tema 9: implantologÍa en pacientes mÉdicamente...

TEMA 9: IMPLANTOLOGÍA EN

PACIENTES MÉDICAMENTE

COMPROMETIDOS (I)

Prof. Guillermo Machuca Portillo

¿HA DE SER SIEMPRE LA COLOCACIÓN DE IMPLANTE EL ÚNICO RECURSO ANTE

LA PERIODONTITIS EXTREMA Y LA DESDENTACIÓN PARCIAL?

¿EXISTEN MUCHAS CONTRAINDICACIONES DE TIPO SISTÉMICO PARA LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES?

En contra de lo que pudiera parecer, hay pocas contraindicaciones documentadasSin embargo, hay un buen número que incrementa el riesgo de fallos y complicacionesPor tanto, hay que valorar meticulosamente ventajas y desventajas, en cada caso

Coste-beneficioPosibilidad de realizar el procedimiento meticulosamentePosibilidad de mantener la higienePosibilidad de minimizar trauma, stress y hemorragia

¡PRUDENCIA!Hacen falta estudios prospectivos sistemáticos

(Scully, Hobkirk & Diz, 2007)

¿EXISTEN MUCHAS CONTRAINDICACIONES DE TIPO SISTÉMICO PARA LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES?

Los estudios primitivos eran en pacientes sanosPero en realidad, una buena parte se colocan en pacientes mayores con problemas médicosEn los pocos estudios randomizados que existen no queda claro el riesgo que la salud incluye para el fallo de los implantes

SITUACIONES CLÍNICAS SISTÉMICAS QUE POTENCIALMENTE PODRÍAN CONTRAINDICAR LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES

AlcoholismoAlteraciones de la coagulaciónEnfermedades óseasEnfermedades cardiacasUso de corticosteroidesEnfermedad de CrohnDiabetesPacientes inmunocomprometidosEnfermedades mucosasAlteraciones neuro-psiquiátricasPacientes oncológicosSíndrome de SjögrenTabacoEnvejecimiento

ALCOHOLISMO

No hay evidencia sobre si están contraindicados o no, pero el alcohólico…

Fuma muchoTiene otras alteraciones:

OsteoporosisInmunidadNutriciónAlteraciones hematológicas Alteraciones psiquiátricas

¡Probablemente no sea un buen grupo de riesgo!

ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN

No hay evidencia acerca de si es una contraindicación efectivaHay ciertos aspectos que deberían considerarse meticulosamente:

El procedimiento quirúrgico nunca podrá favorecer la hemorragia¡Peligro de hemorragia en suelo de la boca y compresión de la vía aérea por migración de la hemorragia entre las fascias del cuelloEl riesgo es menor que el de extraer 3 dientes, por lo que…

¡INR por debajo de 3-3.5!Cirugía no muy extensa

Eliminen fármacos que puedan interferir la coagulación o interaccionar con los anticoagulantes

¡Probablemente no sea un buen grupo de riesgo!

Implantes en pacientes con trastornos en la

fase vascular

TRASTORNOS DE LA FASE

VASCULAR

Desarrollo conjunto de un granuloma

piógeno y un hemangioma capilar

sobre la cresta alveolar asociado con un implante

dental: caso clínico

- Paciente implantada hace 5 años, consumidora de warfarina

- Se detecta masa gingival que crece progresivamente

- Analizan marcadores inmunohistoquímicos.

- Causa: Irritación mecánica + warfarina

- Retirada CRT y se recomienda revisión mucosa oral.

Implantes en pacientes antiagregados

COAGULOPATÍAS ADQUIRIDAS

INHIBIDORES DEL SISTEMA HEMOSTÁTICO* ANTIAGREGANTES (medido por el tiempo de hemorragia):

Inhibidores de la síntesis de TxAspirinaTriflusal

Inhibidores síntesis ADPTienopiridinas: TiclopidinaClopidogrel

Incrementadores de concentración de AMPcDipiridamol

Antagonistas de receptores de membranaAbciximabPrasugrelTicagrelor

*ANTICOAGULANTES:- Potenciadores de antitrombina: heparina (TPTA)- Inhibidores V-K (II, VII, IX, X): acenocumarol (Sintrom), warfarina (Aldocumar). V, VII, X (TP o INR)- Nuevos anticoagulantes orales:

