síntomas médicamente inexplicables

SÍNTOMAS INEXPLICABLES MÉDICAMENTE

Dr. Hiram O. Martín De Mera

MR3 Medicina Familiar y Comunitaria

UP-CSS

Agosto 2014

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COMPETENCIAS• Conocer qué son los “Síntomas Inexplicables Médicamente”

• Establecer cómo se sospecha esta entidad

• Identificar factores de riesgo para esta entidad

• Discutir cómo se establece el diagnóstico

• Conocer los recursos terapéuticos disponibles al momento

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CASO CLÍNICOLa Sra. D tiene 71ª con historia de Enf. Úlcero-Péptica, Síndrome Metabólico, Depresión Mayor y Osteoartrosis quien acude a control con dolor en todo su cuerpo. Comenta que no recuerda cuándo fue la última vez que su cuerpo no le dolió. Incluso está preocupada por un dolor abdominal crónico.

Al examen físico, signos vitales normales; Presenta dolorimiento en cada grupo muscular a la palpación superficial así como también a la palpación abdominal pero sin masa palpables, visceromegalias, defensa o rebote. Todos sus laboratorios están normales excepto por una anemia leve normocítica y radiografía de manos que muestran osteoartrosis en la primera art. Metacarpofalángica bilateralmente, Rayos X lumbar con espondilosis leve y un CAT abdominal que muestra enfermedad diverticular sin datos de diverticulitis. Incluso se ha hecho una panendoscopía la cual no reveló masas o íulceras y solamente divertículos ya mencionados.

Está aquí para establecer cuidados médicos con ud. Luego de haber consultado a múltiples médicos previamente. Está preocupada sobre si tendrá cáncer abdominal o en sus huesos y esto lo expresó a sus médicos previos quienes no ofrecieron mayor importancia.

¿QUÉ CREE UD QUE ESTÁ OCURRIENDO?Isaac, M., Paauw, D. MEDICALLY UNEXPLAINED SYMPTOMS. Med Clin N Am 98 (2014) 663–672

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INTRODUCCIÓNSÍNTOMAS INEXPLICABLES MÉDICAMENTE

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GENERALIDADES

• Síntomas inexplicables médicamente o MUS son comunes en APS 35-50% de motivos de consulta

• Pacientes hiperconsultante, demanda muchos estudios de laboratorios y de imágenes

• Difícil de tratar y Frustrantes para el médico tratante

• Síntomas que tienen mínima o casi nada de base en patología física

• Pacientes con enfermedad física con síntomas exagerados a los esperados por dicha patología

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EPIDEMIOLOGÍA• Prevalencia de MUS:

Gastroenterología: 53% Neurología: 42% Cardiología: 32% Ginecología: 66% Odontología: 37% Algiología: 80% presentan al menos un MUS

• Más frecuente en mujeres

• Aproximadamente la mitad de pacientes con MUS conviven con Depresión y/o Ansiedad

Grover, S., Kate, N. Somatic Symptoms in consultation-liaison psychiatric. International Review of Psychiatry, February 2013; 25(1): 52–64

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IMPACTO

• Representa alto consumo de los recursos de salud

• MUS severo tienen altas tazas de utilización desproporcionada de los cuidados de salud: Visitas de consultorio Hospitalizaciones Visitas frecuentes a los cuartos de urgencias Incumplimiento de las medidas programadas

• Conllevan alto estrés y por lo tanto a alteración de la funcionabilidad, discapacidad, bajos niveles de satisfacción social, laboral, comunitario y de vida.


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FACTORES DE RIESGOSexo femenino

Bajo Nivel educativo

Abuso en la infancia

Víctima de Violación

Comorbilidades médicas y psiquiátricas

Somatización en los padres

Padres con salud pobre durante la infancia del paciente


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FISIOPATOLOGÍA• Poco comprendida

• Controversia entre síndrome físico vs. Psiquiátrico Espiritual?

• Se desconoce si los síndromes dentro de MUS comparten esta misma fisiopatología

• Asociado a Alexitimia

• Depende de la cultura


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DEFINICIÓNSÍNTOMAS INEXPLICABLES MÉDICAMENTE

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“El concepto de síntomas somáticos en relación a

enfermedad médica es muy amplio y el término es utilizado

para casi todos los síntomas médicos para los cuáles no hay suficiente explicación médica.”

