Tos, expectoración y hemoptisis

Carlos Zamarrón

• Clínicamente, se define como una maniobra respiratoria brusca y explosiva que quiere eliminar el material presente en las vías respiratorias.

– Mecanismo fisiológico protector frente a la inhalación de sustancias extrañas.

– Expresión patológica de múltiples condiciones de las vías aéreas respiratorias.

TOS

1. Un estímulo apropiado que inicia una inspiración profunda

2. Cierre de la glotis, relajación diafragmática y una contracción muscular frente a la glotis cerrada de forma que se produce el máximo de presión positiva dentro del tórax y de las vías respiratoria

3. Una vez que se abre la glotis, la combinación de una gran diferencia de presiones entre las vías respiratorias y la atmósfera junto con estrechamiento traqueal produce flujos a través de la tráquea cuya velocidad se aproxima a la del sonido

Mecanismo de la tosMecanismo de la tos

TOS

• La tos se produce por la estimulación inflamatoria, mecánica, química o térmica de los receptores de la tos.

• Receptores sensoriales– Receptores irritantes de adaptación

rápida (RAR) del epitelio respiratorio, formados por fibras nerviosas mielínicas de pequeño diámetro.

– Fibras C, no mielínicas

REFLEJO DE LA TOS

• Vías nerviosas aferentes– Nervio vago y laríngeo superior que

conducen estímulo al bulbo.• Centro regulador• Vías eferentes

– Desde área bulbar hacia musculatura laríngea y traqueo bronquial a través del vago

REFLEJO DE LA TOS

Estímulos mecánicos y químicos

Centro de la tos

Vago

Luz bronquial

Epitelio

Músculo liso

ARCO REFLEJO DE LA TOS

REPRESENTACIÓN ESQUEMATICA ANATOMICA DEL REFLEJO DE LA TOS

Centro tos

GN.-glosofaríngeoVN.-vagoPN.-frénicoTN.-trigémino?N.-imput cortical

EL REFLEJO DE LA TOSEL REFLEJO DE LA TOS

Centro tos

Receptores Efectores

Nariz-senos

Faringeposterior

PericardioDiafragma

TraqueaBronquiosEsófagoEstomagoPleuraOído

Músculosespiratorios

Diafragma

LaringeTraqueaBronquios

Trigémino

Frénico

Gloso-faríngeo

Vago Vago

Frénico

Motorespinar

TOS AGUDATOS AGUDA

• Infección bacteriana o viral de la VAS• Neumonía• Insuficiencia cardiaca congestiva• Embolismo pulmonar

TOS CRONICATOS CRONICA

• Síndrome de goteo postnasal• Asma • Bronquitis crónica• Reflujo gastroesofágico• Bronquiectasias• Tumores• Ingesta de IECA

TOS CRONICA: IMPORTANCIA CLINICATOS CRONICA: IMPORTANCIA CLINICA

-Como síntoma único es la causa más frecuentede consulta médica en AP.

Prevalencia muy elevada (14%-23%)

-Protocolo diagnóstico:-filiar la causa: 88%-100%-Éxito terapéutico: 84%-98%

Definición. Concepto• Expectoración de sangre desde el tracto

respiratorio. Expulsión de sangre con la tos.

• Indica la presencia de una lesión sangrante en la traquea, bronquios o pulmones independientemente de la cuantía de la pérdida.

• Engloba desde el esputo teñido con sangre (esputo hemoptoico) hasta la hemoptisis que puede comprometer la vida del paciente (hemoptisis amenazante).

Definición. Concepto• Masiva: Expectora más de 600 ml en un

periodo de 24 horas, mas de 120 cc de as de 120 cc de sangre perdida en una horasangre perdida en una hora.–– Amenazante para la vidaAmenazante para la vida:S:Sangrado superior

a 20-30ml/hora ó superior a 500 ml/24horas, insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinámica.

•• No MasivaNo Masiva:No compromete la situación cardiopulmonar de un paciente. No obstrucción de la vía aérea.

Etiología mmáás frecuentes frecuente• Bronquiectasias• Bronquitis crónica• Carcinoma de pulmón• Tuberculosis

Hishberg et al. Chest 1997

Entre un 3 al 19% no se encuentra un origen del sangrado.

McGuinness et al. Chest 1994

BRONQUIECTASIASBRONQUIECTASIAS• Dilatación permanente de bronquios y

bronquiolos debido a una destrucción del músculo y tejido elástico de sostén, por infecciones necrosantes, facilitadas por procesos congénitos u obstrucción bronquial crónica.

•• PATOGENIAPATOGENIA:OBSTRUCCION -DILATACION ANORMAL DE BRONQUIOS +INFECCION PERSISTENTE CRONICA.

La EPOC es una enfermedad caracterizada por La EPOC es una enfermedad caracterizada por obstrucciobstruccióón al flujo an al flujo aééreo que no es completamente reo que no es completamente reversible. Esta obstruccireversible. Esta obstruccióón es habitualmente n es habitualmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria pulmonar anormal de los pulmones a partpulmonar anormal de los pulmones a partíículas o gases culas o gases nocivosnocivos..

