tesis maría eugenia isla blum

Indicadores para la implementacin de polticas sanitarias en el Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentina

Universidad ISALUD Maestra en Sistemas de Salud y Seguridad SocialCohorte 2007 - 2008

Director de Tesis: Dr. Gins Gonzlez GarcaAlumna: Mara Eugenia Isla Blum


Agradecimientos:Si deseas ser til a la sociedad en que vives; a tu familia, desde el lugar que ocupes; si hijo, para honrar a tus padres y ser su alegra y compensar sus sinsabores; si esposo, para proteccin y felicidad de la compaera que te dio Dios; si padre, para ejemplo de tus hijos, no abandones la senda del deber. Tu honor, si lo conservas intacto, te permitir ser un hombre respetable y al realizar tu camino por la senda del bien, podrs mirar con serenidad el porvenir. Tus actos, apoyados en el pasado honroso y en el presente lleno de consideracin, no pueden proporcionarte sino satisfacciones en esta vida y el premio en la otra, que merecen los que supieron sacrificarse para aproximarse a Dios y merecer el premio mximo de estar siempre bajo su proteccin. Dr. Juan M. Obarrio1 En primer lugar quiero expresar mi profundo agradecimiento a mi Director de Tesis el Dr. Gins Gonzlez Garca, quin me brindo la oportunidad de ingresar a este apasionante mundo y me contagi su pasin por la gestin sanitaria. Al Dr. Rubn Torres quin me ense a conocer el Subsistema de la Seguridad Social Nacional. Al Dr. Miguel ngel Pomata por su colaboracin y apoyo. Por su orientacin, atencin a mis consultas sobre metodologa de la investigacin, y sus revisiones, mi agradecimiento a la Mag. Daniela lvarez de la Universidad ISALUD. A ATE (Asociacin de Trabajadores del Estado), Junta Interna Superintendencia de Servicios de Salud, por su apoyo incansable a la profesionalizacin de los trabajadores del organismo, y en particular al Dr. Gustavo Cocciolo a quin debo sumar mi agradecimiento, por sus palabras de aliento en los momentos acadmicos difciles.1

Es mi Bisabuelo Paterno, fue Ministro de Salud Nacional, en ese momento el cargo era de Director de Asistencia Pblica de la Ciudad de Buenos Aires (desde el 7 de Diciembre de 1932 a 17 de Febrero de 1938), el Intendente Municipal de la Ciudad de Buenos Aires era el Dr. D. Mariano de Vedia y Mitre, y el presidente de la Repblica el Gral. Agustn P. Justo. Naci en 1878. Se recibe de Mdico y Doctor en Medicina en la Universidad de Buenos Aires. En la Tesis doctoral describi el camino de las Localizaciones medulares bajo la direccin de Cristofedo Jacob, en el Hospicio de las Mercedes. Adems de neurlogo era un psiquiatra muy avezado, lo que lo llev a la direccin del Instituto Frenoptico en el ao 1918 y a la Comisin de Asilos y Hospitales Regionales que presida el Dr. Cabred. Fue neurlogo y psiquiatra del Hospital de Nios, donde fue Jefe interinamente durante aos. Fue Fundador del Servicio de Neurologa y Psiquiatra del Hospital Rivadavia. Fue Presidente de la Asociacin Mdica Argentina en el bienio 1932-1934, y de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Medicina Legal, Codirector de la Revista de Neurologa, Psiquiatra y Medicina Legal; Miembro de la Academia Nacional de Medicina. Entre sus trabajos ms importantes figura el que realiz sobre los reflejos en el sndrome coreico (Reflejo de Morquio-Obarrio), el signo del tibial anterior, en sus dos formas en el piramidalismo; El tratamiento del hemiabilismo y La enteroptosis como causa de la neuritis de los plexos lumbosacros son algunos de sus textos ms importantes. Socio Fundador del Club Natico San Isidro, en 1910. Muri el 26 de mayo de 1958.

Agradecimientos

Mara Eugenia Isla Blum

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Indicadores para la implementacin de polticas sanitarias en el Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentina Un trabajo de investigacin es siempre fruto de ideas, proyectos, sueos, esperanzas y esfuerzos compartidos con otras personas cotidianamente, quiero agradecer a todos mis compaeros de la Superintendencia de Servicios de Salud, especialmente a los que integran la Gerencia de Control Prestacional, donde

desarroll mi actividad profesional; a Jorge Tasso un incondicional colaborador, por todo su apoyo, y su aporte valiossimo para el diseo de las presentaciones. Al cuerpo de profesores y empleados de la Universidad ISALUD, por muchas razones, aunque quiero destacar la importancia que ha tenido en este trabajo, el valiossimo material bibliogrfico en gestin sanitaria con el que cuenta su Biblioteca, y la paciencia de Julieta y Florencia sus bibliotecarias. Tambin por las permanentes palabras de aliento de Carmen Tarela y Olimpia Snchez Lpez, Coordinadoras de la Maestra. Gracias a mis padres por su incondicional apoyo, pero sobretodo por ensearme a pensar en el Bien Comn, a mis hijos Ignacio y Mara por alentarme siempre a que siga mis sueos, a mis tres hermanas y sus familias por formar tambin mi querida familia. Gracias al Lic. Benjamn Percovich por su ayuda profesional para poder hacer realidad mis sueos. Por ltimo pero no por eso menos importante, gracias a todos mis queridsimos amigos por apoyarme, darme aliento, y compartir la certeza de que es posible una sociedad que nos contengan a todos, trabajando cada da para lograrlo.

A TODOS, muchas gracias.

Agradecimientos


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Palabras Claves:Subsistema de la Seguridad Social Nacional, Obras Sociales Nacionales, Agentes del Seguro Nacional de Salud, Superintendencia de Servicios de Salud, Programa Mdico Obligatorio (PMO), Transparencia en la Administracin Pblica Nacional, Indicadores de desempeo de un Sistema de Salud, Acceso, Equidad, Calidad, Eficiencia, Sustentabilidad, Planificacin Estratgica, Benchmarking, Determinantes Sociales de la Salud, Poltica Sanitaria Basada en la Evidencia, Justicia Social, Equidad Sanitaria.

Palabras Claves


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ndice1. Introduccin 2. Planteamiento del Problema 3. Objetivos3.1 Objetivos Especficos

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4. Metodologa4.1 Tipo de Estudio 4.2 Fuentes de Datos

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5. Marco Conceptual5.1 Administracin Pblica 5.2 Planificacin Estratgica 5.3 Benchmarking 5.4 Poltica Sanitaria Basada en la Evidencia 5.5 El Modelo Mdico Hegemnico 5.6 Indicadores de Medicin de Desempeo de un Sistema de Salud 5.7 El problema antropolgico: el cuerpo biolgico y el cuerpo social 5.8 Justicia Social y Equidad Sanitaria 5.9 El proceso de empobrecimiento argentino. Desde una perspectiva social

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6. Desarrollo6.1 Anlisis de la composicin el Subsistema de la Seguridad Social Nacional y la naturaleza jurdica de los agentes que lo componen 6.2 Anlisis de los indicadores que el marco normativo del Subsistema de la Seguridad Social Nacional, exige a sus agentes 6.3 Identificacin de los indicadores disponibles en la Superintendencia de Servicios de Salud, ente responsable de la regulacin del Sistema de Seguridad Social, para la toma de decisiones 6.4 Comparacin entre los indicadores tericamente necesarios, los exigidos por la legislacin vigente, y los disponibles

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7. Conclusiones 8. Bibliografa

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TablasTabla N 1 Indicadores de Acceso Tabla N 2 Indicadores de Equidad Tabla N 3 Indicadores de Calidad Tabla N 4 Indicadores de Eficiencia Tabla N 5 Indicadores de Sustentabilidad Tabla N 6 - Cantidad de Obras Sociales y Beneficiarios del Rgimen de las leyes 23660 y 23661; agrupadas por tipologa institucional e incisos (Art. 1 Ley 23660); aos 2004 y 2009. Tabla N 7 Todos los Agentes del Subsistema de la Seguridad Social por Tipologa y Grupo Etario en % - Marzo 2009 Tabla N 8 - Comparativo por ao y Naturaleza Jurdica de todas las Obras Sociales Tabla N 9 - Total de Beneficiarios del Sistema por ao Tabla N 10- Totales de titulares y familiares por provincia Tabla N 11- Por tipo de beneficiario Tabla N 12 - Matriz de Ajuste por Riesgo por Edad Tabla N 13 - Obligaciones referidas a lo Prestacional Tabla N 14 - Sistema Bsico de Datos de la Seguridad Social Tabla N 15 - Propuesta: Programa Mdico Asistencial (PMA) Tabla N 16 - Informacin Epidemiolgica sobre las Prestaciones Farmacuticas Tabla N 17 - Obligaciones referidas a lo econmico - financiero Tabla N 18 - Presupuesto de Gastos y Recursos Tabla N 19 Indicadores del Tablero de Indicadores Generales Disponibilidad de Informacin para la toma de decisiones de la Superintendencia de Servicios de Salud Tabla N 20 Comparativo por ao y Naturaleza Jurdica de todas las Obras Sociales Tabla N 21 Total de Beneficiarios del Sistema por ao Tabla N 22 Indicadores Epidemiolgicos Tabla N 23 - Cumplimiento de las presentaciones obligatorias ante la Gerencia de Control Prestacional Tabla N 24 - Indicadores Financieros Desfavorables Promedio primer Trimestre Ao 2005 Tabla N 25 - Indicadores Financieros Desfavorables - Promedio primer Trimestre Ao 2006 Tabla N 26 - Comparacin entre los Indicadores de la Definicin Conceptual (OPS), el Marco Normativo y los Disponibles de Informacin de la dimensin Acceso Tabla N 27 - Comparacin entre los Indicadores de la DefinicinndiceMara Eugenia Isla Blum

37 37 38 41 42 54 58 60 60 61 62 65 69 70 71 71 72 73 83 85 86 87 88 89 89 93 94Pgina 6 de 111

Indicadores para la implementacin de polticas sanitarias en el Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentina Conceptual (OPS), el Marco Normativo y los Disponibles de Informacin de la dimensin Equidad Tabla N 28 - Comparacin entre los Indicadores de la Definicin Conceptual (OPS), el Marco Normativo y los Disponibles de Informacin de la dimensin Calidad Tabla N 29 - Comparacin entre los Indicadores de la Definicin Conceptual (OPS), el Marco Normativo y los Disponibles de Informacin de la dimensin Eficiencia Tabla N 30 - Comparacin entre los Indicadores de la Definicin Conceptual (OPS), el Marco Normativo y los Disponibles de Informacin de la dimensin Sustentabilidad Tabla N 31 - Comparacin entre las Dimensiones que forman: la "Definicin Conceptual (OPS), el "Marco Normativo" y los "Disponibles de Informacin" en el Tablero de Indicadores Generales de la Superintendencia de Servicios de Salud

