PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS FUNESALUD 2021

BLOQUEOS DE RAMA IZQUIERDA DERECHA

CONCEPTO Es la interrupción parcial o completa de la conducción de impulsos a través del sistema de conducción intraventricular que puede originar una asincronía del músculo cardíaco y, como consecuencia, distintas entidades clínicas. Aunque los BR se consideran, en la practica clínica, hallazgos electrocardiográficos frecuentes, la información sobre su prevalencia real en la población general es escasa. No producen síntomas, pero el hallazgo de alguno de estos bloqueos sugiere una cardiopatía. Los bloqueos de rama no requieren tratamiento específico. MECANISMO DE PRODUCCION La conducción del impulso eléctrico se produce desde el nodo auriculoventricular (AV) a los ventrículos a través de las ramas derechas e izquierdas del haz de His. Cada ventrículo es activado por la rama correspondiente (derecha o izquierda) con gran rapidez a través de sus ramificaciones (fibras de Purkinje) hasta el miocardio. El complejo QRS del electrocardiograma mide la duración de la despolarización ventricular y en condiciones normales es menor de 0,12 ms. La onda Q a veces no existe y cuando se ve es no patológica: estrecha (< 0,04 s de duración y < 1-2 mm de amplitud). El término BR indica un retraso en la conducción de estos impulsos eléctricos a través del sistema de conducción intraventricular. Una de las ramas del haz de His deja de conducir el impulso de activación y el ventrículo que de ella depende se activa por una vía accesoria, a través del miocardio, de forma lenta y errática. Esto se reflejará en el electrocardiograma (ECG) con un ensanchamiento del complejo QRS (> 0,12 s) y una alteración de la morfología de éste que variará dependiendo de en qué rama del haz de His se haya producido la alteración de la conducción. Además, al igual que se altera la despolarización, también se alterará la repolarización ventricular, lo que se traducirá como una desviación de la onda T en dirección opuesta a la desviación principal del complejo QRS. ETIOLOGIA Existen diversas causas que pueden producir BR y debemos saber cómo se relacionan con éstos: Bloqueo de rama derecha: es muy frecuente en la población sana sin evidencia de patología cardiaca (más del 50% de los casos). Sin embargo, en algunos grupos pueden coexistir enfermedades cardíacas y de las arterias coronarias. • El BRD se asocia a infarto agudo de miocardio (IAM de pared

anterior) y cuando esto ocurre, la coincidencia de BRD e infarto o enfermedad isquémica predice una tasa más alta de mortalidad.

• El BRD también se ha relacionado con otras enfermedades potencialmente mortales, pero no cardíacas, como el tromboembolismo pulmonar (6-67%, si incluimos el bloqueo de rama incompleto). También está relacionado con la enfermedad de Chagas, así como con la HTA (en el caso de que se afecte el

tabique interventricular), corpulmonale, miocarditis, tumores cardíacos, miocardiopatías y enfermedades cardíacas congénitas.

Fuente bloqueo de rama bibliografía 1 Bloqueo de rama izquierda: en el 90% de los casos suele encontrarse una cardiopatía de origen estructural. En general, es más usual en personas ancianas con alteraciones cardíacas. Las etiologías más habituales son cardiopatía hipertensiva y miocardiopatía (solas o combinadas). El BRI es un marcador de cardiopatía isquémica, HTA de larga evolución, miocardiopatía o valvulopatía grave. El BRI suele impedir el diagnostico electrocardiográfico del IAM teniendo en cuenta que se pueden asociar ambos en un 2-4%. La presencia de un marcapasos puede ocasionar una morfología de BRI si el electrodo está en el ventrículo derecho

Bloqueo de la rama izquierda del fascículo de His El bloqueo fascicular compromete el fascículo anterior o posterior de la rama izquierda del haz de His.

• La interrupción de la división anterior de la rama izquierda causa hemibloqueo anterior izquierdo, que se caracteriza por una prolongación leve del complejo QRS (< 120 millisegundos) y un eje del complejo QRS en el plano frontal más negativo que −30° (desviación del eje a la izquierda).

• El hemibloqueo de la división posterior de la rama izquierda se asocia con un eje del complejo QRS en el plano frontal más positivo que +120°. Las asociaciones entre los hemibloqueos y las cardiopatías estructurales son las mismas que se mencionaron para el bloqueo de la rama izquierda del fascículo de His.