GOLD, 2001

Paciente de 55 años con hemoptisis masiva

CCááncer de pulmncer de pulmóónn

Tuberculosis

Otras causas• Árbol traqueo bronquial

–Traumatismo torácico–Cuerpo extraño

Etiología• Enfermedad vascular pulmonar

– Embolismo pulmonar– Malformación arteriovenosa– Elevación de la presión venosa

pulmonar (estenosis mitral)• Miscelánea

– Alteraciones de la coagulación o uso de anticoagulante o agentes trombolíticos

Patogenia de la hemoptisis• Más del 80% de las hemoptisis tienen su

origen en una hipervascularizaciónsistémica patológica.– La inflamación difusa de la mucosa bronquial,

secundaria a infecciones intercurrentes, es la causa primordial de la expectoración hemoptoica en las bronconeumopatíascrónicas.

– En las bronquiectasias se produce además una hipertrofia de las anastomosis broncopulmonares precapilares.

Patogenia de la hemoptisis• En las lesiones cavitarias y fibrocaseosas la

hemoptisis tiene su origen en la ruptura en algún punto de la extensa red vascular perilesional, o en la erosión intracavitaria de un aneurisma de Rasmussen, o de alguna rama arterial bronquial.

• Las cavidades parasitadas por micetomas, la corrosión por los micelios de la red vascular neoformada en el tejido granular inflamatorio ocasiona hemoptisis graves.

• En los tumores en las primeras fases es excepcional que haya hemoptisis importantes; las hemorragias severas suelen ser tardías y secundarias a necrosis o invasión de alguna rama arterial.

Patogenia de la hemoptisis• Alteraciones de la circulación pulmonar

– Vasculitis pulmonares– Fístulas arteriovenosas– Estenosis mitral

• Alteraciones de la permeabilidad del capilar pulmonar– Insuficiencia ventricular izquierda– Hemorragias alveolares– Infarto pulmonar

• El sangrado de la vía aérea superior únicamente puede ser excluido después del examen otorrinolaringológico.

• El sangrado digestivo puede ser aspirado y expectorado.

• La sangre procedente de los pulmones puede ser tragado y vomitado.

Diagnostico diferencial

¿De donde viene?Tracto RespiratorioTracto Respiratorio

Rojo brillante

Mezclada con moco

pH alcalino

Dolor torácico, gorgoteo en el tóraxTos persistente

Tracto digestivoTracto digestivoRojo oscuro o marrón

Mezclada con comida

pH acido

Dolor abdominalNauseas

Historia clHistoria clíínica y examen fnica y examen fíísicosico•• La historia clLa historia clíínica debe ir dirigida hacia nica debe ir dirigida hacia

las claves para identificar la etiologlas claves para identificar la etiologíía y a y caracterizar la cantidad de sangradocaracterizar la cantidad de sangrado– Historia previa de enfermedad pulmonar

cardiaca o renal. – Historia de tabaquismo– Historia previa de hemoptisis, síntomas

pulmonares o enfermedades infecciosas.– Uso de anticoagulantes

Historia clínica y examen físico

• Puntos de interés en la exploración física:– Áreas de consolidación o estertores

localizados en un hemitórax– Acropaquias– Aumento P2, regurgitación tricúspidea, – Signos de estasis venosa profunda

LaboratorioLaboratorio• Hemograma y recuento• Iones, BUN, y creatinina• Bioquímica hepática• Coagulación• Análisis de orina• Gases• Grupo sanguíneo. • Estudios microbiológicos de esputo• Citología

RadiografRadiografíía de ta de tóóraxrax• En el 20-40% de casos la radiografía

de tórax puede ser normal. • El examen físico y la radiografía de

tórax aportan información poco valorable o errónea en el 55-60% de los pacientes con hemoptisis.

BroncoscopiaBroncoscopia

BroncoscopiaBroncoscopia

•• Identificar el lugar de sangradoIdentificar el lugar de sangrado•• Hacer un diagnHacer un diagnóóstico patolstico patolóógicogico•• Comprobar la frecuencia de sangradoComprobar la frecuencia de sangrado

HEMOPTISIS MASIVA• Volumen de sangre que genera riesgo para

aspiración, obstrucción de la vía aérea o hipotensión.

• Hemoptisis “exanguinante” es la cantidad de sangre que amenaza la vida por pérdida de sangre

• Pérdida de >600cc de sangre en <4 hrs. tiene un 71% de mortalidad.

Causas de hemoptisis Causas de hemoptisis masivamasiva

• Tuberculosis• Bronquiectasias• Infecciones por hongos• Carcinoma broncogénico• Quimioterapia• Enfermedad pulmonar inmunológica• Enfermedad vascular o cardiaca

Diagnostico de hemoptisis masiva

• Localización del sitio de sangrado– Descripción del paciente poco útil (3%)– Examen clínico útil en 40%– Radiografía de tórax útil 60%– Fibrobroncoscopia (86% de las

realizadas)

Hemoptisis masiva. Hemoptisis masiva. AproximaciAproximacióón diagnostican diagnostica

• Los pacientes con hemoptisis masiva necesitan un rápido restablecimiento de la permeabilidad de la vía aérea, prevenir el ahogo y control del sangrado.

• Un objetivo secundario es determinar el sitio de sangrado y la causa.