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GrficosGrfico N 1 - Por qu falla la estrategia? Grfico N 2 - Factores que determinan nuestra salud Grfico N 3 - Factores que intervienen en la mortalidad segn su peso relativo Grfico N 4 - Factores en la mortalidad y en el gasto mundial Grfico N 5 Cantidad de Obras Sociales Rgimen de las leyes 23660 y 23661; agrupadas por tipologa institucional (Inciso y N RNOS) (Art. 1 Ley 23660); aos 2004 y 2009. Grfico N 6 Diferencia % del Total de Beneficiarios entre los aos 2004 y 2009. Rgimen de las leyes 23660 y 23661; agrupadas por tipologa institucional. (Inciso y N RNOS) (Art. 1 Ley 23660). Grfico N 7 % de Beneficiarios por Grupo Etario por Inciso (Art. 1 Ley 23660) - Ao 2009 Grfico N 8 - Beneficiarios totales, titulares y familiares por provincia Grfico N 9 - Por tipo de beneficiario Grfico N 10 Matriz de Ajuste por Riesgo por Edad Grfico N 11 - Pantalla de Inicio del Tablero de Indicadores Generales de la Superintendencia de Servicios de Salud Grfico N 12 - Pantalla de los Indicadores del Padrn de Beneficiarios Grfico N 13 - Pantalla de los Indicadores Globales del Sistema Grfico N 14 - Pantalla de los Indicadores por Obra Social ndiceMara Eugenia Isla Blum

30 46 47 48 56

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58 62 63 65 75 75 76 76Pgina 7 de 111

Indicadores para la implementacin de polticas sanitarias en el Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentina Detalle por Obra Social Grfico N 15 - Pantalla de los Indicadores de los Traspasos Grfico N 16 - Pantalla de los Indicadores de los Traspasos Globales del Sistema Grfico N 17 - Pantalla de los Indicadores de los Traspasos Detalle por Obra Social Grfico N 18 - Pantalla de los Indicadores de la Resolucin 75 Grfico N 19 - Pantalla de los Indicadores de la Estados Financieros Grfico N 20 - Pantalla de los Indicadores de la Estados Financieros - Indicadores Grfico N 21 - Pantalla de los Indicadores de la Resolucin 331 y Otros Indicadores Grfico N 22 - Pantalla de los Indicadores de la Resolucin 331 Grfico N 23 - Pantalla de los Otros Indicadores Grfico N 24 - Registro Nacional de Prestadores Profesionales Grfico N 25 - Indicadores Hospitales Pblicos de Gestin Descentralizada 77 77 78 78 79 79 80 80 81 81 82

Anexo I

Listado completo de la canasta de prestaciones mdico-

asistenciales obligatorias mnimas, que deben brindar a sus beneficiarios los Agentes del Seguro, que forman el Sistema Nacional de la Seguridad Social Nacional Argentina..Pgina 109

ndice


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1. IntroduccinEl tema a desarrollar en el presente trabajo, se ubica en el campo de la gestin del Subsistema de Salud de la Seguridad Social Nacional (Leyes 23660 y 23661). Este universo comprende a una poblacin de 18.000.00 de beneficiarios, distribuidos en 299 agentes del seguro. Dependiente del Ministerio de Salud Nacional como organismo descentralizado, la

Superintendencia de Servicios de Salud, es la responsable del control y fiscalizacin del Subsistema. Los valores que caracterizan al Subsistema de la Seguridad Social Nacional son la Equidad, la Universalidad y la Solidaridad. Pertenecer al Subsistema significa hablar de derechos y obligaciones tanto para los 299 agentes del seguro como para sus 18.000.000 de beneficiarios. Los Beneficiarios tienen garantizado legalmente un amplsimo Catlogo de Prestaciones, llamado Programa Mdico Obligatorio. Financiado a travs de los aportes y contribuciones de los mismos trabajadores - beneficiarios, quienes se los ceden para su administracin a los agentes del seguro. En el Desarrollo (punto 6) del presente trabajo se analiza la composicin del Subsistema de la Seguridad Social Nacional y la naturaleza jurdica de los agentes que la componen; continuando con el anlisis de las obligaciones prestacionales y econmico financieras que tienen los agentes del seguro, estos dos puntos son parte de los objetivos especficos de este trabajo. Como Anexo I se incorpor un listado completo de la canasta de prestaciones mdico- asistenciales, con el fin de poder verificar la amplitud del Programa Mdico Obligatorio (PMO). Todo este conjunto de normas, pretende ofrecer la posibilidad de analizar el marco normativo del Subsistema Nacional de la Seguridad Social Nacional, desde una dimensin sistmica. Gonzlez Garca (1997) dice: La consolidacin de la democracia en los ltimos aos debe extenderse a todos los campos de nuestra sociedad. Ello reclama la participacin de los ciudadanos, que en algn momento fueron o sern pacientes. Poner a la gente en el centro del debate y no slo a la industria farmacutica, a los mdicos o al resto de los profesionales, es un desarrollo democrtico. Es tambin una forma efectiva de mejorar la calidad del sistema de atencin. La descentralizacin de los recursos y de las decisiones requiere informacin. Mientras las decisiones estn ms cerca de la gente son ms democrticas y ms eficientes econmica y polticamente.

Para poder resolver cualquier cuestin primero se necesita informacin, que permita conocerla, dimensionarla, analizarla, para despus trabajar en sus soluciones. Esto que parece tan obvio no lo es, no sucede al momento de generar polticas sanitarias que ofrezcan una1. ntroduccin Mara Eugenia Isla BlumPgina 9 de 111

Indicadores para la implementacin de polticas sanitarias en el Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentinarespuesta a los problemas de salud de nuestra sociedad. La Argentina, al igual que muchos otros pases, carece de estudios empricos que informen sobe la relacin entre investigaciones sanitarias y decisiones de gestin de polticas de salud (Llovet, Ramos, Ortiz y Segura: 2008). El cambio tecnolgico y sociocultural producido en los ltimos aos ha generado factores de xito no slo ligados a la eficacia y disminucin de los costos, sino tambin a aspectos como la satisfaccin del cliente y la mejora contina de la calidad. La nueva gestin implica pasar del concepto de administrar (seguir instrucciones) al de gestionar (conseguir resultados sanitarios). Esto obliga a utilizar tcnicas de control que verifiquen la consecucin de los objetivos. La flexibilidad y el dinamismo de los ambientes complejos y cambiantes exige descentralizar en forma selectiva la toma de decisiones y por lo tanto controlar el cumplimiento de los objetivos requiere del desarrollo de indicadores que permitan un adecuado control de gestin, orientado a la gestin por resultados, buscando eficiencia en el uso de los recursos y un aumento de la equidad en la asignacin de los mismos. Las polticas sanitarias se enfrentan a la escasez de los recursos, dndose la paradoja de que la demanda se incrementa y tiende al infinito pero los recursos son finitos. Es necesario trabajar ms en los procesos y en el desarrollo organizativo de las actividades y en la utilizacin de los recursos. Es necesario apuntar a un direccionamiento estratgico slido y controlado el cual requiere de un conocimiento profundo del cambiante Subsistema de la Seguridad Social Nacional y de esquemas de autoevaluacin que permitan a las reas de direccin tener diagnsticos en tiempo real e integrales. Un indicador expresa cuantitativamente una relacin que permite llamar objetivamente la atencin sobre un problema o aspecto relevante del mismo; es una expresin simblica del problema, til para su procesamiento y comparacin a travs del tiempo y del espacio. Se pueden expresar como tasa, proporcin o razn. Los indicadores deben ser precisos, relevantes, sensibles especficos, baratos, de fcil medicin y sustentables en el tiempo. Desde el momento en que el sistema de indicadores se transforma en un elemento de apoyo indiscutible en el proceso de toma de decisiones, estaremos hablando de un verdadero sistema de gestin. La medicin es el primer paso para el control y mejora. Si algo no se puede medir, no puede ser entendido, si no se entiende, no se puede controlar, si no se puede controlar, no se puede mejorar. Lo importante es que todos se identifiquen y comprendan los objetivos estratgicos planteados y fundamentalmente, que la estrategia sea consensuada. El problema que analiza este trabajo plantea que el Subsistema de la Seguridad Social Nacional no cuenta hoy, con todos los indicadores necesarios para tomar decisiones fundadas en su misin, visin y valores. En el desarrollo de esta tesis se describir con que indicadores debera contar, cuales son obligatorios por la legislacin vigente realmente para tomar decisiones fundadas en su misin, visin y valores. Para profundizar en el anlisis, integran el Marco Conceptual: El modelo de gestin que propone la administracin pblica nacional, a la queMara Eugenia Isla BlumPgina 10 de 111

y con cuales cuenta

1. ntroduccin

Indicadores para la implementacin de polticas sanitarias en el Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentinapertenece la Superintendencia de Servicios de Salud centrado en el ciudadano y en la implementacin de reformas institucionales que mejoren la transparencia de su gestin. Herramientas de gestin como la administracin estratgica, benchmarking y la generacin de polticas sanitarias basadas en la evidencia. Una descripcin del Modelo Mdico Hegemnico imperante en el Subsistema de la Seguridad Social Nacional, y de cmo la implantacin hegemnica del modelo mdico fue haciendo a la Medicina ms dependiente, de los parmetros biolgicos y ms centrados en la curacin-cuidado que en la prevencin. Como marco terico de referencia para realizar un anlisis comparativo, tomando la informacin disponible y la normativa vigente, fue seleccionado un trabajo de investigacin, basado en los indicadores necesarios para medir el desempeo de un sistema de salud, de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), que propone agrupar a los indicadores en cinco dimensiones de anlisis: Acceso, Equidad, Calidad, Eficiencia y Sustentabilidad. Para poder ampliar el enfoque actual sobre la salud del Subsistema de la Seguridad Social Nacional centrado en el tratamiento de la enfermedad, y abordar una perspectiva que incorpore la Educacin para la Salud, su Promocin y Prevencin. Fueron seleccionados los siguientes enfoques sobre la salud:

El enfoque antropolgico: el cuerpo biolgico y el cuerpo social, seguramente es una perogrullada decir que el sentido del cuerpo y del yo cambia a travs del tiempo y vara entre diferentes culturas. En la cultura capitalista moderna el cuerpo adquiere una fenomenologa dualista, tanto de cosa como de mi ser, y de cuerpo y alma. Por supuesto, en una radiografa he podido ver la imagen de mis vrtebras en una pantalla, pero yo me encontraba afuera, en medio del mundo.