Los hemibloqueos pueden coexistir con otros trastornos de la conducción: bloqueo de la rama derecha del fascículo de His y hemibloqueo anterior o posterior izquierdo (bloqueo bifascicular), hemibloqueo anterior o posterior izquierdo con bloqueo de la rama derecha del fascículo de His y bloqueo auriculoventricular de primer grado (denominado en forma incorrecta bloqueo trifascicular, dado que el bloqueo de primer grado suele originarse en el nodo AV). El bloqueo trifascicular es el bloqueo de la rama derecha del fascículo de His asociado con hemibloqueo anterior o posterior izquierdo alternante o el bloqueo alternado de la rama izquierda y de la rama derecha del fascículo de His. El hallazgo de un bloqueo bifascular o trifascicular después de un infarto de miocardio indica una lesión cardíaca extensa. Los defectos inespecíficos de la conducción intraventricular se diagnostican en presencia de una prolongación del complejo QRS (> 120 millisegundos), pero el patrón del complejo QRS no es típico del bloqueo de la rama izquierda del fascículo de His ni del bloqueo de la rama derecha. La conducción puede retrasarse en un sector distal a las fibras de Purkinje debido a la conducción lenta entre los miocardiocitos. Bloqueo de rama disfrazado es una forma de bloqueo de rama derecha con hemibloqueo izquierdo anterior su importancia es la progresión a bloqueo auriculoventricular avanzado por lo que todo paciente debe ser valorado ya que podrían estar en un grado avanzado de insuficiencia cardiaca con una alta incidencia de arritmias ventriculares.

HALLAZGOS ELECTROCARDIOGRAFICOS En la mayoría de los casos, las mejores derivaciones para valorar un bloqueo son de V1 a V6, y en muchos casos valorando sólo V1 podemos llegar a un diagnóstico preciso. Características básicas de los BR:

Criterios de bloqueo de rama derecha (BRD) o izquierda (BRI):

Fuente bloqueo de rama bibliografía 1

Bloqueo de rama derecha: La rama derecha está bloqueada por lo que el impulso debe atravesar el tabique interventricular para llegar al ventrículo derecho, así que la conducción va con retraso. Esto se traduce como un QRS ancho, con un patrón en V1 rSR’ (al principio una onda r pequeña, luego una onda S profunda y luego una onda R´alta al final). Se le llama patrón en M o en orejas de conejo. En V6 observaremos un QRS ancho, con una pequeña onda q, en patrón qRS.

Fuente: bibliografía 2

Bloqueo de rama izquierda: Cuando la que se bloquea es la rama izquierda, el impulso eléctrico viaja de manera rápida por la rama derecha, dando lugar a la despolarización del ventrículo derecho y después de manera lenta, a través del tabique interventricular y finalmente del ventrículo izquierdo, de manera inversa a la despolarización normal. Observaremos en la derivación V1 un patrón rS o QS (un complejo QS profundo y ancho sin onda R. En V6 se puede observar un complejo QRS ancho, con una onda R alta, ancha y poco marcada, posiblemente con una escotadura) o bien un patrón rSR´.

Fuente: bibliografía 2

Criterios de sgarbossa Los criterios electrocardiográficos son: • Elevación concordante del ST mayor a 1mm en cualquier

derivación. • Descenso concordante del ST mayor a 1mm en las derivaciones

V1 a V3. • Elevación discordante mayor a 5mm con relación al QRS en

cualquier derivación El bloqueo de rama izquierda dificulta el diagnostico de infarto agudo de miocardio ocasionado por la oclusión de una arteria epicárdica y hasta ahora los criterios de sgarbossa con sus limitaciones es la herramienta mas empleada con la actualización del tercer criterio para mejorar el rendimiento diagnostico y bridar una estrategia de repercusión a quienes se

beneficien (se requieren mas estudios para incorporarlo de manera definitiva en la práctica clínica actual). IMPORTANCIA CLÍNICA La mayoría de los BR son asintomáticos, pero en ocasiones están relacionados con otros problemas graves que requieren actuación urgente. Debemos tener en cuenta que los síntomas del paciente orientarán más que el hallazgo en el ECG, es decir: debemos tratar la clínica conjuntamente, no el ECG de manera aislada. Los BR pueden ser causados o estar asociados a un número importante de enfermedades (haciéndonos creer que hay problemas en un corazón sano). Por eso es muy importante reconocerlos y utilizar la información clínica para decidir su manejo. Existen discrepancias en los estudios respecto a su asociación con cardiopatías y con factores de riesgo cardiovasculares. Su relación con la hipertensión arterial (HTA), enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca (ejemplo: BRI y las principales enfermedades cardíacas, como HTA y coronariopatías). Existen ciertos casos en los que los BR están relacionados con la frecuencia cardíaca y sólo aparecen cuando ésta supera un valor determinado. El BRD es más frecuente en la población general, es decir, en los pacientes que no presentan alteraciones cardíacas estructurales, porque la rama derecha, relativamente delgada, es más vulnerable a su rotura que la izquierda, con su corto tronco principal, grueso, ancho y los fascículos de amplia distribución. Una lesión relativamente pequeña puede interrumpir la rama derecha y provocar un bloqueo, mientras que se requiere una lesión mucho más extensa para bloquear el tronco principal de la rama izquierda, menos frágil. La detección de un BRI se asocia, en el 48% de los casos, con el desarrollo de enfermedades coronarias o fallo cardíaco congestivo. TRATAMIENTO ASINTOMATICO Identificar un BR nuevo asintomático, como único dato aislado encontrado en la consulta, no requiere derivación ni tratamiento, pero sí debemos indagar con la historia clínica y exploración física del paciente, las posibles circunstancias ya descritas en las que se pueden haber producido. Debemos realizar una anamnesis identificando posibles síntomas de cardiopatía isquémica, sobre todo de ángor, así como de valvulopatías, pericarditis, insuficiencia cardíaca y cor pulmonale. En la exploración física tendremos que valorar signos de las enfermedades ya descritas: edemas, soplos cardíacos, crepitantes, valores de presión arterial para descartar cardiopatía hipertensiva. Estudios complementarios nos ayudaría la realización de una radiografía de tórax, para valorar insuficiencia cardíaca, crecimiento cardíaco, tumores cardíacos, etc. Si la clínica fuese compatible, podemos valorar la posibilidad de una enfermedad de Chagas, realizando cuando sea posible serología del tripanosoma cruzi. Se recomienda seguimiento en consulta en el caso de los BRD, tras descartar una posible patología cardíaca, con controles ECG periódicos, dado que refleja una alteración de la conducción, sin mayor repercusión. Si nos encontramos ante un BRI asintomático, debemos estudiar la posible etiología de base, valorar la realización de un Holter y un ecocardiograma, así como su valoración por cardiología. SINTOMATICO Cuando el paciente está sintomático, nos guiará la clínica y el hallazgo ECG apoyará el diagnóstico. En estos casos, debemos valorar, según el contexto clínico, derivar al servicio de

