sesión hernia diafragmática

HERNIA DIAFRAGMÁTICA TRAUMÁTICA

Unidad de Cirugía de Urgencias

Laura Sánchez MorenoIsaías Alarcón del Agua

11/4/07

RESEÑA HISTÓRICA

Sennertus 1541, primer caso de hernia traumática del diafragma

Ambrosio Paré 1579 primer caso de hernia traumática del diafragma diagnosticado en autopsia

Riolfi 1886 primera reparación diafragmática con éxito

Schneider CF. Traumatic diaphragmatic hernia. Am J Surg 1956;91:290-4.

Hanby WB. The case reports and autopsy records of Ambroise Par& Springfield, IL: Thomas, 1968:50-1.

INCIDENCIA

accidentes de tráfico

Traumatismo cerrado 1% al 7%

Traumatismo penetrante

10% al 15% de las heridas

penetrantes torácicas y/o abdominales

Reber PU, Schmied B, Seiler CA, Baer HU, Patel AG, BuchlerMW. Missed diaphragmatic injuries and their long-term sequelae.

J Trauma 1998;44(1):183–8

ANATOMÍA DEL DIAFRAGMA

ETIOPATOGENIA

CAUSA DEL CAUSA DEL TRAUMATISMOTRAUMATISMO

TRAUMA CERRADOTRAUMA CERRADO

- Accidentes de - Accidentes de tráfico (+frec) tráfico (+frec)

- Otras causas: - Otras causas: atropellamiento, atropellamiento, caídas de altura y las caídas de altura y las agresiones agresiones

TRAUMA TRAUMA PENETRANTEPENETRANTE

-Heridas por arma Heridas por arma de fuego de fuego - Heridas por arma Heridas por arma blancablanca

ETIOPATOGENIA

LOCALIZACIÓN DE LA LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓNLESIÓN

Sitio de lesión en el trauma cerrado

AUTORES N° SERIES N° PACIENTES IZQUIERDA DERECHA BILATERAL

Lenriot 3 (1994) 14 508 76% 21% 2,4%Mansour 4 (1997) 1 908 68% 24% 1,5%Asensio 2 (2000) 32 1598 75% 23% 2,0%

MANSOUR KA. Trauma to the diaphragm. Chest Surg Clin N Am 1997; 7: 373-383

Papel protector del hígado

Puntos débiles en el diafragma izquierdo, correspondientes a los sitios de fusión de los esbozos embriológicos

Mayor resistencia a la tensión del hemidiafragma derecho

ETIOPATOGENIA

FACTORES

Subdiagnóstico de las lesiones derechas, mayor mortalidad por el tipo de lesión asociada (fundamentalmente lesiones

graves hepáticas y del complejo cava-suprahepática)

ETIOPATOGENIA

LOCALIZACIÓN DE LA LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓNLESIÓN

Predominio de las Predominio de las lesiones del lesiones del hemidiafragma hemidiafragma izquierdo (agresor izquierdo (agresor diestro)diestro)Puerta de entrada es Puerta de entrada es habitualmente anterior habitualmente anterior

Ambos Ambos hemidiafragmas con hemidiafragmas con igual frecuenciaigual frecuenciaTrayecto adoptado Trayecto adoptado por la bala es por la bala es aleatorio, y pueden aleatorio, y pueden existir lesiones existir lesiones diafragmáticas con diafragmáticas con orificios de entrada en orificios de entrada en la pelvis o en sectores la pelvis o en sectores altos del altos del tórax.tórax.