El enfoque desde los determinantes sociales de la salud, fue seleccionado el documento Subsanar las desigualdades en una generacin. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud (OMS: 2008), Justicia Social Equidad Sanitaria. En todos los pases del mundo cuanto ms baja es su situacin socioeconmica, peor es su estado de salud. La justicia social afecta al modo en que vive la gente, a la probabilidad de enfermar y al riesgo de morir de forma prematura. La esperanza de vida y el estado de salud mejoran de forma constante en algunas partes del mundo, mientras ocurre lo contrario en otras. La esperanza de vida de una nia que nazca hoy puede ser de 80 aos, si nace en determinados pases o de 45 aos, si nace en otros. Dentro de cada pas hay grandes diferencias sanitarias estrechamente ligadas al grado de desfavorecimiento social. Esas desigualdades y esa inequidad sanitaria, que podra evitarse, son el resultado de la situacin en que la poblacin crece, vive, trabaja y envejece, y del

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Indicadores para la implementacin de polticas sanitarias en el Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentinatipo de sistemas que se utilizan para combatir la enfermedad. A su vez, las condiciones en que la gente vive y muere estn determinadas por fuerzas polticas, sociales y econmicas. Determinantes Sociales de la Salud.

El enfoque desde una perspectiva social, sobre proceso de empobrecimiento argentino, por la crisis del ao 2001, a travs de un trabajo de investigacin, que relata casos concretos de cmo repercute en los beneficiarios del Subsistema de la Seguridad Social Nacional, la prdida de empleo, y el cambio de Subsistema de Salud. Describe la forma en que transitan estos beneficiarios ese proceso.

Dentro del Desarrollo (punto 6) de este trabajo, se analizar (punto 6.1) la composicin del Subsistema de la Seguridad Social Nacional y la naturaleza jurdica de los agentes que lo componen. En el punto 6.2, se analizarn los indicadores que el marco normativo del Sistema de la Seguridad Social Nacional, exige a sus agentes. En el punto 6.3, se identificarn los indicadores disponibles en la Superintendencia de Servicios de Salud, ente responsable de la regulacin del Sistema de Seguridad Social Nacional, para la toma de decisiones. Y por ltimo en el punto 6.4, se realizar un anlisis comparativo entre los indicadores tericamente necesarios, los exigidos por la legislacin vigente, y los disponibles en la Superintendencia de Servicios de Salud. La Metodologa de Investigacin utilizada es la de un trabajo descriptivo, que expone las caractersticas del Subsistema de la Seguridad Social Nacional y de los agentes que lo componen, con relevante bibliografa, legislacin y datos de fuentes secundarias. Realizando una sistematizacin de la informacin disponible en toda la bibliografa citada, legislacin vigente referida a la Seguridad Social Nacional, el Informe de la Auditoria General de la Nacin sobre la Superintendencia de Servicios de Salud, y de los datos disponibles tanto en el Tablero de Indicadores Generales de la Superintendencia de Servicios de Salud como de los datos disponibles en la consulta interna (intranet) y de la pgina web de la Superintendencia de Servicios de Salud. Se apunta a consolidar informacin, procesando datos, y generando una base emprica que contribuya al anlisis de las mejoras posibles y necesarias, para conseguir un desempeo del Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentina, ms eficaz, eficiente, equitativo y solidario, generando en consecuencia la mejora de la situacin de salud de sus 18.000.000 de trabajadores beneficiarios y sus familias.

1. ntroduccin


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2. Planteamiento del ProblemaEl Subsistema de la Seguridad Social Nacional no cuenta hoy, con todos los indicadores necesarios para tomar decisiones fundadas en su misin, visin y valores. Desde esta perspectiva el organismo regulador del Subsistema de la Seguridad Social Nacional, la Superintendencia de Servicios de Salud por el Decreto 1547/2007 Anexo I Objetivo 9, debe contar con un Plan Estratgico y planes operativos anuales. El nico Plan Estratgico que se conoce es del ao 1998 (Decreto 405/98), desde esa fecha doce aos han pasado, tampoco se han realizado planes operativos anuales. Krieger (2009) dice: El planteamiento estratgico es el proceso mediante el cual una organizacin define su futuro y los procedimientos necesarios para alcanzarlo. Esta construccin desde el presente trasciende a la planificacin tradicional a largo plazo puesto que no extrapola, sino proyecta desde el presente el futuro. En un sentido amplio, el planeamiento estratgico puede ser entendido como el desarrollo de una visin para el futuro de la organizacin, que identifica el sentido de sus existencia, esto es, la misin de la organizacin, su propsito ligado a sus capacidades, y plantea cmo se lograr que la organizacin alcance ese futuro deseado. No es una ruptura traumtica con el pasado, sino la evolucin de planteamientos y acciones hacia el futuro, cuyo punto inicial es la revisin del comportamiento histrico de la misma, para encontrar los elementos que puedan servir de puente entre el pasado y el futuro. Un Planeamiento Estratgico requiere: En principio de un cambio de pensamiento desde el Pensamiento Tradicional cerrado y centrado en el pasado, a un Pensamiento Estratgico abierto y enfocado en el futuro. Un Anlisis de Escenarios que permita conocer los cambios surgidos, en la realidad con la que interacta la organizacin (como mximo una vez al ao). Establecer los Valores Comunes, significa fijar lneas fundamentales que guiaran el accionar de la organizacin, inspiran la conducta de los integrantes de la organizacin. Una Visin Compartida: Es la imagen futura pretendida, sita al organismo en el mediano y largo plazo. Responde a la pregunta cmo nos queremos ver all? La Misin de una organizacin es lo que define su funcin principal, su razn de ser, justificando su existencia. Un anlisis FODA: A partir del anlisis de escenarios efectuado y en funcin de los Valores, la Visin y la Misin de la organizacin se buscan identificar las oportunidades y los desafos actuales y futuros de la organizacin en la consecucin de su Misin. Las Oportunidades son situaciones favorables que se presentan para el desarrollo de la misin de la organizacin. Los Desafos son2. Planteamiento del ProblemaMara Eugenia Isla Blum Pgina 13 de 111

Indicadores para la implementacin de polticas sanitarias en el Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentinaamenazas y problemas que se presentan para el desarrollo de la misin de la organizacin. Pueden darse en tiempo presente o en un horizonte de tiempo de desarrollo del Planeamiento Estratgico. Para aprovechar cada oportunidad y hacer frente a cada desafo la organizacin debe tener una estrategia. Definir los Ejes Estratgicos de la organizacin, permitir cumplir con la Misin, llegar a la Visin, respetando los Valores Plan de Implementacin: El Plan Estratgico para su efectiva implementacin debe traducirse en Planes Operativos anuales y formar parte de la programacin y presupuestacin de la organizacin con fuente en el Presupuesto. Definir metas e indicadores tanto de procesos como de resultados, que puedan medir si se cumple o existen desvos entre lo que sucede y lo que se planifico. Entonces, el organismo que debe regular y controlar el funcionamiento del Subsistema del Seguridad Social Nacional no cuenta con Planes Estratgicos u Operativos anuales, y los indicadores que le brindan informacin, para la toma de decisiones a la Superintendencia de Servicios de Salud, no han sido creados para verificar la eficiencia y eficacia del funcionamiento del Subsistema de la Seguridad Social Nacional, desde una perspectiva sistmica y global que siga un destino planificado estratgicamente. Son indicadores surgidos aisladamente, a partir de la creacin de una norma que tampoco est enmarcada en una Planificacin Estratgica, sino de decisiones aisladas basadas en capacidades e intereses sectoriales, que difcilmente puedan responder a la Misin del Subsistema de la Seguridad Social Nacional que es brindar una respuesta organizada a los problemas de salud de todos los Beneficiarios que lo componen, respetando los valores que se acordaron de Equidad, Universalidad y Solidaridad, sin una Visin Compartidasin saber cmo quieren ver el futuro. El presente trabajo parte de aceptar para el Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentino, la Misin, Visin y Valores comunes a otros Subsistemas de la Seguridad Social del mundo, para los cuales su Misin es dar una respuesta organizada a los problemas de salud de la poblacin que asisten, su Visin mejorar el estado de salud de su poblacin beneficiaria, y sus Valores, la forma de hacerlo es a travs de la Equidad, Universalidad y Solidaridad. Desde ese punto, este trabajo se focaliza en los indicadores y plantea como problema de investigacin que El Sistema de la Seguridad Social Nacional no cuenta hoy, con todos los indicadores necesarios para tomar decisiones fundadas en su misin, visin y valores.

2. Planteamiento del Problema


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3. ObjetivosAnalizar los indicadores disponibles, cuales exige la legislacin vigente y que indicadores podran incluirse, para mejorar los procesos de enfoque y gestin del Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentina. .

3.1 Objetivos Especficos

3.1.1 Analizar la composicin el Subsistema de la Seguridad Social Nacional y la naturaleza jurdica de los agentes que lo componen.

3.1.2 Analizar los indicadores que el marco normativo del Sistema de la Seguridad Social Nacional, exige a sus agentes.

3.1.3 Identificar los indicadores disponibles en la Superintendencia de Servicios de Salud, ente responsable de la regulacin del Sistema de Seguridad Social Nacional, para la toma de decisiones.

3.1.4 Comparar los indicadores tericamente necesarios, los exigidos por la legislacin vigente, y los disponibles en Superintendencia de Servicios de Salud.

3. Objetivos


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4. Metodologa4.1 Tipo de EstudioEn una primera etapa se trata de un trabajo descriptivo, que expone las caractersticas del Subsistema de la Seguridad Social Nacional y de los agentes que lo componen, con relevante bibliografa, legislacin y datos de fuentes secundarias. Se realiz una sistematizacin de la informacin disponible en toda la bibliografa citada, legislacin vigente referida a la Seguridad Social Nacional, el Informe de la Auditoria General de la Nacin sobre la Superintendencia de Servicios de Salud, y de los datos disponibles tanto en el Tablero de Indicadores Generales de la Superintendencia de Servicios de Salud como de los datos disponibles en la consulta interna (intranet) y de la pgina web de la Superintendencia de Servicios de Salud. De esta informacin qued consolidado un compendio de datos, acerca del Subsistema de la Seguridad Social Nacional de la Repblica Argentina. En una segunda etapa se realiz un anlisis comparativo, tomando la informacin disponible y la normativa vigente, comparndola con un modelo terico, basado en los indicadores necesarios para medir el desempeo de un sistema de salud, de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), que propone agrupar a los indicadores en cinco dimensiones de anlisis: Acceso, Equidad, Calidad, Eficiencia y Sustentabilidad.