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CONTROVERSIA• Críticas por términos ambiguos:

Síntoma que no se puede explicar? Patología con base psicológica como patología médica

• MUS engloba patologías establecidas como: Fibromialgia, Síndrome de Fatiga Crónica, Dolor Pélvico

Crónico, Síndrome de Colon Irritable

• Síntomas parecidos en otras entidades:


Intolerancia Ambiental Idiopática

MUSDesórdenes Somatomorf

os

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SÍNTOMASSÍNTOMAS INEXPLICABLES MÉDICAMENTE

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SINTOMAS• Más común: DOLOR:

Incluye Mialgias difusas, Artralgias, Lumbalgia y Disuria

• Otros síntomas incluyen:

Síntomas Sistémicos• Fatiga e Insomnio

Síntomas de Cabeza y Cuello• Tinnitus, Dolor facial atípico

Síntomas Cardíacos• Dolor torácico, Palpitaciones y Disnea

Síntomas Gastrointestinales• Abotagamiento, Nausea, Disconmfort Abdominal, Constipación y

DiarreaSíntomas Genitourinarios• Dolor pélvico crónico, Dispareunia, Vulvodinia y Dismenorrea

Síntomas Neurológicos:• Pseudoconvulsiones, Mareos, Vértigos y Debilidad


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15Grover, S., Kate, N. Somatic Symptoms in consultation-liaison psychiatric. International Review of Psychiatry, February 2013; 25(1): 52–64

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ABORDAJESÍNTOMAS INEXPLICABLES MÉDICAMENTE

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ABORDAJE• Historia Clínica completa

Antecedentes psiquiátricos, Antecedentes de la infancia, Psicobiografía

Identificar agentes estresores A qué atribuye el paciente estos síntomas

• Examen físico completo

• Descartar banderas rojas de los síntomas

• Se debe descartar toda enfermedad orgánica que pueda explicar el o los síntomas a evaluar

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ESCALAS• Existe muchas escalas para evaluar síntomas somáticos relacionados a varios desórdenes psiquiátricos: Síntomas somáticos específicos Escalas genéricas para desórdenes psiquiátricos que

asocian síntomas somáticos

Bradford Somatic Inventory (BSI)

Somatic Symptom Inventory (SSI)

Depression and Somatic Symptom Scale (DSSS)

PRIME-MD Patient Health Questionnaire-15 (PHQ)

Symptom Review Questionnaire (SRQ)

Screening for Somatoforma Symptoms (SOMS)

Schedule for evaluating persistent symptoms (SEPS)

Symptom Checklist-90-R

Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D)


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PRUEBAS DIAGNÓSTICASSÍNTOMAS INEXPLICABLES MÉDICAMENTE

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PRUEBAS• Laboratorios/Imagen deben ser ordenados cuidadosamente

• Estudios extensivos no han mostrado aliviar las preocupaciones a los pacientes

• Expertos recomiendan, según la severidad del MUS guiar exámenes:

MUS Normal a Leve

• Comportamiento normal

• Paciente busca seguridad a síntomas leves

• Descartar patología por HxCl, ExCl y Seguimiento

MUS Moderado

• Síntomas crónicos intermitentes

• Estrés significativo por síntomas o salud durante los periodos sintomáticos

• Se indican pruebas a descartar causas

MUS Severo

• Síntomas persistentes

• Alto grado de estrés

• Se debe descartar enfermedades mediantes pruebas de laboratorios o imagen


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DIAGNÓSTICOSÍNTOMAS INEXPLICABLES MÉDICAMENTE

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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS• Cambios desde el DSM-IV al DSM-V

Trastornos de Somatización en el DSM-IV muy específicos que dejaban fuera a los pacientes con MUS

DSM-V: MUS dentro de la clasificación de Síntomas Somáticos y desórdenes relacionados

SÍNTOMAS SOMÁTICOS Y TRASTORNOS RELACIONADOS

300.82 F45.1 Desorden de Síntomas Somáticos

300.7 F45.21 Desorden de Ansiedad a la Enfermedad

300.11

Desorden de Conversión (Desorden de Síntomas Neurológicos Funcionales)