- Inhibidores directos de la trombina: dabigatran- Anti Factor Xa: rivaroxaban, apixaban

* INDUCTORES DE LA LISIS DEL COÁGULO:- Fibrinolisis: Estreptocinasa, urocinasa, prourocinasa

¿Incrementan los fármacos

antiagregantes el riesgo de sangrado tras la cirugía de

implantes?- Estudio a boca partida

- 2 Implantes en la zona posterior mandibular

- 1 sin discontinuar clopidogrel (75 mg) o aspirina (80 mg)

- 1 discontinuando 5 días clopidogrel o aspirina

- Se midieron:- Actividad plaquetaria- Severidad de

sangrado- CONCLUSIÓN: El

consumo continuo de clopidrogrel o aspirina no altera el riesgo de hemorragia ni la pérdida de implantes

Implantes en pacientes anticoagulados

COAGULOPATÍAS ADQUIRIDAS

Vía Intrínseca: II, V, VIII, IX, X, XI, XII (TPTPA) Vía extrínseca: V, VII, X (TP-INR)

PROTOCOLO DE

SEGURIDAD HEMOSTÁSICA DE LOS PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS EN PACIENTES ANTICOAGULADOS

RIN (Ratio Internacional Normalizado)1

INR (International Normalized Ratio) Valor necesario para intervenciones quirúrgicas electivas: � 2

Inferior al rango terapéutico de anticoagulación

Dentro del rango terapéutico anticoagulante

PROCEDIMIENTO

> 1,5 1,5-2 2-2,5 2,5-3 >3 Examen

Radiografías Toma de impresiones

Procedimiento seguro

Procedimiento Seguro




Profilaxis supragingival Obturaciones

Reconstrucciones complejas Conductoterapias

Tallados coronarios






Exodoncias simples Curetajes gingivales

Gingivoplastias




Usar medidas locales


Exodoncias múltiples simples de un cuadrantes






Exodoncia diente incluido Gingivectomía

Cirugía periodontal Apicectomía

Colocación de implante

Procedimiento probablemente

seguro


seguro


seguro

Procedimiento inseguro: enviar a

hematólogo


hematólogo

Cirugía de colgajos amplios Extracción múltiple de dientes

incluidos Colocación de múltiples

fijaciones


seguro


seguro


hematólogo


hematólogo


hematólogo

Edentulación completa de una arcada

Edentulación completa simultánea de ambas arcadas


seguro



hematólogo


hematólogo


hematólogo

REDUCCIÓN DE FRACTURAS ABIERTAS

CIRUGÍA ORTOGNÁTICA

PROCEDIMIENTO HOSPITALARIO





1 El RIN es el cociente entre el tiempo de protrombina del paciente y el tiempo de un laboratorio estándar o de referencia. Es el inverso de la tasa de protrombina.

EN DETERMINADOS CASOS HAY QUE HACER LA PAUTA DE SUSTITUCIÓN POR LA HEPARINA…

TIENEN LOS ANTICOAGULANTES EN LA TERAPIA DE

IMPLANTES? REVISIÓN

SISTEMÁTICA

CONCLUSIONES.- INR 2-4: Sin discontinuar

no tienen hemorragia post-operatoria significativa

- INR 2-4: Hemostasia local útil.

- Similitud de resultados distintos métodos

- Probablemente la discontinuación estaría indicada en grandes cirugías (senos, injertos, múltiples fijaciones,..)

Seguridad de la cirugía de implantes

en pacientes bajo tratamiento

anticoagulante: un estudio prospectivo de casos-controles

- 50 pacientes en tratamiento con warfarina (INR > 1.8)

- Control 109 pacientes sin anticoag.)

- Implantes- Sin pauta sustitución

- N.S. entre grupos- CONCLUSIÓN: Es un

tratamiento que se puede llevar a cabo con hemostasia local, sin pauta de sustitución.