4.2 Fuentes de datosLas fuentes de datos son: la bibliografa citada, la legislacin vigente referida a la Seguridad Social Nacional, el Informe de la Auditoria General de la Nacin sobre la Superintendencia de Servicios de Salud, y datos de fuentes secundarias tomados del Tablero de Indicadores Generales de la Superintendencia de Servicios de Salud, los datos disponibles en la consulta interna (intranet) y de la pgina web de la Superintendencia de Servicios de Salud.

4. Metodologa


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5. Marco Conceptual5.1 Administracin PblicaSi bien no hay una definicin comn sobre qu es la transparencia en la administracin pblica, la mayora de las definiciones destacan que el incremento de un flujo de informacin accesible, precisa, entendible y oportuna es un factor fundamental para determinar el grado de transparencia en la gestin del Estado. En Argentina, es urgente la implementacin de reformas institucionales que mejoren la transparencia en la gestin y asignacin de los recursos pblicos, y promuevan el empoderamiento de la sociedad civil para aumentar su participacin en el diseo, implementacin y control de las polticas pblicas. El diagnstico general sobre las condiciones institucionales de transparencia en la Argentina es crtico. La Argentina fue calificada con 2,9 puntos en el ndice de Percepcin de la Corrupcin 2005 de Transparencia Internacional, en el que cero es un pas considerado como altamente corrupto y 10, altamente transparente. El ndice Latinoamericano de Transparencia Presupuestaria 2005 del Proyecto Internacional de Presupuesto tambin llam la atencin sobre el dficit de transparencia del proceso presupuestario obtuvieron en promedio un puntaje de 39 sobre 100. Segn la encuesta del Barmetro Global de la Corrupcin de Transparencia Internacional, la Argentina es el pas con mayor proporcin de gente que cree que la corrupcin afecta de una manera muy significativa la vida poltica y comercial, as como la cultura y los valores de la sociedad. La transparencia en la gestin del Estado tiene el potencial de mejorar la asignacin de recursos pblicos, reduciendo las oportunidades para la corrupcin y el clientelismo poltico. Desde este punto de vista, la transparencia puede generar un cambio positivo en la relacin entre la sociedad y el Estado. Como sostiene Groisman (1991:16), la reforma administrativa suele asociarse al concepto de modernizacin que es utilizado con cierta ligereza. Tiene una connotacin positiva en cuanto est asociado a la idea de progreso, de adaptacin a los fenmenos contemporneos, de recepcin de nuevas tcnicas, adelantos y descubrimientos. Pero entraa la posibilidad de convertirse en una nocin ambigua o encubridora, de amparar la moda o de sobrevalorar la funcin tcnica frente a la poltica". El denominado nuevo paradigma de la gestin pblica (NGP), o tambin referenciado como New Public Management (NPM), los conceptos y las tcnicas provenientes de esta orientacin, que ha tenido un carcter rector en las reformas estatales conocidas como de segunda generacin. Ciertamente, el ideario de la Nueva Gestin Pblica (NGP) se ha difundido enrgicamente a nivel mundial como eje central para el cambio y la modernizacin de las administraciones pblicas, en pases con tradiciones institucionales tan dismiles como Estados Unidos, Suecia, Gran Bretaa, Francia, Australia, incluyendo los de la propia regin de Amrica Latina, cuyo propsito era la configuracin de un Estado mnimo, proponiendo tecnologas aplicables a todo tipo de organizaciones y caracterizadas por su neutralidad5. Marco ConceptualMara Eugenia Isla Blum Pgina 17 de 111

Indicadores para la implementacin de polticas sanitarias en el Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentinapoltica la cuestin de la modernizacin debe ser enfocada no slo en trminos de mejora de la eficiencia interna de las organizaciones estatales sino como la capacidad de stas para generar condiciones que permitan el funcionamiento eficiente del sector privado y para salvaguardar la cohesin social (Prats i Catal, 1998). Puede afirmarse que la reforma administrativa es un proceso poltico que -como tal- genera oposicin y resistencia, implicando a veces profundos cambios en la correlacin de fuerzas polticas y en la asignacin de valores dentro de una sociedad dependiendo la resistencia encontrada de la magnitud de los cambios que se intenten, por cuanto los mismos modifican posiciones de poder y redistribuyen recursos entre sectores, unidades, funciones o programas (Oszlak, 1981: 6). La dcada de los 90, momento de creacin de la Superintendencia de Servicios de Salud, se caracteriz por seguir los lineamientos bsicos producidos por los organismos financieros internacionales que una vez transcurrido proceso de reestructuracin tendiente a minimizar el rol del Estado en diferentes esferas de la actividad econmica y social, impulsaron una polticas derivadas del Consenso de Washington, haciendo nfasis en la ampliacin de la capacidad institucional y en la eficacia de la accin estatal para el buen funcionamiento de los mercados (Banco Mundial, 1997). En esta lnea, el Informe del Banco Mundial de 1997 pone a consideracin un conjunto de medidas que, en el terreno estrictamente administrativo, apelan al fomento de una mayor competencia (por ejemplo, a travs de un sistema de contratacin basado en los mritos), a la apertura de las principales instituciones gubernamentales (a fin de romper el monopolio estatal), a la descentralizacin y a la instrumentacin de prcticas de participacin ciudadana (por ejemplo, encuestas de clientes, cartas de derechos beneficiarios, etc.) (Banco Mundial: 1997). Acorde con estos principios, las reformas encaradas por los pases han puesto el acento en organizar el gobierno en grupos de agencias y departamentos (...); en la adopcin de tomas de decisiones estratgicas y orientadas a la obtencin de resultados, utilizar objetivos de output, indicadores de rendimiento, pagos en relacin con los resultados y medidas de mejora de la calidad; en recortar los gastos (...); en una mayor flexibilidad; en una mejora de la eficiencia en la prestacin de servicios pblicos; en la promocin de la competencia en el mbito y entre organizaciones del sector pblico (Suleiman, 2000: 4). Transcurridas las reformas estructurales -o conocidas como de primera generacin (privatizacin, desregulacin, descentralizacin, etc.)-, los procesos de modernizacin de la gestin pblica buscan introducir nuevas lgicas en la forma de actuacin de las instituciones

gubernamentales, promoviendo la gestin por resultados, enfatizando un carcter ms gerencial que procedimental, ubicando a los usuarios como centro de las preocupaciones de gestin y transparentando los actos pblicos para mejorar los niveles de confianza de la ciudadana sobre lo pblico. La puesta en marcha de estas iniciativas garantizara una asignacin y utilizacin de los recursos pblicos bajo un estricto criterio que incorpora eficiencia, eficacia y calidad. Partiendo de estos preceptos, es posible sintetizar los objetivos centrales que persiguen las iniciativas de reformas en el mbito de la gestin pblica en los5. Marco ConceptualMara Eugenia Isla Blum Pgina 18 de 111

Indicadores para la implementacin de polticas sanitarias en el Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentinasiguientes trminos: Mejorar la asignacin y utilizacin de recursos pblicos administrados por las instituciones del Estado, intentando hacer un uso eficiente del gasto pblico a travs del establecimiento de objetivos y del cumplimiento de metas asociadas a la asignacin del presupuesto, con la correspondiente utilizacin de mecanismos de control y evaluacin que permitan corregir distorsiones, priorizar alternativas de gasto, etc. Mejorar la calidad de servicio y atencin al usuario en la perspectiva de perfeccionar la relacin entre el Estado y los beneficiarios, aplicando medidas dirigidas a conocer e identificar a los usuarios y sus necesidades, a definir estndares de desempeo y a comprometer resultados pblicos, as como generar sistemas de reclamos y articular instancias defensoras de los derechos de los beneficiarios/usuarios. (Programa Carta Compromiso con el Ciudadano). Hacer ms transparentes los actos gubernamentales a partir del

perfeccionamiento de los mecanismos de control y evaluacin de las instituciones pblicas. Entre estas iniciativas se destacan los sistemas de monitoreo y evaluacin de la gestin gubernamental, los cdigos de tica y normas de probidad, etc. De este modo, la nueva generacin de reformas prioriza una serie de transformaciones hacia adentro del Estado (Oszlak, 1999b) que, en la literatura especializada, han quedado asociadas bajo el paradigma conocido como la Nueva Gestin Pblica (en ingls, New Public Management). Apoyado fundamentalmente en la aplicacin de las tecnologas de gestin privada en el mbito de las organizaciones pblicas, el New Public Management gan legitimidad como fuente de propuestas para mejorar el desempeo del sector pblico, encontrando sustento en la experiencia exitosa acumulada en el sector privado durante las ltimas dcadas. Sobre esta suposicin existe hoy, en el seno de los analistas y estudiosos del tema, una serie de divergencias, que aluden al potencial de dichas tecnologas para contribuir a fortalecer la labor del Estado, plantendose entonces- la necesidad de circunscribir su utilidad. En este sentido, la limitacin fundamental del paradigma institucional del management, tal como se ha construido en el sector privado e importado al sector pblico, es su pertenencia a una lgica de racionalidad econmica individual y egosta, concebida para ordenar el comportamiento de una organizacin independiente. Trasladar esa lgica al sector pblico presenta claras insuficiencias, ante la necesidad de observar valores colectivos y atender la exigencia de colaboracin interinstitucional, imprescindible en la gestin de numerosas polticas pblicas (Echebarra y Mendoza, 1999: 40-41). Por otra parte, la experiencia internacional seala que -en la mayora de los casos- la incorporacin de las tcnicas del management no fue acompaada con la recreacin de mecanismos que hubieran5. Marco ConceptualMara Eugenia Isla Blum Pgina 19 de 111