316 F54 Factores Psicológicos que afectan otras condiciones médicas

300.19 F68.10 Desorden Facticio

300.89 F45.8 Otros síntomas somáticos específicos y Desórdenes

relacionados

300.82 F45.9 Síntomas somáticos inespecíficos y Desórdenes

Relacionados


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CRITERIOS DIAGNÓSTICOSA. Uno o más síntomas somáticos que son estresantes o resultan en disrupción significativa de la vida diaria

B. Pensamientos Excesivos, sentimientos o comportamientos relacionados a los síntomas somáticos o preocupaciones de salud asociadas manifestadas por al menos uno de los siguientes:• Pensamientos persistentes y desproporcionados acerca de la

seriedad de uno de los síntomas• Alto nivel de ansiedad persistente por la salud o síntomas• Excesivo tiempo o energía invertido en las preocupaciones por la

salud o síntomas

C. Aunque algún síntoma somático puede no estar presente continuamente, el estado de estar sintomático es persistente (típicamente más de 6 meses)

Se debe especificar: Si existe dolor, Síntomas persistentes (más de 6 meses), y severidad de los síntomas (leve, moderado y severo)

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. 2013. DSM-5

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIALSÍNTOMAS INEXPLICABLES MÉDICAMENTE

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MUSDepresión Mayor

Trast. Facticio y

Simulación

Trast. De

Pánico

Enf. X Depósito

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Reumatológicas

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MANEJOSÍNTOMAS INEXPLICABLES MÉDICAMENTE

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MANEJO• Tener en cuenta que:

Las necesidades emocionales del paciente Explicar síntomas Nivel de introspección del paciente Expectativas del paciente con el médico Mantener la empatía con el paciente

Antidepresivos

Control de Medicación Innecesaria

EjercicioTerapia Física

Técnicas de Relajación

Manejo de Comorbilidades

ANTIDEPRESIVOS: 3.4 veces mejor que placebo• ATC: Cefalea, FM y

Lumblagia• ISRS: SFC, DPC y Cefalea

Tensional


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MANEJO• Algunos principios pueden ayudar como:

Estrategias terapéuticas para tratar pacientes con MUS

1. Explicarle al paciente acerca de su condición con cuidado

2. Ser explícito en expresar empatía por la condición del paciente

3. Invertir tiempo en cada visita enfocándose no solo en los síntomas específicos, sino también en el impacto de esta enfermedad en la vida del paciente

4. Incluir al menos un examen físico rápido y pequeño como parte de las visitas ya establecidas

5. Establecer visitas de seguimiento frecuentes

6. Comprometer a otros colegas en el manejo


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“Con manejo adecuado, el curso de esta entidad se puede mejorar e incluso

reducir dentro de 12 a 15 meses. Sin embargo, en el 10

al 30%, los síntomas se incrementarán en el tiempo”

Olde Hartman TC, Blankenstein AH, Molenaar AO, Bentz van den Berg D, Van der Horst HE, Arnold IA, Burgers JS, Wiersma Tj, Woutersen-Koch H. NHG Guideline on Medically Unexplained Symptoms (MUS). Huisarts Wet 2013;56(5):222-30.

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CONCLUSIONES• MUS es un reto para los médicos

• Es una entidad que no se conoce su fisiopatología, es controversial y su diagnóstico es por descarte

• Tener en cuenta que la historia social y la psicobiografía son fundamentales para detectar factores de riesgo que nos orienten a esta entidad

• El manejo de esta entidad es multidisciplinario, pero sobretodo, la empatía y la comprensión al paciente son los pilares fundamentales

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BIBLIOGRAFÍA1. Isaac, M., Paauw, D. MEDICALLY UNEXPLAINED

SYMPTOMS. Med Clin N Am 98 (2014) 663–672

2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. 2013. DSM-5

3. Grover, S., Kate, N. Somatic Symptoms in consultation-liaison psychiatric. International Review of Psychiatry, February 2013; 25(1): 52–64

4. Guthrie, E. Medically Unexplained Symptoms in primary care. Advances in psychiatric treatment. APT 2008, 14:432-440.

5. Olde Hartman TC, Blankenstein AH, Molenaar AO, Bentz van den Berg D, Van der Horst HE, Arnold IA, Burgers JS, Wiersma Tj, Woutersen-Koch H. NHG Guideline on Medically Unexplained Symptoms (MUS). Huisarts Wet 2013;56(5):222-30.

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GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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