Estudio clínico randomizado de la cicatrización

perimplantaria en implantes con superficies hidrofílicas e

hidrofóbicas en pacientes anticoagulados

- Comparar superficies SLA Vs. SLActive con diámetro 3.3 en anticoagulados con cumarínicos (INR 1,2-2,5)

- 80 implantes, 20 pacientes: Boca partida

- 1 año- CONCLUSIONES: 100%

supervivencia. Ambas opciones son razonables en implantes estrechos en anticoagulados

VALORACIÓN DE LA EFICACIA DE LOS NACOS

Dabigatrán (Pradaxa): No valen ni INR ni TP. El TTPa sólo tiene valor cualitativo (¡cuidado por encima del 80%!). Antídoto Idarocizumab!!!

Rivarixaban (Xarelto): No vale el INR. Sí valen el TP y el TTPa, con curvas calibradas. O el ”Heptest” (muy costoso)

Apixaban (Eliquis): No vale el INR. Sí valen el TP y el TTPa, con curvas calibradas. O el ”Heptest” (muy costoso)

RIESGO DE ICTUS

Riesgo de hemorragia

postoperatoria en cirugía oral en anticoagulados orales : meta-análisis (2017)

- Selección final: 12 estudios- CONLUSIONES:

- Anticoagulados más riesgo de hemorragia en cirugía menor

- Implantes: El estudio no encuentra un riesgo incrementado de hemorragia en los anticoagulados.

- Los NACOS podrían ser más seguros.

- Hacen falta MÁS ESTUDIOS

Anticoagulantes “directos” y sus implicaciones en

Odontología. Revisión.

- 11 estudios seleccionados. Sólo 3 con implantes

- CONCLUSIONES:- NACOS son seguros- Hemorragias solucionables

con hemostasia local- Cambio a heparina

innecesario- Es necesario establecer un

consenso entre profesionales

Manejo de pacientes anticoagulados en el

tratamiento con implantes: estudio clínico comparativo

- Objetivo: Valorar el sangrado tras implantes y/o injerto óseo.

- M&M:564 pacientes- Control: No AC- NACOS- Inhib. V-K- Inhib. V-K + sust.

Heparina- Antiagregados

- Resultados: 1.2% hemorragias:

- 0.6% Control- 3.4% anticoag.- Inhib V-K: Más

hemorragias- CONCLUSIONES:

- No discontinuen tratamientos

- Apliquen métodos preventivos poco invasivos

Cirugía de implantes en pacientes en

tratamiento con rivaroxaban

- 57 con rivaroxaban Vs. 39 sanos

- Sutura no reabsorbible- Gasa con tranexámico 5%

30-60 min.- Sin diferencias sign. entre

grupos.- CONCLUIONES:

- IMPLANTES + RIVAROXABAN: no modifiquen pauta + gasa con tranexámico.

Cirugía de implantes en pacientes en

tratamiento con dabigatrán

- 29 pacientes con dabigatrán vs. 42 sanos:

- Implantes- 12 h tras última dosis de

dabigatrán. Retomaban a las 8 h

- Sutura no reabsorbible- Gasa tranexámico 5%

- Resultados:- Sangraron 2 dabigatrá y

2 control (N.S.)- CONCLUSIONES: Se pueden colocar implantes en consumidores de dabigatrán a las 12 h de la última dosis, retomando a las 8 h

Implantes en pacientes hemofílicos

COAGULOPATÍAS HEREDITARIAS

HEMOFILIA

La hemofilia es una coagulopatía congénita, ligada al cromosoma X y de carácter recesivo, que afecta al factor VIII (hemofilia A) o al IX (hemofilia B) de la coagulación.

Puede aparecer de forma espontánea por una mutación del gen del factor VIII Hemofilia A) de la coagulación (1/3 de los pacientes).

La hemofilia A es el tipo de hemofilia más frecuente (80-85% de los casos). Incidencia de 1:5000 en los hombres.

También denominada Enfermedad de los Reyes.

Alteración en la vía intrínseca de la cascada de la coagulación.

Episodios de sangrado

o Hemartrosis (70-80%) à Rodilla > Codo > Tobillo. Dolor articular, hinchazón, disminución

de movilidad.o Sangrado a nivel muscular o del tejido blando (10-15%). Equimosis, sangrado gingival

espontáneo.o Sangrado a nivel del SNC (< 5%).