HERIDA POR HERIDA POR ARMA BLANCAARMA BLANCA

HERIDA POR HERIDA POR ARMA DE ARMA DE FUEGOFUEGO

Clasificación Morfológica de la Asociación Americana de Cirujanos

de Trauma (AAST)

GRADO TIPO DE LESIÓN

I Contusión

II Laceración <= 2 cm

III Laceración 2-10 cm

IV Laceración >10 cm con pérdida tisular <=25 cm2

V Laceración con pérdida tisular > 25 cm2

MOORE EE, MALANGONI MA, COGBILL TH, SHACKFORD SR, CHAMPIONHR, JURKOVICH GJ, et al. Organ injury scaling IV: Thoracic vascular, lung, cardiac,

and diaphragm. J Trauma 1994; 36: 299-300

FISIOPATOLOGÍA

-P-P

+P+P

CARTER JW. Diaphragmatic trauma in southern Saskatchewan. An 11- year review. J

Trauma 1987; 27: 987-993

CONTENIDO HERNIARIO

MULTIVISCERALESMULTIVISCERALES UNIVISCERALESUNIVISCERALES

LESIONES ASOCIADASLESIONES ASOCIADAS

Traumatismo craneal

Laceración pulmonar

Neumotorax

Hemotorax

Laceración pericardica

Fractura costal

Fractura extremidad

Laceración vena cava inf

Laceracion esplenica

Laceración hepática

Laceración intestinal

Ruptura renal

Ruptura gastrica

Ruptura vesical

Avulsión ovárica

4

9

3

16

1

15

20

3

26

24

14

3

7

2

1

Traumatic rupture of the diaphragm: experience with 65 patients

P. Mihos et al. / Injury, Int. J. Care Injured 34 (2003) 169–172

LESIONES ASOCIADASLESIONES ASOCIADAS

Boulanger BR, Milzman DP. A comparison of right and left blunt traumaticdiaphragmatic injuries .J Trauma l993;35:255-60.

LESIONES ASOCIADAS LESIONES ASOCIADAS INTRABADOMINALESINTRABADOMINALES

Ruptura hemidiafragma Ruptura hemidiafragma DERECHODERECHO Ruptura hemidiafragma Ruptura hemidiafragma IZQUIERDOIZQUIERDO

100%100% 76%76%

CLINICACLINICA

HENRY I. BOWDITCH ON DIAPHRAGMATIC HERNIA (1853).Am J Cardiol. 1963 Aug;12:244-8HENRY I. BOWDITCH ON DIAPHRAGMATIC HERNIA (1853).Am J Cardiol. 1963 Aug;12:244-8

CRITERIOS ESTABLECIDOS POR BOWDITCH, EN 1853

•Prominencia con inmovilidad del hemitórax izquierdo.

•Desplazamiento del área cardíaca a derecha.

•Ausencia de murmullo alveolovesicular en el hemitórax izquierdo.

•Presencia de ruidos hidroaereos en hemitórax izquierdo.

•Timpanismo a la percusión de hemitórax izquierdo.

CLINICACLINICA

INCIDENCIA DE SHOCK E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

AUTORES SHOCK % IRA %

Rodriguez-Morales (1986) 66 52

Carter (1987) 36

Beal (1988) 54 81

Van Vugt (1989) 60 53

Lenriot (1994) 47 29

CLINICACLINICA

HENRY I. BOWDITCH ON DIAPHRAGMATIC HERNIA (1853).Am J Cardiol. 1963 Aug;12:244-8HENRY I. BOWDITCH ON DIAPHRAGMATIC HERNIA (1853).Am J Cardiol. 1963 Aug;12:244-8

CRITERIOS ESTABLECIDOS POR BOWDITCH, EN 1853

•Prominencia con inmovilidad del hemitórax izquierdo.

•Desplazamiento del área cardíaca a derecha.

•Ausencia de murmullo alveolovesicular en el hemitórax izquierdo.

•Presencia de ruidos hidroaereos en hemitórax izquierdo.

•Timpanismo a la percusión de hemitórax izquierdo.

CLÍNICACLÍNICA

SÍNTOMAS (n=38) Nº %

Menores (dolor, disnea, tos ...) 24 63,15

MayoresShock TA < 80 ingreso 21 55,26

Abdomen agudo 4 10,52

Anemia grave, Hto < 35 Hb <10 11 28,94

Hipoxia PO2 < 60 5 13,15

Traumatismos diafragmáticos.J.M. Couselo, M.M. Moreda,emergencias 2003;15:207-210

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

The diagnosis of ruptured diaphragm is frequently missed in the acute phase because of the presence of shock, respiratory insufficiency, visceral injuries, and coma.