Indicadores para la implementacin de polticas sanitarias en el Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentinafavorecido el desarrollo de una nueva cultura de la responsabilidad, capaz de reordenar la interrelacin entre funciones polticas y administrativas, en lugar de sustituir la supervisin de burcratas y polticos por el control a travs de principios de mercado. Desde esta ptica, se rescata el componente poltico que, necesariamente, lleva implcita toda reforma de la administracin, no slo en trminos de su legitimacin, sino como precepto clave para definir el rumbo de los cambios. Particularizando ya en el caso de Amrica Latina, cabe preguntarse, adems, acerca de la posibilidad real y la conveniencia de introducir una lgica gerencial, dando por supuesto que dicho modelo superar al tradicional weberiano, en pases donde la mayora de sus administraciones pblicas se caracterizan por la supervivencia de sistemas clientelares y/o patrimonialistas de profundo arraigo. Para algunos especialistas, se acepta cada vez ms el hecho de que uno de los orgenes del mal funcionamiento del sector pblico es precisamente la falta de formalidad y respeto a las normas que impera en la cultura administrativa de la regin (Burky y Perry, 1998; Evans, 1992; Shepherd, 1999). Concretamente, se apunta que la mayora de las tcnicas de gestin sugeridas favorecen la ampliacin de la discrecionalidad de los altos funcionarios, aunque de esta forma los organismos que ellos conducen ganan en flexibilidad y eficiencia. Sin embargo, es muy factible que en algunos casos ocurra la violacin de la tenue barrera que separa la discrecionalidad de la arbitrariedad, el abuso de poder y la corrupcin (Joaqun y Losada, 1999:4). Si pensamos que el marco normativo que nos regula, es un fruto del consenso social el Estado debera ser quin deba velar por su cumplimiento, y no las leyes del mercado. Las leyes del mercado no distribuyen riqueza, no protegen a los menos favorecidos, desde esta mirada creo que los recursos humanos de la Administracin Pblica, en algunos pases llamado Servicio Civil debe administrar de forma transparente, de forma que la ciudadana pueda conocer la asignacin de los recursos que le confa para gestionar al Servicio Civil. Si van a utilizarse algunas herramientas del sector privado para gestionar en la Administracin Pblica, estas herramientas deben adecuarse a la misin del Estado. En principio, y siguiendo a Echebarra y Mendoza (1999), destacamos cuatro aspectos que, por su carcter estructural, le imprimen rasgos distintivos al contexto en el que tienen lugar los procesos de gestin pblica y que, como tal, difieren de la lgica impuesta por el mercado a las compaas privadas. La sustitucin del mercado por el proceso poltico como mecanismo de asignacin de recursos. La provisin de bienes pblicos se realiza a travs de las acciones del gobierno y no por el mercado. El proceso poltico, como mecanismo de asignacin de recursos, se caracteriza bsicamente por dos elementos: su preocupacin por los aspectos redistributivos y de equidad, aspectos no contemplados por el mercado y

5. Marco Conceptual


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Indicadores para la implementacin de polticas sanitarias en el Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentina el condicionamiento impuesto por su pluralismo, la fragmentacin de la autoridad, y el hecho de que el disenso sobre los objetivos y el conflicto es legtimo. Las administraciones pblicas en su calidad de poderes pblicos. Se le reconoce al Estado su carcter instrumental y de expresin del conjunto de instituciones y organizaciones construidas por la misma sociedad para cumplir objetivos que persiguen el bien comn. Muchos de estos objetivos no le son propios como organizacin, en la medida en que stos constituyen necesidades pblicas definidas por la Constitucin, las leyes y el proceso poltico. Los procesos de creacin de valor en el sector pblico. Existen diversas y variadas formas a travs de las cuales el sector pblico crea valor. Esto es, a travs de transacciones individuales con los beneficiarios (garantizando sus derechos, prestndoles servicios o directamente transferencias monetarias), o por medio de aquellos programas pblicos cuyos beneficiarios no

necesariamente son sus usuarios directos. Asimismo, las regulaciones estatales son fuentes generadoras de valor, de naturaleza tal, que no presentan analogas en el sector privado. Por otro lado, la creacin de valor en el sector pblico se encuentra fuertemente condicionada por las percepciones sociales en torno a la manera en que el proceso poltico-administrativo responde a las distintas demandas. As, los aspectos de transparencia, equidad, no discriminacin, legalidad y receptividad forman parte integral de dicho valor. La dificultad de medir el valor creado por la accin de las administraciones pblicas. Se plantea aqu la ausencia de precios para los bienes pblicos (que no pasan por el mercado), lo que impide, por ejemplo, cuantificar los beneficios creados en trminos de ingresos, o bien poder reflejar desde los presupuestos pblicos slo una parte de los costos implicados en algunos programas, como es el caso de los regulatorios. Un segundo factor que dificulta la medicin del valor reside en las superposiciones que suelen ocurrir entre aquello que un determinado programa produce materialmente (outputs) y los resultados (outcomes) o impactos que realmente ha tenido la accin administrativa. En otras concepciones, que observan la especificidad de la gestin pblica desde una perspectiva sistmica, la distincin entre lo pblico y lo privado debe formularse en trminos analticos, trabajando la dicotoma entre macrogestin y microgestin. Bajo este marco, la gestin pblica queda asimilada con el plano de la macrogestin, en tanto se ocupa del comportamiento de todo un sistema, es decir, de la direccin de grupos enteros de organizaciones y redes interinstitucionales que conforman el sistema de gobierno pblico en su conjunto. A diferencia, la gestin privada situada en el plano de la microgestin- se centrara en el comportamiento de las partes, o dicho en otros trminos, abordara la direccin de cada5. Marco ConceptualMara Eugenia Isla Blum Pgina 21 de 111

Indicadores para la implementacin de polticas sanitarias en el Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentinauna de esas organizaciones que forman el sistema o la red (Metcalfe, 1999). Entender a la gestin pblica como macroproceso implica reconocer que una transformacin tan significativa como la que acarrea la reforma del Estado activa procesos estratgicos y polticos de gestin en el seno de las redes de entidades y agencias estatales. Sus programas requieren de una cooperacin intensa y prolongada entre muchas organizaciones, que presentan simultneamente intereses diferentes y acaso opuestos. En consecuencia, el ncleo de los problemas de la gestin pblica se ubica en el plano interinstitucional (Metcalfe, 1999), lo que supone plantear soluciones alternativas a las pensadas para una sola unidad, si la gestin en general consiste en saber hacer algo por intermedio de otras personas, la gestin pblica consiste en saber hacer algo por intermedio de otras organizaciones. () La coordinacin entre organizaciones que son formalmente autnomas pero funcionalmente interdependientes es una de las claves para conseguir la eficacia en la gestin pblica (Metcalfe y Richards, 1987: 71) Otra sntesis ilustrativa de este debate nos la brinda Gunn (1987), que identific al menos cinco puntos de vista en torno al problema de la sustantividad de la gestin en la administracin pblica y su comparacin con la gestin en el sector privado: La administracin pblica acta en condiciones singulares, en consecuencia, difiere de la realidad del sector privado. Por ejemplo, la delimitacin legal de los campos de actividad, el monopolio de ciertas sanciones y poderes coercitivos. Las tcnicas de la gestin privada son tiles en el sector pblico slo para casos puntuales y de escasa importancia. Entre ambas, slo pueden encontrarse aparentes coincidencias funcionales. La gestin pblica puede beneficiarse de las enseanzas de la gestin empresarial, no obstante, deber desarrollar un paradigma integrador del management pblico, incorporando sus propios conceptos y categoras. Pueden observarse convergencias importantes entre la gestin pblica y la privada. Hay que verlas como diferentes configuraciones organizativas en las que se mezclan los aspectos pblicos y privados. La eficiencia de la gestin privada es superior. Sus mtodos, instrumentos y prcticas deberan trasladarse de la forma ms amplia posible al sector pblico. Una herramienta importante en el proceso de evaluacin, til para el dilogo posterior y que se utiliza para facilitar la sntesis, es el indicador. En trminos generales, los indicadores brindan informacin acerca de la gestin de cada una de las reas o dependencias de una organizacin. Esta informacin, a su vez, permite evaluar la gestin global de dicha organizacin. Un indicador es un valor (cuantitativo o cualitativo) que al compararlo con objetivos premeditados permite detectar en forma simple y grfica, el resultado de la gestin en distintos aspectos de una actividad u organizacin. En otras palabras, un indicador permite entregar informacin del nivel de cumplimiento de un objetivo de gestin previamente establecido. As, los indicadores seran la manera en que5. Marco ConceptualMara Eugenia Isla Blum Pgina 22 de 111

Indicadores para la implementacin de polticas sanitarias en el Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentinavemos lo que est pasando (Castro, 2003). Un indicador expresa, de manera simplificada, una situacin dada en el marco de un sistema mayor y generalmente complejo. Dentro de una institucin, representan un complejo de actividades y relaciones presentadas de una manera mensurable o recopilable (Castro, 2003). Teniendo un valor descriptivo y explicativo, su funcin es reflejar el grado de avance alcanzado, permitiendo en consecuencia detectar los desvos ms rpidamente y tomar medidas correctivas en forma ms eficaz (Mokate, 2003). Sin embargo, se ha advertido que, aunque los indicadores muestren la existencia de una situacin, no dicen mucho acerca de las causas que la originan (Smorenberg, 2004: 21). No obstante, claro est, la informacin provista puede conducir a una investigacin ms precisa sobre las razones de la situacin dada. Desde esta perspectiva, la construccin de indicadores se convierte en un elemento de relevancia dentro de las instituciones, ya que contribuyen a desarrollar una cultura organizacional orientada a los resultados, proporcionar una visin sinttica de la evolucin de la gestin institucional y orientar las decisiones institucionales al respecto. En una lista ms detallada, Castro (2003: 2), se transcribe textual, considera que los indicadores permiten: Realizar el anlisis de la eficiencia y eficacia de la gestin institucional, propiciando una mejor toma de decisiones y la correccin oportuna de las desviaciones que tengan la potencialidad de incidir negativamente en el logro de los objetivos. Complementar los anlisis resultantes de la medicin de la produccin y la correspondiente utilizacin de los recursos reales y financieros que surgen de la programacin y ejecucin presupuestaria. Contribuir a la simplificacin de las tareas de formulacin presupuestaria, ya que al contener relaciones cuantitativas entre variables de programacin, permiten que al fijar o estimar el valor de una variable se determine directamente el valor de la otra variable con la que se relaciona. Permiten evaluar de manera objetiva los cambios o variaciones buscados en una poltica, programa, proyecto o accin especfica. Permiten determinar el alcance de los objetivos en gestin o en impacto.