Zaliuniene R, Peciuliene V, Brukiene V. Hemophilia and oral heath. Stomatologija, Baltic Dental and Maxillofacial journal. 2014, 16: 127-131.Cervera Bravo A. Fisiopatología y trastornos de la coagulación hereditarios más frecuentes. Pediatr Integral. 2012, XVI: 387-398

ENFERMEDAD RARA

HEMOFILIA

NIVEL% DE ACTIVIDAD

NORMAL DE FACTOR EN SANGRE

UNIDADES INTERNACIONES (UI)

POR DECILITRO (dL) DE SANGRE ENTERA

EPISODIOS DE SANGRADO

Rango normal 50%-150% 50 - 150 UI/dL

Hemofilia leve 5%-40% 5 - 40 UI/dL

Sangrado severo tras trauma mayor o cirugía. Sangrado espontáneo raro

Hemofilia moderada 1%-5% 1 - 5 UI/dL

Sangrado espontáneo ocasional. Sangrado prolongado y severo tras traumatismo menor o cirugía

Hemofilia severa por debajo del 1% por debajo de 1 UI/dLSangrado espontáneo frecuente. Desafío hemostático

Zaliuniene R, Peciuliene V, Brukiene V. Hemophilia and oral heath. Stomatologija, Baltic Dental and Maxillofacial journal. 2014, 16: 127-131.

• La edad de aparición de signos y síntomas, y la gravedad de las manifestaciones clínicas dependen de los niveles del factor.

HEMOFILIA Prevención del sangrado

DESMOPRESINA ( derivado sintético de la hormona antidiurética (vasopresina)

Reduce tiempo de sangrado + TPTA (aumenta F VIII y F vW)Mejora la adherencia plaquetaria24 µg disuelto en 50-150 cc, a pasar en 30 minutos 1 hora antes del procedimiento. Administración IV: hemorragias graves. Ámbito hospitalario. Administración nasal: hemorragias leves a moderadas. Ámbito ambulatorio.

ÁCIDO TRANEXÁMICO (Amchafibrin®) 500 mg/8 h/7 días, desde el día previo al procedimiento.

Mannuccio Mannucci P. Desmopressin (DDAVP) in the treatment of bleeding disorders. World Federation of Hemophilia: Treatment of Hemophilia. Nov 2012, 11: 3-9. Berntorp E. The treatment of haemophilia, including prophylaxis, constant infusion and DDAVP. Baillieres Clin Haematol. Jun 1996, 9: 259-71.

HEMOFILIA

• PRECAUCIONES:

1. 1) Anestesia troncular del nervio alveolar inferior e infiltración lingual à vascularización elevada; riesgo de hemorragia interna (compromiso vías aéreas).1. Técnica anestésica de elección: infiltración bucal, intrapapilar y/o

intraligamentosa con Articaína.

2. 2) Uso de AINES consensuado con el hematólogo, ya que podrían interferir en la agregación plaquetaria.

3. 3) Planificación pre-operatoria (desmopresina), intraoperatoria (agentes hemostáticos, uso de sutura y de antifibrinolíticos) y post-operatoria (ácido tranexámico, desmopresina en spray nasal).

Zaliuniene R, Peciuliene V, Brukiene V. Hemophilia and oral heath. Stomatologija, Baltic Dental and Maxillofacial journal. 2014, 16: 127-131. Robertson D, Nusstein J, Reader A, Beck M, McCartney M. The anesthetic efficacy of articaine in buccal infiltration of mandibular posterior teeth. J Am Dent Assoc. 2007, 138: 1104–

12.

PubMed: “dental implants AND hemophlia”

PubMed: “sinus lift augmentation AND hemophilia”: Search Results = 0

IMPLANTES Y HEMOFILIA

- No hay datos. Riesgo parecido a ex. Cordal

- Principal problema: Perforación tabla lingual

- Contraindicados injertos óseos y elevaciones sinusales

- Fundamental Scanner 3D

- Discutir el protocolo con el hematólogo

IMPLANTES EN PACIENTES HEMOFÍLICOS (Gortnisky et al., 2005)

¡Único caso en PubMed hasta 2014!