urgencias hospitalarias (SUH) más cercano, en ambulancia, para descartar todas las patologías urgentes y graves asociadas. Cuando se observa la presencia de un BRD alternando con un BRI, este dato es suficiente para considerar la posibilidad de un trastorno avanzado del sistema de conducción, que afectará a dos ramas, con el riesgo de bloqueo infrahisiano completo, por lo que se debe derivar a un SUH para valorar la necesidad de intervenciones complejas, en una ambulancia medicalizada, con posibilidad de monitorización y terapia eléctrica (monitor desfibrilador de traslado) y de uso profiláctico del marcapasos externo transitorio, es decir, con posibilidad de conectar los parches de marcapasos y tenerlos preparados para intervenir rápidamente si el paciente comienza a mostrar signos clínicos. Si nos encontramos ante un paciente con clínica sugestiva de IAM, y un BRI en el ECG, el diagnóstico puede ser complicado ya que el BRI puede distorsionar las modificaciones del segmento ST que utilizamos para diagnosticar el IAM. No se pueden valorar las ondas Q coexistentes ni la repolarización inicial. De este modo, si tiene clínica sugestiva de dolor torácico típico y patrón de BRI, tenemos que derivarlo de manera urgente a un SUH. Hay que tener en cuenta que la asociación IAM-BR empeora el pronóstico, ya que aumenta la incidencia de arritmias malignas, como la taquicardia ventricular, la fibrilación ventricular o el bloqueo auriculoventricular completo (sobre todo si se asocia a la presencia de bloqueo AV de primer o segundo grado) y posiblemente necesite la implantación de un marcapasos. Sin embargo, si se asocia dolor torácico y BRD, debemos valorar al paciente por la clínica, y el patrón electrocardiográfico ya que el BRD no nos impide ver las ondas Q patológicas, ni los signos de isquemia aguda. Si la clínica que presenta el enfermo es de mareo, presíncope o síncope, y un BR nuevo con bradicardia, puede indicar la existencia de enfermedad degenerativa del sistema de conducción y puede evolucionar a bloqueo AV completo, sobre todo si el paciente es cardiópata previo. Suele requerir traslado en ambulancia medicalizada, con posibilidad de monitorización y de marcapasos externo transitorio profiláctico.

Fuente: bibliografía 1

Fuente: bibliografía 1

Los bloqueos bifasciculares no requieren un tratamiento directo, salvo en presencia de bloqueo AV intermitente de segundo o tercer grado. Los bloqueos trifasciculares verdaderos requieren la inserción inmediata de un marcapasos, que luego se reemplaza por uno permanente.

1. Tratamiento de la enfermedad de base. 2. Indicaciones para el implante del sistema de estimulación en enfermos con el bloqueo

de la rama del haz de His. a. Síncope, bloqueo de la rama y un resultado positivo del EEF definido como HV

≥70 ms o bien tras la provocación del bloqueo AV de II o III grado en el sistema del haz de His y de las fibras de Purkinje durante la estimulación de las aurículas con una frecuencia progresivamente aumentada o después de la provocación farmacológica.

b. Bloqueo alternante de rama, independientemente de los síntomas. 3. Indicaciones para el implante del sistema de estimulación biventricular de

resincronización ventricular BIBLIOGRAFIA

1. https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=352 2. Bloqueo de una rama del fascículo de his y bloqueo de una división de una rama del

fascículo de his por L Brent Mitchell MD, Libin Cardiovascular institute of Alberta 2021 3. https://www.revespcardiol.org/es-caracteristicas-clinicas-electrocardiograficas-del-

bloqueo-articulo-X0300893297004190 4. https://www.elsevier.es/es-revista-revista-colombiana-cardiologia-203-articulo-

criterios-sgarbossa-es-momento-actualizarlos-S0120563315001631 5. https://empendium.com/manualmibe/compendio/chapter/B34.II.2.7.3.