Dadas sus posibilidades y su carcter instrumental, los indicadores pueden emplearse de diferentes maneras y con distintos propsitos. Por ello, Mendoza (2000) considera de utilidad plantearse la siguiente cuestin: indicadores para qu? En tal sentido, durante las ltimas dcadas dentro de la literatura especializada han surgido diversos enfoques sobre el rol de los indicadores en la mejora de la eficiencia de las organizaciones pblicas. Dichos enfoques pueden clasificarse en tres grandes grupos, segn prioricen: la mejora del proceso de asignacin de recursos entre actividades alternativas, la mejora de la gestin y de la eficiencia, una vez que los recursos han sido asignados a una actividad, y5. Marco ConceptualMara Eugenia Isla Blum Pgina 23 de 111

Indicadores para la implementacin de polticas sanitarias en el Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentina el aprendizaje colectivo de los distintos actores implicados en la formulacin e implementacin de una poltica o programa pblico (Mendoza, 2000: 286-287). En cuanto al primer grupo, que pone el acento en la necesidad de mejorar la eficiencia en la asignacin de los recursos pblicos, su inters ha crecido especialmente en dos momentos: primeramente, en la dcada del 70 con la implantacin en los Estados Unidos de lo que se conoce como Presupuesto por Programas, y, aos ms tarde, en el marco del ajuste econmico de los aos 80 (Mendoza, 2000: 287). El enfoque de Presupuesto por Programas se liga principalmente al momento de la decisin, o sea, de la eleccin entre diversas polticas o programas de actuacin. Por lo tanto, se trata de una perspectiva ex ante, preocupada por la eficiencia asignativa del proceso presupuestario en la designacin de los recursos entre los diferentes programas, y que se orienta por la racionalidad y el clculo econmico del tipo coste/beneficio y coste/eficacia. De esta manera, los indicadores asumen una marcada vocacin finalista, al relacionar los niveles de output producidos por los distintos programas con las necesidades sociales a las que se pretende dar una respuesta (Mendoza, 2000: 287). Por otro lado, los indicadores de este primer grupo recibieron un fuerte impulso cuando la mayora de los gobiernos, sumidos en una situacin de crisis econmica, resolvieron adoptar polticas macroeconmicas de ajuste. En un contexto donde el presupuesto asume un carcter restrictivo debido a la escasez de recursos, surgen fuertes presiones para mejorar la eficiencia en el uso de los mismos. La elaboracin de indicadores aparece aqu ntimamente relacionada con el proceso de racionamiento de los recursos y el presupuesto, al apreciar mejor el valor de las diferentes opciones de gasto. En contraposicin a los indicadores propiciados por el Presupuesto por Programas, los que tienen un carcter ms estratgico ligado a las necesidades sociales a cubrir, los segundos ponen mayor nfasis en los costos polticos y presupuestarios (Mendoza, 2000: 288). Una segunda visin sobre los indicadores agrupa aquellas perspectivas que ponen el foco en la revalorizacin del management en la cultura administrativa tradicional. Los indicadores aparecen aqu como elementos integrantes del sistema de informacin para la gestin, de modo tal que proporcionan a los gestores el feedback imprescindible para poder realizar su tarea con efectividad, al posibilitar el seguimiento y el autocontrol de la propia actuacin. Adems de su papel como elemento de control para los responsables polticos y de autocontrol de los gerentes pblicos, los indicadores asumen un papel importante en el dilogo entre ambos sobre las polticas y los programas en ejecucin, los resultados que se obtienen y la posibilidad de mejorarlos (Mendoza, 2000: 290-91). Por ltimo, existe un tercer grupo que seala que los indicadores constituyen un elemento de apoyo a la evaluacin de polticas y programas pblicos. La evaluacin de polticas pblicas hace referencia no a los efectos estimados que una poltica podra producir (dimensin prospectiva), sino por el contrario, a los efectos reales producidos por una determinada poltica (dimensin retrospectiva). El eje principal estar puesto en este caso en5. Marco ConceptualMara Eugenia Isla Blum Pgina 24 de 111

Indicadores para la implementacin de polticas sanitarias en el Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentinaevaluar cul ha sido el impacto real de las diferentes polticas y programas. A tal fin, se distingue entre los productos (outputs), aquello que la poltica, el programa o el organismo se esfuerza en producir para alcanzar sus objetivos, y los resultados (outcomes) que realmente ha tenido la actuacin administrativa, expresados tanto en trminos del grado de consecucin de los objetivos planteados como de los efectos secundarios o no previstos generados por su implementacin. Dadas sus caractersticas, los indicadores intentarn brindar informacin acerca de la relacin entre el accionar de un organismo y los cambios o transformaciones producidos en su entorno ocasionados por dicha actuacin (Mendoza, 2000: 291-92). Los tres enfoques presentados ponen en evidencia que, segn sus intenciones, la propia naturaleza de los indicadores tendr diferencias. En efecto, la denominacin cambia de acuerdo a dnde se ponga el nfasis: indicadores sociales en el Presupuesto por Programas, indicadores de gestin cuando se procura la mejora de la eficiencia organizativa, e indicadores de impacto en la evaluacin de polticas. Sin embargo, cabe advertir que nada impide que un mismo indicador pueda ser til tanto para planificar como para realizar el seguimiento de la gestin o para evaluar la actuacin de una unidad organizativa o una poltica (Mendoza, 200: 293).

El Plan de Modernizacin de la Administracin Pblica Nacional El Plan propugna como objetivos centrales el establecimiento de modelos de gestin orientados a la produccin de resultados; el fortalecimiento de las funciones actuales del Estado, adems del aumento de la capacidad de regulacin estatal, la optimizacin de los organismos de recaudacin y el dilogo y participacin con la sociedad. A tal efecto, desarrolla tres Ejes de Accin: I) Cambio en el modelo de Gestin; II) Proyectos de modernizacin estructural y III) Transparencia y poltica anticorrupcin. Para el Cambio en el modelo de gestin define dos lneas de abordaje: a) Transformaciones Institucionales, cuyos cambios estn orientados a incrementar la productividad y mejorar la calidad de los servicios prestados por el Sector Pblico, involucrando por igual a los empleados pblicos y a los beneficiarios. En esta lnea se inscriben los siguientes Programas: Carta Compromiso con el Ciudadano (Decreto 229/00): Los ciudadanos tienen derecho a ser escuchados e informados en lenguaje simple y a recibir respuesta y/o compensacin cuando presentan una queja o reclamo. El Programa Carta Compromiso con el Ciudadano define un marco para la relacin entre los organismos pblicos y los ciudadanos. Al hacer explcitos los derechos que asisten a los beneficiarios y publicar estndares que permitan medir y controlar las prestaciones de cada organismo, la alta gerencia pblica asume un compromiso de cumplimiento del servicio en trminos5. Marco ConceptualMara Eugenia Isla Blum Pgina 25 de 111

Indicadores para la implementacin de polticas sanitarias en el Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentinaexplcitos. A travs del Programa se debe lograr una mayor receptividad y mejor respuesta del Estado a las necesidades y prioridades de los beneficiarios en la prestacin de los servicios a su cargo, estableciendo los principios y criterios generales que establezcan la mejora de la calidad de los mismos, de acuerdo a los derechos que gozan los ciudadanos frente a la Administracin Pblica Nacional. Gestin por Resultados: Es necesario que el administrador pblico sepa y haga saber qu se espera de su gestin, cmo va a alcanzar los objetivos propuestos y cules sern los beneficios o las penalizaciones que acompaarn su desempeo. Adems, es imprescindible revitalizar los mecanismos de control de gestin y de peticin y rendicin de cuentas, a fin de implantar un modelo de gestin que permita una administracin centrada en los resultados e impactos, de modo de responder a las cambiantes demandas e inquietudes de la sociedad. Para transformar la actual estructura burocrtica pblica en un conjunto de organismos eficientes, eficaces y transparentes es necesario reformular el modelo de gestin predominante impulsando el modelo de gestin por resultados, que acta sobre la gerencia de los organismos y sobre su relacin con la alta direccin. Para lograr ese objetivo, se propone la utilizacin de herramientas tales como el planeamiento estratgico, la reingeniera y de los sistemas de alta direccin. b) Transformaciones Transversales, destinadas a optimizar y consolidar los sistemas horizontales, en lnea con el nuevo modelo de gestin. Las polticas propuestas son: Gestin del Capital Humano: Se busca lograr la evaluacin del desempeo sobre la base del mrito, el reconocimiento de incentivos, la promocin condicionada por la calificacin y la capacitacin, y no por la antigedad, la adopcin de sistemas salariales que compensen el mrito y la responsabilidad. Se debe asegurar una adecuada gestin integrada del capital humano de la Administracin mediante la articulacin de los diversos sistemas que hacen a su efectivo gerenciamiento, de acuerdo con los lineamientos del nuevo modelo de gestin, y responsabilizando a los agentes por sus acciones y resultados mediante mecanismos de incentivos. Sistema de Compras: El Plan se propone producir una

transformacin de la gestin de compras y contrataciones del Estado5. Marco ConceptualMara Eugenia Isla Blum Pgina 26 de 111

Indicadores para la implementacin de polticas sanitarias en el Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentinay constituirla en un instrumento idneo para la obtencin de los bienes y servicios necesarios y para garantizar que las prestaciones del sector pblico sean eficaces y eficientes, transparentes y pasibles de ser controladas por la sociedad. Sistema de Administracin Financiera: Propone la implantacin de un sistema nico de administracin vinculado financiera con los para toda la de

Administracin

Nacional,

sistemas

administracin de recursos humanos, de recursos materiales, con el Sistema de Gestin y Administracin de la Deuda Pblica (SIGADE) y con los sistemas gerenciales de programacin y seguimiento de la inversin pblica y de proyectos con financiamiento de organismos multilaterales de crdito. Gobierno Electrnico: El Plan propone utilizar los nuevos recursos informticos, a fin de facilitar la interaccin del ciudadano con el Estado, optimizar las inversiones de los organismos en tecnologa informtica e impulsar una adecuada gestin estratgica de los recursos informticos. Respecto de los Proyectos de Modernizacin Estructural, se intenta redisear la morfologa del Sector Pblico, teniendo en cuenta los determinantes del mismo (conformacin de la estructura de gobierno y la estructura de gestin, la asignacin de facultades y

responsabilidades, y la asignacin de recursos), para prestar servicios de calidad a la poblacin sin configurar una pesada carga para los contribuyentes. Las acciones comprenden: Eliminacin de Superposiciones: En el marco del Plan Nacional de Modernizacin del Estado se impone una profunda revisin de las responsabilidades de los diferentes niveles de la Administracin Nacional para eliminar las superposiciones de funciones y facilitar las demandas de los ciudadanos. Racionalizacin del Endeudamiento con Organismos Internacionales: Establecer criterios de coordinacin y homogeneizacin de pautas respecto de los programas con organismos internacionales de crdito, con relacin a los objetivos perseguidos, su financiamiento, las condiciones de otorgamiento, su administracin y fortalecimiento institucional en los niveles nacional, provincial y municipal. Busca mejorar los niveles de eficiencia, eficacia y calidad de los programas de inversin pblica y gasto social con financiamiento externo

5. Marco Conceptual


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Indicadores para la implementacin de polticas sanitarias en el Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentinamultilateral y bilateral, apuntando a racionalizar el endeudamiento del Estado. Adecuacin de la Estructura Estatal: El tamao y la estructura del aparato estatal deber adecuarse a las misiones institucionales, a las polticas de gobierno y a los recursos con los que se cuenta. Redisear las estructuras, asignarles competencias, refuncionalizar los niveles jerrquicos polticos y tcnicos, determinar claramente qu funciones deben estar en la rbita de la administracin central y cules en la administracin descentralizada, y qu se pretende lograr a travs de esas estructuras, de modo de facilitar el logro de los resultados que justifican la existencia institucional.