McCune RP, Roda CP, Eckert C. Rupture of the diaphragmcaused by blunt trauma. J Trauma 1976;16:531-7.


ESTUDIOS NO-INVASIVOS - Radiografía de tórax - Estudios contrastados - Ecografía. - Tomografía. - Resonancia magnética.ESTUDIOS INVASIVOS - Inducción de neumoperitoneo. - Lavado peritoneal diagnóstico. - Inyección intraperitoneal de radioisótopos. - Estudios minimamente invasivos (Laparoscopía y

toracoscopía)


Morgan 42% 53% 5% Ilgenfritz 50% 50% .,. Beaucharnp 62.5% 20.8% 16.6% Smithers 62.3% 29.4% 8% Troop 35.7% 57% 7.1% De la Rocha 41.6% 16.6% 33.3% Van Vugt 50% 39.2% 10.7% Ward 25% 68.7% 6.2% Christophi 61.9% 28.5% 9.5% Rodriguez 40% 56.6% 3.3%

PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO RETADADOPREOPERATORIO INTRAOPERATORIO RETADADO


RX TORAXPATOGNOMONICOS SNG en torax Estudio con gastrografin positivo

SUGESTIVOS Visualización de burbujas gaseosas con nivel en un hemitórax, Borramiento del contorno del diafragma. Elevación de un hemidiafragma. Irregularidad en el contorno del diafragma. Desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral.

Van Vugt AB, Schoots FJ. Acute diaphragmatic rupture due

to blunt trauma: a retrospective analysis. J Trauma 1989;29:683- 6

50% normal50% normal


RX TORAXESTOMAGOESTOMAGO COLONCOLON


RX TORAX

Shanmuganathan K, Mirvis SE. Imaging diagnosis of nonaortic

thoracic injury. Radiol Clin NorthAm 1999; 37:533–551.

SNGSNG

•Diagnostica en el 27-60%Diagnostica en el 27-60% de la rupturas izquierdasde la rupturas izquierdas

•Sólo en el 17% de las derechasSólo en el 17% de las derechas


TAC baja sensibilidad 11% a 40%, en el diagnóstico de heridas

traumáticas de diafragma Fundamentalmente cuando son lesiones pequeñas y sin hernia. Hemotórax dificulta su diagnostico.

ASENCIO JA, DEMETRIADES D, RODRIGUEZ A. Injury to the diaphragm, en

MOORE EE, MATTOX KL, FELICIANO DV (eds): Trauma, ed 4. McGraw-Hill, New

York 2000, pp 603-632


TAC


RMN Boulanger reporta 5 casos, pero este estudio al igual que la

Tomografía, tiene escasa sensibilidad cuando se trata de lesiones sin hernia, o

son hernias pequeñas.

Uso limitado cuando el TAC es incierto, o cuando se presentan signos tardios de alteraciones diafragmaticas.

BOULANGER BR, MIRVIS SE, RODRIGUEZ A. Magnetic resonance imaging intraumatic diaphragmatic rupture: case report. J Trauma 1992; 32: 89-93

CONTRASTE ORAL COMO CONTRASTE ORAL COMO CONFIRMACIONCONFIRMACION

Iochum S, Ludig T, Walter F, Sebbag H, Grosdidier G, Blum AG. Imaging of

diaphragmatic injury: a diagnostic Challenge? Radiographics. 2002;22:S103-18.

• No suele usarse de No suele usarse de urgenciasurgencias

•Uso mas extendidos en Uso mas extendidos en formas cronificadas y formas cronificadas y tardiastardias

RESUMEN DIAGNOSTICORESUMEN DIAGNOSTICO

Alta sospecha clinicaAlta sospecha clinica

Rx Torax con SNGRx Torax con SNG

TACTAC

CIRUGIACIRUGIA

MORTALIDADMORTALIDAD

sesión hernia diafragmática

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