Colocación de 6 implantes (1 maxilar, 5 mandíbula) en un caso de Hemofilia A moderada (3-4% de factor VIII)

Buenos resultados postoperatorios

Uso de Factor VIII + ácido tranexámico

IMPLANTES EN PACIENTES HEMOFÍLICOS (Gortnisky et al., 2005)

Implantes en pacientes con enfermedad de von

Willebrand

COAGULOPATÍAS HEREDITARIAS

PubMed: “dental implants AND von Willebrand disease”

Tratamiento implantológico en un paciente con

enfermedad de von Willebrand: Caso

clínico- Paciente de 21 años,

mujer, con enfermedad de von Willebrand a la que se le repone un molar con 1 implante.

- Tratada con desmopresina.

- Implante Straumann SP y cirugía sin colgajo.

- Buen resultado final.

Cirugía implantológica

guiada para reducir la morbilidad en un

paciente con enfermedad de von Willebrand: Caso

clínico- Mujer de 49 años.

- Implante inmediato en lugar del 46 (Straumann TE)

- Cirugía guiada

- Tratamiento con factor de von Willebrand y hemostasia local

- La cirugía mini-invasiva parece útil para minimizar la hemorragia postoperatoria

ENFERMEDADES CARDIÁCAS

No hay evidencia acerca de que estas enfermedades contraindiquen los implantes, pero…Estos pacientes no son un buen grupo de riesgo y deberían ser evaluados médicamente de manera meticulosa¡La profilaxis de la endocarditis no está recomendada si se va a realizar una colocación transepitelial de los implantes! (Scully y cols., 2007)

¿QUÉ HARÍAMOS SI EL PACIENTE NOS COMUNICA QUE PORTA UN STENT?

MANEJO ODONTOLÓGICO DE PORTADORES DE “STENTS” (I)

Conocimiento de los protocolos pobremente estudiado por los dentistas, aunque el 83% consulta al cardiólogo (Lozano y cols. Rev Esp Cardiol 2009; 62:153-7)Son pacientes doblemente antiagregados (ticlopidina, ASS, clopidogrel, dipiridamol, abciximab) o anticoagulados (warfarina)

Precaución al prescribir AINEsSolicitar tiempo de sangría o INRRiesgo de neutropenia en consumidores de ticlopidina

Profilaxis antibiótica hasta los 3-6 meses postimplantación

MANEJO ODONTOLÓGICO DE PORTADORES DE “STENTS” (II)

Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología (Circulation 2007; 115: 813-818):

1) La cirugía menor, la limpieza o extracciones dentales pueden realizarse sin apenas riesgo de sangrado. Sin necesidad de suspender el tratamiento antiagregante (Oral Surg Oral. Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006; 102:326).2) Se deben retrasar los procedimientos invasivos no urgentes con posibilidad de sangrado importante a un mes en los pacientes tratados con stent de metal, y a doce meses en los pacientes tratados con stents farmacoactivos, en lugar de suspender la antiagregación.3) En los pacientes en que deba realizarse alguna intervencionesque obligue a parar la antiagregación con Clopidogrel, la Aspirina debe mantenerse y el Clopidogrel debe restablecerse tan pronto como sea posible para evitar la trombosis del stents.4) Los pacientes que han sido tratados con stent farmacoactivodeben continuar con Aspirina de por vida y de forma continuada.

EDAD AVANZADA

Casi todos los estudios avalan la colocación de implantes en mayores. Las series no presentan diferencias significativas con los más jóvenes (Bryant & Zarb, 1998; Kondell y cols., 1988)El éxito depende de otros factores intercurrentes como enfermedades, medicación, institucionalización, etc. (Esposito y cols, 1998)

ENFERMEDADES ÓSEAS

Aunque sería razonable pensar que alteran la oseointegración no hay apenas estudios que lo justifiquen (no hay evidencia), sólo trabajos limitados en los que puede asumirse…

Hay gran controversia sobre si la mandíbula se afecta igual que otros huesos por la osteoporosis en mujeres postmenopaúsicasHay gran controversia sobre si la osteoporosis afecta la oseointegración

Importancia de la fijación primaria¡Menos éxito en sinus lifts en postmenopaúsicas que usan TRH!¡Pero hay series de pacientes con gran osteoporosis rehabilitados con éxito!