Por ltimo, en el eje Transparencia y Poltica Anticorrupcin se pretende incrementar los niveles de transparencia en la gestin pblica y mejorar la capacidad de prevencin, deteccin y correccin de situaciones irregulares y de los sistemas que las facilitan. La estrategia se apoya en la idea de privilegiar la prevencin, tratar a la corrupcin como una cuestin sistmica, sin perjuicio de las responsabilidades individuales, y actuar sobre la calidad normativa, el acceso a la informacin y la participacin de los ciudadanos.

5.2 Planificacin Estratgica A modo de introduccin en el tema, comenzaremos presentando algunos conceptos de diferentes autores:Modelo o plan que integra las principales metas, polticas y cadenas de acciones de una organizacin dentro de una totalidad coherenteJames B. Quinn

Un plan unificado, amplio e integrado, diseado para asegurar que se logren los objetivos bsicos de la empresaWilliam F. Glueck

Lo que hacemos para impedir que el contrario obstaculice lo que queremos lograrTeora de juegos/ anlisis de conflictos

La determinacin de las metas y objetivos bsicos de largo plazo en una empresa, junto con la adopcin de cursos de accin y distribucin de los recursos necesarios para lograr estos propsitosAlfred Chandler (Harvard University)

5. Marco Conceptual


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Indicadores para la implementacin de polticas sanitarias en el Subsistema de la Seguridad Social Nacional ArgentinaLas definiciones conducen a: Estrategia ~ Plan Estratgico. El hablar de Estrategia implica: Precisar logros (objetivos, metas) a largo plazo. Precisar un conjunto coherente e integrado de acciones a realizar (Acciones Estratgicas) Precisar los recursos necesarios a ser utilizados (Viabilidad Econmica de la Estrategia).Toda estrategia sea planeada o emergente debe expresarse en logros concretos a alcanzar, es decir, expresar sus objetivos y por ende establecer metas y acciones a seguir. De la planificacin a la accin: En numerosas ocasiones en las organizaciones se produce una ruptura entre la Planificacin Estratgica y la actividad que se produce da a da. Las Organizaciones a menudo fracasan a la hora de convertir sus Estrategias en Accin (investigacin realizada por Norton y Kaplan en EE.UU en ms de 200 grandes empresas). Resultados de la Investigacin: El 90% de las organizaciones opina que una verdadera comprensin de la Estrategia orientada a la accin podra influir significativamente en el xito de las mismas. Sin embargo, menos del 60% de los altos directivos y menos del 10% del personal total crea tener una comprensin clara de la Estrategia. Adems, de ese 60% de altos directivos, menos del 30% consideraba que la Estrategia se haba implantado eficientemente. En la mayora de los fracasos (70%), el problema real no es una mala estrategia... es una mala ejecucin de la misma.(Why CEOs Fail, Fortune Magazine, Summer 99)

5. Marco Conceptual


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Grfico N 1 - Por qu falla la estrategia?

La visinSlamente el 5% de la organizacin entiende la estrategia

Las personasSlamente el 25% de los directivos tienen incentivos ligados a la estrategiaEn 9 de cada 10 organizaciones falla la ejecucin de la estrategia

La gestinEl 85% de la direccin dedica una hora al mes a discutir la estrategia

El 60% de las organizaciones no tienen en cuenta la estrategia cuando elaboran el presupuesto

Los recursosFuente: Kaplan y Norton (1996)

5.3 BenchmarkingEl benchmarking es una prctica que sistemtica y continuamente, que compara nuestros servicios, procesos y productos con organizaciones representantes de las mejores prcticas, con el propsito de realizar mejoras en nuestra organizacin. Algunas organizaciones lo consideran un mecanismo de solucin de problemas, otras como un mecanismo activo de mantenerse actualizados en las prcticas ms modernas del mercado. Podemos distinguir tres tipos de benchmarking: 1. Interno: que se efecta entre distintas partes de la misma organizacin 2. Competitivo: que se realiza tomando parmetros entre diferentes organizaciones de similares caractersticas 3. Funcional genrico: que busca descubrir las mejores prcticas, tanto a nivel de definicin de servicios productos, como de diseo de procesos actividades, entre organizaciones de diferentes mercados.

5.4 Poltica Sanitaria Basada en la EvidenciaLa Argentina, al igual que muchos otros pases, carece de estudios empricos que informen sobre la relacin entre investigacin sanitaria y decisiones de gestin de polticas pblicas de salud (Llovet, Ramos, Ortiz y Segura: 2008) Definiremos como tomadores de decisiones, a todos aquellos individuos que poseen autoridad formal para tomar decisiones y firmar documentos sobre polticas y / o distribuir fondos a nivel nacional. El escenario ms frecuente considera al investigador como productor5. Marco ConceptualMara Eugenia Isla Blum Pgina 30 de 111

Indicadores para la implementacin de polticas sanitarias en el Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentinade conocimiento y al decisor como usuario de la informacin, con roles diferenciados y raramente articulados. Se trata de relaciones que pueden estar teidas por las asimetras de conocimiento y la ausencia de canales fluidos de comunicacin. Faltan elementos de

traduccin, unidades de vinculacin entre las distintas instancias que funcionen como conectores. La distancia que hay entre ambos mundos se agranda a partir de la imagen que tienen los unos de los otros. La evidencia jugara en el proceso de elaboracin y toma de decisiones dos roles alternativamente: uno, una funcin persuasiva (uso selectivo de evidencia), dos, como un recurso para lograr decisiones informadas, o sea ms en lnea con el modelo racional de poltica pblica. Las dificultades para incorporar evidencia al proceso de formacin de poltica pblica suele estar relacionada con la formacin del decisor y la de sus asesores.

5.5 El Modelo Mdico HegemnicoLa implantacin hegemnica del modelo mdico fue haciendo a la Medicina ms dependiente de los parmetros biolgicos y ms centrados en la curacin-cuidado que en la prevencin. La inflexin se produjo a partir del xito de la teora microbiana como marco terico de explicacin etiolgica, y supuso el trnsito desde una prctica asistencial individualizada, en la cabecera del enfermo, a otra centrada en el hospital. La Salud pblica se ha beneficiado de la Antropologa y Sociologa aplicadas. Adems, la Antropologa se interes precozmente por curanderos y creencias mdicas de sociedades aborgenes y sostuvo una importante labor de revisin y verificacin de los postulados tericos de la Psiquiatra, del Psicoanlisis y de las escuelas psicolgicas, que no siempre trascendan a la Medicina. Estas relaciones se han desarrollado de modo distinto en cada pas y de acuerdo con los debates sobre las polticas sociales, las diferencias culturales, tnicas y religiosas; con los procesos respectivos de institucionalizacin de cada una de las disciplinas; y con sus estrategias corporativas en lo poltico-ideolgico. (Martnez Hernez y Cornelles: 1993) La medicina mostr un inters precoz por un campo: el de los saberes populares, en donde deba ganar la batalla de la medicalizacin. Uno de sus instrumentos de inculcacin ms significativos fueron los libros de divulgacin que junto a los recetarios, iban destinados a aculturar las prcticas domsticas y a combatir las creencias consuetudinarias de la poblacin ofreciendo alternativas teraputicas y preventivas (Rosen:1974). Con ellos se pretendi transmitir conceptos, prcticas y remedios mdicos, consejos acerca del embarazo, parto, puerperio, lactancia y educacin infantil, critica el uso de nodrizas y parteras empricas (comadronas), y lanzar mensajes teraputicos que contribuyeron a medio plazo, a desplazar los remedios caseros por los medicamentos de farmacia en las ciudades. Su papel, estructuralmente comparable al de la prdica cristiana, representa la primaca de lo impreso frente a la evanescencia de lo dicho, y cuestiona la transmisin oral de conocimientos. Los5. Marco ConceptualMara Eugenia Isla Blum Pgina 31 de 111

