no son

significativos en comparación al grupo de control, ¿significa que está mal o se puede pensar que los rangos

en los cuales se encuentran dichas personas a pesar de que sean diferentes de igual forma se encuentre dentro

de lo esperable? Aún quedan muchas preguntas por responder, y con estudios neuropsicológicos uno se

podría acercar de a poquito a dichas respuestas.

Por consiguiente, cuanto mayor sea el campo de conocimiento acerca de este tema (AN y

neuropsicología), las intervenciones a las pacientes podrán ser mejores y, con la ayuda de la intervención

neuropsicológica, el porcentaje de remisiones y recuperaciones podría verse aumentado. Es por esto que la

neuropsicología a nivel de la psicología clínica se ha convertido año tras año en una herramienta básica para

la identificación, prevención y tratamiento de los Trastornos de la Conducta Alimentaria como complemento

de la psicología clínica habitual y de las pruebas de neuroimagen en estas pacientes, puesto que es posible

(en algunos casos) identificar de manera precoz la sintomatología propia de la AN y actuar en fases iniciales

evitando alcanzar la gravedad del peso por debajo de niveles saludables (Oltra, 2012).

Es importante tener en cuenta, tal como lo menciona Tirapu-Ustárroz y Muñoz-Céspedes (2004), los

resultados de los test y baterías neuropsicológicas siempre deben considerarse como elementos

complementarios e integrarlos en un marco comprensivo y no utilizarlos como evaluación única y también

es importante que la evaluación neuropsicológica debe llevarse a cabo por personas especializadas que

interpreten los datos en función de un corpus de conocimiento sólido sobre las relaciones entre cerebro y

conducta

Como conclusión, la Neuropsicología de los TCA, tanto de la AN como de los diferentes trastornos

incluidos en esta categoría diagnóstica, es un campo de estudio amplio del que se hasta el día de hoy se

desconocen muchas de las causas, alteraciones, patrones de conducta, redes neuronales, implicaciones hacia

el tratamiento, reversibilidad de las funciones alteradas, factores protectores, y un montón de otras cosas que

las futuras investigaciones deben intentar comprender con el propósito de mejorar la atención sanitaria, la

intervención y el pronóstico de las pacientes o los pacientes que sufren una enfermedad difícil de

comprender y de tratar. Y además, como se sabe, mientras antes se encuentre la manifestación de los

síntomas, el pronóstico es mejor y la AN podría ver disminuida su incidencia con el tiempo si se realizan

buenas intervenciones antes, durante, y después de la aparición de los síntomas (Oltra, 2009).

Bibliografía

Adolphs, R. (2001). The neurobiology of social cognition. Current Opinion in Neurobiology, 11(2, 231-239.

DOI:10.1016/S0959-4388(00)00202-6

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders

(5th ed.). Washington, DC: Author.

Fassino, S., Piero, A., Daga, G., Leombruni, P., Mortara, P., & Rovera, G. (2002). Attentional biases and

frontal functioning in anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 31, 274–283.

DOI: 10.1002/eat.10028

Gaete, V., López, C., & Matamala, M. (2012). Trastornos de la Conducta Alimentaria en adolescentes y

jóvenes; “Parte I. Epidemiología, Clasificación y Evaluación Inicial”. Revista Médica Clínica Las

Condes, 23(5), 566–578. DOI:10.1016/S0716-8640(12)70351-6

Gaete, V., López, C., & Matamala, M. (2012). Trastornos de la Conducta Alimentaria en adolescentes y

jóvenes; “Parte II. Tratamiento, complicaciones médicas, curso y pronóstico, y prevención clínica”.

Revista Médica Clínica Las Condes, 23(5) 579-591. DOI:10.1016/S0716-8640(12)70352-8

Jáuregui-Lobera, I. (2014). Executive functions in anorexia nervosa. Nutricion Hospitalaria, 29, 500-507.

DOI:10.1016/j.psychres.2012.10.001

Kemps, E., Tiggemann, M., Wade, T., Ben-Tovim, D., & Breyer, B. (2006). Selective Working Memory

Deficits in Anorexia Nervosa. European Eating Disorders Review, 14, 97–103.

DOI: 10.1002/erv.685

Lopera, F. (2008). Funciones ejecutivas: aspectos clínicos. Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y

Neurociencias, 8(1): 59-76. Recuperado de http://neurociencias.udea.edu.co/revista/?

action=resumen&id=38

Martínez-Selva, J., Sánchez-Navarro, J., Bechara, A. & Román, F. (2006). Mecanismos cerebrales de la

toma de decisiones. Revista de Neurología, 42: 411-8. Recuperado en

http://www.neurologia.com/pdf/Web/4207/u070411.pdf

Oltra Cucarella, J. (2009) Neuropsicologia y Anorexia Nerviosa. Recuperado de http://www.isep.es/wp-

content/uploads/2014/03/Neuropsicolog%C3%ADa-y-anorexia-nerviosa.pdf

Oltra Cucarella, J., Espert Tortajadab, R., & Rojo Morenoc, L. (2012). Neuropsicología y anorexia

nerviosa. Hallazgos cognitivos y radiológicos. Neurología, 27(8), 504-510. DOI:

10.1016/j.nrl.2011.08.003

Tchanturia, K., Anderluh, M., Morris, R., Rabe-Hesketh, S., Collier, D., Sanchez, P., & Treasure,J. (2004).

Cognitive flexibility in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Journal of the International

Neuropsychological Society, 10(4):513-20. DOI:  http://dx.doi.org/10.1017/S1355617704104086

Tirapu-Ustárroz J. & Muñoz-Céspedes J. (2004) Neurociencia, neuropsicología y psicología clínica:

Necesidad de un encuentro. En Revista Psicologia.com, 8(1). Recuperado de

http://www.psiquiatria.com/revistas/index.php/psicologiacom/article/viewFile/781/755/

Uribe, C. (2009). Apreciaciones generales sobre las funciones ejecutivas y algunas consideraciones

especiales sobre su desarrollo en la infancia. Revista Contextos. Recuperado de

http://www.contextos-revista.com.co/Revista%203/A1_Apreciaciones%20generales%20sobre

%20su%20desarrollo%20en%20la%20infancia.pdf

Zegarra-Valdivia, J. & Denegri Solis, L (2013). Anorexia nerviosa y su abordaje neuropsicológico: A

propósito de un caso. Revista de Psicología, 3(3): 51-63. Recuperado de

http://ucsp.edu.pe/investigacion/psicologia/wp-content/uploads/2014/01/Revista-de-Psicolog

%C3%ADa-3er-art%C3%ADculo.pdf