Efecto adverso de bisfosfonatos (“osteoquimionecrosis”), que se reduce con un buen tratamiento previo, pero sólo no haciendo cirugías en estos pacientes podríamos evitarlos

PERIODONTITS Y OSTEOPOROSIS

Conclusiones:

Relationship Between Osteoporosis andMarginal Bone Loss in OsseointegratedImplants: A 2-Year RetrospectiveStudyJose R. Corcuera-Flores,* Ana M. Alonso-Domınguez,* M. Angeles Serrera-Figallo,* DanielTorres-Lagares,* Lizett Castellanos-Cosano,* and Guillermo Machuca-Portillo*

Background: Fitting implants in osteoporotic patients hastraditionally been controversial, and there is little scientific ev-idence relating osteoporosis to marginal bone loss (MBL). Theaims of this study are as follows: 1) to evaluate the possibilityof a correlation between osteoporosis, as measured by themandibular cortical index (MCI), and MBL and 2) to assesshow various systemic diseases, periodontitis, and placement ofimplants in regenerated bone are correlated with MBL and MCI.

Methods: This retrospective study examines 212 implantsinserted in 67 patients. To take a possible cluster failure intoaccount, an implant for each patient was selected (n = 67 im-plants). MBL was assessed. Osteoporosis was evaluated usingthe MCI. Both MBL and MCI were assessed from panoramicradiographs. x2 test was performed (Haberman post hoc test).Significance was P <0.05.

Results: When the total sample implant (N = 212) was eval-uated, a significant association was found between the presenceof osteoporosis and MCI (P <0.001) and between the presenceof diabetes mellitus and MCI (P <0.01). Significant associationswere also found between MBL and placement of implants inregenerated sites (P <0.001) and between MBL and a previoushistory of periodontitis (P <0.05). When the sample is evaluatedonly in selected implants (one per patient, n = 67), significantdifferences appear to relate only to the MBL with the placementof implants in regenerated bone sites (P <0.001).

Conclusions: Osteoporosis (as evaluated by MCI) does notpose a risk for the development of greater MBL. Parameters ad-versely affecting the development of increased MBL are a previ-ous history of periodontitis and especially the placement ofimplants at sites of bone regeneration. J Periodontol 2016;87:14-20.

KEY WORDS

Bone regeneration; disease; osteoporosis; peri-implantitis;periodontal disease.

Osteoporosis is defined as a sys-temicmetabolic disease in whichpatients have low bonemass and

display defects in bonemicroarchitecture.1

This increases bone fragility and can leadto a higher risk of fractures.1

Although the study of bone density re-mains the ‘‘gold standard’’ for assessingwhether a patient has osteoporosis or not,a recent study on osteoporotic femaleswith pathologic bone fractures demon-strate that osteoporosis can be identifiedreliably in a panoramic radiograph2 byusing radiomorphometric indices such asthe mandibular cortical index (MCI). Thisindex allows patients to be categorized intothree groups according to their degree ofosteoporosis: 1) those with no bone pa-thology (C1), 2) the osteopenia group(C2), and 3) the osteoporosis group (C3).3

Peri-implantitis was first described byMombelli et al.4 in 1987 as infectious andpathologic changes in peri-implant tissues.It can be diagnosed clinically (bleeding onprobing, probing depth [PD] >5 mm, orthree or more implant threads exposed)5,6

or radiologically (marginal bone loss[MBL]). MBL is defined as bone loss aroundthe implant, and this study is based on thatvariable.

It should be noted that bone loss of0.2 mm around implants in the first year isconsidered normal.7 Subsequently, bone

* Faculty of Odontology, University of Seville, Seville, Spain.

doi: 10.1902/jop.2015.150229

Volume 87 • Number 1

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- La osteoporosis (evaluada mediante el MCL) no parece aportar un riesgo especial en la pérdida ósea marginal de los implantes.

- Los parámetros que afectan de manera adversa al desarrollo de la pérdida ósea marginal en los implantes son:

- Historia previa de periodontitis

- Colocación en hueso regenerado

tema 9: implantologÍa en pacientes mÉdicamente...

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