Indicadores para la implementacin de polticas sanitarias en el Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentinalectores de estos libros vivan, como los mdicos y los boticarios, en las ciudades. Por ello el proceso de medicalizacin se inici antes en el medio urbano que en el rural, hecho que explica el pronto acceso al mdico por el proletariado urbano europeo. A mediados del siglo XIX los saberes populares urbanos estaban medicalizados. Los papeles que jugaban la relacin mdico-enfermo-red social en la visita mdica y la asesora farmacutica fueron estructuralmente comparables a los que haba ejercido la confesin cristiana en el control de la intimidad del sujeto. Debido a que cada clase social sufre las enfermedades determinadas por su diferente modo de vivir, el rico y el pobre tienen padecimientos peculiares bajo cualquier forma de gobierno (J.P.Frank 1790). La evolucin de la teora y la prctica en salud pblica no pueden ser estudiadas, metodolgicamente hablando, como un proceso comn a todos los pases capitalistas, sino como procesos idiosincrticos vinculados a sus evoluciones polticas e ideolgicas especficas. El renacimiento de la medicina hipocrtico-galnica en el Occidente cristiano coincidi, no por azar, con los primeros indicios del desarrollo humano. Este asocia a debates con relacin a la responsabilidad de los gobernantes en la salud de los beneficiarios. En la medida en que el estado moderno constituye su teora poltica sobre la base de la que fuera poltica urbana de las ciudades italianas del Renacimiento, la pobreza, el hambre o la enfermedad problemas crnicos en la ciudad bajomedieval se convierten en asunto de Estado: lo cual exige identificarlos, indagar sobre su etiologa, y buscar respuestas para solucionarlos. La Medicina recuper entre el siglo XVI y XVIII el papel poltico-social que haba ejercido en la Grecia clsica a travs del neohipocratismo, una teora naturalista sobre las causas de las epidemias miasmas y malos aires que emergan de los ncleos de pobreza de las ciudades-, que no cuestionaba los fundamentos de la sociedad y el poder, y que poda sustentar la prevencin y la teraputica. De ella poda surgir un discurso revolucionario sobre las causas sociales de la pobreza en s misma como causa de los miasmas. En este contexto se fraguan diversas ideas que van a constituir los fundamentos de la Salud Pblica. Incluan la necesidad de estudiar las relaciones entre la salud y las condiciones de vida determinadas por la posicin social. Los factores patgenos existentes en algunos colectivos eran consecuencia de la posicin social y las variables que ejercan una influencia morbosa sobre la salud impedan alcanzar el bienestar, la salud y la felicidad. La aparicin de estas ideas enlazan con el desarrollo de un modelo de poltica y de organizacin social cuyo objetivo era situar la vida social y economa al servicio del poder estatal; es lo que se conoce como mercantilismo, cameralismo o despotismo ilustrado (Foucault y otros 1979) El higienismo anterior a la Revolucin de 1848 postul a la Medicina como ciencia social, parta de una formulacin conceptual destinada a definir principios de un programa de accin en el que la salud era un asunto de inters social que estaba ntimamente relacionado con las condiciones sociales y econmicas que deban ser estudiadas. Adems para el5. Marco ConceptualMara Eugenia Isla Blum Pgina 32 de 111

Indicadores para la implementacin de polticas sanitarias en el Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentinamantenimiento de la salud eran necesarias medidas tanto sociales como mdicas para fomentar la salud y luchar contra la enfermedad. Este ideario encontr su primera manifestacin terica en los proyectos de los higienistas alemanes y franceses y dio lugar al manifiesto sobre la reforma sanitaria de Virchow (1849) que consideraba que la medicina deba intervenir en la vida social y poltica asegurando el derecho del individuo a recibir atencin y la capacidad del Estado en limitar la libertad de los individuos en cuestiones de salud. La medicina Social como disciplina deriva del desarrollo de la Higiene Pblica. Con relacin a Bourke (Porter 1986), el inters por los sanadores indgenas deriva no tanto de un inters etnomdico, como su papel en la reproduccin de la estructura social tribal. El inters por el papel poltico de chamanes, videntes y curadores lo encontramos tambin en Europa. Desde opciones progresistas, representadas tambin por sectores de la Medicina, se pretenda desenmascarar la superchera y la supersticin como una forma de combatir su poder y concomitantemente el de la iglesia que avalaba este tipo de prcticas. (Martnez Hernez y Cornelles: 1993) La propuesta terica global de la Antropologa Social en este perodo puede esquematizarse as: la medicina cientfica debe ser reconocida como la medicina, pero ello no niega que las prcticas mdicas tradicionales tengan su propia racionalidad diagnstica y teraputica, que adems se halla integrada a las concepciones ideolgicas (culturales) y productivas dominantes en la comunidad. Deben en consecuencia hallarse los mecanismos culturales que posibiliten la integracin y aculturacin de las prcticas mdicas cientficas, sin alterar culturalmente a dichas comunidades. El proceso debe darse pero con el menor costo cultural posible. Subrayemos que ser uno de los padres fundadores de la antropologa

mdica respecto de Amrica Latina, G. Foster, quin en sendos trabajos (1968 y 1978) reflexionar crticamente sobre los aportes recuperables de la produccin antropolgica y

enumerara una serie de estereotipos generados por los antroplogos, popularizados en el personal de salud y que pueden convertirse en reales obstculos para la aplicacin de programas. Foster analiza cuatro estereotipos: La medicina tradicional es integral, la medicina moderna slo tiene en cuenta la enfermedad; En los pueblos tradicionales se observa una dicotoma de las enfermedades que el mdico puede curar y enfermedades populares que los mdicos se niegan a reconocer; Los sanadores tradicionales son de edad relativamente avanzada, muy respetado en todas las comunidades y que deberan ser aliados en los programas de atencin primaria; Los mdicos que trabajan en medios tradicionales ignoran con frecuencia a la medicina tradicional y tienen problemas de comunicacin con los pacientes; A los estereotipos analizados por Foster, podemos agregar otros dos:5. Marco ConceptualMara Eugenia Isla Blum Pgina 33 de 111

Indicadores para la implementacin de polticas sanitarias en el Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentina En las comunidades indgenas las enfermedades ms importantes son las tradicionales, pues constituyen parte bsica del ncleo ideolgico de su integracin; La racionalidad de la comunidad y su criterio de participacin son los factores bsicos que operan en el proceso de relacin con las enfermedades y las teraputicas modernas. Segn la antropologa el Modelo Mdico Hegemnico se caracteriza por una serie de rasgos estructurales (biologismo, ahistoricidad, asocialidad, individualismo, pragmatismo, etctera; (Menndez 1978 y 1983) que tienden a excluir o limitar la incidencia y el

reconocimiento de la importancia de los factores econmicos-polticos y socio-culturales en la produccin y solucin de los problemas de salud / enfermedad. En ltima instancia puede decirse, que an cuando puede llegar a reconocer dicha incidencia trata de subordinarla indefectiblemente a las determinaciones biolgicas (y secundariamente psicolgicas) del problema analizado. Estos caracteres no slo dominan la prctica privada de mercado, sino tambin a las prcticas incluidas dentro de organizaciones salubristas o de Seguridad Social, en la medida que las mismas estn incluidas en economas de mercado que convierten a la salud, directa o indirectamente en una mercanca. Los procesos econmicos-polticos procesados en Latinoamrica desde fines de los 60, pero sobre todo durante los 70 expresarn a travs de su propio desarrollo la crisis de este modelo, que por otra parte evidencia la crisis y los intentos de solucin que operan en la sociedad global. Justamente es durante este perodo que surgen, sobre todo desde la sociologa, toda una serie de cuestionamientos respecto de este modelo, los cuales pueden ser agrupados en los siguientes tems: Aumento del costo de la atencin primariamente en el alza de la salud, el cual est centrado en medicamentos y equipo y

de los costos

secundariamente en el costo del personal. Esto ha conducido, por lo menos en pases capitalistas, a crisis en los sistemas de Seguridad Social; Aumento correlativo del consumo de equipo y de frmacos. Dentro de los frmacos se habra intensificado el consumo de aquellos que pueden conducir a consecuencias negativas en la salud; Aumento correlativo de la intervencin mdica, una de cuyas expresiones ms visibles y costosas son las intervenciones quirrgicas, que en algunos casos est suponiendo normalizar determinado tipo de intervenciones como forma estandarizada de atencin (caso de cesreas); Aumento correlativo de la iatrogenia, as como de la ineficacia; Predominio de los criterios de productividad y rendimiento en la atencin mdica, en detrimento de la calidad de la misma;

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Indicadores para la implementacin de polticas sanitarias en el Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentina La ampliacin ideolgica y tcnica de cada vez ms reas de atencin (medicalizacin) y la reduccin real de las reas de eficacia; La carencia de relacin, por lo menos en algunos casos, entre el aumento de los costos, el perfil epidemiolgico dominante y el control del mismo; carencia de relacin entre todos esos procesos y un panorama epidemiolgico que en todos los contextos aparece determinado bsicamente econmica de enfermedad, y El predominio de las estrategias curativas respecto de las preventivas en las instituciones de salud en general, y en particular en los sistemas de Seguridad Social, es decir en aquellos que cuentan con los mayores recursos financieros pblicos. Adems debe recordarse que el Modelo Mdico Hegemnico cumpli y cumple funciones curativo / preventivas, pero tambin funciones de control, de normatizacin y de legitimacin, que en determinadas coyunturas econmico-polticas pueden tener ms relevancia que las funciones reconocidas como estrictamente mdicas. Prcticamente todo sistema curativo, y no slo el sistema mdico reconocido como cientfico, cumple las funciones enumeradas. Debe informarse que antroplogos latinoamericanos, y tambin norteamericanos haban sealado entre 1940 y 1960 que las prcticas mdicas primitivas tenan funciones no slo curativas, y de integracin cultural, sino tambin de control social. Estructuralmente el Modelo Mdico Hegemnico excluye y / o limita la incorporacin de los factores socioculturales en la explicacin de la etiologa de las enfermedades y en sus soluciones (Menndez 1978 y 1979) No queremos negar y /o ignorar que los cambios en el perfil epidemiolgico generado en algunos de nuestros pases, bsicamente los de mayor desarrollo industrial implican potencialmente la consideracin padecimientos de la importancia de los factores socioculturales, por lo por la produccin social y

menos en la etiologa, de las nuevas problemticas. Es decir, el predominio de determinados crnicos, la emergencia de las nuevas enfermedades agudas(accidentes

viales), los procesos de contaminacin atmosfricos, alimenticia, etctera; el desarrollo de la morbimortalidad de la violencia (tortura, asesinatos masivos, desapariciones, etctera); la evidenciacin de las enfermedades ocupacionales, as como el reconocimiento larvado o no de las drogadicciones de todo tipo, implican de hecho las limitaciones del Modelo Mdico de dar cuenta de las mismas y de requerir el anlisis especializado de estas problemticas a travs de los cientficos sociales. Pero no debemos olvidar que nuestras enfermedades tradicionales: desnutricin, gastroenteritis, parasitosis, respiratorias agudas, que en la mayora de nuestros pases siguen constituyndose en las primeras causas de muerte, tambin requeran de dicha participacin, que sin embargo oper muy limitada y subordinadamente.

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Indicadores para la implementacin de polticas sanitarias en el Subsistema de la Seguridad Social Nacional Argentina 5.6 Indicadores de Medicin del Desempeo de un Sistema de SaludComo marco terico de referencia fue elegido un trabajo de la OPS del ao 1997, que propone un enfoque por indicadores. El procedimiento por indicadores es el que se utiliza con ms frecuencia, probablemente porque consiste en compilar los datos existentes. Este procedimiento no produce informacin nueva, analiza la que existe, la interpreta y se sirve de ello para deducir necesidades. Los indicadores son las reglas de clculo y / o ratios de gestin que sirven para medir y valorar el cumplimiento de los objetivos estratgicos. Su seleccin y definicin es una decisin muy importante, ya que son los qu

tesis maría eugenia isla blum

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